GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2- Nº Guia no Prestador 3153939

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1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal

420981
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
11/09/2023 3153939 11/10/2023 3153939
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 -Atendimento a RN

95900055 31/12/2030 N
10 - Nome
CARMELITA RIBEIRO DOS SANTOS FERREIRA
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
2163 / 35488375000127 CENTRO CLINICO SAMAMBAIA LTDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 -Número no Conselho 18 -UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante

DOMINGOS SAVIO DE SOUSA NERI CRM 4661 DF 225270

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial

E 29/08/2023
24- Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
22 41101227 RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 2 2

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

2162 / 38014443000104 CLINICA DE IMAGEM SAMAMBAIA LTDA 0366986
Dados do Atendimento
32 -Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional

23 9
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 47-Valor Total (R$)
46 - Valor Unitário (R$)
1- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
2- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
3- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
4- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
5- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 - Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54 - UF 55-Código CBO
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56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / _______________________________ 3- / / ______________________________ 5- / / _______________________________ 7- / / _______________________________ 9- / / ______________________________

2- / / _______________________________ 4- / / ______________________________ 6- / / _______________________________ 8- / / _______________________________ 10- / / ______________________________

58 - Observação / *** OBS: RM COLUNA CERVICAL E RM COLUNA LOMBAR

Justificativa CID: M54.4 + M53.1

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

Impresso por: LUCIENE.SILVA Data/Hora: 12/09/2023 09:56 Cadastrado por: PRISCILA GRASIELE SOUSA SILVA Autorizado por: RAIMUNDA CLEUDILENE CARNEIRO ARAU Protocolo ANS: 42098120230829008845
V 1.0
Plano do Beneficiário: 4-S1 GOLD EMPRESARIAL SEM COPART Nº Etiqueta: Especialidade: 88-MEDICO EM Contrato: 365 - GEE SERVICOS TERCEIRIZADOS