GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 367873004seq001

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
355097 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
24/10/2023 EX2023018049303 23/12/2023 367873004
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

085327611 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ANDREA GOUVEA CONDE CARBONE N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

2768485 TERESA CRISTINA SOUSA BARROSO VIEIRA

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 56353 SP 225250
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 90 - Indicador de Cobertura Especial

23 - Indicação Clínica
1 24/10/2023 |__|__|

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

01 - 22 40311210 Rotina De Urina (Caracteres Físicos, Elementos Anormais E Sedimentoscopia) 1.0 1.0
02 - 22 40310213 Cultura, Urina Com Contagem De Colônias 1.0 1.0
03 - 22 41301102 Colposcopia (Cérvice Uterina E Vagina) 1.0 1.0
04 - 22 41301374 Vulvoscopia (Vulva E Períneo) 1.0 1.0
05 - 22 40601137 Procedimento Diagnóstico Em Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica 1.0 1.0

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10426590 FEMME - LABORATORIO DA MULHER 9924809
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
05 |__| |__| |__|__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

40 - Código do 45 - Fator Red. /

36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Procedimento Acresc.
1 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40311210 Rotina De Urina (Caracteres Físicos, Elemento 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
2 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40310213 Cultura, Urina Com Contagem De Colônias 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
3 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 41301102 Colposcopia (Cérvice Uterina E Vagina) 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
4 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 41301374 Vulvoscopia (Vulva E Períneo) 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
5 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40601137 Procedimento Diagnóstico Em Citopatologia Cér 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
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56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 367873004
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
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66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
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Impresso em 24/10/2023 07:24:19 Página: 1 de 2 Tiss - v4.01.00
 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 367873004seq001
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
355097 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
24/10/2023 EX2023018049303 23/12/2023 367873004
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

085327611 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ANDREA GOUVEA CONDE CARBONE N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

2768485 TERESA CRISTINA SOUSA BARROSO VIEIRA

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 56353 SP 225250
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 90 - Indicador de Cobertura Especial

23 - Indicação Clínica
1 24/10/2023 |__|__|

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

06 - 22 40314278 Pesquisa De Outros Agentes Por Pcr 1.0 1.0
07 - 22 40310418 Antibiograma (Teste De Sensibilidade E Antibióticos E Quimioterápicos), Por Bactéria - Não Automatizado 1.0 1.0
08 - 22 40808041 Mamografia Digital Bilateral 1.0 1.0
09 - 22 40901114 Us - Mamas 1.0 1.0
10 - 22 40901300 Us - Transvaginal (Útero, Ovário, Anexos E Vagina) 1.0 1.0

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10426590 FEMME - LABORATORIO DA MULHER 9924809
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
05 |__| |__| |__|__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

40 - Código do 45 - Fator Red. /

36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Procedimento Acresc.
6 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40314278 Pesquisa De Outros Agentes Por Pcr 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
7 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40310418 Antibiograma (Teste De Sensibilidade E Antibi 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
8 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40808041 Mamografia Digital Bilateral 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
9 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40901114 Us - Mamas 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40901300 Us - Transvaginal (Útero, Ovário, Anexos E Va 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
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56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 367873004
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
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66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
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