GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 90861566

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
303976
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
29/08/2023 308540738 28/10/2023 90861566
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

0865.0003458194302 31/01/2025 CATARINA SANTOS ALENCAR N
10 - Nome
CATARINA DOS SANTOS DE AL
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
924 REGINA GLORIA FERREIRA DE SOUZA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 924 PA 225185
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial

1 29/08/2023 anemia por perda?
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
1- 22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) 1 1
2- 22 40301842 FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
3- 22 40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
4- 22 40304191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) 1 1
5- 22 40304574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 1 1
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional
04 9 2
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
1-

2-

3-

4-

5-

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
40304540 - curva de fragilidade osmotica - 40301427 - Saturação da transferrina Guia: 1 / 3.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Usuário do Intercâmbio Eletrônico


1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
29/08/2023
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 90861566
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
308540738 28/10/2023 90861566

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

0865.0003458194302 31/01/2025 CATARINA SANTOS ALENCAR N
10 - Nome
CATARINA DOS SANTOS DE AL
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
924 REGINA GLORIA FERREIRA DE SOUZA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 924 PA 225185
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial

1 29/08/2023 anemia por perda?
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
6- 22 40304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
7- 22 40304116 ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, 1 1
8- 22 40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE 1 1
9- 22 40304108 COOMBS DIRETO 1 1
10 22 40304558 RETICULOCITOS, CONTAGEM 1 1
Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional
04 9 2
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
6-

7-

8-

9-

10 -

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
40304540 - curva de fragilidade osmotica - 40301427 - Saturação da transferrina Guia: 2 / 3.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Usuário do Intercâmbio Eletrônico


1 - Registro ANS
303976
4 - Data da Autorização
29/08/2023
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 90861566
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3 - Número da Guia Principal
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
308540738 28/10/2023 90861566

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

0865.0003458194302 31/01/2025 CATARINA SANTOS ALENCAR N
10 - Nome
CATARINA DOS SANTOS DE AL
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
924 REGINA GLORIA FERREIRA DE SOUZA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06 924 PA 225185
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador de Cobertura Especial

1 29/08/2023 anemia por perda?
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.
ou Item Assistencial
11 22 40304175 FATOR V, DOSAGEM 1 1
12 22 40304698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 1 1
13

14

15

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31- Código CNES

Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional
04 9 2
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do beneficiário ou responsável

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10

58 - Observação / Justificativa
40304540 - curva de fragilidade osmotica - 40301427 - Saturação da transferrina Guia: 3 / 3.

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado

Usuário do Intercâmbio Eletrônico

 LEMBRETE DE SOLICITAÇÃO
Beneficiário: 0865.0003458194302 - CATARINA DOS SANTOS DE AL Página(s) 1 de 1
Contratado Solicitante: 924 - REGINA GLORIA FERREIRA DE SOUZA
Profissional Solicitante:
Solicitação: 29/08/2023

N° da Guia Senha Validade da Senha Situação Guia Procedimentos ou Itens Solicitados Qtde Situação Item

90861566 308540738 28/10/2023 Favorável 40304361 - HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU 1,00 Favorável
40301842 - FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1,00 Favorável
40301427 - CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO - PESQUISA E/OU 1,00 Favorável
Saturação da transferrina
40304191 - FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON 1,00 Favorável
40304574 - RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, 1,00 Favorável
40304353 - HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU 1,00 Favorável
40304116 - ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE, 1,00 Favorável
40304540 - RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE 1,00 Favorável
curva de fragilidade osmotica
40304108 - COOMBS DIRETO 1,00 Favorável
40304558 - RETICULOCITOS, CONTAGEM 1,00 Favorável
40304175 - FATOR V, DOSAGEM 1,00 Favorável
40304698 - FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 1,00 Favorável

Instruções para o contratado executante:

ATENÇÃO:Realizar o atendimento apenas com a apresentação da carteira do plano ou cartão virtual e documento pessoal do beneficiário.
Acompanhe sua solicitação no site:https://sgucard.unimedbelem.com.br/capa
Prazos: Consultas Básicas:7 dias;Demais especialidades:14 dias;Consulta/Sessão (profissionais não médicos):10 dias;SADT Análise Clínica:3 dias;Demais
SADT:10 dias;PAC:21 dias;Hospital-Dia:10 dias;Internação Eletiva:21 dias;Urgência/Emergência:Imediato. Prazos consideram apenas dias úteis!