Apreciação em Enfermagem

Cristiana Caramona
Márcia Ribeiro
CLE 2019/2023
ÍNDICE

Conceitos estruturantes de Apreciação em Enfermagem ..................................... 4

Entrevista de Apreciação ........................................................................................ 20
Grávida e consulta pré-concecional..................................................................... 36
Crescimento e desenvolvimento da criança e adolescente .............................. 53
Avaliação e monitorização dos Sinais Vitais ......................................................... 86
Apreciação dos Sistemas Cardiorrespiratório, vascular periférico e linfático . 120
Apreciação do Sistema Neurológico–Sensorial e do Estado Mental ................ 153
Apreciação do Sistema Tegumentar.................................................................... 197
Avaliação Nutricional e do Sistema Gastrointestinal .......................................... 224
Apreciação Sistema Músculo-esquelético .......................................................... 252
Apreciação do Sistema Reprodutor ..................................................................... 269
Apreciação do Sistema Urinário ........................................................................... 314

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 Conceitos estruturantes de Apreciação em Enfermagem

CONHECER O CLIENTE

O que é o cliente?

Florence Nightingale Individuo influenciado pelo ambiente

(1820-1910) saudável ou nocivo.
V. Henderson Indivíduo com NHF personalizadas.
(1897-1996)
Dorothea Orem Individuo capaz de autocuidado
(1914-2007) para manter a saúde, recuperar da
doença e para lidar com os seus
efeitos.
M. Leininger Ser cultural, com valores e crenças
(1925-2012) e práticas de saúde, que atribui
significados e tem expectativas sobre
os cuidados.
A. Meleis Ser humano em interação constante
(1942 - ) e capaz de se adaptar ao ambiente.
Pode entrar em desequilíbrio quando
exposto a riscos e doenças.

Necessidades da Pessoa

Desenvolvimento

Autorrealização

Reconhecimento (estima/sucesso) NHF – V. Henderson

Sociais (pertença/aceitação/afeto) Atividades de Vida Diária –

Nancy R.
Segurança/Proteção

Fisiológicas (alimentar/respire/eliminar)
Sobrevivência
Dimensões da Pessoa

Atividades de
NHF – V.H. Vida Diária – N.R.

Áreas específicas a questionar

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PROCESSO DE CUIDADOS

Ajuda para satisfazer as NHF e promover a independência da pessoa. As

enfermeiras ajudam nas atividades que a pessoa realizaria se tivesse a força, a
vontade e o conhecimento. (V. Henderson)

Visa maximizar o potencial de autocuidado. As pessoas aprendem

comportamentos para manter a vida, a saúde e o bem-estar. As enfermeiras
ajudam a pessoa no autocuidado para melhorar e manter a saúde. (Orem –
Teoria do autocuidado)

Cuidar centrado em valores, crenças e modos de vida. Cuidado holístico e

personalizado, centrado na identidade cultural, significado e expetativa do
cliente. As enfermeiras podem melhorar a qualidade dos cuidados ao integrar
a espiritualidade e a cultura nos conhecimentos ao prestarem cuidados. Cuidar
culturalmente congruente. (M. Leininger – Cuidado Transcultural)

Cuidar o cliente suportando os processos de transição em acontecimentos de

vida (saúde-doença) ajudando a proteger e manter a saúde. A pessoa vive em
continua transição e a enfermagem visa suportar transições saudáveis num ser
holístico. (A. Meleis – Teoria das transições)

O que faz a
apreciação em
enfermagem

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O processo de cuidados é uma ciência e uma arte que exige conhecimentos
múltiplos (Ciência). É um modo de agir com intencionalidade e um processo de
construção partilhado. É um ato criativo – porque que se “cria a partir do que
se descobre (Arte).

PROCESSO DE DESCOBERTA DO OUTRO.

Etapas da apreciação

Preparação da Apreciação:

• Rever o processo clínico;

• Informar-se sobre dados biográficos do cliente;

• Conhecer o motivo do internamento/consulta;

• Saber medicação e exames diagnósticos;

• Saber sistema de apoio à saúde;

• Avaliar preconceitos ao apreciar o cliente;

• Preparação para abordar questões íntimas;

• Preparar material;

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• Informar o cliente sobre os objetivos da apreciação;

• Estabelecer regras.

Recolha de dados subjetivos

Avaliar:

• Nome, idade , religião, ocupação;

• Queixas atuais;

• História da saúde atual;

• Antecedentes pessoais de saúde;

• Antecedentes familiares de saúde;

• Perceção do cliente sobre a saúde atual;

• Sentimentos e expectativas sobre a evolução do estado de saúde;

• Preferências, valores e crenças;

• Sinais e sintomas dos vários sistemas corporais;

• Padrão / Estilo de vida saudáveis e nocivos;

• Apoio da família e outros recursos;

• Usar instrumentos de avaliação

Recolha de dados objetivos

Avaliar:

• Estado da pele e postura corporal;

• Aparência (estado de humor, higiene, idade

aparente);

• Estado de orientação;

• Estado de consciência;

• Estado de nutrição de hidratação;

• Sinais vitais

• Peso e IMC

• Dados laboratoriais

• Observação física sistematizada

Usar instrumentos e técnicas de avaliação (inspeção, palpação, percussão e

auscultação)

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 Validação da Apreciação

• Confirmar se foram recolhidos todos os dados

necessários;

• Recolher dados em falta;

• Confirmar / recolher dados com a família;

• Resolver discrepâncias da apreciação;

• Esclarecer dúvidas e informação inconsistente;

• Confirmar informação, observações e sinais ou sintomas, sobretudo os

achados anormais;

• Comparar sinais objetivos com os sinais subjetivos .

Confirmar com o cliente a informação recebida e recolhida!

Registo dos dados

• Laborar registos claros, precisos e detalhados;

• Organizar os registos de forma sistematizada

Usar instrumentos de registo apropriados para: partilhar informação com a

equipa de saúde; comparar as observações; assegurar a continuidade dos
cuidados; diagnosticar problemas; fundamentar a tomada de decisões: servir
de fundamento legal.

Estas etapas podem sobrepor-se ou serem realizadas em vários momentos:

dados subjetivos, dados objetivos, validação e registos.

INTERAÇÃO COM O CLIENTE

A interação entre a enfermeira e o cliente

é uma intervenção cuidativa que decorre
num ambiente imediato, e num espaço e
tempo específico.

Processo de ação Processo de reação

Enf. - pessoa
Partilha de Processo de
Enfermagem é um processo de informação interação
ação, reação e interação com
partilha de informação contínua.

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 Conceitos Estruturantes

Conhecimento da pessoa – Pessoa

Etapas da entrevista

Instrumentos básicos da apreciação (utilizados na entrevista)

Perceção

As perceções, juízos, ações e reações dos

seres humanos determinam as transações
que ocorrem em situações especificas. A
perceção consiste na aquisição,
interpretação, seleção e organização das
informações obtidas pelos sentidos. A
perceção permite compreender o
comportamento humano e ajudar as
PERCEÇÃO pessoas a conservarem a saúde e a
enfrentar os problemas relacionados com a
saúde - É uma função cerebral que atribui
significado a estímulos sensoriais,
interpretados a partir de vivências passadas.

- Perceção que o cliente tem acerca da sua

situação de saúde-doença e da sua vida,
assim como os seus valores – Perceção do
seu plano de vida.
- É a perceção que o cliente tem que lhe
permite manter a sua saúde.

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 Representação da realidade elaborada por
cada ser humano; Consciência sobre as
pessoas, objetos e acontecimentos.
Os seres humanos diferem nos interesses,
expectativas e nos significativo que atribuem
às situações.
CONCEITO Os instrumentos percetuais: sensoriais (órgãos
sentido) e intelectuais (processos mentais)
variam de pessoa para pessoa e ao longo
da vida
A perceção relaciona-se com experiências
passadas, com o autoconceito, com a
herança biológica, com os antecedentes
educativos e com os grupos
socioeconómicos.
Universal: Todas as pessoas percecionam os
outros indivíduos e objetos no meio
ambiente. Essas experiências proporcionam
informação acerca do mundo.

Subjetiva, pessoal e seletiva: numa mesma

situação cada pessoa pode perceber os
acontecimentos de maneira diversa.

Orientada no presente: o mundo aprecia-se

CARACTERÍSTICAS segundo a informação disponível.

Interação: os indivíduos entram numa

situação como participantes ativos e a sua
existência na interação afeta a sua
identidade.
- Exatidão da perceção;
- Inferências inadequadas do enfermeiro e
cliente;
- Sofrimento: depende de antecedentes,
PERMITE OBTER INFORMAÇÃO cultura, idade, experiências;
- Ambiente dos cuidados (estímulos);
- Estados emocionais e medicação afetam a
perceção;
- Comunicação não verbal: gestos, por
exemplo.

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 Intencionalidade

Funcionalidade:

Desempenho nas atividades usuais;

Capacidade que uma pessoa, uma família ou
um grupo tem para «funcionar» por si próprios
CONCEITO MULDIMENSIONAL ao nível da família, das atividades sociais,
comunitárias nos cuidados pessoais e nas
atividades ocupacionais, para assegurar uma
resposta a uma necessidade que diz respeito
à vida.
Grau de preservação da independência do
CAPACIDADE FUNCIONAL indivíduo na capacidade para realizar
Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades
Instrumentais de Vida Diária (AIVD).

Dependência:

- AUTONOMIA é a capacidade da pessoa administrar a sua vida, de tomar

decisões sobre a sua saúde, sobre a sua vida ou sobre si mesmo, tendo em
conta as suas próprias regras e preferências.

- INDEPENDÊNCIA é a capacidade de desempenho das AVD’s e do

autocuidado e de viver na comunidade.

O autocuidado é uma ação aprendida por uma pessoa no seu contexto

sociocultural que tem como finalidade manter a vida, o funcionamento e o
desenvolvimento humano, podendo ser efetuado pelo próprio ou por outros
(pais, profissionais de saúde etc.).

As ações de enfermagem, realizadas em parceria com a pessoa e família,

ajudam-na a atingir uma maior autonomia, ou ainda ajudam os seus familiares
a tornarem-se competentes para lhes assegurarem o cuidado de SI.

A dependência é o resultado da instalação de uma limitação física, psíquica

ou intelectual, que limita a pessoa na sua habilidade para realizar as AVD em
consequência de um processo patológico ou um acidente, necessitando de
ajuda de outra pessoa (Sequeira, 2010).

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 Conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)

A CIF organiza a informação em duas partes:

Funcionalidade e incapacidade - componente CORPO; componente

ACTIVIDADES E PARTICIPAÇÃO.

Fatores ambientais - componente FACTORES AMBIENTAIS; componente

FACTORES PESSOAIS.

Avaliação da funcionalidade:

Índice de Barthel: meio para avaliar a funcionalidade; avaliação dos clientes

em situação aguda e crónica; avaliação bastante completa. Ainda assim,
existe a necessidade de avaliar outros fatores, como a motivação da pessoa.
Avaliação da capacidade basal – grau de dependência quando a pessoa
estava em casa, antes de ir para o hospital. Comparação da potencialidade
nos dois locais, de modo a ver onde ela é maior – Avaliação da funcionalidade
+ potencialidade.

Índice de Katz

Índice de Lawton

O que fazer com o cliente,

em parceria com o mesmo.

+ ética

Validar com o cliente a sua

perceção - MOTIVAÇÃO.

Como me Educação,
vou orientação e ensino.
comportar
com
aquela
pessoa em
específico?

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PADRÃO/ESTILOS DE VIDA

Conhecer: como a pessoa realiza atividades em diversos domínios. Através da

entrevista e da observação.

Observação: o que sabe fazer sozinho? O que saber fazer com ajuda? O que
não sabe fazer e porquê? – Autocuidados e necessidades.

Entrevista: o que pode fazer sozinho? O que pode fazer com ajuda? O que não
pode fazer?

Não é apenas importante saber isto, também é importante averiguar o

potencial para vir a fazer.

Qual o potencial + neurológico

que o cliente tem
para vir a fazer?

Todas as necessidades estão interligadas! Todas dependem de todos os

sistemas. Não há uma só necessidade para cada sistema.

Avaliação do VH NR
padrão de vida:

Não são
independentes
da pessoa

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 Necessidades Aspetos a analisar

- Ao avaliar uma necessidade não é suficiente focarmo-nos em apenas

numa dimensão ou no que a pessoa sabe fazer – é essencial focarmo-nos
no potencial (para fazer ou vir a fazer) de cada um.
ANEXOS

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Instrumentos básicos de enfermagem: “são o conjunto de conhecimentos e
habilidades fundamentais para o exercício de todas as atividades profissionais,
como condição fundamental para o agir profissional (…). São recursos
fundamentais para permitir ao enfermeiro a execução do cuidado de
enfermagem através duma interação pessoal e de uma ação integrada ao
meio”.

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A entrevista é uma “técnica para a obtenção de informação específica (…)”.

A observação é um “acto reflectido de natureza analítica (…) processo de

atenção e inteligência”. Assim, a comunicação é um sistema de troca de
mensagens, verbais e não verbais, entre atores, que geram e transmitem
significados entre seres humanas. A comunicação é a base na interação
enfermeiro/pessoa.

A criatividade é considerada a atividade de discernir, que faz do homem um

ser que se volta para o futuro, erigindo-o e modificando, criando alternativas ou
uma solução.

A documentação são registos - forma de comunicação reveladora e suporte

ao pensamento complexo, que testemunha e prova a forma de cuidar
profissional. Permite a continuidade dos cuidados. Os registos são uma forma de
comunicação reveladora e suporte ao pensamento complexo, que
testemunha e prova a forma de cuidar profissional.

A habilidade instrumental de enfermagem - Habilidade instrumental integrativa

de saberes de natureza cognitiva, psicomotora e afetiva, que sustentam os
procedimentos técnico-científicos manuais (ou instrumentais) de enfermagem.
Visa uma correta e harmoniosa utilização dos conhecimentos, da informação,
dos gestos na execução das ações e procedimentos instrumentais de
enfermagem. Capacidade de executar as técnicas, tendo em conta os
conhecimentos que se possui.

O trabalho em equipa é um processo dinâmico de envolvimento e partilha de

esforços entre pessoas diferentes, com capacidades complementares, que
numa comunicação aberta, colaboram de forma interdependente, onde a
tomada de decisão é partilhada no sentido de atingirem objetivos comuns.
Estratégia que permite sustentar o agir profissional: a decisão profissional e a
implementação do cuidado, pela evidência científica.

A pesquisa bibliográfica permite aumentar e/ou atualizar continuamente o

conhecimento de enfermagem e deste modo, melhorar a prática de cuidados.

A comunicação – Sistema de troca de mensagens, verbais e não-verbais, entre

atores, que geram e transmitem significados entre seres humanos. A
comunicação é a base na interação enfermeiro/pessoa.

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Entrevista de Apreciação

Entrevista – Instrumento necessário à prestação de cuidados.

Entrevista de apreciação – Serve para conhecer a pessoa em termos de saúde

IBE Entrevista

A entrevista é o processo de comunicação humana que se assume como um

IBE fundamental para a obtenção de informação necessária ao conhecimento
da pessoa em situação.

É orientada para a pessoa (tendo em conta os seus problemas específicos),

numa perspetiva humanista e holística. Exige uma relação terapêutica
enfermeiro-cliente, alicerçada na comunicação, na empatia, na confiança e
na segurança.

Permite a co-identificação dos problemas e o co-planeamento das

intervenções de enfermagem ajustadas às necessidades da pessoa/cliente.
Torna necessário que o enfermeiro desenvolva uma reflexão pessoal sobre os
valores, crenças, atitudes e comportamentos facilitadores do estabelecimento
da relação terapêutica. FONTE DE INFORMAÇÃO.

• Para que o cliente tenha consciência do seu problema, assim como o

enfermeiro.

• Acordar com a pessoa relativamente ao seu problema/doença

Torna necessário que o enfermeiro desenvolva uma reflexão pessoal sobre os

valores, crenças, atitudes e comportamentos facilitadores do estabelecimento
da relação terapêutica.

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Exige uma atitude de respeito, simpatia, controle das reações externas,
paciência e atenção. Durante a entrevista o enfermeiro deve estar disponível,
recetível, ser congruente e autêntico no respeito pela autonomia da
pessoa/cliente.

• Consideração intrínseca no meu comportamento de que estou a lidar com

uma pessoa

Empatia

• Respeito sem negociação

• Entender posição, sentimentos e pensamentos da pessoa

• Implica intencionalidade e esforço e motivação

• Implica entender o significado que certo acontecimento tem para

determinada pessoa e como a afetou – “Colocar-se no lugar do outro”, sem
que isso nos afete emocionalmente, ou seja, sem agir da mesma forma que
o outro.

Simpatia

• Adotar o mesmo comportamento que o outro – estar em concordância com

o outro.

Em interdependência com outros IBE implica assegurar a intimidade e

confidencialidade da informação. É uma oportunidade de o enfermeiro utilizar
a sua capacidade percetiva não só para colher dados, mas também para
transmitir a sua disposição, interesse e desejo de compreender a pessoa/cliente.
Ocorre em diversas situações de cuidar, não apenas na apreciação inicial.

Conceito: trata-se de uma comunicação profissional pelo qual o enfermeiro

instaura um processo de observação e de questionamento da pessoa cuidada,
com o objetivo de compreender os detalhes do seu problema de saúde e do
contexto no qual este problema se situa, a fim de conseguir planear cuidados
adequados e de qualidade.

• Ajuste do plano terapêutico de acordo com as características da pessoa.

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Objetivo: Recolher informação precisa e ampla, tanto quanto possível,
organizando-a com a finalidade de orientar o pensamento para identificar
problemas e definir um diagnóstico de enfermagem e, posteriormente, planear
a intervenção.

1. Colher a informação pertinente e relevante para poder cuidar melhor –

conhecer.

2. Esclarecer e orientar o cliente.

- Ocorre em diversas situações de cuidar, não apenas na apreciação inicial!

Estrutura/Etapas:

Fase I – Preparação

Responsabilidade como enfermeiro:

• Preparar o ambiente onde vai decorrer a entrevista

• Consultar as fontes de informação disponíveis

A entrevista deve ser feita nas primeiras 48h

Fase II – Orientação

• Acolher o cliente

• Explicar ao cliente a finalidade da entrevista de enfermagem

• Prevenir o cliente de que pode ser necessário tirar notas

• Garantir confidencialidade

• Obter consentimento informado

• Evitar focar-se na tarefa do enfermeiro

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Fase III – Exploração

• A primeira informação a obter são os dados demográficos

• Começar a entrevista por uma pergunta geral, aberta / preocupação do

cliente

• Indagar acerca das queixas atuais de saúde (COLDSPA)

• Usar partes do discurso do cliente para fazer transições suaves entre as áreas
a “percorrer” na entrevista.

• Introduzir temas sensíveis com cuidado

Colheita de informação

• Perguntar/confirmar primeiro o nome e como a pessoa gosta de ser tratada

(“então conte-me lá o que aconteceu/explique-me o que o trouxe cá”)

• Começar a entrevista por uma pergunta geral, aberta / preocupação do

cliente

• Indagar acerca das queixas atuais de saúde (COLDSPA)

• Usar partes do discurso do cliente para fazer transições suaves entre as áreas
a “percorrer” na entrevista.

• Introduzir temas sensíveis com cuidado

• Validação (que pode ocorrer em qualquer altura)

Seguir a estrutura:

Sobre a doença: Razão porque procurou os serviços de saúde, História de saúde

atual, Antecedentes de saúde. Revisão dos sistemas corporais / Resultados de
MCDT.

Sobre a pessoa: Estádio Desenvolvimental. Padrão de vida. Experiências

significativas. Sentido atribuído à vida.

Sobre o meio que rodeia a pessoa: Perfil Psicossocial.

Dicas para o decurso da entrevista:

• Proporcionar o tempo adequado ao entrevistado • Escutar ativamente

aquilo que é dito pelo cliente;

• Manter contacto visual; Posicionar-se ao nível do cliente;

• Não invadir o espaço pessoal do cliente (de 2 a 4 passos de distância –

distância de conforto);

• Começar a entrevista por assunto menos invasivo

• Considerar o historial cultural e o nível de desenvolvimento do cliente;

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• Observar o comportamento do cliente e perceber se é coerente com o que
está a dizer;

• Não perder as oportunidades de educação para a saúde

• Ser honesto e respeitador.

Evitar:

• Interromper, induzir ou ser influenciado pelo cliente;

• Deixar que os membros da família respondam pelo cliente;

• Fazer mais do que uma questão ao mesmo tempo;

• Usar linguagem técnica ou emitir juízos de valor;

• Assumir interpretações incorretas, em vez de validar e clarificar;

• Tomar as respostas do cliente como dirigidas a si;

• Oferecer falsa esperança;

• Insistir sempre na mesma questão ou perguntar porquê: o cliente pode sentir-

se desconfortável ou invadido;

• Mudar de assunto quando o enfermeiro se sente desconfortável;

• Aconselhar (não devemos de afirmar “devia de fazer assim…”, mas sim dar
receitas – couching).

Fase IV – Fase de Separação/Conclusão

• Relembrar os objetivos atingidos e o caminho percorrido

• Avaliar as expectativas dos interlocutores

• Sintetizar o encontro e preparar o seguinte

• Agradecimento

A validação pode ser feita, simultaneamente com a colheita de dados. É

necessário fazer validação sempre que haja incoerência ou incerteza nos
dados recolhidos. Pode utilizar-se o mesmo instrumento para recolher e validar
os dados recolhidos. Pedir ao cliente, ou a um familiar, que valide as
informações obtidas durante a entrevista e a história pregressa. Os dados
obtidos na entrevista e na observação realizada ao cliente podem ser validados
comparando-os com os dados do processo clínico, com informação fornecida
por outro elemento da equipa, um familiar ou pessoa significativa.

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Entrevista de Apreciação versus Análise da interação

- Relato detalhado e objetivo, feito de memória, sobre o que se passou entre a

enfermeira e o doente, durante a entrevista.

Tipos de entrevista de apreciação

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Entrevista de Apreciação Compreensiva VS Focalizada

A RETER: A história de saúde de

enfermagem: - Constrói-se de
forma cumulativa - Pode resultar
de várias interações - Inclui
informação incidental.

A entrevista focalizada concentra-se num problema agudo que esteja a ser

vivido pela pessoa. Todas as questões são, assim, relacionadas com esse
problema.

• Problema agudo num determinado momento

• Não se aplica a situações de emergência

ENTREVISTA DE ACOLHIMENTO OU DE APRECIAÇÃO COMPREENSIVA

A entrevista de acolhimento ou de apreciação compreensiva pretende obter

uma história de saúde completa e conhecer o cliente pelos “seus olhos”, tendo
em conta o que ele perceciona, pensa e diz.
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ENTREVISTA DE ACOLHIMENTO OU DE APRECIAÇÃO COMPREENSIVA

A entrevista de acolhimento ou de apreciação compreensiva pretende obter

uma história de saúde completa e conhecer o cliente pelos “seus olhos”, tendo
em conta o que ele perceciona, pensa e diz.

Conteúdo – “o que sabemos acerca de…” - 30min a 1 hora

♦ Dados biográficos

♦ Padrão de vida

♦ Estádio desenvolvimental

♦ Experiências significativas de vida

♦ Sentido atribuído à vida

♦ Razão porque procurou os serviços de saúde

♦ História de saúde atual

♦ Antecedentes de saúde

♦ Revisão dos sistemas

♦ Perfil psicossocial

♦ Ambiente familiar

♦ Habitação

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Forma possível de como podemos organizar os dados:

COLDSPA – Identificação e compreensão do problema

CARACTERÍSTICAS da queixa; descreva o que sente – Como é a sua dor?

Apareceu de repente ou é contínua? Numa escala… quanto lhe dói?

ORIGEM do evento, como e quando começou? Variações sazonais? –

Quando começou a dor? Onde começou? Tem variações?

LOCAL, qual a extensão? – Qual o local exato da dor?

DURAÇÃO queixa. Há quanto tempo e como tem evoluído? – Persiste? É

contínua?

SEVERIDADE da queixa, o que impede de fazer (intensidade medida com

escalas) – Qual a intensidade da dor? Piora com o esforço?

PADRÃO da queixa? O que PROVOCA agravamento ou alívio? – Em que parte

do dia é mais frequente? Quando agrava e alivia?

A Que outros sintomas se ASSOCIAM a este? Como isto o AFETA? – Em que é que
isso altera e afeta a sua vida no dia-a-dia.

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Registo dos dados da entrevista de apreciação

Objetivo do registo – garantir que as informações sejam disponibilizadas para

quem cuida das necessidades do cliente

A comunicação deve ser feita de forma detalhada, objetiva e rigorosa:

• Registar tudo o que for objeto de avaliação

• Registar tudo o que ouvir, vir, tocar ou cheirar

Outra forma recomendada de comunicar os dados:

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Métodos e instrumentos de observação física

Conceitos estruturantes – permitem fazer o diagnóstico (avaliar) e conhecer o

cliente (saber o que é e quem é a pessoa). Em conjunto com a entrevista,
ajudam a conhecer o cliente.

• O exame físico fornece dados objetivos (ao observar a pessoa) para a

colheita de informação. Pode envolver os vários sentidos e a mobilização de
equipamento específico.

• As quatro técnicas para o exame físico são a inspeção, palpação,

percussão e auscultação, mobilizando competências cognitivas,
psicomotoras, interpessoais e éticas.

• O exame físico pode ser completo ou focado.

• O exame permite validar/confrontar dados subjetivos.

Tipos de apreciação física

Completo/Sistemático: Inclui um exame geral, avaliação dos sinais vitais, peso,

altura, e exame físico dos diversas estruturas órgãos e sistemas corporais.

O exame físico faz-se começando na cabeça e terminando nos pés.

• Avaliação de componentes socioculturais.

• Avaliação da aparência.

Exemplo: primeira consulta no centro de saúde

Focado/ Parcial: focado em torno de um problema/sintoma específico.

Avaliando apenas a porção corporal relacionada com o problema.

Preparando-se a si próprio

• Considerar os seus próprios valores.

• Considerar linguagem não verbal demonstrada.

• Conhecer os princípios gerais de precauções universais. Exemplo: regras de

higiene – lavagem das mãos.

Abordagem ao exame físico

• Considerar o estádio de desenvolvimento do cliente

• Considerar as especificidades culturais

• Apresentação e explicitação de procedimentos

• Preparar o contexto físico

• Cuidados de higiene prévios (barreiras de proteção universal)

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Exame geral

• A “primeira impressão”.

• Humor.

• Linguagem não verbal. Expressão facial do cliente.

• Postura corporal, equilíbrio, mobilidade.

• Discurso.

• Apresentação, vestuário, higiene.

• Estado mental.

Equipamento para a apreciação física

- Os sentidos -

Equipamento para a apreciação física

Para avaliação de sinais vitais:

TERMÓMETRO - temperatura corporal

• De vidro com metal líquido (liga de gálio, estanho e índio, mas antigamente
com mercúrio);

• Eletrónico digital;

• Timpânico;

• Tiras de papel descartáveis – útil em doentes infetados.

Temperatura corporal a ser medida:

➢ Oral

➢ Axilar

➢ Retal

➢ Timpânica
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ESFIGMOMANÓMETRO – tensão arterial

• Manómetro de mercúrio

• Manómetro aneroide

• Eletrónico

ESTÉTOSCÓPIO – auscultação

• Pulmonar

• Cardíaca

• Abdominal

ESCALAS DE INTENSIDADE DE DOR - Instrumento de auxílio mas sem fim em si

mesmo. Reação à dor – avaliação do grau de coma.

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 RELÓGIO COM MARCADOR DE SEGUNDOS

Para avaliação antropométrica: Fita flexível de medida (Altura, Perímetro

cefálico (bebés), Perímetro abdominal (gravidez; ascite – retenção de
líquido na cavidade abdominal, devido a causas cardíacas e hepáticas))
e Balança.

Outros: (em cms) – medição

dos membros.
medição do reflexo
pupilar; exame à
garganta

medição das articulações

• Algaliações

• Intubações GI

• Toque retal/vaginal

Técnicas de apreciação física

1. Inspeção: técnica mais usada. Necessária luz e exposição adequada. Ser

sistemático. Comparar quando possível. Procurar padrões, desvios ao padrão.
Contextualizar achados. Pode ser direta ou indireta.

2. Palpação: Perceção de textura, consistência,

temperatura. Acesso a órgãos, massas, rigidez
muscular, etc. Distinção de sensibilidade versus dor.

• Palpação superficial versus palpação profunda

• Palpação específica: Por ex: Ballottement

Exemplo: Ballottement (verificar se a pessoa tem

líquido no joelho ou ascite na barriga); globo
vesical (retenção urinária).

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3. Percussão: Para aceder à densidade e sensibilidade de determinadas
estruturas, bem como à sua forma/posicionamento. Técnica e espessura dos
tecidos influenciam resultado. Percussão direta e indireta.

4. Auscultação: Direta (Exemplo: clavícula) ou indireta (se

pusermos dedos por cima da pele e percutirmos neles). É
necessário conhecer os padrões da normalidade, antes de
tentar compreender os padrões de anormalidade.

Clientes com necessidades específicas

• Crianças • Grávidas • Idosos • Pessoas portadoras de deficiência

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35
 Grávida e consulta pré-concecional

Teoria

Circulação fetal

Existem três estruturas vasculares importantes na transição da circulação fetal

para a neonatal: ducto venoso, forame oval e ducto arterial.

Ducto venoso – leva o sangue do fígado para a veia cava inferior – encerra e
origina o ligamento venoso.

Canal arterial – desvia o sangue para a artéria aorta, em vez da artéria

pulmonar – encerra e origina o ligamento arterial.

Fossa oval – une a aurícula direita da esquerda – fecha devido à pressão sentida
pela aurícula esquerda.

Ducto arterial Ligamento arterial

Ligamento de Teres Foramen

Ligamento
>>> ducto venoso ovale
venoso

Veia umbilical

Artérias umbilicais

O sangue oxigenado chega da placenta através da veia umbilical (é

responsável por levar o sangue oxigenado da placenta para o feto, mais
concretamente para o fígado e para o coração). Ao se aproximar do fígado o
sangue passa diretamente para o ducto venoso, um vaso fetal que comunica
a veia umbilical à veia cava inferior (através do ligamento redondo do fígado -
Ligamento de teres). Este ducto venoso é também designado por Canal venoso
e deixa de funcionar aquando do nascimento - Ligamento venoso. Percorrendo
a veia cava inferior, o sangue chega à aurícula direita e é direcionado através
do forame oval para a aurícula esquerda. A fossa oval é assim responsável por
unir a aurícula direita à esquerda e, habitualmente, encerra devido ao aumento
da pressão na aurícula esquerda. Assim, neste compartimento o sangue com
alto teor de oxigênio, vindo da veia cava inferior, mistura-se com o sangue
36
pouco oxigenado vindo das veias pulmonares, já que os pulmões não fornecem
oxigénio. O ducto arterial, ao desviar o sangue da artéria pulmonar para a
artéria aorta, protege os pulmões da sobrecarga (Os pulmões fetais estão
cheios de líquido, oferecendo alta resistência ao fluxo sanguíneo) e permite que
o ventrículo direito se fortaleça para a sua total capacidade funcional ao
nascimento. O ducto arterial pode também ser designado por Canal arterial
que deixa posteriormente de funcionar - Ligamento arterial. As Artérias
umbilicais são estruturas responsáveis por levar o sangue arteriovenoso à
placenta, deixando de funcionar aquando do nascimento - Ligamentos
umbilicais.

Circulação neonatal

Após o nascimento, o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e os vasos

umbilicais não são mais necessários. Dessa forma, ocorre o fechamento do
forame oval e o ducto venoso e arterial contraem-se.

 Fecho do forame oval: ocorre pelo aumento de pressão na aurícula

esquerda.

 Fecho do ducto arterial: parece ser mediado pela bradicinina, uma

substância liberada pelos pulmões durante a sua distensão inicial. Esta
substância tem potentes efeitos contráteis na musculatura lisa, atuando na
dependência do alto teor de oxigênio do sangue aórtico. Assim, quando a
pressão de oxigênio for maior que 50 mmHg no sangue que passa através
do ducto arterial promove a sua contração.

 Fecho do ducto venoso: ocorre pela contração do seu esfíncter,

possibilitando que o sangue que entra no fígado percorra os sinusoides
hepáticos. Porém, vale ressaltar que a mudança do padrão circulatório fetal
para o padrão adulto não ocorre repentinamente. Algumas alterações
ocorrem com a primeira respiração e outras após horas e dias.

Ciclo menstrual: 1º dia da menstruação até ao dia prévio à menstruação

seguinte.

1º Fase (antecede a Ovulação 2º Fase (após

ovulação): duração ovulação): 14 dias
variável

Nota: conhecimento dos ciclos da mulher – mínimo 6 meses, ideal 1 ano; menor
ciclo - =18 e maior ciclo =11.

37
Desenvolvimento embrionário:

1) Blastocisto Na primeira semana percorre as

trompas através do peristaltismo. Constituído
por botão embrionário ou massa celular
interna, blastocelo, pelas células que vão
originar o embrião propriamente dito e pelo
trofoblasto. Células reguladoras totipotentes
– s/ vulnerabilidade a agentes teratogénicos.

2) Blastocisto - 2ª semana: a massa celular

interna (embrioblasto) diferencia-se no
DISCO EMBRIONÁRIO BILAMINAR: epiblasto (ectoderme primária) e
hipoblasto (endoderme primária). A segunda semana é um período de
grande vulnerabilidade a agentes teratogénicos – da gastrulação à
neurulação.

Gastrulação –processo pelo qual a blástula se organiza numa estrutura

tridimensional denominada gástrula. Há a formação e posicionamento dos três
folhetos embrionários: a endoderme é internalizada, a mesoderme assume uma
posição intermediária e a ectoderme assume a localização mais externa

Neurulação - A neurulação faz parte da organogénese nos embriões

vertebrados e é o processo de formação do tubo neural (TN), rudimento do
Sistema Nervoso Central (SNC). Quando um embrião está em neurulação é
chamado de neurula. Na formação da neurula, o ectoderme, situado ao longo
da região dorsal do embrião, sofre invaginação e origina a placa neural. Essa
estrutura levará à formação do tubo neural dorsal, que depois formará todo o
sistema nervoso. A formação do tubo neural é o resultado da invaginação
da ectoderme que se segue à gastrulação. Este processo é induzido
por moléculas sinalizadoras produzido na notocorda e na placa basal.

3) Fase pré-embrionária: os tecidos do zigoto crescem e diferenciam-se;

organizam-se as camadas germinativas primárias; o zigoto fica
completamente implantado nos tecidos endometriais;

4) 3ª semana - disco trilaminar: ectoderme (relacionado com pele, SN,

cristalino, esmalte, âmnio) + endoderme (revestimento epitelial e órgãos
internos) + mesoderme (sistema musculo-esquelético, dentes).

38
5) Fase embrionária: morfogénese e organogénese; No final desta fase o
embrião tem aparência externa do corpo humano; Período de grande
vulnerabilidade a agentes teratogénicos; Auscultação dos batimentos
cardíacos através de ultrassonografia [à 4ª semana ou 6ª (contabilizada da
DUM)].

6) Fase fetal: início na 9ª semana; Fase de crescimento e maturação dos órgãos

e sistemas – diferenciação - aumento gradual da capacidade funcional;
Início das funções motoras e sensoriais.

Anomalias congénitas

Associadas a fatores genéticos sem potencial de correção ou de minimização

- exceto os defeitos do Tubo neural onde se tem revelado uma menor incidência
associada a níveis superiores de ácido Fólico (mulher que pretende engravidar
deve iniciar a toma de 4 a 5mg/dia).

Ácido fólico (Vitamina B9) - atua na redução da incidência de anomalias

congénitas no primeiro trimestre da gestação. Recomendado na prevenção
primária da ocorrência de defeitos no encerramento do tubo neural, que entre
os dias 18 e 26 da fase embrionária transforma-se na medula espinal e cérebro.
As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 g no período de no mínimo 2
meses antes da conceção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º
trimestre).

Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem no início do

desenvolvimento fetal, sendo os principais: anencefalia e espinha bífida. O
principal problema desta situação reside no facto de cerca de metade das
gestações não serem planeadas e, assim, quando as mulheres descobrem que
estão grávidas já é tarde para se fazer a suplementação com o ácido fólico.

Fatores genéticos Fatores ambientais – agentes

teratogénicos

Ex: Vírus ex: infeções (Rubéola,

génico - polidactilia; Toxoplamose)
cromossómico – ex: trissomia 21 Drogas - ex: álcool, tabaco,
antibióticos…
Radiação – Raio X

Nas consultas de vigilância da gravidez de baixo risco devemos apreciar a DUM

e idade gestacional (identificar a fase do produto de conceção). Verificar se
ocorreu exposição a agentes teratogénicas e relacionar com possíveis
anomalias congénitas.

39
Líquido amniótico:

Normal: pH de 7.0-7.2; cor clara, límpida, pode haver mecónio ligeiro

(esverdeado – sofrimento fetal) e ser mais espesso.

Anomalias:

• aumento de hidrâmnios (>2000 ml pode indicar malformações fetais -

causas: materna e/ou fetal - Associado a atresia do esófago ou anomalias
graves do SNC);

• diminuição de oligohidrâmnios (<500ml - causas: insuficiência placentária,

provoca rotura Prematura de Membranas, alterações renais do feto,
compressão do cordão …). Dificulta o estímulo fundamental para o
desenvolvimento pulmonar.

Composição: água (98%), células epiteliais, produtos de degradação fetal,

albumina, vérnix, ácido Úrico, creatinina, lecitina (mistura de glicolípidos,
triglicéridos e fosfolípidos), esfingomielina (tipo de esfingolipídeo encontrado nas
membranas das células animais, especialmente na bainha de mielina
membranosa que envolve alguns axônios das células nervosas), bilirrubina.

Volume:

30ml – 10 semanas

350ml – 20 semanas

1000ml – 38 semanas (diminui 100 – 125 ml/semana)

500ml – 40 semanas

Placenta

Funções: protege o feto contra lesões externas, mantém a temperatura, permite

flutuação/mobilidade do feto, evita aderências do feto ao âmnio, fornece
líquidos e nutrientes ao feto, previne compressão do cordão umbilical, ajuda no
desenvolvimento/maturação do pulmão fetal, ajuda na dilatação do colo
uterino.

Diâmetro: 15 – 20 cm (na gravidez termo). A forma mais comum é a ovalada,

levemente irregular.

Espessura: não superior a 2 cm até a 10ª semana, 3 cm até a 20ª semana e 4,5
cm até a 40ª semana; a espessura era tanto maior quanto menor a área de
implantação, e tanto mais fina quanto maior a área de implantação
demonstrando que o volume tende a ser mantido.
40
Peso: ± 500 gr. (1/6 do feto)

Especificidade: cotiledones com ± 2,5 cm.

Cotiledones

Inserção do cordão – Geralmente central. O local de Inserção é importante

para deteção precoce de eventuais complicações como hemorragias;
encaminhar adequadamente, para Consulta de Alto Risco

Normal: anterior, posterior, fúndica; De Risco: baixamente inserida, prévia.

Maturação/Envelhecimento - Ultrassonografia – Grau 0, I, II, III.

Placenta e cordão
umbilical – asseguram a
nutrição, oxigenação fetal
e excreção dos produtos
do metabolismo fetal.

2 faces: fetal (lisa, brilhante, recoberta com âmnio) e materna (rugosa, irregular,
aderente à cavidade uterina)

Funções: transporte de O2 e nutrientes, através da difusão e CO2 na direção

inversa; excreção de produtos metabólicos; endócrina (produz hormonas como
a HCG, estrogénios, progesterona, HPL, tireotrofina coriónica humana, relaxina);
proteção contra produtos nocivos.

Formação: Sinciciotrofoblasto (1ª camada a invadir o endométrio);

Citotrofoblasto; vilosidades coriónicas, septos; estrutura completa pela 12ª
semana e cresce até à 20ª semana.

41
Hormonas

Hormona Gonadotrofina Coriónica (HCG) – detetada no soro materno 7 a 10

dias após conceção – testes de Gravidez – preserva a função do Corpo Lúteo
(amarelo) de modo a que os níveis de Estrogénios (o principal é Estradiol) e a
Progesterona (tb pode ser produzida pela Placenta) – Mantenham endométrio,
diminui contratilidade uterina, estimula o desenvolvimento alvéolos mamários e
metabolismo materno – Sintetizada pelo Sinciciotrofoblasto. Pico 50º e 70º dia e
decresce a partir daí.

Estrogénios (o principal é Estriol – permite avaliação do funcionamento da

placenta) pela placenta e às 11 semanas a placenta já produz níveis mais
significativos de Estriol e Progesterona. Responsáveis pelo crescimento uterino e
fluxo sanguíneo uteroplacentário, proliferação do tecido Glandular mamário –
Lactócitos; e contratilidade miometrial.

Progesterona – Responsável pelo relaxamento da musculatura lisa, o que

diminui a contração uterina, para não ocorrer a expulsão do feto. Aumenta o
espessamento do endométrio, porque se o endométrio não estiver bem
desenvolvido, pode ocorrer um aborto espontâneo ou o blastocisto implantar-
se (nidação) para além do endométrio. Esta hormona é importante para o
equilíbrio hidro-eletrolítico, além de estimular o centro respiratório no cérebro,
fazendo com que aumente a capacidade ventilatória e a frequência
respiratória, e consequentemente, fazendo com que a mãe envie mais oxigénio
ao feto

Hormona Lactogénica placentar humana ou Somatomamotrofina coriónica –

semelhante a hormona de crescimento que estimula o metabolismo materno –
p/ fornecer nutrientes adequados ao crescimento fetal – Facilita o transporte de
glicose através da membrana placentária e o desenvolvimento mamário para
a lactação a partir da 5ª sem. de gestação. Tem efeito lipolítico, aumenta a
resistência materna à ação da insulina e estimula o pâncreas na secreção de
insulina, ajudando no crescimento fetal, pois proporciona maior quantidade de
glicose e de nutrientes para o feto em desenvolvimento.

Tireotrofina Coriónica Humana - hormona estimulante da tiróide – função

semelhante à TSH durante a gravidez – produzida no Sinciciotrofoblasto.

Relaxina: produzida pelo Citotrofoblasto; relaxa o colo do útero e ligamentos

pélvicos, em preparação para o parto.

Apreciar:

→ estruturas de suporte como membranas fetais (âmnio – provém da

ectoderme, do disco embrionário, é a membrana interna, córion –
desenvolve-se do trofoblasto, tem vilosidades que penetram na decídua
basal e que se encontram na parte externa do âmnio), líquido amniótico,
placenta e cordão umbilical.

42
Funções membranas fetais: contêm o líquido amniótico, funcionam como
barreira a bactérias, infeções e outras substâncias nocivas, previnem o prolapso
do cordão umbilical e evitam a adesão de partes fetais à parede uterina.

→ Rotura espontânea – RPM > 6h que pode resultar em infeção fetal (Infeção
se rotura prematura de membranas) ou do córion e âmnio ao mesmo tempo
– corionamnionite. Após dequitadura (expulsão espontânea da placenta e
das membranas após a saída do feto) verificar se as membranas estão
completas e se saíram por completo – Sub-involução uterina (útero não vai
completamente ao sítio) ou infeção puerperal.

→ Relevante identificar se existem alterações: através do Boletim de Saúde da

Grávida e da entrevista.

→ O débito urinário fetal na 20ª semana é de 5 ml/h (120 ml/dia), chegando a

51 ml/h (1.224 ml/dia) no termo da gestação - >37 sem. Pelo que é relevante
identificar se existem alterações: através de Relatório da Ultrassonografia, do
Boletim de Saúde da Grávida e da entrevista.

→ Na entrevista com a grávida deve-se consultar o boletim de saúde e o

relatório de ultrassonografia, fazendo observação das membranas para ver
se estão íntegras e o volume (Relatório da Ultrassonografia Índice de Liq.
Amniotico normal > 8 é avaliado pela medição do diâmetro dos lagos –
através de Ecografia - só se perguntarem). Após rotura das membranas
observar características do líquido amniótico e o volume da perda -
quantificar perda junto da grávida e encaminhar para Urgência Obstétrica.

→ Amniocentese –permite o estudo das células fetais no líquido amniótico –

cariótipo, estrutura ADN, estudo bioquímico e enzimático (relação
lecitina/esfingomielina > 2 – saúde e maturidade pulmonar fetal). Se quadro
de Ameaça de Parto Prematuro, Pré-eclâmpsia identificar se foi realizado
estudo relação lecitina/esfingomielina (L/S ≥2) no LA e interpretar resultado.
Risco de cerca de 1% de aborto entre as 13 sem e as 16.

→ Placenta: Grau 0 é a placenta homogénea, placa corial lisa e ausência de

sinais de calcificação. 1º Trimestre. Grau I é a placenta com placa corial
ondulada, apresentando calcificações escassas intra placentárias,
principalmente na camada basal. 2º trimestre. Grau II é a placenta que
apresenta a placa basal calcificada e porções septais parcialmente
calcificadas. Geralmente após 30ª sem. Grau III é quando a calcificação
ocorre em todo o compartimento lobar, determinando uma imagem em
anel. A placenta grau III, encontrada apenas em 40 - 50% dos fetos a termo,
costuma visualizar-se após a 35ª semana.

o Se envelhecimento precoce da Placenta - Restrição de crescimento

intrauterino e recém nascidos leves para a Idade gestacional etiologia
- diminuição do fluxo sanguíneo uterino – HTA, Cocaína

o Hipotensão arterial ou diminuição do débito cardíaco materno – se

deitada em decúbito dorsal compressão da Veia Cava Inferior

43
Ecografias na gravidez

3 exames preconizados pela DGS em gravidezes de baixo risco, e à semelhança

de outros organismos internacionais têm objetivos diferentes que dependem da
Idade Gestacional.

1ª ecografia I 11 - 13 semanas - importante para verificar a viabilidade da

gravidez, mas o principal objetivo é definir a idade gestacional. Identificação
de marcadores biofísicos tais como a translucência nucal e os ossos próprios do
nariz. A medida de 2,5mm diferencia as mulheres de maior risco de terem um
feto com cromossomopatia (quanto maior a medida maior a probabilidade de
aborto espontâneo) mas são fatores que têm analisados conjuntamente com
IG, Idade materna. OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ: vários estudos publicados
identificaram que o subdesenvolvimento ou a ausência dos OPN estava
presente em 70% dos fetos com anomalias cromossómicas (e em 1% dos fetos
normais). Assim a sua ausência ou subdesenvolvimento no 2º trimestre (11s) é
interpretado como um sinal predicativo de S. Down.

2ª ecografia I 20 - 22 semanas – Morfológica - tem como principal objetivo

estudar a anatomia externa e interna do feto. Embora existam fatores que
dificultam a realização do exame tais como: Obesidade, pouco LA, a posição
do feto, tem uma sensibilidade na deteção de anomalias major de 73,3% e
minor de 56,2%.

3ª Ecografia I 28 - 32 semanas – Antropométrica – Medição da dimensão fetal,

do Fémur e avaliação da maturação da placenta. 30 - 32 semanas.

→ Após Dequitadura: tipo, Integridade e características da placenta e seu

local de inserção do cordão ou presença de lobos acessórios. Estrutura
implicada na implantação. Camadas endometriais/ Se anomalias de
implantação - não ocorre dequitadura até 30 a 60 min.

Tipos – placenta e inserção do cordão umbilical: sucenturiada,

circunvalada, marginal ou em raqueta, velamentosa.

Implementação normal: nas 3 camadas do Endométrio - Compacta,

Esponjosa e basal.

Implementação anormal - placenta acreta: denominação da placenta que

penetra mais profundamente na decídua, atingindo o miométrio (músculo
uterino) apenas superficialmente. A placenta "acreta" é aquela que atinge
a camada basal da decídua. Quando alguma área da placenta está
acreta, ela não descolará naturalmente, pois está aderida anormalmente à
decídua. Pode ser necessário curetagem uterina. Placenta increta: quando
a placenta penetra mais profundamente no útero e atinge a camada
muscular (miométrio) mais profundamente, é chamada de "increta" –
implica histerectomia. Placenta percreta: quando a placenta ultrapassa o
miométrio e atinge a serosa (peritoneu visceral). Geralmente fatal.

44
→ No RN: cordão umbilical (zona de inserção da pele – umbigo - do
embrião/feto até à placenta (mesogástrio/umbilical); composto por uma
veia e uma artéria; Comprimento ± 50 cm; Espessura entre 1 – 2,5 cm;
Rodeado de Geleia de WHARTON - protege os vasos sanguíneos de
compressão ou estrangulamento).

Patologias a observar no RN:

 Ducto arterial patente: o canal arterial não se fecha depois do nascimento,

o que permite que algum sangue oxigenado, que deveria de seguir para o
corpo, retorne aos pulmões. Como resultado, os vasos sanguíneos dos
pulmões podem ficar sobrecarregados e o corpo pode não receber sangue
oxigénio suficiente.

 Tetralogia de Fallot: combinação de 4 defeitos genéticos na formação do

coração – obstrução da saída do ventrículo direito (estenose infundibular);
hipertrofia VD (dificulta o batimento); buraco entre os dois ventrículos
(sangues misturam-se – defeito septal ventricular); desvio da aorta para a
direita ao sair do coração. Todos estes fatores dificultam a oxigenação dos
tecidos – cianose.

 Transposição das Grandes Artérias (TGA): as principais artérias do coração

trocam de lado, dificultando a oxigenação.

 Retorno pulmonar venoso anômalo total (TAPVR): quando a veia pulmonar

não se conecta corretamente com o coração.

 Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico (SHCE): quando a maioria das

estruturas no lado esquerdo do coração são muito pequenas ou pouco
desenvolvidas.

 Truncus arteriosus: uma rara doença do coração na qual a artéria pulmonar

e a aorta estão unidas, misturando sangue arterial e venoso.

 Foramen ovale patente: a patência desta estrutura pode ser importante em

diferentes cardiopatias. Nas obstruções direitas, permite a passagem de
sangue da aurícula direita (AD) para a aurícula esquerda (AE) e, se o
foramen for restritivo, ocorre congestão venosa e débito cardíaco reduzido.
Nas obstruções esquerdas, o seu encerramento impede o shunt esquerdo-
direito, implicando edema venoso pulmonar e dificuldade respiratória.

 Ducto arterial: nos RN com obstrução direita (ex., tetralogia de Fallot,

estenose pulmonar, atresia pulmonar) o canal arterial permite o fluxo
pulmonar por manter o shunt esquerdo-direito da aorta para a artéria
pulmonar. Com o encerramento do canal instala-se hipóxia, proporcional à
gravidade da patologia. Nas obstruções mais graves (ex., atresia pulmonar)
ocorre cianose, acidose metabólica e colapso circulatório. Nos RN com
obstrução esquerda (ex., coartação da aorta, estenose aórtica crítica,
coração esquerdo hipoplásico), o canal arterial permite que o ventrículo
direito compense o débito inadequado do ventrículo esquerdo. O

45
 encerramento do canal arterial implica diminuição do fluxo sanguíneo
sistémico com congestão pulmonar e choque por baixo débito.

Entrevista de Apreciação

Notas

Determinar:

• Risco concecional, em particular o risco genético, através da história

reprodutiva, médica e familiar ( perguntar quando pretende engravidar,
método contracetivo em uso, medicamentos diários- se não tiver
perguntado na entrevista geral- o exame ginecológico recente, se existe
consanguinidade entre o casal e se está medicada com ácido fólico- se não
estiver a explicar benefícios)

• Os possíveis efeitos da gravidez sobre as condições médicas existentes, quer

do ponto de vista materno, quer fetal e introduzir as modificações
convenientes, orientando de acordo com os riscos identificados.

Efetuar:

• Rastreio das hemoglobinopatia;

• Rastreio da toxoplasmose, da sífilis, infeção por HIV e citomegalovírus, HPV,

Hepatite A, B, C;

• Imunidade à rubéola e a vacinação, sempre que necessário- podem ser

vacinas nos 1º 3 meses;

• Estado de portador de hepatite B e a vacinação, nas situações de risco;

• Vacinação anti- tetânica;

• Rastreio do cancro do colo do útero, se o anterior foi efetuado há mais de

um ano;

• Outros testes laboratoriais;

• Rastreios no pai: sífilis, antigénio HB, VIH1 e VIH2;

• Quando indicado: Eletroforese de hemoglobina (técnica diagnóstica que

tem como objetivo identificar os diferentes tipos de hemoglobina que
podem ser encontrados circulantes no sangue), Cooms indireto (teste que
avalia a qualidade de anticorpos contra o VIH), Titulação de anticorpos RH,
TPHA (um teste de hemaglutinação passiva, sensível e específico para a
deteção de anticorpos do Treponema pallidum, bactéria responsável pela
sífilis).

46
Discutir:

• Espaçamento, recomendado, entre os nascimentos, incluindo as questões

relativas ao uso dos contracetivos e à sua interrupção.

• Aspetos psicológicos, familiares, sociais e financeiros

• Estado nutricional, hábitos alimentares e estilos de vida

• Importância da vigilância pré-natal precoce e continuada.

Recomendar:

• Registo do calendário das menstruações

• Suplementação com ácido fólico: O ácido fólico é uma vitamina B9, crucial
para o desenvolvimento do ADN, uma vez que desempenha um papel
fundamental no crescimento da placenta e do feto, assim como a
formação dos tecidos. Por esse motivo, é muito recomendável para as
mulheres que desejem ser mães a curto prazo e durante a gravidez, uma vez
que tomá-lo de forma adequada previne as doenças no futuro bebé, assim
como outro tipo de complicações relacionadas com a gestação, como o
parto prematuro.

Programar:

• Acompanhamento das situações de risco.

Informar:

• Dos potenciais riscos da gravidez sobre a doença crónica em causa, dos

eventuais efeitos negativos desta, ou da terapêutica utilizada, sobre o feto
e das medidas que podem ser implementadas para obviar estes riscos,
designadamente, com o envio atempado à consulta pré-concecional de
referência.

Todos/as utentes da consulta de planeamento familiar devem estar informados

sobre a importância da programação de uma gravidez. Ênfase especial deve
ser dado, às mulheres com patologia crónica (HTA, DM I e II, epilepsia, asma e
doenças autoimunes, entre outras), em que a preconceção deve ser entendida,
pelas próprias, como indispensável Nenhuma mulher que pretenda engravidar,
deve interromper o uso do método contracetivo que o casal utiliza, sem que
sejam postos em prática os procedimentos anteriormente citados.

47
Guião da Entrevista

Identificação/Dados sociodemográficos

• Nome: Como gostaria de ser tratada ?

• Idade: Qual é a sua data de nascimento (importante- identificar gravidez de

alto risco: superior a 40 anos ou inferior a 17 anos

• Ocupação: Qual é a sua ocupação ? (identificar profissões que obrigam a

muito esforço físico, em ambientes tóxicos, técnicos de raio X ou outros
exames que usam radiações

• Escolaridade: Estudou até que ano ? (ver literacia em saúde)

• Estado civil

• Religião

• Habitação, rendimentos, seguro de saúde

Perguntar se é a 1ª consulta

Perguntar se é o filho e falar para o casal e não só para a mãe

História Familiar (doenças crónicas com tendência genética)

• Diabetes

• HTA

• História de partos

• Anomalia congénita (doenças à nascença)- cardiopatias, síndromes

• Outras doenças

Antecedentes Pessoais (Doenças crónicas ou incidentes relevantes tanto da

mãe como do pai)

• Diabetes, HTA, doenças cardiovasculares, respiratórias, neurológicas,

hepática, renal, da tiroide

• Infeção urinária de repetição (muitas são transmitidas ao feto durante o

parto)

• Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST)

• Transfusões de sangue

• Outros

• Perguntar terapêutica

48
Estilo de vida

• Consumo de álcool tabaco ou outras substâncias

• Hábitos alimentares

• Exercício Físico

• Exposição e gestão de stress

• Dificuldade na mobilidade

• Padrão do eliminar

• Padrão de sono

• Hobby, comunicar, amizades e convívios

• Alergias

• Hábitos sexuais (Mais do que 1 parceiro nos últimos 6 meses ?)

• Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo

• Hábitos de exposição e proteção solar

Estado geral: consciência (a pessoa que está à minha frente está consciente?
Responde adequadamente?), orientação (orientada no tempo, espaço?),
hidratação (pelo que vejo da pele parece seca, os lábios estão secos ou
gretados?), estado nutricional (a pessoa parece-me muito magra, parece-me
bem ou muito gorda?), aparência e higiene (a pessoa apresenta-se cuidada,
penteada, bem vestida, roupas limpas e corpo limpo, odores?).

Perguntar grupo sanguíneo e fator RH tanto do pai como da mãe

Perguntar se tem alguma doença relacionada com o sangue (Ex: anemia) e se

fez analises ao sangue há pouco tempo (para ver se tem hemoglobinopatia)

• Hemoglobinopatia: grupo de doenças de origem genética, em que

mutações nos genes que codificam a hemoglobina levam a alterações
nesta produção. Estas alterações podem ser divididas em estruturais ou de
produção. As alterações estruturais são aquelas em que a hemoglobina
produzida não funciona da forma adequada. As alterações de produção
são aquelas que resultam numa diminuição na taxa de produção da
hemoglobina, o que leva a graus variados de anemia.

o Mais comum: Anemia Falciforme, b-talassemia- mais comum em

raça negra

Perguntar se tem as vacinas em dia ou se tem consigo o boletim (se não tiver
tem de ser vacinada o mais rápido possível)

História ginecológica (Perguntar 1º período, se tem ciclo regular ou não, qual a

duração da menstruação e qual o intervalo que tem entre os ciclos).

49
• Menorragia (Menstruação abundante);

• Metrorragia (Sangramento fora do ciclo);

• Dismenorreia (dores uterinas);

• Dispareunia (dor durante relações sexuais);

• Infeção pélvica (Ex: cervicite, endometrite, salpingite)

• Tensão pré- menstrual (sintomas físicos e psicológicos que surgem vários dias
antes e geralmente acabam algumas horas após o início da menstruação.)

História Obstétrica

• Perguntar se teve alguma gravidez anterior e se sim ver as suas

características, se tiver filhos perguntar se têm alguma anomalia genética,
perguntar se já abortou e qual foi o motivo, se teve algum bebe e morreu
momentos após o nascimento)

• Partos de termo, parto pré-termo (antes das 37 semanas), abortos, gravidez

ectópica (Gravidez ectópica é um problema que surge quando o óvulo
fecundado se implanta de forma equivocada em outras estruturas que não
o útero. A forma mais comum de gravidez ectópica é a gravidez tubária,
que ocorre dentro das trompas de Falópio)

• Morte neonatal (à nascença), morte pós-neonatal, fetos mortos , nados vivos

(filhos que nasceram vivos e morreram- perceber o porquê)

• Se a mulher for Rh – e já tiver tido filhos temos de perguntar se foi medicada

com a gamaglobulina anti D após os partos anteriores ou após algum aborto
que possa ter ocorrido

• Gamaglobulina Anti D: Quando a grávida é Rh negativo e o seu

companheiro é Rh positivo pode haver um problema de compatibilidade
entre o sangue da mãe sangue do bebé. Isto porque é muito provável que
o bebé herde o tipo de sangue Rh positivo do pai. Neste caso, quando o
sangue do bebé entra na corrente sanguínea da grávida, as defesas desta
vão encará-lo como um invasor e produzir anticorpos contra o sangue do
bebé. Estes anticorpos atravessam a placenta e podem atacar o sangue do
bebé. Nestes casos é administrada a gamaglobulina anti D (produto que
pode evitar a formação desses anticorpos. É obtido a partir do sangue de
outra pessoa que já tem anticorpos anti-Rh e é administrado por injeção )

• Este medicamento deve ser administrado às 28 semanas de gestação ou até

72 horas após o parto se o bebé for Rh positivo e, ainda, em casos de
gravidez ectópica, realização de manobras invasivas (amniocentese ou
biopsia das vilosidades coriónicas), versão cefálica externa (virar o bebé),
descolamento da placenta, placenta prévia, traumatismo abdominal ou
qualquer outra situação em que o sangue do bebé possa entrar na corrente
sanguínea da grávida.

50
Utilização anterior de métodos contracetivos

o Se interrompeu: saber se foi por indicação médica ou decisão pessoal

Apreciação pré-concecional

• Quando pretende engravidar

• Método contracetivo em uso

• Consumo atual de medicamentos

• Risco concecional

o História de saúde do casal

o História reprodutiva

o História familiar

• Consanguinidade e em que grau /grupo sanguíneo

• Eventuais efeitos de condições de saúde existentes- encaminhar para centro

perinatal especializado

• Imunidade à rubéola/ Vacinação

• Vacinação antitetânica

• Estado portador de hepatite B ou vacinação

• Exame ginecológico

• Medicação com ácido fólico

• Ver exames laboratoriais (NOTAS- EFETUAR)

• Rastreios- HB, toxoplasmose, sífilis, infeção por VIH, citomegalovirus, cancro

do colo do útero (se anterior há mais de 1 ano)

• Rastreio ao pai- Sífilis (VDRL/TPHA), antigénio HB, VIH1, VIH2

• Estado nutricional e hábitos alimentares

• Estilo de vida

• Efeitos de fatores teratogénicos- patologias/terapêuticas

Cálculo do Período Fértil Fórmula:

• (intervalo mais curto)- 18 (diz nos o 1º dia do período fértil) e (intervalo mais
longo) - 11 ( indica o último dia do período fértil)

• Pedir data da última menstruação e pedir o registo do primeiro dia dos

últimos 6 ciclos de forma a chegarmos ao intervalo mais curto e ao intervalo
mais longo. Se ciclo regular basta contar 3 dias antes e 3 dias depois do 14º
dia (depois da data da última menstruação.

51
Caso PL

O sr. Duarte Albuquerque e a sua esposa Diana Sá têm 38 e 35 anos

respetivamente e vêm ao Centro de Saúde de Calouste Gulbenkian para a
consulta Pré-concecional, pois pretendem ser pais. Identifique quais as
perguntas pertinentes e redija-as, para realizar a entrevista de enfermagem
focalizada ao casal para apreciação da situação, respondendo aos
indicadores do Boletim de Saúde Sexual e Reprodutiva/Planeamento familiar:
Enfoque na apreciação da situação de saúde e orientação para o período
fértil/de fecundidade da sra. Diana Sá. Traga consigo o instrumento impresso
(Boletim de Saúde Sexual e reprodutiva e elabore as questões para a recolha
de informação sobre os tópicos relevantes a serem abordados pelo enfermeiro
na consulta pré-concecional, segundo as Orientações da Direção Geral de
Saúde. Após a elaboração participe na discussão.

52
Crescimento e desenvolvimento da criança e adolescente

Teoria

Diferença entre desenvolvimento e crescimento

• O crescimento tem a ver com o número de células do organismo, aumento

das dimensões do corpo. Isto proporciona o desenvolvimento. O
crescimento não se faz todo à mesma velocidade, existem órgãos que se
desenvolvem mais rápidos que outros.

• O desenvolvimento tem a ver com uma transformação qualitativa das

capacidades, há diferenciação das próprias funções. Ocorre a nível
biológico, motor, emocional e psicológico- é um aumento das
capacidades.

• O crescimento ocorre sensivelmente até aos 21 anos, enquanto que o

desenvolvimento pode ocorrer ao longo da vida.

DESENVOLVIMENTO

Evolução;

Maturação dos neurónios e dos órgãos – Desenvolvimento dos olhos, ouvidos

(audição) e fala. - Modificações padronizadas e ordenadas, ao longo da vida,
de:

❖ Pensamento (forma de pensar)

❖ Sensações (utilização dos cinco sentidos)

❖ Comportamento (o “agir” – a criança centrada em si mesma)

Em consequência de:

▪ Maturação física e mental (dos próprios órgãos e do cérebro

▪ Experiência (“brincar” – tarefa da criança, que leva à aprendizagem, através

da oferta de estímulos múltiplos)

▪ Aprendizagem

MATURAÇÃO: Emerge do potencial genético (património genético) para a

mudança, a nível da forma, da estrutura, da complexidade, da integração, da
organização e da função física e mental.

Conduz a:

• Aumento da capacidade e da adaptabilidade;

• Mudança qualitativa (saltos qualitativos);

53
• Mudança na complexidade.

APRENDIZAGEM:

✓ Incorporar conhecimentos e experiências.

- Processo de adquirir conhecimento específico e hábitos.

Através de:

• Experiência;

• Educação e treino;

• Mudança de comportamento.

Padrões de desenvolvimento humano:

• Céfalo-Caudal (Progride da cabeça para os pés. A criança controla

primeiro os movimentos ao nível da cabeça, seguindo-se o controlo do
pescoço, ombros, tórax, anca e coxa, pernas e pés),

• Próximo Distal (O desenvolvimento motor progride do centro para as

extremidades. O controlo dos músculos torácicos e dos ombros antecede o
controlo dos braços, antebraços, mãos e dedos),

• Diferenciação (O Desenvolvimento faz-se a partir de operações simples para

atividades e funções mais complexas. Do geral para o específico. Dá-se
acima dos três anos),

• Descontinuidade (Refere-se às modificações em velocidades diferentes, em

períodos de tempo diferentes, no decurso do ciclo de vida),

• Bilateralidade (A capacidade de crescimento e desenvolvimento é

simétrica),

• Sequencialidade (Em todos os aspetos do crescimento e do

desenvolvimento, existe uma sequência ordenada, contínua, definida e
previsível. Rastejar >>> Gatinhar >>> Andar >>> Correr).

Classificação Adotada

Estádio de Desenvolvimento: psicomotor; psicossexual; psicocognitivo;

psicossocial.

Grupos Etários:

RN (até 28 dias); lactente (29 dias-12 meses); toddler (1-3 anos); pré-escolar (3-6
anos); escolar (6-12 anos); adolescente (12-18 anos)

• Os limites não são rígidos!

• Descubra os aspetos individuais de cada criança!
• Descreve as características da maioria das crianças (marcos nítidos de
desenvolvimento e as tarefas específicas que devem ser realizadas)
54
ESTADIO DE DESENVOLVIMENTO
✓ Categorização (estádios de desenvolvimento e grupos etários) – grupos de
indivíduos que, mais ou menos na mesma idade, se encontram todos no mesmo
estadio de desenvolvimento.
• Os limites de cada grupo etário não são rígidos.
• A categorização não tem em conta os aspetos individuais de cada criança.
• Permitem descrever as caraterísticas associadas à maioria das crianças nos
períodos em que as alterações nítidas de desenvolvimento aparecem e que as
tarefas específicas devem ser realizadas.

Fatores que influenciam o crescimento: genética, biofisiológicos (hormonais,

metabólicos, maturação), ambientais (interação com outras pessoas e com a
família, experimentação e utilização, estímulos externos, cultura), políticos,
socioeconómicos, comportamento/estilo de vida, nutrição, exercício físico.

Padrão de desenvolvimento:

INFLUÊNCIAS:

✓ Estimulação

✓ Esforço

✓ Motivação

• O uso de habilidades estimula o desenvolvimento;

• O não uso de habilidades provoca:

o Perda de neurónios

o Redução ou perda de função

• A capacidade para o desempenho de uma determinada tarefa depende:

o Da maturação da estrutura neurológica do cérebro

o Do desenvolvimento do sistema muscular e esquelético

Avaliação do desenvolvimento infantil

É o rastreio e aplicação, a todas as crianças que nascem, de certas técnicas

(…) suscetíveis de indicar a presença ou ausência de determinadas deficiên-
cias. Se o resultado for positivo, indicando a presença certa ou provável da de-
ficiência, a criança deve ser enviada a um centro especializado de diagnóstico
e acompanhamento. OMS (1967)

Objetivos dos Exames de Saúde: Avaliar o crescimento e o desenvolvimento e

registar, nomeadamente no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil, os dados antro-
pométricos e outros do desenvolvimento físico, bem como parâmetros do de-
senvolvimento psicomotor, escolaridade e desenvolvimento psicossocial. DGS
(2002)

55
Fatores que influenciam o desenvolvimento:

• Genética

• Maturação de fatores biofisiológicos;

• Ambientais: Interação com outras pessoas, Experimentação e utilização,

Estímulos externos, Cultura, Importância do envolvimento da família!

Enquadramento – WHO: crianças devem ter acesso a um cuidado responsável

nos primeiros 3 anos; crianças devem ter atividade de aprendizagem durante
os primeiros 3 anos; crianças devem ter um suporte responsável e intervenções
para cuidados de nutrição; devem ser feitas intervenções para dar suporte à
saúde mental maternal.

Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil

Linhas Mestras:

 Consultas para idades-chave.

 Cuidados antecipatórios.

 Prevenção das perturbações emocionais e do comportamento.

 Deteção precoce, acompanhamento e encaminhamento de situações que

possam afetar negativamente a saúde da criança.

 Trabalho em equipa.

 Articulação efetiva entre estruturas, programas e projetos, dentro e fora do

setor da saúde.

Consultas para idades-chave

→ Primeiro Ano de Vida: 1.ª semana de vida; 1 mês; 2 meses (M); 4 M; 6 M; 9 M

→ 1 – 3 Anos: 12 M; 15 M; 18 M; 2 anos (A); 3 A

→ 4 – 9 Anos: 4 A; 5 A – Exame global de saúde; 6 ou 7 A (final 1º ano de

escolaridade); 8 A

→ 10 – 18 Anos: 10 A (início do 2º ciclo do ensino básico); 12 /13 A – Exame

global de saúde; 15 /18 A

Objetivos dos Exames de Saúde

A vigilância em Saúde Infantil e Juvenil, tem em vista a obtenção contínua de

ganhos em saúde nesta população.

1. Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar os dados obtidos, nos

suportes próprios, nomeadamente no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ)
ou no eBoletim (Portal SNS/Área do Cidadão);

Boletim de Saúde Infantil e Juvenil: documento de registo do processo de

crescimento, desenvolvimento e da saúde no geral, do nascimento aos 18 anos.
56
Funções do boletim de saúde infantil

• Permite localizar o percurso de saúde da criança/jovem e a continuidade

de cuidados, Contém indicações para apoiar a parentalidade / responsa-
bilidade pela saúde, entre consultas, Os pais/cuidadores/jovens podem re-
gistar, em espaços próprios, factos ou problemas de saúde que lhes causem
dúvidas ou preocupação.

Apreciação do desenvolvimento infantil

Teorias do desenvolvimento infantil:

Quadro de referência - desenvolvimento da linguagem e do pensamento:

proporcionar tempo, evitar contacto ameaçador, usar objeto de transição para
comunicar, assumir posição ao nível do olhar da criança, dar oportunidade de
os mais velhos falarem sem os pais presentes, usar várias técnicas de
comunicação: mensagem do “Eu”, técnica da 3.ª pessoa, resposta facilitadora,
3 desejos, associar palavras, completar frases, escrever, desenhar, etc.

PERMITE:

Detetar a presença ou ausência de perturbações do desenvolvimento;

Avaliar competências motoras, cognitivas, emocionais e sociais

Investir, individualmente, no sucesso educacional e na integração social da

criança.

A avaliação clínica informal deteta menos de 30% das crianças com problemas
de desenvolvimento. - O uso de instrumentos de rastreio têm sensibilidade e
especificidade entre os 70 e 90% na identificação destas situações.

Instrumentos de Avaliação do Desenvolvimento Infantil

57
✓ Escala de avaliação de desenvolvimento Mary Sheridan modificada (0-5
Anos)*

✓ Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)**

✓ Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil II (0-5

Anos)

- Utilizados como rastreio nos Programas de Saúde Infantil

0-5 Anos, Material (mala na Biblioteca), Áreas de competência,

Procedimentos de avaliação (vídeos no Blackboard), Instrumentos
de documentação, Interpretação.

58
 ÁREAS DE COMPETÊNCIA QUE AVALIA: Função Motora Grosseira e Postura, Função
Motora Fina, Visão, Audição, Fala e Linguagem, Desenvolvimento Social, Autonomia
Pessoal

Função Motora Grosseira e Postura:

- Escala de Competências no Controlo Postural Passivo (1 aos 6 meses): Decúbito Dorsal,

Suspensão Ventral, Puxar para Sentar, Posição Sentada

- Escala de Competências no Controlo Postural Ativo (0 a 12 meses): Decúbito Ventral,

Posição Sentada, Posição de Pé

- Escala de Competências Locomotoras (9 aos 60 meses): Movimento e Equilíbrio, Subir e

Descer escadas

Função Motora Fina:

- Escala de Competências Manipulativas (1 aos 60 meses): Aptidão Manual; Cubos (torre,

ponte e degraus); Desenho (da Figura Humana)

Visão:

- Escala de Competências Visuais (1 aos 60 meses): Função Visual; Compreensão Visual

Competências Auditivas, na Fala e na Linguagem:

- Escala de Competências na Audição e Linguagem (0 aos 60 meses): Função Auditiva;

Compreensão da Linguagem

- Escala de Competências na Fala e Linguagem (1 aos 60 meses): Vocalização; Linguagem

Expressiva

Desenvolvimento Social:

- Escala de Competências na Interação Social (1 aos 60 meses): Comportamento Social;

Brincar;

Autonomia Pessoal:

- Escala de Competências na Autonomia Pessoal (6 aos 60 meses): Alimentação; Higiene e

Vestir

59
* AAP (2006) recomenda a aplicação de testes de rastreio globais nas idades-
chave (9, 18 e 30 meses); é a mais usada em Portugal – ACES.

** DGS recomenda a sua aplicação entre os 16-30 meses (Portugal, DGS, 2013)

Princípios de Avaliação do Desenvolvimento Infantil

Conforto da criança: minimiza o stress e ansiedade associado à avaliação das

várias partes do corpo.

Conhecimento dos pais sobre o objetivo do teste: promove a relação de

confiança enf.º - pais - criança.

Atividade lúdica para envolvimento da criança: maximiza a confiança,

segurança e participação da criança.

Flexibilidade na avaliação da criança: acomoda as necessidades de

desenvolvimento e participação da criança. O registo segue a orientação
Céfalo-caudal.

Marcos do Desenvolvimento Infantil

 Idade em que segurou a cabeça (1- 3 meses*)

 Idade em que se sentou sozinho sem apoio (6 - 9 meses*)

 Idade em que andou sozinho (12-18 meses*)

 Idade em que disse as 1.as palavras, com significado (12- 18 meses*)

Escolares

 Nível de escolaridade atual, desempenho escolar, se a criança tem um

“melhor amigo”, interações com outras crianças e adultos.

ANEXOS

60
61
62
Apreciação do crescimento infantil

Desenvolvimento biológico na puberdade: Estádios de Tanner.

A apreciação do crescimento é a apreciação de carateres mensuráveis da

morfologia humana, num determinado período de tempo.

Orientações para realização do exame físico da criança

 Escolha um local apropriado, silencioso, calmo, alegre e apelativo com

temperatura adequada;

 Dê tempo à criança para brincar e para se familiarizar;

 Observe os comportamentos de prontidão de cooperação da criança;

 Envolva a criança nos procedimentos de avaliação;

63
 Seja flexível na avaliação das áreas de competência, mas tente que o
exame físico tenha sequência organizada;

 Tranquilize a criança durante o exame;

 Discuta os resultados com a família, no fim do exame.

Avaliação e registo do crescimento

Parâmetros de crescimento: Peso (vai me dizer o estado nutricional, mas

também o estado de crescimento. O peso num ano vai ser o dobro do peso
quando nasce); altura (comprimento- aumenta metade do que quando
nasceu); espessura das pregas cutâneas; circunferência do braço; perímetro
cefálico, IMC (na norma da ESEL só referem peso, altura, perímetro cefálico e
IMC).

Adoção das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Monitorizam o estado de nutrição, o crescimento e a saúde de crianças e de
adolescentes.

As curvas a utilizar são, por sexo e idade:

Comprimento/altura – do nascimento aos 5 anos (A)
Peso – do nascimento aos 5 A
Índice de Massa Corporal (IMC) – do nascimento aos 5 A
Perímetro cefálico – do nascimento aos 2 A
Altura – dos 5 aos 19 A
Peso – dos 5 aos 10 A
IMC – dos 5 aos 19 A
As tabelas de percentis dos parâmetros de crescimento incluem curvas do:

-percentil 3, 15, 50, 85, 97

Devemos sempre iniciar a apreciação e a medição dos carateres pela ordem

que garante mais privacidade à criança, começando pelo ponto menos
invasivo e acabando no mais invasivo = diminui o stress. Assim, começa-se pelo
perímetro cefálico, de seguida para o peso e posteriormente para o
comprimento.

Marcos do Crescimento Infantil

 Peso aos 6 meses, 1 ano, 2 anos e 5 anos de idade

 Comprimento aproximado ao 1 ano e 4 anos de idade

 Perímetro cefálico: Até aos 2 anos, sendo que podemos estender este marco
caso ainda haja alterações na consulta dos 2 anos. Mede-se normalmente
até aos 2 anos, porque depois dá-se o encerramento das fontanelas e o
crescimento do cérebro é acentuado até aos 2/3 anos

o 6 Fontanelas: Frontal, anterior (última a fechar-24 meses), posterior

(primeira a fechar- 2 ou 3 meses), 2 latero-posteriores, latero-anterior.

64
 Dentição: idade de início , n.º de dentes e sintomas durante a dentição.

Primeira Dentição ou Decídua: 6 -12 meses: nascem 8 dentes incisivos; 12 -18

meses: nascem os primeiros 4 primeiros molares (total de 12 dentes); 18 -24
meses: nascem os 4 caninos (total de 16 dentes); 24 - 30 meses: nascem os 4
segundos. Completam-se as 20 peças da 1.ª dentição.

Segunda Dentição ou Definitiva: 5-7 anos: nascem os 4 primeiros pré-molares

(total de 24 dentes) e inicia-se a substituição dos dentes temporários pela
dentição definitiva; 7-8 anos: nascem 8 novos incisivos (total de 24 dentes); 8-9
anos: nascem 4 novos pré-molares (total de 24 dentes); 9-12 anos: nascem 4
novos caninos e 4 novos pré-molares (total de 24 dentes); 12 anos: nascem os 4
segundos molares (total de 28 dentes); 16-25 anos: nascem os 4 terceiros molares
(total de 32 dentes) - dentição definitiva concluída.

Norma

Informações Gerais

A – Quem executa: enfermeiro, médico ou outro profissional com preparação

para o efeito.

B – Frequência: de acordo com as idades estabelecidas pelo Programa

Nacional de Saúde Infantil e Juvenil e sempre que a situação de saúde da
criança o justificar.

C – Orientações quanto à execução:

- o ambiente deve ser silencioso, alegre e ao mesmo tempo possuir brinquedos,

para que este seja físico e psicologicamente seguro para a criança.

- a sala deve estar com temperatura amena (22 a 25º C) e possuir condições de
conforto para a realização dos procedimentos.

- durante o procedimento deve evitar estímulos externos e abruptos.

- o enfermeiro deve ter conhecimentos atualizados sobre anatomia, fisiologia,

semiologia pediátrica, crescimento e desenvolvimento infantil.

- deve ter presente que a avaliação do crescimento, embora não seja dolorosa,
pode ser desagradável para a criança.

- não realizar os procedimentos se a criança estiver doente, queixosa, com

fome.

- os procedimentos devem ser realizados sempre na presença de um dos pais

ou outro adulto de referência.

65
- sempre que houver necessidade de retirar a roupa à criança, deve ser pedido
o seu consentimento, feito por partes e, se possível, ser o adulto de referência a
retirar.

- deve aquecer previamente as mãos e os instrumentos de avaliação antes de

os utilizar na criança.

- os pedidos feitos à criança devem ser claros e de acordo com o seu

entendimento.

- a abordagem recomendada não é a clássica (sentido Céfalo-caudal), mas

determinada pela idade e pelo desenvolvimento, com o propósito de:

 minimizar o stress e a ansiedade associados à avaliação das diversas partes

do corpo;

 promover uma relação de confiança entre o enfermeiro, a criança e os

pais;

 preservar a segurança essencial da relação criança/pais; o maximizar a

precisão da avaliação.

- avaliar o nível cognitivo da criança e da família, a disponibilidade e a

capacidade para processar a informação.

- explicar o procedimento à família e à criança, de acordo com a idade e

desenvolvimento.

- explicar o papel da criança/família ao participar na execução do

procedimento.

Equipamentos e Materiais

Balança adequada à criança (com variação da escala em 10g para lactentes

e 100g para as restantes crianças/adolescentes). Régua antropométrica
(craveira móvel) – comprimento. Régua vertical fixa (antropómetro) – altura. Fita
métrica. Suportes de registo.

Craveira (régua antropométrica) Régua vertical fixa (antropómetro)

Princípios a adotar: criança deve estar confortável, deve estar uma pessoa
significativa presente e o procedimento deve ser explicado ao pai e à criança.

66
PROCEDIMENTO:

1) Explique o procedimento à família e à criança, de acordo com a idade e

desenvolvimento. Negoceie com os pais/adulto de referência a sua
participação, para proporcionar segurança à criança durante a avaliação.

2) Garanta a privacidade da criança durante a avaliação, evitando também

estímulos externos que possam distraí-la ou enviesar os resultados.

3) Garanta as condições de conforto necessárias no local de execução dos

procedimentos.

4) Providencie os recursos para junto da criança/família.

5) Lave as mãos.
Perímetro Cefálico (medir o tamanho da cabeça – regula crescimento do cé-
rebro e permite detetar microcefalia, macrocefalia ou hidrocefalia)

É o primeiro procedimento porque o bebé não precisa de se despir e envolve

menos movimento.

6. O perímetro cefálico pode ser avaliado com a criança deitada, sentada ou

em pé.

7. Solicite ao adulto de referência para confortar a criança. Algumas vezes há

a necessidade de aplicar técnicas de distração à criança.

8. Coloque a fita métrica de forma firme, procurando a maior circunferência da

cabeça, tendo em atenção os seguintes pontos de referência: região frontal
(acima dos arcos ciliares), acima dos pavilhões auriculares (na mesma altura
dos dois lados) e sobre a proeminência do occipital.

9. Leia a medida no ponto de encontro das duas partes da fita métrica.

10. Repita a medição 3 vezes e aceite o maior valor.

11. Registe o valor na tabela de percentil respetiva.

Comprimento/Altura

Diferença entre comprimento, altura ou estatura

• Estatura: é a medida da altura de alguém ou alguma coisa

• Altura: Diferença do nível que há entre um ponto e outro (temos de ter uma
referência)

• Comprimento VS Altura: Ambos expressam o crescimento da criança. Se a

criança tem a capacidade para se manter de pé avalia-se a altura. Em
geral a altura tem menos 0,7 centímetros que o comprimento.

67
12. Utilize uma régua antropométrica (craveira móvel) para as crianças até 2 a
3 anos (< 1 metro) ou uma régua vertical fixa (antropómetro) acoplada à
balança, para crianças acima desta idade (> 1 m). A régua pode ser substituída,
fixando uma fita métrica na parede sem rodapé.

13. Até aos 2 a 3 anos as crianças devem ser medidas deitadas.

14. Deite a criança em decúbito dorsal sobre uma superfície dura, descalça e
sem fralda.

15. Posicione a craveira, encostando a cabeça na parte fixa e a parte amovível

estendida até tocar no calcanhar da criança.

16. Observe os seguintes pontos para garantir a máxima extensão: alinhamento

na linha média da cabeça, cintura escapular, bacia e membros inferiores;
cabeça e pescoço com ângulo reto; joelhos em extensão e o pé em dorsi-
flexão a 90.º.

17. Execute a medição com 2 pessoas, uma mantendo a posição da cabeça

(segurando o queixo com a ajuda da mão) e a parte fixa da craveira, enquanto
o segundo indivíduo pressiona os joelhos para manter a extensão e desloca a
extremidade móvel da craveira até ao calcanhar, com o pé em ângulo reto.

18. Neste momento leia o valor situado sobre a régua, na altura do calcanhar e
na base da extremidade móvel da craveira.

19. Registe o valor na tabela de percentil respetiva.

20. Em crianças com idade superior a 2 – 3 anos (> 1 m), peça à criança que tire
os sapatos e que fique com pouca roupa, para que seja visível a
posição/alinhamento do corpo.

21. Assegure que a criança fique na posição antropométrica sobre uma

superfície lisa e perpendicular ao antropómetro.

22. Peça à criança para unir os calcanhares, afastando a extremidade dos pés
cerca de 60 °, tendo o cuidado para que o peso esteja distribuído sobre os 2
pés.

23. Ajude a criança a adotar uma posição ereta, fazendo uma ligeira pressão
lombar com a mão direita e apoiando a mão esquerda na região esternal.
Simultaneamente, tracione ligeiramente a região cervical.

24. A mão esquerda é colocada debaixo do queixo da criança, enquanto a

mão direita coloca a haste móvel do antropómetro sobre o vértex fazendo
pressão suficiente para comprimir o cabelo. Sempre que possível, pedir à
criança que faça uma inspiração profunda durante o momento da
mensuração.

25. Registe o valor na tabela de percentil respetiva.

68
Peso (num ano vai ser o dobro do peso de quando nasce, perguntar à mãe
hora da última refeição)

26. O peso deve ser avaliado, preferencialmente, pela mesma pessoa e no

período da manhã, no intervalo das refeições.

27. Utilize de preferência sempre a mesma balança, cuja escala deve registar
variações de 10g para lactentes e 100g para crianças maiores.

28. Sobre a balança podem existir brinquedos de peso conhecido, para distrair
a criança, que se desconta do valor obtido.

29. Cubra a plataforma da balança com resguardo descartável.

30. Afira a balança, deixando na posição zero.

31. Coloque a criança na plataforma da balança, de acordo com a faixa etária

pode estar deitada, sentada ou de pé. Os lactentes devem ser pesados nus e
as crianças maiores apenas com a roupa interior, para respeitar a sua
privacidade.

32. Se a criança for pesada com roupa, o peso da roupa deve ser subtraído ao
peso final.

33. Se a criança ficar muito chorosa ou agitada sobre a balança, deve ser
pesada ao colo da mãe e subtrair ao resultado final o peso do adulto.

34. Registe o valor na tabela de percentil respetiva.

Avaliação do IMC

Magreza Severa <16

Magreza média 16-16.99
Magreza Moderada 17-18,49
Normal 18,5-24,99
Pré-obesidade 25-29,99
Obesidade grau I 30-34,99
Obesidade grau II 35-39,99
Obesidade grau III > ou = 40

Registo

Para além das tabelas de percentil (e-Boletim ou BSIJ), em função da idade e

do sexo de cada criança, registe o comportamento e reações da
criança/família, assim como, os diagnósticos de enfermagem resultantes do
raciocínio clínico dos dados, face à história de saúde da criança e orientações
fornecidas.

69
• Tabela de percentil: É uma curva com dados estatísticos que me vai dizer
em qual ponto cada criança se deve encontrar, em termos de fatores acima
descritos. Temos de ter em atenção às passagens abruptas e repentinas de
percentis pela criança. Quando a criança sobe ou desce 2 percentis entre
consultas pode indicar patologia ou distúrbio no desenvolvimento.

Diagnósticos de Enfermagem

 Padrão alimentar comprometido, malnutrição;

 Presença de obesidade;

 Presença de excesso de peso;

 Presença de baixo peso;

 Crescimento normal;

 Presença de crescimento desproporcional, tardio ou precoce.

Caso PL

A Maria tem 11 meses e 20 dias de idade. A mãe leva-a à consulta de Saúde

Infantil na USF Lisboa Viva. A enfermeira de família vai avaliar o crescimento da
Maria (avaliação antropométrica)

• Justifique que parâmetros de crescimento serão avaliados e a ordem de

realização;

o Perímetro Cefálico, Comprimento (com régua antropométrica- a

criança tem menos de um ano), Peso (Balança com escala em 10 g-
Lactente), IMC (massa/altura ao quadrado).

o Devemos sempre medir pela ordem que garanta a privacidade da

criança e do método menos invasivo para o mais invasivo para que a
criança não fique stressada.

o Começo pelo perímetro cefálico, porque o bebé pode estar vestido e é

um procedimento que não envolve muito movimento, passo para a
medição do comprimento se não for necessário tirar a fralda ao bebé,
mas se for preciso começo pelo peso, uma vez que a utilização da
craveira acaba por ser mais invasiva do que pesar o bebé na balança.

• Realize cada um dos procedimentos de avaliação do crescimento da Maria,

conforme a norma;

• Registe os dados obtidos nas Curvas de crescimento respetivas;

• Interprete os resultados obtidos

o Temos de ver se há mudanças abruptas de percentis desde a última

consulta em comparação com as medições feitas na consulta que
estamos a realizar e tentar perceber o porquê desta mudança.

70
 o Por exemplo se a criança tiver um percentil baixo no comprimento e tiver
um percentil muito alto no que toca ao peso pode ter problemas de
obesidade

A avaliação do crescimento infantil é a apreciação dos caracteres mensuráveis

da morfologia humana, num determinado período de tempo.

Perguntas Possíveis

1) Quais os parâmetros antropométricos que avaliamos numa criança de 4

anos ? IMC, Peso, Altura

2) Quais os cuidados específicos ao avaliar comprimento de uma criança de 9

meses ? Decúbito dorsal, superfície dura, sem sapatos e sem fralda, parte
fixa da craveira na cabeça, parte móvel no calcanhar, baixar joelhos

3) Que problemas de saúde podem afetar os percentis ? Doença Celíaca,

doença inflamatória crónica intestinal, fibrose cística, doença renal,
diabetes, VIH

4) Que outro nome se dá à craveira ? Estadiómetro Horizontal

5) Qual a posição ideal para medir o perímetro cefálico? De pé, sentado,

deitado ou ao colo da mãe

6) Que condições devem ser respeitadas para avaliar o peso? Avaliar pela
mesma pessoa, durante a manhã e fora das refeições

71
Adulto e Idoso

Desenvolvimento: um conjunto de processos de diferenciação, de

desdobramento, de crescimento, de expansão, de desequilíbrio e de
reequilíbrio.

Envelhecimento: Processo intrínseco dinâmico e progressivo no qual há

modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que
determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao
meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de
processos patológicos que terminam por levá-lo à morte.

IDADE CRONOLÓGICA

• 65 anos nos países desenvolvidos

• 60 anos nos países em desenvolvimento

• Jovens Idosos – 65 aos 74 anos

• Idosos velhos – 75 aos 84 anos

• Idosos mais velhos ( GRANDE IDOSO) – mais de 84 anos

Demografia do envelhecimento

O aumento crescente do número de idosos e sobretudo de muito idosos é uma

realidade universal.

• 60-70% dos idosos vivem nos países desenvolvidos.

• Previsão para 2050 em Portugal

- 1/3 da população

- > 3 milhões de idosos

Segundo relatório da ONU Pela 1ª vez, mundo tem 'mais avós do que netos’

Teorias biológicas do envelhecimento

Teorias Estocásticas

• Lesão/reparação do ADN; Oxidação/radicais livres; ADN mitocondrial;

Radiações.

O envelhecimento consequência de lesões sucessivas que conduzem ao

desgaste disfunção celular e morte. Acumulação de efeitos de doenças
aleatórias, que afetam grupos de células vitais.
72
 Teorias Deterministas

• Mutações somáticas; Genética; Neuroimunoendócrina; Telomerases.

O envelhecimento é consequência de lesões sucessivas que conduzem ao

desgaste disfunção celular e morte

O envelhecimento é consequência direta de um programa um tipo de relógio

molecular, biológico.

Hayflick defende que o nº de vezes que uma célula se reproduz está

geneticamente determinado

-Teoria dos Telómeros - papel telómeros no fenómeno de envelhecimento, nos

tecidos onde a capacidade regenerativa é determinante dos telómeros como
protetores das extremidades dos cromossomas.

Teorias psicossociais do envelhecimento

• O envelhecimento é um processo ecológico, uma interação entre organismos

com determinado património genético e diversos meios físicos e sociais-

- Relação com o ambiente: exercício físico + alimentação saudável-

• O envelhecimento é encarado como um processo, numa perspetiva de curso

de vida.

- Componente psicológica e fisiológica: modo como a pessoa se aceita a si

mesma e ao que lhe irá acontecer.
Apreciação da pessoa idosa e grande idosa
Envelhecimento • Universal
primário ou • Gradual e progressivo
senescência • Efeito cumulativo
• Influência de: exercícios, dieta, estilo de vida, exposição a evento,
educação e posição social
Envelhecimento • Doenças que não se confundem com o
secundário ou processo normal de envelhecimento.
patológico • É referente a sintomas clínicos, onde estão
incluídos os efeitos das doenças e do
ambiente. Exemplo: amputação de membros.
• Acumulação de doenças – mesmo que tratadas, em que a pessoa recupera
no momento mas que mais tarde manifesta efeitos.
Envelhecimento • Profundas perdas físicas e cognitivas, ocasionadas pelo acumular dos efeitos
terciário ou do envelhecimento, como também por patologias dependentes da idade-
terminal • Ter uma vida mais ativa.
• Pessoas muito idosas, acamadas, que exigem tratamento permanente

73
Tipos de envelhecimento

ENVELHECIMENTO BEM SUCEDIDO: Baixa probabilidade de doença ou

incapacidade consequente; elevada capacidade funcional, cognitiva e física
participação ativa na vida, espiritualidade positiva.

• Envolvimento ativo com a vida

• Evitar a doença

• Manter em pleno o funcionamento cognitivo e o funcionamento físico

DESAFIOS…….

• Aceitar um novo self menos robusto e capaz

• Perder em parte a sua independência

• Aceitar a perda de companheiros de uma vida

• Reencontrar o sentido da identidade na reforma

• Orientar-se para si próprio para perceber o seu percurso de vida

Quem são os Novos Idosos?... A revolução da longevidade

74
DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO ATIVO

Fatores Determinantes Transversais:

• Cultura e Género

Fatores Determinantes Relacionados com a Saúde e Sistemas de Serviço Social:

• Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças; Serviços Hospitalares;

Unidades de tratamento a longo prazo; Serviços de Saúde Mental.

Fatores Determinantes Comportamentais

• Uso do Tabaco; Atividade Física; Alimentação Saudável; Saúde Oral; Álcool;

Medicamentos.

Fatores Determinantes Relacionados com aspetos Pessoais

• Biologia e Genética; Fatores Psicológicos.

Fatores Determinantes Relacionados com o Ambiente Físico

• Moradia segura; Quedas; Água Limpa, Ar Puro e Alimentos Seguros.

Fatores Determinantes Relacionados com o Ambiente Social

• Apoio Social; Violência e abuso do idoso; Educação e Alfabetização; Fatores

Económicos Determinantes.

75
APRECIAÇÃO GERIÁTRICA ABRANGENTE (AGA)

É um processo multidimensional e interdisciplinar de diagnóstico. Tem por

objetivo determinar a funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa idosa
frágil.

Tem por finalidade desenvolver um plano coordenado e integrado de cuidados

e acompanhamento a longo prazo.

Desenvolvida por Marjory Warren, uma médica geriatra, no Reino Unido, final da
década de 30

Dimensões alteradas no envelhecimento

É marcado por uma taxa metabólica mais baixa , que identifica o
intercâmbio de energia dentro do organismo.
A desaceleração funcional é consequência do aumento de idade
BIOLÓGICA celular devido à menor capacidade para a divisão celular e
capacidade de proliferação das células.
Representa uma etapa do desenvolvimento caracterizada por uma
perda de capacidade de adaptação uma diminuição da vitalidade e
um declínio lento e depois acentuado das habilidades que
anteriormente detinha.
O equilíbrio do idoso depende de dois fatores fundamentais:
capacidade de adaptação e aceitação da realidade que o cerca.
PSICOLÓGICA E um funcionamento cerebral normal que depende de suficiente fluxo
sanguíneo cerebral e adequada oxigenação cerebral e adequados
mecanismos de oxidação.
Representa a relação individuo meio ambiente, sendo uma dimensão
SOCIAL igualmente importante.

Síndrome de Fragilidade

No envelhecimento patológico podem existir situações de fragilidade no idoso

• Redução da reserva e resistência aos fatores de stress.

• Resultado de um declínio fisiológico e psicológico.

• SINDROME composta por 3 ou mais dos seguintes sinais e sintomas: perda

involuntária de peso, fadiga, diminuição da velocidade de caminhada,
baixa atividade física, perda de força de preensão manual.

76
Modelo integral da abordagem da fragilidade na Pessoa Idosa Abordagem
Holística da pessoa- Segundo o modelo integral a condição de fragilidade
deriva de alterações em:

• uma ou mais dimensões do funcionamento humano: físico, psicológico e

social

• da influência de variáveis relacionadas com determinantes do curso de vida

(idade educação, rendimento, sexo, etnia, estado civil, ambiente
residencial, estilo de vida, eventos de vida, biológicos), doenças e declínio
da reserva funcional

• aumento de Vulnerabilidade individual que desencadeia uma perda de

resistência a eventos de stress.

Os critérios de fragilidade compreendem:

• a idade de 65 e mais anos

• AVC, doença crónica ou invalidante

• confusão, depressão, demência

• perturbação da mobilidade, dependência para a realização das atividades

da vida diária

• queda nos últimos três meses

• acamamento prolongado, escaras

• desnutrição, perda de peso ou de apetite

• polimedicação

• deficits sensoriais de visão e audição

• problemas socioeconómicos e familiares

• utilização de contenções

• incontinência

• hospitalização não programada nos últimos três mês

Conhecer:

• A pessoa idosa;

• Contexto sociofamiliar;

• História de doença;

• Estilos de vida

• Avaliação multidimensional da pessoa idos - Relação de Qualidade.

Importante ter em conta a questão 77 da perda

da memória. Os problemas do humor têm
muito a ver com as perdas que vão
acontecendo (auditivas, visuais, sensoriais...)
 AGA - É multidimensional e abrangente

Quando somos pequenos

vamos adquirindo
capacidades, quando
formos adultos vamos
começando a perdê-la.
Isto compromete as AVD,
pode levar a um declínio Haver perda dos tecidos - começar a emagrecer. É
funcional que pode ter muito importante fazer a avaliação antropomética
consequências graves. (peso, altura, comprimento, IMC). Importante aplicar
escalas e instrumentos de registo que permitam
perceber o estado nutricional e de saúde dos idosos.

Função cognitiva

Sintomas Possíveis: Tempo de resposta a estímulos aumenta, Alteração no

padrão de sono (mais sestas, sonos mais curtos), Aparência geral,
comportamento crenças e perceções pouco comuns ou bizarras (delírios,
alucinações), Alterações na orientação (Tempo, espaço), Alterações na
memória (Curto e longo prazo), ↓ Atenção.

Causas: Diminuição do peso e volume do cérebro, ↑ resistência vascular

cerebral.

Condições emocionais

Os idosos têm maior risco para

apresentarem doenças mentais
como a depressão e a demência. A
taxa de suicídio é elevada. A
depressão na velhice, com
frequência, manifesta-se de
maneira atípica, o que dificulta o
seu reconhecimento.

78
Deficiências sensoriais:

Estima-se que 50% dos indivíduos idosos tenham deficiência auditiva e/ou visual
que comprometem a sua capacidade para as atividades da vida diária e
aumentam o risco de declínio funcional. Importante fator de risco para
confusão mental e quedas.

VISÃO:

AUDIÇÃO

79
Capacidade funcional

Capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si

próprio e viver independentemente em seu meio.

Depende do funcionamento dos

diferentes sistemas

Sistema Neurológico, Sistema Cardiovascular, Sistema Respiratório, Sistema

músculo-esquelético, Sistema Tegumentar, Sistema Renal e Urinário, Sistema
Gastrointestinal

SISTEMA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO

SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO

SISTEMA TEGUMENTAR

80
SISTEMA RENAL/URINÁRIO E GASTROINTESTINAL

Autonomia no consumo de medicamentos / Polimedicação

Principais problemas relacionados com os medicamentos nas pessoas idosas:

• NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO

• FALTA DE INFORMAÇÃO

• ERROS

• SOBRECONSUMO DE MEDICAMNETOS

• ACONDICIONAMENTO DE MEDICAMENTOS

• AUTOMEDICAÇÃO

Estado e risco nutricionais

ANTROPOMETRIA

As medidas da altura, peso, circunferência abdominal/perna e

espessura das pregas da pele refletem o estado nutricional
presente da pessoa idosa.

ANTROPOMETRIA - Índice de Massa Corporal (IMC = P/Alt2)

Mini Nutritional Assessment (MNA) - Instrumento avaliação

nutricional do idoso.

Permite classificar em:

*Bem nutrido;

*Em risco de desnutrição;

*Desnutrido

81
Disponibilidade e adequação de suporte

• Família / cuidadores (sobrecarga do cuidador) /

Tipo de ajuda

• Fonte de rendimento

• Apoio Social

• Utilização dos serviços de saúde / internamento

• Vizinhança, participação na igreja ou outros grupos

"Agir" - pressupõe uma ação e reflexão de pensar.

"Fazer" - não pressupõe uma reflexão.

O agir fica em quem faz e o fazer fica em quem se faz: o "agir" obriga a uma
"intencionalidade", e pressupõe sempre um fazer. No entanto, um "fazer" não
implica sempre um "agir".

Avaliação da Funcionalidade = Avaliação da capacidade de decisão e

autonomia e da capacidade de agir.

Autonomia = Componente pessoal e individual + Componente social e coletiva

Capacidade funcional da pessoa idosa - Capacidade de funcionar na

sociedade e decidir e de ser autónoma.

Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) - Capacidade de funcionar na

sociedade.

Temos de cuidar do idoso mas também dos cuidadores do idoso. Não

sobrecarregar os cuidadores.

Condições ambientais

O que está na rua mas também o que está em casa. Disponibilização do

mobiliário, se os elementos da wc, cozinha e sala vão ao encontro das
necessidades do idoso ou se evitam os riscos de quedas e de acidentes com os
idosos.

Avaliação da Pessoa Idosa

Os problemas que afetam as pessoas idosas são multivariados devem ser

avaliados sistematicamente numa perspetiva global e multidisciplinar que
permita a elaboração de um plano geral que responda não só aos seus
problemas de doença, mas também aos problemas físicos, psíquicos e sociais
relacionados com as suas necessidades.

82
Hoje em dia, as pessoas idosos não são como eram antes. Antes, quando
chegavam aos 50 anos já pareciam mais idosas. Atualmente, o espírito das
pessoas é mais jovens, em parte por haver uma vida mais dinâmica e ativa até
mais tarde.

Avaliação Multidimensional da pessoa idosa

Sendo a AGA (avaliação geriátrica abrangente) uma avaliação multidisciplinar,

pressupõe uma equipa constituída por um conjunto de profissionais cujo número
dependerá das possibilidades institucionais, mas que incluirá necessariamente:
Médico, Enfermeiro, Técnico de Serviço Social, Fisioterapeuta, Nutricionista,
Dietista (Também poderá/deverá ter um psicólogo).

- Forma de fazer um diagnóstico à pessoa idosa atendendo a várias dimensões.

- Desenvolvida por Marjory Warren, uma médica geriatra, no Reino Unido, final
da década de 30.

➢ É um processo multidimensional e interdisciplinar de diagnóstico.

➢ Tem por objetivo determinar a funcionalidade e a qualidade de vida da

pessoa idosa frágil.

➢ Tem por finalidade desenvolver um plano coordenado e integrado de

cuidados e acompanhamento a longo prazo.

AGA – Multidimensional e abrangente

A Apreciação Abrangente deve permitir identificar a presença de critérios de

fragilidade:

1. Imobilidade

2. Dependência

3. Queda

4. Feridas

5. Perda de peso / Desnutrição

6. Défices sensoriais

7. Polimedicação (Diversidade de medicação que os idosos tomam. Os idosos,

se não tiverem ajuda nisto, podem trocar os medicamentos. (nem todos são
assim, há alguns que são independentes))

8. Incontinência

9. Hospitalização

10. Problemas socioeconómicos

83
AVALIAÇÃO FUNCIONAL

IMPORTÂNCIA: A avaliação funcional é uma componente muitas vezes

ignorada no exame da pessoa idosa. Mais do que a doença é a perda de
autonomia funcional que condiciona o seu futuro.

AVD - Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para cuidar
de si próprio. A incapacidade de executá-las implica alto grau de
dependência.

AIVD (Atividades instrumentais de vida diária)- Compreendem a habilidade do

idoso para administrar o ambiente onde vive.

84
Avaliação funcional

• Quando se avalia a funcionalidade da pessoa idosa é necessário diferenciar

• DESEMPENHO - o que a pessoa idosa realmente faz no seu dia-a-dia.

• CAPACIDADE FUNCIONAL - o potencial que a pessoa idosa tem para realizar

a atividade, ou seja a sua capacidade remanescente, que pode ou não ser
utilizada.)

Ex.: Um idoso que nunca lavou a roupa (também tem a ver com valores sociais
e culturais). O idoso pode fazer, tem capacidades para isso, mas pode não o
saber fazer.

Funcionalidade

Os indicadores empíricos da funcionalidade, segundo Collière (1994),

caraterizam-se pelo que a pessoa e família

• pode fazer: sozinha, com ajuda, já não pode fazer;

• sabe fazer: sozinha, o que sabe fazer com ajuda, o que não sabe fazer.

Instrumentos de Avaliação da capacidade funcional da pessoa idosa

• Índice de Barthel

• Índice de Katz

• Índice de Lawton

A velhice bem-sucedida é consequência de uma vida bem-sucedida

• Autonomia e independência são resultantes do equilíbrio entre o

envelhecimento psíquico e biológico e social .

• A singularidade individual é fundamental na avaliação a par das dimensões,

biológica e psíquica, emocionais, associadas ao contexto familiar e social,
ou seja, à integralidade da pessoa.

• O processo de envelhecimento é individual, variável.

• Cuidar a pessoa idosa e família implica um trabalho em parceria que tenha

em conta o seu projeto de vida e saúde.

85
Avaliação e monitorização dos Sinais Vitais

Teoria

Porque se chamam Sinais vitais?

Porque são indicadores muito importantes do estado fisiológico, passíveis de

serem medidos, que reagem a stressores físicos, ambientais e psicológicos, daí
indicarem frequentemente alterações do estado de saúde. Permitem aos
enfermeiros determinar um padrão do estado de saúde do cliente, avaliar
resposta de intervenções/tratamentos, identificar problemas e monitorizar
alterações na saúde.

Quando se avaliam os Sinais Vitais?

1) Quando ocorre um internamento;

2) Prescrição ou normas hospitalares;

3) Sempre que for justificável;

4) Antes e após cirurgia ou procedimento invasivo;

5) Antes, durante e após, transfusão de sangue, seus derivados e administração

de medicamentos.

6) Quando estado do cliente se altera;

7) Antes e após intervenções de enfermagem;

8) Quando cliente diz sentir-se estranho ou esquisito.

Objetivos:

 Estabelecer padrão de referência para cada indivíduo.

 Monitorizar o estado de saúde.

 Avaliar a resposta do cliente aos tratamentos.

 Identificar problemas.

Os sinais vitais são: respiração, pulso, dor, temperatura, tensão arterial.

86
 Estado geral/ Observação:

APARÊNCIA FÍSICA: aparência geral, higiene e vestuário, cor da pele, estrutura

e desenvolvimento corporal, comportamento, expressão facial.

ESTADO DE CONSCIÊNCIA: discurso.

MOBILIDADE: postura, amplitude de movimento, marcha.

TEMPERATURA

Definição Diferença entre a quantidade de calor produzido e dissipado.

Medidas de regulação: irradiação, evaporação, transpiração, condução

e convexão.
Fatores que influenciam Aumenta:
- Exercício físico; Ingestão de líquidos ou alimentos quentes; Exposição ao
calor; Agasalhos; Reações emocionais; Infeções.

Diminui:
- Ingestão de alimentos ou líquidos gelados; Exposição ao frio; Irradiação,
convecção, condução e evaporação.
Terminologia Eutermia/normotermica– temperatura normal – 3637,5ºC.

Febre – aumento da temperatura; elevação no “ponto de ajuste” do

termóstato hipotalâmico

Pico Febril – aumento súbito da temperatura corporal; acontecimento

específico; tremores.

Hipertermia –aumento da temperatura sem elevação no “ponto de ajuste”

do termostato hipotalâmico.

Hipertermia maligna – organismo não responde a antipiréticos e ao

aumento da temperatura corporal.

Hipotermia – temperatura mais baixa do que 36ºC. (pessoa está exposta

ao frio, em situação de sepsis, hipoglicémia, hipotiroidismo ou choque)
Avaliação Axilar – média 36,5ºC (0,5ºC mais baixa que a T. Oral) – muito afastada do
centro do corpo.

Timpânica* média - 37,5ºC (0,5ºC mais alta que a T. Oral)

Rectal* - média - 37,5ºC (0,5ºC mais alta que a T. Oral)

Oral – Média - 37ºC

87
 *Temperaturas mais próximas da temperatura central do corpo – avaliação
dentro das mucosas.

Locais:
▪ Até 2 anos – axilar, rectal, timpânica
(Rectal - acima do 1º mês de vida só se necessário, porque pode provocar
alterações a nível do sistema cardíaco e nervoso)
▪ Dos 2 aos 5 anos – axilar, timpânica
▪ Acima dos 6 anos - oral, axilar, timpânica

Idade >>>>>> T
RN 37-37.7
3 36.9-37.5
10 36.3-37
16 36.4-37.1
Adulto 36-37.5
PI 35.9-36.3
Vantagens/Desvantagens Retal: muito preciso, rápido e reflete temperatura real; CI em RN, ou em
doentes com diarreia, cirurgia retal…, requer posicionamento, CI em
doentes cardíacos, embaraçoso, risco de exposição a fluídos.

Timpânico: fácil acesso, leitura precisa, rápidos, não é afetado por

ingestão líquidos, utiliza-se em doentes com traqueostomia. Menos sensível
para detetar febre, rolhão de cerume, próteses auditivas, CI em cirurgias
ao ouvido, requer cone de proteção, caro.

Axilar: económica, não invasiva, leitura fácil, RN. Demorado e fica em

contacto com a pele, temperatura da pele é muito variável, menos
correta.

Temperatura oral: acesso fácil, preciso, confortável, reflete alterações

bruscas, entubação endotraqueal, económico. Não deve ser usada em
doentes mentais, idade inferior a 6 anos, cirurgia oral, traumatismo,
epilepsia, calafrios, altera-se pela respiração, alimentos e fumo, risco de
exposição a líquidos.

88
 TENSÃO ARTERIAL

Definição É a pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias pelo pulsar do
coração.
Tensão Arterial Sistólica (TAS) – Máxima
Tensão Arterial Diastólica (TAD) – Mínima
Fatores que influenciam - Idade – resistência periférica no Idoso é diferente da resistência periférica
numa criança;
- Sexo;
- Peso – quanto maior o peso maior os níveis de TA;
- Raça/Grupo populacional (Etnia) – relacionada com os hábitos, o
peso…;
- Clima – no verão há menores valores de TA devido à vasodilatação
provocada pelo calor;
- Dieta – ingestão de sal, café…;
- Ritmo circadiano – horas de sono e altura do sono;
- Exercício (físico) – estabilizador da TA. Quanto maior o exercício físico,
menor a TA;
- Patologias;
- Fatores psicológicos – Stress;
- Resistência vascular periférica – influenciada por vários fatores, como a
gravidez;
- Fármacos;
- Posição em que é avaliada – e os esforços que fez anteriormente +
descanso;
- Fumo.
Terminologia Estadio >>>>>> Percentil
Normal <90
Pré – HTA >= 90 e <95
TA > 120/80
(em adolescentes)
HTA – Estadio 1 >= 95, <99 mais 5 mmHg
HTA – Estadio 2 >= 99 mais 5 mmHg

Medição >>> Sist >>> Diast

Consultório 140 90
24h 125/30 80
7-23h 130/35 85
23h-7 120 70
Automedic. 130/35 85

89
 HTA
Ótima <120 <80
Normal 120/29 80/84
N – alta 130/39 85/89
Grau I 140/159 90/99
Grau II 160/179 100/109
Grau III >180 e/ou 110
Sist. Isolada >140 <90
Avaliação Aparelhos:
- Digital
- Esfigmomanómetro aneroide
(Pera de insuflação + Braçadeira + Estetoscópio associado)
- Esfigmomanómetro de coluna de mercúrio
(Pera de insuflação + Estetoscópio)

Locais:
- Membros superiores: braço - artéria braquial Antebraço: artéria radial
- Membros inferiores:
Perna: artéria pediosa
Coxa: artéria poplítea

Relação entre a idade e a TA

RN: Sistólica: 50-52 I Diastólica: 25-30
3: Sistólica: 78-114 I Diastólica: 46-78
10: Sistólica: 90-132 I Diastólica: 5-86
16: Sistólica: 104-108 I Diastólica: 60-92
Adulto: Sistólica: 120 I Diastólica: 80
PI: Sistólica: 120 I Diastólica: 80
Vantagens/Desvantagens Sinais e sintomas da HTA
▪ Cefaleias;
▪ Face rosada e quente e congestionamento;
▪ Náuseas e vómitos; (Exemplo: pré-eclampsia na gravidez)
▪ Visão nublada;
▪ Vertigens;
▪ Hemoptises;
(perda de sangue proveniente do pulmão, através da boca)
▪ Membros inferiores edemaciados;
▪ Dor no peito.
(semelhante à característica do enfarte agudo do miocárdio)

90
 RESPIRAÇÃO

Definição Respiração – parte cardíaca

Ventilação - Parte respiratória

A respiração é o mecanismo usado pelo organismo para a troca de gases

entre a atmosfera e o sangue e as células, devendo ser avaliada durante
1 minuto.

Tipos:
Torácica (após os 7 anos), toraco-abdominal (pré-escolar), abdominal/
Diafragmática (lactente)
Fatores que influenciam Aumenta:
- Exercício físico (devido à necessidade de mais oxigénio); Ansiedade;
Choro; Dor; Tabaco; Anemia.

Diminui: Sono; Narcóticos; Anestesia e sedativos; Relaxamento; Lesões

neurológicas do tronco cerebral; Posição corporal

Fatores que influenciam:

▪ Exercício físico
▪ Ansiedade/dor
▪ Tabaco
▪ Posição
▪ Medicação
▪ Lesão neurológica
▪ Valores de hemoglobina
Terminologia Eupneia – respiração sem esforço, suave e silenciosa.

Taquipneia/Polipneia - frequência respiratória > 20cr/min.

Bradipneia - frequência respiratória < 12 cr/min.

Dispneia - respiração difícil com uma sucessão de movimentos respiratórios

amplos e quase sempre desconfortáveis.

Apneia – ausência (involuntária) de movimentos respiratórios durante um

período.

Respiração paradoxal – respiração assíncrona, contração do tórax na

inspiração e expansão na expiração.

Hiperpneia – aumento da amplitude respiratória (encher muito os pulmões

com ar – inspiração profunda).

Hiperventilação - aumento da amplitude e da FR.

91
 Tiragem - depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões
supraesternal e supraclaviculares, pode ser unilateral ou bilateral (indica
dificuldade na expansão pulmonar).

Polipneia = Diminuição da Ventilação + Aumento da Frequência

Adejo Nasal - Aumento no tamanho das narinas durante a respiração.

Movimento das narinas (abrir e fechar) que ocorre em situações de
dificuldade respiratória na criança pequena. É um sinal muito importante
de dificuldade respiratória nos bebés.
Causas comuns: obstrução, asma, epiglotite aguda, doença da
membrana hialina.
Avaliação Frequência –Num adulto é de 12-20 cr/m.

Ritmo –intervalo de tempo entre cada respiração. Pode ser Regular ou

Irregular.

Amplitude –expansão/ movimentos respiratórios (distensão dos músculos

respiratórios). Pode ser Superficial, Normal ou
Profunda.

Sons:
- vesiculares
- broncovesiculares
- bronquiais
- adventícios: crepitantes (passagem de ar através de fluidos ou de
humidade) ou sibilantes (passagem de ar por passagens estreitas. Poderá
indicar exsudação, inflamação, espasmo ou temor).
- reduzidos ou ausentes: poderá significar presença de secreções, ar ou
massas sólidas no espaço pleural.

Relação entre idade e frequência respiratória:

RN: 30-80
3: 20-30
10: 16-22
16: 15-20
Adulto: 12-20
PI: 15-25 (*Idoso – a FR aumenta por uma inspiração superficial devido à
diminuição da capacidade vital e do volume de reserva inspiratória que
ocorre ao longo da idade)

SpO2: 95 – 100%

92
 DOR

Definição É um fenómeno complexo e com variantes multidimensionais.

Fatores que influenciam Estímulos que provocam dor:
- mecânica
- térmica
- química

Fatores que influenciam a dor:

Idade, Género, Cultura, Significado da dor, Atenção, Ansiedade fadiga,
Experiência anterior, Estilo de coping, Apoio familiar e social.
Terminologia Tipos de dor
- Dor aguda – causa identificável (lesão; aguda; doença, intervenção
cirúrgica)
- Dor crónica – Uma dor é considerada crónica sempre que a sua duração
seja igual ou superior a 6 meses.
- Maligna - aguda ou crónica. Associada a doença maligna (oncológica)
- Dor crónica não maligna – Associada doença crônica ou de causa não
identificável.
- Síndrome da dor crónica – Prolongada possivelmente, ao longo da vida.
A dor torna-se doença (sem cura). Dor que consome e incapacita
paciente (Exemplo: Fibromialgia).
Avaliação Resposta à dor:

- primeiros meses: rigidez, possível mente com afastamento da área

estimulada; choro forte; expressão facial de dor (sobrancelhas franzidas e
juntas, boca aberta e em forma de quadrado); Não demonstrada
associação entre estímulo de e a dor subsequente.

-latentes: resposta corporal localizada com afastamento deliberado da

área estimulada; Choro forte; Expressão facial de dor ou raiva; Resistência
física, especialmente empurrando o estímulo para longe depois de
aplicado.

- Pré-escolar: choro forte e gritos; Expressões verbais como “Au”, “Ai”, Dói;
Batimentos com os membros superiores e inferiores; Tentativas de afastar
os estímulo antes que seja aplicado; Falta de cooperação, é necessário
contenção física; Exige o fim do procedimento; Agarra-se aos pais,
enfermeiros ou outras pessoas significativas; Solicita apoio emocional,
como abraços ou outras formas de conforto físico; Pode ficar agitado e
irritável com a continuação da dor.

-Escolar: respostas de dor exacerbadas, devido à anterior experiência

pessoal de saúde; Pode adotar comportamentos do pré-escolar,
especialmente durante os procedimentos dolorosos reais, mas menos no
período antecipatório; Comportamentos de adiamento como “Espera só

93
 um minuto”; ou “Não estou pronto”; Rigidez muscular; punhos fechados;
nós dos dedos esbranquiçados, dentes cerrados; membros contraídos,
rigidez corporal, olhos fechados, testa enrugada.

- Adolescentes: protestos verbais menores;

Menos atividade motora; Mais expressões verbais “Dói” ou “Estás a
magoar-me”; Tensão muscular e controlo corporal aumentados.

- Adulto e idoso: pode ser difícil avaliar a dor no adulto e no idoso: - se

houver alterações na consciência e/ou diminuição da sensação de dor,
o que compromete a capacidade do cliente de comunicar com os
cuidadores sobre sua dor e a dificuldade em gerir adequadamente de
dor.

Escalas de avaliação da dor:

Nas crianças com menos de 3 anos, nas que se recusam ou nas que não
estão em condições de auto-avaliar a sua dor devem
usar-se escalas de heteroavaliação: NIPS, FLACC
Nas crianças entre os 3 e os 8 anos devem usar-se: Escalas de
autoavaliação modificadas
... as crianças a partir dos 3 anos são capazes de indicar os vários níveis
de dor, se os adultos lhes proporcionarem a oportunidade e o meio ...
entre os 3 e os 5 anos são muitas vezes auxiliadas nesta tarefa pelos pais.

Escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia): aplica-se a -

Todos os tipos Idosos com demência . É sensível e de aplicação rápida.
Escala simples e fiável para medir a dor em doentes não comunicantes.
Vantagens/Desvantagens História da dor
( ✓ Quando surgiu? ✓ Como surgiu?
✓ Como descreve? ✓ Exacerba/Alivia com o quê?)

Intensidade da dor (Escalas de faces - crianças a partir dos 3 anos e

adultos, numérica - em crianças a partir dos 8 anos e adultos, Visual
Analógica ( EVA) - em crianças a partir dos 8 anos e adultos)

Localização da dor

94
95
96
 PULSO

Definição É a força contrátil do coração e traduz o volume de sangue que sai do coração.
Fatores que Aumenta:
influenciam - Exercício físico; Febre; Emoções; Fármacos (epinefrina); Hemorragias; Doenças
pulmonares (Exemplo: asma; DPOC)
Diminui:
- Exercício físico por períodos prolongados (numa pessoa que já esteja habituada a fazer
exercício físico há muito tempo); Hipotermia; Dor intensa; Relaxamento; Fármacos
(digitálicos e beta-bloqueantes).
Terminologia Taquicardia – frequência cardíaca >100p/min

Bradicardia – frequência cardíaca <60p/min

Arritmia sinusal – alteração do ritmo pela respiração que ocorre frequentemente nas
crianças.

Posição: Preferencialmente realizada com o cliente sentado ou na posição semi-Fowler.

Avaliação Locais:
- Temporal - sobre o osso temporal, súpero-lateral relativamente aos olhos.
- Carótida – ao longo da orla mediana do esternocleidomastóideo.
- Apical – entre o 4º e 5º espaço intercostal, na linha médio-clavicular, à esquerda.
Frequentemente utilizado em recém-nascidos e crianças pequenas.
- Braquial – sulco entre o bicípite e o tricípite, na fossa antecubital.
- Radial – lado do polegar, no punho.
- Femoral – abaixo do ligamento inguinal, a meio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca
ântero-superior.
- Poplítea – face posterior do joelho, fossa poplítea.
- Tibial posterior – lado interno do tornozelo, abaixo do maléolo médio.
- Dorsal pedioso – ao longo da face superior do pé, entre os tendões extensores do 1º
dedo do pé.

- Nos pulsos apical e periféricos:

Frequência – Um coração adulto normalmente bate a 60-100bpm.

Ritmo –intervalo de tempo entre cada batimento. Pode ser Regular ou Irregular (Ritmo +
frequência = atividade elétrica)

Amplitude – volume e a pressão de sangue ejetado contra a parede arterial a cada

contração do coração. Pode ser: Tenso, Cheio, Fino, Filiforme.

Elasticidade – a artéria pode ser sentida como suave, em linha reta e resistente. Nos idosos
pode sentir-se rígida.
Amplitude + elasticidade = função VE

Relação entre idade e frequência cardíaca:

RN: 120-160; 3: 80-125 10: 70-110; 16: 55-100; Adulto: 60-100; PI: 60-100

97
Guião de Apreciação dos Sinais Vitais

Finalidade:

1.Identificar os parâmetros tensionais, do pulso periférico, apical, respiração,

oximetria de pulso, dor e temperatura da pessoa assistida;

2.Detetar alterações nos sinais vitais e intervir precocemente;

3.Avaliar e monitorizar não invasivamente a oxigenação e perfusão tecidular;

4.Monitorizar a resistência vascular periférica (elasticidade da parede da

artéria), viscosidade do sangue e volume de sangue circulante (volemia);

5.Avaliar os mecanismos termorreguladores;

6.Estabelecer a inter-relação entre os vários sistemas fisiológicos.

O registo de sinais vitais faz-se em folha de registo sistemático que deve incluir
um espaço para cada um dos sinais, incluindo para o registo da intensidade da
dor e o seu registo deve seguir as diferentes cores com vista obtenção de
diferentes gráficos: 1) pulso – vermelho; 2) TA – azul; 3) respiração - verde; 4)
temperatura – preto; e 5) dor – azul ou preto. As cores utilizadas para o registo
dos sinais vitais nos gráficos podem variar em função do autor e ou do serviço.

Material:

 Pulso: relógio com ponteiros de segundos ou relógio digital - caso não se

pretenda realizar avaliação do pulso apical.

- Em caso de avaliação de pulso apical tabuleiro com: estetoscópio;

frasco de álcool a 70º; taça com compressas limpas; taça riniforme.

 Respiração: relógio com ponteiros de segundos ou relógio digital.

 Temperatura - tabuleiro com: termómetro de vidro – com liga de galistan -,

eletrónico ou descartável; No caso de termómetro digital timpânico cones
de proteção descartáveis.

 Tensão arterial - tabuleiro com: estetoscópio e esfigmomanómetro aneroide;

frasco de álcool a 70º; taça com compressas limpas; taça reniforme. Ou
aparelho eletrónico de avaliação da TA.

 Dor: instrumento de avaliação da intensidade da dor.

98
AVALIAR / MONITORIZAR A TENSÃO ARTERIAL

Orientações Gerais
1) Pesquise o consumo de medicamentos ou medidas terapêuticas que interferem nos
valores dos sinais vitais – os medicamentos antiarrítmicos, cardiotónicos,
antihipertensores, vasodilatadores e constritores afetam a TA e a frequência do
pulso.

2) Identifique na pessoa fatores que possam influenciar os sinais vitais - o exercício

aumenta o metabolismo e a produção de calor, resultando no aumento da
temperatura, pulso, respiração e TA. A ansiedade e a dor (5.º sinal vital), pode
aumentar os restantes sinais vitais por estimulação hormonal e nervosa; a TA e o pulso
podem ser alterados pela cafeína e nicotina - Esperar 30 minutos após o seu
consumo, para proceder à avaliação dos sinais vitais. Se a pessoa tiver feito algum
tipo de exercício físico ou aparentar sinais de ansiedade ou stress, aguarde 10
minutos para proceder à avaliação dos sinais vitais.

3) Pesquise a existência de condições que alterem a TA - a TA elevada está associada

à dor, infusão rápida de fluidos ou produtos derivados do sangue, aumento da
pressão intracraniana, doença cardiovascular e renal; a TA baixa está associada a
vasodilatação brusca, choque, hemorragia e desidratação.

4) Verifique os valores laboratoriais da pessoa, designadamente o hemograma e os

gases arteriais - uma hemoglobina, hematócrito e glóbulos vermelhos baixos estão
associados à diminuição do transporte de O2 para os tecidos e podem aumentar a
frequência cardíaca, a TA e a respiração; a presença de leucócitos em número
elevado pode traduzir a presença de infeção e consequentemente, manifestar-se
em febre.

5) Verificar os valores dos sinais vitais anteriores da pessoa e a modalidade da sua

determinação – permite obter a referência dos padrões habituais que servem como
referência, ajuda a avaliar a situação atual e as intervenções efetuadas, mantendo
o mesmo local e tipo de material para as avaliações, de modo a evitar erros e
discrepâncias.

7) Para proceder à avaliação da TA e do pulso apical, providencie silêncio.

8) Proceda à avaliação da respiração em seguimento da avaliação do pulso de forma

a evitar condicionar a avaliação dos sinais vitais.

9) Na avaliação da TA a largura da braçadeira deverá ser equivalente a 40% do

perímetro do membro onde vai ser aplicada e o comprimento do balão da
braçadeira deverá ser equivalente a 80% desse perímetro - se a braçadeira for muito
estreita a TA avaliada pode ser erroneamente alta devido à pressão suplementar
que é necessário fazer para comprimir a artéria ou vice-versa.

10) Antes da realização da avaliação da TA verifique o funcionamento e a integridade

dos equipamentos a fim de garantir o rigor na avaliação da TA: 1) estetoscópio
(auriculares e diafragma deverão estar limpos e íntegros); 2) esfigmomanómetro (a
pera insufla, a válvula de desinsuflação, ao rodar permite desinsuflar a manga e o
mecanismo de fixação da manga deverá estar integro; no caso de ainda existirem
esfigmomanómetro de mercúrio a coluna de mercúrio não deverá apresenta
interrupções); 4) manga (quando está desinsuflada o manómetro está com o
ponteiro no 0).
99
 11) Na avaliação da TA, evite usar a braçadeira num membro, nas seguintes situações:
1) com perfusão intravenosa de fluídos; 2) com presença de fístula ou shunt
arteriovenoso; 3) lado de mastectomia; 4) traumatismo ou edema do membro ou
quando seja necessário colocar ou esteja colocado gesso ou ligaduras.

12) Para avaliação da TA coloque sempre o membro a nível do eixo fleboestático que
corresponde à linha imaginária entre o 4º espaço intercostal e a linha média axilar
(que se encontra ao nível da aurícula). Caso o membro seja colocado acima ou
abaixo deste nível os resultados são incorretos.

13) A unidade de pressão arterial é o mmHg – milímetro de mercúrio.

14) Quando as artérias braquiais estão inacessíveis podem se utilizar os membros

inferiores, nomeadamente da artéria poplítea, na zona posterior do joelho, com
procedimento idêntico aos membros superiores, mas com a particularidade da
pressão sistólica ser 10 a 40 mmHg superior à na artéria braquial, sem qualquer
diferença na pressão diastólica.

15) A avaliação da TA em ambos os braços permite detetar problemas circulatórios (é

considerado uma diferença fisiológica entre os 5 a 10 mmHg entre os dois braços).
VALORES DE TA POR IDADE Estádio Percentil Tensão Arterial Diastólica e/ou
Idade Tensão arterial (mmHg) Sistólica
Recém-nas- Sistólica: 50–52, Diastólica: 25–30 Média: Normal < perc 90
cido
3 anos 35–40
Sistólica: 78–114, Diastólica: 46–78 Pré-HTA > perc 90 e < perc 95
10 anos Sistólica: 90–132, Diastólica: 5–86 TA > 120/80 (adolescentes)
16 anos Sistólica: 104–108, Diastólica: 60–92
HTA Estádio > perc 95 e < perc 99 mais 5 mm Hg
Adulto Sistólica: 120, Diastólica: 80
1
Idoso Sistólica: 120, Diastólica: 80
HTA Estádio > perc 99 mais 5 mm Hg
Criança- AVALIA-SE POR PENCENTIL 2
Tipo de medição Pressão arterial sistólica (mmHg) Pressão arterial diastólica (mmHg)
Consultório 140 90
24 Horas Global (24 horas) 125 – 130 80

MAPA* Período do dia (07 – 23h) 130 – 135 85

Período da noite (23 – 7h) 12 70

Automedição no domicílio 130 – 135 85

Classificação da Pressão Arterial Pressão Sistólica (mm Hg) Pressão Diastólica (mm Hg)
Ótima < 120 e < 80
Normal 120 – 129 e/ou 80 – 84
Normal – Alta 130 – 139 e/ou 85 – 89
Hipertensão – grau I 140 – 159 e/ou 90 – 99
Hipertensão - grau II 160 – 179 e/ou 100 – 109
Hipertensão - grau III > 180 e/ou 110
Hipertensão sistólica isolada > 140 e < 90

100
Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente - motivo, a sequência, o material utilizado e os
resultados pretendidos. Obtêm o consentimento e colaboração da pessoa.

2. Higiene das mãos.

3. Preparar o material.

4. Assegurar privacidade.

5. Posicione a pessoa: com o braço em extensão apoiado sobre superfície

confortável com a palma voltada para cima; com o membro superior ao
nível do eixo fleboestático - evita que a pessoa faça exercício isométrico e
assim aumente a pressão diastólica obtendo-se dessa forma valores
incorretos.

6. Assista a pessoa a libertar o membro superior de roupas ou outros adornos e

solicite-lhe que evite falar durante a avaliação da PA - evita que as roupas
e adornos possam provocar garrote no membro onde se está a proceder à
avaliação e evita que se obtenham aumentos de valores de 10 a 40% por
interferência da fala.

7. Selecione a braçadeira adequada ao diâmetro do membro da

pessoa/cliente e retire todo o ar da braçadeira - permite ocluir a artéria
braquial, evitando falsos valores da pressão arterial.

8. Desinfete a olivas e o diafragma do estetoscópio.

9. Palpe a artéria braquial junto à fossa antecubital e coloque o balão da

manga (parte central da braçadeira) sobre a artéria braquial;
Posteriormente enrole a braçadeira uniformemente no membro de modo a
que bordo inferior fique 2,5 a 5 cm acima do local onde a pulsação da
artéria braquial é mais percetível, evitando o contacto da braçadeira com
a roupa - Permite ocluir corretamente artéria braquial, deixando espaço
para a colocação do diafragma do estetoscópio - quando a braçadeira é
colocada de forma irregular ou demasiado solta obtêm-se valores
falsamente elevados devido à pressão excessiva que é necessário aplicar
para ocluir a artéria braquial; o bordo da braçadeira não deverá cobrir o
estetoscópio e o contacto acidental com a roupa ou tubos provoca ruídos
estranhos que confundem.

10. Coloque se possível o manómetro na vertical.

11. Se a pessoa não conhece os seus valores de PA habituais:

- Palpe o pulso radial e insufle rapidamente a manga;

- Registe mentalmente o valor que corresponde ao momento em que se

deixa de palpar o pulso radial;

- Desinsufle a manga.
101
12. Insufle a manga até 30 mmHg acima do valor de referência do valor de
onde se deixou de palpar o pulso radial.

13. Introduza as olivas do estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura dirigida

para a frente e coloque o diafragma do estetoscópio sobre a braquial,
fixando-o nesse local com uma das mãos e com a outra segure no
manómetro - permite a identificação dos sons de korotkoff - sons produzidos
pela pressão do sangue na artéria.

14. Escute atentamente enquanto desaperta ligeiramente a válvula da pêra

de insuflação e desinsufle a manga a um ritmo de 2 a 4 mmHg por batimento
cardíaco - permite a identificação dos sons de korotkoff – a desinsuflação
com demasiada lentidão provoca congestão venosa o que eleva,
falsamente a pressão diastólica. A desinsuflação demasiado rápida pode
levar à imprecisão desse valor; o desinsuflar correto da braçadeira é
especialmente importante quando o pulso é irregular como no caso de
fibrilhação auricular; à medida que a pressão da manga iguala à
pressão da artéria braquial auscultar-se o 1.º som de korotkoff, que se segue
de uma sequência definida e muito característica de sons, quando se ouve
o último som emitido - 5.º som de korotkoff, nos adultos, indica a pressão
diastólica.

15. Memorize o número que observou no manómetro correspondente ao

primeiro som audível (PA sistólica) e referente ao último som audível (PA
diastólica).

16. Ausculte durante 20 a 30 mmHg após o último som e, em seguida, deixar sair
o ar remanescente.

17. Caso não seja possível ouvir corretamente os sons de Korotkoff, esperar
cerca de 2 minutos antes de proceder a nova avaliação.

18. Se não medir a PA por os sons serem demasiado fracos, eleve o membro
superior da pessoa/cliente e insufle, então a braçadeira. Depois baixe o
braço, desinsufle a braçadeira e escute.

19. Se ainda assim, não conseguir ouvir, determine a pressão sistólica por
palpação sentindo o reaparecimento do pulso radial - método palpatório.

20. Após a auscultação, desinsufle completamente a manga antes de a retirar.

21. Informe a pessoa o valor obtido e reconheça a sua colaboração.

22. Assista a pessoa a vestir camisolas e/ou mangas de camisa.

23. Desinfete as olivas e o diafragma do estetoscópio; providencie a recolha,

triagem dos resíduos, arrumação da unidade e reposição do material.

24. Higiene das mãos. Registe em folha própria a cor azul e documente os
resultados em notas de evolução, especificando a hora da avaliação, a
descrição da situação e intervenções e valores obtidos em reavaliações
posteriores.
102
AVALIAR / MONITORIZAR O PULSO PERIFÉRICO

Orientações Gerais

1. Pesquise o consumo de medicamentos ou medidas terapêuticas que

interferem nos valores dos sinais vitais – os

2. medicamentos antiarrítmicos, cardiotónicos, antihipertensores,

vasodilatadores e constritores afetam a PA e a frequência do pulso.

3. Identifique na pessoa fatores que possam influenciar os sinais vitais - o

exercício aumenta o metabolismo e a produção de calor, resultando no
aumento da temperatura, pulso, respiração e PA. A ansiedade e a dor (5.º
sinal vital), pode aumentar os restantes sinais vitais por estimulação hormonal
e nervosa; a PA e o pulso podem ser alterados pela cafeína e nicotina -
Esperar 30 minutos após o seu consumo, para proceder à avaliação dos
sinais vitais. Se a pessoa tiver feito algum tipo de exercício físico ou a
aparentar sinais de ansiedade ou stress, aguarde 10 minutos para proceder
à avaliação dos sinais vitais.

4. Pode ser avaliado com relógio com ponteiro de segundos ou digital.

5. A unidade de pulso periférico comummente utilizada é o ppm – pulsações

por minuto.

6. Variação do Pulso de acordo com idade:

Idade Variação normal
Recém-nascido (b/m)
120–160
3 anos 80–125
10 anos 70–110
16 anos 55–100
Adulto 60–100
Idoso 60–100

Procedimento
1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se encontre
consciente.

2. Higiene das mãos.

3. Providencie um relógio (com ponteiros de segundos/digital ou cronómetro) e

verificar o funcionamento.

4. Assista a pessoa a colocar-se numa posição confortável: em decúbito dorsal, com

o membro superior ao longo do corpo ou o antebraço sobre o tórax com o punho
em extensão e a mão em pronação – se for avaliar o pulso radial. Se sentado,
fletindo o cotovelo numa amplitude de 90º, apoiando-o numa superfície, com flexão
ligeira do punho e palma da mão para baixo – se for avaliar o pulso radial. Se
pretender avaliar também a respiração, eleve a cabeceira da cama, se não
existir nenhuma contraindicação;

103
5. Palpe o pulso com os dedos indicador e médio da sua mão na região anterior do
punho da pessoa cuidada, junto à raiz do polegar - permite sentir a pulsação – a
pulsação é sentida sobre uma proeminência óssea e é devida ao impulso sistólico
do ventrículo esquerdo.

6. Evite fazer pressão com o polegar no lado oposto ao pulso da pessoa enquanto
palpa a artéria. Permite evitar que confunda o pulso da pessoa com o pulso do seu
polegar pois este tem circulação própria que iria interferir com a avaliação.

7. Oblitere a pulsação aliviando depois gradualmente a pressão até que o pulso seja
novamente palpável - possibilita que se palpe adequadamente a pulsação – uma
pressão moderada é a melhor; uma pressão muito forte provoca oclusão do pulso;
uma pressão muito leve impede-o de sentir o pulso.

8. Enquanto se observa o relógio com ponteiro de segundos ou digital, comece a

contar a frequência com “zero”, depois “um”, “dois”; … .

9. Identifique as características do pulso, em relação ao ritmo, à frequência e ao

volume.

10. Se o pulso for rítmico, contar o número de pulsações correspondente a 30

segundos e multiplicar por 2.

11. Se o pulso for arrítmico, conte a frequência durante um minuto completo. Se o pulso
for arrítmico, utilize o estetoscópio para auscultar o pulso apical.

12. Informe a pessoa e proceda à lavagem das mãos.

13. Registe em folha própria a cor vermelha e documente os resultados em notas de

evolução, especificando a hora da avaliação, a descrição da situação e
intervenções e valores obtidos em reavaliações posteriores.

AVALIAR / MONITORIZAR O PULSO APICAL

Orientações Gerais
1. Pesquise o consumo de medicamentos ou medidas terapêuticas que interferem nos
valores dos sinais vitais – os medicamentos anti-arrítmicos, cardiotónicos, anti-
hipertensores, vasodilatadores e constritores afectam a PA e a frequência do pulso.

2. Identifique na pessoa factores que possam influenciar os sinais vitais - o exercício

aumenta o metabolismo e a produção de calor, resultando no aumento da
temperatura, pulso, respiração e PA. A ansiedade e a dor (5.º sinal vital), pode
aumentar os restantes sinais vitais por estimulação hormonal e nervosa; a PA e o
pulso podem ser alterados pela cafeína e nicotina - esperar 30 minutos após o seu
consumo, para proceder à avaliação dos sinais vitais. Se a pessoa tiver feito algum
tipo de exercício físico ou a aparentar sinais de ansiedade ou stress, aguarde 10
minutos para proceder à avaliação dos sinais vitais.

3. A unidade de frequência do pulso apical comummente utilizada é o bpm –

batimentos por minuto.

4. Existem dois sons durante a avaliação do pulso apical o som “Lub” e um segundo
som “dup” que correspondem respectivamente ao encerramento da válvula mitral
e da válvula semilunar.

104
5. A avaliação do pulso apical deve ser sempre realizada quando o pulso radial for
arrítmico. Nesta situação pretende-se avaliar o deficit de pulso. Um deficit de pulso
superior a 5 é revelador de alterações hemodinâmicas.

6. Para se proceder á avaliação do deficit de pulso é necessário pedir a um colega

que faça a avaliação da frequência do pulso radial enquanto concomitantemente
se procede à avaliação do pulso apical.

Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

2. Lavar as mãos, Preparar material, Assegurar privacidade.

3. Desinfete a olivas e o diafragma do estetoscópio.

4. Ajude a pessoa a expor a área mamilar do lado anterior esquerdo do tórax

e coloque o diafragma do estetoscópio sobre a zona apical do coração.

5. Ouvir e contar a frequência e o ritmo dos sons “Lub-dup” e compare as

informações recolhidas com a avaliação efetuada no pulso periférico.

6. Informar a pessoa e proceder à higiene das mãos.

7. Registe em folha própria a cor vermelha a avaliação do pulso apical e

documente os resultados obtidos com a avaliação do pulso periférico em
notas de evolução, especificando a hora da avaliação, a descrição da
situação e intervenções e valores obtidos em reavaliações posteriores.

AVALIAR / MONITORIZAR A RESPIRAÇÃO

Orientações Gerais
1. Identifique na pessoa factores que possam influenciar os sinais vitais - o exercício
aumenta o metabolismo e a produção de calor, resultando no aumento da
temperatura, pulso, respiração e PA. A ansiedade e a dor (5.º sinal vital), pode
aumentar os restantes sinais vitais por estimulação hormonal e nervosa; a PA e o
pulso podem ser alterados pela cafeína e nicotina - esperar 30 minutos após o seu
consumo, para proceder à avaliação dos sinais vitais. Se a pessoa tiver feito algum
tipo de exercício físico ou a aparentar sinais de ansiedade ou stress, aguarde 10
minutos para proceder à avaliação dos sinais vitais.

2. A unidade de frequência respiratória comummente utilizada é cpm – ciclos por

minuto.

3. Variação da frequência respiratória de acordo com a idade:

Idade Variação normal/CR/m

Recém-nascido 30–80
3 Anos 20–30
10 Anos 16–22
16 Anos 15–20
Adulto 12–20
Idoso 15–25

105
4. Na avaliação da respiração mantenha a posição da avaliação do pulso evitando
que a pessoa perceba que se está a proceder à contagem dos ciclos respiratórios
impedindo que altere conscientemente a frequência e amplitude respiratórias.

Procedimento
1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se encontre
consciente.

2. Depois de avaliar o pulso, continue a segurar com uma mão no relógio e com a
outra a exercer pressão sobre a artéria.

3. Observe a expansão e a retração do tórax e abdómen de forma a identificar as

características da respiração quanto à sua frequência, profundidade ritmo e
localização.

4. Conte o número de ciclos respiratórios começando a contar por “zero” depois,

“um”, “dois”, … .

5. Se a respiração for regular, pode contar o número de ciclos respiratórios

correspondentes a 30 segundos e multiplicar por 2.

6. Caso a respiração seja irregular, realize a contagem dos ciclos respiratórios

durante um minuto.

7. Informe a pessoa e proceda à lavagem das mãos.

AVALIAR / MONITORIZAR A SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO PERIFÉRICO

Orientações Gerais
• A monitorização da saturação de oxigénio representa-se por SpO2 e realiza-se com
um saturómetro ou oxímetro de pulso, cujo nome se deve ao facto de também pos-
sibilitar a vigilância do pulso periférico.

• No caso de a pessoa ter as extremidades dos membros superiores frias, proceda

previamente ao seu aquecimento antes de realizar o procedimento.

• Não coloque o sensor do saturómetro em dedos com verniz ou unhas artificiais pois
impedem o sensor de detectar a luz emitida e produzem falsos resultados elevados
de saturação periférica de oxigénio.

• Quando a pessoa tem movimentos incontroláveis das mãos, como no caso da

doença de Parksinson, a capacidade do oxímetro de pulso interpretar a luz reflec-
tida fica alterada pelo que o sensor deve ser colocado preferencialmente no lobo
das orelhas.

• O sensor descartável pode ser aplicado nos locais referidos. Este está disponível em
vários tamanhos e permite maior amplitude de movimentos para uma avaliação
contínua. O sensor reutilizável pode ser utilizado nos dedos e lobos das orelhas, é de
fácil aplicação e tem maior fiabilidade em saturações baixas.

106
• Verificar o repreenchimento capilar: apertar a ponta do dedo da pessoa assistida,
observando a cor do leito ungeal. À descompressão, a circulação é restabelecida
e voltar a ter a cor rosada em menos de 3 segundos – se o tempo de repreenhimento
for superior a 3 segundos, coloque o sensor preferencialmente no lobo das orelhas
da pessoa – esta situação pode surgir em situações que diminuem o aporte da cir-
culação sanguínea às zonas periféricas, como nos casos de hipoperfusão, pressões
sistólicas abaixo dos 80 mmHg, débito cardíaco diminuído, hipotermia, extremidades
frias ou vasoconstrição periférica (promover o aquecimento), edema ou congestão
venosa do membro, bradicardia, disritmias e alterações da hemoglobina.

• Não colocar o sensor na mesma extremidade onde estiver a braçadeira do apare-

lho electrónico da pressão arterial, pois o fluxo sanguíneo das extremidades fica tem-
porariamente interrompido sempre que a braçadeira é insuflada, provocando leitu-
ras erradas e disparo dos alarmes

• Alterne periodicamente o local de colocação do sensor para reduzir o desconforto

da pessoa.

• Resultados inferiores a 90% de SatO2 indicam necessidade de oxigenioterapia.

• Interpretação dos valores de saturação de oxigénio periférico

SpO2 (%) PaO2(mmHg) Oxigenação
95-100 80-100 Normal
91-94 60-80 Hipóxia ligeira
86-90 50-60 Hipóxia moderada
< 85 <50 Hipóxia grave

Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

2. Lavar as mãos e preparar material.

3. Selecione o local para a colocação do oxímetro e o sensor mais adequado

(reutilizável, descartável).

4. Posicione a pessoa confortavelmente. Se o dedo for o local escolhido,

apoiar o antebraço. Explicando a importância de mexer o mínimo possível
o local onde está colocado o oxímetro.

5. Fixe o sensor no local escolhido, assegurando que os focos detetores estão

alinhados em oposição. Permite que o foco de luz vermelha incida na polpa
do dedo, por oposição à unha do respetivo dedo.

6. Ligue o oxímetro e compare a frequência do pulso avaliada pelo oxímetro

com a do pulso radial da pessoa.

7. Deixe o sensor colocado até o oxímetro conseguir fazer uma leitura da

saturação de oxigénio periférico o que pode demorar 10 a 30 segundos.
Efetue a leitura da SpO2 no mostrador digital.

107
8. Programe o limite dos alarmes, se estiver planeada uma avaliação contínua,
que habitualmente estão pré-definidas pelo fabricante para um mínimo de
85% e máximo de 100%; os limites de SpO2 e a frequência de pulso devem
ser pré-definidos de acordo com a situação da pessoa; confirme no
mostrador do oxímetro se os alarmes estão ligados.

9. Avalie a integridade da pele sob o sensor, de 4/4h.

10. Retire o sensor e desligue o oxímetro se a avaliação da SpO2 for intermitente.

11. Esclareça eventuais dúvidas e informe a pessoa sobre a finalidade do

procedimento, bem como da possibilidade de o alarme soar se o oxímetro
se deslocar quando da realização de movimentos.

12. Registe em folha própria e/ou documente resultados em notas de evolução,

especificando a hora da avaliação, a descrição da situação e intervenções
e valores obtidos em reavaliações posteriores.

AVALIAR / MONITORIZAR TEMPERATURA CORPORAL AXILAR

Orientações Gerais

• A unidade de temperatura do corpo comummente utilizada é o grau

centígrado (ºC).

• Avaliar as vantagens e desvantagens da utilização da avaliação por via

axilar.

• Valores possíveis de encontrar para a temperatura axilar e sua designação

Designação Valores em graus centigrados da tempe-
Hipotermia profunda ratura
< 26ºC axilar
Hipotermia moderada 26ºC – 32ºC
Hipotermia ligeira 32ºC – 35ºC
Normotermia 35ºC – 37ºC
Febre baixa 37,1ºC – 38,2ºC
Febre alta > 38,2ºC
Hipertermia ou hiperpirexia > 40ºC

Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

2. Higiene das mãos.

3. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

4. Assegurar privacidade.

5. Ajuda a pessoa a colocar-se numa posição confortável: sentado, expondo

a região do ombro e membro superior do lado em que irá realizar a
avaliação.
108
6. Verifique o valor a que se encontra o líquido interno do termómetro galistan
e se necessário baixe o mesmo até aos 35,5ºC agitando vigorosamente o
termómetro para a frente e para baixo várias vezes sucessivas ou ative o
botão “start” se o termómetro for digital (nalguns poderá ter de selecionar
também o método de avaliação, por exemplo timpânico).

7. Fazendo uma ligeira abdução do membro superior, coloque o bulbo do

termómetro no centro da axila, transversal e encostado à face lateral do
tórax e auxilie a pessoa a imobilizar o termómetro com o membro superior
em adução durante 3 a 4 minutos. Possibilita que se evite o que o contacto
do sensor do termómetro colocado na bolsa hermética da axila, com o
ambiente externo, diminuindo a probabilidade de falsas leituras. Evitar a
deslocação do termómetro.

8. Retire o termómetro e realize a leitura colocando o termómetro de vidro ao

nível dos seus olhos e rodando-o para trás e para a frente entre os dedos
indicador e polegar de ambas as mãos.

9. Agite vigorosamente o termómetro galistan para a frente e para baixo várias

vezes sucessivas para baixar o líquido interno até 35,5ºC.

10. Reúna e acondicione adequadamente o material utilizado.

11. Se necessário reutilizar o termómetro de vidro, lave o termómetro com água

tépida e posteriormente desinfete-o com álcool a 70º.

12. Informar a pessoa e proceder à higiene das mãos.

13. Registe em folha própria a cor preto e documente os resultados em notas de

evolução, especificando a hora da avaliação, a descrição da situação e
intervenções e valores obtidos em reavaliações posteriores.

AVALIAR / MONITORIZAR TEMPERATURA TIMPÂNICA

Orientações Gerais

• A unidade de temperatura do corpo comummente utilizada é o grau

centígrado (ºC).

• Avaliar as vantagens e desvantagens da utilização da avaliação por via

timpânica.

• Para ajuizar se uma pessoa se encontra em hipotermia, apirética, subfebril

ou febril com prévia utilização de um termómetro timpânico, considere os
valore de referência abaixo para a temperatura axilar acrescidos de 0.3 ou
o,4 ºC

109
Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

2. Higiene das mãos.

3. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

4. Assegurar privacidade.

5. Ajuda a pessoa a colocar-se numa posição confortável: sentado, expondo

a região do ombro e membro superior do lado em que irá realizar a
avaliação – para avaliação da temperatura axilar. Retire o termómetro
timpânico da base do suporte.

6. Coloque o “cone de proteção”, de uso único na parte terminal do

termómetro.

7. Puxe ligeiramente a orelha da pessoa para trás e para cima e insira a parte
terminal do termómetro no canal auditivo externo.

8. Mantenha o termómetro em contacto com o canal auditivo até obter o

valor da temperatura.

9. Retire o termómetro e realize a leitura.

10. Elimine o “cone de proteção” utilizado, premindo o botão de expulsão.

11. Coloque de novo o termómetro na base de suporte.

12. Reúna e acondicione adequadamente o material utilizado.

13. Se necessário reutilizar o termómetro de vidro, lave o termómetro com água

tépida e posteriormente desinfete-o com álcool a 70º.

14. Informar a pessoa e proceder à higiene das mãos.

15. Registe em folha própria a cor preto e documente os resultados em notas de

evolução, especificando a hora da avaliação, a descrição da situação e
intervenções e valores obtidos em reavaliações posteriores.

AVALIAR / MONITORIZAR TEMPERATURA RETAL

Orientações Gerais

• A unidade de temperatura do corpo comummente utilizada é o grau

centígrado (ºC).

• Avaliar as vantagens e desvantagens da utilização da avaliação por via

retal.

• É o método mais preciso e fidedigno da temperatura central

110
Procedimento

1. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

2. Higiene das mãos.

3. Explique o procedimento à pessoa e solicite a sua colaboração, caso se

encontre consciente.

4. Assegurar privacidade.

5. Calce luvas descartáveis.

6. Ligue o termómetro eletrónico.

7. Lubrifique a ponta do termómetro com gel hidrossolúvel, que deve estar livre
de antisséptico. Posicione a pessoa em decúbito lateral com os membros
inferiores fletidos. Afaste a roupa de modo a expor a região anal. Tape o
tronco e os membros inferiores.

8. Com mão não dominante afaste as nádegas da pessoa e introduza o

termómetro no ânus no sentido do umbigo 1,5 cm no lactente, 2,5 cm na
criança maior, 3,5 cm no adulto. Peça à pessoa que inspire lentamente e
relaxe.

Alerta: se sentir impossibilidade de introduzir o termómetro PARE. No lactente,

isto pode indicar ânus imperfurado.

9. Monitorize a mudança de temperatura no mostrador até que o aparelho

emita um som. Informe a pessoa.

10. Limpe a região anal com toalhete para remover restos de lubrificante ou
fezes. Ajude a pessoa a colocar-se em posição confortável.

11. Limpe e desinfete o termómetro e retire as luvas.

12. Lavar as mãos.

13. Registe em folha própria a cor preto e documente os resultados em notas de

evolução, especificando a hora da avaliação, a descrição da situação e
intervenções e valores obtidos em reavaliações posteriores.

Avaliação da pressão arterial na criança

Avaliar a presença de sinais e sintomas de hipotensão incluindo pulso fraco,

diaforese, palidez e tonturas. Avaliar a presença de sinais e sintomas de
hipertensão nomeadamente pulso alterado, rubor e cefaleia.

Explicar à criança e à família a importância da avaliação da tensão arterial,

como é feita e qual o equipamento necessário. Utilizar uma linguagem
apropriada ao nível de desenvolvimento da criança (por exemplo: eu vou ver
como é que o teu coração está a trabalhar. Vais sentir um aperto no braço
como se alguém estivesse a dar um abraço apertadinho no teu braço).

111
Em situações não urgentes:

- Mostre o equipamento à criança e deixe que ela o manipule.

- Demonstre num dos pais, num elemento da equipa ou num boneco como o
procedimento é realizado.

Procedimento:

 Rever o processo da criança quanto aos dados existentes sobre avaliações

prévias da pressão arterial.

 Analisar o diagnóstico da criança e terapêutica prescrita que possa ter

efeitos sobre este sinal vital.

 Lavar as mãos.

 Selecionar o local. Utilizar o membro

superior direito quando possível.
Verificar sempre que possível no
mesmo local das verificações
anteriores. Não utilizar o membro que
tiver uma lesão, ferida ou
equipamentos (p. ex., punção venosa,
fístula de diálise arteriovenosa) - Pode
provocar lesões ou potencializar a
formação de trombos.

 Selecionar a manga de tamanho apropriado.

 Nota: o tamanho da braçadeira refere-se ao

tamanho da câmara insuflável interna e não à
cobertura de pano. Uma técnica para escolher o
tamanho apropriado consiste em: identificar o
ponto médio entre o olecraneo e o acrómio. A
largura da câmara de borracha deve ser
aproximadamente 40% da circunferência do
braço. A camâra de borracha deve cobrir cerca
de 80 a 100% da circunferência do braço.

 Centrar a câmara da manga na extremidade

proximal do pulso (p.ex., na área braquial, posição
cerca de 2,5 a 5 cm acima da fossa antecubital),
e prender a manga de forma ajustada. Não colocar a manga sobre a roupa
da criança.

 Posicionar o membro da criança: apoiado e com a fossa antecubital ao

nível do coração. O nível abaixo do coração pode provocar leituras falsas
para cima. O nível acima do coração pode provocar leituras falsas para
baixo.

112
 Compare a pressão arterial da criança com as leituras anteriores e padrões
apropriados à criança.

 Observe a resposta da criança às intervenções.

 Registe no processo da criança o valor da pressão arterial obtido, local

utilizado, tamanho da manga, posição da criança e nível de atividade, bem
como no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil (BSIJ) ou eBoletim.

Avaliação da dor na criança

Orientações gerais:

a) Acreditar sempre na criança que refere dor;

b) Privilegiar a autoavaliação a partir dos 3 anos, sempre que possível;

c) Dar tempo à criança para expressar a sua dor;

d) Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de uma

criança sem dor da mesma idade;

e) Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador principal,

observar a criança e utilizar um instrumento de avaliação da dor;

f) Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e na primeira

consulta;

g) Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma criança,

exceto se a situação clínica justificar a mudança;

h) Utilizar de forma rigorosa as instruções metodológicas específicas de cada

instrumento;

i) Em situação de dor intensa dar prioridade ao tratamento em detrimento da

sua avaliação.

Orientações específicas:

História da dor:

Consiste na colheita de informação que permita orientar a avaliação e o

controlo da dor utilizando todas as fontes de informação documentais
disponíveis, aliada à observação e entrevista dos pais/cuidador principal e da
criança a partir dos 3 anos. Esta colheita deve ser realizada logo que possível
considerando os seguintes parâmetros:

a) Características da dor (localização, intensidade, qualidade, duração,

frequência e sintomas associados);

b) Fatores de alívio e de agravamento;

c) Uso e efeito de medidas farmacológicas e não farmacológicas;

d) Formas de comunicar /expressar a dor;

113
e) Experiências anteriores traumatizantes e medos;

f) Habilidades e estratégias para enfrentar a dor e outros problemas de saúde;

g) Comportamento da criança e ambiente familiar;

h) Efeitos da dor na vida diária e Impacto emocional e socioeconómico.

Avaliação da intensidade da dor:

Consiste em quantificar a sensação dolorosa através de instrumentos válidos,

seguros e clinicamente sensíveis, tendo em atenção o tipo de dor, situação
clínica e idade da criança.

Apesar de existirem instrumentos para as várias idades pediátricas e situações

clínicas, não existe uma solução universalmente aceite. Esta avaliação deve ser
feita de forma regular e sistemática a todas as crianças, desde o primeiro
contacto: no caso da criança internada, a avaliação deve ser feita, pelo
menos, uma vez em cada turno de trabalho (8 horas).

O registo deve ser complementado no processo clínico com informação

qualitativa de outros aspetos considerados úteis para interpretar a dor na
criança, uma vez que a maioria destas escalas avalia a intensidade da dor.

De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomenda-se a utilização

dos seguintes instrumentos:

Recém-nascidos

a) EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-Né). De referência para

Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;

b) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recém-
nascidos de termo;

c) PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a avaliação da dor em

procedimentos;

d) N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). Útil para recém-nascidos
em ventilação assistida.

Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade para verbalizar: FLACC (Face,

Legs, Activity, Cry, Consolability).

Entre 4 e 6 anos

a) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a partir dos 4 anos;

b) Escala de faces de Wong-Baker. Válida a partir dos 3 anos.

114
A partir de 6 anos

a) EVA (Escala Visual Analógica);

b) EN (Escala Numérica);

c) FPS-R (Faces Pain Scale – Revised);

d) Escala de faces de Wong-Baker.

Criança com multideficiência: FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability

– Revised)

Guião de apreciação do estado geral

A avaliação do estado geral: No primeiro contacto com o cliente e prossegue

durante a recolha de dados sobre a história da saúde e durante a observação
física. É a primeira parte da apreciação e permite obter uma impressão global
da pessoa, do seu comportamento, da aparência física e da mobilidade.

APARÊNCIA FÍSICA

1. Aparência geral

• A idade cronológica corresponde à idade aparente?

• A face e o corpo são simétricos?

• Há deformidades visíveis?

• O cliente tem aspeto saudável ou doente?

• O cliente apresenta sinais de violência física ou psicológica stress?

• O cliente parece estar confortável?

• Em que posição está o cliente?

• Existem movimentos anormais?

• O que revela a linguagem corporal do cliente?

• Há sons estranhos, sibilos, roncos ou estridor?

2. Higiene (aparentemente adequada ou não) e Vestuário (adequado)

• Como está vestido o cliente?

• A roupa do cliente está apropriada à idade, ao género, à cultura e clima?

• A roupa está limpa, lisa ou amarfanhada?

• A roupa está adequada ao tamanho do cliente?

• Tem hálito ou odores corporais?

• Cheira álcool ou urina?

• A pele está limpa e seca?

115
• As unhas estão cuidadas e limpas?

• O cabelo está cuidado, limpo e penteado?

3. Cor da pele

• Cor e uniformidade da pele.

• Zonas de rubor, palidez, ou icterícia ?

• Lesões ou variação de pigmentação?

• Textura, qualidade e distribuição da pilosidade.

4. Estrutura e desenvolvimento corporal (Exemplo: amputação)

• Desenvolvimento físico sexual de acordo com a idade?

• Emagrecido ou obeso?

• Altura de acordo com a idade e caraterísticas étnicas?

• O corpo é simétrico?

• Apresenta tronco cilíndrico?

• Extremidades dos dedos.

• Apresenta algum desvio visível do padrão normal?

5. Comportamento

• O cliente é colaborante?

• É animado/ativo ou apático? É aparentemente ansioso?

6. Expressão facial

• Os movimentos são simétricos?

• O cliente mantem o contato visual apropriado da cultura?

• Qual a expressão facial?

• Tem alterações de cor?

• Apresenta esforço respiratório?

• Faz caretas?

• Apresenta sudorese?

7. Estado Nutricional

• Apresenta traços de magreza ou obesidade ?

• Tentar explorar um pouco o tipo de refeições, a quantidade, as horas da

refeição

116
ESTADO DE CONSCIÊNCIA

1. Discurso (fluido; coerente; com nexo sem sentido; afasia)

• Coerência

• Fluência

• Nível de instrução

• Velocidade do discurso

• Tom de voz

• Exemplo: Discurso incoerente, ecolália( repetição automática que alguém

faz de palavras ou frases ditas por outra pessoa, que pode constituir sintoma
de perturbações neurológicas ou do desenvolvimento como, por exemplo,
o autismo), discurso acelerado

2. Orientação

• Em relação ao Tempo, ao Espaço, à própria Pessoa (autopsíquica), aos

Outros (alopsíquica)

MOBILIDADE

1. Postura

• Posição habitual

• Alinhamento corporal (em pé)

• Posição quando sentado

• Apresenta ortopneia?

2. Amplitude de Movimento

• O cliente move os membros de igual modo?

• Tem limitações?

• O cliente capaz de andar?

• O cliente usa algum dispositivo auxiliar de marcha?

3. Marcha

• Observar a marcha

• Coordenação de movimentos

• Tremores ou movimentos involuntários

• Paralisia ou paresia

117
Perguntas Possíveis

1. O que avalia o estado geral?

R.: Aparência física geral, postura, roupa, higiene, estado de consciência

(orientação no tempo e no espaço), discurso, humor, marcha.

2. O que avalia no pulso?

R.: Frequência, ritmo, amplitude, elasticidade. Se o pulso for disrítmico: em vez

de avaliar o pulso radia, avaliar o pulso apical por 1 min. Se rítmico por 30s.

3. Características da dor aguda.

R.: Intensa, momentânea, estímulo identificável.

4. O que avalia na aparência física?

R.: Cor da pele e mucosas, postura, tônus muscular, expressão/comportamento,

higiene, roupa, idade/estadio do ciclo vital.

5. Valores normais da TA.

R.: adulto- 120/80 mmHg. A TA é influenciada por: idade, sexo, raça (negros têm
maior predisposição para HTA), medicação, estado emocional, cafeína,
nicotina, posição em que é feita a avaliação e hora (ciclo circadiano).

6. O que avalia na respiração?

R.: FR, ritmo, amplitude, local, simetria.

7. O que avalia na mobilidade?

R.: Marcha, tônus muscular, se usa auxiliares de marcha, coordenação,

amplitude de movimento.

8. O que avalia no estado de orientação?

R.: Tempo, espaço, consciência de si e do meio (auto e alopsiquica)

9. Como se classifica TAS 145 e TAD 90?

R.: HTA Grau I.

10.O que inclui a avaliação da dor?

R.: Intensidade/severidade, características, origem, local, padrão, afetação.

11.O que avalia no discurso?

R.: Coerência, fluidez, rapidez, adequação.

12. Escala da dor para 1 pessoa de 80 anos orientado?

R.: Escala numérica. Bebé de 12 meses- escala de FLACC.

118
14.O que influência a temperatura?

R.: Alimentos e bebidas quentes, roupa, infeções, exercício físico e emoções.

15.O que caracteriza a hiperventilação?

R.: Aumento da amplitude e da frequência respiratória.

16. Onde se situa o local para medir o pulso apical?

R.: Entre o 4o e 5o espaço intercostal, na linha média clavicular.

17.Que sintomas/sinais se associam a HTA?

R.: dor no peito (angina e precordialgia), rubor, cefaleias, epistáxis (sangue

nariz), hemoptises, náuseas/vómitos, visão turva, vertigens, AVC.

18.O que significa uma temperatura axilar de 35.6 C num cliente de 80 anos?

R.: Normotermico.

19.O que é a tiragem?

R.: Dificuldade inspiratória com depressão inspiratória dos espaços intercostais,

supraclavicular e supraesternal, ou seja, dá-se uma falhar ao nível dos músculos
da ventilação.

119
 Apreciação dos Sistemas Cardiorrespiratório, vascular periférico e linfático

Teoria – S. Cardiovascular

Resumo anatomia aparelho cardiovascular:

1 – AD: sangue vem da veia cava inferior e superior;

2 – VD: sangue passa para o ventrículo direito;

1. Complicações ao nível do lado direito do coração - se uma pessoa tiver

problemas em expulsar o sangue para a artéria pulmonar, vai haver menos
volemia e um congestionamento do sangue - cria edema. Neste caso,
procuramos edema nos MI - devido ao facto do sangue ficar retido nas veias
cavas.

3 – Artéria pulmonar: sangue é expulso para a artéria pulmonar;

4 – AE: depois vem pela veia pulmonar para a aurícula esquerda;

5 – VE: depois vai para o ventrículo esquerdo que expulsa o sangue para a
artéria aorta

2. Complicações ao nível do lado esquerdo do coração – IC; se o ventrículo

esquerdo não funcionar - Dificuldade em gerir o sangue que chega à aurícula
esquerda pelas veias pulmonares - edema pulmonar congestionamento do
sangue nas veias pulmonares (acumulo de sangue - interface alvéolo-
pulmonar). Quando isto acontece há comprometimento as trocas gasosas e
ocorre edema pulmonar, existe a produção de secreções devido à grande
pressão dos vasos sanguíneos - pode haver hemoptises.

Anasarca - congestionamento e edema geral - ICC ou quando o rim não

trabalha como deve de ser.

Nódulo sinusal (AD) - marca o ritmo cardíaco (se não tiver a trabalhar bem pode
tornar o ritmo cardíaco irregular (arritmia) - muito acelerado - pode ser
necessário pacemaker).

Fibrilhação ventricular - quando as células se contraem individualmente e não

em grupo - menos força.

Diminuição do débito cardíaco - Fraca "alimentação" da aorta: diminuição da

distribuição do sangue para todo o corpo, levando à diminuição da função dos
órgãos e consequente falência dos mesmos, uma vez que entram em
sofrimento.

Nota: DC – volume de sangue bombeado pelo coração por minuto.

120
Interações com outros sistemas
Cardíaco Se não for bem irrigado, o débito cardíaco diminui e Dor, alteração no pulso, arrit-
ocorrem diversas falhas. mias, alteração da quantidade
de sangue em circulação
Respiratório Se o coração não funciona bem não manda san- ICC
gue suficiente para os pulmões (dificuldade nas tro-
cas gasosas) - dispneia.
Tegumentar Falência coração do lado direito - edema MI e pés Cianose (alteração da cor),
(desde o maléolo - tornozelo - à ponta dos dedos) edema
Neurológico Acumulação ao nível do sangue: cefaleias e regur- - Confusão mental, hipoxia,
gitamento das jugulares. tonturas, desmaio
- receber más notícias - ficar
Formação de coágulos/trombos, prejudicando a cir- nervosa
culação - Possibilidade de microtrombos, que levam - hipoglicemia
a prejuízo a nível cerebral e cognitivo, devido á - síndrome vagal
pouca oxigenação do cérebro.
Muscular Muito exercício faz aumentar a
frequência cardíaca
Digestivo Pouca quantidade de sangue ao nível GI: Sistema GI Depois de uma grande refeição:
trabalha mais lentamente. menos volemia (porque alimen-
tos vão ser processados a nível
Quando somos jovens, os sistemas de compensação químico), vasoconstrição e so-
são mais eficazes. Idosos ficam enfartados. nolência.

Criança Idoso Grávida Cultura étnica

No RN - não encer- Alterações estrutu- Normalmente as Incidência de
ramento do forâ- rais nos vasos san- grávidas têm HTA em negros.
men ovale (estrutura guíneos: Placas de menos volemia –
que liga as aurículas ateroma - au- hipotensão
no feto); mento da TA. FC
pode subir ligeira- Eclâmpsia =
Malformações car- mente perante o hipertensão
díacas e vasos adja- esforço.
centes; Trabalho cardí-
Começa a haver aco - devido aos
Especificidades - FC baixas com encargos associ-
Aumento do tama- pulsos irregulares - ados ao feto;
nho dos ventrículos: algo a que
- Deslocação do devemos tomar Ligeiras altera-
coração (aurículas atenção. ções na TA e FC -
empurradas para Aumento de Arrit- flutuações na TA
trás e ventrículos au- mias - associadas à devido à varia-
mentam para a degradação dos ção hormonal.
frente); neurónios e bai-
- Aumento das câ- nhas de mielina.
maras do coração

121
 Modificáveis (Hábitos Tabágicos, Colesterol,
HTA, Atividade física, Obesidade, Diabetes)
Fatores de Risco

Não modificáveis (Idade, Sexo e Herança

Genética)

Terapêutica medicamentosa:

Digitálicos - aumento do débito cardíaco - Aumentam o poder de contração,

aumentam a força do coração. EX: Digoxina - aumenta poder de contração
do coração e torna-o mais eficaz (por inibição da bomba sódio/potássio,
fazendo com que haja ativação do SNP e consequentemente diminuição da
FC).
Antidislipidémicos
• Estatinas: Atuam na síntese de colesterol (fígado); Inibidores competitivos,
específicos e reversíveis da HMG-CoA redutase. Exemplo: Atorvastatina
• Fibratos: Redução da síntese hepática de VLDL; Exemplo: Fenofibrato
Antihipertensores- Alteram o equilíbrio hidroeletrólico (diminuição da volémia-
Diminuição do débito cardíaco- Diminuição da TA)
• Diuréticos - baixam a TA – aumentam a diurese.
o Tiazidas: Diminuição da reabsorção de sódio (+ água)) Exemplo:
Hidroclorotiaziada e indapamina (análogo)
o Diuréticos da Ansa (Furosemida, amilorida, triamtereno): Inibição da
reabsorção de NaCl que causa Venodilatação; Redução da resistência
vascular renal
o Diuréticos Poupadores de Potássio (Espirolactona): inibição da
reabsorção de Cl e Na, e da secreção de K
• Modificadores do eixo renina- angiotensina:
o IECA: inibidores da Enzima de conversão da angiotensina que fazem
com que a Angiotensina II e a aldosterona baixem e por isso causam
vasoconstrição e diminuição da volémia. Ex: Captopril
o ARA: Antagonistas da Angiotensina I. Exemplo: Losartan
o Inibidores da Renina: Exemplo: Aliscereno
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio:↓ força de contração (EI-), ↓ frequência
cardíaca (EC-) e vasodilatação
o NDHP: Verapamilo e Diltiazem
o DHP: Amlodipina, Nifedipina
• Bloqueadores beta (-lol): inibição da estimulação simpática da freq., DC, e
contratilidade cardíaca;
• Anticoagulantes: impedem coagulação, que é fator de risco cardíaco. No
entanto, oferecem o risco de hemorragia.
o Heparinas (enoxaparina), Antivitamínicos k (Varfarina), antiagregantes
plaquetários (inibição irreversível da COX- ácido acetilsalisílico e
clopidogrel)

122
• Antianginosos
o BCC (NDHP), BB: ↓ NECESSIDADES DO CORAÇÃO (↓ frequência ; ↓ força
de contração; vasodilatação)
o BCC (DHP) e Nitratos: ↑ APORTE DE O2 AO CORAÇÃO, promovem a
Vasodilatação - baixam a dor cardíaca (Ex.: enfarte)
▪ M.A: Diminuição da resistência vascular periférica que promove
vasodilatação e diminuição da PA, bem como diminui o tónus das
arteríolas.
• Fármacos não diretamente relacionados com o sistema cardíaco (baixam
TA)- Sedativos; Hipnóticos; Ansiolíticos; Antidepressivos. Medicação não
prescrita.

História atual: sintomatologia crónica (lenta - Exemplo: Hipertensão) versus sinto-

matologia aguda. Ser sensível e específico.

Sinais e sintomas frequentes

1. Precordialgia
Início; Manifestação; Tipo; Duração; Intensidade; Localização; Irradiação;
Fatores precipitantes; Cronologia e frequência; Sintomas associados; Fatores de
agravamento; Fatores de alívio. Sinal de falência cardíaca. (COLDSPA)
A dor acontece quando se liberta um conjunto de enzimas (CPK), devido a
hipóxia. Todas as células que têm falta de oxigénio libertam enzimas - dão dor.
Em caso de enfarte –
a) a aorta e carótida vão receber menos sangue
b) acontece hipóxia - dá dor (de início súbita, retrosternal, opressiva,
intensa, sensação de morte iminente (Incapacidade funcional total), da
aorta para o braço e região inguinal)

(relacionada a esforços físicos e grandes tensões – Apenas se cura com os

nitratos (vasodilatadores coronários) que fazem sangue oxigenado chegar ao
músculo)

Nota:
Ângor - aperto do coração - situação crónica, via e vem várias vezes, tende a
desaparecer com o repouso, aparece muitas vezes associado a um esforço,
quando estamos irritados ou stressados.
Angina de peito - Dor opressiva, associada a determinado esforço; Menos
intensa e passa espontaneamente.

2. Edemas (Observar bilateralmente)

Nos membros inferiores, anasarca (geral), edema aguda do pulmão
(Respiração ruidosa, com secreções, hemoptise (libertação de sangue pela
boca – produção de secreções por grande pressão dos vasos).

123
3. Dispneia/Dispneia paroxística noturna
A pessoa está em repouso e acorda com dificuldade respiratória e falta de ar.
Circulação de retorno aumenta - coração tem mais dificuldade em gerir esse
retorno de sangue ao VE - provocando acumulação de secreções e dificuldade
respiratória por insuficiência cardíaca.

4. Variações nas leituras de TA e FC; Palpitações; Fadiga

5. Ascite (na barriga)
De origem cardíaca: acumulação de sangue em zonas do peritoneu
6. Oligúria
Urinar em pequena quantidade - Insuficiência cardíaca que irriga pouco o rim
(Se o rim recebe menos sangue também vai eliminar em menos quantidade);

7. Síncope
Espasmo/privação de circulação para o cérebro: desmaio (faz com que o san-
gue não vá para outra parte do corpo que o coração e o cérebro).

Nota: ICC esquerda e direita - edema nos membros - durante o dia mete as
meias elásticas - bebe menos água - toma medicação - mas dorme deitado -
aumenta a volemia - pré edema pulmonar porque não consegue lidar com
tanta volemia (não estava pronto para trabalhar tanto) - dispneia paroxística
noturna.

Neste caso também é da mais extrema importância avaliar os Sinais vitais:

Pulso - Ritmo; Amplitude; Forte ou Fraco; Frequência (taquicardia; bradicardia;

normocardia)
Respiração
Tensão Arterial
Temperatura
Dor - Exemplo: Enfarte agudo do miocárdio

Avaliação dos sinais vitais mais importantes a avaliar relativamente ao sistema

cardiovascular: pulso e TA.

O que é o reflexo vagal? Como funciona?

O desmaio é um sintoma relativamente comum. Pode indicar problemas cardí-

acos, problemas neurológicos, uma queda súbita da pressão arterial, hipoglice-
mia (falta de açúcar no sangue) ou apenas uma manifestação de excesso de
ansiedade ou histeria, também conhecida como transtorno conversivo.

O desmaio é cientificamente chamado de síncope e pode ser descrito como

uma abrupta perda da consciência, associada à perda do tônus postural
(perda da capacidade de permanecer em pé), seguida de uma rápida e com-
pleta recuperação. Ou seja, a pessoa perde a consciência e cai, acordando
logo a seguir sem sequelas.

124
A síncope não é uma doença, é um sintoma de alguma doença. A causa mais
comum é a chamada reação vagal ou síncope vasovagal, relacionada à ati-
vação inapropriada do nervo vago.
→ Se tem quadros de tonturas, sensação de que vai cair por perda da força,
mas em momento algum perde a consciência, isso é chamado de pré-
síncope.

→ Quando a síncope é um evento isolado na vida da pessoa, em geral, as

causas são benignas. Porém, se o paciente apresenta quadros repetidos de
síncope ao longo de vários dias ou semanas, o mais provável é que haja
alguma doença por trás, habitualmente de origem neurológica ou
cardíaca.

Notas:

 No AVC, também conhecido como derrame cerebral, o doente pode até

apresentar uma queda por perda de força dos membros inferiores, mas, em
geral, ele não desmaia, ou seja, não perde a consciência. Nos casos de
AVC que ocorrem perda da consciência, a recuperação não é rápida e
quase nunca completa. Se o paciente desmaia e posteriormente acorda
apresentando sequelas, tais como paralisia dos membros, boca torta,
desorientação ou incapacidade de falar, isso é um AVC e não uma síncope.

 Na parada cardíaca, também chamada de morte súbita, o paciente perde

a consciência, cai e permanece no chão sem respirar e sem pulso (sem
batimentos cardíacos percetíveis). Se não forem imediatamente iniciadas as
manobras de ressuscitação, o paciente evolui para o óbito. Uma parada
cardio-respiratória, obviamente, não é um desmaio.

O sistema nervoso autônomo é a parte do sistema nervoso que controla funções

básicas e vitais, tais como a respiração, pressão arterial, controle de
temperatura e digestão, apenas para ficarmos com alguns exemplos. Sistema
nervoso autônomo é dividido em duas partes: Sistema nervoso simpático e
Sistema nervoso parassimpático. Esses dois sistemas se antagonizam e o
equilíbrio de suas funções é que mantém o organismo funcionando
adequadamente. Por exemplo, o sistema nervoso simpático aumenta a
pressão, acelera os batimentos cardíacos e nos deixa mais alerta, enquanto
que o sistema nervoso parassimpático reduz a pressão arterial e desacelera o
coração. O nervo vago carrega fibras do sistema nervoso parassimpático. Este
nervo, que nasce dentro cérebro e envia ramos para várias partes do corpo,
inerva diversos órgãos, como o coração, estômago, laringe, pulmão, esôfago,
intestinos, pele, etc. É através dele que o cérebro recebe as informação do
estado das nossas vísceras. O nervo vago também é responsável pelo controle
de algumas das funções destes órgãos, como a produção de suor, a frequência
cardíaca, a pressão arterial, movimentos dos intestinos e da musculatura do
pescoço e da boca. Muitas causas de desmaios têm origem na ativação
inadequada do nervo vago, o que leva à queda da pressão arterial e
desaceleração dos batimentos cardíacos.

125
Síncope vasovagal

Uma anormal estimulação do nervo vago pode levar a grandes

desacelerações do coração e à uma abrupta queda da pressão arterial,
diminuindo temporariamente o aporte de sangue e oxigênio para o cérebro.
Esse tipo de desmaio ocorre normalmente em pessoas jovens e sem outras
doenças. A síncope vasovagal é normalmente precedida de sintomas como
suores frios, palidez e escurecimento súbito da visão.

A síncope vasovagal pode ser induzida por dor intensa, calor forte, por ficar em
pé durante muito tempo, por medo ou estados de ansiedade intensa. É a causa
de desmaios naqueles que tem pavor de agulha e precisam colher sangue, dos
jovens em shows de música, ou de cirurgiões ou guardas que ficam muito tempo
em pé sem se movimentar. Em muitos casos, o estímulo vagal pode não ser
suficiente para causar desmaios, levando apenas à mal estar, tonturas, enjoos
e vômitos. O paciente senta-se ou deita-se e depois de alguns minutos sente-se
melhor.

Apesar de ocorrer preferencialmente em jovens, alguns idosos podem

apresentar repetidos episódios de síncope vasovagal, muitas vezes sem um fator
desencadeante claro, como os citados acima. Em alguns desses pacientes, o
estímulo desencadeador pode ser algo simples como urinar ou tossir.

Existe também aqueles com a chamada hipersensibilidade do seio carotídeo,

uma região do pescoço onde passam as fibras do nervo vago. Nestes, uma
simples massagem na região lateral do pescoço pode estimular o nervo vago e
levar à síncope. São pessoas que podem desmaiar com um simples virar mais
rápido do pescoço ou mesmo durante pequenos esforços, como evacuar ou
assoprar contra uma resistência.

Apenas como curiosidade, a estimulação do nervo vago pode ser feita de

forma proposital para fins médicos. A massagem vigorosa do seio carotídeo
com os dedos é chamada de manobra vagal. Algumas arritmias com
frequências cardíacas elevadas podem ser controladas apenas com estímulo
repetido no seio carotídeo, através de intensa massagem na região lateral do
pescoço.

Funções do nervo vago:

 Reflexos da tosse, deglutição e vômito;

 Contração das cordas vocais para a produção da voz;

 Controle da contração do coração;

 Diminuição da frequência dos batimentos cardíacos;

 Movimentos respiratórios e constrição dos brônquios;

 Coordenação dos movimentos do esôfago e intestino, e aumento da

secreção gástrica; Produção de suor

126
 A síncope vagal pode ser causada por:

 Exposição ao calor;

 Emoções fortes, como a raiva;

 Persistir muito tempo de pé;

 Alterações da temperatura;

 Engolir alimentos muito grandes;

 Estar numa altitude elevada;

 Sentir fome, dor, ou outras experiências desagradáveis.

Enfarte

O que é? O miocárdio é o músculo cardíaco que tem como função enviar o

sangue para todo o organismo. A sua irrigação provém das artérias coronárias,
que lhe fazem chegar o oxigénio e nutrientes necessários para o seu normal fun-
cionamento. Quando essa irrigação é interrompida – por exemplo, por obstru-
ção de uma artéria coronária –, ocorre uma situação a que se chama isquemia.
Se não for tratado a tempo, pode culminar na morte de parte desse músculo.
Caso tal ocorra, diz-se que o doente sofreu um enfarte do miocárdio.

Sintomas:

 Dor intensa no peito ou na região do abdómen (acima do umbigo), que pode

irradiar-se para a mandíbula, os membros superiores ou o dorso. Por definição,
esta dor não se relaciona nem com os movimentos respiratórios nem com a
movimentação dos membros e não cede a não ser com intervenção médica;
 Suores;
 Náuseas; Vómitos;
 Em casos mais graves pode levar a uma síncope (desmaio) ou até a uma pa-
ragem cardíaca;

Nota: O nervo vago é o nervo que liga o sistema nervoso parassimpático ao

coração, possibilitando que este mesmo sistema o controle.

No caso do enfarte, o aparecimento de sintomas como os suores, as náuseas e

os vómitos estão relacionados com a estimulação inapropriada do nervo vago,
uma vez que no caso de enfarte o coração não se consegue contrair e relaxar
porque não está a ser irrigado, ou seja, o nervo vago continua a ser estimulado
mas não consegue exercer uma ação no coração. Como dito anteriormente,
a estimulação do nervo vago influencia a produção de suor, a frequência car-
díaca, a pressão arterial, movimentos dos intestinos e a musculatura do pescoço
e da boca, resultando nos sintomas do enfarte. Outra das razões que podem
levar à alteração do nervo vago, é a dor ou situações desagradáveis, que po-
dem, neste caso do enfarte agudo do miocárdio, levar a uma estimulação ina-
propriada do nervo vago.

127
Outra conclusão: No caso do enfarte, o aparecimento de sintomas como os
suores, as náuseas e os vómitos estão relacionados com a estimulação
inapropriada do nervo vago, uma vez que no caso desta patologia o coração
não se consegue contrair e relaxar porque não está a ser irrigado e o organismo
estimula o reflexo vagal para diminuir a carga de trabalho do corpo,
desacelerando os batimentos cardíacos. Como dito anteriormente, a
estimulação do nervo vago influencia a produção de suor, a frequência
cardíaca, a pressão arterial, movimentos dos intestinos e a musculatura do
pescoço e da boca, resultando nos sintomas do enfarte.

Guia da Entrevista de Apreciação

Dados sociodemográficos

• Nome (verdadeiro e pelo que gosta de ser chamado);

• Idade;

• Sexo;

• População;

• Ocupação (que teve ou têm – há certas profissões que predispõe problemas

respiratórios e, consequentemente, cardíacos);

• Suporte financeiro (maior suporte >>> maior vigilância);

• Estado civil;

• Nacionalidade;

• Condições de residência.

• Seguro de Saúde

- Permite-nos saber aspetos básicos e biográficos acerca da pessoa.

Dados Subjetivos: Dimensão social, psicológica e cultural

História de Saúde Atual

• Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o motivo
que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura dos
serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?

• COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

O – quando começou?

128
 L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente (padrão)? É constante ou só acontece

às vezes?

S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes? Medicação atual ?

Antecedentes Pessoais de Saúde

• Doenças anteriores: já teve alguma doença no seu passado que o tenha

marcado e que considere relevante?

• Hospitalizações/Cirurgias: Possíveis cirurgias ou tratamentos

• Doença crónica (Influenciadora de múltiplos sistemas): Explorar doenças

como DM, HTA, colesterol e outras doenças crónicas

Antecedentes Familiares de Saúde

Sabe de alguma doença que seja comum na sua família ?

Doenças mais comuns associadas ao sistema cardiovascular:

• Hipercolesterolémia: maiores níveis de LDL aumentam o aparecimento de

placas de ateroma >>> aterosclerose >>> doença cardíaca.

• HTA: maior probabilidade de AVC e enfarte agudo do miocárdio >>> leva o

coração a esforçar-se mais e a um desgaste prematuro das artérias.

• Diabetes: aterosclerose e TA.

• Doenças cardíacas de origem genética? Arteriopatias? Cardiopatias ?

Neoplasia?

Estilo de vida / padrão

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

129
d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas (família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue

dormir bem? Tem dificuldade em adormecer?
Quanto tempo? O quanto a falta de sono a
perturba?

j) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que

não está a ser completo? Por exemplo a
satisfação da outras necessidades humanas
como o urinar, eliminar…

Dados objetivos – dimensão física

Observação geral e sinais vitais

• Estado;

• Orientação;

• Hidratação;

• Nutrição;

• Higiene.

Sinais Vitais

• Pulso – Ritmo (regular ou irregular); Amplitude (tenso, cheio, fino ou filiforme);

Forte ou Fraco; Frequência (taquicardia; bradicardia; normocardia);
Elasticidade (suave, rígido).

• Padrão respiratório – FR, ritmo, amplitude (superficial, normal, profunda),

sons, SpO2.

• Tensão Arterial (perguntar quais os valores que costuma ter permite saber
até onde insuflar a braçadeira), Temperatura, Dor (escala numérica quando
é capaz de responder sozinho) - Exemplo: Enfarte agudo do miocárdio

130
Observação física (inspeção, palpação, percussão, auscultação)

Posições para a observação: sentado; decúbito dorsal; semi-fowler

• Tronco anterior, Tronco posterior

• Pescoço - Sinal importante relacionado com alterações do sistema

cardiovascular = Ingurgitamento da carótida ou ingurgitamento jugular.

• Exemplo: pericardite constritiva - membranas que envolvem o coração

enrijecem e impedem a expansão do coração

• Abdómen - Avaliação de casos de ascite = acumulação de líquido no

abdómen OU Avaliação de movimentos respiratório

• Membros - Cianose; Edemas (dos MI), associados à insuficiência cardíaca

O que observar ?

• Pesquisa de sintomatologia associada

• Observação do sistema venoso jugular

• Avaliação da PVC - Pressão Venosa Central (medida a nível da aurícula

direita, através de introdução de cateter pela veia jugular que é ligado a
um balão e uma régua através da qual se fará a medição da pressão). TA
pode ser medida através da introdução de cateter na artéria braquial OU
avaliação em veias mais periféricas - reduz o risco de infeção. É importante
a avaliação de TA + PVC + Pressão na veia pulmonar

• Inspeção da rede venosa periférica- cubital, basílica, cefálica, média do

cotovelo e interna do antebraço

• Avaliação do reenchimento capilar

• Inspeção da integridade, cor (rubor; cianose; palidez; palidez intensa -

também pode ser sinal de insuficiência respiratória e cardíaca) e
temperatura da pele.

• Inspeção dos pulsos periféricos:

o Palpação das extremidades para avaliação do fluxo arterial do sistema

vascular.

o Palpação dos pulsos periféricos, avaliando bilateralmente a frequência,

amplitude, ritmo e igualdade. Para avaliar a simetria contralateral,
palpar os dois lados em simultâneo, exceto o caso do carotídeo.

o Carotídeo, Braquial (o mais fácil nas crianças, Radial (Nunca deve ser o
próprio a fazer, porque descontrolamos o nosso ritmo cardíaco),
Femoral, Popliteu, Tibial, Pedioso

131
Exames auxiliares de diagnóstico

• ECG - Avalia a função elétrica do coração. Quando há alterações da fun-

ção elétrica, tem se avaliar se há bradicardia ou arritmias. Pode ser neces-
sário: Desfibrilhação (fibrilação ventricular - só o ventrículo é que está a ser
estimulado, o que não é suficiente para assegurar a correta circulação e
oxigenação. Torna-se necessário fazer desfibrilhação ventricular OU Coloca-
ção de um pacemaker. (ondas Q – ritmo irregular)
• Holter - Verifica se existem arritmias e problemas cardíacos - 24h.
• Rx Tórax - Importante para verificar dimensões do coração, que por norma
não ocupam espaço afastado da linha mediana (hemitórax), ou para veri-
ficar se há edema agudo do pulmão - Em baixo é líquido, que desce devido
à força da gravidade.
• Ecocardiograma (Através de ondas avalia-se as cavidades)
• Análises laboratoriais – começamos pelo sangue: hemoglobina (se tiver
baixa, ocorre uma taquicardia, pode demonstrar eficácia das trocas
gasosas), tentar ver tem uma anemia (quantos GV existem? Hematócrito),
antroponina (enfarte do miocárdio), citonina (CPK - necrose) – um aumento
de antroponina, citonina e mioglobinas indicam necrose miocárdica.
Exemplo: Hionograma - Avaliação dos iões; Hemograma - Hemoglobina;
valor globular total; leucócitos (todos os aspetos ligados ao sangue
• Angiograma - Utilização de contraste. Permite ver a estenose (aperto) nas
artérias.
• Eco-doppler - Funciona por frequência (sons) e permite ver a circulação a
nível das veias.
• Nota: Bomba de sódio-potássio - funcionamento das células musculares car-
díacas: sódio, Potássio, Cloro, Magnésio

132
 Teoria – S. Respiratório

Resumo anatomia aparelho respiratório:

Lado direto: 3 lobos - brônquios de curvatura mais pronunciada (porque se

divide em 3 ramos).

Lado esquerdo: 2 lobos - brônquios de curvatura menos acentuada.

Pleura: forra os pulmões; tem um líquido que impede o ruído e fricção aquando
da respiração. Tem uma pressão negativa, que faz com que os pulmões tenham
tendência para se abrir, sem esforço e naturalmente.

Interações com outros sistemas

Esquelético ▪ Calcificações intercostais (+ nos idosos)
▪ Encurtamento das vértebras por osteoporose -sinfose
▪ Diminuição do volume corrente
Urinário Se não urina, acumula líquidos, anasarca.
Nas pessoas que fazem hemodiálise ter cuidado para não ingerir muito sal ou
açúcar - vai aumentar a volemia e dificulta a eliminação das impurezas do
sangue.
Neurológico Pouca oxigenação do cérebro; perturbações cognitivas e cerebrais.
Muscular Privação de oxigenação ao nível dos músculos.
Cardiovascular Espasmo/enfarte associado à privação de oxigenação ao nível do músculo
cardíaco.

Criança Idoso Grávida Cultura étnica

Padrão respiratório sobre-
tudo abdominal. Irregulari-
dades na frequência respi-
ratória - centro respiratório
não está amadurecido: di-
ficuldade de controlo da
respiração; Especificida-
des anatómicas.
Tem de se avaliar a
respiração durante pelo
menos um minuto, para
tentar encontrar todos os
padrões irregulares
possíveis.
Diminuição da superfície para a Aumento do Condições ambientais -
hematose, da capacidade mus- consumo de O2 questões étnicas e sociais
cular para a ventilação. Aumento em 20%.
do “espaço morto” - menor vo- Alterações no Por exemplo, ambiente hú-
lume corrente e maior o espaço volume mido e poluído ao mesmo
intercorrente. Eventuais altera- abdominal tempo - cidades.
ções da estrutura óssea torácica condicionam
(encurtamento das vértebras e alterações na
calcificações intercostais). capacidade Condições contextuais.
ventilatória e na
A área das trocas gasosas diminui excursão Exemplo: uso e abuso do
e aumenta a quantidade de diafragmática. fumo do tabaco;
espaço que não é ventilado - Vias respiratórias
atelectasia e dificuldades mais estreitas.
respiratórias - pode haver um Imaturidade
aumento ligeiro da FR de forma a imunitária.
compensar.

133
 Tabagismo; Poluição ambiental; Alérgenos - reações
ao nível da glote e dos brônquios, que provocam
Fatores de risco muco e secreções; Agentes ocupacionais; Patologia
respiratória prévia (Tuberculose, pneumonia, Enfisema,
tuberculose, DPOC…).

Terapêutica medicamentosa

• Digitálicos, Sedativos e hipnóticos - acumulação de secreções = Infeção

• Nitratos, Citostáticos - combatem todas as células e desencadeiam

processos inflamatórios,

• Anti hipertensores,

• Fármacos não diretamente relacionados com o sistema respiratório -

Exemplo: Anestesias (depressão do sistema respiratório),

• Medicação não prescrita.

• Antiasmáticos:

- SABA (Salbutamol) /LABA (Sameterol) : broncodilatação, melhora

capacidades respiratória. RA: palpitações.

- Glucocorticoides (betametasona,budesonida, fluticasona): aumento da

transcrição de genes que codificam proteínas que atenuam a resposta
inflamatória.

- Antagonistas dos leucotrienos (montelucaste): profilaxia e tratamento da

asma.

- Antagonistas colinérgicos (ipratópio): impede broncoconstrição e muco.

- Xantinas (teofilina): inibição das fosfodiesterase (promovem resposta

inflamatório) nas células do músculo liso brônquico e células inflamatórias.

História atual: Sintomatologia crónica versus sintomatologia aguda (Exemplo:

Reações Alérgicas). Ser sensível e específico.

Sinais e sintomas frequentes

1. Dispneia: instalação (aguda/crónica); Manifestação; Tipo; Duração; Intensi-

dade; Localização; História de alergias; Fatores precipitantes – Sintomas associ-
ados Fatores de agravamento Fatores de alívio (Posicionamento). (COLDSPA)

134
Tipos de dispneia

1. Dispneia de esforço (a pequenos, a médios ou a grandes esforços)

2. Ortopneia
3. Dispneia paroxística noturna
Grau da dispneia de esforço - permite avaliar a gravidade da situação de dis-
pneia e doença e da situação cardiorrespiratória. Quanto menos tolerar o es-
forço, maior a gravidade da doença.
Problemas a nível da inspiração e respiração - Desconforto e diminuição da
oxigenação; Tipos: funcional, de esforço, ortopneia, apneias

- Afeta a parte pulmonar e muco nasal

- Fatores de alívio - posicionamento (Semi-Fowler ou Fowler)

6 causas possíveis de dispneia:

1. Obstrução (Pode ser com um elemento estranho - por exemplo comida);

2. Embolia;

4. Pneumonia - acumulação de líquido por força

da infeção;

5. Pneumotórax

6. Espasmos; Contrações nervosas

7. Falência Cardíaca

A dispneia pode surgir em ocasiões de obstrução,

embolia, pneumonia (inflamação dos pulmões),
pneumotórax. Se ainda tiver tosse pode indicar
que existe um material que está a causa a
obstrução de um vaso.

2. Tosse
Tipo: Seca- Pleura, ICC, Corpo estranho/ produtiva- Bronquite, pneumonia,
bronquiectasia
Frequência
• Aguda: < 3 semana
• Subaguda: 3 a 6 semanas
• Crónica: > 6 semanas
Intensidade;
Fatores despoletantes (frio, alérgenos);
Ruídos associados à tosse - Adventícios: Crepitantes ("panela de pressão") ou
Sibilantes (passagem de ar por passagem estreita);

135
 Características da expetoração (fluido, espesso, odor, cor (hemática, serosa...).
• Serosa- Edema

• Mucosa- infeções virais

• Purulenta- Infeção bacteriana

• Hemoptóica- Trombo

• Hemoptise- Bronquiectasia, tuberculose, neoplasia, embolia

3. Dor torácica (Ângor), Tiragem intercostal, Fadiga

Alterações nas extremidades - quando a circulação e respiração compromete
a oxigenação das extremidades, observam-se diversos sinais: alteração da cor
(cianose) - leito por baixo das unhas (ungueal). Extremidades frias (alteração da
temperatura), Parestesias (alteração da sensibilidade), Dedos em forma de
"baqueta de tambor" (hipocratismo digital-hipoxemia crónica)
Observação do padrão respiratório

Eupneia (14-20 cpm)

Taquipneia/Polipneia (>20)
- Doença polumonar restritiva
- Elevação do diafragma
- Dor torácica pleurítica

Bradipneia
- Depressão respiratória
- HT Craniana

Apneia

Hiperventilação - Frequências aumentam mas a amplitude aumenta também (respira-

ção mais profunda)

Hipoventilação - Respiração profunda mas muito lenta

136
Cheyne-Stokes - Respiração dispneica e superficial, seguida de momentos de apneia.
Verifica-se quando a pessoa está bastante mal (a morrer)
- ICC, lesão cortical difusa

Kussmaul - Respiração muito superficial. Verifica-se quando a pessoa está bas-

tante mal (a morrer).
- Cetoacidose diabética, IR

Guia da Entrevista de Apreciação

Dados sóciodemográficos
• Nome (verdadeiro e pelo que gosta de ser chamado);
• Idade (FR, FC e outros oscilam consoante a idade e, por isso, é importante
saber. Por exemplo, a PI tem uma FR aumentada em relação ao adulto, de-
vido à ineficácia da musculatura e da compliance – grande extensão dos
pulmões para cada aumento da pressão Intra alveolar e pleural);
• Sexo (mulheres têm uma respiração predominantemente torácica);
• Ocupação (que teve ou têm,)- ver se está exposto a vírus, a produtos quími-
cos, tintas ou até mesmo poeiras
• Poluição (importante porque pode viver numa região poluída e, por isso,
prejudicial ao organismo);
• Possibilidade de apanhar infeções respiratórias (Exemplo: enfermeiros),
• Suporte financeiro
• Condições habitacionais
• Seguro de saúde
Dados Subjetivos: Dimensão social, psicológica e cultural

História de Saúde Atual

• Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o motivo
que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura dos
serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?

137
• COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

O – quando começou?

L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes? Medicação atual ?

Antecedentes Pessoais de Saúde

• Doenças anteriores: já teve alguma doença no seu passado que o tenha

marcado e que considere relevante?

• Hospitalizações/Cirurgias: Possíveis cirurgias ou tratamentos

• Doença crónica (Influenciadora de múltiplos sistemas): Explorar doenças

como DM, HTA, colesterol, asma, DPOC

• Alergias

• Vacinação contra a gripe

Antecedentes Familiares de Saúde

Sabe de alguma doença que seja comum na sua família ?

Doenças mais comuns associadas ao respiratório:

• Doenças Genéticas: Fibrose Quística, asma, Deficit de Alfa antitripsnina - des-

truição do parênquima pulmonar, podendo causar DPOC;

• Alergias;

• Hábitos tabágicos;

• Convivência com familiares com tuberculose.

138
Suscetibilidade ao Tabagismo

• Contexto familiar, contexto laboral, Consumo prévio de substâncias aditivas

Tabagismo

• Doença crónica (DSM-V)

• UMA (Unidades Maço Ano = nº cigarros fumados por dia / 20 x nº anos; por
exemplo o consumo de. 1 maço/dia durante 25 anos é igual a 25 UMA)

• Avaliação do grau de dependência de nicotina - Teste Adaptado de Fa-

gerstrom

• Teste de Fagerström adaptado (dependência física) – avalia a dependência

de um fumador ao tabaco.
o A pontuação máxima é de 10. Os fumadores que obtenham uma
pontuação de 6, ou mais, podem considerar-se muito dependentes.
Os que obtenham uma pontuação inferior a 6, pouco dependentes.
o Outra classificação possível:
o ≤ 4: dependência baixa
o 4-6: dependência média
o >6: Dependência elevada

Estilo de vida / padrão

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos
na sua vida social e na comunicação com as
outras pessoas (família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue

dormir bem? Tem dificuldade em adormecer?
Quanto tempo? O quanto a falta de sono a
perturba? Acorda algumas vezes com falta de
ar ? Como é a sua respiração durante o sono?

139
i) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo? Por
exemplo a satisfação da outras necessidades humanas como o urinar,
eliminar…

J) Em que situações sente alterações na respiração? Quando pratica exercício

físico sente mais dificuldade em respirar ?

Dados objetivos – dimensão física

Observação geral e sinais vitais

• Estado;

• Orientação;

• Hidratação;

• Nutrição;

• Higiene.

Sinais Vitais

• Pulso - Ritmo; Amplitude; Forte ou Fraco;

• Frequência (taquicardia; bradicardia; normocardia)

• Respiração, Tensão Arterial, Temperatura, Dor - Exemplo: Enfarte agudo do

miocárdio

Observação física
• Inspeção do tórax, mucosas e membros
• Observação do padrão respiratório
• Palpação- gânglios linfáticos, supraclaviculares e axilares
• Percussão
o Hipersonoridade: Pneumotórax, enfisema
o Submacicez: Derrame, pneumonia
o Timpanismo: PneumotóraX HIPERTENSIVO

140
 Exames auxiliares de diagnóstico

TAC - radiações ionizantes. Estruturas vascula-

res são mais facilmente vistas com este
exame. Diferente de Ressonância Magnética:
não são utilizadas radiações ionizantes.

Provas de função respiratória - Permitem ver capacidade pulmonar (capaci-

dade de ar que a pessoa é capaz de reter durante a inspiração e expiração)
Broncoscopia - Introdução de fibroscópio até ao pulmão. Pode fazer-se tam-
bém biópsia através desta técnica.

Toracocentese – Drenagem que se faz em casos de pneumotórax (para tirar ar

a nível tecidular) OU Acumulação de líquido pleural
Oximetria - Permite medir a saturação periférica de oxigénio. A Gasimetria dá
valores mais certos e centrais da saturação de oxigénio, PCO, PCO2...

Análise de expetoração

Biomarcadores de Exposição ao Fumo do Tabaco: Monóxido de Carbono

(avaliado em partículas por milhão no ar expirado); Carboxi-hemoglobina
elevada, Cotinina (metabolito da nicotina) – medição no sangue, urina e saliva;
Fiocianato – medição no sangue, urina e saliva.

Teoria – S. Vascular Periférico

Resumo sistema vascular periférico

Veias dilatam-se mais que as artérias (porque as veias apresentam mais fibras).
Interações com outros sistemas
Cardíaco aumento de edemas;
Urinário retenção de líquidos (edemas)
Tegumentar pele mais fina, tensa e brilhante (edema);
Neurológico aumento da pressão intracraniana, perturbações neurológicas, perturbação e confusão
mental;
Muscular sensação de peso e cansaço fácil;
Digestivo
▪ Perdas hemorrágicas pelo fim do intestino (reto) de sangue que já foi digerido (sangue
escuro) - Melenas
▪ Sangue vomitado, de cor mais brilhante e vermelha viva - Hematémese
▪ Saída de sangue pelos pulmões - Hemoptise
▪ Saíde de sangue pelo reto de um tumor/traumatismo (como hemorroidas), e de cor
vermelho viva - Hematoquézias (uretrorragias)

141
Criança Idoso Grávida Cultura étnica
Devido às diferentes Aumento da espessura e Diminuição da re- Estilo de vida tem impacto na
exigências da grande rigidez da parede vascu- sistência vascular competência do sistema
circulação / pe- lar - Acumulação da sistémica ao vascular periférico.
quena circulação, os placa de ateroma. Au- longo da gravi-
ventrículos sofrem al- mento do desenvolvi- dez - aumento da Exemplo: tatuagens;
terações desde o mento de varizes e de probabilidade de
nascimento. Varia- placas ateroscleróticas - surgimento de População negra tem maior
ções nos valores dos Risco de varizes rompe- varizes. incidência de HTA.
Sinais vitais. rem.
Variações nos va-
lores dos Sinais vi-
tais.

Modificáveis (Hábitos Tabágicos, Colesterol, HTA,

Atividade física, Obesidade, Diabetes)
Fatores de risco

Não Modificáveis (Idade, Sexo e Herança)

Terapêutica medicamentosa

Digitálicos, Diuréticos, Nitratos, Anti hipertensores, Anticoagulantes - Risco de

hemorragia; dificil de chegar à dose certa, Fármacos não diretamente
relacionados com o sistema vascular periférico, Medicação não prescrita.

Existe medicação que melhora o retorno venoso.

IMR - índice de coagulabilidade (o normal é 1, mas depois de 2 ou 3 é
preocupante - aparece petéquias).

Sinais e sintomas frequentes

1. Edema
Tem se em conta quanto milímetros o edema
desce e quanto tempo demora a pele a
restaurar-se.
Grau 1 - Depressão de 2mm
Grau 2 - Depressão até 4mm
Grau 3 - Depressão até 6mm
Grau 4 - Depressão até 8mm

2. Dor + Rubor unilaterais

- Quando pessoa apresenta edema só de um membro, significa que o problema
não é central ou cardíaco, mas sim periférico e vascular.
O coração não arranja problemas só num membro - é sempre nos dois.

142
 3. Varizes
Dor na região popliteia que se pode estender à região dos gémeos - processo
inflamatório local nas veias

4. Fadiga/Sensação de peso nos MI

5. Alterações na cor/temperatura das extremidades (temperatura, cor, sensibili-

dade e motilidade)

6. Claudicação - Marcha claudicante – mancar

Teoria – S. Linfático

Resumo anatomia sistema linfático

Os gânglios encontram-se em grupo em diversos locais do organismo

(amígdalas - pescoço, axila, virilha, clavícula).

Interação com outros sistemas

Vascular periférico quando circulação de retorno fica comprometida (Exemplo:
mastectomia): provocação de edema da rede linfática
Imunitário infeções
Respiratório
Muscular
Digestivo Rede linfática ao nível do sistema GI

Criança Idoso
6 e 10 anos: tecido linfático está bastante desenvol- Número de nódulos linfáticos diminuído e com mais pro-
vido, regredindo para os níveis do adulto pela puber- babilidade de fibrose e quantidade de gordura (resul-
dade. tando em menor capacidade de responder à infeção).

Rede linfática exuberante - porque não conhece do- Menos compromissos, por estarem mais vacinados.
enças nenhumas e não apresenta muitos anticorpos.

Sinais e sintomas frequentes

1. Edema (linfedema) - Não são generalizados, apanhando só um território.

2. Adenopatias

• Região maxilar, axilar, ganglionar, inguinal...

• Amígdalas (são 6) - rede que filtra os micróbios e aquece o ar (órgão

linfático)

143
Características nódulos linfáticos:

Para termos uma certeza e fazermos uma análise mais a fundo pode-se fazer uma biópsia.

Guia da Entrevista de Apreciação

Dados sóciodemográficos

• Nome (verdadeiro e pelo que gosta de ser chamado);

• Idade;
• Sexo;
• Ocupação (que teve ou têm,)- ver se está exposto a vírus, a produtos quími-
cos, tintas ou até mesmo poeiras
• Poluição;
• Possibilidade de apanhar infeções respiratórias (Exemplo: enfermeiros),
• Suporte financeiro
• Condições habitacionais
• Cor da pele
• Seguro de saúde
Dados Subjetivos: Dimensão social, psicológica e cultural

História de Saúde Atual

• Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o motivo
que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura dos
serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?- Procurar dor nas
extremidades, fadiga, febre, adenopatias (nódulos exacerbados e com dor)
ou edema.

• COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

O – quando começou?

144
 L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes? Medicação atual ?

Antecedentes Pessoais de Saúde

• Doenças anteriores: já teve alguma doença no seu passado que o tenha

marcado e que considere relevante?

• Hospitalizações/Cirurgias: Possíveis cirurgias ou tratamentos

• Doença crónica (Influenciadora de múltiplos sistemas): Explorar doenças

como DM, HTA, colesterol, asma, DPOC

• Alergia

• Imunizações

• Transfusões

Antecedente Familiares de Saúde

Sabe de alguma doença que seja comum na sua família ?

Doenças mais comuns associadas ao respiratório:

• Doenças Genéticas: Linfoma de Hodgkin, leucemia, sarcoma;

• Alergias;

• Hábitos tabágicos;

• Convivência com familiares com tuberculose.

Estilo de vida / padrão

Pedir ao cliente para descrever um dia típico e ocupações de tempos livres para
avaliar a fadiga (Sintoma associado a leucemias)

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

145
b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos (diminuem imunidade)? Bebe em que quantidade?

Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas (família,
amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue

dormir bem? Tem dificuldade em adormecer?
Quanto tempo? O quanto a falta de sono a
perturba? Acorda algumas vezes com falta de
ar ? Como é a sua respiração durante o sono?

i) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que

não está a ser completo? Por exemplo a satisfação da outras necessidades
humanas como o urinar, eliminar…

J) Em que situações sente alterações na respiração? Quando pratica exercício

físico sente mais dificuldade em respirar ?

Dados objetivos – dimensão física

Observação geral e sinais vitais

• Estado;

• Orientação;

• Hidratação;

• Nutrição;

• Higiene.

Sinais Vitais

• Pulso - Ritmo; Amplitude; Forte ou Fraco;

• Frequência (taquicardia; bradicardia; normocardia)

• Respiração, Tensão Arterial, Temperatura, Dor - Exemplo: Enfarte agudo do

miocárdio

146
Observação Física

Posições para observação: Sentido, decúbito, dorsal, Semi-Fowler

• Pesquisa de sintomatologia: Edema, nódulos linfáticos)

• Ver características dos nódulos linfáticos

Casos PL

Exercício A:

Recebe ao seu cuidado o Sr. João Alves, que tem 68 anos e refere ter uma dor
localizada na região esternal.

• Enfarte (irradia para a escapulo-umeral, MSE, Pescoço, abdómen superior e

mandíbula) refluxo gastroesofágico e espasmos gastroesofágicos difusos
(Dorso, MS, Mandíbula)

Estrutura:

Fase de Preparação – Ambiente/trazer material/acesso ao processo

Fase de Orientação – Acolher o cliente/ Explicar o que se vai passar/ Tirar notas/
Garantir a confidencialidade / Não focar na tarefa

Observação Geral

• 1ªimpressão, apresentação, postura

• Olhar para o vestuário, higiene, equilíbrio, mobilidade, linguagem, verbal e

não verbal

Identificar o cliente:

• Nome (verdadeiro e pelo que gosta de ser chamado)

• Idade: a FR e a FC e muitos outros parâmetros oscilam consoante a idade e

por isso é im- portante saber a idade do cliente (Ex: FR do idoso aumenta em
comparação com o adulto devido à ineficácia dos músculos respiratórios e
da compliance).

• Sexo: Algumas estruturas anatómicas alteram-se consoante o sexo (Ex:

Mulheres têm uma respiração predominantemente torácica).

• População: Pode viver numa região poluída o que pode afetar parte
respiratória

• Ocupação (que teve ou têm): Há certas profissões que predispõe problemas

respiratórios e consequentemente problemas cardíacos

• Estilo de vida (Exercicio, tabaco, alimentação etc), Suporte financeiro

(Quanto mais suporte financeiro tiver mais consegue vigiar e tratar a sua
saúde)

• Estado civil, Nacionalidade, Residência, etnia, idioma

147
Caracterizar a situação de saúde atual do cliente

• Motivo da procura do serviço saúde - Qual o motivo da doença que a fez ir

ao centro de saúde?

• COLDSPA (características, origem, localização, duração, severidade,

padrão, fatores associados)

o Quando se iniciou? É sazonal? Há algo que faça melhorar? Stress?

Ansiedade?

o Caracterização da dor- Como é ? Súbita ou continua, numa escala de

0-10 em que 0 é sem dor e 10 é muito forte (face, numérica, analógica
visual

o Há quanto tempo tem esta dor/ qual é a sua duração?/ é intermitente?

o Qual é a sua intensidade?

o Localização especifica

o Irradia para algum local?

o O que a começou?

o Frequência?

o Sintomas associados

o Fatores de agravamento?

o Fatores de alívio

Antecedentes pessoais: Doenças Anteriores, Ocupação profissional,

Hospitalizações (por razões idênticas)/cirurgias, Doença cronica. Medicação

Antecedentes familiares:

Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório

Hipercolestrémia DPOC (défice de alfa antitripsnina – limitação do
fluxo de ar provocado por resposta inflamatória a
toxinas inalatórias, como o cigarro).
HTA Efisema Pulmonar (destruição gradual de alvéo-
los)
Diabetes Insuficiência Cardíaca/Renal (não bombeia san-
gue suficiente)
Doenças genéticas Diabetes
Estilo de Vida Alergias
Fibrose Quistica (glândulas exócrinas que produ-
zem secreções com muco muito espesso)

Podemos ter ainda em conta doenças como a asma que afetam a imunidade,
como o HIV, a leucemia e o cancro.

148
3. Produzir informação sobre o sistema cardiovascular e vascular periférico da
pessoa.

Alterações idoso: Alterações estruturais nos vasos sanguíneos: Placas de

ateroma - aumento da TA. FC pode subir ligeiramente perante o esforço.
Começa a haver FC baixas com pulsos irregulares - algo a que devemos tomar
atenção. Aumento de Arritmias - associadas à degradação dos neurónios e
bainhas de mielina. Aumento da espessura e rigidez da parede vascular -
Acumulação da placa de ateroma. Aumento do desenvolvimento de varizes e
de placas ateroscleróticas - Risco de varizes romperem.

Medicamento: Digitálicos, Digoxina, Diuréticos, Antihipertensores;

Anticoagulantes, Fármacos não diretamente relacionados com o sistema
cardíaco, Medicação não prescrita.

Sinais e sintomas: precordialgia (Início súbito?, Manifestação; Tipo; Duração;

Intensidade; Localização; Irradiação; Fatores precipitantes; Cronologia e
frequência; Sintomas associados; Fatores de agravamento; Fatores de alívio.
Sinal de falência cardíaca.), edema, dispneia/dispneia paroxística noturna;
Variações nas leituras de TA e FC; Palpitações; Fadiga, Ascite, Oligúria, Síncope./
edema, Dor + Rubor unilaterais, Varizes, Fadiga/Sensação de peso nos MI,
Alterações na cor/temperatura das extremidades, Claudicação.

4. Avaliar parâmetros da observação física (onde deverá incluir a avaliação dos

sinais vitais)

• Observação geral dos sinais vitais: Orientação; Hidratação; Nutrição;

Higiene

o Pulso (Ritmo; Amplitude; Forte ou Fraco; Frequência (taquicardia;

bradicardia); normocardia) e TA são os mais importantes

o Respiração, Temperatura, Dor

• Observação física: sentado; decúbito dorsal; semi-fowler

o Inspeção, palpação, precursão, auscultação – tronco, pescoço,

abdómen, membros – pele e temperatura entre membros.

• Vacinas/ infeções de repetição, comprometimento do sistema imunitário

• Padrão respiratório

• Coloração da pele

• Forma das unhas

5. Identificar problemas do cliente

Fase de Separação- síntese do encontro

“Estivemos hoje aqui reunidos para avaliar os sintomas (…). Percebemos que (…)
e por isso de- cidimos (…). Obrigada por ter vindo”

149
Exercício B

Recebe ao seu cuidado a D. Conceição com 45 anos. Antes ainda de

contactar com ela a primeira vez, tem acesso a documentação escrita onde
surgem apenas referências a “dor torácica”, “hipertermia”, “dispneia”.

Dispneia : Obstrução; Embolia; Pneumonia; Pneumotórax; Contrações nervosas;

Falência cardíaca. Tem tosse?

1- Identificar o cliente

Nome (verdadeiro e pelo que gosta de ser chamado), Idade, Sexo, População,
Ocupação (que teve ou têm,), Estilo de vida- Fuma ou não fuma; Poluição;
Possibilidade de apanhar infeções respiratórias (Exemplo: enfermeiros), Suporte
financeiro (Dinheiro para medicamentos; Condições habitacionais)

2- Caracterizar a situação de saúde atual do cliente

Sintomatologia crónica versus sintomatologia aguda (Exemplo: Reações

Alérgicas). Ser sensível e específico. Dispneia, tosse.

• Motivo da procura do serviço saúde

• COLDSPA (características, origem, localização, duração, severidade, padrão,

fatores associados)

3- Identificar aspetos relevantes sobre os antecedentes de saúde pessoais e

familiares

Sinais e sintomas: Tiragem intercostal, Fadiga, Alterações nas extremidades,

Alteração da cor (cianose), Extremidades frias, Parestesias, Dedos em forma de
"baqueta de tambor".

Pessoal: Doenças anteriores, Ocupação profissional, Hospitalizações/Cirurgias,

Transfusões, Doença crónica, Alergias.

Familiares: Deficit de Alfa antitripsnina - destruição do parênquima pulmonar,

podendo causar DPCO; Alergias; Hábitos tabágicos; Convivência com
familiares com tuberculose.

4- Produzir informação sobre o sistema respiratório da pessoa

• Descrever dor torácica e relacionar com os outros sintomas

• Caracterizar dispneia (de esforço, ortopneica e paroxísticas noturnas) e

perceber as causas de ter dispneia (Obstrução, embolia, pneumonia,
pneumotórax, espasmos)

• Perceber se tem doenças crónicas associadas à respiração e de que forma

se relaciona com os sintomas

150
5- Avaliar parâmetros da observação física (onde deverá incluir a avaliação
dos SV)

• Tórax, mucosas e membros

• Observação da coloração da face e lábios, Observação e palpação da

expansão torácica, Percussão torácica, sinais de dificuldade respiratória:
adejo nasal, tiragem, respiração paradoxal, posição de conforto,
Auscultação dos sons respiratórios: sons adventícios (roncos, sibilos,
crepitantes, estertores, crepitações, estridor fervores…)

6- Identificar problemas do cliente

Fase de Separação- síntese do encontro: “Estivemos hoje aqui reunidos para

avaliar os sinto- mas (…). Percebemos que (…) e por isso decidimos (…).
Obrigada por ter vindo”

Perguntas Possíveis

1. Qual a 1ª fase/etapa da apreciação e em que consiste? Fase de

preparação. Consiste em pre- parar o ambiente onde vai decorrer a
entrevista e em recolher dados de fontes como o processo clínico.

2. Quais as fases do processo de apreciação em enfermagem? Preparação

da apreciação; Reco- lha de dados subjetivos; Recolha dados objetivos;
Validação da apreciação; Registos/Documen- tação.

3. Que tipo de dados objetivos se recolhem na apreciação? Estado geral; Sinais

Vitais; Parâmetros antropométricos; Observação Física; Exames e dados
laboratoriais;

4. Que exames podem ajudar a compreender o funcionamento do sistema

cardiorrespiratório?

Cardio: ECG, Ecocardiograma, Holter 24h, Angiografia, RX Toráx,

Ecodoppler, Análises laboratoriais;

Respiratório: RX Tórax, TAC, Provas de função respiratória (espirometria),

Broncoscopia, Oximetria, Gasimetria, Análise espectoração.

5. O que é a dispneia paroxística? É uma dificuldade respiratória noturna

durante o sono que obriga a levantar, relacionada com disfunção cardíaca;

6. Qual a importância de avaliar a irradiação da dor ? A irradiação da dor

indica se segue ou não o trajeto dos grandes vasos que saem do coração e
resulta em causa cardíaca;

8. Que tipos de anti hipertensores conhece? Vasodilatadores coronários;

diuréticos; IECA; Beta- Bloqueadores, Bloqueadores dos canais de cálcio;

9. Como se caracteriza a tosse? Tipo (seca ou produtiva); Frequência;

Intensidade; Expetoração (quantidade, cor, consistência, fatores
desencadeantes, ruídos respiratórios associados);

151
10. Que antecedentes familiares avalia, relacionados com o sistema
respiratório? Défice de alfa 1 antitripsina; Alergias; Doença Respiratória;
Asma; Tuberculose Pulmonar; DPOC; enfisema; neoplasia do pulmão;

11. Que motivos podem levar a Sra. Conceição a apresentar leucocitose

(aumento no número de glóbulos brancos) e leucopenia (redução no
número de glóbulos brancos)? R.: Leucocitose: Infeção, stress, alergia;
Leucopenia: Anemia, Má-nutrição, Diminuição da imunidade, leucemia,
quimioterapia;

12. Quando ocorre a inspiração o diafragma contrai-se. Nessa fase a pressão

intrapulmonar diminui ou aumenta? Diminui, causando pressão negativa;

13. Qual a função das fossas nasais na respiração? Aquecer e humidificar o ar

inspirado; filtrar a mistura de ar inalado;

14. Que substância permite o funcionamento dos alvéolos, sem os deixar

colapsar? Surfactante;

15. Que análises pesquisa relacionadas com a apreciação cardíaca?

Hemograma, hemoglobina, hematócrito, CPK-MB, Colesterolemia;

16. Que dados valoriza no exame físico relacionados com o sistema cardíaco?
Anasarca, ingurgitamento das jugulares, hemoptises, edema dos membros
inferiores, obesidade;

17. Que dados valoriza no exame físico relacionados com o sistema

respiratório? Cianose dos lábios e das comissuras labiais, tronco em túnel, cor
das extremidades, dedos em baqueta de tambor, hipocratismo digital;

18. Que exames podem ajudar a diagnosticar problemas respiratórios? Raios X

do tórax, TAC, Espirometria/Provas de função respiratória, broncoscopia,
cultura da expetoração;

19. O que pode agravar a angina de peito estável? Doença cardíaca que pode
agravar com certas circunstâncias: stress; esforço físico, vasoconstrição
(incluindo nas coronárias), pico HTA, refeições pesadas.

20. Como se calcula a unidade de maços por ano? “UMA”= (nº cigarros por
dia/20) x nº de anos

152
Apreciação do Sistema Neurológico–Sensorial e do Estado Mental

Teoria

A apreciação do estado mental e neurológico pode ser feita em simultâneo -

os dados colhidos são valiosos para determinar a capacidade de:
Discernimento do cliente, Desempenho nas AVD, tolerância ao exercício.

Considerações sobre o SN
 Auto- estrada de informação do corpo - medula espinal (feixe de nervos de-
licados protegido por uma armadura - coluna vertebral). Se houver lesão na
medula podemos ter problemas de paresia (perda de parte da motrici-
dade), tetraplegia (paralisia que afeta as 4 extremidades), hemiparesia
(afeta um hemisfério) (A coluna vertebral protege a medula)
 O cérebro e composto por milhões de mini células nervosas.
 O sistema nervoso é das primeiras coisas a serem formadas na gravidez - o
cérebro vai produzir todas as células nervosas que vão fazer parte do orga-
nismo do feto.
 À medida que aprendemos, modificamos a estrutura do cérebro - todas as
partes do cérebro são ligadas pelo conjunto das fibras nervosas, cada vez
que produzimos uma ação ou uma palavra a conexão que estamos a utilizar
torna-se mais forte.
 Lobo frontal - parte do cérebro que pensa - atingiu a complexidade máxima
após anos biliões de anos de desenvolvimento.
 Parte debaixo do cérebro - coloca o coração a bater e os pulmões a respi-
rarem – ENCÉFALO – centro do sistema nervoso.
 Cerebelo - permite o equilíbrio - se não fosse ele, tínhamos de pensar e raci-
ocinar sobre cada passo que damos
 Sinapses - conecta axônios através das dendrites. Existem muitas sinapses
que acontecem sem nós darmos por ela.
 Aquilo que nos torna indivíduos concentra-se tudo no cérebro.
 Células nervosas - neurónios (axónios).
 O cérebro é dos órgãos que mais sofre com a falta de oxigénio, mais de 3
min sem O2 geralmente leva a morte cerebral.
153
 Neurotransmissores que permitem o funcionamento do SN (EXEMPLOS)
→ Noradrenalina (vasoconstritor), Serotonina (alterações de humor), Adre-
nalina (vasodilatador brônquico, aumenta FC) e Dopamina (controlo da
PA, inibe a produção de prolactina): influenciam o humor, ansiedade,
Sono e a alimentação
Nota: Noradrenalina e adrenalina são catecolaminas que inibem a se-
creção de insulina.
→ Oxitocina: Promove contrações durante o parto, estimula libertação de
leite, reduz o sangramento durante o parto e estimula a vinculação e a
empatia entre as pessoas.
→ Cortisol: Hormona do stress que pode bloquear as sinapses (produzido nas
suprarrenais por ação do eixo hipotálamo-hipófise)
→ Acetilcolina: Envolvida na memória e na aprendizagem.

Pressão intracraniana- Quando baixa metemos a pessoa em posição de tren-

delenburg

Princípios gerais:

• O exame neurológico completo é determinado pelo tipo de queixa do do-

ente: se o cliente nos diz que tem uma cefaleia intensa, vamos focar-nos
naquela dor - COLDSPA.
• O nível de consciência de uma pessoa e a sua orientação são uma preocu-
pação fundamental na apreciação. R.: - O que observamos? está consci-
ente ou inconsciente? orientação no espaço, no tempo e na pessoa; se não
estiver orientado pode estar confuso, agitado ou em coma (leve, demorado
ou profundo - escala de Glasgow).
• Fazer observação do estado mental e emocional durante a entrevista inicial.
• Os dados não verbais (choro ou face inexpressiva), fornecem elementos
para colocar questões sobre a saúde mental do cliente e o seu estado emo-
cional.
• Questionar a família sobre alterações recentes do comportamento. Ex.: ado-
lescentes gostam de estar com os seus pares - temos de estar atentos, se um
adolescente muito social deixa de sair - pode haver alguma alteração psí-
quica.

Relação do sistema neurológico com os outros sistemas: cardiovascular

(formação de um embolo- AVC), respiratório (lesão no tronco cerebral), linfático
(edema cerebral), músculo-esquelético (p.e- paresia), tegumentar, endócrino
(alteração do eixo hipotálamo-hipófise), gastrointestinal (falta de controlo do
esfíncter), geniturinário, reprodutor (falta de líbido).
O sistema neurológico influencia praticamente todos os outros sistemas.

Sinais e Sintomas mais frequentes:

Doença Neurológica
• Perdas de consciência (Quando ocorreu? Como foi? Fatores desencadean-
tes?)
• Estado de confusão;
• Perda de equilíbrio e coordenação motora;
154
• Tonturas; vertigens;
• Perda de memória – desorientação (enxaqueca-Neurovascular; inflamação
ou compressão de estruturas sensíveis à dor- HTI, hipertensão intraocular,
glaucoma, meningite; Tensional- Contração muscular muscular (ansiedade
e depressão)
• Cefaleias: enxaqueca (cefaleia neurovascular, sintomas mais frequentes em
termos de sistema neurológico sensorial), tensional (contração muscular - an-
siedade ou depressão), inflamação ou compressão das estruturas sensíveis à
dor (meninges (sistema de membranas que revestem e protegem o encé-
falo), HT intracraniana, e intraocular/glaucoma – dano no nervo ótico –
perda de visão); de causa não física;
• Convulsões (tónicas- rigidez, perda de consciência ou clónicas - menos
acentuadas, contrai e contorce-se perdendo a consciência) - epilepsia;
• Rigidez da nuca - meningite;
• Tremores das extremidades- Parkinson (hipertonia, tremores, bradicinesia)
• Parestesias ou formigueiro- AVC (sensações subcutâneas subjetivas com au-
sência de estimulo-reação)
• Alteração do tónus muscular e espasticidade (estímulos musculares involun-
tários; rigidez; incapacidade de controlo; aumento do tónus e tensão);(au-
mento do tónus basal- acontece em zonas de paralisia) Alteração a nível
dos órgãos dos sentidos – glaucoma;
• Alterações da fala - disartria, afasia
• Alteração a nível dos órgãos e sentidos

Convulsões:
Clónicas - convulsões ou movimentos involuntários na parte superior do corpo e
membros.
Tónica - contração súbita dos músculos - + comuns no sono.

Doença Mental
• Défice no autocuidado - NHF/AVD;
• Dificuldade Concentração/Atenção; Ansiedade, Stress → D. Psicossomá-
tica;
• Padrão sono alterado (Insónia /hipersónia);
• Alterações de Humor (sem evento explicativo - por exemplo pessoas bipola-
res);
• Alteração nas relações interpessoais;
• Alteração de Comportamentos [isolamento- sobretudo nas PI é uma causa
que pode causar grandes transtornos - pode ser estímulo para Alzheimer;
agressividade (auto/hétero)];
• Delírios (há um estímulo externo); Alucinações (não há um estímulo externo).
• Padrão de sono (insónia/hipersónia)
• Cefaleia (causa não física)
• Isolamento social

155
Patologias motoras

Síndrome piramidal: Principal disfunção e a mais grave, e acontece quando se

interrompem os impulsos motores conduzidos pela via corticoespinal
Nestas patologias pode ocorrer:
 Parelesia (completamente paralisado)
 Parésia (perda de força muscular) de uma ou mais extremidades
o Monoplegia: parelesia de uma extremidade
o Hemiplegia: parelesia da extremidade superior e inferior do mesmo lado
do corpo (paralisia de um hemisfério corporal)
o Paraplegia: parelesia de ambas as extremidades inferiores
o Tetraplegia: parelesia das quatro extremidades

Nota: A área afetada é sempre a da extremidade contralateral à zona do he-

misfério cerebral que sofreu a lesão (ex.: se a pessoa tiver uma hemiplegia à
esquerda, então a zona do cérebro que sofreu a lesão foi a direita)

Perturbações de sensibilidade - Perda de sensações:

→ Hipoestesia: redução parcial ou total da sensibilidade da pele.

→ Anestesia: adormecimento.
→ Hipoalgesia: diminuição da sensibilidade à dor.
→ Sensações anormais (exemplo: parestesias) como a dormência, formigueiro,
picadas, queimadura - perda de sensibilidade de um nervo; não se constitui
como uma doença.
→ Problemas com os órgãos dos sentidos.

Interação com o cliente

• Da interação com o cliente muito se pode ficar a saber das suas capacida-
des mentais e do seu estado emocional.
• Assim, faça perguntas, durante a entrevista e exame físico, a fim de colher
dados e observar em que medida as emoções e pensamentos são adequa-
dos.
• Existem instrumentos especialmente concebidos para avaliar o estado men-
tal do cliente. Por exemplo, Mini-Mental State Examination (MMSE), escalas
de depressão, etc…
• Na doença mental – o tempo (semanas, meses) é um dos critérios (DSM-V
ou ICD10) que nos permite clarificar o diagnóstico, tendo em conta o persistir
do sintoma durante semanas ou meses.
• No caso de 1º surto (psicótico/depressivo) e/ou recaídas é importante iden-
tificar precocemente as manifestações (pródromos ou sintomas não especí-
ficos e sinais de alerta), pois influencia o curso da doença, a abordagem
terapêutica

156
Variações na apreciação decorrentes do estádio de desenvolvimento do
cliente:

Recém-nascido:

Despistar nas 1ªs 24h: 8

 Gravidez (desejada e planeada; Intercorrências); (Será que aquela mãe
queria mesmo aquele bebé?)
 Parto (Tipo) - ocorrência de complicações- paralisia cerebral (anoxia neo-
natal), tipo de parto. (Houve alguma coisa que correu mal no parto? Foi
como idealizado)
 Apgar à nascença (Rever)- choro ou não – Avalia o ajuste do RN à vida ex-
trauterina: FC, respiração, tónus muscular; irritabilidade reflexa e cor da pele.
 Estado de Alerta – sono/vigilância;
 Choro; Funções Sensoriais e Motoras; Reação à dor;
 Reflexos Primitivos
o Reflexo de moro: Presente nos primeiros 3 meses. É desencadeado por
queda súbita da cabeça, amparada pela mão do examinador. Ob-
serva-se extensão e abdução dos membros superiores seguida por
choro.
o Preensão palmar: É desencadeado pela pressão da palma da mão. Ob-
serva-se flexão dos dedos.
o Reflexo de busca: É desencadeado por estimulação da face ao redor
da boca. Observa-se rotação da cabeça na tentativa de “buscar” o
objeto, seguido de sucção reflexa do mesmo.
o Apoio Plantar: É desencadeado pelo apoio do pé do RN sobre superfície
dura, estando este seguro pelas axilas. Observa-se extensão das pernas
o Preensão Plantar: É desencadeado pela pressão da base dos artelhos.
Observa-se flexão dos dedos.
o Marcha Reflexa: É desencadeado por inclinação do tronco do RN após
obtenção do apoio plantar. Observa-se cruzamento das pernas, uma à
frente da outra .
o Reflexo de Galant: Quando o bebé encontra-se prono (de bruços) deve
ser feito um estímulo na lateral das costas. A resposta será a flexão do
tronco para o lado estimulado. No primeiro mês esta resposta é fraca.
Este reflexo desaparece no segundo mês. Este reflexo interfere no desen-
volvimento do equilíbrio na postura sentada.
o Babinsky (se se mantiver em adulto pode querer dizer que algo não está
bem),
o Sucção: 1 ano de vida. É desencadeado pela estimulação dos lábios.
Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção neuroló-
gica grave.

 Patologias neurológicas: Síndrome Spina Bífida (fechamento incompleto do

tubo neural – herniação – o tubo neural é a estrutura embrionária que dará
origem ao cérebro e à medula espinal); Síndrome Fetal Privação (alterações
a nível do SNC e Gastrointestinal – atraso crescimento, anomalias morfológi-
cas e malformações).

157
Crianças

• Sinais e sintomas de doença neurológica: convulsões (epilepsia, hipertermia

– aumento da temperatura sem alterações no termostato biológico); cefa-
leias /enxaqueca; traumatismos, concussão; rigidez da nuca (meningite – in-
flamação membrana que reveste o cérebro e a medula).
o DEVEMOS SEMPRE DESPISTAR TRAUMATISMO CRANIANO
• Sintomas de problemas de saúde mental: hiperatividade; Síndrome Défice
de Atenção; problemas de aprendizagem; alteração do comportamento;
Enurese – fazer xixi involuntariamente - e encoprese – fazer cocó/dificuldade
em controlar o esfincter - (muito comum em crianças que sofrem de maus
tratos- avaliar manchas, hematomas, queimaduras); Sinais de negligência,
maus tratos físicos e psicológicos, abuso sexual.

Adolescentes

• Comportamentos de risco: substâncias aditivas (álcool, estupefacientes);

comportamentos suicidários; Isolamento social; Ausência de integração; In-
sucesso escolar; alteração do comportamento habitual; maus tratos e abu-
sos; Anorexia e bulimia; Sinais Choking Game (marcas inexplicáveis no pes-
coço, cefaleias fortes, olhos vermelhos; cintos, atacadores, cordas, em locais
estranhos na casa; desorientação após período sozinho; quarto fechado.)
• Jovens adultos: situações de mudança/transição como ida para o ensino
superior/serviço militar, pode nessa etapa ser o estímulo para o apareci-
mento da doença mental grave como doença bipolar e psicose
• Depressão: é muito comum e adultos, mas também pode surgir em crianças
e adolescentes.

Grávidas/puérperas

• Avaliar intercorrências na gravidez/parto/puérpera e medicamentos (To-

mou alguma coisa com possíveis efeitos tóxicos) durante gravidez (acido fó-
lico, álcool, drogas).
o Nota: ácido fólico: tomado antes da gravidez ou no primeiro trimestre
pode levar a malformações congénitas e na espinha bífida. porque vai
ter influência na formação do tubo neural
• Sinais e sintomas neurológicos: Dores MI; Dormência/formigueiros – pareste-
sias - (MI e coxas); Cefaleias; Pré-eclampsia posterior à 20ª semana (HTA,
edema mãos e rosto, proteinúria, diabetes, convulsões).
• Sinais e sintomas de doença mental: Dificuldades interação–vinculação c/
bebé.
• Patologias de foro mental: Baby Blues (nas 1ªs 4 semanas); Depressão Pós–
parto (FR: História de perturbações de humor; Baixa autoestima; Gravidez in-
desejada; Desemprego; Problemas conjugais; Ausência ou fraca rede de su-
porte; Outros stressores externos); Psicose Pós-parto (a gravidez pode voltar
a despoletar em grávidas com historial anterior)

158
• No caso de a cliente ter patologia psiquiátrica, particularmente psicose,
avaliar se a criança não corre riscos de segurança e vida devido a delírios
da mãe. No caso de depressão avaliar a relação mãe-criança e como se
está a estabelecer a vinculação.
• Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS) versão portuguesa
(DGS, 2005)

Pessoa Idosa

Têm: menor capacidade de responder a estímulos; menor quantidade de

papilas gustativas e diminuição da capacidade de sentir cheiros. A sensibilidade
ao toque e dor pode estar diminuída. Maior risco de confusão aguda (PI fica
mais facilmente confusa - por exemplo através de uma infeção urinária).
• Confusão aguda súbita: ver se há antecedentes de toxicidade medicamen-
tosa, se há alguma infeção grave, perturbações metabólicas, alterações
como o aumento da glicémia, alterações ao nível da respiração do celular
(aumento dos lactatos, do pH, do PCO2 ou PO2), insuficiência cardíaca ou
respiratória - importante entender isto porque pode levar a alterações da
circulação e da respiração. Pode levar a lesões cerebrais, anemia grave, a
diminuição do aporte de oxigénio pode dar confusão mental, retenção uri-
nária e aspetos relacionados com a mudança do contexto do ambiente.
• FR: sinais de senescência (diminuição dos reflexos; compromisso dos órgãos
dos sentidos; alteração da memória, cognição, atenção; dificuldade na re-
solução de problemas); défice de irrigação cerebral; Efeitos adversos de fár-
macos e polimedicação; Défice nutricional /desidratação (Diminuição do
estímulo da sede – devido a problemas de circulação e respiração); Falta
de rede de apoio social.
• Doenças Neurológicas frequentes: Traumatismo crânio encefálico; Tumores/
metástases; AVC: perda de força muscular nos membros ao lado do corpo
e sensibilidade, cegueira súbita de um dos olhos, perda parcial de visão ou
audição, diplopia (visão dupla), linguagem ininteligível, cefaleia súbita e
forte sem razão aparente, vómitos, náusea e fadiga; doenças degenerativas
(demências, alzheimer, Parkinson, esclerose múltipla, ELA – esclerose lateral
amiotrófica – paralisia muscular progressiva); edema cerebral, epilepsia, ce-
faleias, miopatias, miastenias (perda de força muscular); infeção do SNC
(meningites), nevralgia do trigémio.
• Doenças mentais frequentes – exame do estado mental: Depressão; Psicose;
Ansiedade.
• Sinais e Sintomas de Depressão no Idoso: Alteração padrão sono; Alimenta-
ção /hidratação; Falta de esperança, motivação; Baixa de autoestima; Agi-
tação/ hostilidade; Pessimismo; Défice de autocuidado; Suicídio passivo
(deixa de comer); Delírio - provocado por situação patológica (psicoses);
Delirium - situação de confusão mental aguda que é passageira, podendo
ser reversível.
• Escala de Depressão Geriátrica Yesavage et al, 1983

159
Sistema Neurológico-Sensorial

1.História atual - sintomatologia crónica versus sintomatologia aguda; Despistar

sintomas associados em outros sistemas; Sinais e sintomas frequentes (COLDSPA).

2.Sintomas + frequentes – perdas de consciência, confusão,

desorientação/perda de memória, cefaleias, tonturas, convulsões, rigidez na
nuca, perda de equilíbrio e coordenação, tremores, alteração do tónus
muscular, espasticidade e a nível dos órgãos dos sentidos.

3.Patologias neurológicas frequentes: AVC (Perda /alteração da sensibilidade e

força muscular nos membros, cegueira ou perda de audição, diplopia,
dificuldade em falar, cefaleia súbita, vómitos, naúseas, fadiga); edema
cerebral; Epilepsia (convulsões e contrações tónicas e clónicas); cefaleias;
Infeções do SNC (meningite); Doenças Degenerativas (Síndrome de Alzheimer,
Parkinson, esclerose múltipla, ELA); Nevralgia do trigémeo; miopatias; Miastenias
(Perda de força a nível muscular).

Doença mental

Sintomas de doença mental mais frequentes: défice no autocuidado -

NHF/AVD; dificuldade na Concentração/Atenção; ansiedade e Stress;
alteração padrão sono; cefaleias; alterações de Humor; e nas relações
interpessoais, Isolamento Social; alteração de Comportamentos; delírios;
alucinações.

TEMPO (semanas, meses) - critério que nos permite clarificar o diagnóstico,

tendo em conta o persistir do sintoma durante semanas ou meses. No caso de
1º surto (psicótico/depressivo) e/ou recaídas é importante identificar
precocemente as manifestações (pródromos ou sintomas não específicos e
sinais de alerta), pois influencia o curso da doença, e abordagem da
terapêutica.

160
Instrumentos de Apreciação e Diagnóstico

 Entrevista- num primeiro momento com o cliente com alteração mental,

entrevista compreensiva

 Observação do comportamento, da higiene, orientação, sinais e sintomas

 Genograma (sumariza dados familiares – árvore genealógica) e Ecomapa

(Avalia as relações dentro da família)

 Exames auxiliares de diagnóstico (punção lombar, Electroencefalografia

(EEG) – ondas cerebrais, angiografia cerebral – verifica obstruções,
mielografia, TAC, ressonância magnética, radiografia do crânio, potenciais
evocados - dão-se estímulos ao cérebro e vê-se como ele se comporta).

 Testes e escalas

a) Apgar familiar (questionário) - permite-nos quantificar e avaliar a

adaptação intrafamiliar – convivência, comunicação, crescimento,
desenvolvimento, afeto, dedicação.

b) Escala de Coma de Glasgow.

c) Escala Pupilar: miose (contração da pupila) e midríase (dilatação da

pupila) – pode ser sinal de morte cerebral ou lesão; anisocóricas (de
diferentes tamanhos) e isocóricas (de igual tamanho).

d) Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS).

e) Mini-Mental State Examination (MMSE).

f) Escala de Depressão Geriátrica.

SONO
O sono é um estado transitório e reversível, que se alterna com a vigília (estado
desperto). Processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos
fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso
central.

O sono é um estado funcional com origem SNC , fundamental para restaurar

todo o organismo físico e mental

 O sono é reparador

 É um estado ativo que afeta o estado físico e o bem –estar

 Ocorre de acordo com os ritmos /ciclos circadianos (comer, temperatura

corporal, produção hormonas, sono- vigília)

 O ciclo de sono-vigília é determinado geneticamente e influenciado por

fatores externos

 Sono pode ser medido através do tipo de ondas cerebrais nas suas várias
fases
161
Funções do sono:

1. O sono destina-se à recuperação pelo organismo de débito energético

estabelecido durante a vigília

2. Manutenção do equilíbrio geral do organismo,

3. Manutenção das substâncias químicas no cérebro que regulam o ciclo

vigília-sono,

4. Consolidação da memória,

5. Regulação da temperatura corporal.

O que são os ritmos/ciclos circadianos?

 Para a maioria das pessoas, o comprimento de um ritmo circadiano

completo é aproximadamente 24/25 horas (sono/vigília)

 Em grande medida, o sistema circadiano individual parece ser determinado

pela genética

 A luz parece ter o maior papel em ajustar o “relógio” circadiano

 Os ritmos circadianos influenciam a temperatura corporal, sono e vigília, e

várias mudanças hormonais

 Luz solar e outros sinais do tempo como idade ajudam a definir nossos ciclos
circadianos de modo que eles são consistentes no dia a dia

 Aparentemente há uma relação entre as mudanças na temperatura

corporal ao longo do dia e os hábitos de sono.

Que fatores interferem no ciclo circadiano e do Sono?

 Jet lag - insónia, irritabilidade e dificuldade de concentração

 Trabalho por turnos – enfermeiros

 Síndrome da fase atrasada do sono (DSPS) - stress psicológico

 Síndrome da fase avançada do sono (ASPS)

 Padrão irregular de dormir e acordar

 Anormal ciclo de sono pode ser sintoma de depressão ou maus hábitos de

sono.

O que acontece durante o sono?

Durante sono, com base nos ritmos /ciclos naturais de atividade cerebral, oscila-
se entre sono REM e NREM (estádios 1-4). O ciclo de sono inicia-se tipicamente
com um período de sono NREM alternando com um curto período de sono REM
(sonhos). Estes 2 estádios agem em conjunto para alternar entre vigília e sono.

162
 CICLO DO SONO

a) Cada ciclo do sono completo dura entre 70 a 100 minutos no inicio da noite
e entre 90 a 120 minutos no final.

b) Cada ciclo repete-se ao longo do tempo em que está a dormir.

c) Sono varia com idade, temperatura, estações ano e sexo.

d) A distribuição dos ciclos do sono durante a noite pode ser alterada por vários
fatores, como: idade, ritmo circadiano, temperatura ambiente, ingestão de
drogas ou por determinadas doenças.

e) A maioria dos adultos atravessa 4 a 6 ciclos durante a noite:

- Pequeno (4-5horas)

- Longo (mais 9 horas)

f) Os ciclos das crianças até aos 10 anos são mais curtos – o de um bebé de 1
ano pode durar 45 minutos.

N-REM REM
concentra-se na primeira parte da noite, → Predomina na 2ª parte ciclo.
ocupa cerca de 75% do sono total → Ocupa cerca de 25% do sono
composto por 3 fases progressivamente mais profundas: total
Fase 1 (N1) / Estádio I → Atividade cerebral intensa de
Fase da sonolência, onde começa a sentir as primeiras sensações baixa amplitude e mais
de sono, dura 10 minutos ou menos. Nesta fase o sono é leve, um rápida.
pequeno ruído ou toque podem facilmente acordá-lo. → Episódios de movimentos
Fase 2 (N2) Estádio II oculares rápidos e de
Nesta fase perde a consciência do que o rodeia. Os seus olhos relaxamento muscular
param de mexer e os seus músculos relaxam. A atividade cardíaca máximo.
e a respiração abrandam e a temperatura do corpo diminui. Nesta → Fase onde ocorrem os sonhos.
fase é mais difícil acordar. → A respiração e os batimentos
Fase 3 (N3) Estádio III cardíacos são muito
Caracteriza-se pelo sono profundo. variáveis.
Há quem considere que esta fase se divide em duas (3 e 4). → Nesta fase muitos músculos
Totalmente inconsciente e é muito difícil acordar. ficam imobilizados para que
Ocorrem os processos de crescimento e de recuperação de não possa ‘agir’ nos seus
celular, tecidos e órgãos. sonhos.
Nas perturbações sono não se entra na fase IV.

163
Perturbações do sono

Dissónias: resultam em insónia ou sonolência excessiva e estão associadas a

perturbações do sono noturno ou da vigília.

Tipo insónias:

 Inicial - dificuldade em adormecer início noite

 Intermédia - sono interrompido com diversos despertares durante noite

 Terminal- despertar precoce

• Parassónias: fenómenos indesejáveis ocorrem antes ou durante sono

• Perturbações associadas a doenças (medicas, neurológicas e/ou

psiquiátricas)

Insónias provocam: cefaleias, sonolência, alterações do humor e

comportamento, dificuldade de concentração, lapsos memoria de curto prazo,
fadiga, tremor, desequilíbrio, taquicardia, e aumento temperatura corporal,
efeito no crescimento (crianças adolescentes).

164
Apreciação do sono:

→ Nº horas/noite, Hora de dormir/levantar, Minutos até adormecer,

Satisfação/qualidade (Muito boa, Boa, Má, Muito má), Soníferos/indutores
sono, Alterações sono: dissónias e Insónia (Inicial, Intermédia e Distal).
Parassónias. Perturbações associadas a doenças.

Instrumentos de Apreciação do sono:

1. Observação do sono

2. Entrevista / Questionários - Pittsburgh sleep quality índex (PSQI)

3. Monitorizações - laboratórios do sono

Medicamentos que atuam ao nível do SNC

→ Anestésicos locais: atuam bloqueando, de forma reversível, a geração e a

condução de impulsos nervosos – através do bloqueio da permeabilidade
membranar ao sódio, por ligação a um recetor proteico no interior destes
canais. A suscetibilidade das fibras nervosos a este fármaco depende do
diâmetro dos axónios e da presença/ausência de mielina: fibras simpáticas
(sem mielina) são as primeiras, depois as sensitivas e, por fim, as motoras. RA:
embriaguez, sedação, parestesias e contraturas musculares, convulsões.

Ex.: procaína (baixa potência, curta duração), prilocaína e lidocaína (potência

e duração intermédias), bupivacaína (alta potência e longa duração).

→ Antiparkinsónicos (anticolinérgicos e dopaminomiméticos)

→ Antiepiléticos e anticonvulsionantes:

- Levetiracetam: monoterapia de crises parciais ou em terapia adjuvante.

Pensa-se que o mecanismo de ação esteja relacionado com a interferência na
transmissão excitatória mediada pelo glutamato.

- Carbamazepina: monoterapia e terapia combinada. Atua por inativação dos

canais de sódio ou cálcio dependentes da voltagem – impedindo que o impulso
de propague. RA: induz CYP3A4 e outros sistemas enzimáticos de fase I e II –
interações que reduzam as concentrações plasmáticas de medicamentos
administrados concomitantemente se metabolizados pelo CYP3A4 ou por
outras enzimas que sofram indução. Pode ainda levar a efeitos hematológicos
(agranulocitose e anemia, leucopenia e trombocitopenia).

- Ácido valproico: tratamento das formas mistas e epilepsias generalizadas.

Pensa-se que atue por múltiplos mecanismos que reforçam a via inibitória
gabaérgica (GABA). Na gravidez: maior riscos de defeitos congénitos, atrasos
no desenvolvimento, autismo, défice de atenção e hiperatividade.

165
→ Psicofármacos

- Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos:

1)Benzodiazepinas: efeito ansiolítico e hipnótico, anticonvulsionantes, adjuvante

de anestesia e relaxante muscular. Atuam através da potenciação da
transmissão inibitória mediada pelo GABA (nem todas as enzimas atuam nos
mesmos recetores GABA). RA: sonolência, incoordenação motora, défices
cognitivos e confusão mental. Devido a tolerância e dependência, o
tratamento da ansiedade e insónia deve ser de curta duração Ex.: diazepam
(longa), alprazolam e lorazepam (média), midazolam (curta).

- Antipsicóticos: atuam por antagonismo dos recetores da dopamina

(atualmente podem atuar noutros).

1ª geração (típicos/clássicos): antagonizam recetores D2 das 4 vias da

dopamina. Ex.: haloperidol, Clorpromazina. Efeitos extrapiramidais.

2ª geração (atípicos): agonistas parciais recetores serotoninérgicos,

antagonistas recetores D2. Ex.: Clozapina e Risperidona. Efeitos metabólicos
(aumenta peso e dislipidemia).

Sintomas esquizofrénicos positivos: alucinações, delírios, desorganização

conceptual, perseguição, agitação psicomotora.

Sintomas esquizofrénicos negativos: apatia, alogia (pobreza no discurso), falta

de iniciativa, isolamento social.

- Antidepressores: tratam todos da depressão mas de maneiras diferentes e nem

todos funcionam para todos os casos. Indicados ainda para o tratamento de
perturbações ansiosas e, por vezes, no alívio da dor crónica e desordens
alimentares. Devido à diminuição de NT típica de uma situação depressiva, o
organismo entra num processo de upregulation, expressando na membrana pós
sináptica mais recetores – os antidepressivos atuam em ambas as situações
(inicialmente ao nível da recaptação de NT e não propriamente no equilíbrio
de recetores– efeito demorado).

1) Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina e

Escitalopram. São a 1ª linha.

2) Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNA): Venlafaxina,

Duloxetina.

3) Antidepressivos atípicos: Bupropiom (dopamina + NA); Mirtazapina

(antagonistas recetores); trazadona (Serotonina + recetores de serotonina).

4) Antidepressivos tricíclicos (ADT): amitriptilina, clomipramina. Bloqueia

transportadores da serotonina e NA.

5) Inibidores das Monoaminoxidases (IMAO): inibem metabolismo da serotonina,

NA, e dopamina.

- Lítio
166
→ Analgésicos e antipiréticos – paracetamol = “Ben-u-ron” – alívio sintomático
das dores de intensidade ligeira moderada e/ou febre. CI: insuficiência
hepática, renal e dependência alcoólica. Inibe a COX a nível central,
embora possua pouco efeito na COX dos tecidos periféricos e não afete a
função plaquetária (pois não tem atividade anti-inflamatória). RA: doenças
hematológicas, rash e pancreatite. Sobredosagem: insuficiência hepática,
necrose, acidose metabólica e encefalopatia, coma e morte.

→ Analgésicos estupefacientes: alívio da dor grave aguda ou crónica. O

mecanismo de ação é diverso, atuando nos recetores opióides (acoplados
a proteína G) – podem ser agonistas ou agonistas parciais. RA: tonturas,
sedação, naúseas, vómitos e sudação, efeito emético. Sobredosagem:
depressão respiratória, miose. Caracteriza-se por um mecanismo de down-
regulation (fenómeno de tolerância, havendo cada vez mais a necessidade
de aumentar a dose); dependência física e psíquica.

Ex.: paracetamol, AINE, Metamizol magnésico, clonixina – dor ligeira (não

opioides); tramadol e codeína - dor moderada (opióides fracos); morfina,
buprenorfina, fentanil, hidromorfona – dor intensa – opióides fortes).

Patologias:

 Perturbações depressivas

Quadro Clínico

• Humor depressivo/ Tristeza patológica; Anedonia (diminuição ou

desaparecimento do prazer); Falta de esperança ou desespero; Auto-
desvalorização; Culpa; Inibição ou agitação psicomotora; Anergia (cansaço
fácil e sensação de fadiga quase permanente); Alterações do sono; Alterações
do comportamento – comportamentos autodestrutivos; Alterações do peso e
perturbações do apetite; Diminuição da libido; IS (ideação suicida); Baixa do
rendimento escolar

Tríade de Beck

• Visão negativa de si próprio

• Visão negativa do mundo

• Visão negativa do futuro

Critérios Diagnóstico – DSM IV - TR

Perturbação Depressiva Major:

→ Durante pelo menos 2 semanas

→ Sintomas presentes quase todos os dias ou a maior parte do dia

→ Representa uma alteração do funcionamento prévio

167
→ Pelo menos 1 dos sintomas é o humor depressivo ou perda do prazer ou do
interesse

→ Sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou uma deficiência no

funcionamento social ou ocupacional

→ Os sintomas não são provocados pelo efeito direto de uma substância ou

estado físico geral

→ Os sintomas podem ser:

o Humor depressivo, indicado pelo relato subjetivo ou pela observação dos

outros

o Anedonia

o Perda ou aumento significativo de peso

o Insónia ou Hipersónia

o Agitação ou inibição psicomotora

o Fadiga ou perda de energia

o Sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada

o Diminuição da capacidade de pensamento ou concentração

o Pensamentos recorrentes acerca da morte/ IS/TS (Tentativas suicidas)

→ Na criança / adolescente o humor pode ser irritável: Mais comum na mulher.

Perturbação depressiva

1. Ligeira – Tríade Becket

2. Moderada – Tríade Becket, IS

3. Grave – alucinações, tríade becket, IS, delírios

4. Aguda – curto período

5. Crónica – longo período

 Preditores da cronicidade

• Longa duração do episódio precedente

• Gravidade do episódio atual

• Idade de início

• Patologia física ou mental concomitante

• Uso continuado de psicofármacos ou álcool

• Perturbação da personalidade
168
• Situações conflituais persistentes

 Perturbações Bipolares: Fases de depressão, contrastando com fases de

acentuada energia excessiva atividade (Euforia).

Hipomania

• Pode ter ou não um estímulo desencadeante; Proporcionalidade estimulo-

reação; Possui labilidade; Não possui irritabilidade; Recorrente; Diminui o sono;
Não provoca alterações da perceção; Provoca alterações de pensamento,
mas não é marcada; Não tem implicações legais; Não tem comportamentos
de risco; Não tem alterações de discurso; Eufóricos

Mania

• Não tem sono; Grandiosidade própria; Intrusivos; Falam muito rápido; Muito
eufóricos; Brincadeiras inapropriadas; Agressivos; Delírios e ideias paranoicas.

BP –I: Episódios maníacos (1ou + ep. Maníacos existe sempre e ep. depressivos),
seguidos ou não por um episódio, Mania seguida de depressão.

BP –II: Episódio depressivo, seguido de um episódio maníaco (1 ou + ep.

Depressivos acompanhados de pelo menos 1 ep. Hipomaníaco).

BP –II1/2: Episódios de curta duração de hipomania intercalados por períodos

depressivos ou neutros (hipomania de curta duração caracterizado de um
temperamento ciclotímico e hipomaníacos).

BP –III: Episódio depressivo, toma de um antidepressivo e ocorre um episódio de

hipomania (A hipomania é evidente pela primeira vez com um antidepressivo,
deixa de ter uma perturbação depressiva e passa a ser bipolar).

Perturbação de ansiedade

→ Sintomas Somáticos: Desassossego, Lipotimia, Anorexia/hiperfagia,

Diarreia/obstipação, Enfartamento, Palpitações, Sudação, Taquicardia,
Tremores.

→ Os principais sistemas afetados são o cardiovascular, neurológico e

gastrointestinal.

→ Sintomas psicológicos: Inquietação, Medo, Angústia, Pânico, Alterações de

funções cognitivas.

→ Sintomas comportamentais: Inibição e Agitação.

→ Marcada co morbilidade.

→ Aumento da mortalidade cardiovascular.

Perturbações de ansiedade generalizada: Corresponde a um exagero das

nossas ansiedades normais, mas com caracter crónico, excessivo, com
dificuldades de controlo, sofrimento e perturbação do funcionamento.

169
Critérios Diagnóstico – DSM IV – TR

→ Ansiedade e preocupação excessiva mais de metade dos dias, com

duração igual ou superior a 6 meses.

→ Dificuldades em controlar a preocupação.

→ O foco da ansiedade e preocupação não está limitado às características

de uma perturbação clínica.

→ Mal-estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social,

ocupacional ou em qualquer área importante.

→ Não é provocada por uma substância, estado físico geral e não ocorre
exclusivamente durante uma P. do humor, psicótica ou global do
desenvolvimento.

→ A ansiedade e a preocupação estão associadas a 3 ou mais sintomas:

agitação, nervosismo ou tensão interior, Fadiga fácil, Dificuldades de
concentração ou esquecimentos, Irritabilidade, Tensão muscular, Insónia
inicial, sono interrompido ou agitado.

Perturbações de Pânico

• Presença de ataques de pânico;

• Episódio agudo de intensa ansiedade;

• Ocorre num período relativamente curto (geralmente cerca de 10 minutos);

• Predomínio de sintomas somáticos;

• Acompanhado de medo de consequências graves, tais como um ataque

cardíaco.

Agorafobia

• Perturbação de ansiedade fóbica.

• Ansiedade inadequada quando a pessoa está longe de casa, no meio da

multidão ou em situações em que não pode sair facilmente.

• Evitamento das situações.

• Ansiedade antecipatória.

Delírios

• Crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências.

• Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (p. ex., persecutório, de
referência, somático, religioso, de grandeza).

170
→ Delírios persecutórios, i.e., crença de que o indivíduo irá ser prejudicado,
assediado, e assim por diante, por outra pessoa, organização ou grupo.

→ Delírios de referência, i.e., crença de que alguns gestos, comentários,

estímulos ambientais, e assim por diante, são direcionados à própria pessoa.

→ Delírios de grandeza, i.e., quando uma pessoa crê que tem habilidades
excecionais, riqueza ou fama;

→ Delírios erotomaníacos, i.e., quando o indivíduo crê falsamente que outra

pessoa está apaixonada por ele;

→ Delírios niilistas envolvem a convicção de que ocorrerá uma grande

catástrofe, e delírios somáticos concentram-se em preocupações referentes
à saúde e à função dos órgãos.

→ Delírios são considerados bizarros se claramente implausíveis e

incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se originando
de experiências comuns da vida.

Alucinações

Alucinações são experiências semelhantes à perceção que ocorrem sem um

estímulo externo. São vividas e claras, com toda a força e o impacto das
perceções normais, não estando sob controle voluntário. Podem ocorrer em
qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam as mais
comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados.

→ Alucinações auditivas costumam ser vividas como vozes, familiares ou não,

percebidas como diferentes dos próprios pensamentos do indivíduo.

→ As que ocorrem ao adormecer (hipnagógicas).

→ As que ocorrem ao acordar (hipnopômpicas).

Em alguns contextos culturais, alucinações podem ser elemento normal de

experiências religiosas.

Perturbações Obsessivo-compulsivas

É uma doença caracterizada, pela presença de dois fenómenos: as obsessões

e as compulsões.

→ Obsessão: é um pensamento, imagem ou impulso, intrusivo, repetitivo,

inaceitável ou indesejado e que origina resistência subjetiva.

→ Compulsões: são atos essencialmente repetitivos e estereotipados que

podem ser inaceitáveis ou mais frequentemente aceitáveis, mas são vistas
pelo indivíduo como excessivas ou exageradas. São precedidas ou
acompanhadas por uma experiência subjetiva de compulsão e geralmente
provocam resistência subjetiva.

171
Perturbações alimentares
Anorexia Bulimia
- 1/3 recuperação completa - frequentemente com perturbações
- 1/3 mantém peso razoável, mas de personalidade graves associadas
continua com preocupações com o
peso e dificuldades de relação
- 1/3 nunca atinge peso satisfatório e
mantém graves perturbações da
personalidade

Anorexia Nervosa :restrição progressiva da ingestão, medo intenso em ganhar

peso, alteração da imagem corporal.

→ Tipo restritivo: Dietas rígidas e excessivas; Tipo ingestão compulsiva/

purgativo: vómitos, laxantes, diuréticos.

Bulimia Nervosa: episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva

(mínimo de 1 vez por semana durante 3 meses). Associados a comportamentos
compensatórios para impedir o ganho de peso (vómitos, laxantes, diuréticos).

→ Prognóstico: Tanto melhor quanto mais cedo for iniciado o tratamento.

Esquizofrenia

O espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos inclui:

→ Esquizofrenia

→ Outros transtornos psicóticos

→ Perturbação (da personalidade) esquizotípica.

Estas perturbações são definidas por anormalidades em um ou mais dos cinco

domínios:

• Delírios, alucinações;

• Pensamento (discurso) desorganizado;

• Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal

(incluindo catatonia)

• Sintomas esquizofrénicos positivos: alucinações, delírios, desorganização

conceptual, perseguição, agitação psicomotora.

• Sintomas esquizofrénicos negativos: apatia, alogia (pobreza no discurso),

falta de iniciativa, isolamento social.

172
Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Arterial

AVC

→ Isquémico (subtipo: acidente isquémico transitório): Vaso no cérebro fica

obstruído e pode sofrer isquemia- ENFARTE- AVC (mortalidade mais baixa).

→ Hemorrágico: Rutura de um vaso no cérebro (+ perigoso), quando há

sangue no cérebro este começa a comprimir (HT Intracraniana) - vai sangue
para onde não devia (ex.: canal raquidiano).

o Parenquimatosa

o Subaracnoídea (espaço entre a aracnóideia e o cérebro)

- Acidente vascular medular

Venoso: trombose venosa cerebral

Sinais de alerta: Perda /alteração da sensibilidade e força muscular nos

membros ou lado dto/esq do corpo; Cegueira súbita de um dos olhos; Perda
parcial da visão ou da audição; Diplopia (visão dupla); Linguagem ininteligível,
dificuldades de expressão ou em lembrar-se da palavra certa; Dor de cabeça
súbita e forte, sem razão aparente; Vómitos, náuseas; Debilidade generalizada;
fadiga.

AVC isquémico

Trombótico: Aterosclerose carótida

• Ateromatose de grandes artérias

• Oclusão de pequenos vasos

• Provocados por coagulação dos elementos do próprio sangue, dentro de

uma artéria ou arteríola, geralmente de origem aterosclerótica

• Cerca de 40% ocorrem no território da Artéria Cerebral Anterior

Embólico: Trombos no coração

• Coágulo sanguíneo (++)

• Tumor

• Gordura

• Substância estranha (como o ar)

173
• Impedem circulação a jusante

→ AVC de outra etiologia determinada

→ AVC de etiologia indeterminada

→ Acidente isquémico transitório (AIT)

• Episódios de disfunção neurológica focal de presumível etiologia vascular

isquémica (exemplo: amaurose fugaz).

• Início súbito de sinais neurológicos com défice máximo após segundos ou

minutos.

• Sem evidência de enfarte isquémico agudo (exames de imagem).

• Duração geralmente inferior a 1 hora.

• Duração inferior a 24 horas já não faz parte da definição.

• Em 45 % dos casos de AVC, existiu um AIT prévio.

AVC hemorrágico

Intraparenquimatosa

→ Profunda

- Localização: tronco, gânglios da base e subcortical.

- Etiologia: hipertensiva.

- Pode ser volumosa: herniação e morte.

- Se o hematoma é grande- AVC.

→ Lobar / cortical

- Jovem: Malformação arterio-venoso (MAV)

- Idoso: angiopatia amiloide cerebral

→ Subaracnoideia

- Traumatismo craniano

- Rotura de aneurisma sacular

- Hemorragia de uma anomalia vascular

- Extensão para o pescoço subaracnoideu de uma hemorragia

intraparenquimatosa primária

- Idiopática

Hemorragia no espaço epidural e subdural surge por trauma (Não é AVC

hemorrágico)

174
Fatores de risco para AVC

• Anticoagulantes- AVC Hemorrágico

• Principais: Estenose carótida, HTA, Fibrilação auricular

Manifestações clínicas

• Sintomas deficitários de instalação súbita, relacionados à região afetada

• Perda da consciência (mais nos hemorrágicos)

• Confusão aguda

• Hemorragia subaracnoídea (vem da rotura de um aneurisma)

- Cefaleia súbita de grande intensidade, Náuseas e vómitos, Sinais

meníngeos

Diagnóstico diferencial: Convulsões, Síncope, Enxaqueca, Hipoglicemia (insulina

ou hipoglicemiantes orais), Overdose ou abuso de drogas

Tratamento

• AAS: apenas após TAC Cranioencefálico e Estatinas: apenas isquémico;

• Trombólise (isquémico): nas primeiras 3 horas;

• “Via Verde AVC”;

• Monitorização consciência, hemodinâmica e respiratória;

• Controlo da PA apenas se: Isquémico: > 220/120mmHg (exceto se

trombólise) e hemorrágico: PAS > 160mmHg;

• Controlo da temperatura e da glicemia.

Prognóstico

Depende: do tipo de AVC: hemorrágico pior; da área acometida e da sua

extensão, idade do doente, controlo dos fatores de risco, nível de suporte social

Cerca de 25% dos pacientes podem piorar nas primeiras 48 horas após o AVC.

Sequelas: Défice motor nos membros superiores e membros inferiores, Distúrbios

de propriocepção, Afasia, Distúrbios urinários, Demência, Paralisia facial,
Distúrbios de deglutição, Escara de decúbito.

175
Demências

Definição: envolvimento de múltiplas funções corticais superiores: a memória, o

pensamento, a orientação, a compreensão, o cálculo, a capacidade de
aprendizagem, a linguagem sem compromisso do estado de consciência.

→ Alteração da personalidade.

→ A deterioração da função cognitiva é, por vezes, precedida de alteração

emocional, do comportamento social ou da motivação.

→ Trata-se de uma síndroma adquirida ao contrário do atraso mental em que

as alterações estão presentes desde o nascimento.

→ Há situações (poucas) que podem ser reversíveis.

→ Ocorre na doença de Alzheimer, em doenças cerebrovasculares e em

outras afeções que atingem primária ou secundariamente o cérebro, sendo
geralmente crónica e progressiva.

Critérios de Diagnóstico

• Compromisso da memória

• Compromisso de uma ou mais funções corticais

• Declínio cognitivo gradual e progressivo

• Exclusão de outras causas, nomeadamente, ação de fármacos ou presença

de outras doenças do SNC

• Os défices observados não ocorrerem exclusivamente durante delirium e não

poderem ser atribuídos à depressão

Demência de Alzheimer: A acumulação de substâncias tóxicas leva à morte dos

neurónios (diminuição do número e tamanho o que deteriora as suas funções

Fatores risco:

• Défice de: Vitamina B12, C e E, ácido fólico e de atividade física e intelectual.

• Fatores não genéticos: idade, escolaridade, traumatismo craniano, falta de

estimulação.

• Fatores genéticos: História familiar, síndrome de Down, Apoliproteína.

Clínica: 4 A´S: amnésia, afasia, apraxia, agnosia

I. Primeiro sintoma: alteração da memória- Doentes esquecem-se de

eventos da vida diária e têm dificuldade para guardar novas
informações.

II. Memória remota relativamente preservada e Desorientação espacial.

176
Avaliação

• Clock draw test: Prova de deteção sensível, rápida e de fácil administração e

correção. Avalia diferentes mecanismos implicados na execução da tarefa
(visuo-perceptivos, visuomotores, visuo-construtivos (planificação e execução
motoras)). Instrumento simples que avalia a deterioração cognitiva através da
capacidade construtiva visuo-espacial. Quando conjugado com o MMS
fornece uma avaliação ampla da função cognitiva

• Mini Mental State (MMS)

Doença de Parkinson:

Doença neurodegenerativa com redução de neurónios dopaminérgicos que

comanda os movimentos fazendo com que haja morte de células que
produzem dopamina, levando a uma tríade clássica:

- Tremor em repouso assimétrico;

Quadro demencial
- Rigidez muscular (hipertonia); instala-se em fases mais
tardias da doença.
- Diminuição e lentidão dos movimentos (bradicinesia).

Guia da Entrevista de Apreciação

A. EXAME ESTADO MENTAL

Apreciação dados objetivos: nome, agregado familiar; história da doença

atual: grande queixa de momento (COLDSPA) + doença atual toda
(medicamentos), antecedentes pessoais e familiares.

Questões chave:

• Qual o motivo de procura dos serviços de saúde? Quando começaram os

seus sintomas?

• Tem algum problema neurológico?

• Tem algum outro problema médico?

• Toma alguma medicação? Qual?

• Tem história de traumatismos, dores de cabeça, tonturas, convulsões?

• Tem problemas de memória?

• Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

• Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária? Quais?

• Tem problemas de depressão ou alterações do humor frequentes?

• Consome drogas ou álcool?

• Alguma vez fez tratamento neurológico ou psiquiátrico?

177
Avaliação do funcionamento global:

• Aparência (forma como a pessoa se apresenta, postura ereta ou curvada;

marcha mais coordenada ou mais demorada - pode transparecer
problemas motores; se a pessoa se cuida ou não - é uma forma de
comunicar com os outros - quem não se cuida tende a ignorar a realidade
e a si próprio, está mal consigo); Observar aparência, atividades e atitudes -
3ª; mímica, expressividade, emoção predominante. Muito importante
observar o olhar da pessoa (Autistas nunca olham nos olhos) e a sua
vestimenta (se está adequada à época do ano por exemplo.

Aparência geral: idade real e idade aparente, nutrição, modo de andar, o tipo
vestuário e roupas (adequadas à estação ano), adornos, maquilhagem, higiene
pessoal (corpo, cabelos, roupa).

Apresentação: cuidada, descuidada, bizarra.

Mimica e expressividade: triste, alegre, inexpressivo. Existência de movimentos

anormais ou involuntários (tiques, acatisia e outros).

Comportamento Psicomotor: calmo, inquieto, agitado, agressivo, violento.

• Comportamento/atividade psicomotora (como a pessoa se mostra? Pode

mostrar um ar calmo, tranquilo ou inquieto, nervoso, ansioso, ou irritado,
agressivo, violento, com pouca tolerância às perguntas, medroso,
desinteressado); Calmo/inquieto, Agitado/inibido, lentificado (lento a andar,
comer e responder), Agressivo, Maneirismos; tiques. atitude face ao
entrevistador: Cooperante; sintónico (sintonizado com aquilo que lhe
estamos a dizer), desconfiado, provocador, manipulador, medo, indiferente,
regressivo (atitudes regressivas, como se voltasse á infância. Exemplo:
gatinhar; deixar de controlar o esfíncter urinário (enurese) ou retal
(encoprose)). Nesta fase é importante ter juízo crítico.

o Pode apresentar embocamento- bipolaridade e esquizofrenia

Na apreciação do nível de disfunção do sistema nervoso devemos em primeiro

lugar avaliar:

• Padrão ventilatório

• Pupilas e reflexos pupilares (escala pupilar)

• Movimentos oculares e reflexos

• Respostas motoras

Posturas e atitudes face ao entrevistador: avaliar os afetos, a relação e atitude

perante o entrevistador (cooperante, sintónico indiferente, reservado, distraído,
atento, passivo, medo, fóbico, agressivo, desconfiado, retraido, petulante,
cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, interessado, apático).

Emoções: facilidade ou dificuldade em expressar emoções.

178
Exame clínico funções mentais:

Consciência: estado de vigília; Conteúdo consciência: atenção, orientação,

memoria, cognição/inteligência, humor/afetos, perceção, pensamento, juízo
crítico, insight. Estado de alerta normal, questionável, respostas inadequadas,
não responder a comandos ou não reagir a estímulos dolorosos.

• Causas de alteração da consciência: Nível de consciência (Traumatismo

craniano, neoplasias, AVC, Síndromes metabólicos, epilepsia, Infeção,
Hipertermia); Conteúdo da consciência (esquizofrenia, perturbação do
humor em fase maníaca, Síndrome de abstinência).

• Classificação do nível de consciência – Fisher: hipervigilante, vígil (estar na

aula, responde sem dificuldade), sonolentos (estamos cansados quase a
adormecer; Quando não estimulado, dorme), obnubilado (tenta-se
despertar e balbucia palavras sem nexo, consciência mais deprimida, ação
de medicamentos e drogas; Pessoa sonolento e desorientado), torpor
(indivíduo não balbucia palavras, não reage. Pessoa mantém-se
adormecido. Responde a estímulos dolorosos monossílabos e apresenta
atividade motora simples, visando livrar-se do examinador.), coma (pessoa
não reage). O coma pode ser com Decorticação (predomínio dos músculos
flexores; lesão destrutiva dos tratos corticosespinhais no interior do hemisfério
cerebral ou muito próximo a ele; flexão plantar, coxa em rotação interna,
cotovelos e punhos fletidos) ou com Descerebração (predomínio dos
músculos distensores, lesão no diencéfalo, mesencéfalo ou ponte, embora
transtornos metabólicos graves também podem produzi-lo; mandíbulas
cerradas, pescoço em extensão, cotovelo em extensão, antebraço em
pronação, punho em flexão).

Score:

15 = Normal (máximo)

13-15 = lesão cerebral mínima A escala de Coma de Glasgow

9-12 = lesão cerebral moderada pode ser aplicada em pessoas em
coma ou inconscientes.
≤ 8 = Coma

3-8 = lesão cerebral grave

3= Coma profundo ou morte cerebral Mínimo – 3

179

Flexão

extensão
 Flexão

extensão

• Coma leve: O doente não mantém contato verbal. Reage a estímulos

dolorosos.

• Coma moderado: Situa-se entre o coma leve e o profundo.

• Coma profundo: A atividade motora, após estímulos dolorosos é apenas de

movimentos reflexos, como aumento de frequência respiratória e postura
em decorticação ou descerebração.

• Coma irreversível

Inclui avaliação pupilar e se cliente não está consciente aplicar Escala de

Coma de Glasgow.

Cognição (atenção, orientação memória, inteligência)

• Causas e sinais de alteração da atenção: Desatenção - incapacidade de

centrar o foco para um determinado estímulo (Depressão, Demências,
Delirium, Efeito medicação, TD Atenção); Distração - incapacidade de
manter o foco da atenção em determinado estímulo (Depressão, Mania,
Debilidade mental).

• Causas e sinais de alteração da orientação: demências, delírios, efeitos da

medicação.

1) Orientação: temporal/espacial, espacial, alopsíquica (O que estamos a

fazer aqui neste momento? Onde estamos?), autopsíquica (saber se o
cliente sabe quem é), imediata, recente, remota (memória).

• Amnesia: lacunar: Esquecimento de um determinado período de vida,

associado a acontecimentos traumáticos; remota: Esquecimento de factos
ocorridos no passado associado a demência.

180
2) Atenção: capacidade para se centrar numa atividade. O exame envolve
observar: a vigilância, a tenacidade e a concentração do cliente.

- Capacidade de Atenção /Desatenção

- Vigilância: compreende e mantem foco de atenção para estímulos

externos. Pode estar aumentada (hipervigilante) e diminuída (hipovigilante).

- Tenacidade: capacidade de se manter numa tarefa específica.

- Concentração capacidade de manter a atenção voluntária em processos

internos de pensamento ou em alguma atividade mental. Para a avaliar
pode pedir que subtraia, consecutivamente, o número 7, a partir do 100.

3) Memória: capacidade de registar, fixar/reter, evocar e reconhecer objetos,

pessoas, experiências ou estímulos sensoriais. A sua análise engloba a
avaliação das memórias imediata, recente e remota.

- Memória Sensorial: recebe informação dos órgãos dos sentidos retém por
breve período de tempo (0,5 seg).

- Memória imediata: informação ouvida nos últimos 15 a 20 segundos.

- Memória recente: Curto prazo (5-10min) a Longo prazo (+ 30 min).

- Memória remota: retenção de ocorrências do passado distante.

4) Inteligência: Inclui raciocínio, planeamento, resolução de problemas,

pensamento abstrato, compreensão de ideias complexas, aprendizagem
rápida e aprendizagem a partir da experiência. Para avaliação utiliza-se a
comparação com a média esperada para o grupo sociocultural e para a faixa
etária do indivíduo. Avaliar:

- Raciocínio lógico;

- Capacidade de fazer contas;

- Dificuldades em estudar;

- Capacidade de abstração: capacidade de formular conceitos e

ideias, compará-los, relacioná-los. Observe se o cliente recorre a
analogias e metáforas. (pode ser avaliada a compreensão de
provérbios);

- Capacidade de generalização: perguntar sobre grupos de coisas,

animais.

- Juízo crítico: capacidade de perceber e avaliar adequadamente a

realidade externa e separá-la dos aspetos do mundo interno ou subjetivo.
Inclui a aptidão para autoavaliação adequada e uma visão realista de
si mesmo. Estar consciente do que se está a fazer e do exterior (tenho
juízo crítico porque estou a ver algo que é impossível. A pessoa que teve
uma alucinação pode não ter esta capacidade de perceber o que
pode ser real e o que não pode).
181
INSIGHT: grau de compreensão sobre si mesmo; Requer a capacidade de
distanciamento de si mesmo, para que se possa avaliar (“O que o leva a pensar
que não vai tomar a medicação prescrita?”; “Oque faria se subitamente
adoecesse em casa?”)

Nota: Por norma, se a pessoa tem juízo crítico, não tem a necessidade de insight.

• Causas e sinais de alteração da inteligência: Deficiência mental, Demência,

Abstração.

• Apreciar: Rendimento escolar, Ler, Escrever, Contar, Conhecimento geral

• Instrumento de avaliação da Cognição: Mini Mental State (MMS) ou Exame

do estado mental (MMSE)

Exemplo: Diga de trás para a frente (tire 3, subtraia 3)

Pensamento: Conjunto de funções integrativas capazes de associar

conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar,
abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.

Avaliado com base no discurso, em 3 aspetos:

→ Produção/forma (organização, sequência e coerência; relação e nexo das

ideias entre si);

- Coerência: construção das frases em relação à sintaxe;

- Lógica: pensamento fundamentado na realidade.

- Circunstancialidade: alteração na qual há expressão do pensamento por

meio de detalhes irrelevantes e redundantes, porém, consegue chegar ao
objetivo;

- Tangencialidade: o objetivo nunca é alcançado, ou não é claramente

definido; embora a pessoa fique sempre próximo do objetivo

- Fuga de ideias: associações tênues ou livres das ideias.

→ Curso/Fluxo (quantidade de ideias e velocidade). Velocidade com que as

ideias passam pelo pensamento (acelerado, lentificado, adequado ou
bloqueado).

→ Conteúdo Avaliar se as ideias e crenças coincidem com a realidade. Qual o

conteúdo predominante:

- Delírios (falsa crença não compartilhada por membros do grupo

sociocultural, que não cede a argumentos lógicos).Explicitar o conteúdo
do delírio. Ideias transmitidas fazem sentido – delírio (falsa crença
inabalável) Vs. Delirium (confusão mental aguda que é reversível)).

- Obsessões;

- Ideação suicida ou homicida;

182
 - Paranoia/desconfiança

- Fobias

- Pobreza de pensamento

• Alteração conteúdo – delírio (há um estímulo, a interpretação que faço é

que não fazem correspondência à realidade, dificilmente reversível);
delirium (Confusão mental aguda, é reversível, pode estar relacionada com
mudança de ambiente).

• Avalia-se o pensamento do cliente em relação a si próprio, do que sentiu e

viveu, pretendemos descodificar o pensamento.

o Tipos de delírios: somáticos (hipocondríacos), niilista (negação),

negação delirante (“a minha filha está viva”), bizarro, místico,
erotomania (“A madona está apaixonada por mim”), grandeza,
desrealização, despersonalização, ciúme, Paranoide, /persecutórios,
roubo /controle de pensamento, envenenamento).

Linguagem: alterações no discurso (altura /tom de voz, quantidade (escassez,

mutismo, acelerado, adequado), espontaneidade, curva entoacional -
entoação).

• afasia (não conseguir falar), disartria (dificuldade em articular palavras),

taquilalia/ verborreia, ecolalia (repetir última palavra), bradilalia, mutismo
(não querer falar, diferente de embotamento), coprolalia (AVC, problemas
no lobo pré-frontal), neologismos, dislalia, eulalia (fala bem).

Menções de palavras com significados particulares

• Alterações na área de wernicke (Está relacionada ao conhecimento,

interpretação e associação de informações, mais especificamente a
compreensão da linguagem escrita e falada) e na área de Broca
(responsável pela expressão da linguagem, contém os programas motores
da fala)

Inclui linguagem verbal (léxico) e a não verbal (gestos, olhar, expressão facial)
e a escrita. A linguagem falada é o principal ponto de observação.

- Quantidade: indivíduo em mutismo, monossilábico, não espontâneo, etc.

- Velocidade: rápida, lenta, hesitante, pausa para iniciar as respostas.

- Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações na

articulação das palavras, neologismo (criação de novas palavras), ecolalia
(repetição da última ou últimas palavras dirigidas ao cliente).

- Volume: alto ou baixo.

183
Sensoperceção:

- Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são confundidos ou

interpretados erroneamente.

- Alucinações: Ocorrem quando há perceção sensorial na ausência de estímulo

externo (perceção sem objeto). Tipos (auditivas, visuais, táteis, olfativas,
gustativas- associadas a envenenamento)

Observação: Estar atento a sinais sugestivos de alucinações, mesmo quando o

cliente as nega.

- Despersonalização: alteração na perceção de si próprio, manifestada por

sentimentos de estranheza ou irrealidade(olha-se no espelho não se
reconhece).

- Desrealização: alteração na perceção do meio ambiente.

• Causas de alteração da perceção: Psicoses, esquizofrenia, humor Bipolar,

Síndromes Cerebrais Orgânico, intoxicações, abstinência - Delirium tremens;

Humor e afetos (euforia): distímico (humor alterado), eutímico (normal),

depressivo (abaixo do padrão habitual), eufórico (acima do padrão habitual,
sem restrição, exaltado). irritado (facilmente provocado, hostil, agressividade
até a raiva), ansioso (grave inquietação motora), apático (falta de interesse,
desejo, diminuição da reação a estímulos - embotamento + distímico).

• Umas vão ter mais facilidade a falar, outras não: “Como se tem sentido
ultimamente?”.

- HUMOR: depressivo, desesperado, irritável, ansioso, exultante, eufórico,

temeroso, culpado, lábil (facilmente muda e sofre alterações).

- AFETO: avaliar se há congruência com o humor. Adequado ou inadequado

para a situação; restrito ou embotado; insensível.

Avalia-se o humor/afeto pela expressão facial, gestos, tonalidade afetiva da

voz, conteúdo do discurso e psicomotricidade, choro fácil, risos imotivados, etc.

Avaliar:

- Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha, etc.

- Modulação do afeto: hipermodulação (oscilações bruscas de humor),

hipomodulação (rigidez afetiva), embotamento, insensibilidade;

- Tonalidade afetiva: hipotimia (sintomas depressivos), hipertimia (euforia),

disforia (tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada).

184
Psicomotricidade

Apreciar as funções motoras e mentais sob o efeito da educação e do

desenvolvimento do sistema nervoso.

Avaliar:

- Velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, movimentos

quando sentado e na gesticulação (bruscos, lentos , muitos, poucos ausentes).

- Agitação: ansioso, inquieto, impaciente, agressivo ou lentificação nos

movimentos;

- Acatisia (movimento de “amassar barro” ou caminhar no mesmo sitio/local);

- Maneirismos (movimentos involuntários estereotipados);

- Tiques (movimentos involuntários e espasmódicos).

- Presença de sinais de catatonia (obediência automática, flexibilidade cérea –

alternância de períodos de passividade e de excitação repentina).

Funções Psicofisiológicas

Sono

• Avaliar: Nº horas/dia, satisfação, sonolência diurna, características do sono

(demora a ser iniciado, sono intercalado, período curto de sono,
reparador/cansaço/sonolência), rotinas de sono/deitar/acordar, toma
indutores sono/Soníferos. Satisfação/qualidade (Muito boa, Boa, Má, Muito
má). Minutos até adormecer. Hora de dormir/levantar.

Alterações de sono:

 Insónia (inicial; intermédia; distal ou terminal)

 Dissónias (insónia hidiopática - sem causa aparente, narcolepsia – sono

súbito e excessivo, hipersónia recorrente – sonolência excessiva durante o
dia/ou sono prolongado durante a noite, (trabalho por turnos, viagens
prolongadas)

 Parassónias (terrores noturnos; pesadelos, bruxismo, enurese, estados

confusionais ao despertar, sonambulismo, síndrome das pernas inquietas)

185
Apetite: Perda ou ganho de apetite (Tem prazer em comer?)

1. Quantidade e qualidade (tipo de alimentação, etapa vida, aspetos culturais)

2. Variação (peso e IMC)

3. Perturbações do Comportamento alimentar:

a. Anorexia

b. Bulimia

c. Obesidade

Sexualidade: Disfunção sexual (Tem prazer nas relações sexuais?)

Avaliar: diminuição ou aumento do desejo sexual; incapacidade de experimen-

tar o prazer; ejaculação precoce ou retardada, parafilias (excitação sexual a
objetos), vaginismo (espasmos involuntários do músculo da vagina), necessi-
dade de informações sobre o assunto, prática de sexo seguro, planeamento
familiar, etc.
AVALIAR SINAIS VITAIS E FAZER
B. EXAME SISTEMA NEUROLÓGICO EXAME FÍSICO.
Exame dos nervos/Pares Cranianos:

Material: lanterna, algodão, espátula, martelo de reflexos, agulha, substâncias

aromáticas ou com paladares específicos, tubos com água quente e fria,
diapasão.

186
 Exame da função sensitiva:

Apreciar: Toque: Hipo/Parestesia (diminuição

sensibilidade), Hiperestesia (excesso sensibilidade),
Hiperalgesia (aumento da sensibilidade à dor), Hipoalgesia
(diminuição da sensibilidade à dor), Analgesia (perda da
sensação de dor), anestesia (sem sensibilidade).

Apreciar ainda: dor, temperatura, vibração, pressão e

propriocetiva (Proprioperceção - não precisar de ver para
saber que estamos a tocar).

Regras Gerais:

➢ Usar estímulos progressivamente mais intensos; Se sensação

alterada – aumentada, diminuída ou ausente, procure
localizar os limites das alterações detetadas; Inicie os testes
pela sensibilidade álgica (relativo à dor); Sensibilidade térmica
deve ser pesquisada se a anterior estiver alterada.

Função motora Um aumento anormal do

tónus e da sua
capacidade de
estiramento = aumento
rigidez

Não consegue ficar

Hipertrofia + parado
hiperreflexia

187
Reflexos:

Avaliação pupilar:

Diâmetro: Escala: 1 a 9 mm

• Normal – 2 a 6 mm

• Média 3,5 mm

Forma: arredondada com contornos bem definidos

• Miótica (pequena) ou punctiforme ≥ 0,5 a 2mm (efeito das drogas)

• Midríase (grande) ≥ 6mm (dilatadas – paragem cardíaca)

• Midríase fixa: sinal de morte cerebral

Simetria

• Isocóricas: diâmetro/tamanho igual

• Anisocóricas: diâmetro/tamanho diferentes (Anotar a maior ex.: D > E) – por

exemplo, AVC.

Foto reação / Luz e Velocidade de Reação

Teste – como reage à incidência de feixe de luz:

1º fechar um olho

2º aguardar uns segundos

3º levantar a pálpebra e fazer incidir a luz rápido

4º repetir no outro olho

Avaliar os reflexos dos tendões profundos:

• Bicipal – flexão do MS pelo cotovelo

• Tricipal – extensão ao nível do cotovelo

• Roteliano/patelar – extensão da perna ao nível do joelho

• Aquiliano – flexão plantar do pé

• Plantar (Babinski) – flexão dos dedos do pé (no adulto)

• Reflexos cutâneos:

• Glúteo – contração do esfíncter anal

• Abdominal – contração dos grandes retos abdominais, com repuxamento

do umbigo para o lado estimulado

188
Os reflexos são simétricos e são graduados numa escala:

0 - Nenhuma resposta

1 – Contração muscular ligeira - normal

2 – Contração muscular visível normal

3 – Contração superior ao normal

4 – Hiperreativo, muito contraído; suspeita de lesão da espinal medula.

Casos PL

Exercício A

O Sr. Pedro Fernandes, tem 59 anos, veio ao serviço de urgência por

subitamente ficar com fala impercetível, perda de força no MSE e MIE e
também alteração na visão.

• Suspeita de AVC (Estudar patologia)

o 5 F´S: Falta de força, alteração na fala, forte cefaleia súbita, falta de visão
súbita, face assimétrica (canto da boca ou pálpebra descaídas)

Exercício B

A Srª. D. Mariana Silva, tem 54 anos, recorreu ao Centro de Saúde por insónia,
perda de apetite e sem de vontade de viver.

• Suspeita de depressão (Estudar patologia)

Realize uma entrevista focalizada de forma a:

• Identificar o cliente

• Caracterizar a situação de saúde atual do cliente

• Identificar aspetos relevantes sobre os antecedentes de saúde pessoais e

familiares

• Caracterizar as NHF, valorizando a alimentação, sono e repouso,

mobilidade; comunicação

• Avaliar parâmetros da observação física

• Avaliar sinais vitais (TA e P)

• Identificar problemas do cliente

189
Guia entrevista:

• Fase de preparação (preparar o ambiente onde vai decorrer a entrevista;

Consultar as fontes de informação disponíveis – processo clínico
(antecedentes clínicos; motivo/queixas; exames/análises; nome; idade)

• Fase de orientação (Acolher o cliente, Explicar a finalidade da entrevista,

Prevenir o cliente de que pode ser necessário tirar notas, Garantir
confidencialidade, Evitar focar-se na tarefa do enfermeiro)

• Fase de recolha de informação

Dados Sociodemográficos

• Nome: “É a senhora X certo? Como prefere ser tratada?”

• Idade: “Posso-lhe perguntar qual é a sua idade? Qual a data de

nascimento?”

• Estado civil/Agregado familiar: se é casado/solteiro; qual o agregado

familiar? Pessoa significativa/ contacto de emergência?

• População: Onde vive? Apartamento tem elevador? É português? Verificar

rendimentos, condições socioeconómicas.

• Ocupação: Empregado/desempregado; O que faz ou o que fez durante a

vida.

• Suporte financeiro: A senhora X considera que os recursos económicos que

tem disponíveis atualmente são suficientes para fazer face às despesas de
saúde?

• Seguro de saúde: tem?

• Escolaridade

• Contexto familiar

• Condições habitacionais

Situação de saúde atual do cliente:

• Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o
motivo que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura
dos serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?

• COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

O – quando começou?

L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

190
 S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,
sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes?

Antecedentes pessoais: já teve alguma doença no seu passado que o tenha

marcado e que considere relevante? Tem algum problema neurológico? Tem
algum outro problema médico? Explorar doenças como DM, HTA, colesterol e
outras doenças crónicas. Possíveis cirurgias ou tratamentos. Alguma vez fez
tratamento neurológico ou psiquiátrico? Toma ou já tomou algum fármaco?
Tem problemas de depressão ou alterações do humor frequentes? Tem história
de traumatismos, dores de cabeça, tonturas, convulsões?

• Transtornos cranianos, AVC, problemas neurológicos, história de convulsões

Antecedentes familiares: conhece alguma doença que seja comum na sua

família? Por exemplo alguma doença hereditária específica – neoplasias,
cardiopatias, alergias, tumores…

• Genograma, ecomapa

• Histórico de doença do foro neurológico, suicídios, violação da lei,

funcionamento social, suporte e conflitos familiares

Estilos de vida

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas
191
(família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: Horas de sono, horário, mesmo com a ansiedade consegue dormir

bem? Tem dificuldade em adormecer? Quanto tempo? O quanto a falta de
sono a perturba?

i) Acha que tem vindo a ter problemas de memória?

j) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo? Por
exemplo a satisfação da outras necessidades humanas como o urinar,
eliminar…

Dados objetivos

EXAME ESTADO MENTAL – para situação B

• Avaliação do funcionamento global:

o Aparência; Comportamento/atividade; Atitude face ao entrevistador.

• Exame clínico funções mentais:

o Consciência (atenção, orientação, memoria, cognição/inteligência,

humor/afetos, perceção, pensamento, juízo crítico, insight. Estado de
alerta normal, questionável, respostas inadequadas, não responder a
comandos ou não reagir a estímulos dolorosos); Causas de alteração da
consciência (nível de consciência, Conteúdo da consciência);
Classificação do nível de consciência – Fisher: hipervigilante, vígil,
obnubilado, torpor, coma (decorticação ou descerebração).

o Cognição (atenção, orientação memória, inteligência); Instrumento de

avaliação da Cognição: Mini Mental State (MMS)

o Pensamento: discurso (Produção/forma (organização, sequência e

coerência) + Curso (quantidade de ideias e velocidade) + Conteúdo
(ideias transmitidas fazem sentido)).

o Linguagem: alterações no discurso (altura /tom de voz, quantidade

(escassez, mutismo, acelerado, adequado), espontaneidade, curva
entoacional - entoação); afasia, disartria, taquilalia/ verborreia, ecolalia,
bradilalia, mutismo, coprolalia, neologismos, dislalia.

o Humor e afetos (euforia): distímico, eutímico, depressivo, eufórico,

irritado, ansioso, apático.

o Uma das formas de tentarmos entender, isto é conversando com as

pessoas. Umas vão ter mais facilidade a falar, outras não: “Como se tem
sentido ultimamente?”.

o Perceção: tem alterações da perceção? (ilusões, alucinações - Tipos:

Visais, auditivas, tácteis, olfativas, gustativas-psicoses, esquizofrenia,
humor Bipolar, síndromes Cerebrais Orgânicos, intoxicações, abstinência
- Delirium tremens)

192
 o Tem Juízo crítico? Tem capacidade de INSIGHT (“O que o leva a pensar
que não vai tomar a medicação prescrita?”; “O que faria se
subitamente adoecesse em casa?”) Nota: Por norma, se a pessoa tem
juízo crítico, não tem a necessidade de insight.

Funções Psicofisiológicas (sono, apetite, sexualidade – falado nos estilos de

vida)

Sintomas mais frequentes em doença mental

• Défice no autocuidado

• Dificuldade na concentração/Atenção

• Ansiedade e stress- Doença psicossomática

• Padrão do sono alterado-insónia/hipersónia

• Cefaleia

• Alteração no humor

• Alteração nas relações interpessoais

EXAME SISTEMA NEUROLÓGICO – para situação A

• Exame dos nervos/Pares Cranianos: Material: lanterna, algodão, espátula,

martelo de reflexos, agulha, substâncias aromáticas ou com paladares
específicos, tubos com água quente e fria, diapasão.

Nota da entrada de um cliente: consciente (vígil), discurso impercetível,

aparência geral, cuidado, deitado numa maca (trazido pelo INEM – vão ter
informações para me dar). Inexpressividade, desvio da comissura labial à
esquerda, face assimétrica, sialorreia não observada; movimento ocular +
avaliação pupilar (ver movimento olhos e movimento conjugado dos olhos);
sensibilidade tátil (se tiver afetada é provável que afete as outras); avaliação
da força.

• Exame da função sensitiva (dor, toque, temperatura, vibração (diapasão),

pressão, proprioperceção): toque: Hipo/Parestesia, Hiperestesia,
Hiperalgesia, Hipoalgesia, Analgesia, anestesia. Apreciar ainda dor,
temperatura, vibração, pressão e propriocetiva (Proprioperceção - não
precisar de ver para saber que estamos a tocar).

• Função motora: tem equilíbrio? Tem força muscular/tónus muscular?

Movimentos involuntários? Tem coordenação motora?

• Reflexos: avaliação pupilar, reflexo dos tendões profundos; Reflexos

cutâneos.

Avaliar sinais vitais (TA e P)

Identificar problemas do cliente

193
Fase de separação (Relembrar os objetivos atingidos e o caminho percorrido,
avaliar as expectativas dos interlocutores, sintetizar o encontro e preparar o
seguinte + validar, Agradecimento)

Perguntas Possíveis
1. O que avalia nos dados sociodemográficos do cliente? Nome, idade, género, estado
civil, escolaridade, ocupação, religião, cultura, agregado familiar, pessoa significativa,
suporte financeiro

2. Quais fatores de risco de doença neural? Eventos de vida negativos na

infância/adolescência/adulto; doença neurológica ou mental anterior; internamentos
anteriores por doença mental; medicação; intoxicação; consumo substâncias aditivas;
IST; TCE (trauma cranioencefálico); stress pós-traumático.

3. Que antecedentes familiares pesquisa em relação a doenças neurais? AVC, epilepsia,

HTA, convulsão, alzheimer, depressão, neoplasia cerebral, consumo substâncias
aditivas, esquizofrenia, doença bipolar, suicídio, colesterol, diabetes, edema.

4. Queixas a investigar? Alteração estado consciência, contusão cerebral,

desorientação, cefaleia, enxaqueca, tonturas, convulsões, alteração do equilíbrio,
rigidez nuca, tremores nas extremidades, alteração da sensibilidade, AVC, epilepsia,
Meningite, Parkinson.

5. Sinais/sintomas de doença mental? Compromisso do autocuidado, alteração

concentração e atenção, insónia, ansiedade, cefaleias, alteração humor, isolamento
social, agressividade, delírios, alucinações

6. Sinais/sintomas de problema/doença cerebral no RN//criança? Índice de Apgar à

nascença, choro, alteração reflexos primitivos, spina bífida// atraso desenvolvimento,
convulsões, epilepsia, rigidez nuca, hiperatividade, défice atenção, problemas de
aprendizagem, enurese, encoprese.

7. Sinais/sintomas de doença mental no adolescente? Consumo exagerado álcool,

estupefacientes, tentativas suicídio, enquadramento social, falta de relacionamento
com pares, insucesso escolar, depressão

8. Sinais/sintomas de doença mental na grávida/puérpera? Consumo álcool drogas,

cefaleias, convulsões, depressão pós-parto, alteração de autoestima, não aceitação
recém-nascido.

9. Sinais/sintomas de doença mental no idoso? Diminuição reflexos, alteração da me-

mória, atenção, concentração, dificuldade na resolução de problemas, desidratação
e desnutrição, falta de apoio social, doenças como diabetes (?), AVC, demências, in-
sónia, desesperança, baixa autoestima, agitação-hostilidade, pessimismo, défice au-
tocuidado, suicídio e para-suicídio; viuvez, viver sozinho, baixo rendimento, laços famili-
ares, alteração da funcionalidade

10. Métodos analise estado neurológico/ estado mental? EEG, angiopatia cerebral,
punção lombar, TAC, RM…, escala curvas de Glasgow, mini mental state examination
(MMSE), escala pupilar, escala depressão pós-parto Edimburgo; escala depressão
geriátrica yesavage

194
11. Como avalia o estado mental?

1. Funcionamento global – aparência geral, atividade psicomotor, atitude face ao

entrevistador

2. Funções mentais: consciência, cognição - orientação, atenção, memória (MMSE)

pensamento, linguagem humor, juízo crítico e psicomotricidade

3. Funções psicofisiológica – sono, apetite, sexualidade

12. Avaliação da aparência geral? Mimicas, expressão, emoção, apresentação –

vestuário, higiene postura

13. Avaliação atividade psicomotora? Calmo, inquieto, agitado, agressivo, violento

14. Atitude face ao entrevistador: Cooperante, desconfiado, provocador, medo,

depressivo, agressivo, manipulador(?)

15. Nível consciência? Vígil, obnubilado, sonolento, torpor, coma

16. Classificação comas? Escala Glasgow – coma leve, moderado, profundo, irreversível

17. Sinais descorticação? Flexão cotovelo e mãos, adução braço, flexão pleural,
rotação interna MI

18. Sinais de descerebração? Adução braço, extensão MS, pronação antebraço, flexão
plantar

19. Componentes da escala de Glasgow? Abertura olhos, resposta verbal, resposta

motora

20. Scores R escala Glasgow? 15 máximo (normal); 13-15 lesão mínima; 9-12 moderada;
3-8 grave; =3 coma profundo

21. Avaliação pupilar? Diâmetro: <3.5 miótica; >> midríase; << puntiforme; Forma;
Simetria: isocóricas, anisocóricas (D>E); Reação a luz: reativa, não reativa

22. Como se pode analisar o pensamento? Quanto à forma, curso e conteúdo.

23. O que caracteriza o delírio? Ser uma falsa crença; não ceder à argumentação; é
vivido com convicção; os conteúdos não são partilhados pelos outros; o cliente não tem
critica para tais pensamentos.

24. Refira 3 tipos de delírios: Somático, niilista, negação, místico, erótico-erotomania.

25. Refira 5 tipos de alteração de linguagem no discurso: Afasia, disartria, taquilalia,

bradilalia, ecolália, cropolália, mutismo, neologismo.

26. O que distingue as ilusões (normal) das alucinações (patogénico)? As ilusões são
falsas perceções da realidade a partir de estímulos reais. As alucinações são perceções
na ausência de estímulos externos.

27. Identifique 3 tipos de humor: Eutímico, depressivo, eufórico, irritado, ansioso, apático.

28. Dê exemplo de 3 distúrbios do sono: Insónias, dissónias (narcolepsia, insónia

idiopática), parassónias (terrores noturnos, pesadelos, bruxismo, enurese, encoprese).

29. Que tipo de nervos cranianos se avaliam através dos reflexos pupilares? Nervo ótico
(II) e oculomotor (III).

195
30. Que material usa para avaliar o reflexo corneano e que nervo avalia? Algodão;
nervo trigémio (V).

31. A capacidade de olhar para dentro e para baixo avalia que nervo? Patético ou
troclear (IV).

32. Não conseguir fazer caretas ou sorrir traduz alteração de que nervo? Facial (VII).

33. O doente tem diplopia e não conseguir olhar para fora. Que nervo está afetado?
Abdutor ou abducente (VI).

34. O doente não consegue manter o equilíbrio com os olhos fechados e de pé. Que
nervo avalia? Vestibulococlear, acústico ou auditivo (VIII).

35. Como avalia o nervo glossofaríngeo? Par craniano IX. Pedir à pessoa para identificar
sabores na parte superior (ou posterior?) da língua.

36. Como avalia o nervo hipoglosso? Par XII. Pedir à pessoa para exteriorizar a língua e
avaliar o reflexo do vómito.

37. Identifique os reflexos primitivos: Sucção, pontos cardeais, preensão palmar e

plantar, extrusão, glabelar, tónico-cervical ou de esgrima, moro, marcha automática.

38. O doente apresenta pupilas de tamanhos diferentes. Como se define esta situação?
Anisocória.

39. O que avalia no reflexo pupilar? Diâmetro, forma, simetria, reação à luz, velocidade
de reação à luz.

40. O que se avalia na cognição? Atenção, memória, orientação, inteligência.

41. Avalia a abertura dos maxilares – nervo facial.

196
Apreciação do Sistema Tegumentar

Teoria

O sistema tegumentar engloba a pele + pelos + cabelos + mucosas - maior

órgão do corpo humano.

Tem como funções: proteção, termorregulação, excreção, síntese de vitamina

D através da luz solar (é a partir da vitamina D que se produz a melanina que
protege o corpo da radiação UV; vitamina D também tem a função de ativar
os osteoblastos (síntese de componentes orgânicos como o tecido ósseo)). A
pele também tem uma função endócrina - conjunto da glândulas são
responsáveis pela excreção mas também têm funções endócrinas.

Quando ocorre interrupção da integridade cutânea esta pode ser:

- primária - que se inicia no próprio corpo;
- secundária - que é secundária a uma agressão externa.

Leito ungueal - importante observação no sistema respiratório (cianose e SPO2)

Nota: o facto de a unha ultrapassar o hiponíquio é sinal de maturação no RN
(importante avaliar o comprimento)
Lúnula: semilua (não tem significado patológico ou fisiológico nenhum)
Matriz - quando ocorre trauma pode influenciar o processo de crescimento da
unha ou a sua configuração.

197
Epiderme (+ exterior)- Queimaduras de 1º grau

1. Córnea (+ exterior)
2. Basal (a + interior- hiperativa - está sempre a produzir melanócitos (só existem
na epiderme e produzem melanina) - formados de baixo para cima e estão
maturados mais em cima (protegem contra radiação UV) andam entre a
camada espinhosa e a córnea
3. Granulosa: células achatadas, com grânulos de queratina proeminentes e
outros como substâncias outras proteínas (colagénios).
4. Lúcida: Libertam enzimas que as digerem. A maior parte já está morta (sem
núcleo). Estão presentes na pele sem folículos pilosos (pele glabra).
5. Espinhosa
Derme- Temos as glândulas sudoríparas e a sebáceas. (onde estão as glândulas)
Hipoderme (+ interior) - mais profunda e situa-se no tecido adiposo; pouco
vascularizada (daí dar menos dor).

Terminações nervosas - fibras sensitivas (estão na epiderme e derme e deixam

de estar na hipoderme); são mais importantes em lesões superficiais. As lesões
superficiais doem mais do que as lesões que atingem todas as camadas
incluindo a hipoderme.
Ex.: Muitas das vezes, idosos com úlceras de pressão sentem mais dor nos
rebordos da ferida do que no seu interior - isto porque a hipoderme é menos
vascularizada.

A pele…
Notas:
• Diferentes tonalidades na pele podem dificultar a observação e a colheita
de dados. Cianose numa pessoa escura é mais fácil de ver nas mãos ou na
mucosa oral (pedir para pessoa abrir a boca e dobrar o lábio inferior para
baixo).
• É fácil de ver que numa pessoa clara a existência de anemia - através da
pele muito pálida. Nas pessoas escuras observa-se as conjuntivas (também
se pode ver nas claras).
• Icterícia - deposição de bilirrubina na derme- vê-se nas pessoas escuras mais
nos olhos.
• Pessoas escuras têm mais tendência a formar coloides (há uma hipertrofia
nos bordos da ferida - vê-se uma linha branca - fita de tecido fibrótico) -
maior dificuldade em cicatrização.
• Asiáticos têm sempre o cabelo preto e liso e também têm menos glândulas
sudoríparas - transpiram menos.

198
 • Uma maior exposição à radiação
- envelhecimento cutâneo. I II
• Estrogénios + progesterona - III
quando estão em maior
quantidade são protetoras da
pele. Daí a mulher grávida sentir IV VI
que tem uma pele mais hidratada
e saudável.
• Na menopausa - perda de
elasticidade e hidratação; mais V
envelhecimento.

Fotótipos:

I - pele clara; existência de sardas; cabelos e olhos claros

II - pele clara sem sardas
III - castanho mele no cabelo, pele mais clara mas um pouco mais escura que
o II
IV - olhos claros mas cabelo escuro; ocorre a hipersensibilidade à radiação;
V - olhos e cabelo escuro
VI - tudo escuro

Variações de desenvolvimento

RN
Pele suave (menos tecido subcutâneo - hipotermia, menos exposição ao ambiente) – menos gordura.
Icterícia fisiológica (acaba por se resolver após uma semana (em alguns casos é necessário
fototerapia).
Pilosidade fina e sedosa = lânugo, mais intensa nos RN pré-termo. (Estes pelos estão em folículos pilosos
- todos os folículos pilosos têm um músculo que permite o movimento dos pelos - piloereção).
RN de termo: borda livre da unha. Ultrapassa o hiponíquio. RN pré-termo, pode não ocorrer.
Glândulas sudoríparas são imaturas - Se o bebé for muito aquecido há uma incapacidade do bebé
perder calor (má termorregulação, pele seca e sem odor). Bebé não transpira!
Acrocianose (Nas primeiras 48h é considerado normal. Sempre que há simetria é uma situação normal,
quando não há assimetria pode haver uma lesão vascular ou algo patológico).
Milia (pontinhos na asa do nariz).
Eritema tóxico (Pode ser normal; embora um eritema tenha de ser enquadrado no contexto do bebé.)
Manchas mongólicas (Têm dimensões variadas e podem persistir até aos 6 anos de idades).
Adolescente
- Mudanças hormonais rápidas.
- ↑ funcionamento das glândulas sudoríparas = mais odor.
- ↑ funcionamento das glândulas sebáceas = pele mais oleosa.
- Acne.
- Aparecimento de pelos púbicos e axilares.
Grávidas
-↑ Fluxo sanguíneo mãos e pés.
- ↑ Atividade das glândulas e sebáceas e sudoríparas = mais odor.

199
- Estrias (Há mulheres com pele mais elástica que acompanha o crescimento do feto e temos outras
mulheres em que isto já não é possível).
- Hiperpigmentação da pele na face (cloasma – melasma na gravidez/melasma – manchas ), linha
média, mamilos, axila e vulva - Mais melanócitos – células produtoras de melanina - em circulação;
grávidas ficam mais morenas.
Menopausa
- Flutuações hormonais: Proteção hormonal (estrogénios e progesterona) tende a desaparecer.
-↑ Sudorese e aumento de pigmentação transitórios.
- ↑ pelos faciais.
- Perda de cabelo do couro cabeludo e o aparecimento de cabelos brancos.
- Cloasma.
-↑ manchas na pele (essencialmente na pele e nas áreas expostas como as mãos/braços).
Idoso
- Atrofia da pele.
-↓ melanócitos = cabelos brancos, pele mais clara.
-↓ produção de sebo e suor - maior dificuldade em fazer a termorregulação.
- Pele seca e fina.
- ↑ pelos faciais (mulher), no nariz e pavilhão auricular (homens).
- ↓ pelos axilares, púbicos e ↓ cabelo do couro cabeludo.
- ↓ elasticidade = rugas.
- Cloasma e ↑ manchas na pele.
- Unhas crescem menos e são mais espessas e mais frágeis.
- Perda de tecido subcutâneo (menos gordura na pele) + tendência para hipotermia.

De que forma a pele pode ser afetada por alteração de outros sistemas:

→ alt. Tiroideias: Importante registar situações de hipotiroidismo (pele seca e

áspera, cabelo seco) ou hipertiroidismo (suores) - pessoas tem uma pele me-
nos lisa/fina/regular, mais texturada e o cabelo mais fino e quebradiço.

→ alt. Hormonas sexuais: por exemplo influência dos estrogénios e progeste-

rona.

→ alt. Neurológicas: a sensação de dor, a função muscular, as sensações, os

sentidos específicos (visão, palato, odor e audição), sono, perceção (cons-
ciência) e função mental (cognição) é tudo influenciado pelo sistema neu-
rológico.

→ alt. Sistema imunitário: Se o sistema imunológico tiver uma disfunção e con-

fundir o próprio corpo com algo não próprio do corpo, ele pode atacar os
tecidos do próprio organismo.

→ alt. Respiratórias: por exemplo a cianose, hipocratismo digital…

→ alt. Psiquiátricas: O estado emocional pode tanto causar doenças como

agravá-las. Caspa, psoríase, vitiligo, manchas, acnes e dermatites são algu-
mas das condições desencadeadas por fatores emocionais.

200
→ alt. do sistema musculoesquelético - é o suporte da pele e quando há uma
alteração do seu funcionamento a pele é influenciada.

→ alt. digestivas - problemas na absorção (podem ser complementares quanto

à síntese de vitamina D - devido a uma problema de absorção).

Características da pele

Quando se aperta
a pele e se observa
o tempo que ela
demora a voltar ao
normal.

Ex.: alterações
tiroideias.

Regularidade, tipo, quantidade, etapa de

desenvolvimento, espessura, local do corpo.
Nota:
A tinha (infeção cutânea) pode provocar uma alopecia.
Lesão na palma da mão é sempre preocupante (porque é o limite)- em caso
de generalização olhar sempre para a palma e para a planta do pé (são as
últimas zonas a ser afetadas, dá-nos a entender a extensão)
Eritema – vermelho; icterícia – amarelo; cianose – azul.

Parâmetros a observar

201
Alterações na cor da pele:

- Carotonénia: pele alaranjada - excesso de betacaroteno. A palma da mão e

do pé é das situações que nos preocupa mais - porque é o último limite de
alterações cutâneas.
A febre da carraça, por exemplo, provoca eritema cutâneo - perceber se é
plantar (porque mostra que a situação é mais grave).
- Eritema - coloração vermelha
- Hiperpigmentação/hipopigmentação
- Cor preta - enfarte - morte celular
- Amarelo - icterícia
- Leucoderma - pele mais branca
- Púrpura - petéquias - problema associado a uma trombocitopénia (problema
de circulação) - leva a hematomas.

Sinais de alerta de cancro de pele

Inspeção de Nevus: pequenas manchas marrons regulares na pele, salientes ou

não. São popularmente conhecidos por pintas e sinais. A maioria das pintas
surge em decorrência da genética e da exposição solar e possui um formato
regular. Já os nevos atípicos (ou nevos displásicos) são nevos não usuais, que
podem parecer um melanoma;

- eixo diz-nos se há simetria ou assimetria

- bordos irregulares (mau) ou regulares
- pigmentação (cores) – se tiver várias cores é mau
- evolução (se acompanha o crescimento não é preocupante; se cresce muito
de repente pode ser preocupante)
- dimensão

Menos colagénio – má formação 202

óssea, rigidez muscular, problema de
crescimento, doença cutânea.
O que revela a apreciação da pele? Oxigenação (dos tecidos; eficácia da
respiração); Circulação (existe alguma lesão vascular?); Nutrição (se tem mais
ou menos tecido subcutâneo); Hidratação (elasticidade, firmeza, suavidade);
Traumatismo local (lesão ou ferida); Fenótipo; Sinais de malignidade (Nevus
atípico).

Características da unha
- Sinal Schamroth positivo (angulo > 180º) -

- Hipocratismo digital: Sinal de hipoxia

periférica - insuficiência respiratória

Unha normal: rosa-avermelhado, brilhante; aderência fixa à superfície cutânea

(leito ungueal); Implantada formando um ângulo de 180º; Resistente,
consistência firme; Superfície integra e regular; 0,5 a 0,75 mm de espessura.
Alterações: onicomicose; onicogrifose (garras); onicocriptose (unhas
encravadas).

Observação Física – CABELO E COURO CABELUDO

CABELO: cor (incluindo as artificiais), quantidade, brilho, distribuição, espessura,
resistência, grau de higiene e cuidado
COURO CABELUDO, áreas inflamadas, massas, lesões, descamação.
Alterações: dermatite seborreica (escamas gordurosas e caspa no couro
cabeludo – inflamação crónica), caspa, psoríase, alopecia, tinha, foliculite,
cancro.

Meios auxiliares de diagnóstico utilizados na apreciação do sistema tegumentar

 Dermatoscopia: é uma técnica que permite estabelecer um diagnóstico

mais preciso das lesões pigmentadas da pele, utilizando um aparelho cha-
mado dermatoscópio, que aumenta 20 a 70 vezes o tamanho da imagem
da lesão.
 Luz de Wood: é um aparelho diagnóstico muito utilizado na dermatologia e
na estética com o objetivo de verificar a presença de lesões de pele e suas
características de extensão de acordo com a fluorescência observada
quando a lesão analisada é exposta à luz UV de baixo comprimento de
onda.
 Exame Micológico e Exame Bacteriológico:
- Esfregaço com zaragatoa - Técnica de Levine
TÉCNICA DE LEVINE
1. Usar TAM
2. Limpar a ferida com SF (para remover a flora transitória)
3. Aplicar a zaragatoa sobre cm2, rodando 360º
4. Colocar a zaragatoa no respetivo meio de cultura (estéril) e enviar ao
laboratório (rodando todas as fases da zaragatoa no leito da ferida)
203
Por vezes faz-se zaragatoa com TSA (sensibilidade ao antibiótico)
- Aspiração

1. Técnica não- invasiva, atraumática

2. Usar TAM
3. Instilar 1 ml de SF com seringa sem agulha, debaixo do bordo da ferida.
4. Massajar externamente o local
5. Aspirar 0,25ml da solução instilada
6. Tapar, identificar e enviar ao laboratório

 Teste de alérgenos cutâneos: exames realizados na pele do doente para

diagnóstico de alergia.
 Biopsia
 Curetagem: procedimento realizado pelo ginecologista com o objetivo de
limpar o útero através da remoção de restos.

No final da apreciação focalizada no sistema tegumentar o enfermeiro deve

conseguir identificar os seguintes
problemas de enfermagem:

Perda de Integridade cutânea = ferida (rutura da estrutura e função normal da

pele e dos tecidos adjacentes)
Lesões primárias: etiologia endógena - Planas , sólidas ou líquidas
a. Quisto: Há sempre uma elevação da pele; cavidade fechada preenchida
com um líquido ou um sólido. Parece um saco fechado, tem um revesti-
mento de epitélio. Ex.: quistos sebáceos
b. Fissura: Fendas lineares na pele que afeta a epiderme e a derme.
c. Mácula: Lesões planas, parece uma macha mas com uma dimensão inferior
a 1cm de diâmetro. Geralmente em situações de cancro de pele.
d. Nódulo: entre 0.5 a 2 cm; são mais profundas; é uma lesão sólida e não tem
um conteúdo líquido ou sólido - é feita de tecido. Elevada com mais de 1
cm de diâmetro. Geralmente é bem delimitada e de origem epitelial ou con-
juntiva.
e. Pápula: Semelhante à mácula mas tem uma elevação; não tem conteúdo.
f. Pústula: Semelhante à pápula, mas tem conteúdo. Podemos passar por uma
fase da pústula em que pode não haver conteúdo. Ex.: acne.
g. Vesícula: Lesões inferiores a 1cm; tem pus ou sebo; líquido seroso completa-
mente transparente; palpável. Ex.: lesões da varicela.
h. Eritema: Podem ser superiores a 1cm; planas e avermelhadas; podem ser ex-
tensíveis.
i. Flictena / Bolha – palpável, fluido seroso encapsulado, > 1 cm de diâmetro
j. Nevus

Melanoma macular: Mácula – lesão plana, não palpável, < 1cm de diâmetro
máximo
Pápula – lesão saliente, palpável, superficial, < 1cm de diâmetro máximo
Queratoses seborreicas (lesão benigna da pele; acastanhada)
Epiderme: hiperplasia e edema | Derme: inflamação e
Edema

204
205
 Lesões secundárias: etiologia exógena - Alteração da consistência, espessura
ou perda de substâncias.

Ex: úlceras por pressão, úlceras de estase, úlceras malignas, Lesões por humi-
dade

Etiologia da lesão Localização Características Historial (forças de

típica cisalhamento)
Pressão- F. ext Proeminência Geralmente de forma ovale Imobilidade e inatividade;
associado óssea; devido a historial de deslizar na
dispositivo cama.
médico
Venosa (maiores) Perna – Exsudativa; dermatite venosa Historial de doença venosa
tipicamente no comum; edema; hemossiderose nos membros inferiores ou
maléolo (depósitos anormais de de seus sintomas.
hemoglobina); pode ser dolorosa
(aliviada com a elevação). Muito
grandes em comparação com as
arteriais.
Arterial (+ pequenas) Pés; Inicialmente São do tamanho de uma moeda. Historial de doença arterial
causada por Geralmente redondas, sem cura periférica ou doença
trauma na perna. com necrose de tecidos; espessura coronária arterial; tabaco,
completa. Exsudado mínimo; hipertensão e
infeção invasiva; dor (leva a hiperdislipidémia.
dependência e imobilidade)

206
Neuropático Superfície plantar Geralmente redonda, espessura DM; deficiência de vitamina
(características dos do pé; áreas do completa; base vermelha; de B12 ou outra doença
diabéticos) – pé sapato em geralmente exsudativa; pode ou metabólica.
diabético. contacto com o não gerar dor;
pé, mas pode
ocorrer noutro sítio

Úlcera por pressão

Lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma

proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre
esta e forças de
torção
Normal (Normalmente
são forças de
cisalhamento).

forças
entre a
superfície
cutânea e
o próprio
osso.

Determinantes:
Forças de cisalhamento: vamos
escorregando na cama e deixando Pele sem muito acesso
os tecido no outro lado. a sangue, O2 e
nutrientes

+ sensível ao trauma –
Proliferação neuropatia – défices
de MICOO sensitivos e motores

Fatores de risco: uma pessoa com uma dermatite na zona sacrococcígea que Ajuda no
esteja em decúbito dorsal prolongado no leito vai mais facilmente fazer uma
ganho
upp na zona sacrococcígea. Pessoas com problemas de perfusão e vasculares;
de
problemas de hidratação ou alimentação (tecido menos saudáveis, sobretudo
massa
a falta proteínas); neuropatias (provocam redução da sensibilidade das
extremidades). muscular

207
- Se eu estou numa situação de saúde ótimo os meus mecanismos de defesa
vão atuar e impedir lesões (por exemplo eu sentir dor quando estou deitada e
mudar de posição).

DM

Vamos procurar diminuir a magnitude e duração da carga mecânica.

Populações de risco: pessoas obesas (existe muito tecido subcutâneo e pregas

cutâneas); clientes em situações crítica (essencialmente por imobilidade e
fármacos vasoconstritores); pessoas idosas (vão perdendo defesas da própria
pele e a capacidade de se defenderem); clientes em bloco operatório (uma
cirurgia muito prolongado com o cliente sempre na mesma posição); clientes
em cuidados paliativos (por falência orgânica e da pele); clientes pediátricos;
clientes com lesão (porque há redução da sensibilidade).

Localização de risco ao desenvolvimento de UPP

Todas as proeminências ósseas são áreas interessantes para a ocorrência de
upp. Importante ter em mente as posições associadas à imobilidade e quais as
proeminências mais afetadas para cada uma.

208
Categorias das UPP
Categoria I (eritema, edema Eritema não branqueável em pele intacta. Não há
branqueável, eritema não perda de integridade cutânea; só há um eritema.
branqueável) Podemos fazer uma pressão digital que fica branca e
depois fica logo vermelha -edema branqueável. Se
não for branqueável estou perante uma UPP -
influencia a epiderme.
Categoria II Perda parcial da espessura da pele ou Flictena.
Pode haver ou não perda de espessura da pele.
Começa a afetar a derme.

Categoria III Perda total da espessura da pele (tecido subcutâneo

visível). Derme completamente afetada.

Categoria IV Perda total da espessura dos tecidos (músculos e

ossos visíveis). Muitas das vezes consigo visualizar
tendões, fibras musculares ou osso. Muitas das
úlceras são tratáveis e recuperáveis.
Nota: Contexto social também é muito importante
nesta situação: maus tratos em lares por exemplo.
A cicatrização desta ferida sem nada é muito difícil.
O tecido mais acinzentado não é viável, e enquanto
ele estiver ali os tecidos subjacentes não se vão conseguir regenerar. Não
podemos dizer que uma upp desce de nível ao longo do seu processo de
cicatrização - porque a qualidade da pele e as suas propriedades nunca
mais vão ser as mesmas.
Suspeita de lesão nos Profundidade Indeterminada.
tecidos profundos Muitas das vezes quando o corpo se rejeita a si
próprio. Faz-se um corte na ferida e trata-se da
mesma de dentro para fora.
Quando se abre uma upp (fazer um corte) não se
está a provocar uma lesão nos tecidos, está a abrir-
se uma lesão já existente.

Não Profundidade Indeterminada. Pele preta - necrose (pode ser um capa

graduáveis/Inclassificáveis que reveste a epiderme e derme ou se ultrapassa a hipoderme). Coloca-
se um apósito para remover aquela placa e para a classificar.

Instrumentos que podem causar UPP: Cateteres (pode acontecer que a tampa
do cateter se perca na cama, que faça pressão e que origine uma upp); a
roupa no fundo da cama (a prega que se faz para não se fazer pressão nos
dedos dos pés)

209
 ESCALA DE BRADEN e BRADEN Q (Avaliação do risco de LPP): É constituída por
seis subescalas: Perceção sensorial, humidade da pele, atividade, mobilidade,
nutrição, fricção e forças de deslizamento.
1. Deve proceder-se à avaliação do risco de desenvolvimento de lesão por
pressão nos doentes, em todos os contextos assistenciais (…) nas primeiras
seis horas após a admissão do doente.
2. A aplicação da Escala de Braden no domicílio deve ser realizada durante a
primeira visita domiciliária.
3. Na criança é utilizada a Escala de Braden Q2 (Anexo III) e o instrumento de
avaliação da pele (Anexo II).
4. Os resultados obtidos através da aplicação da Escala devem ser registados
no processo clínico.
5. O risco de desenvolvimento de lesão por pressão deve ser reavaliado
periodicamente, de acordo com a seguinte tabela:

Fases do processo de cicatrização: varia de 3 a 100 dias (3 meses e qualquer

coisa); Ao 20º dia temos uma crosta praticamente cicatrizada.
1. Inflamação: Ferida exsudativa - observa-se na ferida inicialmente, quando a
hemorragia está numa fase controlada (macrófitos e neutrófilos).
Fibroblastos - reparação celular
2. Proliferação: Quando tiramos a crosta podemos levar outros tecido atrás;
colocamos um apósito que mantenha um ambiente húmido e que evite a
fricção - facilita regeneração celular.
3. Remodelação: ganha-se elasticidade; pode haver fibrose (formação/de-
senvolvimento de tecido conjuntivo em determinado órgão/tecido), o que
leva a perda de elasticidade.

Recuperação
de vasos
naquele local

A elasticidade
da pele está
muito
associada ao
colagénio. 210
Nota: Recuperação de vasos – rica vascularização. Fibrina >>> proteína fibrose.
Fibronectina – glicoproteína presente no plasma e tecidos. Proliferação –
fibroblastos. Fibroplasia >>> produção de tecido fibroso. + colagénio >>> +
elasticidade. Remodelação do colagénio: realinhamento das fibras, aumento
da resistência tecidular, diminuição da densidade e da vascularização, ocorre
maturação das fibras de colagénio.
A inflamação limita a lesão tecidular; ativa sistema de coagulação sanguíneo
e liberta mediadores químicos (plaquetas, adrenalina, complemento…)
Macrófago – fagocita elementos estranhos e também tem função de defesa.

Processo de cuidados à pessoa com ferida

1. Apreciar o cliente, o bem-estar e a ferida
2. Envolver a equipa multidisciplinar e cuidadores informais
3. Gerir os fatores etiológicos e as barreiras à cicatrização de feridas
4. Decidir a intervenção
5. Avaliar resultados
Avaliação da qualidade de vida: Bem-estar; Sintomas físicos e vida diária; Vida
Social; qualidade de Vida em Geral.

211
Caracterização das lesões da pele:

Tipo de tecido:
Fibrinoso: com este tipo de tecido não irá ocorrer cicatrização da ferida (tecido
não viável):
• Tecido amarelado - passamos a etapa da fase inflamatória para a frase de
proliferação de fibras. Enquanto estamos na fase inflamatória já começamos
a produzir tecido fibrinoso.
• A Ferida já está ao nível do músculo, ou seja, profundidade da ferida é maior
do que aquilo que aparenta-
• A nossa intervenção passa por otimizar a fase inflamatória para que passe
para a fase da proliferação. A primeira abordagem é identificar o tecido
fibrinoso.
• Tecido solto, de amarelo a acinzentado/esverdeado
– pode significar necrose da fáscia – tecido desvita-
lizado.
• Tecido firme, amarelo, aderente – pode significar co-
lagénio no leito da ferida.

Desvitalizado (tecido amarelo, húmido e viscoso) - não tem vida; barreira me-
cânica à regeneração e o ambiente perfeito para proliferação de bactérias.
Tecido não viável - tem de ser sempre removido. Tecido infetado – é sempre
removido.

Necrótico – seco de difícil remoção (tecido morto, de cor preta ou castanha).

Tecido não viável - tem de ser sempre removido. Tecido infetado.
• Tecido não hidratado – seco.
• De difícil remoção;
• Barreira mecânica, impedindo a epitelização e contração - impede a cica-
trização, porque não há circulação e oxigenação dos tecidos;
• Promove um ambiente ótimo para a proliferação bacteriana/aumenta o
risco de infeção.

212
Granulação – Apresenta cor vermelha e aspeto granular devido à presença de
nós capilares, formados na angiogénese.
• Tecido saudável e viável; Aspeto brilhante; vê-se algumas pontes de fibrina.
Os bordos podem começar a contrair - permite o encerramento da ferida.
OU
• Tecido de granulação não saudável (infeção ou gestão ineficaz da humi-
dade)
o Vermelho escuro; Sem brilho ou seco; Friável (facilmente hemorrá-
gica)
o Não é um tecido viável - não tem aspeto não rosado, não está hidra-
tado (seco) e vai sangrar (novos vasos criados não são tão viáveis e
vão estar sempre a libertar sangue)

Epitelização – restauram integridade da pele - tecido composto de células epi-

teliais e apresenta cor “rosa pérola” ou vermelho vivo. Com diminuição signifi-
cativa de exsudado. Bordos e ilhas de epitelização.
• Última fase de cicatrização de uma lesão;
• Tecido superficial;
• Continuidade da epiderme nos bordos da ferida OU Total epitelização - in-
tegridade da pele foi reposta e está mantida. Tecido friável (necessidade de
atenção com a pressão que sobre ele é exercida) e que facilmente é des-
truído, mas que apresenta uma cor avermelhada devido à grande continui-
dade de vasos sanguíneos que se formou

Risco de perda de integridade cutânea

Risco de perda de integridade cutânea (por risco de malignidade)

Quando avaliamos o leito da ferida vamos perceber se há tecido não viável,

necessidade de fazer gestão do exsudado, se há sinais de infeção (odor ou
exsudado), se estou perante uma ferida que não tenha o leito húmido (pôr
hidrogel), se estou perante um tecido de granulação escolher um apósito que
não adira às feridas.~

213
 2) Exsudado (líquido existente no espaço intersticial que é libertado pela lesão
da pele)
- Ou conseguimos passar da fase inflamatória para a fibrosa ou ficamos sempre
na exsudativa.
- Tudo o que tem pus é sinónimo de infeção.

Normais:
important
es no
processo
de
cicatrizaç
ão

Infeção

NOTA : Seroso; Fibrinoso; Serosanguinolento- Normais e que não nos oferecem

qualquer tipo de preocupação - importantes no processo de cicatrização!
NOTA 2: Organismo envia Glóbulos Brancos em maior quantidade para fazer
fagocitose das bactérias. O exsudado seropurulento resulta das bactérias e GB
que morrem e o organismo não consegue absorver e eliminar de forma eficaz
e no espaço de tempo adequado.

- Vejo sempre a quantidade através do apósito que eu retiro.

É preciso hidratar

Permite
proliferação e
regeneração Preciso conter
exsudado
Proliferação
bactérias

Odor do exsudado: com odor /sem odor Promove destruição de células da pele
que estão constantemente em contacto
com o líquido – por estar sempre muito
húmido.

214
3) Pele perilesional

Fatores de risco da perilesão:

Intrínsecos: humidade, temperatura, exsudado, urina, fezes, sudorese,
dermatites alérgicas de contacto
Externos: Adesivos, incorreta aplicação de hidrogel / colagenase, p.e: Pensos
saturados, Cremes e/ou pomadas, Profissional
Enzima que quebra ligações
Características
peptídicas do colágeno –
• Maceração
destroem estruturas extracelulares
• Edema - presença de sinais inflamatórios
na patogénese de bactérias –
• Endurecida
• Descorada retira tecido morto e facilita
• Seca cicatrização.
• ↑ Temperatura - presença de sinais inflamatórios

Pé diabético

Hiperqueratoses

eczema generalizado com

pele seca;

Eczema: prurido,
vermelhidão,
exsudação, secura.

215
 4) Bordos: importante que estejam unidos para a cica-
trização, devem ter coloração pérola, Têm de estar
em boas condições e é suposto que estejam unidos
importante para a cicatrização da ferida!
• Formação de pele seca que deve ser destacada,
porque a ferida deve ir contraindo e os bordos de-
vem ir regredindo (da periferia para o centro, fi-
cando cada vez mais juntos);
• Bordos que não são adequados nunca vão deixar
que a ferida cicatrize – Bordo enrolado (enrola
para dentro), nunca ficando à mesma altura da
restante epiderme- Lesão não cicatriza

SINAIS DE ALERTA:
• Bordos enrolados e
• Bordos soltos
• Bordos arredondados
• Bordos com hiperqueratose – espessamento do estrato córneo - + exterior
(fase inflamatória prolongada colonização crítica / infeção; Pressão em
excesso)

5) Locas / sinus tratos / fístulas

Sinus tratos tem uma saída e

uma entrada – 2 buracos.

Quando avaliamos o leito da ferida vamos perceber se há tecido não viável,

necessidade de fazer gestão do exsudado, se há sinais de infeção (odor ou
exsudado), se estou perante uma ferida que não tenha o leito húmido (pôr
hidrogel), se estou perante um tecido de granulação escolher um apósito que não
adira às feridas.

216
Registos

217
Guia da Entrevista de Apreciação

Dados Sociodemográficos: Nome, Idade, Sexo, Fotótipos de pele (Dependem

do grau de sensibilidade da pele à exposição da luz ultravioleta e da sua
pigmentação da pele e História de eritema – importante para perceber a
história de hipersensibilidade ao cruzar com o fototipo), Escolaridade,
Ocupação, Religião (Quando há obstrução cultural à exposição de radiação),
Rendimento.

Fotótipos:

I - pele clara; existência de sardas; cabelos e olhos claros

II - pele clara sem sardas

III - castanho mele no cabelo, pele mais clara mas um pouco mais escura que
o II

IV - olhos claros mas cabelo escuro; ocorre a hipersensibilidade à radiação;

V - olhos e cabelo escuro

VI - tudo escuro

História atual de saúde: Sinais e sintomas associados aos tegumentos (COLDSPA)

• História de Xerose (pele seca - quando não é tratada pode dar prurido),
Prurido (sensação de irritação), Feridas, Erupções cutâneas, Alterações na
pigmentação /estrutura, Queda de cabelo;

• Recentes alterações do estado de saúde / traumatismo recente (Psoríase -

agravada pelo stress);

• Doenças crónicas (Diabetes - A pele fica mais frágil e o traumatismo pode

levar a uma lesão vascular que se pode tornar muito grave; insuficiência
arterial, insuficiência venosa…);

• Medicação habitual (Corticosteroides (fragilizam as defesas da pele.

Normalmente aconselha-se à não exposição solar - porque corticoide
fragiliza a pele e pode levar a queimadura), AINE, Barbitúricos,
Antineoplásicos (perda de cabelo); redução do sistema imunitário,
Antidiabéticos orais…).

• A abordagem à ferida deve ser sistémica - deve ter em atenção não só à

ferida mas à pessoa como um todo.

• O antidiabético só me diz que a pessoa é diabética - não é propriamente

um problema do medicamento.

218
Antecedentes pessoais e familiares de saúde (ver em cima):

• alt. tiroideias, alt. hormonas sexuais, alt. neurológicas, alt. sistema imunitário,
alt, alt. respiratórias, alt. Psiquiátricas, alt. do sistema musculoesquelético, alt.
Digestivas.

• Cirurgias anteriores: perceber o processo de cicatrização. (coloides – difícil

cicatrização)

• Doenças familiares: História familiar de alopécia/calvice? Neoplasia da

pele?

Estilo de Vida /Padrão NHF: Estar limpo e proteger os tegumentos: Importa

percorrer todas as NHF – ver se tenho alguma NHF que quando não está
satisfeita pode levar a uma alteração tegumentar.

• Influência sobre: Eliminar/infeções urinárias (Dermatites de contacto

(associadas à fralda) - quando tenho lesões por humidade associados a um
determinado material;, Mover-se, Vestir e despir, Sono e repouso, Comunicar.

Apreciar:

• Capacidade para executar cuidados de higiene (capacidade

neuromuscular, acuidade visual e auditiva)

• Hábitos de cuidados à pele? Unhas? Cabelo?- Manter Higiene

• Estado / Hábitos nutricionais- Comer e Beber

• Hábitos de higiene pessoal;- Manter higiene

• Produtos de higiene capilar/cosmética?- Manter higiene

• Hábitos de exposição ao calor, frio, sol, humidade- Aprender, recrear-se,

trabalhar

• Utilização de proteção solar?

• Hábitos tabágicos- associado ao respirar- reduz defesa da pele

• Significado atribuído à higiene- Adorar segundo a sua fé

• Tipo de ajuda necessária na higiene/ ajudas técnicas

• Preferências

• Exercício físico (Transpiração)- Mover-se (Prática? Frequência?

Hipersudorese?)

• Alergias ou reações nos tegumentos relacionadas com o calor, frio,

alimentos, stress, cosméticos, exposição solar, exposição a produtos
químicos?

• WC / tipo de construção (acessibilidade)

• Tipo de vestuário/calçado- Vestir-se

219
• Sono: consegue dormir? Sente stress? – pode agravar ou causar doenças.

Nota: Se lesão por queda a NHF “Evitar perigos” está em causa; Se UPP a NHF
“Dormir” pode estar em causa.

Relação com NHF

Respirar Uma deficiente higiene pulmonar
pode originar diminuição de O2 nas
extremidades e consequente cianose
e hipocratismo digital.
Beber/Comer Integridade da mucosa oral
Eliminar Risco de infeção urinária, falta de
higiene
Mover-se Infeção cutânea dos pés influencia
mobilidade
Dormir/repousar Prurido perturba o sono – exemplo :
UPP
Vestir/Despir Incapacidade de cuidar da sua
aparência
Manter temperatura Infeção urinária causa hipertermia
Evitar perigos Perturbação da autoestima – não
realiza higiene pessoal; lesão por
queda
Comunicar/Distrair-se Isolamento devido a dores
Ocupar-se Impotência de se cuidar ou de
trabalhar devido a incapacidade
Aprender Não cumpre higiene devido a
crenças culturais diferentes

Perfil Psicossocial

• Crenças e práticas relacionadas com a higiene (Importa perceber que

cuidados as pessoas têm com a pele; o que significa para ela a higiene?);

• Padrão de atividade e exercício (transpiração) - hiperidrose palmar ou

plantar - transpiração excessiva; Ter em conta que a transpiração é um fator
de humidade (isto+ fricção= Ferida)

• Rendimento (Tem condições para tratar da higiene?);

• Humor - Depressão (autoestima e autoimagem) - Leva a um descuido ou

desleixo ou mesmo o contrário (em episódios maníacos); A pele e os seus
adornos são um importante indicador;

• Intimidade e pudor - A pele é um órgão de contacto que merece respeito e

privacidade - vamos ter de olhar para a pele do outro com o olhar
profissional, nunca perdendo o respeito pelas áreas íntimas do outro;

• Relações sociais – isolamento? Cuida de si? Quer estar com os outros?

220
Nota: Nas pessoas obesas existe uma grande fricção das pregas cutâneas - é
importante pesquisar a integridade cutânea - sobretudo nas pregas cutâneas
(inframamária, axilar, na zona das coxas - basicamente todas as áreas de
pregas têm de ser pesquisadas)

Estado Geral:

• Estado cognitivo (Tudo o que tem a ver com a fácies e aparência é

importante);

• Memoria (Há sempre uma memória associada à pele - conheci uma pessoa
à muitos anos e nunca mais a vi e agora ela mudou, está mais velha - Ex.:
cliente vem com 50 anos com uma doença oncológica que vai à urgência
com falta de ar - faz-se apreciação (tentamos ver se a idade real
corresponde à idade aparente); Estado de Orientação

• Aparência

Exame físico dos tegumentos: (material: luvas, régua, lupa)

Princípios de apreciação da pele (visão tato, olfato): Inspeção cefalo-caudal

dos tegumentos (Através do nosso olhar - importante ter luz de preferência solar
ou branca; temperatura confortável. Preparar luvas, régua (neste momento são
descartáveis) e lupa; Palpação – comparando zonas simétricas/adjacentes
(identificando áreas com alterações simétricas ou assimétricas); Descrição do
que se observa/palpa; Enquadramento dos dados colhidos numa visão
abrangente (ver se há relação entre objetivos e subjetivos).

• Pele íntegra: CHOTTTIP

• Alterações na cor da pele

• Inspeção de NEVUS: ABCDE

• Unhas: CAFEC

• Couro cabeludo e cabelo

• Exames de diagnóstico

• Ver lesões primárias e secundárias

• Caracterização de lesões: MEASURE

221
Perguntas Possíveis

1. Quais os fenótipos da pele que conheces?

R.: Branca clara, branca, morena clara, morena moderada, morena escura,
negra.

2. Que alterações da pele são frequentes no recém-nascido?

R.: Icterícia fisiológica, lânugo (mais intenso no RN pré-termo), no RN de Termo a

borda livre da unha ultrapassa o hiponíquio, glândulas sudoríparas imaturas,
eritema tóxico, vernix caseosa, acrocianose, mancha mongólica, acne
neonatal, milia.

3. Que alterações da pele são comuns na grávida?

R.: Estrias; hiperpigmentação da face (cloasma/melasma), da linha média, dos

mamilos, da axila e da vulva.

4. Que alterações da pele são comuns na mulher em menopausa?

R.: Aumento da sudorese e da pigmentação, aumento dos pelos faciais,

cloasma, nevus, flutuações hormonais, perda de cabelo do couro cabeludo.

5. Que alterações da pele são comuns no idoso?

R.: Atrofia da pele, diminuição dos melanócitos que vai fazer com que a pele
fique mais clara e os cabelos brancos, menor produção das glândulas
sudoríparas e sebáceas o que vai levar a uma diminuição da produção de suor
e sebo, pele é mais seca e fina, aumentos do pelos faciais na mulher e no
pavilhão auricular nos homens, menos pelos axilares e púbicos, menor
elasticidade da pele, rugas, cloasma e aumento das manchas na pele, unhas
crescem menos e são mais espessas e mais frágeis, nevus.

6. Dê exemplos de antecedentes de saúde com relevância para o sistema

tegumentar.

R.: Doença da tiroide, alterações hormonais, alterações respiratórias, alterações

neurológicas, alterações do sistema imunitário, alterações psiquiátricas,
doenças familiares (alopecia/calvice), cirurgias anteriores.

7. Em que medida o sistema tegumentar se relaciona com a eliminação?

R.: Eritema das fraldas, lesões cutâneas da face interna da coxa e períneo nas
pessoas incontinentes.

8. Em que medida o sistema tegumentar se relaciona com a comunicação?

R.: Atitude de rejeição aos odores de pessoas de outras raças ou etnia;

alteração do autocuidado higiene por depressão.

9. Que características observa na pele no cliente?

R.: Cor, Humidade, Odor, Temperatura, Turgor, Textura, Integridade, Pilosidade

222
10. Que alterações da cor pesquisa na pele?

R.: Palidez (anemia), eritema (inflamação), icterícia, cianose (dispneia),

hiperpigmentação (pele escura), hipopigmentação, cor alaranjada
(carotinemia), púrpura/petéquias (hemorragia);

11. Que alterações pesquisa nas unhas?

R.: Cor, Aderência, Forma, Espessura e Comprimento.

12. Que alterações pesquisa no cabelo e couro cabeludo?

R.: Cabelo: Cor, quantidade, brilho, distribuição, espessura, resistência, grau de

higiene e cuidado; Couro cabeludo: Áreas inflamadas, massas, lesões,
descamação;

13. Indique lesões primárias da pele.

R.: Mácula, pápula, nódulo, quisto, vesícula, flictena, pústula, nevus, fissura,
eritema.

14. Que alterações sugerem lesões malignas da pele?

R.: Assimetria, Bordos irregulares, Cor heterogénea, Diâmetro > 6mm, Evolução.

15. Como avalia uma úlcera por pressão?

R.: Medida, Exsudado, Aspeto dos tecidos, Sofrimento/dor, Locas, Reavaliação

e Bordos. (MEASURE)

16. Como procede para realizar a reavaliação da UPP?

R.: PUSH Tool- Pressure Ulcer Scale Healing (área em cm2; quantidade de
exsudado; tipo de tecidos).

17. Como são classificadas as UPP e características de cada grau?

R.: Grau I- Eritema não branqueável em pele intacta; Grau II- Perda parcial da
espessura da pele ou flictena; Grau III- Perda total da espessura da pele (tecido
subcutâneo visível); Grau IV- Perda total da espessura dos tecidos (músculos e
ossos visíveis);

18. Fatores de risco para a pele perilesional?

R.: Intrínsecos: humidade, temperatura, exsudado, urina, fezes, sudorese,

dermatites alégicas de contacto; Extrínsecos: Adesivos, incorreta aplicação de
hidrogel/colagenase, pensos saturados, cremes

e/ou pomadas, profissional.

19. Lesões secundárias?

R.: Lesões vasculares, Úlceras por pressão, Úlceras por estase, Úlceras malignas,
Lesões por humidade.

223
Avaliação Nutricional e do Sistema Gastrointestinal

Teoria

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A nutrição é o equilíbrio energético entre aquilo que ingerimos e aquilo que

gastamos. Quando ocorrem desvios a este equilíbrio temos aquilo que se
chama de malnutrição (por excesso ou por deficiência).

Nutrientes essenciais ao organismo:

1) Hidratos de carbono (energia);

2) Proteínas (restruturação de tecidos);

3) Lípidos (armazenam as gorduras e forram as bainhas dos neurónios, dão

energia);

4) Vitaminas (Reconstrução e funcionamento dos órgãos; influência nos

processos metabólicos – a vitamina C e B é importante para a imunidade; a
vitamina A é importante para a visão; a vitamina B é importante para o
revestimento dos tecidos);

5) Sais minerais (o sódio porque leva a uma maior ingestão de água; o cálcio
porque interfere na condução dos tecidos e despolarização dos músculos;
o potássio porque interfere com a condução de ondas elétricas cardíacas);

6) Água (Importante na excreção de substâncias nocivas através do sistema

urinário e na termorregulação através da transpiração).

Quais os fatores que podem influenciar a alimentação:

✓ Apetite, parte das necessidades que o corpo exige e do seu funcionamento
e depende do metabolismo, exercício físico, trânsito intestinal e patologias
(devemos perguntar como a pessoa descreve o apetite)

✓ Fase do desenvolvimento do ciclo vital, tendo em conta que há um

crescimento intenso nos primeiros anos de vida e na adolescência
(necessidades calóricas, de cálcio, de proteínas aumenta), uma estagnação
da necessidade calórica na idade adulta e uma diminuição na pessoa idosa.

✓ Estado de saúde, como situações patológicas (ver se tá debilitada, se tem dor

ou problemas na mandíbula p.e). A hepatite tira apetite.

✓ As influências da cultura e religião na alimentação- inclui jejuns, alimentos

proibidos p.e

✓ Estatuto socioeconómico e rendimento- perceber se o rendimento é suficiente

para uma alimentação saudável.

224
✓ Estado mental/psicológico- nestes casos a alimentação é um
comportamento aditivo em muitos casos de desgostos, anorexia, bulimia,
comer compulsivamente para se sentir melhor.

✓ Álcool e drogas – estilos de vida- perceber o porquê de consumirem.

QUEM SÃO OS GRUPOS MAIS VULNERÁVEIS? Crianças e adolescentes, grávidas

(Aumento da necessidade de ingestão calórica e da necessidade de ingestão
de minerais, como o cálcio e as vitaminas para o desenvolvimento do feto),
idosos (Necessidade de maior ingestão de vitamina D ativada - por diminuição
da atividade dos rins, pois a vitamina D é necessária para a absorção de cálcio
no intestino; Metabolismo mais baixo- menor necessidade de ingestão de
caloria), grupos étnicos e culturais.

Avaliação do estado nutricional em crianças e adolescentes:

Medidas mais usadas:

 Peso (balança pediátrica até aos 2 anos e uma elétrica depois dos dois anos;
utilizar tabelas de percentis);

 Comprimento/estatura (comprimento até aos 24 meses com estadiómetro

horizontal e estatura depois dos 24 meses em pé);

 Perímetro Cefálico (correlação com o tamanho cerebral; o cérebro cresce

até aos 2 anos);

225
 Perímetro da Cintura (avalia bem o risco de doença cardiovascular melhor
que o IMC; o método de Cameron avalia ao nível das cristas ilíacas e o
método da OMS avalia no ponto médio entre o fim da grelha costal e cristas
ilíacas- geralmente em cima da região umbilical);

 IMC (IMC = Peso (Kg) / Altura 2 (metros); a curva IMC-OMS é a melhor para
lactentes e crianças até aos 59 meses; Curva de Cole-Informação sobre a
obesidade).

Avaliação do estado nutricional no adulto

1. Mini Nutricional Assessment:

Parâmetros mais importantes: Perda de peso acelerada e não intencional (

importante - não está a fazer jus ao aporte calórico ingerido - Indicador de um
aumento da quantidade de replicação celular ou uma doença; Há um gasto
de energia muito superior àquela que é consumida), IMC, alterações
neurológicas (+ vulnerabilidade), integridade cutânea (UPP exigência de mais
proteínas para combater a infeção e cicatrizar a ferida mais fatores que
levaram a pessoa a desenvolver a úlcera) e perímetro braquial (bom indicador
de massa muscular).

Faltam parâmetros na tabela: Vive em casa própria, polimedicação, consome

derivados de leite, ovos, líquidos, fruta, doença ou stress psicológico nos últimos
3 meses, perda de peso, noção que a pessoa tem do estado de saúde,
problemas nutricionais, como se alimenta.

226
Avaliação nutricional sumária

Proteínas totais -
devem ser superiores a
5/6 g/dL

Terapêutica Medicamentosa:

→ Sedativos e hipnóticos (menos disponibilidade para ser ativo e comer);

→ Diuréticos (risco de desidratação; regulação e diminuição da TA);

→ Corticosteroides (algumas pessoas podem sofrer aumento de peso, porque

este medicamento pode levar à redistribuição da gordura corporal, como
ocorre na Síndrome de Cushing, juntamente com uma perda de tecido
adiposo nos braços e nas pernas. Além disso, pode ocorrer aumento do
apetite e retenção de líquidos, o que também pode contribuir para o
aumento de peso.);

→ Laxantes (Aceleração do intestino).

Patologias

Doença de Crohn é uma doença inflamatória séria do trato gastrointestinal, que

afeta predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino
grosso (cólon) - mas pode acometer desde a boca até o ânus.

Diverticulose é a presença de uma ou mais bolsas com formato de balão

(divertículos), geralmente no intestino grosso (cólon).

Helictobacter pylori (Bactéria presente no estômago que é responsável pela

criação de neoplasia gástrica- descobre-se por queixas, endoscopia e por uma
análise específica com sopro.

227
Avaliação Nutricional Global (engloba os parâmetros da entrevista de
apreciação)

→ Dados antropométricos: Estatura; Peso; Perímetro da cintura IMC:

Ganho ponderal de peso na grávida – IMC pré-gestacional

IMC pré-gestacional- Minimo de 8 horas de jejum

• Glicémia normal

• Jejum 80 a 110 mg/dl;

• Anomalia da glicémia Jejum ≥ 110 e < 126 mg/dl;

• Diabetes Mellitus Jejum ≥ 126 mg/dl.

228
Que problemas podem ocorrer?

Outros:

→ Prega cutânea do trícepts (PCT);

→ Circunferência do braço (CB)

→ Perímetro da cintura (♀ ≥ 80 cm; ♂≥ 94 cm): está relacionada com o risco de

compromisso metabólico, aumentando-o (diabetes, doenças
cardiovasculares, hipertensão arterial). Medir o Perímetro Abdominal com
uma fita métrica, no ponto médio entre o rebordo inferior da última costela
e a crista ilíaca.
Nota: A razão cintura/anca pode avaliar-se pela circunferência máxima das nádegas

229
Avaliar sinais vitais: TA (por causa do sal e da água); Dor (dificuldade na
ingestão e digestão); FR (retenção de líquidos); Pulso.

Dados laboratoriais ao sangue:

230
Hemoglobina Glicada (HbA1c) maior ou igual a 6,5% >>> sugere diabetes-
Glicose tende a ligar-se à Hemoglobina (Hemoglobina glicada), agregando e
saturando. Isto permite ver o nível médio de glicose de um indivíduo num
determinado período de tempo (um mês, por exemplo), e não apenas no
momento (o que só permite ver o nível de glicémia do sangue, que pode ser
influenciado por um conjunto de fatores, como a última refeição que a pessoa
fez).

Notas:

• Albumina: Identifica o estado nutricional, problemas renais e hepáticos

(fígado produz menos)- transporta nutrientes, controla ph, equilíbrio
osmótico.

• Creatinina: Função renal- fígado e pâncreas- insuficiência renal

• Bilirrubina: Problemas no fígado, via biliar, anemia hemolítica- Cirrose,

hepatite

Dados laboratoriais: Urina II

Que problemas podem ocorrer?

• Alteração da nutrição: superior às necessidades;

• Alteração da nutrição: inferior às necessidades;

• Défice de Autocuidado;

• Amamentação ineficaz;

• Perturbações do Comportamento Alimentar (Obesidade / Anorexia nervosa

/ Bulimia);

• Alteração da Imagem Corporal;

231
• Diabetes Mellitus / Dislipidemia Desidratação / Anemia Ferropénica;

• Kwashiorkor / Marasmo: O marasmo é um dos tipos de desnutrição

energético-proteica caracterizada pela grande perda de peso e perda
muscular e de gordura generalizada, o que pode influenciar negativamente
o crescimento;

• Esse tipo de desnutrição é caracterizado pela deficiência primária de

carboidratos e gordura, o que obriga o organismo a consumir proteínas para
gerar energia, o que leva à perda de e peso e de músculos, caracterizando,
assim, o quadro de desnutrição geral. O kwashiorkor é um tipo de
desnutrição energético-proteica, no entanto é caracterizado pela
deficiência extrema de proteínas que leva a sintomas como edema, pele
seca, perda de cabelos, retardo no crescimento, inchaço abdominal e
hepatomegalia, ou seja, aumento do fígado.

AVALIAÇÃO GASTROINTESTINAL

Fatores que influenciam a eliminação intestinal: Idade, Dieta e hidratação,

Posição para defecar, Gravidez, Atividade Física, Fatores Psicológicos (Stress-
Aumenta a frequência cardíaca, ansiedade, depressão), Diminuição da
frequência, Hábitos Pessoais, Dor, Medicação, Cirurgias, Exames, Doenças do
trato intestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn, diverticulite)
Nota:

• Gravidez: Na fase final, há compressão ao nível das vísceras pode diminuir a

frequência de eliminação

• Hábitos pessoais que melhoram para cada pessoa- p.e beber café- e têm
rituais específicos para eliminar-intestino é um órgão muito fácil de regular.

• Dor: Pode não ser ao nível GI, altera sempre a eliminação - p.e dor respiratória
associada a fratura da costela faz diminuir a eliminação

• Cirurgias: tirar o cólon ou intestino grosso.

Características das fezes

 Fezes mais líquidas - Trânsito intestinal mais rápido

 Fezes mais rijas - Trânsito intestinal mais lento

 Melenas - fezes com sangue digerido - pretas, tipo alcatrão; duras

 Hematoquézias/retrorragias - fezes com sangue vivo

232
Nota: A alcolia é um termo médico para a ausência de bilirrubina. A sua característica
mais marcante é resultar em fezes brancas.

Aspetos do exame físico

Inspeção do abdómen por regiões

• Globoso (quando IMC maior que 30 é

por causa de gordura, quando tem peso
normal pode ser ascite ou tumor p.e).

• Encovado

• Podemos observar em 9 ou 4 partes.

233
Percussão: Timpanismo (Barriga visivelmente inchada, som tipo tambor) ou
Macicez (corpo estranho ou massa)

Auscultação: Ruídos hidroaéreos

• Peristaltismo: quando aumentado pode ser diarreia, quando diminuído pode

ser bílis paralítico.

Palpação

• Hérnias

• Enterostomias - Ligação do intestino à pele

Notas:A pessoa deve estar de bexiga vazia para estar relaxado e podemos
palpar melhor. Inspeção e auscultação primeiro, visto que a percussão e a
palpação podem alterar o peristaltismo.

234
Avaliação de um estoma

Um estoma é a saída do intestino para o exterior. Orifício pelo qual sai conteúdo
intestinal para o exterior. O ânus difere de um estoma porque este último não
apresenta controlo voluntário da saída das fezes. O ânus apresenta um esfíncter
passível de ser controlado. Pode ser temporário ou permanente.

• O que leva à necessidade de fazer um estoma: Neoplasia (cancro do cólon),

Perturbações do intestino, Obstrução intestinal, Má-formação congénita,
Cirurgia, Doença de Crohn, Infeção Anal, Remoção de parte do intestino.

• ILEOSTOMIA - Estoma que exterioriza o

íleo pela parede abdominal. Emissão de
fezes líquidas – Estoma feito no fim do
intestino delgado (íleo)- Ter atenção a
toda a pele à volta e do saco, fazer
proteção da pele quer da colagem do
saco quer do tipo de fezes (neste caso líquidos e ácidas). É mais pequeno
porque o lúmen do intestino é mais estreito.

• COLOSTOMIA - Estoma permanente ou temporário

que exterioriza o intestino grosso pela parede
abdominal - tem a ver com neoplasias, apesar de
poder acontecer por trauma, mas não é tão
comum. Tipos de Colostomia: ascendente,
transversa, descendente e sigmoide Emissão de
fezes líquidas, semilíquidas, formadas e sólidas.

Quando estão rosados e húmidos é bom sinal, não tem necrose, fimoses ou fis-
suras e há uma boa higiene

As características das fezes vão depender do local onde é realizado o estoma:

→ Estoma mais perto do intestino delgado Fezes mais líquidas (porque ainda
não ocorreu absorção da água no intestino);

→ Estoma mais perto do intestino grosso Fezes mais consistentes.

235
Estado normal do Complicações
estoma

• Avermelhado ▪ Cianose

• Edema inicial ▪ Necrose- Fazer cirurgia

• Proeminente ▪ Lesão cutânea- vê-se uma aureola com várias coriações, para meter saco ou fazemos
uma proteção à volta para evitar maceração.
• Pele rosada e
íntegra- Sem ▪ Edema muito acentuado
necrose, fimoses ou
▪ Retração – “chupa” o estoma para dentro – é “sugado” para dentro- complica a
fissuras
adaptação do saco
• Húmida
▪ Prolapso – exteriorização de uma maior porção do estoma do que a suposta- sair a uma
• Bem delimitado e porção demasiado grande do intestino- correção cirúrgica
irrigado
▪ Estenose- As fezes não conseguem sair e nós não conseguimos introduzir nada- no máximo
metemos uma cânula para ver o que se passa

▪ Infeção- Atenção aos Sinais inflamatórios

▪ Fístula- ligação de um líquido que sai por outro

▪ Irritação cutânea peri-estomal – complicação mais frequente

▪ Hérnia- Ao contrário do prolapso, a hérnia é interior vê-se muito edema e o botão do

estoma quase não se vê.

236
Dados laboratoriais

Patologias e terapêutica medicamentosa

O distúrbio da homeostase da comunidade bacteriana intestinal, a disbiose

(desequilíbrio da flora bacteriana intestinal caracterizada pela redução da
capacidade de absorção dos nutrientes), exerce um impacto negativo na
saúde do hospedeiro, podendo conduzir a patologias distintas,
nomeadamente, do foro psiquiátrico. Neste contexto, os probióticos parecem
possuir um papel relevante para a manutenção da eubiose entérica (equilíbrio
microbiano intestinal), dando lugar ao conceito emergente de psicobiótico
revelando um novo potencial como terapêutica a favor da saúde mental.

A polipose adenomatosa familiar é uma doença hereditária em que muitos

(geralmente 100 ou mais) pólipos pré-cancerosos se desenvolvem ao longo do
intestino grosso e no reto, durante a infância ou na adolescência.

Antigénio carcioembrionário - Fator que é pesquisado quando suspeita de

cancro colorretal juntamente com endoscopia, colonoscopia e pesquisa de
sangue oculto.

Enterocolite é uma inflamação do trato digestivo, envolvendo enterite do

intestino delgado e colite do cólon. Pode ser causada por várias infecções, com
bactérias, vírus, fungos, parasitas ou outras causas.

Pesquisa de ovos e parasita: Em doenças infetocontagiosas.

237
Exames auxiliares de diagnóstico

 Glicémia capilar (normal de 80 a 110 mg/L em jejum; mais elevada na DM)

Avaliação do nível de glicémia no sangue a partir de uma amostra de sangue

periférico – Avaliação da Glicose no sangue: Valores normais = 100-110

Material necessário: Luvas limpas (e não esterilizadas) – técnica limpa e não

assética, porque a quantidade de sangue e a lesão provocada é muito
reduzida (a descontinuidade provocada na pele é muito reduzida); tiras teste;
dispositivo de punção; aparelho de leitura; contentor de cortantes e
perfurantes; compressas limpas; Desinfetante (álcool a 70%; secar); contentores.

Procedimento- Validar que estamos a fazer à pessoa correta

1. Avaliar a necessidade do procedimento: Porque faço o teste?

Quando faço o teste?- Quando o cliente apresenta queixas
relacionadas com isso- p.e: diabético com sudorese,
lentificação do discurso, não se sente bem- temos de fazer uma
vigilância mais apertada da glicémia; ter em atenção à
medicação que pode alterar a glicose; realizar quando cirurgia;

2. Higiene das mãos;

3. Explicar o procedimento ao cliente;

4. Solicitar o consentimento;

5. Higiene das mãos;

6. Preparar o material e o ambiente;

7. Higiene das mãos;

8. Pedir ao cliente que lave as mãos com água quente e sabão e secar (em
alternativa desinfetar com álcool a 70º deixar e secar
durante 2minutos)- se a pessoa tiver má circulação
periférica, lavar as mãos com água quente vai estimular a
vasodilatação e assim podemos formar uma gota de
sangue melhor;

9. Colocar o cliente sentado – ou em posição confortável.

Se estiver deitado pode continuar deitado. Exemplo:
internamento;

10. Ligar o glicosímetro e colocar tira teste- cada

glicosímetro tem a sua tira que tem duas partes: uma tem
o código que metemos no glicosímetro e a outra uma ranhura branca que
aspira a gota de sangue;

11. Calibrar o aparelho cada vez que usa novas tiras teste;
238
12. Calçar luvas limpas;

13. Preparar o dispositivo de punção;

14. Segurar o dedo em posição pendente- para fazer um maior fluxo de sangue
(ver qual o dedo que a pessoa prefere);

15. Massajar o dedo em direção à extremidade- para fazer um maior fluxo de

sangue;

16. Destapar o dispositivo de punção;

17. Encostar o dispositivo à extremidade lateral do dedo (porque tem menos

terminações nervosas) e pressionar o botão para puncionar;

18. Desprezar o dispositivo de punção de cortantes/perfurantes;

19. Comprimir o dedo a partir da base para obter uma gota de sangue de boa
dimensão;

20. Com o glicosímetro ligado, encostar a tira teste à gota para absorvê-la;

21. Proceder à hemóstase com uma compressa limpa;

22. Efetuar a leitura;

23. Comunicar o resultado ao cliente;

24. Desligar o aparelho;

25. Triagem do material;

26. Remover as luvas;

27. Higiene das mãos;

28. Registar o resultado.

 Raios X Simples do Abdómen - revela acumulação de gás e material sólido

(Fecalomas) e corpos estranhos.

 Radiografia do Trânsito Esófago-Gastroduodenal (com contraste opaco;

avalia a estrutura e mobilidade do aparelho digestivo, Exige 8-10 horas de
jejum e reforço hídrico após o exame).

 Clister Opaco (Com contraste. Exige limpeza intestinal e 8-10 horas de jejum)
– Enema.

 Colonoscopia/Sigmoidoscopia (dieta sem resíduos 2 dias antes; Limpeza

intestinal, eventual sedação /anestesia) - desde o reto até ao cego.
Aconselhada a todas as pessoas com mais de 50 anos. A colonoscopia é o
exame endoscópico do intestino grosso e do reto podendo incluir a porção
distal do íleo. É realizado principalmente para deteção de pólipos, que
podem sofrer transformação para malignidade. O exame também pode
detetar cânceres nos seus diverso estágios.

239
 Ecografia - Permite visualizar estruturas anatômicas abdominais. Utiliza a
transmissão e reflexão das ondas de ultrassom para visualizar os órgãos
internos através da parede abdominal.

Que problemas podem ocorrer?

• Diarreia

• Obstipação

• Incontinência Intestinal (não há controlo do esfíncter)

• Excesso de Volume de Líquidos (ascite)

• Défice de Volume de Líquidos (desidratação)

• Risco de Aspiração - aspiração do vómito (devido ao mau posicionamento

da pessoa)- nomeadamente no pós-operatório em que a pessoa não tem o
reflexo de tosse bem presente.

• Dor (Aguda / Crónica)

Guia da Entrevista da Apreciação Nutricional

Dados sociodemográficos

• Como se chama? Como gosta de ser tratada?

• Género?

• Que idade tem? - para ver o ciclo etário

• Estado civil? Agregado familiar?

• Posso-lhe perguntar que profissão ocupa de momento? E também as que

exerceu ao longo da vida? - se for um individuo muito ativo é muito
relevante, será que a pessoa não bebe ou não come por falta de tempo ou
stress causado por este.

• Qual o seu nível de escolaridade? - Nível de instrução para perceber o que

estamos a dizer

• Moro aqui perto? Em que zona?

• Considera que o seu rendimento e o rendimento familiar é o suficiente para

sustentar a sua família?

• Cultura e religião? Tem alguma restrição alimentar associada à sua cultura

e religião que seja importante para si seguir?

• Rendimento

240
História de saúde atual

• Posso-lhe perguntar qual o motivo de ter vindo? Sinais ou sintomas

gastrointestinais?

• C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

• O – quando começou?

• L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

• D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

• S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

• P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

• A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Consegue-me dizer se teve, recentemente, alguma alteração do seu estado

de saúde?

• Tem algum tipo de doença crónica, como diabetes(principal) ou HTA ou

AVC?

• Toma algum tipo de medicação regularmente? – Ver efeitos secundários

Antecedentes pessoais e familiares

• Alguma vez sofreu algum tipo de cirurgia ou passou por alguma doença
específica ao longo da sua via? Internamentos?

• Considera a saúde oral um aspeto importante para si? Consulta

regularmente o dentista? - Falta de placa dentária (pode não conseguir
comer comidas consistentes).

• Fez algum tipo de viagem recentemente, nomeadamente para áreas de

risco?- atenção às doenças infeciosas

• Conhece alguma doença que seja mais prevalente na sua família?

(neoplasias, intolerância à lactose, alergias, doença de Crohn, Diverticulose
(doença genética), diabetes mellitus (alterações quer associadas à ingestão
quer associadas a complicações), anemias, cardiopatia, AVC, anemia,
obesidade, presença de helicobacter pylori

241
Estilo de vida

Compreender se existe algum aspeto que influencia a NHF do comer e beber:

• se existe algo que comprometa o ato de eliminar/defecar? – se ingiro menos

posso ter alterações a nível intestinal

• Se existe algo que dificulte o movimento, seja no acesso à casa de banho

ou na incapacidade de realizar exercício físico? Ou défice alimentar que
não dá energia ou até mesmo imobilidade que não permite alimentar

• Se sente que tem vindo a comer de outro modo, por exemplo a restringir a
alimentação, para poder vestir outro tipo de roupa?

• Sente que a sua alimentação tem influência nas decisões de vestuário?

Anorexia ou défice alimentar ou obesidade mórbida que não permite ter
roupa adequada ao excesso de peso

• Se sente que o sono e o repouso têm vindo a ser influenciados de alguma

maneira? – alteração a nível alimentar e não tenho sono reparador

• Se sente que tem comunicado bem com as pessoas à sua volta e se sente
que tem convivido socialmente? – Má hidratação causa confusão mental

• Falando mais concretamente dos seus hábitos alimentares, consegue-me

descrever o seu padrão alimentar? (Nº de refeições, Horário e duração das
refeições, Tipo e quantidade de alimentos consumidos, Alterações recentes
no padrão alimentar, Perda de peso recente e inexplicável, Pirose-
Associada a situações de gastrite e a neoplasia gástrica)

Necessidade de procura de informação muito orientada:

✓ Num dia normal, como é a sua alimentação? O que come o pequeno-

almoço e a que horas o toma? E depois quando volta a comer?

✓ E o que come e em que quantidade?

✓ É sempre assim ou varia?

✓ E ao fim de semana, come a mesma coisa?

• Costuma cozinhar e confecionar os seus próprios alimentos? Tem recursos

para isso? Tem capacidade para comprar e armazenar os alimentos?

• Tem algum tipo de preferências alimentares? E restrições? O que gosta e o

que não gosta de comer?

• Tem conhecimento de algum tipo de alergia ou intolerância alimentar que

tenha?

• Costuma ter naturalmente apetite para comer? É algo que lhe dá prazer?

• Atualmente a medicação que toma influencia o sono ou repouso, ou

mesmo a alimentação e o seu apetite.

242
Perfil psicossocial:

• Tem algum tipo de práticas ou crenças relacionadas com a alimentação?

Que influenciam aquilo que come mas também a maneira de comer.

• Costuma ser uma pessoa ativa? Que pratica exercício físico de forma
regular? Sente que existe um equilíbrio entre aquilo que come e aquilo que
gasta?- Exercicio físico intenso necessita de maior aporte calórico, mas se a
pessoa para temos de regular o aporte- risco de obesidade

• Tem algum tipo de hábitos como o tabaco, o álcool, o café, consumo

habitual de refrigerantes ou drogas?

• Sente que o rendimento que tem atualmente é o suficiente para dar

resposta às necessidades de alimentação?

• Ultimamente, como se sente? Sente-se mais afetado por estes sintomas

desconfortáveis que reportou e por isso mais triste ou depressivo? Alguma
vez teve algum tipo de preocupação específica com a alimentação, como
uma restrição de alimentos para perda de peso?

• Avaliar se as relações sociais que tem influenciam a NHF de comer e beber:

vai muitas vezes jantar fora e beber com amigos? Sente que quando está
com eles tem uma alimentação menos saudável? E quando está sozinho?

Estado geral: consciência (a pessoa que está à minha frente está consciente?
Responde adequadamente?), orientação (orientada no tempo, espaço?),
hidratação (pelo que vejo da pele parece seca, os lábios estão secos ou
gretados?), estado nutricional (a pessoa parece-me muito magra, parece-me
bem ou muito gorda?), aparência e higiene (a pessoa apresenta-se cuidada,
penteada, bem vestida, roupas limpas e corpo limpo, odores?).

Observação física

Dados antropométricos: Estatura, Peso, Perímetro da cintura, IMC

243
Prega cutânea do trícepts (PCT)

Circunferência do braço (CB)

Perímetro da cintura (♀ ≥ 80 cm; ♂≥ 94 cm)

Nota: A razão cintura/anca pode avaliar-se pela circunferência máxima das

nádegas

Avaliar Sinais Vitais e aparência geral

Dados laboratoriais ao sangue:

244
Dados Laboratoriais: Urina II

Guia da Entrevista da Apreciação Gastrointestinal

Dados Sociodemográficos:

• Como se chama? Como gosta de ser tratada?

• Género? Que idade tem?

• Estado civil? Agregado familiar?

• Posso-lhe perguntar que profissão ocupa de momento? E também as que

exerceu ao longo da vida?

• Qual o seu nível de escolaridade?

• Moro aqui perto? Em que zona?

• Considera que o seu rendimento e o rendimento familiar é o suficiente para

sustentar a sua família?

• Cultura e religião? Tem alguma restrição alimentar associada à sua cultura

e religião que seja importante para si seguir?

História de saúde atual

Posso-lhe perguntar qual o motivo de ter vindo? Sinais ou sintomas

gastrointestinais? (dor abdominal, anal, prurido, perdas hemáticas, tenesmo
intestinal - falsa vontade de evacuar - Indicador de que a grávida está pronta
para dar à luz)

245
• C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a
sua dor?

• O – quando começou?

• L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

• D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

• S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

• P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

• A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Consegue-me dizer se teve, recentemente, alguma alteração do seu estado

de saúde? Nomeadamente alterações relacionadas com o peso e o
apetite.

• Sofre de algum tipo de doença mental? - p.e alteração do processo

demencial

• Atualmente fez alguma ostomia? (procedimento cirúrgico que consiste na

abertura de um órgão oco) Qual o dispositivo e qual o tipo de dispositivo?

• Tem alguma doença ou fez alguma cirurgia do aparelho digestivo

recentemente?- colecistectomia

• Toma algum tipo de medicação atualmente?

Antecedentes pessoais e familiares

• Alguma vez sofreu algum tipo de cirurgia ou passou por alguma doença
específica ao longo da sua via? Internamentos?

• Conhece alguma doença que seja mais prevalente na sua família?

(neoplasias, doença inflamatória intestinal, polipose adenomatosa familiar)

Estilo de vida

Averiguar se existe algum aspeto que influencie a NHF eliminar:

• Controlo dos esfíncteres (incontinência - Inicio da vida (RN) e fim da vida

(idosos))

• Qual a frequência de dejeções? Tem uma hora específica do dia para

defecar?

• Quais as características habituais das fezes (escala de Bristol- 7 níveis dão nos
a entender a forma das fezes)?

246
• Tem dor habitualmente dor à defecação?

• Tem rotinas associadas à eliminação intestinal como determinados líquidos

ou bebidas quentes?

• Utiliza alguma ajuda artificial para eliminar (laxantes - efeito positivo e

negativo (descarga acentuada devido ao consumo de laxantes pode levar
a que a pessoa esteja sem evacuar durante dois ou três dias após a mesma),
enemas (enteroclisma ou clister), medicação)?

• Qual a quantidade e tipo de líquidos ingeridos diariamente?

• Consegue-me descrever o seu padrão alimentar? Como é a sua dieta?

(horário e nº de refeições, regularidade, tipo de alimentos habitualmente
consumidos, e alimentos não tolerados).

Características das fezes:

• Fezes mais líquidas - Trânsito intestinal mais rápido

• Fezes mais rijas - Trânsito intestinal mais lento

• Melenas - fezes com sangue digerido - pretas, tipo alcatrão; duras

• Hematoquézias/retrorragias - fezes com sangue vivo

Perfil psicossocial

• Tem algum tipo de práticas ou crenças relacionadas com a eliminação?

Que influenciam aquilo que come mas também a maneira de comer.

• Ultimamente, como se sente? Sente-se mais afetado por estes sintomas

desconfortáveis que reportou e por isso mais triste ou depressivo? Ou mesmo
com alguma coisa que se esteja a passar na sua vida pessoal? Como acha
que tem estado o seu estado emocional (ansiedade; stress; depressão)?

247
 • Costuma ser uma pessoa
ativa? Que pratica exercício
físico de forma regular? Sente
que existe um equilíbrio entre
aquilo que come e aquilo que
gasta?

• Tem algum tipo de hábitos

como o tabaco, o álcool, o
café, consumo habitual de
refrigerantes ou drogas?

• Ultimamente fez alguma viagem a uma área afetada? Faz viagens de forma
regular?

Observação física

Observação do abdómen

• Inspeção do abdómen por regiões

• Percussão, Auscultação, Palpação

• Hérnias

• Enterostomias

Estado normal do estoma Complicações

• Avermelhado ▪ Cianose e Necrose- Fazer cirurgia

• Edema inicial ▪ Lesão cutânea- vê-se uma aureola com várias coriações, para meter saco
ou fazemos uma proteção à volta para evitar maceração.
• Proeminente
▪ Edema muito acentuado
• Pele rosada e íntegra- Sem
necrose, fimoses ou fissuras ▪ Retração – “chupa” o estoma para dentro – é “sugado” para dentro-
complica a adaptação do saco
• Húmida
▪ Prolapso – exteriorização de uma maior porção do estoma do que a
• Bem delimitado e irrigado
suposta- sair a uma porção demasiado grande do intestino- correção
cirúrgica

▪ Estenose- As fezes não conseguem sair e nós não conseguimos introduzir

nada- no máximo metemos uma cânula para ver o que se passa

▪ Infeção- Atenção aos Sinais inflamatórios

▪ Fístula- ligação de um líquido que sai por outro

▪ Irritação cutânea peri-estomal – complicação mais frequente

▪ Hérnia- Ao contrário do prolapso, a hérnia é interior vê-se muito edema e o

botão do estoma quase não se vê.

248
Dados laboratoriais

Exames auxiliares de diagnóstico

• Glicémia capilar

• Raios X Simples do Abdómen

• Radiografia do Trânsito Esófago-Gastroduodenal

• Clister Opaco

• Colonoscopia/Sigmoidoscopia

• Ecografia
Situações PL

Exercício A:

O Sr. João Alves tem 65 anos e vem à consulta do centro de saúde para controlo
da sua Diabetes Mellitus tipo 2.

• Avaliação da glicémia, padrão alimentar, hidratação, complicações

• Estudar Diabetes Mellitus

Exercício B:

O Sr. Rogério com 46 anos e apresenta-se na urgência hospitalar com epigas-

tralgia intensa que agravou desde há dois dias. Pedreiro desempregado e vive
com a esposa e um filho estudante. Tem suspeita de Helicobacter Pylori.

249
Perguntas possíveis
1. Que dados bioquímicos ajudam a avaliar o estado nutricional?

R.: Ureia (15-45 mg/dL), Glicémia em jejum (80-110 mg/dL), Hemograma, Cretinina (?),
Ionograma(?), Proteínas totais (> 6 g/dL), Albumina (>3,2 g/dL), Colesterol Total (<200
mg/dL), LDL e HDL, Triglicéridos (?);

2. Quais as necessidades nutricionais específicas da grávida e lactante?

R.: Vitamina C, ácido fólico, ferro, cálcio, fluor, zinco e necessidade de mais 300 a 500
Kcal/dia;

3. Quais as necessidades nutricionais específicas da criança até ao 1 ano de idade?

R.: Elevado aporte energético, grande necessidade de proteínas (crescimento), lípidos

(sistema nervoso) e ferro;

4. Como se avalia o IMC das crianças entre os 0 e 5 anos e quais são os valores normais?

R.: Através dos percentis e da relação entre o peso e a altura. Valores normais entre 3 e
97;

5. Que parâmetros inclui a avaliação nutricional sumária?

R.: Peso corporal, altura/ estatura, IMC, perda de peso não desejada, albumina sérica,
história pessoal, défice nutricional (fadiga e défice de atenção), fatores associados
(baixo rendimento, vómitos e diarreia);

6. Que dados antropométricos avalia no adulto para apreciar o estado nutricional?

R.: Estatura, Peso, Perímetro da cintura/Perímetro abdominal, IMC, Prega Cutânea do

Tríceps e Circunferência do braço;

7. Quais os significados dos valores de IMC no adulto?

R.: Magreza Severa III (< 16kg/m2), Magreza média II (16-16,99kg/m2), Magreza mode-
rada I (17-18,49kg/m2), Normal (18,5-24,99kg/m2), Obesidade I (30,00-34,99 kg/m2),
Obesidade II (35-39,99kg/m2), Obesidade III (>40kg/m2);

8. O que significa um perímetro abdominal de 85 cm num adulto do sexo feminino?

R.: Risco de complicações metabólicas aumentado;

9. Que características observa no cabelo como indicadores de má nutrição?

R.: Cabelo baço e quebradiço, fino, despigmentação e queda acentuada;

10. Que características observa no abdómen relacionadas com a nutrição?

R.: Abdómen distendido, timpanizado, com hépato ou esplenomegalia, ausência de

ruídos intestinais, diarreia ou obstipação;

11. Que dados laboratoriais sugerem diabetes?

R.: Glicemia Capilar >126 e hemoglobina glicada (HbA1c >65%);

250
12. Que condições favorecem a formação de uma boa gota de sangue para avaliar a
glicémia capilar?

R.: Lavagem das mãos com água quente, massagem do dedo com membro pendente,
garrotar o dedo;

13. Que alterações de cor pesquisa nas fezes?

R.: Mecónio, fezes acólicas, melenas, retorragia;

14. Quais as características anormais de uma colostomia?

R.: Cianose, necrose, edema, retração, prolapso, estenose, infeção, fístula, irritação cu-
tânea peri-estomal, hérnia e hemorragia;

15. Distinga ileostomia de colostomia.

R.: Ileostomia: Estoma que exterioriza o íleo (fim do intestino delgado) pela parede ab-
dominal. Emissão de fezes líquidas;

Colostomia: Estoma permanente ou temporário que exterioriza o intestino grosso pela

parede abdominal.

Tipos de colostomia: Ascendente, transversa, descendente e sigmóide. Emissão de fezes

líquidas, semilíquidas, formadas e sólidas, respetivamente.

16.Quais os exames de diagnóstico complementares?

R.: Glicémia capilar, raios x simples do abdómen, radiografia do trânsito esófago-gastro-

duodenal, clister opaco, ecografia, colonoscopia/sigmoidoscopia.

17. Esteatorreia?

R.: Fezes com aparência gordurosa

18. Quais as alterações características do sistema GI no idoso?

R.: Diminuição do paladar para doces e salgados, diminuição da atividade gástrica e

intestinal (diminuição da absorção da B12 3 D), diminuição do tónus muscular e altera-
ção do controlo dos esfíncteres (a diminuição do tónus muscular vai levar a uma dimi-
nuição dos movimentos peristálticos e intestinais, que consequentemente leva á obsti-
pação), desmineralização óssea, maior risco de desidratação e de confusão mental,
diminuição do rendimento e da capacidade de preparar refeições.

19. Características do estoma normal

R.:Avermelhado, edema inicial, proeminente, pele rosada e íntegra.

251
Apreciação Sistema Músculo-esquelético

Apreciação das variações de desenvolvimento do sistema músculo-

esquelético

A tiroide pode influenciar os níveis de cálcio no organismo. O hipertireoidismo

induz hiperfosfatemia e hipocalcemia.

Hipertireoidismo - altera as características plasmáticas do metabolismo ósseo e

induz hiperfosfatemia supostamente por estímulo da reabsorção tubular do
fósforo, e também induz hipocalcemia não compensada provavelmente por
resistência do osso ao PTH.

A tiróide também produz a hormona calcitonina que tem um papel importante

no metabolismo do cálcio. As disfunções da tiróide estão relacionadas com um
funcionamento anormal da glândula, que pode produzir hormonas em excesso
ou defeito dando origem a situações de hipertiroidismo e hipotiroidismo
respetivamente.

As paratiroides são pequenas glândulas próximas da tiróide que têm como

função principal produzir a hormona da paratiroide ou paratormona que é
responsável pelo equilíbrio do cálcio no nosso organismo. As glândulas
paratiroides são, tipicamente, quatro glândulas endócrinas que se situam
posteriormente à glândula tiroide.

A calcitonina tem ação contrária à paratormona, hormônio produzido pelas

paratireoides, a saber:

- Diminui a concentração de cálcio no sangue, portanto, contribui na regulação

da Calcemia;

- Inibe a atividade dos osteoclastos e a absorção de Ca+2 nos intestinos;

- Inibe a reabsorção de Ca+ pelas células dos túbulos renais

- Aumenta a fixação de cálcio e fosfato nos ossos.

Nota: O hormônio da paratireoide é produzido pelas quatro glândulas

paratireoides localizadas ao redor da tireoide no pescoço. Quando os níveis de
cálcio no sangue diminuem, as glândulas paratireoides produzem uma
quantidade maior de hormônio da paratireoide. Quando os níveis de cálcio no
sangue aumentam, as glândulas paratireoides produzem uma quantidade
menor de hormônio. O hormônio da paratireoide faz o seguinte:

- Estimula os ossos a liberarem cálcio no sangue

- Faz com que os rins excretem uma quantidade menor de cálcio na urina

- Estimula o trato digestivo a absorver uma quantidade maior de cálcio

- Faz com que os rins ativem a vitamina D, que permite que o trato digestivo
absorva mais cálcio.
252
Assim, podemos concluir que quando a tiroide funciona em demasia, vai haver
mais calcitonina na corrente sanguínea, o que provoca inibição da atividade
dos osteoclastos e a absorção de Ca+2 nos intestinos, inibição da reabsorção
de Ca+ pelas células dos túbulos renais e o aumenta a fixação de cálcio e
fosfato nos ossos - hipocalcemia.

Declínio do ponto
de vista da
mobilidade,
resistência...

Colheita de dados subjetivos

Grande objetivo da apreciação deste sistema: Perceber como a pessoa está

capacitada para desenvolver e desempenhar as suas atividades diárias e suprir
as suas necessidades pessoais e básicas.

Dados Sociodemográficos

Nome: Nome pelo qual gosta de ser tratado -Importante para o

estabelecimento de uma relação de confiança

Idade:

•Idosos -osteoporose (que decorre no envelhecimento), mais acentuada na

mulher (devido à menopausa e diminuição da quantidade de estrogénios);
menor resistência.

•Crianças -lesões por impulso; acidentes; fase de desenvolvimento.

•Adolescentes -prática desportiva (lesão desportiva); acidentes de condução.

•Adultos -hábitos de trabalho (se implica cargas e grandes esforços); uso de

saltos altos na mulher (que podem.

253
Género: mulheres com mais tendência para osteoporose e artrite reumatóide.

Etnia: hábitos de mobilidade e exercício físico característicos de certas culturas

e etnias.

Escolaridade: literacia que a pessoa possa ter em saúde; capacidade de

resiliência; capacidade de prevenção de possíveis problemas. A escolaridade
não tem relação direta com este sistema, no entanto, os trabalhos mais
forçados tendem a estar ligados com níveis mais baixos de escolaridade.

Ocupação: hábitos de trabalho ao nível do transporte de pesos, cargas e

esforços.

Religião

Rendimento: capacidade para comprar a medicação; para ir ao ginásio; ter

casa que se adapte a condições físicas.

Nota: Tem filhos? - Importância de perceber como foi o parto, se foi eutócico
(normal) ou distócico. Se o bebé tiver peso muito baixo ou muito alto -
necessidade de maior manipulação e aumento do risco de fratura da clavícula
ou do úmero.

História de Saúde Atual

COLDSPA

SINAIS E SINTOMAS: relacionados com o sistema músculo esquelético - DOR e

DIMINUIÇÃO DA MOBILIDADE (principais sintomas associados a este sistema) +

Encurtamento + Diminuição da força + Problemas de equilíbrio; desequilíbrio;

ALTERAÇÕES RECENTES DO ESTADO DE SAÚDE - Fraturas, luxações, rutura de

ligamentos (Como situação foi resolvida? Fez fisioterapia? Teve implicações ao
nível da mobilidade?);

DOENÇAS CRÓNICAS - Diabetes (alterações da sensibilidade e da visão); AVC

(parestesias e diminuição da mobilidade e capacidade de movimentação);
Artrite reumatoide; Osteoporose;

MEDICAÇÃO - Contracetivos hormonais (contribuem para agravamento da

osteoporose na mulher adulta); Antidiabéticos e ansiolíticos (promovem um
relaxamento muscular - limitação do movimento); Antinflamatórios e
analgésicos (mascaram sintomas quando tomados com muita frequência);
Esteroides/Corticosteroides (diminuem absorção do cálcio contribuem para
osteoporose e para a diminuição da massa óssea).

254
Doente com afeção do sistema musculo esquelético pode-se queixar de dores
articulares, inflamação (+ em tornos das articulações), fraturas, alterações no
crescimento ou marcha, sarcoma (é um cancro (câncer)/neoplasia que atinge
células da mesoderme, em contraste com os cânceres mais comuns, que
atingem a parte mais superficial ou interna do tecido. Pode atingir osso,
cartilagem, gordura, músculo, vasos sanguíneos, ou tecidos moles).

Antecedentes Pessoais e Familiares de Saúde

Vacinação (Qualquer situação de vacinação está associada a uma rigidez

articular)

Vacina do tétano e poliomielite rigidez muscular e das articulações no tempo

seguinte à vacinação.

Cariação hormonal

Em mulheres em idade adulta toma da pílula. Variação hormonal - osteoporose

(há uma tendência hereditária).

Doenças e cirurgias anteriores (fraturas, traumatismos, luxação)

Complicações que podem não ter ficado bem resolvidas e dar sinais e sintomas
crónicos a longo prazo.

Suplementos alimentares

Vitaminas (D); cálcio.

Doenças na família (diabetes mellitus, anemia, doenças reumatismais, gota,

osteoporose, neoplasia óssea)

Anemia (má perfusão dos tecidos e diminuição do oxigénio); Neoplasia óssea

(mieloma); leucemia (provocam alterações e ser geneticamente.

Situações de gota - dor no primeiro dedo do pé associado ao calor - lençóis da

cama.

Frouxidão - hipermobilidade da articulação

255
Estilos e padrão de vida

Aspetos de padrão de vida como fatores de risco - aumento de peso ou

obesidade (excesso de stress sobre articulações - avaliação nutricional faz todo
o sentido), a saúde muscular depende da disponibilidade proteica (averiguar o
que ele come), produtos lácteos são uma fonte de cálcio mas costumam dar
intolerâncias que são potenciadoras de situações de função de artrite - porque
causam um efeito pró-inflamatório. Consumo de tabaco aumenta o risco de
osteoporose (perceber unidade maço/ano); baixa exposição solar associada a
problemas ósseos - devido a restrição de luz solar e não produção de vitamina
D. Café e álcool também aumentam a incidência de osteoporose.

Ocupação - Transporte de cargas e pesos;

Lazer - Exposição solar promove síntese da vitamina D devido à absorção do

cálcio por parte dos ossos;

Exercício físico - Aumenta resistência (mesmo em situação de risco). Aumenta

flexibilidade das articulações e ligamentos;

Vida em Sociedade + Variações étnicas, sociais e culturais - Pessoa que esteja

com dores ou tenha limitação da marcha/mobilidade pode apresentar
limitações a nível social (falta de vontade de estar com os outros; falta de
vontade departicipar em eventos...);

Alimentação (café, álcool, cálcio) - Avaliar se o suporte de nutrientes é

adequado. Alimentos ricos em purinas (carnes vermelhas; marisco; vinho)
aumentam a quantidade de purinas no organismo e o risco de desenvolvimento
de gota e artrite reumatóide. Álcool aumenta o risco de osteoporose;

Tabagismo - Aumento do risco de osteoporose.

Influência sobre as NHF:

• Mover-se

• Comer e beber - necessidade de dieta restrita

• Eliminar - pessoa torna-se dependente

• Dormir e descansar - impedimento de sono adequado

• Manter a temperatura adequada - alterações podem dar febre

• Higiene e conforto - incapacidade de satisfazer necessidades higiénicas

• Comunicação - isolamento e depressão

• Evitar perigos - imobilidade pode levar a UPP

• Divertir-se, Vestir e despir, Ocupar-se

Variações de desenvolvimento – Grávida

256
- Ligamentos e articulações (sacrocoxígea e sacroilíaca) mais relaxadas devido
à presença da hormona relaxina Preparação para o parto

▪ Alteração da marcha;

▪ Lombalgias + sensação de desequilíbrio e desconjuntamento das articulações;

▪ Alterações da sensibilidade/movimentos dos membros superiores;

▪ Curvatura mais convexa da coluna - preparação para o parto.

Variações de desenvolvimento – RN, criança e adolescente

Necessidade de perceber:

▪ Parto eutócico/distócico (fórceps?) - possíveis traumatismos da clavícula e do

úmero;

▪ Peso à nascença (risco fratura clavícula ou úmero) - perceber APGAR à

nascença (hipoxia muscular pode provocar hipertonia muscular ou hipotonia);

▪ Necessidade de manobras de ressuscitação (hipóxia);

▪ Nível de desenvolvimento dentro dos parâmetros - físico e mental.

▪ Presença de formas invulgares nos dedos dos pés - Aumento de número de

dedos (polidactilia) ou sindactilia (dedos juntos): Tem? Já teve? Situação foi
resolvida? Há quanto tempo?

▪ Fratura ou luxação durante infância;

▪ Amamentação e suplemento cálcio - possível resolução com cirurgia, e como

foi a sua evolução e se permanecem sequelas;

▪ Prática de desporto, medidas e equipamento de proteção - como é feita;

quantas vezes por semanas; se é feita prevenção das lesões; como a criança
reage às lesões;

Alterações ósseas e/ou curvaturas da coluna:

Recém-nascido – flexão coluna vertebral e ausência curvas ântero-posteriores

do adulto;

Lactente – coluna dorsal endireita-se, surge curvatura lombar que permite à

criança sentar-se ou pôr-se em pé;

Toddler - postura característica devido curvatura coluna e abdómen

projectado para a frente;

Criança pré-escolar – Curvas da coluna cervical e lombal são acentuadas,

eversão pé desaparece;

Criança escolar – maior coordenação com capacidade motora fina;

Adolescente – grande salto no crescimento com descoordenação motora

257
Variações de desenvolvimento – Adulto e Idoso

▪ Alteração da força muscular e amplitude articular;

▪ Alteração do equilíbrio (uso de dispositivos auxiliares de marcha);

▪ Menopausa

Adulto – tem o desenvolvimento músculo-esquelético necessário para a

realização das AVDs.

Idoso – perda progressiva da massa óssea total, marcha mais lenta, menos
coordenação, passos mais pequenos com os pés juntos, equilíbrio instável.

Colheita de dados objetivos

- Exame físico das articulações, postura e marcha:

➢ Inspeção

➢ Palpação

Exame objetivo: quando avalio este sistema estou preocupada em avaliar o

funcionamento dos diferentes fragmentos do corpo, da mecânica corporal
(alinhamento, equilíbrio, postura e deslocação).

Doentes diabéticos - glicose causa ação inflamatória dos vasos - a presença de

hiperglicemias vão originar deformações ósseas - o pé do diabético acentua a
curvatura e a musculatura fica sobre tensão, inflamando, provocando
deformação dos ossos que suportam o pé. Com o peso, o passar da idade e a
perda de sensibilidade, deixa de haver queixas. Deformação óssea própria do
pé diabético - pé de charcot.

Avaliação Céfalo-caudal: articulação temporo-madibular (pode acontecer

por traumatismo); coluna vertebral (inspecionar as curvaturas, a sacrococcígea
só através de raio X; pode acontecer que a coluna se junte toda e gere cifoses
e lordoses - tem uma patologia de base); cintura escapular (lesão do plexo
braquial pode impedir certos movimentos, deixa de ter força, desnível de um
ombro em relação ao outro, existem espasmos musculares à palpação),
cotovelo e punho (tentar perceber, tamanho, contornos, extensão e flexão,
palpação nos côndilos - se existem alguns nódulos); dedos (todas as
articulações devem ser palpadas do metacarpo ao carpo - movimentos
também devem ser avaliados); coxo-femural (avalia-se a perna maior que a
outra através das cristas ilíacas; tibiotársica).

258
INSPEÇÃO

➢ VER, SENTIR E CHEIRAR (Cheiro - indicador de que alguma coisa não está bem)

- A inspeção deve ser realizada pelo plano frontal (anterior e posterior) e sagital
(direito e esquerdo) do cliente, incidindo sobre:

• Tamanho;

• Contornos;

• Simetria;

• Movimentos involuntários - alterações musculares (espasmos musculares);

• Deformidades (subluxações, genu valgus (deformidade do pé - eversão dos

dedos), genu valgus);

• Edemas (derrames, hematomas);

• Descoloração (insuficiência vascular, hematoma);

• Hipertrofia/atrofia e se tem função ou não;

• Postura e alinhamento corporal;

• Estado da pele (ulceras de pressão, necrose e cicatrizes);

• Estado de higiene - pode levar a agravamento das lesões.

- Observar:

➢ Base de apoio - Qual o equilíbrio da pessoa?

➢ Distribuição equilibrada do peso corporal - aumento do peso corporal pode

aumentar o desequilíbrio;

➢ Posição dos pés;

➢ Comprimento e cadência do passo;

➢ Balancear dos membros superiores - aumenta o equilíbrio;

➢ Postura

- Avaliar risco de queda - Escala de Morse

259
PALPAÇÃO

Na palpação incidir sobre as articulações, bolsas sinoviais, ossos e músculos

subjacentes (palpação das articulações, ossos e músculos).

Avaliação de sinais verbais e não verbais de dor no cliente.

Questionar o cliente se a dor irradia e até onde.

A palpação deve avaliar sinais inflamatórios, crepitação articular, consistência

e tónus muscular.

Palpação - perceber sentido de continuidade, aumento de temperatura, avalia

máximas.

Consistência - se o músculo está flácido ou consistente.

ARTICULAÇÕES

Articulação temporo mandibular - Inspeção e palpação

➢ Inspecionar simetrias, edemas e rubor;

➢ Palpar a articulação para avaliar, ausência dor, simetria e tensão muscular

(Avaliação do V par craniano – Trigémeo)

Coluna cervical, torácica e lombar - Inspeção e palpação

➢ Inspecionar a coluna cervical, torácica e lombar;

➢ Observar a curvatura côncava da coluna cervical, a curvatura convexa da

coluna torácica e a curvatura côncava da coluna lombar;

➢ Palpar nódulos cervicais e pescoço, coluna torácica e lombar, músculos

para-vertebrais de ambos os lados da coluna.

- Inspecionar coluna de frente e de lado. Espera-se que a cabeça esteja

alinhada com o resto da coluna.

Avaliação da amplitude articular coluna cervical torácica e lombar – Inspeção

• Flexão/extensão;

• Inclinação lateral dta/esq;

• Rotação dta/esq

260
Escapulo-umeral – Inspeção e palpação

➢ Comparar, em ambos, tamanho e contornos (simetria);

➢ Palpar ambos os ombros e detetar espasmos musculares,

atrofias, edemas e calor (sinais de processos inflamatórios)

Articulações do Membro Superior

Avaliação da amplitude articular Escapulo-umeral -

Inspeção

• Flexão/Extensão;

• Abdução/Adução;

• Elevação/depressão;

• Rotação interna e externa;

• Circundação

Cotovelo e punho – Inspeção e palpação

➢ Inspecionar o tamanho e contorno do cotovelo na extensão e na flexão;

➢ Palpar o olecrânio e os epicôndilos do úmero e detetar algum edema sinovial,

nódulos ou sensibilidade.

Avaliação da amplitude articular – Inspeção

Cotovelo

• Flexão/ Extensão

Antebraço

• Pronação/ Supinação;

Punho

• Flexão/ Extensão;

• Hiperextensão;

• Desvio Radial/ Cubital;

• Teste do sinal cárpico - pressão na parte interior do punho (síndrome do túnel

cárpico = sensação de ardor, queimadura, dor intensa)

Dedos – Inspeção e Palpação

➢ Inspecionar o tamanho, forma, edema e cor de cada dedo;

➢ Palpar cada dedo da região distal para proximal, avaliando dor, edema,
proeminências ósseas, nódulos ou crepitações das articulações interfalangicas;

➢ Palpar cada metacarpo da mão despistando dor ou edema.

261
Avaliação da amplitude articular dedos - Inspeção

• Flexão/ Extensão;

• Adução/abdução;

• Oponência (exclusivo polegar)

Articulações do Membro Superior

Coxo-femural e joelho – Inspeção e Palpação

➢ Inspecionar tamanho, simetria, edemas, deformidades e alinhamento da

bacia e do joelho;

➢ Palpar a articulação coxo-femural, cristas ilíacas e tónus muscular para

despistar edemas, nódulos e crepitações;

➢ Palpar o joelho, em flexão, avaliar o tónus muscular e a rótula

Avaliação da amplitude articular Coxo-femural - Inspeção

• Flexão/ Extensão;

• Hiperextensão;

• Abdução/ Adução;

• Rotação interna e externa Joelho;

• Flexão/ Extensão

Tibio-társica e dedos – Inspeção e Palpação

➢ Inspecionar posição, alinhamento, tamanho, simetria e pele;

➢ Palpar cada dedo da região distal para proximal, avaliando dor, edema,
proeminências ósseas, nódulos ou crepitações (aquando da palpação, sente-
se a passagem de líquido sinovial) das articulações
interfalângicas;

➢ Palpar cada metatarso e a região plantar despistando dor ou

edema

Avaliação da amplitude articular Tibio-társica - Inspeção

• Flexão/Extensão (dorsiflexão);

Pé

• Inversão/ Eversão

Dedos

• Flexão/ Extensão

Alterações da coluna vertebral:

262
 Lordose lombar – curvatura acentuada da região lombal (grávidas e obesos).

Escoliose – curvatura lateral da coluna com aumento de convexidade (criança,

jovens).

Cifose - curvatura acentuada da região torácica (comumente em idosos).

Alterações músculo-esqueléticas

Problema Grupo etário em que aparece

Síndrome canal cárpico 20-50 anos

Artrite Reumatóide 20-40 anos

Osteoporose Mulheres pós menopausa (50 anos) Homens 50-70 anos

Osteoartrite Mulheres, pós menopausa (50 anos) Homens 40-50 anos

Gota - repercussão do aumento do ácido Mais de 70 anos

úrico no sangue, agravada pela ingestão de
alimentos ricos em purinas

Bursite - inflamação da bolsa sinovial Mais de 40 anos

Espasticidade - Quando se realiza um movimento passivo, a pessoa (e suas

articulações) oferece resistência, contrariando o movimento:

• Resulta de tensão muscular;

• Associada á contenção física;

• Pode resultar de patologias neurológicas e do foro psiquiátrico ou de efeitos

secundários da medicação.

Clonus - Períodos em que a pessoa tem movimentos espáticos seguidos de

períodos de relaxamento muscular. Exemplo: crises de epilepsia. Clonus - nas
convulsões.

Mialgia - Dores musculares. Podem ser causa de esforço, mau posicionamento,

patologias.

Síndrome do canal cárpico - muito comum em jovens - uma das formas de

avaliar o síndrome de canal cárpico é posicionar as mãos como na imagem.

Espasticidade - alterações sistema nervoso central, a nível motor - rigidez passiva

(quando faço à pessoa um movimento passivo - sinto uma força contrária);
ainda podemos encontrar nesta patologia alguns espasmos articulares.

263
Alterações músculo-esqueléticas devidas à patologia endócrina

DOENÇAS DA HIPÓFISE

Acromegalia: É uma doença crónica que surge quando a hipófise, glândula de

secreção interna, produz quantidades excessivas de hormona de crescimento
(GH) na vida adulta, quando as cartilagens de crescimento já se encontram
fechadas, inativas.

• Crescimento anormal dos ossos, devido à presença continuada da hormona

de crescimento já após do encerramento das cartilagens.

• Provoca deformações ósseas graves, que podem conduzir ao

desalinhamento da coluna.

• Pode ocorrer isoladamente ou associada a outras síndromes.

Por ação da hipófise produz hormona do crescimento que habitualmente é

produzida de uma forma mais acentuada na infância e adolescência. Na
acromegalia, a hipófise continua a produzir a hormona do crescimento que
estimula o crescimento ósseo. Como na idade adulta já não temos as
cartilagens para dar suporte aos ossos, eles vão ficando mais largos. Maxilar fica
mais espesso e há um maior espaço para os dentes.

O gigantismo é a disfunção hipofisária na mesma - o suporte da cartilagem vai

estar presente.

Sintomas a nível músculo-esquelético:

▪ Mãos e pés crescem (sapatos deixam de servir, anéis não entram nos dedos);

▪ Alargamento da região frontal e da testa;

▪ O queixo proeminente (rosto com aspeto característico);

▪ Espaçamento entre os dentes e perda dentária;

▪ Aumento do volume do tórax e do nariz;

▪ Dores articulares, osteoartrite, formigueiros e alterações de sensibilidade da

pele, síndrome do túnel do carpo (por compressão do nervo na zona do punho),
osteopenia e osteoporose.

Gigantismo: Quando o excesso de GH ocorre na infância ou na puberdade,

antes do fecho das cartilagens de crescimento, a ação do GH provoca
crescimento excessivo na estatura. Nanismo: É um crescimento muito lento, com
estatura anormalmente pequena por disfunção da hipófise anterior.

• A altura está abaixo do percentil 3;

• A velocidade de crescimento é ↓ 4cm/ano;

• A idade óssea é pelo menos 2 anos menor que a idade cronológica.

264
Sintomas a nível músculo-esquelético:

▪ Ausência ou atraso do crescimento (estatura);

▪ Crescimento lento (crianças entre 0-5 anos);

▪ Baixa estatura e atraso no desenvolvimento na puberdade (quando não se

administra tratamento ao nanismo pituitário);

▪ Estatura baixa (adultos com altura inferior a 1,52 m);

▪ Estatura baixa (crianças abaixo do percentual 5 da tabela padrão de

crescimento).

Excerto de Estudo de Caso

Srª M.R. S., de 68 anos, está preocupada com a osteoporose. Na entrevista, a

Sr.ª referiu sentir-se como se estivesse a ‘encolher’.

- Identifique, fundamentando, questões esclarecedoras para a entrevista de

colheita de dados subjetivos nos seguintes aspetos:

• Dados socio-biográficos

• Perfil Psicosocial

• História de saúde atual

• Antecedentes de saúde (Antecedentes Pessoais e familiares)

• Etilos e padrão de vida

265
Questões para entrevista de Justificações
apreciação do sistema
músculo-esquelético

Dados Sociodemográficos: 1. Idade - A osteoporose afeta 55% das pessoas com mais de 50
anos. Fraturas devido a osteoporose ocorram uma vez na vida em
1. Idade 50% das mulheres. Osteoporose, osteoartrite, metástases ósseas,
mieloma múltiplo, afetam mais os idosos.
2. Género
2. Género - A artrite é 4 vezes mais provável de ocorrer nas
mulheres.
Perfil Psicossocial: 1. Habitação - comunidade rural ou urbana, vizinhança,
perceção de segurança, rede de transportes públicos,
1. Habitação acessibilidade aos diferentes serviços.

2. Ambiente familiar 2. Ambiente familiar - agregado familiar, papel familiar, espaço

3. Rendimento/capacidade pessoa significativa e cuidador.
económica para suprir as NHF
História de Saúde Atual:
1. Dor ou desconforto
2. COLDSPA
relacional com a família, valores e cultura, relacionamento social,
3. Rendimento/capacidade económica para suprir as NHF - O
conhecimento da estrutura familiar, económica, social,
emocional do cliente é importante no diagnóstico, tratamento e
no prognóstico, fornecendo base par aa compreensão mais
ampla dos sintomas.
1. Dor ou desconforto (Tem alguma articulação, osso ou músculo
em que sinta dor? Onde é a dor? Como é a dor? Quando
começou? É mais do que numa articulação? Ou é simétrica?
Quando ocorre? Há quanto tempo dura? é constante ou é
gradual? Começa de repente ou gradualmente? Qual o nível da
dor? tem alguma deformidade? Limita as suas atividades de vida
diária?) - Dores ósseas são frequentemente incómodas, profundas
e latejantes. Dores tipo facada e agudas decorrem de fraturas e
aumentam com o movimento

2. COLDSPA (Descreva o sinal ou sintoma. quando começou?

Onde se localiza? Para onde se irradia? Ocorre em mais algum
local? Há quanto tempo dura? É recorrente? Ritmo diário? É muito
forte? Muito incomodativo? O que faz melhorar ou pior? Que
outros sintomas ocorrem com ele? Em que medida é que isso o
afeta? Teve alguma dificuldade (sensibilidade ou dor) ao
mastigar? - Clientes que tenham alterações (crepitações e
imobilização) na articulação temporo-madibular têm dificuldade
em mastigar. Teve um aumento de peso recentemente? - O
aumento de peso pode aumentar o stress físico e as tensões do
sistema músculo-esquelético.

266
Antecedentes Pessoais: 1. Vacinação (Quando fez a sua última vacina de tétano ou
poliomielite?) - rigidez da articulação e outros sintomas músculo-
1. Vacinação esqueléticos podem ser um efeito transitório das vacinas.

2. Desequilíbrio 2. Desequilíbrio (Sente desequilíbrio?

Alguma vez lhe foi diagnosticado osteoporose?) - É mais comum
3. Osteoporose nas pessoas idosas porque nessa idade a reposição da absorção
do cálculo bem como a produção dos osteoblastos está
4. Menarca/Menopausa diminuída.

5. Medicação/Suplementos 3. Menarca/Menopausa (Em que idade ocorre a sua menarca e

alimentares menopausa?) - Menarca tardia e menopausa precoce
aumentam o risco de osteoporose.
6. Lesões esqueléticas e
musculares passadas 4. Medicação/Suplementos alimentares (Que medicamentos
toma? Toma hormonas de substituição? Toma cálcio ou
suplementos de vitamina D? Toma algum analgésico, anti-
inflamatório ou corticosteroide?) - Podem mascarar sintomas ou
interferir na absorção do cálcio)

Toma suplementos alimentares? Quais e quantos por dia? - O

Antecedentes familiares:
1. Doenças crónicas
Estilo e Padrão de Vida:
1. Ocupação
2. Atividade física
3. Vida social
cálcio é essencial para o crescimento e remodelação óssea. A
vitamina D é essencial para a absorção de cálcio.
Descreva algum problema muscular ou ósseo que tenha tido?
Quando ocorreu? Como foi tratado? Quais os resultados? - Esta
informação de dados é essenciais para o exame físico. Os danos
passados podem afetar a capacidade de mobilidade dos
clientes. A história de fraturas recorrentes pode levantar a questão
de possíveis abusos físicos.
1. Doenças crónicas (Os seus familiares têm algum problema
muscular ou ósseo? quando apareceu? como foi tratado? qual
foi o resultado? Tem história na família de artrite reumatóide, gota
ou osteoporose, cancro ósseo?)
1. Ocupação (Que atividades faz durante o dia? Quantas horas
de exposição faz ao sol? O seu trabalho em casa é repetitivo? é
pesado, levanta pesos? Qual a sua postura quando realiza
alguma atividade em casa? Que tipo de trabalho realiza?) – O
sedentarismo aumenta o risco de osteoporose. A imobilidade
prolongada causa atrofia dos músculos. A exposição de 20
minutos ao sol promove a produção de vitamina D.

4. Tabaco, álcool e bebidas 2. Atividade física (Que tipo de atividade faz para promover a
gaseificadas saúde dos músculos e ossos?) - O exercício regular promove a
flexibilidade, boa densidade óssea, tonicidade muscular e força.
5. Dieta Pode diminuir a degeneração muscular causada pela idade.

6. Quedas 3. Vida social (Os seus problemas músculo esqueléticos interferem

com a vida social e sexual? Como se via antes de ter problemas
7. Vestuário musculo esquelético e como se vê agora?) - Problemas músculos-

267
8. Aparelhos auxiliares de esqueléticos afetam as atividades da vida diária e as atividades
marcha sociais.

9. Suplementos 4. Tabaco, álcool e bebidas gaseificadas (Fuma? Quanto e com

que frequência? Toma bebidas alcoólicas ou com cafeína?
Quanto e com que frequência? Bebe bebidas gaseificadas?) - O
tabaco, o álcool e a cafeína aumentam o risco de osteoporose.

5. Dieta (Qual a sua dieta nas 24 horas? Consome produtos

derivados de leite?) - Uma dieta com uma quantidade adequada
de proteínas promove a tonificação muscular e o crescimento
ósseo. Dieta alta em purinas pode desencadear problemas de
gota e artrite.

6. Quedas (Perdeu força no último ano ou caiu?) - A diminuição

da força é comum nas pessoas de idade, especialmente nos
sedentários. Os idosos têm altas taxas de queda devido a
mudanças de postura. A perda de equilíbrio resulta de alterações
sensoriais ou motoras, otites e efeitos secundários dos
medicamentos.

7. Vestuário (Que tipo de sapatos usa?) - Contraturas de tendão

de Aquiles podem ocorrer com o uso de sapatos altos.

8. Aparelhos auxiliares de marcha (Usa aparelhos auxiliares de

marcha?) - Se os aparelhos de locomoção são mal usados
podem provocar quedas.

9. Suplementos (Toma cálcio, ou faz terapia hormonal?) -

Suplementos de cálcio e exercício de força diminuem a
osteoporose.

Intolerâncias alimentares - são pró-inflamatórios - pioram certas

doenças.
Sono - permite a regeneração muscular - a saúde muscular é
muito promovida pelo sono. Se há alteração do sono, certas
doenças músculo-esqueléticas podem ser influenciadas.

268
Apreciação do Sistema Reprodutor

Teoria

HEMORRAGIA

A hemorragia é a saída de sangue devido a rutura de vasos sanguíneos. A

hemorragia pode ser interna ou externa, implicando atitudes diferentes por
parte do socorrista.

HEMORRAGIA INTERNA

• Deve-se suspeitar sempre de hemorragia interna quando não se vê sangue,

mas a vítima apresenta um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: sede.
sensação de frio (arrepios) e tremores. Pulso progressivamente mais rápido e
mais fraco. Em casos ainda mais graves: palidez. arrefecimento, sobretudo das
extremidades, zumbidos, alteração do estado de consciência. Quando não
pode ser visível, como por exemplo, no abdome ou tórax, podendo exteriorizar-
se pelos orifícios naturais do organismo (boca, nariz, ouvido etc.). HEMORRAGIA
EXTERNA • Quando a hemorragia está na superfície e pode ser visível.

TIPOS

 Arterial: O sangue está jorrando de uma artéria. O sangramento é

vermelho vivo, em jatos, pulsando em sincronia com as batidas do
coração. A perda de sangue é rápida e abundante.

 Venosa: O sangue está saindo de uma veia. O sangramento é uniforme

e de cor escura. Capilar: O sangue está escoando de uma rede de
capilares. A cor é vermelha, normalmente menos viva que o sangue
arterial e o fluxo é lento.

INFEÇÃO

Infeção, segundo o Ministério da Saúde, é a penetração e desenvolvimento ou

multiplicação de um agente infecioso no organismo do homem ou outro
animal. Quando a infeção gera sinais e sintomas, temos um caso de doença
infeciosa. Nem sempre, no entanto, os agentes causadores de infecções, ou
seja, os agentes infeciosos, causam doenças infeciosas. Infeção e inflamação
são termos que não devem ser usados como sinônimos. A infeção, como dito
anteriormente, diz respeito à penetração, multiplicação e/ou desenvolvimento
de um agente infecioso no organismo humano ou de outro animal. A
inflamação já diz respeito à reação do organismo aos danos causados por
agentes químicos, físicos ou biológicos.

269
Anatomia Sistema Reprodutor Feminino

→ O sistema reprodutor feminino é

responsável pela produção dos
hormônios progesterona e estrógeno e
também pela produção dos gametas
femininos. Além disso, é nesse sistema
que encontramos o útero, órgão em que
ocorre o desenvolvimento do bebê
durante a gestação.

→ Órgãos externos: os órgãos externos do

sistema reprodutor feminino, também
chamados de vulva, são os lábios
maiores, os lábios menores e o clitóris.

 Lábios maiores: São dobras de pele, ricas em tecido adiposo, que

protegem e circundam o restante da vulva.

 Lábios menores: Essas estruturas, que são dobras da mucosa vaginal,

delimitam a abertura da vagina e da uretra.

 Clitóris: É uma estrutura homóloga ao pênis. Também apresenta corpos

eréteis, os quais terminam em uma glande clitoridiana e um prepúcio.
Durante a excitação sexual, esse órgão se preenche de sangue. É um
dos pontos mais sensíveis do corpo da mulher, fato explicado pela
grande quantidade de terminações nervosas.

Na região cortical do ovário,

localizam-se os folículos, os quais
são o conjunto formado pelo
ovócito e pelas células que o
envolvem. O folículo maduro
rompe-se e libera o ovócito na
ovulação, que acontece em
torno do 14º dia de um ciclo de
28 dias. Na rutura do folículo,
forma-se o corpo lúteo que
também secreta progesterona e
estrógeno.

A parte que se abre próxima ao ovário possui espécies de prolongamentos

denominados de fímbrias. É geralmente nas tubas uterinas que ocorre a
fecundação. Contrações peristálticas e cílios presentes nesse órgão auxiliam no
transporte do óvulo até o útero.

270
O útero é um órgão em formato
de pera que apresenta três partes
principais: o corpo, o fundo e o
colo uterino. Sua parede é
formada por três camadas: a mais
externa é uma camada delgada
serosa, a intermediária é o
miométrio, formado por músculo
liso, e a mais interna é o
endométrio. Essa última camada,
ricamente vascularizada, é
parcialmente eliminada na
menstruação. É nesse órgão que
o bebê se desenvolve.

Fases do ciclo menstrual

A menstruação é a descamação do tecido uterino. Os níveis de estrogênio e

progesterona estão baixos.

A fase folicular: o período

entre o primeiro dia da
menstruação e a ovulação.
Estrogênio aumenta e assim
o óvulo é preparado para
ser liberado.

A fase proliferativa: depois

da menstruação, o tecido uterino se reconstrói.

Ovulação: a liberação do óvulo do ovário, no meio do ciclo. Estrogênio tem um

pico pouco antes, e então abaixa logo depois.

A fase lútea: o período entre a ovulação e antes do começo da menstruação,

quando o corpo se prepara para
uma possível gravidez.
Progesterona é produzida, tem
um pico, e depois baixa.

A fase secretora: o tecido uterino

produz substâncias químicas que
vão ou ajudar a dar suporte para
uma gravidez inicial ou preparar
o tecido para se decompor e
descamar se a gravidez não ocorrer.

Anatomia do sistema reprodutor masculino

O sistema reprodutor masculino produz os gametas masculinos e o hormona da

testosterona. Esse sistema apresenta órgãos externos e internos:

271
Órgãos externos do sistema reprodutor masculino - pênis + saco escrotal.

 Pênis: órgão responsável pela cópula, formado por tecido erétil envolvido
por pele. Esse tecido erétil forma três corpos cilíndricos, sendo dois corpos
cavernosos do pênis e um corpo cavernoso da uretra, também chamado
de corpo esponjoso. O tecido erétil possibilita a ereção, uma vez que se
enche de sangue nesse momento. Na extremidade do pênis, observa-se
uma dilatação, a qual constitui a glande. O interior do pênis é atravessado
pela uretra, estrutura que permite a eliminação do sêmen e também da
urina.

 Saco escrotal: estão os testículos, os quais ficam suspensos na extremidade

do cordão espermático. A localização dos testículos no saco escrotal é
importante, pois garante que essas estruturas fiquem em um local com
temperatura inferior àquela encontrada no restante do corpo.
Normalmente, a temperatura no saco escrotal é cerca de 2 ºC abaixo da
temperatura corporal.

Órgãos internos: o testículo, o

epidídimo, o ducto deferente, ducto
ejaculatório e a uretra, além das
glândulas acessórias. Essas glândulas
são responsáveis por produzir
secreções que, junto com os
espermatozoides, formam o sêmen.

 Testículo: produz o espermatozoide

e a testosterona. Esta hormona tem
grande influência no
desenvolvimento do corpo do homem, estando relacionado com a
diferenciação sexual e o desenvolvimento de características sexuais
secundárias. Além disso, tem um papel na espermatogênese. A produção
de espermatozoides ocorre nos túbulos seminíferos, e a hormona é produzido
nas células de Leydig.

 Epidídimo: estrutura altamente enovelada onde o espermatozoide adquire

mobilidade e se torna móvel.

 Ducto deferente e ducto ejaculatório: os ductos deferentes partem de cada

epidídimo e encontram o ducto da vesícula seminal, formando o ducto
ejaculatório. Esses últimos se abrem na uretra.

 Uretra: canal que percorre o pênis e é comum ao sistema reprodutor e

urinário.

272
 Glândulas acessórias:

- Vesículas seminais: produzem uma secreção rica em substâncias

importantes para o espermatozoide. Entre essas substâncias, destaca-se a
frutose, que está relacionada com o fornecimento de energia aos
espermatozoides. Cerca de 70% do sêmen é formado por secreção
proveniente dessa glândula.

- Próstata: a próstata produz secreção que é eliminada durante a

ejaculação. O material secretado é espesso e leitoso e contém enzimas e
nutrientes.

- Glândulas bulbouretrais: produzem uma secreção clara que atua como um

lubrificante e também neutralizante, retirando qualquer resto de urina que
possa ter ficado no canal urinário.

Puberdade – Estágios de Tanner

Sistema Reprodutor Feminino

Observação dos órgãos externos (genitália e mamas) e internos (vagina, colo

do útero)

Exame Ginecológico

Avaliação da pélvis feminina através da inspeção estática e dinâmica, toque

vaginal simples ou bimanual e exame ao especulo.

1) No nascimento para avaliação de anomalias congénitas (genitália

ambígua, hímen ou ânus imperfurado e em qualquer fase da vida da mulher;

2) Na criança para avaliação de vulvovaginites, presença de corpos

estranhos, sangramentos e violência sexual;

273
 3) A partir da adolescência focado no início das relações sexuais, rastreio de
ITS, contraceção, rastreio do cancro e diagnostico diferencial das alterações
menstruais;

4) Na mulher adulta e na pós menopausa focado na prevenção e diagnóstico

de alterações.

- Material: Luvas; Espéculo (descartável); Material de

colheita de espécimes.

Palpação da mama: inicia-se no quadrante superior externo + verificação de

corrimento mamário.

Palpação do escroto (homens) - feita desde criança.

Sistema reprodutor feminino: alterações

Prolapso da bexiga,
que exterioriza pela
cavidade vaginal.
Associada a papilomas
incontinência urinária, vírus
maceração e cheiro
fétido.

Exteriorização e Herpes
prolapso do reto pela tipo II
cavidade vaginal.

274
 Apreciação da mama

Nota: Pele da mama dura como casca de laranja - carcinoma mamário.

→ História: massas, dor, secreção mamilar - corrimento pelo mamilo;

protuberâncias, nódulos axilares (gânglios superiores a 1 cm requerem
estudo e análise) ou mamários que persistem ao longo do ciclo menstrual;
alterações mamilares (melhoram ou permanecem após ciclo menstrual?),
alteração na dimensão da mama, forma ou contorno e simetria.

→ Exame físico: Equipamento, Posição, Técnica.

→ Documentar o que apreciou: localização por quadrantes, tamanho em

centímetros, forma do nódulo, consistência do nódulo, delimitação,
mobilidade, dor à palpação, aspeto de erupções ou outras alterações
cutâneas associadas.

Rastreio do Cancro da Mama

Autoexame da Mama - avaliação sempre feita após ciclo menstrual, porque

antes deste período pode haver aumento do tamanho de gânglios ou quistos
que a mulher possa ter:
➢ Fases (3): observação em frente ao
espelho, palpação de pé e palpação
deitada.

➢ Fazer o autoexame após a

menstruação.

➢ Verificar se existe alguma alteração na superfície, seja depressão ou saliência

ou alguma rugosidade ou aparência de casca de laranja.

➢ Verificar se existe exsudado mamilar, alteração no formato ou retração do

mamilo.

Nota: Não se pode fazer todos os dias mamografias, mas exames físicos à mama
sim.

Exame clínico da mama

Mamografia

Formas de avaliação e
palpação da mamã - dividi-la
em quatro quadrantes ou em
linhas verticais.

Se a mama está afetada, os

gânglios linfáticos axilares mais
perto da mama também vão
ficar afetados. 275
Rastreio do cancro do colo do útero

• Pesquisa de ácidos nucleicos, dos serotipos

oncogénicos, do vírus do papiloma humano
(HPV) em citologia vaginal.

• Através da colheita de células descamadas

do colo do útero para um meio líquido.

• Realizado a todas as mulheres entre os 25 e

os 60 anos.

• Aplicado 2-3 anos apos o início

• Periodicidade regular de 5 em 5 anos.

Finalidade: detetar a presença de cancro e de situações pré-cancerígenas do

colo do útero;

Procedimento: colheita de células do exocolo (parte exterior do colo do útero)

ou do endocolo (interior do colo do útero).

Sistema Reprodutor Masculino

Apreciação dos órgãos genitais masculinos

1) PÉNIS

2) Pele

3) Prepúcio

4) Glande

5) Uretra

6) Exsudado

7) ESCROTO

8) CORDÃO ESPERMÁTICO

9) HÉRNIA INGUINAL

276
 Sistema Reprodutor Masculino: alterações
Buraco da uretra
junto ao escroto
(para baixo).

Abertura da
uretra acima do
pénis

São erros
genéticos.

Varizes que podem

levar a situações de
Dificuldade em urinar,
esterilidade e dor -
acumulação de secreções
situação de dilatação
e consequentemente
das veias
infeção.

Prepúcio aderente à Edema do

glande. Alteração testículo - Ausência de testículos
fisiológica no RN acumulação das bolsas escrotais
de (porque permanecem
Pode provocar a plasma/líquido, no canal inguinal),
acumulação de substância percebida pela podendo causar
altamente cancerígena. palpação. esterilidade.

papilomas
vírus - HPV

Herpes tipo II

277
Apreciação da mulher grávida

CONSULTA DE ENFERMAGEM

✓ Contém a informação relativa à saúde da mulher.

✓ Assegura a circulação da informação clínica relevante, entre os cuidados de

saúde primários e os cuidados hospitalares.

✓ Entregue, após registos, na primeira consulta, e atualizado em cada consulta

subsequente.

Esquema de Vigilância da Gravidez de Baixo Risco (VGBR)

- A 1ª Consulta o mais precoce quanto possível (6-8 s) sempre até às 12 semanas;

- Esquema preconizado pela DGS:

• Após 1ª consulta: 4-6 sem. Até 30 sem.

• 2-3 sem. Entre 30 - 36 semanas

• 1-2 sem. Após 36 semanas até parto

• Entre 36-40 sem. referenciada ao Hospital – 1 consulta onde planeia o parto

Intervenções/Apreciação:

1. Avaliação da adaptação à gravidez, saúde mental e fatores psicossociais;

2. Avaliação do estado nutricional;

3. Avaliação da progressão ponderal;

4. Rastreios analíticos (Norma da DGS n.º37/2011 de 30 de Setembro

5. Rastreios ecográficos (Norma da DGS n.º23/2011 de 29 de Setembro 2011

6. Avaliação do consumo de substâncias nocivas (tabaco, álcool e outras

substâncias psicoativas);

7. Toma de fármacos e medicamentos de venda livre.

8. Suplementação durante a gravidez (Ácido fólico, Iodo, Ferro);

9. Avaliação do estado vacinal;

10. Profilaxia da isoimunização nas grávidas Rh D negativas;

11. Rastreio da neoplasia do colo do útero;

12. Rastreio de violência doméstica;

13. Rastreio de grávidas com mutilação genital feminina.

Suplementação durante a gravidez (ácido fólico, Iodo, ferro…):

278
Rastreio de Mutilação Genital Feminina

Principais países onde ocorre a mutilação genital feminina: Costa do Marfim, Egipto,
Gâmbia, Guiné-Bissau, Guiné Conacri, Nigéria, Senegal.

279
Consulta na Gravidez de Baixo Risco

Colheita de dados:

1. Identificação da Grávida e progenitor masculino;

2. Dados da Consulta de Aconselhamento Pré-concecional;

3. Antecedentes Pessoais e Familiares;

4. Antecedentes Ginecológicos;

5. Antecedentes Obstétricos;

6. História da Gravidez Atual;

7. História social e económica (etnia, religião, escolaridade, nível

socioeconómico, agregado familiar, condições habitacionais,…);

8. Rastreio da violência nas relações de intimidade;

- Avaliação do Grau de Risco (Escala de Goodwin modificada) e acionar

Protocolo de articulação com Hospital de referência (se aplicável)

- Boletim de Individual de Saúde (estado vacinal, adesão vacinação)

AVALIAÇÃO DO RISCO: Gravidez de Risco

Aquela em que a saúde ou a vida da

mãe (até 30 dias após o parto) ou o
feto estão em perigo por patologia
concomitante ou exclusivamente
devido à gravidez.

Tabela de Goodwin
Modificada

Para avaliação do risco

gravídico

280
Progressão ponderal na gravidez de acordo com o IMC e a Idade Gestacional

Progressão ponderal na
gravidez

Peso/sua evolução, altura

e relacioná-lo com peso
(65 Kg/1,65 m²) >>> Índice
de massa corporal , IMC

Sinais Vitais: Temperatura,

Pressão arterial, Frequência
Cardíaca, Frequência
Respiratória, Dor

Sintomas de Alerta: Hemorragia vaginal, Perda de líquido pela vagina,

Corrimento vaginal com prurido ou ardor, Dores abdominais/pélvicas, Vómitos
persistentes, Dores de cabeça fortes e continuas, Perturbações da visão,
Diminuição dos movimentos fetais.

Cálculo IMC:

o Abaixo de 18,5 = Abaixo do peso ideal

o Entre 18,5 e 24,9 = Peso normal

o Entre 25,0 e 29,9 = Acima do peso (sobrepeso)

o Entre 30,0 e 34,9 = Obesidade grau I

o Entre 35,0 e 39,9 = Obesidade grau II

o 40,0 e acima = Obesidade grau III

281
Curva de IMC e Idade gestacional

o Tecido mamário materno

o Sangue e Líquidos Orgânicos

o Tecido adiposo

o Reservas de gordura materna

o Útero

o Placenta

o Feto

Exames laboratoriais

282
Ganho ponderal da grávida de acordo com IMC pré-gestacional

Exames Complementares

→ Ecografia Obstétrica do 1º Trimestre – 11-13 s

→ Ecografia Obstétrica do 2º Trimestre – 20-22 s

→ Ecografia Obstétrica do 3º Trimestre – 30-32 s

a) número de fetos e placentas;

b) atividade cardíaca;

283
c) movimentos fetais;

d) biometria (considerar os valores colocados em gráfico de referência para o

tempo de gestação e documentados por imagem);

e) localização da placenta e quantidade de líquido amniótico.

Gravidez atual

Apreciação global/NHF/Sistemas

Gravidez

 Sinais de Gravidez: Presunção ou pequena probabilidade, Ausência de

fluxo menstrual (amenorreia); Alterações cutâneas (cloasma; linha
parda/negra); Alterações mamárias (tensão/tungescência; aumento de
volume e sensibilidade); Perturbações digestivas (náuseas matinais);
Ptialismo (aumento exagerado da produção de saliva)/Sono/Fadiga;
Perturbações urinárias (urência micional); Perceção dos movimentos
fetais.

Probabilidade ou grande probabilidade:

• Sinal de Hegar - (6 -12 SEM.) amolecimento do istmo (amolecimento da parte

inferior do útero);

• Sinal de Goodell- (6-8 SEM.) amolecimento da cérvix e flexão do fundo

uterino sobre a cérvix;

• Ballotment (16-28 SEM.) - embrião sobe aquando de toque ginecológico, e

depois desce, sento este movimento de descida percetível;

284
• Teste diagnóstico gravidez - HCG Certeza

• Ultrassonografia;

• Batimentos cardíacos fetais;

• Visualização e palpação de movimentos fetais 29

Gravidez atual

Apreciação ginecológica

Inspeção dos genitais externos:

o Monte de Vénus

o Grandes e pequenos lábios

o Clítoris

o Meato urinário

o Introito vaginal

o Hímen

o Períneo

o Glândulas de Bartholin, ductos de Skene / periureterais

Observação ginecológica

Exame Vaginal – observação e palpação

o Malformações congénitas

o Traumatismo

o Inflamação

o Fistulas

o Neoplasias

o Sinal de Chadwick - coloração azulada meato urinário, vestíbulo, cérvix

o ▪ Sinal de Kluge - coloração azulada da mucosa vaginal

Histórica obstétrica

o Data última menstruação;

o Idade Gestacional;

o DPP (data provável do parto);

o Apreciação física;

o Sinais e Sintomas;

285
o Exames C. D. e seus resultados;

o Planeamento/Aceitação da gestação;

o Sinais Vitais

Cálculo Idade Gestacional

✓ DUM (data da última menstruação)

✓ Somar todos os dias até à data (dia da apreciação) e dividir por 7 (o 1º dia
do ciclo é contabilizado)

Cálculo DPP Regra de Naegele

Cálculo - Do dia em que a criança vai nascer

✓ DUM+7dias+9meses (ano???)

Exemplo: dia 25 corresponde ao 1º dia do ciclo + 7 = pode ser dia 1 ou 2

dependendo se é um mês com 30 ou 31 dias; se for Fevereiro- será dia 3 se ano
bisexto, ou 4 de março, se ano comum.

Alterações Fisiológicas da gravidez

Útero

 Aumento de tamanho (estrogénios e progesterona);

 Maior vascularização, dilatação dos vasos sanguíneos,

 Hiperplasia (formação de novas fibras musculares) e Hipertrofia (aumento

das fibras já existentes);

 Alteração da forma e posição – de piriforme (pera) a esférico/ovoide;

 No início na cavidade pélvica e em antero-flexão e posteriormente

abdominal;

 Amolecimento do segmento inferior (sinal de Hegar) e do colo (sinal de

Goodell).

Vagina e Vulva

 Aumento de tamanho da vagina – aumento da espessura da mucosa,

amolecimento do tecido conjuntivo, hipertrofia do músculo liso;

 Uma maior vascularização produz o aparecimento da coloração azul-

violeta (sinal de Chadwick);

 Aumento das secreções vaginais (Leucorreia) e formação do rolhão mucoso

que preenche o canal cervical;

286
 PH das secreções vaginais mais ácido – 3,5 a 6 (menos infeções bacterianas);

 Aumento da líbido (2º trimestre).

Mamas

 Os elevados níveis de estrogénios e progesterona

provocam:

- Aumento da sensibilidade, tensão, tamanho e peso;

- Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas;

- Aparecimento dos Tubérculos/glândulas de

Montgomery (lubrificam a zona, impedindo que fique
seca);

- Proliferação dos ductos principais e secundários e

alvéolos;

- Aparecimento do colostro (16ª semana) - libertação de

líquido esbranquiçado ou amarelo limão.

Sistema Cardiovascular

 Aumento do volume de sangue;

 Hipertrofia do coração (ligeira);

 Alteração da posição do coração: elevação, rotação e desvio para a

esquerda;

 Aumento da frequência cardíaca (15 a 20 p/min);

 TA diastólica pode diminuir;

 Decúbito dorsal – hipotensão/lipotímia por compressão da aorta e da veia

cava inferior, pelo útero grávido;

 Compressão da veia cava inferior e das veias ilíacas provoca aumento da

pressão venosa nos MI e dificuldade no retorno venoso: edemas, varizes,
hemorroidas. Posição Lateral = Posição ideal

Volume e Composição do Sangue

 Aumento do volume total (cerca de 1500 ml: 1000ml de plasma e 450/500ml

de eritrócitos);

 Produção acelerada de eritrócitos >>> Aumento do plasma + Aumento dos

eritrócitos (que não compensa o aumento de plasma, e por isso provoca
diminuição dos valores de Hemoglobina);

287
 Hemodiluição ou anemia fisiológica da gravidez (a produção de plasma é
maior do que a de eritrócitos: diminuição da Hemoglobina 11g/dl, e do
Hematócrito 35%)

 Aumento dos leucócitos;

 Aumento dos fatores de coagulação (VII, VIII, IX e X >>> Risco de fenómenos

tromboembólicos = maior probabilidade de formação de trombos e
coágulos;

 Diminuição da atividade fibrinolítica (dissolução do coágulo).

Aparelho Respiratório

 Maior expansão da caixa torácica (efeito dos estrogénios nos ligamentos):

diâmetro transverso aumenta 2 cm, perímetro 6 cm, ângulo costal
aumentado, diafragma sobe 4 cm;

 Compressão dos pulmões pelo útero;

 Respiração torácica, ciclos mais curtos, frequência aumentada, dispneia de

esforço;

 Aumento da vascularização das vias aéreas superiores com edema e

hiperemia do nariz, faringe, laringe, traqueia e brônquios – obstrução nasal,
epistáxis, alterações da voz;

 Necessidade de O2 aumentada – metabolismo acelerado.

Aparelho Urinário

 Alterações morfológicas devidas à atividade hormonal (progesterona e

estrogénios), à pressão exercida pelo útero e pelo aumento de volume de
sangue;

 Dilatação dos bacinetes e ureteres (aumento do armazenamento de

urina/diminuição do débito
urinário/estase/infeções urinárias);

 No início e no final da gravidez

aumento da frequência urinária –
compressão da bexiga pelo útero
grávido;

 Taxa de filtração glomerular

aumentada;

 A posição de decúbito lateral

aumenta a perfusão renal/débito
urinário/diminui os edemas;

288
 A reabsorção da glicose pode estar afetada podendo haver glicosúria;

 Normalmente não existe proteinúria (se existe, pode ser sinal de que a mulher
está a desenvolver uma crise de pré-eclampsia).

Sistema Tegumentar

 Melanotropina (adeno-hipófise) aumentada durante a gravidez é

responsável pela Hiperpigmentação dos
mamilos, aréolas, axilas e vulva, cloasma ou
máscara gravídica, linha negra;

 Estrias gravídicas – separação das fibras de

tecido conjuntivo (por ação dos
adenocorticoides);

 Eritema palmar (aumento dos estrogénios).

Sistema Músculo-esquelético

 Aumento de peso, alteração da postura;

 Deslocação do centro de gravidade para a

frente;

 Aumento da curvatura lombo-sagrada (lordose);

 Relaxamento e lassidão das articulações (estrogénios e relaxina) –

instabilidade das articulações sacroilíacas e afastamento da sínfise púbica
podem causar dor e dificuldade na marcha;

 Estiramento dos retos abdominais / diástase no pós-parto.

Sistema Nervoso

 Compressão dos plexos nervosos pélvicos e a estase venosa causada pelo

útero pode originar alterações sensitivas dos membros inferiores;

 A lordose dorso-lombar pode provocar dor;

 Edema circundante aos nervos periféricos pode causar síndrome do canal

cárpico (parestesias, dor da mão com irradiação para o cotovelo);

 A inclinação dos ombros pode provocar tração do plexo braquial com

consequente perda de força e formigueiro nas mãos;

 A hipocalcemia pode causar cãibras ou tetania.

289
Sistema Digestivo

 Aumento da Gonadotrofina Coriónica Humana (HCG) – náuseas e vómitos

matinais;

 Alterações do apetite e do paladar;

 Desejo de ingerir produtos não alimentares (pica);

 Aumento da vascularização das gengivas e mucosa oral e ptialismo

(aumento da salivação);

 Deslocação e diminuição do estômago por compressão;

 Diminuição da motilidade gástrica e intestinal, relaxamento do cárdia

(progesterona) – refluxo gastroesofágico, pirose, eructação, flatulência,
distensão;

 Tempo de esvaziamento gástrico aumentado;

 Diminuição do tónus muscular e do peristaltismo (progesterona) - maior

absorção de água no intestino – obstipação e hemorroidas.

Sistema Endócrino

 Produção de estrogénios e progesterona - ovário e corpo amarelo até à 14ª

semana e posteriormente pela placenta;

 Progesterona: relaxa o músculo liso;

 Estrogénios: favorecem o crescimento dos órgãos genitais, útero e mamas e

aumentam a vascularização;

 Prolactina – responsável pela lactação;

 Ocitocina produzida nos núcleos hipotalâmicos e armazenada na hipófise

posterior é responsável pelas contrações uterinas e pela ejeção do leite;

 Somatomamotrofina (HCS) ou lactogénio placentar humano, produzida

pela placenta - atua como hormona de crescimento;

 Hormonas tiroideias (T3 e T4) aumentada;

 Insulina materna aumentada.

290
SINAIS VITAIS

- Referência – valores habituais da mulher

✓ Temperatura

✓ Pressão arterial

✓ Frequência cardíaca

✓ Frequência respiratória

✓ Dor

- Avaliação em todas as consultas de sintomas: Infeção; Pré-eclâmpsia/

Eclâmpsia e Risco Gravídico

Apreciação/documentação do bem-estar fetal

• Bebé tem de realizar 10 movimentos em 12 horas.

Cardiotocografia - transdutor colocado no fundo do útero, que faz registo,

numa máquina, em papel, da frequência cardíaca da criança.

Fatores que influenciam o resultado final da gravidez

1) Saúde: estado de saúde, serviços de saúde (disponibilidade, acessibilidade

e aceitabilidade).

2) Motivação: gravidez desejada ou indesejada, programa (aderência ou

concordância).

3) Rendimento: segurança social e financeira, orçamento disponível para a

alimentação.

4) Nutrição: ingestão dietética, fornecimento alimentar (qualidade e

disponibilidade).

5) Família: tamanho, composição, incentivos.

6) Educação: disponibilidade, atributos pessoais (conhecimentos,

capacidades, compreensão).

Apreciação da mulher puérpera

ASPETOS A INCLUIR NA APRECIAÇÃO À PUÉRPERA

• Estado geral;

• Sinais vitais;

• Mamas e mamilos: A estrutura física e a capacidade de portabilidade do

mamilo são caraterísticas importantes para o sucesso da amamentação.
291
Principal problema do mamilo- invertido (complicações: Acumulação de
secreções e infeção, pode ter de ser operado

Mamas ingurgitadas: O problema é quando há obstrução na drenagem do

leite- a mama não drena e o leite não flui na totalidade devido a obstrução dos
ductos lactíferos e portanto a mama fica mais tensa e a desenvolver um
processo inflamatório que corresponde a uma chamada de sangue ao local
que torna a mama mais pesada e mais quente (por causa do volume de sangue
nos vasos) e esse edema que é causado pressiona os nervos sensitivos e causa
mais dor. A mama ingurgitada é mais frequente quando o mamilo é plano
(poderia acontecer num mamilo invertido, mas estes casos são resolvidos antes
do nascimento). Acontece quando há produção de leite e este não é drenado.

Os tecidos mamários podem infetar se o leite não for drenado , especialmente

se os mamilos apresentarem fissuras, levando ao desenvolvimento de Mastite
(inflamação da glândula mamária- mama mais dura, dor constante, rubor
exacerbado e muitas vezes há febre. Muitas vezes dizemos que a mastite é uma
infeção mas há mastites que não são infeciosas, a mastite é de caráter
inflamatório
Leite não drena >>>> Ductos bloqueados >>>> mastite (inflamação nas mamas) >>>>
Mastite infeciosa (nesta há sempre febre e mais rubor- conseguimos palpar nódulos- os
seios lactíferos estão aumentados e é fácil palpar estes nódulos internos)

292
 Ducto obstruído > Estase do leite > mastite não
infeciosa > mastite infeciosa

Ducto bloqueado (canal obstruído por leite) pode evoluir

para:

➢ Mastite não infeciosa

➢ Mastite infeciosa

Ducto bloqueado Mastite

Sinais e sintomas: Sinais e sintomas:
▪ Nódulo pequeno ▪ Nódulo duro
▪ Sensível ao tato ▪ Dor forte
▪ Rubor local ▪ Grande área ruborizada
▪ Sem febre ▪ Febre
▪ Mãe sente-se bem ▪ Mal-estar geral

293
Amamentação:

“Pega” correta – 4 sinais de boa pega: queixo do bebe

toca a mama; a boca do bebe está bem aberta, o
lábio inferior do bebé está virado para fora, visualiza-se
mais aréola acima do que abaixo da boca do bebé,
as bochechas do bebé estão arredondadas e
conseguimos ver a deglutição.

- Dificuldade dos pais: Ver quando a criança tem

vontade de mamar (apresenta reflexo de extrusão-
deitar a língua de fora que é o órgão sensorial da boca.

Útero: INVOLUÇÃO UTERINA

Durante a gravidez há um aumento do útero. Quando ocorre o parto temos de

fazer a involução uterina.

Tiramos a placenta (dequitadura) – puxando e rodando o cordão umbilical (a

parte que se liga ao útero) . Deve ser um processo suave e não brusco, mas
deve conseguir remover a placenta por inteiro (não deve ser demasiado
suave).

Fatores que favorecem a involução uterina:

1. Parto eutócico - parto "normal"- sem complicações e anestesias

2. Dequitadura (saída da placenta) natural e completa;

3. Levante precoce- exercício- máximo de 12h após o parto

4. Eliminação urinária (evitar distensão da bexiga);

5. Massagens suaves no fundo do útero- na parte mais alta e mais próxima do

diafragma- fundo do útero

6. Amamentação - pela libertação de oxitocina;

7. Exercícios pós-parto- para tonificar todo o assoalhado pélvico

Apreciação da involução uterina (útero regride e adota a sua posição inicial)

➢ Palpação do útero – Avaliação do Globo de Segurança de Pinard

(contração uterina muito grande, passível de ser palpável através da parede
abdominal)

Relembrar que quando se dá a separação da placenta do córion (epitélio do

útero) por essa área estar muito vascularizada é natural que haja hemorragia-
o organismo tende a formar um conjunto de coágulos (globo de segurança de
Pinard) para evitar esta hemorragia que torna essa parte interna do útero mais
rija . Forma-se após, sensivelmente, 12h depois do parto e aumenta o útero.

➢ Avaliação dos lóquios (saída dos líquidos vaginais)

294
Palpação do útero

Parâmetros a avaliar: altura do fundo do útero (AFU), tonicidade

(consistência), mobilidade, volume

Quando se apalpa o útero é normal que esse útero não consiga

involuir tão rápido.

Utilizam-se como pontos de referência:

➢ Cicatriz umbilical (após o parto vai mais ou menos até aqui. Pode
não lá chegar)

➢ Fundo do útero (Sínfise pública)

Colocar a mão direita no bordo da cicatriz umbilical e medir o

tamanho até ao fundo do útero.

Involução da altura do fundo do útero (AFU)

• Logo após a dequitadura: aproximadamente 2cm abaixo da

cicatriz umbilical (Globo de Segurança de Pinard);

• Cerca de 12 h depois: a nível da cicatriz umbilical (ou

ligeiramente acima), devido à formação do globo de pinard

• A partir das 24 h: inicia a involução para o local anatómico

normal (atrás da sínfise púbica)- vai começar a regredir ao
longo de 3/4 semanas até às 6 semanas no máximo

• Regride 1 a 2 cm por dia.

Lóquios; perdas uterinas (de líquidos: sangue, revestimento do útero, restos dos
líquidos amnióticos. Perdas mais sanguíneas e hemáticas nas primeiras horas),
por via vaginal, que se iniciam após a expulsão da placenta e que se prolongam
durante cerca de três semanas.

Composição: revestimento uterino (decídua), eritrócitos, leucócitos, lanugo,

vérnix, mecónio...

Características a apreciar:

• Cor (hemáticos = vermelho vivo, sero-hemático = rosado, seroso =

amarelado...) - cor vermelho vivo ao início e mais rosa posteriormente; Mais
hemáticas nos primeiros dias, sendo que ao final de 2/3 semanas ou no fim
da 3ª semana é de esperar que seja seroso.

• Cheiro (sui géneris- cheiro a sangue, fétido - Um odor fétido significa que a
dequitadura não foi completa ou que há presença de infeção. Depois tem
de se fazer uma curetagem (raspagem) para limpar o útero);

• Quantidade - ao longo das 3 semanas - (escasso, ligeiro, moderado,

abundante) - diminui ao longo das horas;

295
• Periodicidade regular de 5 em 5 anos.

Regeneração do endométrio: 3 semanas; no local de inserção placentar 6

semanas.

COR

1. Lóquios sanguíneos/ hemáticos: 2/3 dias de puerpério; cor vermelho vivo

(predomínio de eritrócitos);

2. Lóquios serossanguíneos/ sero-hemáticos: 3º/4º até 8º/10º dia de puerpério;

cor rosada (predomínio de leucócitos, menos eritrócitos; serosidade);

3. Lóquios serosos: 9º/10º dia até 3 semana pós parto; cor amarelada
(predomínio de exsudado seroso).
Nota: os lóquios uma vez que deixem de ser hemáticos nunca mais devem voltar a sê-
lo

Quantidade

• Mais abundantes (primeiras 24h após o parto)

• Volume total de lóquios expulsos - cerca de 240/270ml

• Os lóquios hemáticos não deem saturar mais que 4/5 pensos /dia

• Os lóquios sero-hemático e serosos devem ser bastante mais escassos

Muitas vezes é avaliada pela necessidade de trocar penso absorvente (nos

primeiros dias é de esperar que a grávida use 4 a 5 pensos num só dia)

Cheiro

• Característico/”Suis generis”

• Idêntico ao do fluxo menstrual- Nunca com cheiro fétido.

Vagina:

→ Queda brusca e acentuada dos níveis de estrogénio (impacto nos tecidos

periféricos por alteração hormonal) na sequência do parto: atrofia da
mucosa vaginal, ausência de rugosidades /diminuição da elasticidade
vaginal, diminuição da lubrificação vaginal (menor progressão das
glândulas e das células da vagina)

→ Parto por via vaginal(o parto é sempre um traumatismo para os

intervenientes, provoca sempre grande tensão nos tecidos para expulsar o
bebé. A pressão que a grávida tem de fazer na sua musculatura pélvica e
abdominal vai provocar tensão nos vasos sanguíneos do períneo que
podem fazer formação de varizes ao nível do reto (hemorroidas):

296
 o Edema dos tecidos;

o Possíveis lesões (estas alterações vão reduzindo e a puérpera

recupera a funcionalidade dos tecidos cerca de 1,5 mês depois do
parto).

o A vagina recupera a elasticidade e tonicidade, anteriores à gravidez,

pela 6ª semana após o parto- com a ajuda do equilíbrio hormonal
que se vai estabelecer a produção de foliculoestimulina, FSH,
normalização da menstruação.

o A lubrificação vaginal vai normalizando com o restabelecimento da

função ovárica.

Períneo:

O períneo poderá apresentar:

→ Perineorrafia por:

o Lacerações- Rotura de tecidos espontâneos

o Episiotomia mediana, médio-lateral (direita ou esquerda) ou lateral

(episiorrafia - sutura da episiotomia) - corte do períneo em situações
em que o bebé é muito grande ou não há dilatação suficiente do
períneo (pouca elasticidade). Cortes para evitar rotura dos tecidos
entre o bordo inferior e a região anal, formando uma fístula que é
indesejável e muito dolorosos dificultando a eliminação e a micção.

→ Edema- na mucosa vaginal;

→ Equimoses - nódoa negra que não é flutuante e dolorosa como o

hematoma;

→ Hematomas - vaso que fica a deitar sangue;

→ Varizes- na região anal e perineal principalmente apesar de poder ser

vaginal

A região anal poderá apresentar: hemorroidas, lesões do esfíncter anal / reto

(laceração grau IV /episiotomia).

Membros inferiores:

Durante a gravidez há um grande aumento da volémia e um relaxamento de

toda a musculatura lisa- boa parte do sistema vascular tem musculatura lisa e
portanto é normal que haja relaxamento dessa musculatura que faz com que
as senhoras durante a gravidez tenham varizes, acumulação de líquidos
(Edema), dificultando a circulação (Estase sanguínea nos membros inferiores
por serem zonas de declive causando dor)- todas as grávidas são aconselhadas
a usar meias de contenção para favorecer o retorno.

297
Durante o sono, a pessoa pode dormir em decúbito dorsal e o peso do útero
sobre os vasos, particularmente na aorta abdominal pode prejudicar a
circulação para os membros inferiores e a circulação de retorno para o
coração pela veia cava- grávida deve dormir em decúbito lateral.

→ Varizes

→ Edema

→ Dor

→ Sinal de Homan (dor à dorsiflexão do pé, a dorsiflexão causa estiramento do

gémeo que comprimem dos vasos da face inferior da perna) - inflamação
ou lesão dos vasos sanguíneos da parte posterior da perna. Puxar os dedos
em direção ao joelho para verificar este sinal. Dor pode ser significativa de
fenómeno tromboembólico.

→ Podemos ainda observar dificuldades na circulação sanguínea; falta de

sensibilidade, dificuldade em andar e cianose.

Eliminação vesical:

→ 1º micção após o parto (deve ocorrer nas 6 a 8 horas subsequentes; risco de

retenção urinária e subinvolução uterina);

→ débito urinário (aumentado nas 1ªs 24h) - mostra sobretudo a capacidade

de filtração do rim. Se o rim filtra bastante então o DU vai aumentar. Se o rim
for pouco perfundido pela artéria renal, ele também vai produzir pouca urina
(diminuição do filtrado leva a diminuição da urina)- é compreensível em
casos de grande hemorragia.

→ Características da urina (risco lesões / edema da uretra e / ou do meato

urinário; ureia aumentada, proteinúria ligeira) - a ureia pode estar
aumentada se diz particularmente respeito ao consumo de proteínas (que
pode acontecer na grávida por ter uma necessidade de proteínas).

o Ver se há alguma obstrução que impeça a micção, ver valores

laboratoriais, pois a ureia pode estar aumentada se houver muito
consumo de proteínas que pode acontecer devido ao aumento de
ingestão na grávida que tem de fazer um reforço proteico e calórico
pode haver proteinúria, mas normalmente está negativa, só acontece
quando ocorrem grandes esforços.

o Ver se a urina é mais hemática, mais transparente ou turva (infeção- não

é o suposto acontecer visto que a bexiga nas últimas semanas de
gravidez não retém grandes quantidades de urina, uma vez que o útero
está mais pesado e esta aumenta o número de micções (polaquiúria)-
não há estase logo menos probabilidade de infeção.

298
Nota: Tínhamos uma bexiga que sofria uma grande pressão do útero e que
aguentava pouca urina. De repente, a bexiga deixa de ter esta pressão e
começa a conseguir armazenar muito e a reter urina. Importante avaliar
quando ocorreu a primeira micção. Por outro lado, o trauma nos tecidos faz
com que a puérpera não queira fazer contração pélvica devido à dor.

Eliminação intestinal

• Hábitos intestinais (quantidade de vezes que vai à casa de banho, cor das
fezes - despistar hemorragias);

• Alimentação (hidratação, ingestão de fibras);

• Mobilidade / exercício (levante precoce);

• Receios (stress a que a pessoa está sujeita- por exemplo pessoas que não
conseguem evacuar fora de casa);

• Necessidade de laxantes (para induzir o estímulo do peristaltismo);

• Caraterísticas das fezes- Quantidade, cor, forma, consistência

Nota: Região perianal ficou lesada e torna-se difícil não existir dor ou
desconforto no esforço para a eliminação. Para ajudar nisto, podemos fazer
exercícios e levante precoce, ingerir fibras e águas, reduzir stress…

Apreciação da adaptação à maternidade

• Visitas e interação (companheiro, filhos, outros membros da família);

• Relação com o recém-nascido (interação, atenção, …);

• Cuidados ao RN (competências parentais na identificação das

necessidades do RN e sua resposta);

• Autocuidado (autossuficiente, dependente, conhecimentos, capacidades

e habilidades);

• Estado emocional /labilidade / melancolia pós- parto/depressão pós-parto

(utilização de escalas de: Interação com a criança e Satisfação com a
criança).

Esta adaptação começa antes do parto porque há um envolvimento dos

progenitores e dos intervenientes para a preparação do parto e da chegada
do filho: vão pensar num nome, montar o quarto do filho, comprar roupas.

299
Pode ocorrer uma sensação de tristeza e grande melancolia - devido à
labilidade da mulher - deve-se a variações hormonais - grávida pode sentir que
não responde ao que esperava e que não consegue amamentar e que não
consegue fazer aquilo que os outros esperem dela - depressão pós parto (escala
pós-natal de Edimburgo).

The edinburgh postnatal depression scale (translation – portuguese) - EDPS

Nos últimos 7 dias:

1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas

1.1. Tanto como dantes

1.2. Menos do que antes

1.3. Muito menos do que antes

1.4. Nunca

2. Tenho tido esperança no futuro

2.1. Tanta como sempre tive

2.2. Bastante menos do que costumava ter

2.3. Muito menos do que costumava ter

2.4. Quase nenhuma

3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal

3.1. Sim, a maioria das vezes

3.2. Sim, algumas vezes

3.3. Raramente

3.4. Não, nunca

4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo

4.1. Não, nunca

4.2. Quase nunca

4.3. Sim, por vezes

4.4. Sim, muitas vezes

300
5. Tenho-me sentido com medo, ou muito assustada, sem grande motivo

5.1. Sim, muitas vezes

5.2. Sim, por vezes

5.3. Não, raramente

5.4. Não, nunca

6. Tenho sentido que são coisas demais para mim

6.1. Sim, a maioria das vezes não tenho conseguido resolvê-las

6.2. Sim, por vezes não tenho conseguido resolvê-las como dantes

6.3. Não, a maioria das vezes resolvo-as facilmente

6.4. Não, resolvo-as tão bem como dantes

7. Tenho-me sentido tão infeliz que durmo mal

7.1. Sim, quase sempre

7.2. Sim, por vezes

7.3. Raramente

7.4. Não, nunca

8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz

8.1. Sim, quase sempre

8.2. Sim, muitas vezes

8.3. Raramente

8.4. Não, nunca

9. Tenho-me sentido tão infeliz que choro

9.1. Sim, quase sempre

9.2. Sim, muitas vezes

9.3. Só às vezes

9.4. Não, nunca

301
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma

10.1. Sim, muitas vezes

10.2. Por vezes

10.3. Muito raramente

10.4. Nunca

Grelha de avaliação

• As respostas são cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade

crescente dos sintomas.

• As questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 são cotadas inversamente (3, 2, 1, 0).

• Cada item é somado aos restantes para obter a pontuação total.

• Uma pontuação de 12 ou mais indica a probabilidade de depressão, mas

não a sua gravidade.

Apreciação

• Avaliar aleitamento materno- observar os sinais de boa pega e validar os

cuidados com a mama e o mamilo

• Avaliar saúde mental- identificar fatores de risco e protetores, avaliar

situações de luto

• Avaliar a dinâmica familiar e suporte social

Casos PL

Exercício 1: A Sra. Diana Nunes tem 33 anos, pariu há 2 dias no Hospital. Parto
eutócico às 13:45, dequitadura natural aparentemente completa, apresenta
uma laceração de grau 1 no períneo. Realizada analgesia epidural 7h antes do
parto. Idade gestacional 39 semanas e 4 dias. RN sexo masculino, IA ao 1º min-
9 e 5º min- 10. Peso - 3280g. Sem alterações físicas aparentes. Reflexos
neurológicos sem alterações. Apresenta dificuldade na “pega”.

302
Guia da Entrevista

Dados Subjetivos

Dados sociodemográficos

• Nome: Como gostaria de ser tratada ?

• Idade: Qual é a sua data de nascimento (importante- identificar gravidez de

alto risco: superior a 40 anos ou inferior a 17 anos

• Ocupação: Qual é a sua ocupação ? (identificar profissões que obrigam a

muito esforço físico, em ambientes tóxicos, técnicos de raio X ou outros
exames que usam radiações

• Escolaridade: Estudou até que ano ? (ver literacia em saúde)

• Estado civil

• Religião

• Habitação, rendimentos, seguro de saúde

História de Saúde Atual

• Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o motivo
que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura dos
serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?

• COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a

sua dor?

O – quando começou?

L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente (padrão)? É constante ou só acontece

às vezes?

S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,

sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? A feta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

• Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes? Medicação atual ?

303
Antecedentes Pessoais

• Doenças anteriores: já teve alguma doença no seu passado que o tenha

marcado e que considere relevante?

• Hospitalizações/Cirurgias: Possíveis cirurgias ou tratamentos

• Doença crónica (Influenciadora de múltiplos sistemas): Explorar doenças

como DM, HTA, colesterol, neoplasia da mama e ovário

• Parto: Tipo, complicações, anestesias, peso do bebé, idade gestacional,

dequitadura e lacerações

Antecedentes Familiares de Saúde

Sabe de alguma doença que seja comum na sua família ?

Doenças mais comuns associadas ao sistema reprodutor:

• Diabetes, neoplasias da mama e do útero

Estilo de Vida

a) Pratica exercício físico com que

frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a
prática física ou outro aspeto da sua vida?
Tem problemas ao caminhar ou ao realizar
atividades de vida diária? Quais? Tem falta
de força, adormecimento, ou paralisias nos
MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas (família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue dormir bem? Tem dificuldade em

adormecer? Quanto tempo? O quanto a falta de sono a perturba?

j) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo? Por
exemplo a satisfação da outras necessidades humanas como o urinar,
eliminar…

304
Amamentação

• Perguntar se tem sentido alguma dificuldade no que toca à adaptação da

mama à amamentação

• Perguntar se o bebé tem conseguido mamar: ver se faz a pega correta

• Sente algum tipo de inflamação: mama ingurgitada, mastite

• Sente algum tipo de nódulo

• De que forma o leite flui

• Tem alguma vermelhidão na mama

• Como se tem sentido ultimamente

Explorar adaptação à maternidade

Apreciação do estado geral

Aparência geral

• A idade cronológica corresponde à idade aparente?

• A face e o corpo são simétricos?

• Há deformidades visíveis?

• O cliente tem aspeto saudável ou doente?

• O cliente apresenta sinais de violência física ou psicológica stress?

• O cliente parece estar confortável?

• Em que posição está o cliente?

• Existem movimentos anormais?

• O que revela a linguagem corporal do cliente?

• Há sons estranhos, sibilos, roncos ou estridor?

Higiene (aparentemente adequada ou não) e Vestuário (adequado)

• Como está vestido o cliente?

• A roupa do cliente está apropriada à idade, ao género, à cultura e clima?

• A roupa está limpa, lisa ou amarfanhada?

• A roupa está adequada ao tamanho do cliente?

• Tem hálito ou odores corporais?

• Cheira álcool ou urina?

• A pele está limpa e seca?

305
• As unhas estão cuidadas e limpas?

• O cabelo está cuidado, limpo e penteado?

Cor da pele

• Cor e uniformidade da pele.

• Zonas de rubor, palidez, ou icterícia ?

• Lesões ou variação de pigmentação?

• Textura, qualidade e distribuição da pilosidade.

Estrutura e desenvolvimento corporal (Exemplo: amputação)

• Desenvolvimento físico sexual de acordo com a idade?

• Emagrecido ou obeso?

• Altura de acordo com a idade e caraterísticas étnicas?

• O corpo é simétrico?

• Apresenta tronco cilíndrico?

• Extremidades dos dedos.

• Apresenta algum desvio visível do padrão normal?

Comportamento

• O cliente é colaborante?

• É animado/ativo ou apático? É aparentemente ansioso?

Expressão facial

• Os movimentos são simétricos?

• O cliente mantem o contato visual apropriado da cultura?

• Qual a expressão facial?

• Tem alterações de cor?

• Apresenta esforço respiratório?

• Faz caretas?

• Apresenta sudorese?

Estado Nutricional

• Apresenta traços de magreza ou obesidade ?

• Tentar explorar um pouco o tipo de refeições, a quantidade, as horas da

refeição

306
ESTADO DE CONSCIÊNCIA

Discurso (fluido; coerente; com nexo sem sentido; afasia)

• Coerência e Fluência

• Nível de instrução

• Velocidade do discurso

• Tom de voz

• Exemplo: Discurso incoerente, ecolália( repetição automática que alguém

faz de palavras ou frases ditas por outra pessoa, que pode constituir sintoma
de perturbações neurológicas ou do desenvolvimento como, por exemplo,
o autismo), discurso acelerado

Orientação: Em relação ao Tempo, ao Espaço, à própria Pessoa (autopsíquica),

aos Outros (alopsíquica)

MOBILIDADE

Postura

• Posição habitual

• Alinhamento corporal (em pé)

• Posição quando sentado

• Apresenta ortopneia?

Amplitude de Movimento

• O cliente move os membros de igual modo?

• Tem limitações?

• O cliente capaz de andar?

• O cliente usa algum dispositivo auxiliar de marcha?

Marcha

• Observar a marcha

• Coordenação de movimentos

• Tremores ou movimentos involuntários

• Paralisia ou paresia

307
Avaliação dos Sinais Vitais

• Temperatura

• Pressão arterial

• Frequência Cardíaca

• Frequência respiratória

• Dor

Dados Objetivos

Apreciação da mama e mamilos

• Inspeção estática: Localização, forma da mama e mamilo

• Inspeção dinâmica: Pedir à cliente que eleve os braços e que cruze as mãos
atrás da cabeça e de seguida levar as mãos até ao quadril, imprimindo
movimentos e contrações musculares, devemos estar atentos ao número,
simetria, volume, forma, consistência, contornos, modificações da pele e do
mamilo

• Palpação de gânglios supra e intraclaviculares

• Pqlpação da mama- pedir à cliente para meter as mãos na nuca- fazer por
quadrantes (iniciar no quadrante superior externo e seguimos os ponteiros do
relógio)

• Expressão do mamilo- para ver presença de secreções

Apreciação da pega

• Sinais de boa pega: queixo do bebe toca a mama; a boca do bebe está
bem aberta, o lábio inferior do bebé está virado para fora, visualiza-se mais
aréola acima do que abaixo da boca do bebé, as bochechas do bebé
estão arredondadas e conseguimos ver a deglutição.

Se for o caso apreciar também: Útero, lóquios, vagina, períneo, membros

inferiores, eliminação vesical e intestinal

Exercício 2: A Sra. Diana Nunes teve alta há 9 dias (11 dias após o parto). Hoje
vai à consulta no centro de saúde. Mantém dificuldade em gerir a amamenta-
ção, sente-se exausta, e culpada de tudo isto. Refere estar esgotada. Realize
uma entrevista de enfermagem focalizada à puérpera com apreciação do seu
estado mental.

308
Dados subjetivos

Identificar o cliente:

• Nome: “É a senhora X certo? Como prefere ser tratada?”

• Idade: “Posso-lhe perguntar qual é a sua idade? Qual a data de

nascimento?”

• Estado civil/Agregado familiar: se é casado/solteiro; qual o agregado

familiar? Pessoa significativa/ contacto de emergência?

• População: Onde vive? Apartamento tem elevador? É português? Verificar

rendimentos, condições socioeconómicas.

• Ocupação: Empregado/desempregado; O que faz ou o que fez durante a

vida.

• Suporte financeiro: A senhora X considera que os recursos económicos que

tem disponíveis atualmente são suficientes para fazer face às despesas de
saúde?

• Seguro de saúde: tem?

Caracterizar a situação de saúde atual do cliente:

Motivo da procura: O que a traz por cá? Em que posso ajudar? Qual o motivo
que o fez vir ao hospital/centro de saúde? Qual o motivo de procura dos
serviços de saúde? Quando começaram os seus sintomas?

COLDSPA:

C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a sua

dor?

O – quando começou?

L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?

D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?

S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10, sendo

10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua dor?

P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?

A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?

→ Outras questões: Já se tinha dirigido ao hospital pelo mesmo motivo? Já tinha

tido esta dor antes?

309
Antecedentes pessoais: já teve alguma doença no seu passado que o tenha
marcado e que considere relevante? Tem algum problema neurológico? Tem
algum outro problema médico? Explorar doenças como DM, HTA, colesterol e
outras doenças crónicas. Possíveis cirurgias ou tratamentos. Alguma vez fez
tratamento neurológico ou psiquiátrico? Toma ou já tomou algum fármaco?
Tem problemas de depressão ou alterações do humor frequentes? Tem história
de traumatismos, dores de cabeça, tonturas, convulsões?

Antecedentes familiares: conhece alguma doença que seja comum na sua

família? Por exemplo alguma doença hereditária específica – neoplasias,
cardiopatias, alergias, tumores…

Estilos de vida

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas

(família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue dormir bem? Tem dificuldade em

adormecer? Quanto tempo? O quanto a falta de sono a perturba?

i) Acha que tem vindo a ter problemas de memória?

j) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo? Por
exemplo a satisfação de outras necessidades humanas como o urinar,
eliminar…

Adaptação à maternidade

• Visitas e interação (companheiro, filhos, outros membros da família);

• Relação com o recém-nascido (interação, atenção, …);

• Cuidados ao RN (competências parentais na identificação das

necessidades do RN e sua resposta);

310
• Autocuidado (autossuficiente, dependente, conhecimentos, capacidades
e habilidades);

• Estado emocional /labilidade / melancolia pós- parto/depressão pós-parto

(utilização de escalas de: Interação com a criança e Satisfação com a
criança).

APLICAR ESCALA DE EDIMBURGO

Dados objetivos

EXAME ESTADO MENTAL

• Avaliar intercorrências na gravidez/parto/puérpera e medicamentos du-

rante gravidez (acido fólico, álcool, drogas).
o Nota: ácido fólico: tomado antes da gravidez ou no primeiro trimestre
pode levar a malformações congénitas e na espinha bífida. porque vai
ter influência na formação do tubo neural
• Sinais e sintomas neurológicos: Dores MI; Dormência/formigueiros (MI e co-
xas); Cefaleias; Pré-eclampsia (HTA, edema mãos e rosto, proteinúria, diabe-
tes, convulsões).
• Sinais e sintomas de doença mental: Dificuldades interação–vinculação c/
bebé.
• Patologias de foro mental: Baby Blues (nas 1ªs 4 semanas); Depressão Pós–
parto (FR: História de perturbações de humor; Baixa autoestima; Gravidez in-
desejada; Desemprego; Problemas conjugais; Ausência ou fraca rede de su-
porte; Outros stressores externos); Psicose Pós-parto (a gravidez pode voltar
a despoletar em grávidas com historial anterior)
• No caso de a cliente ter patologia psiquiátrica, particularmente psicose,
avaliar se a criança não corre riscos de segurança e vida devido a delírios
da mãe. No caso de depressão avaliar a relação mãe-criança e como se
está a estabelecer a vinculação.
• Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EPDS) versão portuguesa
(DGS, 2005)- VER EM CIMA

Avaliação do funcionamento global:

• Aparência (forma como a pessoa se apresenta, postura ereta ou curvada;

marcha mais coordenada ou mais demorada - pode transparecer
problemas motores; se a pessoa se cuida ou não - é uma forma de
comunicar com os outros - quem não se cuida tende a ignorar a realidade
e a si próprio, está mal consigo); Observar aparência, atividades e atitudes -
3ª; mímica, expressividade, emoção predominante. Muito importante
observar o olhar da pessoa (Autistas nunca olham nos olhos) e a sua
vestimenta (se está adequada à época do ano por exemplo.

311
• Comportamento/atividade psicomotora (como a pessoa se mostra? Pode
mostrar um ar calmo, tranquilo ou inquieto, nervoso, ansioso, ou irritado,
agressivo, violento, com pouca tolerância às perguntas, medroso,
desinteressado); Calmo/inquieto, Agitado/inibido, lentificado (lento a andar,
comer e responder), Agressivo, Maneirismos; tiques.

• Atitude face ao entrevistador: Cooperante; sintónico (sintonizado com

aquilo que lhe estamos a dizer), desconfiado, provocador, manipulador,
medo, indiferente, regressivo (atitudes regressivas, como se voltasse á
infância. Exemplo: gatinhar; deixar de controlar o esfíncter urinário (enurese)
ou retal (encoprose)). Nesta fase é importante ter juízo crítico.

Funções Psicofisiológicas

Sono (insónias - inicial; intermédia; distal ou terminal; dissónias – idiopática,

trabalho por turnos, hipersónia, narcolepsia; parassónias – terrores noturnos,
pesadelos, bruxismo, enurese, sonambolismo, síndrome das pernas inquietas,
estados confusionais ao acordar)

Apreciação do Sono

• Nº de horas/noite

• Hora de dormir/levantar

• Minutos até adormecer

• Satisfação/qualidade: Muito boa, Boa, Má, Muito má

• Soniferos/indutores de sono

• Apetite: Perda ou ganho de apetite

• Sexualidade: Disfunção sexual

Perguntas Possíveis
1. Que dados colheria acerca da história obstétrica da puérpera?

R.: No de gestações, no de partos de termo, no de partos pré-termo, no de abortos e/ou

gravidezes ectópicas, no de filhos vivos, tipos de partos (ectópicos ou distócicos –
fórceps, ventosa, cesariana).

2. Que aspetos incluiria na apreciação física da puérpera?

R.: Estado geral, sinais vitais, mamas, mamilos, útero, lóquios, vagina, períneo, eliminação
vesical, amamentação.

3. Que aspetos avalia na observação física do períneo da puérpera?

R.: Perineorrafia (tipo de episiotomia ou laceração), episiorrafia, edema,

equimose/hematoma, varizes na região anal, lesão do esfíncter anal, lóquios.

312
4. Que aspetos avalia no útero da puérpera?

R.: Palpação do fundo do útero, tonicidade do útero, mobilidade e volume.

5. Como se espera a involução da altura do fundo do útero?

R.: Logo após a dequitadura: aproximadamente 2cm abaixo da cicatriz umbilical

(Globo de Segurança de Pinard); Cerca de 12h depois: a nível da cicatriz umbilical (ou
ligeiramente acima); A partir das 24h: inicia a involução para o local anatómico normal
(atrás da sínfise púbica); Regride 1 a 2 cm por dia.

6. O que avalia nos lóquios?

R.: Quantidade (abundante ou escassa), cor (hemática ou serosa), odor (intenso ou

ausente).

7. Que aspetos aprecia na pega do recém-nascido?

R.: O queixo do bebé toca na mama; a boca está bem aberta; as bochechas ficam
arredondadas; o lábio inferior está virado para fora; visualiza-se mais aréola acima do
que abaixo da boca do bebé; bochechas cheias; pausa do mento;

8. Como avalia no autoexame da mama?

R.: Inspeção estática e dinâmica, palpação de massas e nódulos, palpação de gânglios

linfáticos infra claviculares e axilares, forma e tamanho da mama, textura da pele da
mama, cor e forma do mamilo, secreções.

9. Que aspetos inclui no índice obstétrico?

R.: No de partos de termo, no de partos pré-termo, no de abortos/gravidez ectópica, no

de filhos vivos.

10. Como calcula a data provável do parto?

R.: Identifica-se a data da última menstruação (DUM) + 7 dias + 9 meses.

11. Refira sinais de grande probabilidade de gravidez e de certeza de gravidez.

R.: Grande probabilidade: Sinal de Hegar- (6-12 SEM.) amolecimento do istmo; sinal de
Goodell- (6- 8 SEM.) amolecimento da cérvix e flexão do fundo uterino sobre a cérvix;
Ballotment (16-28 SEM.); teste diagnóstico de gravidez- HCG. Certeza: Ultrassonografia;
Batimentos cardíacos fetais; Visualização e palpação de movimentos fetais.

12. Refira indicadores de risco gravídico.

R.: Abortos anteriores, hemorragia, eclampsia/pré-eclampsia, feto morto, doença renal,

doença cardíaca, diabetes, HTA, hidramnios, rotura prematura de membranas,
apresentação pélvica, paridade > ou = 5

13. Que exames laboratoriais são exigidos na gravidez?

R.: Serologia da Rubéola e da Toxoplasmose, Hemograma, Prova de tolerância à glicose

(PTGO), VDRL (Sífilis), Serologia de VIH 1 e 2, Ag HBs, Teste de Coombs.

14. Quais os significados dos valores da glicémia em jejum na gravidez?

R.: <92 mg/dL (Normal), > ou = 92 mg/dL (Diabetes gestacional), > ou = 126 mg/dL ou
HbA1C > ou= 6,5% (Considerar Diabetes)

313
 Apreciação do Sistema Urinário
Breve Revisão da Anatomia e Fisiologia do Sistema Urinário

Nefrologia – estudo dos

rins

Sistema urinário mais

baixo = ureteres (um que
sai de cada rim) +
bexiga (reservatório da
urina) + uretra (ligação
ao exterior).

Estes 3 órgãos conduzem

e armazenam a bexiga.

RIM: existe uma área mais periférica (córtex) e uma mais interna (medula). Os rins
saudáveis têm a capacidade de produzir, por dia, cerca de 180L de filtrado
glomerular. No entanto, como o organismo não consegue expelir esta grande
quantidade de líquidos, a Ansa de Henle vai ser responsável por absorver estes
líquidos através de trocas químicas que ocorrem na Ansa de Henle ascendente e
descendente. O produto final (que já não é bem o filtrado glomerular = pró-urina)
vai entrar pelo tubo contornado distal onde vai sofrer ajustes mais finos.

Qual é então a função principal do glomérulo?

R.: filtração do sangue, ou seja, produção do filtrado glomerular.

Qual é a função principal da Ansa de Henle?

R.: reabsorção do filtrado glomerular. A parte que não for absorvida dá origem
à urina.

Nota: Também ocorre absorção ao longo do tubo contornado distal.

GLOMÉRULO: recebe sangue da arteríola aferente (começa por “a” – é a

primeira). Esta arteríola divide-se em finíssimos capilares (que vão cada vez
tendo menor calibre) que formam um novelo. A pressão destes vasos vai
aumentando cada vez que diminua o seu calibre – se a arteríola aferente que
é mais larga que os vasos do glomérulo vai ter menos pressão, mas à medida
que o volume de sangue da arteríola aferente se vai dividindo por vasos muito
mais finos vai provocar o aumento da pressão no seu interior.

314
A pressão interna elevada de um lado da membrana que é semipermeável
(membrana dos capilares) encontra do lado oposto (do outro lado da
membrana) um espaço virtual sem nada cuja pressão hidrostática é muito
baixa. Portanto, dentro da cápsula de Bowman temos fora dos capilares uma
pressão hidrostática muito baixa e dentro dos capilares uma pressão
hidrostática elevada. Como os capilares são porosos, facilitam a transudação
de plasma de dentro dos capilares para fora dos capilares – isto ajuda a formar
o filtrado glomerular.

Afinal o que passa de dentro para fora desses capilares?

R.: Vai depender dos poros dos capilares. Os poros destes capilares são muito
pequenos logo, tudo o quanto é água pode passar mas proteínas que têm um
peso molecular muito elevado não passam (normalmente – só passam em
ambientes fortes violentos como por exemplo, correr uma maratona, fazer
exercícios físicos violentos…; na gravidez também pode ocorrer proteinúria). A
proteinúria é normalmente negativa. A glicose passa por esses poros para o
filtrado glomerular.

Posteriormente, o filtrado glomerular dirige-se aos tubos contornados para os

ramos ascendentes e descendentes, onde ocorre uma reabsorção (de água e
eletrólitos – sódio, potássio, cloro…).

Nota: existe medicação (ex.: furosemida – diurético) que tenha um efeito neste
local e que impeça a reabsorção de sódio ou potássio, por exemplo. Estes
elementos são iões que atraem água logo, se não houver a reabsorção destes
iões não ocorrerá reabsorção de água aumentando a diurese (indivíduo elimina
mais água).

Tiazidas ou espironolactonas (diuréticos que não atuam na Ansa de Henle) –

atuam nos tubos contornados – faz com que haja uma diferença na produção
da diurese, aumentando-o. A grande diferença de furosemida é que estes
diuréticos fazem perder menos potássio (porque este ião não é tão absorvido
nos tubos contornados).

Em determinadas circunstâncias, interessa que o individuo não perca tanto

potássio e portanto os diuréticos prescritos nem sempre são os mesmos. Por
exemplo, idosos com um aparelho cardiovascular pouco competente têm
maior risco em perder potássio, uma vez que este é condutor do estímulo
elétrico cardíaco. Uma hipocalemia (baixa de potássio) leva a irregularidades
no ritmo cardíaco.

Assim, é mais comum prescrever diuréticos da Ansa aos mais jovens e diuréticos
como as tiazidas e os análogos a pessoas mais velhas, sobretudo idosos.

315
Percurso:

1) Filtrado glomerular é recolhido da cápsula de Bowman pelo tubo contor-

nado proximal;
2) Passa pela Ansa de Henle descendente e ascendente;
3) Desloca-se para o tubo contornado distal que realiza os acertos de última
hora.

Nota: tubo contornado distal passa junto da arteríola aferente (que leva o
sangue para o glomérulo – a que sai do glomérulo e leva sangue venoso
chama-se arteríola eferente).

Como já sabemos, a arteríola aferente chega cum uma pressão hidrostática

que vai aumentar dentro da cápsula de Bowman (o equivalente a 180L de
filtrado por dia), havendo recuperação desse filtrado de modo a que se só se
produza cerca de 1,5L de urina por dia. Assim, a pressão hidrostática do tubo
contornado distal. Na interface entre a arteríola aferente e o tubo contornado
distal existe o aparelho justa glomerular que é responsável por detetar as
variações de pressão. Assim, em situações de hemorragia, a pressão na arteríola
aferente desce e, então, este aparelho dá indicações para que a reabsorção
do filtrado seja menor e que a pressão aumente – é isto que induz o mecanismo
de renina-angiotensina-aldosterona que recupera o filtrado glomerular e
diminui a diurese, impedindo que o individuo perca demasiados líquidos e que
dique desidratado.

As trocas de água são acompanhadas pelos movimentos de sódio (“onde o sal

vai a água vai atrás”). Estas trocas iónicas e de água são feitas à conta do gasto
de energia – moléculas de ATP.

Toda a glicose que o sangue passa para o filtrado glomerular é recuperada

posteriormente na Ansa e nos tubos contornados - até certo ponto, diz-se que
são recuperadas até 140mg de glicose.

Analogia: É como se na cápsula de Bowman fosse filtrada toda a glicose e

posteriormente 140 indivíduos que se encontravam na Ansa e tubos
recuperassem uma molécula de glicose. O problema é quando existe mais do
que 140 moléculas de glicose para recuperar – alguma vai para a urina –
glicosúria (significa sempre que existe uma glicemia no sangue superior a
140mg).

316
 BEXIGA: reservatório da urina que é
composto por dois orifícios uretrais e pelo
colo – base da bexiga onde se localizam as
células barorrecetores que são sensíveis à
pressão – daí ser importante quando a
pessoa não consegue urinar colocar a
pessoa sentada ou em pé para exercer mais
pressão sobre a bexiga.

Esfíncter urinário
externo – controlado
por nós.

Uretra prostática pode ficar Esfíncter urinário

comprimida pela hipertrofia da interno – não é
próstata, originando uma controlado por nós.
dificuldade de eliminação urinária –
retenção.

Se estes músculos forem muito

flácidos, tanto no homem
como na mulher, o esfíncter
urinário externo deixa de ser
tão bem contraído e a
pessoa está mais propensa a
incontinência urinária.

317
Fatores que influenciam a eliminação urinária

 Idade / Fase de desenvolvimento (ciclo vital) - os RN porque não têm con-

trolo dos esfíncteres; os idosos porque podem perder o controlo dos esfínc-
teres por menor tonicidade.
 Distúrbios Neurológicos – pessoas com edema cerebral ou traumatismo ce-
rebral, podem ficar com um prejuízo na produção de urina designadamente
por alteração da hormona antidiurética (impede a diurese de atingir altos
volumes – produzida na base do encéfalo, junto ao hipotálamo). Num indi-
víduo que tenha um traumatismo cerebral acompanhado de edema pode
ter uma diurese muito elevada de cerca de 4L-5L, uma vez que não conse-
gue produzir adequadamente a hormona antidiurética.
 Alterações Hormonais – por exemplo relacionadas com a gravidez: com o
aumento da progesterona que leva a um relaxamento das fibras musculares
lisas da bexiga ou com o aumento da produção de glicose que pode origi-
nar glicosúria.
 Patologias: incontinência urinária; retenção vesical por adenoma da prós-
tata; traumatismo da uretra; várias algaliações que provocam lesões no en-
dotélio (parte interior dos tecidos da uretra); patologias da bexiga ou fraturas
de ossos que romperam a bexiga.
 Tonicidade Muscular: fraqueza da tonicidade muscular do indivíduo.
 Gravidez e Parto: traumatismo do parto; gravidez que origina flacidez dos
tecidos.
 Estado de Hidratação
 Medicação
 Ansiedade: pode aumentar a frequência da eliminação vesical e intestinal.
 Hábitos Pessoais: por exemplo pessoas que se levantam de manhã e têm
que ir obrigatoriamente urinar.
 Privacidade: fator mais de ordem psicológica e social.

GRUPOS VULNERÁVEIS: RN/crianças; Grávidas e puérperas; Idosos

Recém-Nascido/Criança:

• Urina concentrada (uratos) – pelo menos mais no início, nos primeiros dias;
• Fimose (impossibilidade de retrair o prepúcio);
• Criptorquidia (falta de um testículo na bolsa escrotal);
• Grandes lábios edemaciados (devido à grande dose de progesterona que
existe e que passa para a criança);
• Enurese noturna (perda de líquidos).

Nota: também no RN, e especialmente nas meninas, a proximidade do meato

urinário ao ânus aumenta substancialmente a ocorrência de infeções urinárias.

318
Grávida e Puérpera

• Urgência urinária (pressão do útero sobre a bexiga – dificuldade em dis-

tendê-la, bexiga fica cheia mais rapidamente)
• Incontinência de esforço (Progesterona; relaxamento muscular) – flacidez do
pavimento pélvico.
• Polaquiúria (nº aumentado de micções) e Glicosúria (grávida produz mais
sangue e glicose, porque necessita de mais hidratos de carbono).
• Risco de infeção urinária: a presença de mais glicose e a proximidade do
meato urinário ao períneo leva a um risco aumentado de infeção urinária.
• Lóquios (Puérpera).

Idoso

A fraqueza do assoalho pélvico leva a:

• Incontinência Urinária (perda involuntária de urina em qualquer momento

ou altura do dia);
• Incontinência de esforço (todas as pessoas, mesmo após a micção, ficam
com alguma urina na bexiga. Este resto do urina quando a pessoa realiza
um esforço como tossir ou algum exercício especifico, devido a contração
da parede abdominal que aumenta bruscamente a pressão intravesical –
dentro da bexiga – levando a que os esfíncteres externos se podem sentir
incompetentes para conter a urina e levando à sua perda). Transborda-
mento;

Nota: Um indivíduo do sexo masculino que teve uma hipertrofia prostática.

Nestas situações, a uretra prostática com a hipertrofia da prostata leva a que
haja uma grande pressão sobre uretra, podendo mesmo oclui-la, impedindo o
escoamento da bexiga e a micção – retenção urinária. A pressão interna
causada pelo garrote autentico da prostata é superior à pressão exercida
dentro da bexiga para sair a urina. Se conseguissemos pressionar a bexiga com
uma palpação forte, aumentando a pressão intravesicular e vencendo a
resistência da próstata, naturalmente iria sair urina.

O que acontece nestes individuos é que, por não conseguirem ultrapassar a

pressão da próstata, vão acumulando urina sem a conseguir esvaziar, estando
sempre as células barorrecetoras a induzir a vontade de urinar. Chega a um
ponto em que a acumulação de urina é tão grande que se torna imperioso
urinar, conseguindo haver por breves instantes uma pressão intravesicular que
supera o garrote da próstata e que permite ao indíviduo eliminar urina. No
entanto, basta esta pressão baixar ligeiramente para impedir novamente a
micção, mas, mal a bexiga encha de novo, surge novamente uma
oportunidade de urinar, ainda que em pequena quantidade. Isto é o que
justifica que as pessoas com hipertrofia da próstata tenham frequentes micções
noturnas, uma vez que ocorre uma maior acumulação de urina neste período.

319
 Assim, sempre que ocorra uma pressão da uretra prostática e uma,
consequente, retenção urinária e sempre que a bexiga encha de tal modo que
supera a pressão exercida pela próstata, vai haver perda involuntária de urina
mas por transbordamento = INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO
(também conhecida por incontinência paradoxal).

Analogia: como se tivéssemos um copo que, à medida que ia enchendo e

perdendo capacidade para suportar mais água ia transbordando.

A incontinência por transbordamento surge sempre depois de uma retenção

vesical.

• Incontinência funcional – quando por exemplo, um idoso por demorar muito

a chegar à casa de banho e urina; Urgência micional é quando a pessoa
não consegue aguentar a urina dentro da bexiga por mais tempo – diferente
de incontinência.
• Tónus muscular;
• Obstrução/Infeção urinária (a obstrução urinária leva à obstrução da urina
e, consequentemente, a estase e infeção urinária);
• Urina concentrada (desidratação) – muitas das vezes, os idosos tendem a
diminuir a ingesta de água, de forma a poderem urinar menos vezes e a evi-
tarem episódios de incontinência que originam grande desconforto. Os ido-
sos também apresentam menos sede devido a problemas sensitivos;
• Litíase renal/vesical (imobilidade) – distúrbio na produção de urina com acu-
mulação de cristais de substâncias ionizáveis que leva à precipitação e for-
mação de cristais (a que chamamos de cálculos mais à base de cálcio ou
uratos). Pessoas acamadas também têm tendência a ter estase de urina,
infeção e formação de pedras nos rins e na bexiga.

Por vezes, os cálculos renais

tendem a concentrar-se aqui, com
acumulação de cristais nesta
área.

Área pielocalicial: área

interna da medula onde se
abrem as pirâmides de
Malpighi e onde se drena a
urina. Quando se formam
cálculos nesta área, estes
adquirem a configuração do
local, que são muitas vezes
descritos como cálculos em Bacinete
forma de coral.
Muitas das vezes, estes cálculos 320
desprendem-se e vão migrando pelo
ureter, dando origem à cólica renal
(devido à estimulação do peristaltismo do
ureter que origina uma dor muito intensa).
Derivações urinárias

É qualquer um dos tipos de derivação cirúrgica para desviar o fluxo da urina do

seu trajeto normal. Pode ser necessária quando os ureteres, a bexiga semostrem
incapazes de cumprir as duas funções.

Por vezes não é possível que o indivíduo urine pelo meato urinário, por exemplo
quando a pessoa tem um tumor da bexiga e necessita de fazer uma
vesicotomia (remoção da bexiga), sendo assim necessário ocorrer uma
derivação urinária, em que a urina não sai pela uretra.

Chamamos ureterostomia quando é o ureter trazido à pele. Transureterostomia

quando um ureter é ligado ao outro e só um é trazido à pele – esta solução não
permite obter um conhecimento do funcionamento de cada rim.

Ureterostomia = ureter ligado à pele.

Uretrostomia = meato urinário ligado à pele.

Conduto íleal: solução cirúrgica com algumas complicações. Primeiramente é

removida a bexiga deixando a uretra de funcionar. De seguida, pegamos num
pouco de intestino, criando uma bolsa intestinal fechada, que se abre para o
exterior em forma de estoma. Os ureteres são inserido nessa bolsa em forma de
estoma, criando uma falsa bexiga que armazena de alguma forma a urina =
conduto íleal. No entanto, esta falsa bexiga não apresenta as características de
contratibilidade nem os esfíncteres como a bexiga normal. Problema: os
cloretos da urina são absorvidos são absorvidos pela mucosa intestinal, trazendo
problemas no equilíbrio ácido base.

321
 Nefrostomia: sonda entra diretamente no rim e recolhe a urina diretamente da
área pielocalicial.

Indivíduo a fazer uma

drenagem da urina –
introduzindo uma sonda e
fazendo um esvaziamento.

322
Nota: as nefrostomias costumam ser sempre realizadas na região dorsal, uma
vez que os rins se encontram mais próximo desta zona. Aliás, quando se
pretende averiguar se o rim está afetado ou em processo inflamatório (nestes
casos o rim aumenta de volume), encosta-se um punho e com a outra mão
bate-se ligeiramente. Se realmente o rim estiver afetado, esta batida produz um
estímulo no indivíduo que provoca intensa dor – Sinal de Murphy renal positivo.

Nota: o rim direito é ligeiramente mais descaído que o rim esquerdo.

APRECIAÇÃO E GUIA DA ENTREVISTA

Dados sociodemográficos
• Como se chama? Como gosta de ser tratada?
• Género? (para o risco de infeção urinária)
• Que idade tem? - para ver o ciclo etário e ver o controlo dos esfincteres
• Estado civil? Agregado familiar?
• Posso-lhe perguntar que profissão ocupa de momento? E também as que
exerceu ao longo da vida? - se for um individuo muito ativo é muito rele-
vante, será que a pessoa não bebe ou não come por falta de tempo ou
stress causado por este.
• Qual o seu nível de escolaridade? - Nível de instrução para perceber o que
estamos a dizer
• Mora aqui perto? Em que zona?
• Considera que o seu rendimento e o rendimento familiar é o suficiente para
sustentar a sua família?
• Cultura (exemplo: privacidade, alimentação…) e religião (por hábitos que
a pessoa possa ter)? Tem alguma restrição alimentar associada à sua cul-
tura e religião que seja importante para si seguir?
• Rendimento (compras de medicação ou de dispositivos de ostomias - pro-
cedimento cirúrgico que consiste na abertura de um órgão oco, de pen-
sos…)
• Já esteve grávida ? Como foi o parto e o pós parto ? Teve algum tipo de
complicações ? (averiguar glicosúria)

História de saúde atual

• Posso-lhe perguntar qual o motivo de ter vindo? Sinais ou sintomas gastroin-
testinais? – Vamos ver qual é a queixa que a pessoa tem.
Queixas mais comuns: cólica renal, ardor à micção (característica muito co-
mum à infeção urinária), ausência da produção de urina, retenção ou inconti-
nência, edema escrotal.
C – quais são as características? O que sente? Consegue-me descrever a
sua dor?
O – quando começou?
L – onde lhe doi? Irradia para algum lado (esquerdo ou direito)?
D – quanto tempo dura normalmente? É constante ou só acontece às vezes?
(Por exemplo, a cólica renal, ardor à micção são dores que ocorrem só às
vezes)
S – o quanto a incomoda? Quão intensa é a dor? Numa escala de 1 a 10,
sendo 10 o mais forte que consegue imaginar, em que nº se encontra a sua
dor?

323
 P – o que faz com a sua dor melhore ou piore? Já tentou algum tratamento?
A – tem outros sintomas que ocorrem com a dor? Afeta as suas AVD? O que
acha que causa a dor e o que acha que a inicia? Tem mais algum problema
que parece estar relacionado com a dor?
• Consegue-me dizer se teve, recentemente, alguma alteração do seu estado
de saúde?
• Tem algum tipo de doença crónica, como diabetes(principal) ou HTA ou
AVC?
• Cólica renal, Ardor à micção, Anúria, Retenção Urinária, Incontinência Uri-
nária, Infeção Urinária, Edema escrotal.
→ Sinais e sintomas:
1. Urgência urinária – vontade imperiosa do indivíduo urinar que não pode es-
perar mais tempo. É diferente de incontinência;
2. Disúria – dificuldade em urinar (é muitas vezes tomada como infeção uriná-
ria, mas não é a mesma coisa – infeção urinária pressupõe a identificação
de um agente infecioso e a disúria não, podendo na mesma ser acompa-
nhada de ardor ao urinar);
3. Hesitância – dificuldade em iniciar a micção; Exemplo: indivíduo com hiper-
trofia prostática que à noite produzia bastante urina mas que não a conse-
guia expulsar por não conseguir fazer face à resistência prostática. Neste
caso, enquanto o individuo não consegue começar a urinar e até que haja
uma força suficiente para superar o garrote da próstata ele vai ter Hesitân-
cia.
4. Noctúria – presença de micções durante a noite;
5. Nictúria – se o nº de micções durante a noite for maior do que durante o dia;
6. Hematúria (presença de sangue na urina);
7. Retenção; Incontinência;
8. Dor – pode ser de vários tipos, como o ardo à micção ou a cólica renal;
9. Derivação urinária;
10. Alterações relacionadas com a quantidade de urina: Poliúria (diurese au-
mentada); Oligúria (diurese diminuída - abaixo dos 600/400 ml/dia); Anúria
(quando individuo deixa de produzir urina – é diferente de não conseguir
eliminar – nestes casos algalia-se o individuo para perceber se ele produz ou
não urina);
Um doente renal que tem falência/disfunção nos nefrónios (não deixando todos
de funcionar ao mesmo tempo – é um processo gradual) vai ter uma oligúria
progressiva.

Oligoanúria: diurese abaixo de 100/150 mg/dia.

11. Alterações relacionadas com a frequência das micções: Polaquiúria (pes-

soa que urina muitas e necessariamente em pouca quantidade); Tenesmo
vesical (falsa vontade de urinar).

Quando uma pessoa tem uma infeção urinária tem ardo à micção e basta ter
uma gotinha de urina para sentir logo vontade de urinar. No entanto, esta gota
não é considerada uma micção normal = tenesmo vesical.

324
Durante o trabalho de parto, o feto ao passar pelo canal vaginal vai fazer uma
grande pressão sobre as estruturas envolvente, nomeadamente sobre o reto
que, sentindo esta pressão, aumenta o peristaltismo – pessoa sente vontade de
evacuar mas não tem nada para evacuar – TENESMO INTESTINAL (pode ser um
sinal que indica que a criança está pronta para o nascimento).

Antecedentes Pessoais:

• Doenças congénitas (Hipospadias – abertura do meato urinário na face ven-

tral, ou seja por baixo do pénis; Epispádias – meato urinário na parte dorsal
do pénis; Extrofia vesical (quando a bexiga vem diretamente para o exterior
por ausência de parede abdominal). Estas 3 situações são muito graves e
geralmente vêm associadas a outros erros genéticos, por exemplo na estru-
tura nervosa ou na coluna.
Rim Poliquístico – DRPAD – doença renal poliquistica autossómica dominante
– estas pessoas apresentam rins que, macroscopicamente apresentam
quistos que vão deteriorando e diminuindo gradualmente a função urinária.
Estas pessoas vão perdendo a função renal e chegam à anúria.

Nota: O rim não produz só urina, também produz várias hormonas!

• Alguma vez sofreu algum tipo de cirurgia ou passou por alguma doença es-
pecífica ao longo da sua via? Internamentos?
• Doenças intercorrentes (Infeção urinária frequente (se ocorrerem muitas ve-
zes podem ascender e atingir o rim); Diabetes Mellitus (produz polaquiúria e
poliúria ); Doença de Parkinson (impede chegar à casa de banho rapida-
mente – incontinência funcional); Insuficiência Cardíaca Congestiva (origina
edemas nos MI ou nos pulmões. Quem tem esta doença o coração não
bombeia tanto sangue para a circulação periférica para todos os órgãos e
portanto o abastecimento renal é em menor quantidade – se o rim recebe
menos sangue também filtra menos sangue); Doença Renal Crónica (é uma
doença com várias fases ao longo da vida e que vai produzindo cada vez
mais urina ); Litíase renal; HTA).
• Cirurgias anteriores (derivações urinárias, ostomias)
• Alterações congénitas
• Cateterização vesical (ter sido várias vezes algaliado pode provocar trau-
matismos na uretra)
• Medicação habitual (Diuréticos; analgésicos; anticolinérgicos – interferem
na enervação dos esfíncteres; antiespasmódicos – exemplo: buscopan - in-
dicadas para indivíduos com uma cólica renal para impedir o peristaltismo
do ureter e relaxá-lo. Este medicamento não se pode dar muitas vezes por-
que pode relaxar outros órgãos como o coração que é necessário que se
contraiam).

325
Antecedentes Familiares

• Doença renal crónica; Diabetes (presentes em muitas pessoas); Neoplasias

(Rim, órgãos abdominais e pélvicos); Litíase Renal; Doenças autoimunes (Lu-
pus Eritematoso).

Quem tem DM e HTA vai, a médio prazo, ter problemas renais. As pessoas com
DM ao fim de 20 anos têm forçosamente obstrução dos pequenos vasos que
existem, por exemplo, no rim ou na retina do olho (nefropatia diabética e a
retinopatia diabética).

Doenças autoimunes: produção de proteínas pelo corpo que não

reconhecidas pelo próprio organismo. Quando isto acontece, o organismo vai
produzir anticorpos para combater essas substâncias desconhecidas, afetando
os órgãos onde essas mesmas substâncias se acumulam, muitas vezes no fígado
ou no rim.

ATENÇÃO: a doença renal crónica não significa que o individuo deixa logo de
produzir urina, é um processo gradual.

Perfil psicossocial e estilos de vida

a) Pratica exercício físico com que frequência? Consegue mover-se bem? A sua
mobilidade (ou falta dela) influencia a prática física ou outro aspeto da sua
vida? Tem problemas ao caminhar ou ao realizar atividades de vida diária?
Quais? Tem falta de força, adormecimento, ou paralisias nos MS ou MI?

b) Considera ter uma alimentação equilibrada? Porquê? Hábitos de

hidratação?

c) Tem hábitos alcoólicos? Bebe em que quantidade? Em que ocasiões?

d) Tem hábitos tabágicos? Quanto fuma por dia? Em que ocasiões? (avaliar
suscetibilidade ao tabagismo: contexto familiar, laboral)

e) Outras substâncias aditivas?

f) STRESS: sente-se ansioso frequentemente? Com que frequência? Como se

manifesta a ansiedade em si? Como lida com isso?

g) Considera-se uma pessoa extrovertida ou introvertida? Considera que a

ansiedade e o stress têm vindo a provocar danos na sua vida social e na
comunicação com as outras pessoas

(família, amigos, conhecidos…)?

h) Sono: mesmo com a ansiedade consegue dormir bem? Tem dificuldade em

adormecer? Quanto tempo? O quanto a falta de sono a perturba?

i) Acha que tem vindo a ter problemas de memória?

j) Existe algum aspeto da sua vida que sinta que não está a ser completo? Por
exemplo a satisfação da outras necessidades humanas como o urinar,
eliminar…
326
 • Consumo de água;
• Consumo de álcool;
• Religião (jejuns pronlongados);
• Trabalho (motoristas - horas sem poder beber ou eliminar); Ter em atenção
se é uma pessoa que passa grande parte do tempo sem urinar ou beber
líquidos, como os motoristas de longo curso, e que leva a uma distensão da
bexiga e à estase de urina com risco de infeção.
• Exercício;
• Expetativa em relação ao tratamento – por exemplo, uma pessoa que tenha
uma hipertrofia prostática ou uma neoplasia cuja única solução é a remo-
ção da próstata, pode acontecer que essa pessoa fique impotente e muito
homens preferem ficar impotentes do que morrer de forma precoce;

Padrão de eliminação urinária:

• Tipo de líquidos ingeridos (água, sumos, álcool, café) – por causa da hidra-
tação.
• Alimentos e condimentos consumidos (salgados, doces, picantes) – o sal e o
açúcar atraem água. Se comer muitos açucares ou alimentos muito salga-
dos é natural que faça retenção hídrica e crie edemas. Estas comidas têm
a função contrária aos diuréticos e aumentam a HTA precisamente porque
aumentam a retenção de líquidos e consequentemente a volemia.
• Quantidade de líquidos ingeridos Longos períodos sem beber.
• Características da urina (cor, quantidade, frequência urinária). (normal-
mente as pessoas sem qualquer problema renal não prestam atenção à
quantidade de urina que eliminam)
• Número de vezes que acorda para urinar (se a pessoa acordar muitas vezes
para urinar, pode significar que tem uma obstrução urinária ou que melhora
a circulação de retorno quando está deitada, porque tem edemas ou vari-
zes nos MI) / urina durante a noite
• Dificuldade em deslocar-se ao WC (pode justificar a colocação de um urinol
junto do doente)

Frequência das A frequência das micções diminui com a idade.

micções RN vão aumentando a frequência até chegar a 6 a 8 micções diárias na
primeira semana.
A enurese (perda involuntária da urina que ocorre na infâncias e que ocorre
já depois de haver controlo dos esfíncteres – associada a stress e ansiedade)
é comum na infância. Ocorre durante a noite e não durante o dia – falsa
incontinência urinária.
É comum urinar ao levantar e uma ou mais vezes durante o dia, dependendo
da quantidade de líquidos ingeridos. A frequência das micções também
aumenta na infeção urinária.
Nos homens, a noctúria pode significar dificuldade no esvaziamento da
bexiga.
A polaquiúria pode dever-se a estenose, a infeção ou à ação dos diuréticos.
Polaquiuria + Disúria = infeção

327
Quantidade da A diurese varia com a idade, volume de líquidos ingeridos e perdas insensíveis.
urina Primeira semana de vida (200-300 ml);
Latentes (+/- 60ml/Kg/dia);
Pré-escolares ((+/- 48ml/Kg/dia);
Escolares (+/- 35ml/Kg/dia);
Adolescentes (+/- 18ml/Kg/dia);
Adultos (1000-1500ml).
Isto depende muito da quantidade de líquidos que são ingeridos pela pessoa.
A diurese é sempre calculado de acordo com o contexto do indivíduo. (sem
esquecer de que também perdemos água por transpiração)
No adulto, a oligúria (<400-500ml) reflete défice de líquidos, doença renal ou
obstrução urinária. Anúria indica insuficiência renal, enquanto poliúria pode
dever-se a doença renal ou diabetes.
Cor Reflete a concentração da urina. Se estiver muito diluída pode ser quase
transparente.
É normal variar de amarelo pálido a âmbar.
A urina exposta ao ar tende a escurecer.
Urina rosada ou vermelha sugere hematúria.
A beterraba e os corantes também podem tingir a urina de vermelho.
O caroteno toma a urina alaranjada (caroteno = derivado da cenoura).
Medicamentos também alteram a cor da urina. (A rifampicina antibiótico
bactericida que pode tingir a urina de laranja escuro e quase avermelhado).
Urina escura/cor de azeite: presença de mioglobina que ocorre nos
queimados e que resulta da presença de células musculares resultantes da
destruição dos tecidos musculares.
Aspeto A urina normal é transparente.
Quando é turva (pus) sugere infeção urinária, presença de tecidos em
suspensão ou proteinúria.
Presença de pus na urina = piúria.
Perdas proteicas – aspeto da urina menos transparente.
Cheiro A urina recente tem um odor amoniacal (sui géneris).
O odor mais intenso sugere estase e infeção urinário.
Um odor adocicado sugere cetonúria.

Estado geral: orientação, estado de consciência, estado de hidratação,

higiene. Sinais vitais: TA (se a pessoa tem HTA pode ter mais diurese ou por
exemplo uma pessoa com doença renal crónica não filtra tanto sangue,
acumula mais líquidos e, consequentemente, surge hipertensão); Pulso;
Temperatura Corporal (por causa da infeção); Dor (cólica renal) / ardor à
micção.

Avaliar a postura do indivíduo e o discurso.

328
 Observação física:

Material: luvas limpas; copo graduado

→ Pele e Mucosas: estado de hidratação da pele e da mucosa oral, edemas

dos membros inferiores e face (se há edema há menos bombeamento do
sangue das zonas de declive, por exemplo dos MI para o coração, o que faz
diminuir o aporte sanguíneo ao rim e, consequentemente diminuir a diurese;
também pode acontecer que o rim, ao deixar de funcionar, leva à acumu-
lação de líquidos e à formação de edemas); anasarca, sinais inflamatórios
em redor do meato urinário/estoma.
→ Rim: dor (Cólica Renal; Murphy Renal Positivo - Percussão).
→ Bexiga: globo vesical. A presença de uma bexiga distendida mede-se atra-
vés da palpação do globo vesical.
→ Meato urinário: localização do meato urinário (alterações congénitas).
→ Presença de secreções (presença de exsudado é típico de uma infeção uri-
nária).
→ Fimose (impossibilidade de retrair completamente o prepúcio).
→ Escroto: Criptorquidia (1) – haver ausência de um testículo na bolsa escrotal.
A orquidopexia é a cirurgia para fazer descer o testículo em falta – é impor-
tante
Formação
1 2 3 que
incompleta da
uretra. Abertura
de um pseudo
meato urinário.
Incapacidade
Hermafroditismo.
de retrair o
prepúcio – causa
muita dor. Pode ser
Favorece a corrigido
5 6
acumulação de através de
secreções, a uma
infeção e plastia
influencia o jato (formar um
urinário (é tubo).
desviado).
aconteça precocemente para evitar a infertilidade; Varicocelo; Hidrocelo
(acumulação de líquido entre as membranas que envolvem o testículo no
interior do escroto); edema escrotal (2); Extrofia vesical (3) – bexiga saiu para
fora. Neste caso concreto a extrofia surgiu associado a um erro genético que
impossibilita definir com clareza se o bebé é do sexo feminino ou masculino;
Epispádias (4): Hipospadias (5 e 6)

Exames

• Provas Laboratoriais: Urina Simples, Urina Tipo II, Urina de 24 horas, Clearan-
ces.
329
Parâmetro Normal Observações
Cor Amarelo pálido A cor pode ser avaliada por comparação com uma escala de cor.
Uma cor alaranjada sugere urina concentrada. A hematúria
microscópica (não se vê diretamente pela cor da urina) pode ser
detetada mediante tira reativa.
Odor Leve odor Odor intenso sugere infeção ou desidratação.
amoniacal
Existem 3 exames que podem ser feitos à urina:
- Exame da urina tipo I: só avaliava a cor o aspeto e o cheiro da
urina. Já não se faz porque não nos diz muito.
- Exame da urina tipo II: é mais avançada que a urina tipo I e avalia
a urina através da densidade o grau de desidratação, através dos
leucócitos avalia a presença de infeção. Abrange muita coisa.
- A urocultura pede-se quando já existe provável infeção e se quer
descobrir o agente.
pH 4,5-7 Alterado por medicação, dieta, infeção ou doença renal.
(se a urina começar a ficar alcalina significa que as bactérias têm
mais possibilidade de se desenvolverem)
Densidade 1010-1025 Aumentada por desidratação, falência renal ou alteração da
hormona antidiurética; diminuída pelos diuréticos
Proteínas Negativo A proteinuria sugere esforço intenso, infeção ou lesão renal. (pode
surgir no caso da gravidez ou em pessoas com doenças renais)
Glicose 0-15 mg/dL A glicosúria corresponde a uma glicemia de pelo menos 180 mg/dL.
Presente na hiperglicemia, diabetes ou gravidez.
Corpos Negativo Cetonúria sugere metabolismo dos ácidos gordos por diabetes ou
cetónicos jejum equilibrado.
Os corpos cetónicos aparecem como um traço que resulta da
combustão da gordura para produzir calorias/energia. Sempre que
o nosso organismo não conseguir utilizar de forma eficiente a
glicose, passa a utilizar as gorduras como fonte de energia.
Resultado deste acontecimento é o aparecimento de corpos
cetónicos na urina. Os corpos cetónicos podem também ser
eliminados através da respiração, uma vez que têm uma
componente alcoólica que os permite serem evaporados – hálito
cetónico (parecido com maças rainetas).
Urobilinogénio Negativo Positivo na doença hepática ou biliar.
Cilindros Negativo Presentes na infeção ou lesão renal, proteinuria ou litíase.

Se existe alguma complicação ao nível dos ramos da Ansa de Henle

ou nos tubos contornados proximais ou distais ocorre a formação de
pequenas cilindros. Estes cilindros vão sendo libertados pelo filtrado
glomerular e pela urina. Cilindros hialinos – problemas no rim
(glomerulonefrite ou pielonefrite).
PROBLEMAS COMUNS (em resultado das queixas do doente e que podem ser
identificados no final da apreciação): Infeção urinária; Retenção urinária;
Incontinência urinária; Défice de volume de líquidos (quando a pessoa tem
poucos líquidos – tá desidratada; ou a pessoa acumular líquidos por uma
falência renal); Excesso de volume de líquidos.

330
Urina Simples

A. Recolher uma amostra de urina num

recipiente limpo.
B. Mergulhar tiras de reação colorimé-
trica para detetar a presença de
proteínas, sangue, quantidade de
corpos cetónicos e de açúcar na
urina.
C. Evitar juntar fezes com a urina.
D. Se a cliente estiver menstruada, re-
gistar a informação na requisição.

Urina Tipo II

A. Recolher uma amostra de urina num recipi-

ente limpo.
B. Se não puder enviar a urina de imediato para
o laboratório, deve guardar no frigorífico.
C. Utilizar dispositivos especiais para crianças.

Urocultura

1. Higienização das mãos

2. Higiene do meato urinário

3. Recolher a urina do jato médio de uma micção espontânea ou do cateter

vesical para um recipiente estéril usando luvas limpas

Ensinar o cliente a:

• Desinfetar o meato urinário (♂recolher o prepúcio; ♀ limpar o meato para

trás) com toalhetes desinfetantes (usar um apenas uma vez);
• Desperdiçar o primeiro jato de urina e recolher a fluxo seguinte num recipi-
ente estéril sem tocar dentro dele;
• Tapar de imediato o recipiente com a tampa.

Para obter uma amostra de urina do cateter vesical deve:

• Pinçar durante uns 10-15 minutos o sistema de drenagem de urina, a uns 10

cm abaixo do ponto de recolha de urina, de forma a acumular urina no tubo
coletor;
• Desinfetar o ponto de recolha de urina do sistema de drenagem e deixar
secar por uns 2 minutos;
• Usar uma seringa e agulha estéreis para puncionar o ponto de recolha de
urina do sistema de drenagem e aspirar cerca de 5-10 ml de urina (alguns
sistemas de drenagem não exigem agulha);
• Transferir a urina da seringa para um recipiente estéril.
• Enviar a amostra para o laboratório acompanhado da requisição.

331
Urina de 24h

• Anotar a hora da primeira micção do dia e desperdiçar essa micção;

• Recolher a urina de todas as micções durante 24 horas em recipiente limpo;
• Recordar ao cliente que deve urinar antes de defecar e que deve evitar
perder alguma micção pois altera os resultados;
• A última recolha de urina deve ser o mais próximo possível da hora de início
do dia anterior.

Clearance de creatinina

• Avaliam a taxa de depuração da creatinina no sangue através da sua eli-

minação na urina.
• Recolher a urina de 24 horas;
• Colher uma amostra de sangue periférico, a qualquer hora do dia.

Casos PL

Exercício A: O Sr. Júlio Fernandes tem 68 anos e está internado no serviço de

urologia com o diagnóstico de infeção urinária. Tem antecedentes de
hipertensão arterial e de hipertrofia benigna da prostática.

Exercício B: A Sra. Judite Sousa de 82 anos está internada numa residência de

idosos. Queixa-se de ardor à micção. Tem história de ICC e tem incontinência
urinária desde que sofreu o AVC há 5 anos. Tem prescrita uma Urocultura.

Exercícios
1. Em que medida a gravidez e o parto influenciam a eliminação urinária?

R.: Relaxamento da musculatura pélvica pela ação da progesterona favorece a

incontinência. A episiotomia também dificulta a contração dos músculos pélvicos. A
glicosúria na gravidez que favorece a infeção urinária; a urgência urinária e a
polaquiúria devido ao peso do útero sobre a bexiga; a presença de lóquios no
puerpério.

2. Quais as alterações da eliminação urinária no idoso?

R.: Incontinência urinária de esforço (mais nas mulheres), incontinência de

transbordamento ou de refluxo (mais nos homens), incontinência funcional, diminuição
do tónus muscular, litíase renal, concentração da urina por desidratação.

3. Em que medida a enurese noturna é uma incontinência urinária?

R.: É uma falsa incontinência urinária, pois só ocorre em certos momentos do dia. Está
associada ao stress.

4. Quais os clientes com mais risco de infeção urinária?

R.: Crianças (por incontinência, especialmente as meninas por proximidade entre o

meato urinário e o ânus), Grávida (glicosúria), Idoso (por incontinência e desidratação)
e adulto (por obstrução da uretra especialmente homens por hiperplasia da próstata).

332
5. Identifique 3 tipos de derivações urinárias.

R.: Ureterostomia, nefrostomia, cistostomia/conduto ileal.

6. Que sinais e sintomas associa ao volume urinário?

R.: Diurese, Poliúria, Oligúria, Anúria.

7. Que sinais e sintomas estão associados à frequência e horário das micções?

R.: Polaquiúria, Tenesmo Vesical, Noctúria, Nictúria.

8. Distinga Noctúria de Nictúria.

Noctúria: Levantar-se de noite para urinar, interrompendo o sono.

Nictúria: No de micções à noite é superior ao no de micções de dia.

9. O Sr. Joaquim tem dificuldades em iniciar a micção, só o conseguindo após alguns

momentos de esforço. Que sintoma é este?

R.: Hesitância.

10.O escroto é uma região onde podem ocorrer problemas urológicos. Quais?

R.: Hidrocelo, varicocelo, criptorquidia.

11.Que alterações congénitas ocorrem mais frequentemente no sistema urinário?

R.: Hipospádias, Epispádias, Extrofia vesical, Spina bífida, Mielomeningocelo.

12.Que antecedentes pessoais de saúde valoriza relacionados com o sistema urinário?

R.: HTA, Diabetes, AVC, Infeção urinária, litíase renal, Insuficiência cardíaca, Tumor da
bexiga/rim/testículo, Doença de Parkinson, Cirurgia do sistema renal ou urinário, Lúpus
eritematoso disseminado.

13.Que dados valoriza nas características da urina?

R.: Volume, Cor, Aspeto, Odor, Glicosúria, Proteinúria, Acetonúria.

14.Distinga Fimose de Parafimose.

R.: Fimose: Incapacidade de retrair o prepúcio para expor a glande.

Parafimose: Edema que resulta da pressão causada pela retração do prepúcio.

15.O que sugere uma urina com densidade superior a 1025?

R.: Maior concentração de urina; desidratação.

16.O que sugere uma urina com densidade que se aproxima de 1000?

R.: Isostenúria; densidade à do plasma; incapacidade do rim concentrar urina; risco de

desidratação.

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