Júlia Pinheiro| Turma XLII

Psicologia médica 1 – habilidades médicas

 Modelo biopsicossocial e ética

Antes acreditava-se...
- Profissionalismo: deve-se abordar a influência da separação sujeito e objeto na
tradição das ciências – positivismo – no qual o sujeito se torna neutro para aprender a
verdadeira essência do objeto em estudo, o objeto “nele mesmo”. A consequência
desse modelo na medicina é a objetificação do sujeito -> doente, foco na doença,
fragmentação de saberes.
A tarefa médica passa a se concentrar na dimensão biológica como um desfecho
adverso do aumento da eficácia dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, de
medicamentos, instrumentos de alta precisão, técnicas cirúrgicas, modernização de
equipamentos.
- Modelo biomédico: exclusão do psíquico, um corpo-mente já fragmentado e a perda
de uma visão integral do ser e do adoecer.
- Modelo biopsicossocial: o foco neste modelo não é apenas a doença em si e o
tratamento, mas todos os aspectos que estariam diretamente relacionados ao
fenômeno do adoecer, sejam eles fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais, dentro
outros, que também devem ser considerados para que o tratamento seja eficaz.
Determinantes sociais em saude:

- Ética médica
Um posicionamento ético constitui-se um problema pelo simples fato de que o
indivíduo não nasce ético, e sim, torna-se ético com seu desenvolvimento. O
fundamento ético é a base do cuidado e deve considerar que a pessoa humana é única
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e que somos todos iguais no que se refere à dignidade. A pessoa tem valor pelo
simples fato de ser a pessoa e deve ser considerada em sua totalidade.
A ética vincula 3 pré-requisitos:
1) Percepção/ consciência: consciência dos conflitos
2) Autonomia: condição de posicionar-se entre a emoção e a razão de forma ativa.
3) Coerência

- Bioética:
Princípio da autonomia: a prática do cuidado se efetivar pelo encontro entre sujeitos,
escutando e atuando uns com os outros. Acolhendo intenções e expectativas,
privilegiando a construção coletiva de uma experiência comum, solidária: os sujeitos
dizendo deles mesmos, como podem caminhar, a valorização das subjetividades como
fundamento da construção de mecanismos sustentáveis de responsabilização -> refere-
se ao paciente.
Princípio da beneficência e não maleficência: refere-se aos profissionais. Visa oferecer
a melhor abordagem e tratamento, quando necessário, tanto diz respeito à técnica
quanto no que se refere ao reconhecimento das necessidades físicas, psicológicas ou
sociais do paciente. Deve-se ter um compromisso com o restabelecimento da saúde,
com a proteção diante de possíveis agravos e com a promoção da saude na
perspectivada maximização dos benefícios e minimização dos danos.
Princípio da justiça: consideração dos riscos e benefícios do tratamento, garantido a
igualdade no que se refere à distribuição deles: todos devem ser tratados de maneira
igual e terem acesso aos mesmos benefícios. Considerar sempre o melhor tratamento
atualmente existente.
Humanização: construção e ativação de atitudes éticas, estéticas e políticas em
sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificação dos vínculos
interprofissionais, entre estes e os sujeitos – pacientes, na produção de cuidado em
saúde.

 Medicina centrada na pessoa:

Atendimento que contempla de maneira mais integral suas necessidades,
preocupações e vivências relacionadas à saúde ou às doenças. O método clínico
centrado na pessoa traz a maior satisfação das pessoas e médicos, maior aderência ao
tratamento, redução das preocupações, ansiedades e sintomas, melhora na situação
fisiológica e na recuperação de problemas recorrentes, diminuição da queixa por más
práticas, redução na utilização dos serviços de saúde...
Está estruturado em 6 componentes, que são complementares entre si:
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1) Explorando a doença e a experiência da pessoa com a doença

- Avaliando a história, exame físico, exames complementares
- Avaliando a dimensão da doença: sentimentos, ideias, efeitos sobre a
funcionalidade e expectativas da pessoa

2) Entendendo a pessoa como um todo

- A pessoa: sua história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento
- Contexto próximo: sua família, comunidade, emprego, suporte social
- Contexto distante: sua comunidade, cultura, ecossistema

3) Elaborando um projeto comum de manejo

- Avaliando quais os problemas e prioridades
- Estabelecendo os objetivos do tratamento e do manejo
- Avaliando e estabelecendo os papéis da pessoa e do profissional

4) Incorporando a prevenção e a promoção de saúde

- melhorias de saúde
- evitando ou reduzindo riscos
- identificando precocemente os riscos ou doenças
- reduzindo complicações

5) Fortalecendo a relação médico-paciente

- empatia, relação de poder, a cura (efeito terapêutico da relação),
autoconhecimento, transferência e contra-transferência

6) Sendo realista
- tempo e timing
- construindo e trabalhando em equipe
- usando adequadamente os recursos disponíveis

 Comunicação não violenta

Comunicação empática está relacionada à capacidade de continência: é a habilidade
de estabelecer uma sintonia emocional com aquilo que está acontecendo com o outro,
sendo, portanto, necessário conseguir uma aproximação vivencial do que esse outro
está experimentando.

- observar sem julgar

- identificar e expressar sentimentos
- assumir responsabilidades por nossos sentimentos
- pedir aquilo que enriquecerá a nossa vida
- receber com empatia
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- conectar com nós mesmos (perceber gatilhos no outro e saber lidar com isso)
- expressar apreciação (respeito e admiração)

Essa sintonia precisa vir acompanhada da

manutenção de uma separação suficiente
entre médico-paciente. Se não houver
separação, há identificação e não empatia.
Sinais de empatia:
Essa sintonia precisa vir acompanhada da manutenção de uma separação suficiente
entre médico-paciente. Se não houver separação, há identificação e não empatia.
Sinais de empatia: autoconsciência (percepção de si), consciência do outro, visão de
perspectiva para o caso, flexibilidade, reavaliação da emoção.

 Dinamismo na relação médico-paciente

- classificação da relação médico-paciente (Porto)
Modelo paternalista ou sacerdotal: O médico toma as decisões em nome da
beneficência sem valorizar os valores, a cultura e a opinião do paciente, que se coloca
em uma posição de completa submissão. Vale dizer, é um tipo de relação
essencialmente autoritário, pois o médico desvaloriza o principio da autonomia.
Modelo tecnicista ou engenheiral: O médico informa e executa os procedimentos
necessários, mas deixa a decisão inteiramente sob a responsabilidade do paciente.
Nesse modelo o médico tem uma atitude de acomodação, não se comprometendo
com a decisão. Seu papel fica reduzido a colher dados, de preferência os fornecidos por
exames complementares.
Modelo colegial ou igualitário: O médico adota a falsa posição de “colega” do
paciente, não levando em conta a inevitável assimetria desta relação.
Modelo contratualista: As habilidades e os conhecimentos do médico são valorizados,
preservando sua autoridade, mas deseja e valoriza a participação ativa do paciente que
vai resultar em uma efetiva troca de informações e um comprometimento de ambas as
partes.
- Mecanismos de defesa: manifestações psicológicas do estado doente.
1) negação: nega-se a doença ou a gravidade para evitar a angústia
2) repressão: recalque. Quando o paciente “esquece” episódios traumáticos que
podem ter uma relação direta com o adoecimento.
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3) racionalização: apega às informações fisiológicas e racionais da doença que

propiciam uma sensação de controle
4) formação reativa: reação no sentido oposto do desejo e do sentimento que são
insuportáveis. Ex: paciente que conta de suas vitórias e conquistas ao invés de falar
sobre sua doença.
5) regressão: afrouxamento nas funções e atitudes adultas. O médico é colocado em
um lugar de superioridade na relação com o doente-vulnerável. Segue um modelo
parental e tende a manifestar aspectos mais infantis do paciente.
6) depressão: tristeza, desesperança, preocupações são comuns em quadros de
adoecimento e costumam ser confundidos com depressão. A culpa excessiva, vivência
punitiva marcante da doença, a incapacidade de melhorar o humor diante da melhora
dos sintomas, desejo de morrer, são indicativos de depressão.

 Transferência: sempre uma projeção do paciente -> médico

 Contratransferência: projeção do médico -> paciente
É importante que o médico identifique em que lugar o paciente está o colocando para
poder tomar atitudes voltadas para um maior benefício do paciente. Tambem é
importante se autoperceber para não cair em relações estereotipadas e acabar se
distanciando na relação.

 Comunicação de más notícias

Estágios dos doentes com prognóstico terminal
Não se apresentam necessariamente em ordem cronológica e, com frequência
ocorrem ao mesmo tempo:

1 – Negação e isolamento
2 - Revolta
3 – Barganha
4 – Depressão
5 – Aceitação

A posição ideal consiste em entender o que o doente sente, identificar-se parcialmente

com ele, mas não sofrer como se fosse ele. A morte como uma verdade que desperta
nos indivíduos o desejo de aproveitar cada os prazeres ainda possíveis de serem
vividos.

Cuidados paliativos:
OMS em 2002 define cuidados paliativos como uma abordagem voltada para a
melhora da qualidade de vida do paciente e de seus familiares diante de uma doença
que ameaça a vida:

- Alívio da dor e sintomas estressantes;

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- Afirmar a vida e encarar a morte como processo normal;

- Não pretender adiar ou apressar a morte;
- Integrar aspectos psicológicos e espirituais ao paciente;
- Oferecer sistema de apoio para viver o mais ativamente possível;
- Abordagem de equipe incluindo assistência ao luto;
- Melhorar qualidade de vida;
- Associar terapias diversas que visem prolongar a vida

Eutanásia x Ortotanásia x Distanásia

3 fases da comunicação de más notícias:

1) Transmitir a notícia imediatamente: evitar adiamento, auto enforcamento, falta
de clareza, explicações e argumentos demais
2) Respondendo a reações: evitar não levar as emoções a sério, reagir com uma
contra-agressão, positivar a má notícia ou minimizá-la
3) Procurando soluções/ aconselhamentos: evitar ir rápido demais a essa fase, dar
muita informação de uma vez só

 Protocolo SPIKES

S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a conversa mentalmente Escolha de um local que

possibilite alguma privacidade; envolva pessoas importantes para o paciente, se for da sua escolha,
como por exemplo os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um pouco o paciente e demonstra
que você não está com pressa) e mantenha contado com o paciente caso seja confortável para ele
(contado visual, pegar no braço no paciente, como forma de acolhimento)

P (Perception): Avaliar a percepção do paciente.

Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente o que já foi dito para ele sobre sua condição e
quais as suas expectativas. Assim, você consegue entender o que se passa na cabeça do seu
paciente, corrigir possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a compreensão dele.

I (Invitation): Obtendo o convite do paciente.

Quando o paciente explicita a vontade de saber sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para
falar sobre a verdadeira condição do paciente. Entretanto, quando o paciente não deixa clara a sua
vontade de saber toda a informação ou não quer saber, é válido que o médico questione ao
paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e sobre o resultado dos seus exames.
Se o paciente não quer saber dos detalhes, se ofereça para responder a qualquer pergunta no
futuro ou para falar com um parente ou amigo.

K (Knowledge): Dando Conhecimento e Informação ao Paciente.

Avisar ao paciente que você tem más notícias pode diminuir o choque da transmissão dessas
notícias e pode facilitar o processamento da informação.
Informe ao paciente sua condição usando um vocabulário que facilite sua compressão e demonstre
compaixão. Passe as informações aos poucos e vá avaliando o grau de entendimento do paciente.

E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas.

Demonstre compaixão e responda as emoções do paciente. Quando os pacientes ouvem más
notícias a reação emocional mais frequente é uma expressão de choque, isolamento e dor. Nesta
situação o médico pode oferecer apoio e solidariedade com uma resposta afetiva.
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S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo.

Caso o paciente queira e esteja preparado, apresente as opções de tratamento e compartilhe a
responsabilidade das tomadas de decisões.
Mais uma vez, não há fórmula mágica! Para dar más notícias, devemos sempre entender o
paciente, demonstrar compaixão e usar uma comunicação acessível.
Demonstrar compaixão não é dar falsas esperanças ao paciente! Caso ele queira, seja claro ao falar
do prognóstico, mas tenha em mente que sempre temos algo para fazer por ele, mesmo que não
seja a cura.
Em situações em que não há tratamento curativo, devemos oferecer conforto ao paciente e deixar
isso claro para ele.
O cuidado de fim de vida é uma situação de estresse para o médico, mas deve ser dada a mesma
importância que o tratamento curativo de uma doença.