RHYAN COELHO – MEDICINA FASA

BASES DA ANAMNESES II

Qual o foco atual da relação médico/paciente? Nos dias atuais, o médico se encontra muitas vezes com
pessoas saudáveis devido à necessidade de promoção de saúde ou de prevenção de doenças. Embora esta
não seja uma relação estabelecida com uma pessoa doente, com dor e medo da morte, o simples fato de
estar diante de um médico pode causar uma movimentação, dentro do paciente, de questões de ordem
emocional capazes de provocar certa regressão e fragilização do assim chamado "paciente". Hoje existe
uma corrente de resgate do termo médico de cabeceira, há uma busca pela humanização, o paciente agora
volta a 2 ser visto como indivíduo impregnado por sua cultura e vontades, dando beneficência do médico
lugar a autonomia do paciente.

Quais os tipos de modelos de relação médico/paciente? Em 1972, o professor, Robert Veatch, do Instituto
Kennedy de Ética da Universidade Georgetown, definiu quatro modelos de relação médico-paciente:
• Modelo Sacerdotal é o mais arcaico, que propõe e completa submissão do paciente ao médico, sem
valorizar a cultura e opinião do paciente; há pouco envolvimento (relação) e a decisão é tomada somente
pelo médico em nome da beneficência.
• Modelo Engenheiro é o inverso do sacerdotal. Nele o médico tem a função de informar e executar
procedimentos. A decisão é inteiramente tomada pelo paciente. Nesse modelo o médico tem uma atitude
de acomodação (‘’lava suas mãos’’), e baixo envolvimento.
• Modelo Colegial: há um alto envolvimento entre o profissional e o doente. O poder de decisão é
compartilhado de forma igualitária através de uma negociação e não há relação de
superioridade/inferioridade.
• Modelo Contractualista é o mais adequado, em que o conhecimento e as habilidades do médico são
valorizados, preservando sua autoridade. Havendo a participação ativa tanto do paciente quanto do
médico, devido a isso há uma efetiva troca de informações e um comprometimento de ambas as partes.

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Quais são os tipos de médicos existentes baseado nos aspectos da personalidade? Padrão inseguro;
Padrão paternalista; Padrão agressivo; Padrão autoritário; Médico sem vocação; Padrão "frustrado";
Padrão pessimista; Padrão otimista; Padrão "especialista"; Padrão “rolutador”.

E como eles se comportam?

 Padrão inseguro
A insegurança, na maioria das vezes, é um traço da personalidade. Aprimorar os conhecimentos e
desenvolver uma prática médica dentro de princípios éticos e humanos são condutas que poderão superar
a insegurança. Conhecimentos insuficientes, exame clínico malfeito e dúvidas na maneira de conduzir o
caso inevitavelmente serão percebidos pelo paciente. Quando o médico denota insegurança, o paciente
perde a confiança, o que pode despertar a agressividade do médico, criando péssimas condições para o
relacionamento entre ambos.
 Padrão paternalista
Adota atitudes protetoras. Trata o paciente como criança indefesa. Dá conselho como se somente ele
soubesse o que é certo. É receptivo ao relato da vida pessoal dos pacientes (característica
favorável).Assume a posição de pai, apoia-se na sua visão do mundo e se sente no direito de sugerir ou
determinar ao paciente o que deve fazer.
 Padrão agressivo
A agressividade pode ser sintoma da síndrome de bumout ou ter origem em problemas pessoais. A
hostilidade pode se revelar em palavras ofensivas, porém é mais comum disfarçar-se como mau
atendimento. O médico não dirige palavra de cumprimento nem olha no rosto do paciente, usa tom de voz
grosseiro e não examina corretamente o paciente. Alguns tipos simbólicos de agressividade incluem o uso
de medicamentos injetáveis em vez de por via oral, prescrição de regimes alimentares desnecessários ou
proibição de atividades sexuais.
 Padrão autoritário
Sempre impõe suas decisões. Não aceita analisar suas prescrições e sente-se ofendido com
questionamentos feitos pelos pacientes ou seus familiares. Costuma apregoar suas atitudes em voz alta e
ameaçadora. Acredita ser o "dono da verdade"!
 Médico sem vocação
Desenvolve mecanismos – inconscientes ou claramente propositais - que inibem o paciente, impedindo um
relacionamento adequado. Algumas vezes, chega a hostilizar os pacientes, principalmente se o
atendimento se deve a compromisso de emprego ou é feito por meio de algum vínculo, como
"credenciamento" ou SUS. Quando o médico percebe sua falta de vocação, a decisão sensata é o
abandono da profissão médica e a busca de outro trabalho.
 Padrão "frustrado"
Quase sempre pessimista, pode tornar-se agressivo com os pacientes. Sua principal característica é a frieza
na relação com o paciente. É indiferente ao relato dos sintomas, desinteressado em fazer diagnósticos
exatos e corretos, não se importa com os resultados da terapêutica que institui, trabalha com má vontade
e com pressa, perde o entusiasmo pelo estudo, desatualiza-se, distanciando-se cada vez mais dos
progressos científicos.
 Padrão pessimista
Vê maior gravidade nas doenças que a real, expressa desânimo e desesperança mesmo antes de conhecer
o diagnóstico e deixa de tomar decisões diagnósticas ou terapêuticas porque, de antemão, em seu íntimo,
não acredita na possibilidade de bons resultados. O médico agrava a angústia do paciente, podendo levá-lo
ao pânico.

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 Padrão otimista
Não vê dificuldades em nada, tudo lhe parece simples e sem gravidade, não sabendo reconhecer os casos
de prognóstico ruim. Falta-lhe precaução, não tem noção de imprevisto, sente-se como herói e está
sempre disposto a prever uma evolução favorável para todos os casos. Ao indicar intervenções cirúrgicas
de alto risco, minimiza a possibilidade de fracasso ou complicações, e, quando isso acontece, procura
transferir para outros ou para fatores imponderáveis a culpa pela não concretização de suas expectativas.
 Padrão "especialista"
“Especialista neste caso significa médico que se dedica a uma especialidade, mas que não tem visão
adequada do conjunto da medicina, que não consegue ver o paciente como um todo”. Tem acentuado
interesse por um órgão ou sistema, do qual tem profundo conhecimento. Este médico tem duas
tendências: (1) só se preocupar com a sintomatologia relacionada à sua especialidade; (2) querer
interpretar todas as queixas do paciente em função do órgão ou sistema no qual se especializou.
 Padrão “rolutador”
Tem sempre pronto um diagnóstico rotulado que agrada o paciente. Transmite segurança porque, tão logo
o paciente relata suas queixas, ele propõe um diagnóstico, muitas vezes inventando fisiopatologias
absurdas e sem nexo, mas facilmente compreendidas e aceitas pelo leigo. Denominações do tipo
"espasmo", "ameaça de derrame", "vesícula preguiçosa", "pressão baixa", "intoxicação" fazem parte da
lista de "rótulos diagnósticos".

O que seria o médico ideal? O “médico ideal”: portanto, seria aquele que tem uma personalidade
amadurecida, conhece e domina os mecanismos psicológicos envolvidos na relação médico-paciente,
dispõe de conhecimentos adequados da ciência médica e sabe aplicá-los dentro de uma visão humanística.

Quais os aspectos fundamentais na relação médico paciente? Ao pensar a relação entre o estudante de
medicina (ou o médico) e seu paciente, é preciso levar em consideração as referências bioéticas,
especialmente as originadas pela Teoria Principialista proposta por Beauchamp e Chidress. Dessa maneira,
a beneficência (buscar fazer sempre o bem para o paciente), a não maleficência (não fazer nada de mal ao
paciente) e a justiça (fazer sempre o que é justo ao paciente) são inerentes ao ato médico. Além desses

princípios, a bioética principialista acrescentou o respeito à autonomia, que possibilita que o paciente
decida sobre o tratamento, aceitando-o ou não, depois do devido esclarecimento.

Como são os aspectos psicodinâmicos da relação médico-paciente? No final do século XIX e início do
século XX, Freud e seus seguidores começaram a desvendar os mecanismos inconscientes envolvidos na
relação humana. Esta nova aquisição dos aspectos psicodinâmicos possibilitou pensar a relação médico-
paciente sob outro ângulo. Toda vez que uma pessoa procura o médico para qualquer questão relacionada
à saúde, esta é a própria definição de paciente, entram em jogo fenômenos psicodinâmicos próprios do
relacionamento entre o médico e o paciente. Será fácil compreender que estes fenômenos poderão ter
diferentes graus de intensidade ou profundidade, em função dos vários fatores que participam desse
encontro, entre eles as características da enfermidade e a duração da relação médico-paciente. Pressupõe-
se que o médico tenha conhecimento científico sobre os aspectos da doença, e que o paciente apenas
domine os conceitos do senso comum. Embora esta situação possa não ser exatamente assim, caso em
que paciente é também profissional da área de saúde, o fato dele estar regredido pelo próprio processo de
adoecimento faz com que a simetria da relação seja mantida. Os principais fenômenos psicodinâmicos da
relação médico-paciente são os mecanismos de transferência e contratransferência.

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O que é transferência e contratransferência? E resistência?

Transferência diz respeito aos fenômenos afetivos que o paciente passa (transfere) para a relação que
estabelece com o médico. São sentimentos inconscientes vividos no âmbito de seus relacionamentos
primários com os pais, irmãos e outros membros da família. A maneira como o médico recebe o paciente,
o modo de tratá-lo no decorrer do exame clínico, em particular ao fazer a anamnese, e o tempo que o
médico dispõe para o paciente são fatores de suma importância no desenvolvimento dos mecanismos de
transferência.
Contratransferência seria a passagem de aspectos afetivos do médico para o paciente. Do mesmo modo,
entram em jogo mecanismos inconscientes originados de sentimentos já vividos pelo médico em relações
anteriores com seus pais, filhos, cônjuge ou outras pessoas da família.
Resistência é qualquer fator ou mecanismo psicológico inconsciente que comprometa ou atrapalhe a
relação médico-paciente. Os fenômenos de resistência podem surgir no momento da primeira consulta e
serem reforçados ao longo da convivência entre o médico e o paciente. Exemplos simples de resistência
são os esquecimentos de horário, o adiamento ou a recusa em fazer os exames solicitados, o uso irregular
ou o abandono de tratamentos, o não seguimento de regimes alimentares. Outras vezes, a resistência
consiste em ocultar ou deturpar sintomas ou fatos relacionados com a doença, como acontece com
aqueles que negam o uso de bebidas alcoólicas mesmo ao apresentar claras evidências de intoxicação
etílica.

Qual a atenção que deve ser dada ao paciente em estado grave? E com o paciente fora de possibilidade
terapêutica (terminal)?
 O paciente em estado grave cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista psicológico.
De maneira geral, não deseja ser perturbado por ninguém, e os exames, de qualquer natureza,
representam um incômodo para ele. Por isso, no que diz respeito ao exame clínico, é necessário ser
objetivo, fazendo-se apenas o que for estritamente necessário e, mesmo assim, adaptando-se a
semiotécnica às condições do paciente. Ao entrevistá-lo, as perguntas devem ser simples, diretas e
objetivas, pois sua capacidade de colaborar está diminuída. Para a realização do exame físico, respeitam-se
suas conveniências quanto à posição no leito e à dificuldade ou impossibilidade para sentar-se ou levantar-
se. Muitas vezes, solicita-se a ajuda de um parente ou enfermeiro para virá-lo na cama ou recostá-lo. Tudo
é feito com permanente preocupação de não agravar seu sofrimento. Por outro lado, convém ressaltar que
as doenças graves acompanham-se de uma ansiedade que pode ser de grande intensidade. O paciente
ansioso deseja que o médico esteja a seu lado, manifestando este sentimento pelo olhar ou segurando
suas mãos quando ele se aproxima do leito.
 Conceituar paciente terminal, atualmente denominado "fora de possibilidades terapêuticas': é uma
tarefa difícil. Em senso estrito, é aquele que sofre de uma doença incurável em fase avançada, para a qual
não há recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo. Os exemplos
mais frequentes são as neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com
insuficiência renal em estágios avançados, a AIDS, em fase final da doença. Não se deve confundir
"paciente em estado grave" com "paciente terminal". Por mais graves que sejam as condições de um
paciente, quando há possibilidade de reversão do quadro clínico, os mecanismos psicodinâmicos da
relação médico-paciente são diferentes dos que ocorrem quando não há esperança de recuperação. Esta
relação, quando se dá em casos terminais, pode ser difícil e causadora de sofrimento emocional para o
médico e toda sua equipe. Contribuição relevante nesta área foi dada pela psiquiatra Elizabeth Kübler-
Ross. Após conviver com centenas de pacientes terminais, ela pôde distinguir cinco fases pelas quais
passam estas pessoas ao terem consciência de que caminham para a morte. Aliás, cumpre ressaltar que os
conhecimentos obtidos por essa psiquiatra são válidos para qualquer paciente. O que ocorre com aquele

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que está fora de possibilidades terapêuticas é apenas uma amplificação dos fenômenos psicológicos que
fazem parte do sentir-se doente.
Primeira fase I negação. O paciente usa todos os meios para não saber o que está acontecendo com ele. É
comum que se expresse dessa maneira: "Não, não é possível que isso esteja acontecendo comigo!" Quase
sempre a família e o próprio médico reforçam esta negação - a família, escondendo do paciente todas as
informações que lhe são fornecidas, o médico, dando a ele uma ideia falsamente otimista de seu estado de
saúde. A fase de negação é inerente à condição humana e se torna mais evidente nas pessoas que estão
vivendo um momento de grandes responsabilidades, prestígio e poder. Não adianta o médico confrontar a
negação do paciente. É mais conveniente calar-se e deixá-lo vivenciar sua frustração, falando apenas o
essencial e respondendo às questões de maneira sincera e serena.
Segunda fase I raiva. A pessoa que até então negava sua realidade começa a aceitá-la como concreta, mas
passa a agredir os familiares e os profissionais que lhes prestam assistência. Alguns se revoltam contra
Deus, expressam desencanto, proferem blasfêmias. Nessa fase, o grau de dificuldade da relação médico-
paciente alcança seu nível máximo, pois o paciente mostra-se decepcionado com a medicina e o
profissional pode ser o alvo de suas palavras de desespero e raiva.
Terceira fase I negociação. Depois de negar e protestar, o paciente descobre que a negação e a raiva de
nada adiantam e passa a procurar uma solução para seu problema. Promessas de mudança de vida,
reconciliação com pessoas da família, busca de Deus compões suas atitudes nessa fase de negociação, na
qual o médico pode ter papel muito ativo, apoiando e conversando abertamente com ele.
Quarta fase I depressão. Nesta, o paciente questiona toda a sua vida, seus valores, suas aspirações, seus
desejos, suas ambições, seus sonhos. Ele costuma manifestar a vontade de ficar só e em silêncio. Deixa de
ter interesse por assuntos corriqueiros - negócios, problemas familiares - aos quais dava grande
importância. A revolta e a raiva dão lugar a sentimentos de grande perda. Muito influem na instalação do
quadro depressivo as alterações físicas, representadas por emagrecimento, queda de cabelos e cirurgias
mutiladoras. Nessa fase, o médico que saiba compreender o que o paciente está passando é decisivo para
o alívio de suas angústias. É desnecessário se expressar com palavras duras. Mas a verdade precisa imperar
na relação do médico com o paciente e a família.
Quinta fase I aceitação. Este processo é basicamente o encontro do paciente com seu mundo interior.
Perceber a realidade não é desistir da luta ou sentir-se derrotado. É a plena consciência de um fato - a
morte próxima - como parte de seu ciclo vital. Muito influem para esta aceitação os valores, as crenças e as
ideias que alimentaram a vida daquela pessoa antes de adoecer. Aqueles que têm uma formação religiosa
ou um desenvolvimento espiritual mais avançado estão mais bem preparados para aceitar a morte do que
as pessoas que se apoiaram apenas em objetivos materiais para viver.
É óbvio que, na prática, as coisas não se dão de maneira tão esquemática. O processo é muito complexo e
a descrição didática proposta por Kübler-Ross é válida por apresentar referências compreensíveis dentro
da complexidade destes fenômenos. Nem sempre as fases se sucedem nesta ordem. Há a possibilidade de
que o paciente não viva determinada fase. Também há momentos nos quais o paciente, em vez de avançar
na busca da aceitação, regride às fases da negação ou da raiva. De qualquer modo, é necessário
reconhecê-las para que o médico procure adotar as atitudes mais adequadas para cada uma delas.

Como agir com o paciente de pouca inteligência?

Não nos referimos apenas aos casos de franco retardo mental. A todo momento, o médico entra em
contato com pessoas de inteligência reduzida ou vítimas de alienação devido às péssimas condições

socioeconômicas a que estão subjugadas. É necessário reconhecê-las para adotar uma linguagem mais
simples, adequada ao nível de compreensão do paciente (modelo explicativo leigo). Do contrário, este se
retrairá ou dará respostas despropositadas, pelo simples fato de não estar compreendendo a linguagem.
Pode preferir calar-se, deixando transparecer a sua incapacidade de entender o médico.

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Perguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e curtas e muita
paciência, são os ingredientes para conseguir um bom relacionamento com este tipo de paciente.

Qual o papel da família nesta relação?

Como perceber mensagens indiretas dos pacientes?

Para que se faça uma entrevista de boa qualidade, antes de tudo o médico deve estar interessado no que o paciente
tem a dizer. Ao mesmo tempo, é necessário demonstrar compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa, com a qual
assume um compromisso tácito que não tem similar em nenhuma outra relação inter-humana. Muitos pacientes
têm dificuldade para falar e precisam de incentivo; outros - e isto é mais frequente - têm mais interesse em narrar as
circunstâncias e os acontecimentos paralelos do que relatar seus padecimentos. Aliás, o paciente não é obrigado a
saber como deve relatar suas queixas. O médico é que precisa saber como obtê-las. O médico tem de estar imbuído

da vontade de ajudar o paciente a relatar seus padecimentos. Para conseguir tal intento, Bates (2010) sugere que o
examinador utilize uma ou mais das seguintes técnicas: apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação,
interpretação, respostas empáticas e silêncio.

Qual a melhor forma de orientar o relato do paciente?

A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras:
• O médico deve deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma
interferência, limitando- se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida por muitos clínicos. O
psicanalista apoia-se integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em uma posição na qual não possa
ser visto pelo paciente, para que sua presença não exerça nenhuma influência inibidora ou coercitiva.
• De outro modo, que pode denominar-se anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema
básico, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua
execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas.
• Outra maneira seria o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas
queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.

Como avaliar a fidedignidade das informações fornecidas?

Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coletados devem ser elaborados. Isso significa que uma
boa anamnese é o que se retém do relato feito pelo paciente depois de ter passado por uma análise crítica,
com o intuito de estabelecer o significado exato das expressões usadas e a coerência das correlações
estabelecidas. Há de se ter cuidado com as interpretações que os pacientes fazem de seus sintomas e dos
tratamentos.