TÓPICO 1

EMPATIA : O exercício da medicina, desde seus primórdios, deve

contar com uma boa relação médico-paciente (RMP), com fundamentos
éticos centrados em princípios como atenção e compaixão, além da
solidariedade humana, tendo em sua missão tarefas como confortar,
escutar, olhar e tocar seu paciente.
Um dos componentes da RMP é a empatia,no contexto médico, remete
à sensibilização do médico pelas mudanças sentidas e refletidas,
momento a momento, pelo paciente. Talvez a empatia encontre seu
No primeiro tipo de relação há atividade do profissional e passividade do paciente. É
o tipo de relação que se encontra nas urgências, estados de coma e cirurgias, em
que o profissional deve fazer algo por um paciente que permanece passivo.
No segundo tipo de relação, há direção pelo profissional e cooperação do paciente.
Em todas as afecções em que o paciente é capaz de fazer algo, o profissional lhe
pede esta cooperação (enfermidade aguda, infecciosa, acidentes). No terceiro tipo
de relação, há participação mútua e recíproca do profissional e do paciente. Este
tipo de relação é típico das enfermidades crônicas, das readaptações e de todos os
estados em que o paciente pode cuidar de si e assumir o tratamento.
Nenhum desses três tipos de relação é melhor que o outro; simplesmente
correspondem a situações dadas e caracterizam pacientes que se encontram em
contextos psicológicos distintos.
significado mais compreensível na célebre frase de Ambroise Paré "curar
ocasionalmente, aliviar frequentemente e consolar sempre". Considerando
que a empatia pode enriquecer a prática médica, pode-se cogitar a
possibilidade de ensinar a ser empático ou discutir a importância da empatia
sob a ótica de docentes do curso de Medicina.aspecto fundamental para que
se atinja a efetividade do processo terapêutico2

A relação M-P faz parte da comunicação médica;

Então encontramos algumas modalidades dessa relação que expressa

As diferentes possibilidades da relação profissional-paciente podem ser

objetivadas através de modelos, tomando como base o tipo de doença,
sua fase de evolução e as correspondentes condições psicológicas do
paciente. o grau de atividade-passividade (formulado por Hollender) a
distância psicológica (formulado por Von Gehsattel) o grau de
contato pessoal (formulado por Tatossian).
O modelo que enfoca o grau de atividade-passividade distingue
três tipos básicos de relação: atividade-passividade (protótipo:
relação mãe-lactente) direção-cooperação (protótipo: relação
pais-filhos) participação mútua e recíproca (protótipo: relação
adulto-adulto)

Na fase do apelo humano (A) o profissional não frustra o paciente, responde às necessidades

do enfermo, satisfazendo suas necessidades. Considera enfermo como ser humano.

Na fase de afastamento ou de objetivação (B), o profissional deixa de considerar o enfermo

como um humano, mas sim somo um objeto de estudo. Relações afetivas em segundo plano.

A fase de personalização (C) surge quando o diagnóstico e o plano terapêutico já foram

estabelecidos. Há integração entre as fases (A) e (B), isso faz com que o profissional considere

o paciente tanto em sua forma humana quanto científica.

O modelo que enfoca a distância psicológica (que existe entre duas pessoas e que se

modifica no decorrer do tratamento) distingue três fases na relação que se estabelece

entre profissional e paciente:

● a do apelo humano, de angústia;

● a do afastamento e da objetividade, que é o período do diagnóstico;

● a de personalização da relação, uma vez realizado o diagnóstico e estabelecida a

terapêutica.

Na fase de apelo humano (A) o profissional responde à demanda do enfermo,

satisfazendo suas necessidades. Não o frustra. Ao aproximar-se, ainda não o considera

como objeto de estudo.

Na fase de afastamento ou de objetivação (B), que corresponde a do exame chamado

científico, o profissional já não considera o enfermo como uma pessoa, senão como um

objeto de estudo; as relações afetivas passam ao segundo plano.

Uma vez estabelecidos o diagnóstico e o plano terapêutico, tem início a fase de

personalização (C), quando o profissional pode aproximar-se de seu paciente e

considerá-lo não só como um caso, mas como uma pessoa que sofre, com uma

enfermidade determinada, havendo então a integração dos elementos das fases (A) e

(B), isto é, dos aspectos científicos e humanos.

O estancamento do profissional na fase de distanciamento ou objetivação constitui o

núcleo da denominada caracteropatia profissional (frieza afetiva no trato com os

pacientes, negação da própria fragilidade, ausência de atividades pessoais de lazer)

(NOTO, 1984). Outros mecanismos que podem surgir são: a construção de uma couraça

impermeável às emoções e sentimentos, afastamento emocional, evitação de refletir

sobre as limitações do exercício profissional (NOGUEIRA-MARTINS, L.A., 1991).

BALINT (1988), em sua obra, deu ênfase à "aliança terapêutica" que deve existir
no vínculo profissional-paciente, como propulsora de um bom atendimento.
Conforme o autor, a técnica, por mais aprimorada que seja, tenderá a ser ou
inócua ou alienante, se não for veiculada por uma boa relação
profissional-paciente. Para que haja essa boa relação, é necessária atenção aos
elementos que a compõem

Dentro dessa relação podemos nos deparar com a transferencia e contratransferência

As transferências positivas remetem à infância, dirigida para pais bons. Esses pacientes veem

o profissional como um ser onipotente, confiando nele, assim como confiavam em seus pais.

Porém eles se sentem pequenos, dependentes do profissional. Além disso, quando a

transferência é muito intensa, há uma regressão, onde o paciente se torna excessivamente

apegado e dependente.

Em contrapartida, as transferências negativas podem se manifestar como raiva, irritação,

inveja, desprezo, desconfiança, podendo prejudicar no atendimento, pois o paciente fornece

pouca informação, baixa cooperatividade.

“A contra-transferência designa os movimentos afetivos do profissional como reação aos de

seu paciente e em relação à sua própria vivência infantil.” (JEAMMET et al, 1989)

A contra-transferência negativa pode ser manifestada por rejeição ou agressividade

inconsciente, por exemplo, o profissional se recusar a ouvir o paciente, “ameaçar” indicar o

paciente para um consulta psiquiátrica ou hospitalização.

é necessário que o médico aceite que também ele mantém expectativas

inconscientes no exercício de sua função, o que o obriga à reflexão constante sobre
suas posições perante seu paciente. Se a transferência é um elemento poderoso no
âmbito de qualquer tratamento, lhe é inerente o risco da produção de efeitos
iatrogênicos. Espera-se, portanto, do médico que, renunciando a qualquer pretensão
onipotente, faça de si mesmo objeto de observação, sujeitando-se à evidência de
que, em qualquer relação humana, existe outra dimensão para além do que é dado
a ver.

Os aspectos psicodinâmicos da relação médico-paciente devem ser percebidos pelo médico a

fim de que ele possa compreender que tais fenômenos interferem no cerne desta relação.

O futuro médico deve compreender que o paciente, pela condição em que se encontra, idealiza
muito a figura do médico (como um demiurgo). O indivíduo que demanda cuidados traz ao
encontro com o médico uma série de expectativas e fantasias quanto à figura deste e quanto ao
desenvolvimento da consulta. Tais fatores, conforme veremos adiante, poderão contribuir para a
ocorrência de iatrogenias.

Deve-se dar a importância devida aos fenômenos contidos em toda relação médico-paciente, os
quais são estudados por alunos de Medicina mormente na disciplina de Psicologia Médica
(transferência, contratransferência e mecanismos de defesa – negação, projeção,
racionalização, repressão). Nesse sentido, determinados modelos de relação médico-paciente
permitem que as iatrogenias aconteçam com mais facilidade. Um bom exemplo é o da medicina
de urgência, onde por vezes o paciente está tão debilitado, que a relação é por si só
assimétrica. Este paciente pouco participa da relação (paciente passivo, submisso), e o
profissional assume uma posição de superioridade, sem consultar o paciente para qualquer
procedimento. Quando o paciente "desperta" para a situação, mesmo sabendo que
determinados procedimentos eram cruciais naquele momento, pois visavam sua sobrevivência,
pode ser difícil admiti-la. É o caso dos pacientes vítimas de traumatismos que tiveram de ser
submetidos a uma traqueotomia, por exemplo.

O paciente crônico, que percorre vários profissionais a fim de obter um diagnóstico "seguro"
para a sua enfermidade ou uma "segunda opinião", costuma não estabelecer vínculos afetivos
com o médico, o que pode contribuir para o estabelecimento de situações iatrogênicas.

O mesmo ocorre em ocasiões nas quais médico e paciente procuram não se envolver
emocionalmente. Predomina a linguagem técnica, a frieza1. Outro exemplo de iatrogênese é a
situação provocada pelo uso da anamnese dirigida, que camufla a hostilidade do médico, já nos
dizia Perestrello8.
A relação M-P diante do diagnostico o medico deve explicar usando uma linguagem
compreensível quais as doenças apresentada e quais as suas consequências. Isso ajuda a
diminuir a ansiedade, o mal esta instalado no desconhecido

Quais os impactos gerados entre a personalidade do sujeito e a doença? Como ela se insere na
historia de vida da pessoa? Verificar como a pessoa reage a essa situação? Como ele os
qualifica? Com quais palavras? notamos . Essas frases marcam a angustia preexistente e que
influenciara a evolução e medico deve levar em consideração

Apreciação da relação médico- paciente: quais as reações afetivas

/espontâneas entre o médico e o paciente?

Essa relação precisa ser decifrada - pode incorporar busca pelo sentido
latente inconsciente, por trás da atitude e da linguagem consciente e
manifesta

A entrevista é um dos elementos essenciais do encontro clínico, consagrada desde

Hipócrates, com a denominação de "anamnese", palavra de origem grega formada
por aná (trazer de volta, recordar) e mnese (memória), ou seja, trazer de volta à
mente todos os fatos relacionados com a doença e com o paciente.

A anamnese tem três objetivos: identificar a doença, conhecer o doente e

estabelecer uma boa relação médico-paciente.

Na maioria das vezes o recurso de que nos valemos é a palavra falada. É óbvio que
em situações especiais, como a de pacientes surdos, por exemplo, lança-se mão de
outros meios de comunicação, tais como gestos e palavras escritas. É crescente o
interesse dos médicos e demais profissionais da saúde de dominar a língua brasileira
de sinais (LIBRAS), o que oferece enorme benefício para a atenção à saúde desses
pacientes.

Por intermédio da entrevista constrói-se a história clínica, acrescida de elementos

biográficos. Portanto, a história clínica não é o simples registro de uma conversa; é
mais do que isso: o resultado de uma conversação com objetivos explícitos,
conduzida pelo médico e cujo conteúdo vai sendo elaborado criticamente por ele.

Uma verdade, nem sempre admitida, é que é muito mais fácil aprender a manusear
aparelhos do que a fazer anamnese. Os aparelhos obedecem a esquemas rígidos,
facilmente explicados em um "manual de instrução", enquanto as pessoas, pela sua
individualidade que as fazem únicas, exigem do médico flexibilidade na conduta e
capacidade de adaptação para obter uma alta qualidade de comunicação. Nunca se
esqueça de que nenhuma anamnese é exatamente igual a outra, inclusive quando a
doença é a mesma.

As técnicas de entrevista são indissociáveis da arte do relacionamento. Entrevista é

troca e é no campo das relações interpessoais que ela acontece.
Para que se realize uma entrevista de boa qualidade, antes de qualquer coisa o
médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer. Demonstrar
compreensão e desejo de ser útil faz parte do compromisso tácito que o médico tem
com o paciente.

Do ponto de vista das teorias de comunicação, as entrevistas clínicas podem ser

estruturadas, semiestruturadas ou não estruturadas.

Entrevistas estruturadas baseiam-se em uma série de perguntas sobre questoes

bem definidas. Nestes casos o entrevistador permanece absolutamente inflexível,
preso a um roteiro. É uma técnica de uso muito restrito na área da saúde, mas que
pode ser utilizada em pesquisas, quando se deseja padronizar a obtenção de dados.

Entrevistas não estruturadas não têm um formato rígido, inflexível, pré-definido. As

questoes abordadas vao surgindo livremente; aliás, esta é a melhor maneira de se
construir uma boa história clínica.

Entrevistas semiestruturadas apoiam-se em itens previamente estabelecidos, mas

que são conduzidas sem rigidez, sofrendo variações à medida que transcorre a
anamnese, adaptando-se ao que for abordado. Esta técnica é a de uso mais
frequente na prática médica.

De qualquer modo, as entrevistas devem ter uma sequência que possibilite o

máximo proveito no encontro com paciente; isto porque, como salientei em carta
anterior, a entrevista clínica não é um simples bate-papo ou uma conversa entre
velhos amigos ou desconhecidos, que se encontram pela primeira vez.

O local - o espaço do encontro clínico -, ou seja, onde se faz a entrevista, é um

aspecto comumente negligenciado, apesar de ser um elemento importante. Antes de
tudo, é necessário que seja um lugar confortável, tanto para o paciente como para o
médico. Dependendo das condições do paciente, o local da entrevista tanto pode ser
um consultório, como um quarto ou a enfermaria de um hospital. No caso de ser um
consultório, independentemente de ser uma clínica particular ou uma instituição
pública, o mobiliário deve ser adequado, a temperatura amena, devendo dispor-se
de todos os elementos necessários. Pode ser um local muito simples, como costuma
ser nos postos de saúde, mas deve ser agradável. Uma alegre cortina na janela e
um vaso com uma planta em um canto da sala pode dar um toque especial ao
ambiente. Isso é bom para o paciente e para o médico!

Além de mesa, cadeiras, leito, equipamentos específicos de acordo com a atividade

de cada médico, também fazem parte do consultório telefones e, hoje, o
computador. Estes equipamentos, particularmente os celulares e os computadores,
tanto podem auxiliar como atrapalhar a entrevista. Repetidas chamadas telefônicas
são intoleráveis intromissões no diálogo entre o paciente e o médico. Só
excepcionalmente devem ser permitidas. Se forem inevitáveis, deve-se pedir licença
ao paciente, para atendê-las, avisando-o de que são urgentes. Os celulares e
smartphones cada vez mais vao se transformado em intrusos a serem evitados a
todo custo. Seja como for, as chamadas telefônicas podem criar barreiras e causar
bloqueios que prejudicam seriamente a relação médico-paciente.

Uma paciente me relatou que se sentiu profundamente ofendida, a ponto de nunca

mais retornar, quando uma ginecologista, sentada diante de suas pernas abertas, na
posição de exame ginecológico, atendeu o celular e bateu um longo "papo" com
alguém de sua casa. A paciente considerou este procedimento totalmente impróprio,
simplesmente intolerável. E realmente é! O encontro clínico perdeu toda sua liturgia,
com consequências desastrosas que podem perdurar por longo tempo porque a
paciente, vítima daquela falta de consideração, passou a pensar que todos os
ginecologistas agem daquela maneira! Aliás, tal atitude pode ser qualificada como
uma típica iatrogenia, com consequências imprevisíveis.

O uso do computador, componente importante de um consultório moderno, precisa

obedecer a critérios adequados para não perturbar o encontro clínico. Um paciente
me relatou que um renomado especialista, que lhe foi indicado pelo seu médico
assistente, ficou digitando no computador, posicionado a seu lado, durante toda a
consulta, sem olhar uma única vez para ele. A entrevista clínica se resumiu a uma
série de perguntas estereotipadas, cujas respostas foram registradas
automaticamente no computador pelo médico. O paciente fez o seguinte
comentário: "Tive a sensação de estar em uma delegacia fazendo o registro de uma
ocorrência policial". Ele disse que perdeu o interesse pela consulta e passou a
responder monossilabicamente, sem dar qualquer atenção ao que o médico estava
falando, porque já tinha decidido que não levaria em conta a proposta terapêutica
que iria receber. Lá permaneceu, sentado diante do médico, apenas por educação. O
fracasso daquele encontro clínico já estava consumado. O paciente terminou seu
relato concluindo: "Doutor, aquele médico gosta demais do computador. Ele não
manifestou qualquer interesse por mim. Ele tem muita fama, mas me pareceu um
menino encantado com seu brinquedo novo. Não volto mais lá".

Outro aspecto fundamental em relação ao local da entrevista é a questao da

privacidade e do sigilo, difícil ou impossível no caso das entrevistas realizadas à
beira do leito de um paciente em uma enfermaria. A situação é ainda mais séria
quando o médico é professor de uma faculdade de medicina e lá rodeado de seus
alunos. É bom lembrar que a obrigação de sigilo não é dispensada na atividade
docente.

Outra questao importante é a habilidade com que o médico formula as perguntas.

Isso influi de maneira substancial na origem e no desenvolvimento de uma boa
relação com o paciente. Reaparece aqui, mais uma vez, a necessidade de uma
linguagem adequada para que haja boa compreensão e fluidez no diálogo. Em
primeiro lugar, não se deve usar termos técnicos ou, quando forem indispensáveis,
convém explicar ao paciente o significado deles. Por exemplo: taquicardia no lugar
de palpitação, síncope quando se trata de desmaio, dispneia para designar falta de
ar e assim por diante. É sempre melhor dialogar com o paciente usando um
linguajar que ele entenda. Quando é o paciente que toma a iniciativa de descrever
seus sintomas com termos científicos, a primeira coisa a fazer é indagar dele o
significado da palavra. É comum que o paciente use termos técnicos de modo
inapropriado.

O médico deve perceber o doente e não somente a sua doença.-

avaliação socio familiar, avaliação cognitiva, qualidade de vida,
A entrevista não-diretiva é originária de uma técnica psicoterapêutica, centrada no cliente e
desenvolvida por Carl Rogers utilizada para obter informações baseadas no discurso livre do
entrevistado; e pressupõe que o informante é competente para exprimir com clareza sua
experiência, é uma maneira de receber informações do entrevistado da maneira que ele desejar,
manifestar em seus atos o significado que têm no contexto em que eles se realizam,podendo
revelar tanto a singularidade quanto a historicidade dos atos, concepções e idéias(4).

O entrevistador mantém-se atento e receptivo a todas as informações significativas

independentemente às questões que só interessem a pesquisa; intervém com discreta
interrogação de conteúdo ou sugestões que estimulem a comunicação verbal e atitudinais sem
qualificar os atos do informante, exortá-lo, aconselhá-lo ou discordar das suas interpretações,
sem um preparo prévio; bem como na comunicação não verbal dos sujeitos(4).

A entrevista não-diretiva possui vantagens e limites que devem ser ponderados pelo
pesquisador como: profusão de dados que devem ser reduzidos; interferências emocionais e a
tendência do entrevistado se posicionar frente a todas as situações relatadas. A vantagem do
contato imediato com questões relevantes pode aprofundar a significação dos fenômenos que
está sendo estudado(4).

O entrevistador não formula perguntas, apenas sugere o tema geral em estudo, levando o
entrevistado a um processo de reflexão sobre o tema; não dirige o entrevistado apenas guia;
desenvolve e aprofunda os pontos que coloca espontaneamente; facilita o processo de
entrevista, retornando o tema na possibilidade de esclarecer ou aprofundar as idéias do
entrevistado; evita atitudes autoritárias ou paternalistas; manifesta cooperação e esclarece
dúvidas(4).É uma técnica "muito poderosa", particularmente, para detectar atitudes, motivações e
opiniões dos entrevistados(5).