Planejamento

terapêutico em
psicoterapia breve
Prof. Tavares

Descrição

Você irá conhecer o planejamento terapêutico e suas fases, como

aspectos importantes para o sucesso de uma terapia breve.

Propósito

O estabelecimento de um planejamento embasado em diretrizes e de

uma metodologia de abordagem e técnicas de intervenção eficientes é
necessário para orientar a condução do processo terapêutico,
independentemente da linha de abordagem. Esse processo é importante
para facilitar a atuação do psicoterapeuta, tendo em vista as restrições
de tempo e recursos presentes nas demandas de psicoterapia breve.

Objetivos

Módulo 1

A avaliação inicial
Identificar os elementos necessários à construção do plano
terapêutico, por meio da análise dos modelos semiestruturados de
avaliação inicial.

Módulo 2

O contrato em psicoterapia breve

Identificar os termos do contrato terapêutico com os direitos e

deveres de cada parte.

Módulo 3

Planejamento terapêutico e encerramento

Reconhecer o planejamento como requisito de sucesso para a prática

terapêutica.

meeting_room
Introdução
São requisitos de um bom planejamento em psicoterapia breve
as estratégias que permitam avaliar a objetividade e a
exequibilidade do plano, além de sua avaliação e revisão
contínua, de modo a facilitar a remissão/redução de sinais e
sintomas do paciente.

O planejamento e suas fases são fundamentais para o sucesso

de uma terapia breve. A partir da anamnese, ou seja, da avaliação
inicial, estabelece-se um contexto e uma demanda a ser
resolvida. Daí, segue uma interação terapeuta-paciente-
responsável, com a finalidade de estabelecer os termos do
contrato terapêutico, no qual ficam claros os direitos e deveres
(no sentido de cooperar para o progresso terapêutico) de cada
 parte. Outros detalhes como frequência, duração e valores são
pactuados.

Por fim, um plano terapêutico é elaborado e posto em prática. Há

previsão para reavaliações periódicas para garantir o progresso
até que se concorde com o momento da alta.

1 - A avaliação inicial
Ao final desse módulo, você será capaz de identificar os elementos necessários à construção
do plano terapêutico, por meio da análise dos modelos semiestruturados de avaliação inicial.

Psicanálise e dados
sociodemográficos
Freud relata que, no início da análise, recomenda o hábito de tratamento
de ensaio “como tratamento psicanalítico de uma ou duas semanas
antes do começo da psicoterapia” (QUINET, 1991, p. 13). Para Freud,
essa etapa da avaliação inicial tem como objetivo estabelecer uma
ligação entre o paciente e seu processo terapêutico e a pessoa do
analista (QUINET, 1991).

Contudo, exorta o analista a manter sua atenção flutuante, captando na

fala livre, em associação livre, aquilo que servirá de guia, de referência
para a realização do processo terapêutico. Finalizando, Quinet (1991)
apresenta três funções das entrevistas iniciais. Vamos detalhá-las a
seguir.

Função sintomal (sinto-mal) expand_more

Indica que sintoma é um mal-estar decorrente do estado em que

a pessoa se encontra. Ou seja, a demanda não deve ser aceita
em sua forma bruta como descrita, e deve passar pelo crivo do
analista que, com sua experiência, destacará os sintomas
relevantes para o mal-estar do paciente.

Função diagnóstica expand_more

Diz respeito ao enquadramento em categorias adequadas para

fins de encontrar melhores modos de lidar com o sofrimento do
paciente.

Função transferencial expand_more

Quinet (1991) afirma que, de início, o paciente considera o

analista no “lugar do suposto saber”, criando-se, assim, uma
expectativa no paciente de que o analista detém os recursos que
ele precisa aprender para melhorar sua qualidade de vida e bem-
estar. Desse modo, abre-se um canal de comunicação bilateral,
no qual analista e paciente interagem verbalmente, e, ao colocar
em palavras seu sofrimento psíquico, o paciente permite ao
analista atuar em benefício, “transferindo” competências diante
da situação traumática, para fins de promover a ressignificação.

Cada terapeuta tem uma ficha de cadastro, que segue os padrões éticos
da psicologia e compatível com a atual Lei Geral de Proteção de Dados.
Isso quer dizer que cabe ao terapeuta a guarda e proteção de dados
sensíveis, que, se vazados, podem prejudicar o paciente a qualquer
tempo, dentro do prazo de validade exigido para a guarda dos
documentos.

Atenção!
Deve-se consultar o respectivo Conselho de Regional para orientação
quanto a essa exigência sobre a guarda e proteção de dados
sensíveis do paciente pelo terapeuta.

Recomenda-se evitar registrar dados desnecessários. Uma dica é, ao

emitir documentos fiscais, usar dados já registrados em sites
governamentais. Por exemplo, em cada município, a prefeitura mantém
um site emissor de documentos fiscais, notas de serviço etc. Pelo nome
ou pelo CPF, pode-se acessar os dados do paciente e emitir a nota
fiscal.

Importa considerar dados que identificam a pessoa: nome, identidade e

CPF, endereço residencial, telefone de contato e, principalmente, nome
de pessoas que possam ser contatadas em caso de necessidade. O
paciente escolhe a quem contatar. São parentes, amigos ou colegas de
trabalho, apenas necessitando-se do registro do nome (ou apelido) e
telefone de contato.

O endereço não serve apenas para saber onde a pessoa mora. Serve
também como motivo para pedir novas informações sobre risco,
segurança, acessibilidade, sofrimento psíquico dos moradores etc. A
condição laboral, se trabalha, onde e o que faz são outros elementos
indicativos para a avaliação inicial. Pode ser foco de sofrimento
psíquico, bullying ou abuso.

O ambiente familiar também contém estressores. Quanto maior a prole

e quanto menor o espaço e as condições financeiras, mais chances de
conflito. A renda familiar é um indicativo das restrições e das
possibilidades de experimentar qualidade de vida e bem-estar.

O ambiente acadêmico apresenta estressores de tempo e prazos, bem

como de complexidades associadas aos estudos e à natureza das
disciplinas. Além disso, o grau de rigidez e exigências de alguns
professores são potencializados pelo sentimento de baixa autoestima e
de um autoconceito baixo, historicamente construído conforme a
vivência de frustrações e reveses.

Nada deve ser minimizado durante a avaliação inicial! A dor da pessoa é

tal como ela a representa. Compete ao terapeuta apenas ouvir com
atenção e descobrir pontos nos quais a reflexão e a interação proativa
possam promover mudanças e ressignificações.

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Terapia de base psicanalítica e
informações relevantes
Neste vídeo, refletiremos sobre a terapia de base psicanalítica, bem
como informações relevantes da ficha de cadastro.

Demanda
Na etapa de identificação da demanda, recomenda-se não fechar
hipóteses, e sim esperar por mais uma sessão para identificar os pontos
urgentes e importantes a trabalhar com o paciente. Deve-se explorar os
vários contextos sociais nos quais a pessoa tenha interações, definir
quais ambientes são agradáveis e quais ela considera um tanto hostis.
Deve-se descobrir o que nos ambientes são gatilhos para disparar
disfuncionalidades psíquicas no paciente.

Enfim, é muito trabalho, e esse parece o lado mais interessante da

terapia. Ela não é neutra, todos somos transformados pela experiência.

Qualquer processo psicoterapêutico parte de uma entrevista inicial, na

qual terapeuta e paciente procuram se conhecer e estabelecer relação
interpessoal que seja promotora de um ambiente proativo. Assim, cabe
ao terapeuta ouvir queixas, demandas, sofrimentos e relatos, sem deixar
de lado as técnicas de associar as falas aos processos psicodinâmicos
subjacentes.

Isso significa que o terapeuta estará com um ouvido na pessoa e outro

na técnica na qual é especialista. O terapeuta deve avaliar se a demanda
é compatível com sua técnica, se a faixa etária do paciente se ajusta à
técnica, se há ou não necessidade de investigar comorbidades, antes de
fechar um contrato.

Uma vez descritas as queixas, mas sob a ótica da terapia breve, o

trabalho agora é enquadrar uma hipótese diagnóstica para guiar o
percurso que leva a conhecer em detalhe as características da
demanda. Para isso, uma dimensão longitudinal é relevante. Isto é, a
queixa contém muitas referências ao passado, as vivências da pessoa
em situações análogas às atuais. A pessoa foi desenvolvendo
estratégias de enfrentamento a cada vez que enfrentava um evento
aversivo. Tais experiências modificaram suas crenças, revisando-as a
cada situação aversiva, contudo, essas mesmas estratégias agora já
não se mostram mais eficazes no mundo atual.

A ação terapêutica se mostra necessária e capaz de reduzir as

disfuncionalidades, promovendo interpretações mais ajustadas aos
eventos, fenômenos e valores.

Recomenda-se atenção especial aos contextos. A fala do paciente

percorre diversos contextos de sua vida. As pessoas, em geral,
apresentam estereotipias. Isto é, elas se comportam de modo distinto
nos muitos ambientes (contextos sociais) que frequenta. Ela pode se
apresentar como cordial em família, como agressiva na escola ou no
trabalho e, ainda, pode se mostrar isolada quando estiver participando
de uma festa. Essas estereotipias revelam uma multiplicidade de faces
(“máscaras sociais”) que protegem a pessoa das agonias que sente nos
ambientes.

Ao considerar um contexto, o terapeuta deve observar

o comportamento do paciente durante a fala e o
movimento ocular, pois há pessoas que usam da
imaginação, e olham para cima, como se procurassem
a ideia na mente. Outras desviam o olhar quando não
estão certas da veracidade do que está expondo. Essa
é uma característica comum em adolescentes.

Pacientes adolescentes não sabem definir bem o que sentem e

procuram inventar possibilidades. Precisamos ser hábeis nessas
situações, sem desassistir o paciente. O sintoma é o recurso que o
paciente tem para não piorar. Para removê-lo, é preciso sabedoria. Saber
a hora e o que suporta o sintoma para que esse equilíbrio exista para
manter o paciente estruturado e capaz de lidar com seu sofrimento.

Uma pessoa com grau de cultura muito incipiente tenderá a necessitar

de uma conversa mais coloquial, não entenderá palavras rebuscadas.
Ao mesmo tempo, precisamos conscientizá-la daquilo que a faz sofrer e
dar outra chance de representar seu sofrimento diante de novos
argumentos e fatos que ela não saberia atinar sozinha. Pessoas muito
aculturadas têm a tendência a resistir a processos terapêuticos e,
portanto, precisamos ser hábeis em manter o controle do discurso
enquanto ela demonstra sua rigidez comportamental. Cada paciente é
um paciente e, com a experiência acumulada, vamos nos tornando
melhores terapeutas.

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Identificação da demanda
Neste vídeo, refletiremos sobre como é feita a identificação da demanda
e a recomendação para não fechar hipóteses.
Finalização da avaliação inicial
Uma avaliação inicial deve terminar sempre com uma questão acerca do
que pareceu ao paciente aqueles momentos. Pergunta-se sobre o que
achou, o que compreendeu, se sentiu-se melhor depois da avaliação, e é
feita uma devolutiva sobre se a demanda que o paciente traz é
compatível com a técnica do terapeuta ou não.

Em caso positivo, pergunta-se se há interesse em prosseguir no

processo terapêutico. Em caso negativo, pode-se sugerir três nomes de
outros profissionais para que o paciente possa encontrar caminhos de
solução para sua demanda.

É fundamental, nessa hora, que o paciente sinta confiança e

acolhimento. Para tal, mantenha-se a uma distância segura, em que o
paciente se sinta acolhido. Não tão distante que ele possa desistir, nem
tão perto que ele possa confundir a relação terapêutica com uma
relação social comum.
Todo paciente tem a curiosidade de saber o que o terapeuta entendeu
sobre seus relatos. É preciso ter cuidados quanto a rotulações. Nesse
momento, pode-se recorrer a hipóteses diagnósticas, a serem
confirmadas ou descartadas no decorrer da terapia.

help

Por que é importante não

determinar de imediato um
código CID (Classificação
Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com
a Saúde) para o paciente?

Resposta
Porque a história toda não é conhecida.

Há pacientes que buscam por terapia para depois apresentar um laudo

ao seu empregador, ou a seu médico endocrinologista, ou ainda, para se
defender em situações jurídicas, sem ter deixado claro para o terapeuta
a intenção.

A avaliação inicial é um momento de encontro, mas é

um momento de dúvidas. Até que ponto as
informações que eu tenho são definitivas? A maioria
dos pacientes é de boa-fé. Mas o paciente de má-fé
não traz rótulos na testa. É preciso cautela. Se é o caso
de um laudo para fins de uma cirurgia bariátrica, o
paciente deve trazer uma solicitação formal de seu
médico. Caso se trate de uma demanda contra a
pessoa por dirigir de forma inconsequente, a testagem
 é recomendada antes de qualquer processo
terapêutico.

Ilustramos possibilidades, mas o terapeuta é autoridade para fazer

avaliação diagnóstica, mesmo que inicial. A condição de hipótese diz
respeito ao fato de que o relato pode mudar de um dia para o outro.

O diagnóstico se consolida ao longo do processo terapêutico. É preciso

ser cauteloso sem ser temeroso. Se for necessário alterar a avaliação
inicial, haverá espaço para isso no plano terapêutico e no registro das
sessões.

Dica

Uma vez definida a natureza da demanda e definida qual técnica do

terapeuta é adequada ao tratamento, é chegada a hora de psicoeducar o
paciente. Ao final da entrevista e da avaliação, é oportuno estabelecer
uma entrevista devolutiva, no nível de entendimento do paciente, sobre o
que se passa com ele e como ele pode ter benefício com a terapia.
Assim, se o paciente aderir ao tratamento, é importante relatar como
serão as sessões, seus conteúdos, assegurar o total sigilo do que
acontecerá no setting terapêutico e ouvir do paciente suas dúvidas e
angústias.

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Entrevista devolutiva
Neste vídeo, refletiremos sobre a entrevista devolutiva, bem como a
importância do acolhimento e da psicoeducação.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Considerando que as demandas do paciente são singulares e

variam de paciente para paciente, avalie as afirmativas a seguir e
marque a alternativa verdadeira.

A escuta na etapa da avaliação inicial é baseada na

A associação livre e no livre discurso do paciente,
cabendo ao terapeuta apenas ouvi-lo.

Tanto o paciente quanto o terapeuta devem atentar

para a dimensão histórica em detrimento da
B
dimensão atual representada pelos diferentes
contextos de vida do paciente.

Na avaliação inicial, importa que o paciente se sinta

à vontade para falar de sua demanda, contudo, o
C
terapeuta deve definir limites, por meio da escuta
guiada pelo contexto da demanda principal.

O paciente, segundo seus recursos, é quem escolhe

D
se a terapia será breve ou de longo prazo.

A avaliação inicial, se bem efetuada permite, de

E imediato estabelecer um diagnóstico formal
baseado no CID 10.

Parabéns! A alternativa C está correta.

O setting precisa apresentar conforto relativo e despertar confiança

no terapeuta para que a entrevista possa evoluir com sucesso,
cabendo ao terapeuta orientar o fluxo da fala do paciente. Os
diferentes contextos são relevantes para compreender o processo
instalado e suas disfuncionalidades; que não é o recurso do
paciente que é decisivo para a abordagem breve, mas a natureza da
demanda e sua urgência; e que cumpre haver cautela em
diagnóstico imediato, posto que algo relevante pode ter sido
omitido na entrevista inicial, por esquecimento ou intencionalidade.

Questão 2

Sobre os dados demográficos, suas funções e guarda, sabemos

que há critérios estabelecidos pelo sistema de conselhos e pela
atual Lei Geral de Proteção de Dados. Assim, avalie cada afirmativa
a seguir e marque a única afirmativa correta.

Os dados demográficos nos trazem luz sobre a

condição social do paciente, suas vivências em
A
diferentes contextos sociais, que auxiliam na
construção da hipótese diagnóstica.

Segundo o sistema de conselhos, é necessário

B guardar os dados do paciente por 50 anos de modo
que garanta o sigilo e coíba o acesso de terceiros.

A atual Lei Geral de Proteção de Dados foi

elaborada de modo que dados sensíveis de pessoas
devam ser protegidos das ações de criminosos.
C
Como os dados usuais, como nome, endereço,
telefone, CPF, são de conhecimento público, não é
necessário que o terapeuta se preocupe com isso.

Para evitar invasão de dados, o terapeuta não

D registrará dados das sessões, nem manterá
cadastro de seus pacientes.

Uma boa avaliação inicial não contempla o

E temperamento do paciente por não ter utilidade para
estabelecer o diagnóstico.

Parabéns! A alternativa A está correta.

Os diferentes contextos sociais promovem gatilhos que disparam a

disfuncionalidade psíquica do paciente, sendo os dados
 demográficos muito úteis para a hipótese diagnóstica. Sobre as
afirmativas incorretas, cabe comentar que o sistema de conselhos
requer a guarda de dados por um período, porém não tão
prolongado como meio século; que terapeuta tem por obrigação a
guarda, o sigilo e a garantia de que não haverá possibilidade de
acesso de terceiros aos dados; que o registo de dados das sessões
é obrigatório; e que temperamento e caráter são componentes
formadoras da personalidade e um fator auxilia o outro no
estabelecimento da avaliação inicial.

2 - O contrato em psicoterapia breve

Ao final desse módulo, você será capaz de identificar os termos do contrato terapêutico com
os direitos e deveres de cada parte.

Formato do contrato
Antes de estabelecermos os detalhes de um contrato, vale ressaltar que,
no modelo de psicoterapia breve de base psicanalítica, o inconsciente,
tal como nos reporta Lacan, estrutura-se como uma linguagem. Assim, o
inconsciente se apresenta na fala do paciente, estando além dela.

A palavra alude ao conteúdo inconsciente. Assim, para ser breve é

preciso salientar o contexto relevante e aplicar a técnica psicanalítica
guiada por esse contexto. Desse modo, um contrato deve expor, de
modo verbal ou escrito, direitos e deveres de ambas as partes no
processo terapêutico. Não se promete resultados. Trabalha-se ao
máximo dentro do prazo previsto, reavaliam-se os resultados e se
decide se o tratamento termina ou continua.

Por outro lado, em se tratando de psicoterapia breve cognitivo-

comportamental, o contrato se estabelece elegendo-se metas e
submetas relativas ao problema focal a ser tratado. É necessário que o
paciente saiba que há tarefas de casa e que, se ele adere às tarefas, as
chances de reduzir o prazo da terapia aumentam significativamente. No
contrato, deverão constar prazos e metas, etapas de psicoeducação e
deve estar explícita a importância da regularidade no comparecimento
às sessões, sejam elas presenciais ou telepresenciais, no caso de o
paciente se encontrar em viagem ou em local de trabalho remoto, tais
como plataformas off-shore, serviço de plantão em organização militar
etc.

Quando se trata de abordagem fenomenológica-existencial ou

humanista, a psicoterapia breve requer um contrato no qual as questões
existenciais sejam de ordem de complexidade baixa, isto é, podem ser
abstratas, relativas até mesmo à transitoriedade da vida, mas voltadas
para algo alcançável e concreto, tal como encontrar sentido para a vida
que falta viver, autorregulação emocional para redução do sofrimento
com o estresse da vida cotidiana etc.
Muitos podem pensar que um contrato deve ter forma escrita com
termos claros e objetivos. Ocorre que, no processo terapêutico, a
empatia (o rapport) é valorizada. Assim, essa forma pode gerar
desconforto em algum paciente. Algumas cláusulas podem promover
resistência antes mesmo de a terapia acontecer.

Temas sensíveis, que dizem respeito ao modo como

serão cobrados os honorários, ao rigor do tempo de
duração de cada sessão e ao fato de que, caso o
paciente falte, se não avisar com antecedência
adequada, terá a sessão cobrada, podem ser
suavizados. No caso da falta sem aviso, sugere-se que
a sessão seja cobrada e remarcada a reposição. O não
comparecimento à reposição pode causar perda do
direito de reembolso.

O contrato pode ser verbal, e o pagamento pode ser combinado por

sessão ou por oferta de pacote mensal. Em geral, o pacote oferece um
percentual de redução praticado pelo terapeuta.

Quanto ao conteúdo, é sugerido considerar as diretivas de Lemgruber:

deve-se dar importância aos fatos da vida atual, contrastando com os
fatos da infância do sujeito; também é importante marcar data para o
término do processo terapêutico; e avaliar o nível de motivação do
paciente para alcançar mudança (CORDIOLI, 2008).

Igualmente oportuna é a inserção do comportamento diante das

sessões. O paciente será observado quanto ao interesse em atentar
para os detalhes apontados pelo terapeuta e quanto a sua postura
diante do terapeuta, sendo a falta de atenção um motivo para discutir o
progresso terapêutico entre outras possibilidades de retrocessos. Como
se trata de uma proposta breve, não há tempo a perder. Isso deve estar
na mente de ambos!

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Contrato: escrito ou verbal?
Neste vídeo, refletiremos sobre o contrato escrito e verbal em diferentes
abordagens.
Contrato de prestação de serviços
em psicologia
A seguir, apresentaremos um modelo de contrato de prestação de
serviços em psicologia, adaptado de contrato sugerido pelo Conselho
Regional de Psicologia (CRP) do Paraná, para que você possa conhecer
os deveres do contratante e contratado, bem como questões sobre a
finalização do processo terapêutico.

Nele, você terá um caput com a identificação das partes; uma série de
cláusulas que dizem respeito ao objetivo, à natureza da prestação de
serviços e cláusulas reguladoras do processo terapêutico contratado.
Há direitos e deveres de ambas as partes que podem, a critério do leitor,
serem igualmente adaptadas à situação geradora do contrato, isto é, à
entrevista, à anamnese e à indicação da demanda (que não devem fazer
parte do contrato, mas que o norteiam).

Esse documento é um exemplo a ser completado com as

particularidades de cada paciente. É possível alterar qualquer cláusula,
contudo, atente para a legislação do Código de Ética do Psicólogo e do
Código do Consumidor, nas cláusulas que regulam a prestação dos
serviços dos profissionais liberais e da guarda dos registros, que hoje se
rege pelo Marco Teórico da Internet e pela Lei Geral de Proteção de
Dados (LGPD).

Descrição das partes e objeto do

contrato
Nome completo, nacionalidade, estado civil, nascido em ___/___/___,
identidade nº ________ expedida por __________________, profissão,
residente e domiciliado à rua ___________________, bairro __________,
município____, UF, __, inscrito no Cadastro Nacional de Pessoas Físicas
– CPF sob o número _____________ doravante denominado
CONTRATANTE e

Nome do psicólogo, nacionalidade, estado civil, psicólogo com registro

CRP-0x/_________, CPF________________, com domicílio profissional à rua
_______________________, bairro___________ cidade____________
CEP__________ doravante denominado CONTRATADO. Consideram, por
meio deste instrumento, justos e contratados nos termos que se
seguem:

OBJETO: Prestação de serviços de psicoterapia breve, pelo período

definido no art. 2º, ao contratante em consultório próprio (ou via
telepresencial). Findo esse prazo, poderá o contrato ser rescindindo ou
estendido se assim for o interesse de ambas as partes.

Dos deveres do contratante

Aqui se descreve o que se espera da contribuição do contratante para o
bom andamento da terapia. Escolheu-se como regulador da interação
contratante-contratado, o texto do Código de Defesa do Consumidor.

Art. 1º- Serão prestados serviços de psicologia clínica obediente ao

disposto na legislação e na Lei 8.078/90 – Código de Defesa do
Consumidor, no que concerne à prestação de serviços por profissional
liberal, especialmente o art. 4º, inciso IV, o art. 39, incisos VI e IX e o art.
40 do referido código.

Art. 2º- O presente contrato tem por duração inicial o período de seis
meses a partir da data da assinatura desde o dia em que ocorrer a
sessão de número 24 (vigésima quarta sessão), com frequência de 1
sessão semanal de 50 (cinquenta) minutos em dia e hora estipulados
entre as partes, admitindo-se sessão extra se necessário se mostrar,
sendo, neste caso, objeto de acréscimo do valor de uma sessão.

Dos deveres do contratado

O contratado tem por direito ser avisado com a antecipação devida em
casos em que é possível a previsão da ausência. Casos fortuitos
motivados por terceiros podem ser tolerados combinando-se a forma de
pagamento.

Art. 3º - O valor dos honorários é estipulado em R$............(........),

mensais para efetivação de até 4(quatro) sessões a cada mês, as quais
poderão ser transferidas com a comunicação realizada 24 (vinte e
quatro) horas antes, por quaisquer das partes.

Parágrafo 1º - A transferência de dia e/ou horário dar-se-á em comum

acordo entre as partes, segundo a agenda do CONTRATADO.

Parágrafo 2º – A não transferência de dia e horário dentro do prazo é

considerada falta e levada a débito do contratante. O CONTRATADO
poderá remarcar ouvido o CONTRATANTE faltoso. Tal fato não deverá
ser considerado regra geral. Tão somente uma deferência.

Parágrafo 3º - Caso o CONTRATANTE tenha optado pelo pagamento a

cada sessão, este deverá ser efetuado no dia da sessão, sendo cada
sessão avulsa cobrada em R$ ------- de honorários.

Art. 6º- Desde já fica o CONTRATANTE ciente que o período de

___/___/___ a ___/___/___ estará destinado às férias do CONTRATADO.
Nesse período, havendo urgência, será indicado profissional de apoio.

Da finalização
Este trecho se refere às condições de término da terapia. A alta,
propriamente dita, deve ser dada pelo terapeuta, que avalia se o
momento é de fechamento do processo terapêutico. Caso haja
interrupção, o psicólogo deve registrar o fato e o motivo.

Art. 7º A rescisão do presente contrato dar-se-á em sessão individual

conforme previsto na condição do art. 2º, por qualquer das partes.

Parágrafo 1º- Na última sessão do ano ou na sessão de rescisão será

feita uma avaliação no formato verbal ou por outro meio aceito pelas
partes, do processo psicoterapêutico no período de vigência anterior.

Parágrafo 2º- O CONTRATANTE, na falta à sessão para comunicação da

vontade de rescindir, será considerado em débito, devendo a respectiva
cobrança dar-se como previsto na condição do art. 5º.

Parágrafo 3º- Após quatro faltas seguidas ou alternadas, este contrato

ficará automaticamente rescindido.

E por estarem justas, contratadas, assinam o presente instrumento em

duas vias de igual teor, ficando eleito o foro da Comarca de _________,
para dirimir quaisquer dúvidas dele decorrentes, renunciando as partes
qualquer outro por mais especial que seja.

................................,.........de........................ de 20.....

Contratante:...........................................
Contratado:............................................

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Prestação de serviços de
psicoterapia breve
Neste vídeo, refletiremos sobre o modelo de contrato de prestação de
serviços em psicologia, com destaque para os deveres do contratante e
contratado.

Conteúdo privativo
Apenas nos casos em que há requisitos legais, orientações jurídicas de
pacientes em conflito com a lei, deverá o psicólogo acautelar-se de
informar no contrato quais métodos, técnicas e testes escolheu para
aplicar em apoio ao processo terapêutico.

Nos casos em que há requisitos legais, dados sensíveis circularão

em um documento que poderá não estar na guarda exclusiva do
psicólogo. Assim, pense bastante sobre estabelecer diagnóstico. Se
necessário, evite salientar no contexto mais do que o necessário,
basta o código CID-10. Relatar peculiaridades do comportamento do
paciente no contrato é impensável. Tais registros são objetos de total
sigilo. Apenas quando solicitado por autoridade competente, poderá
ser realizado um laudo avaliativo. Os registros de sessão são
privativos do contratado e do psicólogo.

Um contrato é um instrumento que visa expor o objeto e contextualizá-lo

na práxis do terapeuta. Assim, o contratante terá uma expectativa
realista do que acontecerá durante o processo terapêutico. Não deve
prometer resultados, antecipar sucessos e deixar espaço para má
interpretação. Deve-se falar somente o necessário.
Exemplo
Um paciente diz que pensa em tentar contra a vida, instrua que chame
alguém que o acompanhe a um posto de urgência e emergência
psiquiátrica, onde o vão avaliar e auxiliar nessa hora crítica.
Provavelmente, o terapeuta estará distante da pessoa, sem saber ao
certo o que estará pensando e o que fará.

É importante estabelecer a instrução e o comando. Nesse momento de

fragilidade, é preciso não se comover; a pessoa precisa aprender a lidar
ela mesma com seus pensamentos maus. Deve-se seguir o protocolo,
sem inventar. O contrato é um bom fio condutor, mas a intuição, o bom
senso, o equilíbrio é tudo que o paciente espera de um bom terapeuta.

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Siga o protocolo
Neste vídeo, abordaremos algumas recomendações sobre o trabalho do
psicólogo com conteúdo privativo.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Considere e avalie as afirmativas a seguir sobre condutas em

psicoterapia.

I. Em psicoterapia breve, é indispensável estabelecer um contrato

na forma escrita.

II. Em virtude de sua natureza, na abordagem existencial, as metas

são abstratas.
III. O contrato é uma garantia para ambos os lados e funciona como
um regulador das expectativas para o paciente.

A Apenas a afirmativa I é verdadeira.

B Apenas as afirmativas II e III são verdadeiras.

C São verdadeiras ambas I e III e a afirmativa II é falsa.

D Apenas a afirmativa III é verdadeira.

E Apenas as afirmativas I e II são verdadeiras.

Parabéns! A alternativa D está correta.

No contrato, são dispostos deveres e direitos tanto do psicólogo

quanto do paciente, o que lhes estabelece uma garantia, além das
metas. Mesmo que em uma abordagem existencial trate-se de
questões mais abstratas, deve-se estabelecer uma meta possível de
ser alcançada. Como o contrato pode causar desconforto e
desestimular o paciente antes que comece a terapia, preservando a
empatia necessária à situação, ele pode ser verbal.

Questão 2

Avalie cada uma das três afirmativas a seguir como falsa (F) ou
verdadeira (V). Em seguida, marque a alternativa que descreve
corretamente a sequência.

I. Quanto ao conteúdo, deve-se dar importância aos fatos da vida

atual.

II. Deve-se contrastar os fatos da vida atual com os da vida

pregressa.

III. É irrelevante marcar data para o início do processo terapêutico e

considerar o resultado das avaliações periódicas para efeito de
escalar o quanto houve de progresso terapêutico.
 A V – F – V.

B V – V – F.

C F – F – V.

D V – F – F.

E F – V – F.

Parabéns! A alternativa B está correta.

No contexto do estabelecimento de um contrato, é importante

considerar as seguintes diretivas: dar importância aos fatos da vida
atual contrastando com os fatos da infância; marcar data para o
término do processo terapêutico; e avaliar o nível de motivação do
paciente para alcançar mudança, pois a motivação é tão robusta
quanto maior for o impulso para seu cumprimento. Alcançar a
mudança promove maior impulso e permite atacar outras metas.
Definir uma data de início e fazer avaliação periódica é importante
para mensurar o progresso.

3 - Planejamento terapêutico e encerramento

Ao final desse módulo, você será capaz de reconhecer o planejamento como requisito de
sucesso para a prática terapêutica.

Compreensão da demanda
A compreensão da demanda requer dar conta da essência do que se
passa com o paciente. Digamos que ele nos traga suas aflições e estas
são dirigidas a fatos da relação dele com o mundo. Saberemos se ele é
capaz de bem interpretar o real ou se apresenta erros no processamento
cognitivo da informação. Saberemos se a queixa remete a sofrimentos e
traumas do passado que hoje estão de volta e tirando o controle da
pessoa.

Saberemos também se há questões referentes à transitoriedade, ao

fluxo da vida, à desesperança, falta de discernimento sobre o que há por
vir etc. Uma vez bem construída a interpretação sobre o que vai no
inconsciente do paciente, torna-se possível inferir caminhos de
tratamento e decidir se você detém ou não a técnica mais adequada
para a demanda.
Pode ser que, em um primeiro momento, a demanda não apresente o
mais profundo de suas raízes e, nesse caso, é de se esperar que o
terapeuta reavalie a eficácia de sua técnica. Contudo, as coisas
caminham segundo seu fluxo. Não temos o controle de como evoluirá a
terapia. Temos como guiar, mas o mapa é o do paciente. Conforme o
paciente transforma em palavras suas agonias, ele se aproxima da
mudança para melhor.

help

Para que serve conhecer a

demanda?

Resposta

Para saber escolher as técnicas, os

instrumentos e os processos psicológicos a
serem alvos de intervenção.

Para conhecer a demanda é melhor que todas as condições estejam

bem elaboradas e os sujeitos bem ajustados aos instrumentos. Pense
na confusão que é fazer um café em um caldeirão. Não é uma opção
prática. Porém, é um processo. É preciso os confiar em quem saiba
fazer o café assim. Também, nas sessões iniciais, o paciente não sabe
bem como será o seu processo terapêutico. Para ele, pensamentos
disfuncionais estão inundando sua mente como que em um caldeirão
quente de onde se quer causar ajustamento à realidade objetiva.
O terapeuta deverá ser muito hábil em promover flexibilização e
ressignificações de situações que borbulham em um caldeirão mental
de quem sofre com seu transtorno. Essa comparação ilustra como o
paciente verá o processo terapêutico se não compreender bem o que se
passa.

Uma vez compreendida a demanda, é momento de selecionar

estratégias de resolução do problema encontrado. Todas as abordagens
requerem planejamento, cada uma ao seu estilo.

Fica então em relevo a questão sobre o que é ser breve, em uma

abordagem que, em vez de ser, como essência, “vamos sendo”; isto é, a
cada experiência, nossa existência é um conteúdo manifesto das
nossas potências, ou melhor, nossas capacidades de compreender,
modificar e retificar nossa relação com o mundo externo a nós, mas que
nos afeta.

Segundo Heidegger (2005, p. 24): “Ser não delimita a

região suprema do ente, pois este se articula em
gênero e espécie. [...] A universalidade do Ser,
transcende toda universalidade genérica”.

Isso nos exorta a considerar um modelo no qual a experiência vivida é

uma forma de manifestação de nossas virtudes e dos nossos defeitos
ou imprecisões, de modo que é necessário revisar nossa relação com o
social, o biológico e o eu interior, a nossa essência.
video_library
O que se passa com o paciente?
Neste vídeo, refletiremos sobre a importância de conhecer a demanda
do paciente.

Estabelecimento das metas

Todo processo psicoterapêutico breve requer um grau de atenção a
mais do terapeuta. Primeiro, da fala do paciente decorrem contextos em
que sinais e sintomas são mais exuberantes. É preciso estar atento ao
conjunto dos sinais e sintomas para inferir uma hipótese diagnóstica o
mais precisa possível e adequada ao conjunto apresentado pelo
paciente.

Há que se prestar atenção também à linguagem corporal. Conforme a

experiência do terapeuta vai aumentando, essa tarefa se torna mais
frequente e confiável. O que ouvimos e vemos nos dá uma descrição do
sofrimento do paciente.
Cabe ao psicoterapeuta, primeiramente, estabelecer uma interpretação
sobre o problema ou conjunto de problemas da pessoa. Em seguida,
deve percorrer as áreas em que eles ocorrem e avaliar a gravidade de
cada ocorrência e a frequência.

Uma vez conhecido o problema e como se dão suas ocorrências, é

preciso estabelecer o que será alvo do processo terapêutico. Promove-
se, então, junto com o paciente, uma lista de problemas e uma
hierarquia de prioridades.

Existem três estratégias de abordagem.

Primeira abordagem expand_more

Se pudermos decompor o problema em problemas menores,

torna-se possível resolver cada problema menor e combinar
essas soluções para solucionar o problema como um todo.

Segunda abordagem expand_more

Mesmo podendo decompor o problema em problemas menores,

é necessário estabelecer a sequência em que serão abordados e
 tratados.

Terceira abordagem expand_more

Preferível em casos mais complexos, nos quais não é possível

decompor em problemas menores.

O método de ensaiar-e-errar é um processo interessante, que promove

geralmente o efeito carambola. Ao enfrentar o problema, pensando em
uma das suas partes, acaba-se por resolver também outra parte do
mesmo problema. Isso deverá constar do plano terapêutico, isto é, a
coleção de estratégias a se utilizar na condução do processo
terapêutico.

Para cada problema dessa lista, pode-se estabelecer uma meta.

Tipicamente, a meta é o oposto lógico do problema. Por exemplo, se
uma pessoa apresenta problema de atenção, a meta é desenvolver a
função atenção.

Normalmente, se a abordagem é cognitivo-comportamental, solicita-se

o estabelecimento de três submetas para cada meta. Porém, cada
submeta não pode ser vaga. Ela precisa ser descrita de modo claro que
permita ser alcançável e que esse alcance aconteça em um tempo
finito.
Então, para desenvolver a atenção, pode-se propor, para o primeiro mês,
exercitar a atenção por meio de observação de erros em imagens,
sabendo a quantidade de erros, como um jogo dos sete erros. A atenção
pode ser estimulada em jogo de palavras ou em jogo de memória.
Enfim, a submeta será cumprida se a pessoa executar durante um mês,
três vezes por semana, três tipos de jogos selecionados. Ao final do
mês, avalia-se a melhora da atenção.

Como se trata de psicoterapia breve, essa lista não pode ser longa.
Assim, o melhor é decidir quais problemas são urgentes e quais podem
esperar um futuro não tão longe.

Exemplo

No tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), é muito

importante aprender a lidar com perdas. Para isso, deve-se explorar o
modo como a pessoa interpreta aquilo que acredita ser muito
importante e que irá sofrer se perder. A meta é estabilizar o humor,
psicoeducar sobre as fases do luto (Kubler-Ross, 2017) e trabalhar para
que a pessoa desenvolva um autoconceito positivo.

Imagine-se desenhando um círculo e traçando diâmetros, de modo que

o resultado lhe pareça uma pizza estilizada. Agora cada fatia dessa
pizza pode representar uma área de ação do paciente. Por exemplo, na
fatia que representa a área pessoal, há um problema de autoestima,
com relato de não estar satisfeito com sua imagem corporal e isso
acarretar bullying. Na outra fatia, pense no ambiente familiar, há algum
problema a relatar nesse domínio, como conflito com irmão? A fatia é a
área escolar, em que já se relatou dificuldades em prestar atenção.
Assim, em uma conversa amena, o terapeuta vai retornando o que ouviu
na avaliação inicial e colocando formato no problema, para identificar as
metas e submetas e, então, dar suporte ao plano terapêutico.

video_library
Três estratégias de abordagem
Neste vídeo, refletiremos sobre as três estratégias de abordagem no
processo psicoterapêutico breve.
O plano terapêutico
O plano terapêutico é um documento que pode ser dividido em três
partes. As sessões primárias, as sessões intermediárias e as sessões
finais. Tipicamente, elege-se algo entre 8 e 12 sessões para a transição
de uma parte para outra. Vamos entender melhor essa divisão:

Sessões primárias expand_more

Procura-se atacar metas que sejam mais fáceis, pois o sucesso

é estímulo positivo para o paciente continuar sua busca. Nessas
primeiras sessões, importa observar as metas que precisam ser
alcançadas para que outras possam ser atacadas.

Também, de início, investe-se em psicoeducação, explicando ao

paciente os motivos de cada intervenção e o que se espera
delas. A cada sessão, é solicitado ao paciente que faça uma
avaliação de como foi a sessão. Isso serve para orientar o
discurso do terapeuta e orientar a seleção de estratégias sem
perder o foco na questão da brevidade.

Sessões intermediárias expand_more

Em um total que varia entre 8 e 12 sessões, procura-se

consolidar as estratégias de solução que o paciente aprendeu e
estimula-se que ele as utilize no seu dia a dia. É fundamental que
o paciente desenvolva também algumas habilidades sociais,
verbais e não verbais, de modo a lidar melhor com as situações
problema que são comuns no seu cotidiano.

Sessões finais expand_more

 Também com um intervalo de duração de 8 a 12 sessões,
promove-se estímulos para que o paciente aprenda a manter
seus ganhos e se previna de eventuais recaídas. Trabalham-se,
também, aquelas metas cujas raízes estão mais arraigadas e,
portanto, requerem maior competência na intervenção.

Um plano terapêutico de intervenção deve contemplar as ferramentas,

os instrumentos, as estratégias e as habilidades previstas para a
execução da intervenção. Ferramentas podem ser desde simples
bloquinhos ou folhas de registro das sessões até a utilização de
protocolos e instrumentos de avaliação longitudinal que possam dar
uma noção do progresso terapêutico.

É incomum o uso de escalas e questionários na psicoterapia de base

psicanalítica; e a exigência intelectual sobre o psicanalista para esse
uso é maior e requer experiência, daí ser necessária uma longa
supervisão e análise que objetiva ganho de competência do analisando
na função de terapeuta psicanalítico. É um projeto eficaz, funcional, tal
qual tantas outras abordagens. A técnica deve ser a mais ajustada à
demanda do paciente.

Não há um consenso quanto ao número de sessões

para uma psicoterapia breve, sendo essa proposta
considerada um esquema conservador. Afinal, o
paciente, em seu tempo e capacidade, poderá
desenvolver-se mais rapidamente ou mais lentamente.

O terapeuta pode ficar tranquilo se o paciente não aderir plenamente ao

modelo. Não raro, intercorrências exigem adaptação do plano
terapêutico. O engajamento é a chave do sucesso. Assim, a pessoa
muda quando a dor de não estar vivendo for maior que o medo da
mudança.

Aaron Beck, fundador da terapia cognitivo-comportamental, os

psicanalistas Ferenczi, Rank, Alexander e outros são uníssonos quando
se trata sobre o que é ser breve: é o menor tempo necessário para
alcançar êxito na terapia. Também concordam que uma terapia de longo
prazo nos tempos atuais é proibitiva do ponto de vista financeiro e de
tempo.

video_library
Três partes de um plano
Neste vídeo, refletiremos sobre o documento do plano terapêutico e
suas três partes.

Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Na psicoterapia breve, são estabelecidas metas no enfrentamento

do problema que se busca tratar. É correto afirmar que

há três estratégias para o estabelecimento de

A metas, usadas de forma sequencial, conforme são
atingidas.

uma das estratégias no contexto das metas é

B
decompor o problema em problemas menores.

é o paciente que decide os caminhos a trilhar nas

C
intervenções terapêuticas.

as metas devem ser de difícil alcance, para

D
estimular o paciente a trabalhar o problema.

E
 há três estratégias para o estabelecimento de
metas, e a escolha depende da habilidade do
terapeuta com cada uma.

Parabéns! A alternativa B está correta.

Entre as estratégias para solucionar um problema, é preciso dividir

esse problema em problemas menores, como se fossem fatias de
pizza, estabelecendo-se uma meta para cada fatia, para depois
combinar suas resoluções e conseguir resolver o problema como
um todo.

Questão 2

O plano terapêutico organiza sessões iniciais, intermediárias e

finais. Sobre as necessidades relativas a seu estabelecimento, é
correto afirmar que

o paciente deve apresentar uma hipótese inicial

A
sobre seu problema, que será base para o plano.

o psicoterapeuta deve primeiramente estabelecer

B
uma interpretação sobre o problema do paciente.

o psicoterapeuta apresenta uma lista dos

C problemas que identificou, para que o paciente
defina a hierarquia de prioridades.

o paciente apresenta uma lista dos problemas

D percebidos, para que o psicoterapeuta defina a
hierarquia de prioridades.

o alvo do processo terapêutico é estabelecido por

E paciente e psicoterapeuta antes mesmo de
conhecer o problema.

Parabéns! A alternativa B está correta.

 O primeiro passo para a formulação de um plano terapêutico é o
psicoterapeuta estabelecer uma interpretação sobre o problema ou
conjunto de problemas da pessoa. Em seguida, deve identificar as
áreas em que ele ocorre, avaliando gravidade e frequência. Depois
de conhecer o problema, o alvo do processo terapêutico é
estabelecido e, junto com o paciente, são definidas a lista de
problemas e a hierarquia de prioridades.

Considerações finais
A cada sessão o terapeuta não é mais quem era, e o paciente também
não. Esperemos que as mudanças ocorram para melhor. Pode ocorrer a
necessidade de uma ou outra retificação na definição da lista de metas.
Isso é comum. Às vezes, uma prioridade decai porque algo ocorreu e
essa intercorrência trouxe à tona uma dor maior. O fato de ser breve não
significa que deve ser rígida. Acolher sim, apiedar-se não é
recomendável. O paciente precisa atravessar sua catarse de modo a
descobrir que pode passar por isso sozinho e que detém meios para
atravessar em outras situações nas quais o terapeuta não esteja
presente.

Se ocorrer catarse, ofereça sua atenção, um lenço e o olhar atento. O

paciente atravessará e se sentirá melhor. Contudo, mantenha o plano
em mente, mantenha os objetivos de cada sessão claros. Cabe ao
terapeuta manter o caráter breve, às vezes também focal, da terapia.
Deve lembrar da escuta ativa e da experiência emocional corretiva na
abordagem de base psicanalítica, do plano de intervenção e das
estratégias de resolução de problemas, se a abordagem for cognitivo-
comportamental e lembrar do fluxo e da autorregulação emocional e da
busca de sentido na abordagem fenomenológica existencial.

Sobre o contrato, o que importa é que seja uma guia de convenção. Há

pacientes que criam expectativas não realistas. Para estes o contrato é
um freio.

Agora, você já está bem-informado sobre os procedimentos contratuais

e sobre o planejamento da terapia breve. Pôde ver que não são
diferentes em conteúdo, mas diferem na execução. O tempo será um
restritor relevante e exigirá perícia do terapeuta para tocar pontos-
chaves para facilitar o processo do paciente.
headset
Podcast
Neste podcast, refletiremos sobre a importância do planejamento
terapêutico em psicoterapia breve, com exemplos dos direitos e deveres
de cada parte, a fim de cooperar para o progresso terapêutico.

Explore +
No vídeo intitulado Atendimento online: como é feito o contrato para o
atendimento online?, no YouTube, você encontrará um conteúdo relativo
contrato telepresencial com sugestões do CRP do estado do Paraná.

Você encontrará várias dicas gerais sobre Psicoterapia Breve, no canal

#DicasPsi, disponível no YouTube. Assista ao vídeo Psicoterapia Breve
para iniciar.

Para você que se interessa por contrato terapêutico, uma boa dica é o
artigo O terapeuta e o contrato terapêutico: em busca de
possibilidades, de Maurício Neubern, publicado em 2010.

Referências
BECK, J. S. Terapia Cognitivo Comportamental – Teoria e Prática. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.

CARDINALLI, I. E. Psicoterapia focal: psicoterapia breve de base

fenomenológico-existencial. Psic. Rev. São Paulo, v. 29, n. 1, p. 157-175,
2020.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. CFP. Código de Ética. 2005.

CORDIOLI, A. V. Psicoterapias Abordagens Atuais. 3. ed. Porto Alegre:

Artmed, 2008.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA DO PARANÁ. CRPPR. Guia

Contrato. s. d.

FREUD, S.; FERENCZI, S. Correspondência. v. 1/tomo 2. Rio de Janeiro:

Imago, 1995.

HEIDEGGER, M. Ser e Tempo. Parte I. 15. ed. Petrópolis: Vozes, 2005.

KUBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer: O que os doentes terminais

têm para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios
parentes. 10. ed. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2017.

LUSTOSA, M. A. A Psicoterapia breve no Hospital Geral. Rev. SBPH, Rio

de Janeiro, v. 13, n. 2, p. 259-269, dez. 2010.

QUINET, A. As 4 + 1 Condições da Análise. 8. ed. Rio de Janeiro: Jorge

Zahar, 1981.

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