Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
Habilidades e atitudes médicas
Relação médico-paciente (RMP)
A RMP é fundamental na prática médica, sendo
indispensável o conhecimento básico acerca das
Humanidades (psicologia, antropologia, sociologia,
filosofia), pois a relação médico-paciente não se
restringe apenas ao âmbito técnico e biológico.
É uma interação que, na prática, envolve confiança,
responsabilidade e empatia. Além disso, caracteriza-se
pelo compromisso e deveres de ambas as partes.
A humanização deve ser sempre a pauta principal da
medicina, com o intuito de oferecer assistência digna
e de qualidade ao paciente.
A RMP determina, muitas vezes, a adesão do paciente
ao tratamento proposto.
PRINCÍPIOS BIOÉTICOS:
 Autonomia (consentimento informado):
-O paciente possui o direito de concordar ou não com
determinado procedimento, pois é o principal autor do
seu processo saúde-doença. O médico não deve,
portanto, ir de encontro a esse princípio.
-O médico e o paciente tomam decisões em conjunto.
 Beneficiência:
-É papel do médico promover o benefício do paciente
nos diferentes níveis de saúde.
 Não-maleficiência:
-É papel do médico evitar o máximo promover
prejuízos ao paciente.
 Sigilo:
-O médico deve manter sigilo acercas das
informações apresentadas pelo paciente.
-Só pode ser violado em casos de comprometer a
vida de uma pessoa ou de uma comunidade ou
mediante a autorização do paciente.
 Justiça:
-Fazer o que é justo ao paciente.
-Implica a consideração dos princípios de justiça social.
-É o pilar da equidade.
 Alteridade:
-Respeitar as diferenças do outro.
TIPOS DE RMP:
 Modelo sacerdotal:
-O médico assume uma postura paternalista e não
leva em consideração a opinião do paciente.
-Posteriormente chamado de paternalístico.
Médico>paciente
 Modelo engenheiro:
-O paciente assume todo o poder de decisão.
-Posteriormente chamado de informativo.
Paciente>médico
 Modelo colegial:
-O poder é compartilhado entre o médico e o paciente
de forma igualitária.
Médico=paciente
 Modelo contratualista:
-O médico possui autoridade sobre as decisões
técnicas, mas o paciente participa de forma ativa
sobre tais decisões.
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-Posteriormente dividido em: interpretativo  Resistência:
(profissional age como conselheiro para que o
-Mecanismos psicológicos inconscientes que
paciente escolha a melhor opção) e deliberativo
atrapalhem a RMP.
(profissional tenta persuadir o paciente a tomar a
decisão, mas não deve coagi-lo). PAPEL DO MÉDICO:
Médico=paciente  Direcionar o paciente na consulta.
 Aperfeiçoar sua capacidade de se relacionar
com o paciente.
TIPOS DE RELACIONAMENTO:  Tornar a situação vivida pelo paciente menos
angustiante e dolorosa.
 Se abster de todos os preconceitos,
estereótipos e concepções pessoais que
possam prejudicar a RMP.

POSTURA DO MÉDICO:

-Vestimenta adequada.

-Higiene cuidadosa.

-Vocabulário apropriado.

-Atitudes firmes.

-Capacidade de compreensão e orientação.

FÊNOMENOS PSICODINÂMICOS:
 Transferência:
-Fenômenos afetivos que o paciente transfere para
a relação, que estão relacionamentos à experiência de
vida dele no decorrer da vida (com amigos e
familiares).
 Positivas: quando o paciente vivencia o
relacionamento de maneira agradável.
 Negativas: o paciente revive fatos
desconfortáveis de relações anteriores.
 Contratransferência:
-Passagem de aspectos afetivos do médico ao
paciente.
 Positivas: útil e importante para o tratamento
de pacientes com doenças crônicas e
incuráveis.
 Negativas: rotu
-Timbre da voz, forma de andar, maneira de rir.
-Examinação do paciente em local adequado.
O MÉDICO IDEAL:
 Competência científica e domínio da técnica.
 Personalidade amadurecida.
 Respeito pela pessoa humana.
 Espírito de solidariedade
 Integridade (agir de forma correta
independente das condições de trabalho e do
paciente).
 Capacidade de compreender o sofrimento
alheio (saber ouvir e olhar nos olhos do
paciente).
O médico nunca deve se esquecer que quem o
procura é o paciente e não uma doença.

Anamnese
CONCEITOS EM SEMIOLOGIA:
Semiologia (sèmeion= sinal; logos= estudo) refere-se
ao estudo de sinais e sintomas das doenças, o que é
essencial para o diagnóstico.
Semiotécnica refere-se à técnica de pesquisa dos
sinais e sintomas (exploração de dados).
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS -
consciente, explícito e judicioso da melhor evidência
disponível que seja capaz de justificar a tomada de
decisões a se cuidar de pacientes
(Sackett, 1996).
SAÚDE equilíbrio dos pilares biopsicossociais (bem
estar mental, social e físico), e não apenas a ausência
de doença (OMS).
DOENÇA - desequilíbrio dos pilares biopsicossociais.
OBJETIVO MÉDICO visão holística (ver o paciente
como um todo).
SINAL dado objetivo notado pelo examinador, por
meio do exame clínico (exemplos: tosse; edema).
SINTOMA sensação subjetiva sentida e relatada pelo
paciente (exemplos: dor; náuseas; insônia).
SÍNDROME conjunto de sinais e sintomas, que
ocorrem associadamente e que podem ser
determinados por diferentes causas (definem uma
doença específica).
Exemplo: síndrome febril (hipertermia, taquicardia,
sudorese, tremores), podendo se relacionar com
doenças inflamatórias, infecções bacterianas, virais e
fúngicas.
PATOGNOMÔNICO caracteriza determinada doença
(sinal ou sintoma específico de uma patologia).
Exemplo: perda de olfato e paladar é um sinal
patognomônico da covid-19.
PRODRÔMICO sinal que antecede a doença.
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DIAGNÓSTICO ato de reconhecer a enfermidade por
suas manifestações clínicas.
Itens necessários para se chegar ao diagnóstico:
 Conhecimento médico
 Obtenção competente de dados (anamnese
e exame físico).
 Capacidade de integrar os dados
 Uso racional dos exames complementares
 Busca do diagnóstico final
 Revisão do diagnóstico
PROGNÓSTICO prever a evolução e possíveis
consequências da doença.
Exemplos: amigdalite (bom prognóstico). Câncer
metastático (mau prognóstico). Covid-19
(prognóstico reservado não sabe a evolução).
PROPEDÊUTICA ensino preparatório (conhecimentos
mínimos necessários para o aprendizado).
EXAME CLÍNICO:
ANAMNESE + EXAME FÍSICO
O exame clínico possui papel essencial em três pontos
da prática médica:
 Formular hipóteses diagnósticas.
 Estabelecer boa relação médico-paciente.
 Orientar tomada de decisões.
ANAMNESE:
Anamnese (aná= trazer de novo; mnesis= memória)
significa trazer de volta à mente todos os fatos
relacionados com a doença e o paciente. É uma
entrevista realizada pelo profissional da saúde ao
paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial
do diagnóstico de uma doença.
A anamnese é a parte mais importante da medicina e
possui técnicas corretas de serem aplicadas.

A anamnese, quando bem realizada, é responsável por
85% do diagnóstico de uma doença, ficando 10% para
o exame físico e 5% para os exames
complementares.
Maneiras de condução da anamnese:
 Anamnese de forma livre: paciente relata livre
e espontaneamente.
 Anamnese dirigida: médico conduz a
entrevista de forma correta e objetiva.
 Inicialmente o paciente relata, depois o médico
conduz a entrevista.
No caso de doenças agudas ou de início recente, pode-
se conseguir uma história clínica de boa qualidade em
10 a 15 min, enquanto que, em doenças de longa
duração ou com sintomatologia variada, não se
gastaram menos do que 30 a 60 min na anamnese.
Anamnese tradicional
IDENTIFICAÇÃO
É o início do relacionamento do médico com o
paciente.
Perfil sociodemográfico que possibilita a
interpretação dos dados individuais e coletivos do
paciente.
1. NOME: primeiro dado da identificação. Deve-se
sempre registrar o nome completo do
paciente e nunca identifica-lo como uma
doença ou número do leito.
2. IDADE/DATA DE NASCIMENTO: cada grupo etário
possui sua própria doença. A todo momento, o
raciocínio diagnóstico se apoia nesse dado.
3. SEXO/GÊNERO: registra-se masculino ou
feminino, uma vez que há enfermidades que
só aparecem em determinado sexo.
4. COR/ETNIA: é preferível registrar pelas
seguintes nomenclaturas: cor branca, cor
parda, cor preta, etnia indígena, etnia asiática.
A etnia pode influenciar no processo de
adoecimento de diversas patologias.
Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
5. ESTADO CIVIL: registram-se as opções:
casado, solteiro, divorciado, viúvo, separado
(sem homologação do divórcio), união estável.
6. PROFISSÃO: atividade exercida pelo paciente de
forma profissional e habilitada por um órgão
competente. Exemplo: médico, professor,
arquiteto.
7. OCUPAÇÃO ATUAL/LOCAL DE TRABALHO: a
ocupação refere-se à atividade produtiva que
o paciente exerce no dia a dia. Exemplo:
profissional de educação física exercendo a
ocupação de preparador físico. Neste item,
pode-se relatar também casos especiais de
afastamento do trabalho devido à
aposentadoria ou licença trabalhista.
8. NATURALIDADE: local de nascimento do
paciente.
9. PROCEDÊNCIA: endereço da residência anterior
do paciente.
10. RESIDÊNCIA: endereço da residência atual do
paciente.
11. NOME DA MÃE
12. NOME DO RESPONSÁVEL, CUIDADOR E/OU
ACOMPANHANTE
13. RELIGIÃO
14. FILIAÇÃO A ÓRGÃOS/INSTITUIÇÕES
PREVIDENCIÁRIAS E PLANOS DE SAÚDE
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD)
É o motivo da consulta, ou seja, a queixa principal que
levou o paciente a procurar ajuda (sintoma relatado
pelo paciente e a duração deste).
Deve-se utilizar, sempre que possível, as palavras do
paciente (entre aspas).

Deve ser feito em uma linha.
. o sintoma.
Não se deve aceitar o diagnóstico trazido pelo
paciente e nem colocá-lo na anamnese.
No caso de várias queixas, deve-se perguntar o que
mais influenciou o paciente a procurar o atendimento
médico e o que mais o incomoda no momento.
Quando o paciente chega encaminhado por outro
médico, registra-se de modo especial o motivo da
consulta.
SUGESTÕES DE PERGUNTAS:
 - Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim.
 a) senhor(a) está me
 - Apure evolução, exames e tratamentos realizados em
 relação à doença atual.
HISTÓRICA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
É um registro detalhado e cronológico começo, meio
e fim- do motivo que levou o paciente a procurar
assistência médica, ou seja, relata tudo que se
relaciona à doença atual: sintomatologia, época de
início, história da evolução.
É a parte principal da anamnese e costuma ser a
chave mestra para chegar ao diagnóstico.
Nã
Tríade clássica da
 1º Passo - Sintoma-guia: estudante deve
escolher como sintoma-guia a queixa de mais
longa duração, o sintoma mais salientado pelo
paciente ou simplesmente começar pelo
relato da queixa principal.
 2º Passo - Determinar a época em que teve
início aquele sintoma.
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 3º Passo - Investigar a maneira como evoluiu
NORMAS PARA UMA BOA HDA:
- Permita ao paciente falar de sua doença.
- Determine o sintoma-guia.
- Descreva o sintoma-guia com suas características e
analise-o minuciosamente.
- Use o sintoma-guia como fio condutor da história e
estabeleça as relações das outras queixas com ele em
ordem cronológica.
- Não induza respostas.
- Leia a história escrita por você para o paciente para
que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado,
ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida.
 SINTOMA-GUIA:
- É o sintoma ou sinal que permite recompor a HDA
com mais facilidade e precisão. Geralmente é a
queixa principal, mas não obrigatoriamente.
 ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA:
- INÍCIO:
 Deve ser caracterizado com relação à
época de aparecimento
 Se foi de início súbito ou gradativo
 Se teve fator desencadeante ou não
- CARACTERÍSTICAS DO SINTOMA:
 Definir localização, duração, intensidade,
frequência, tipo, ou seja, características
próprias a depender do sintoma.

dói? irradia?
- FATORES DE MELHORA OU PIORA:
 Definir quais fatores melhoram e pioram o
sintoma, como, por exemplo, fatores
ambientais, posição, atividade física ou
repouso, alimentos ou uso de medicamentos.
- RELAÇÃO COM OUTRAS QUEIXAS:
 Registrar se existe alguma manifestação ou
queixa que acompanha o sintoma, geralmente
relacionado com o segmento anatômico ou
funcional acometido pelo sintoma.
- EVOLUÇÃO:
 Registrar o comportamento do sintoma ao
longo do tempo, relatando modificações das
características e influência de tratamentos
efetuados.
- SITUAÇÃO ATUAL:
 Registrar como o sintoma está no momento
da anamnese também é importante.
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS
APARELHOS E SISTEMAS (ISDAS)
Denominada também como anamnese especial ou
revisão dos sistemas, constitui um complemento da
HDA. Portanto, uma HDA bem feita deixa pouca coisa
para o ISDAS.
Permite ao médico levantar possibilidades e
reconhecer enfermidades que não guardam relação
com o quadro sintomatológico registrado na HDA. É no
interrogatório sintomatológico que se origina a
suspeita diagnóstica mais importante.
Documenta a presença ou ausência de sintomas
comuns relacionados com cada um dos principais
sistemas corporais (objeto de investigação).
Interrogativa direcionada de cada aparelho (busca
ativa de algum outro sinal ou sintoma).
LEMBRAR DE REFERIR OS SINTOMAS COM NOMES TÉCNICOS
SISTEMATIZAÇÃO DO ISDAS
 Sintomas gerais
 Pele e fâneros
 Cabeça e pescoço
 Tórax
 Abdome
 Sistema geniturinário
 Sistema hemolinfopoético
 Sistema endócrino
 Coluna vertebral, ossos, articulações e
extremidades
 Músculos
 Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
 Sistema nervoso
 Exame psíquico e avaliação das condições
emocionais
A proposta de atender ao paciente de maneira
holística inclui o conhecimento de todos os sistemas
corporais em seus sintomas e na dimensão da
promoção da saúde.

Pensando no paciente como um ser mutável e em
desenvolvimento, é necessário que se registre o
estado atual de todo o seu organismo, para se ter um
parâmetro no caso de futuras queixas e
adoecimento.
Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal
tem correlação com outro sistema, e há necessidade
de tal conhecimento para adequar a proposta
terapêutica.
PONTOS-CHAVE
- Antes de iniciar o ISDAS, explique ao paciente que você
irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas
corporais (revisão "da cabeça aos pés"), mesmo não
tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-
lo.
Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
A investigação dos antecedentes não pode ser
esquematizada rigidamente. É possível e útil,
entretanto, uma sistematização que sirva como
roteiro e diretriz de trabalho.
Os antecedentes avaliam a condição de saúde passada
e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais
(fisiológicos), patológicos e familiares que influenciam
seu processo saúde-doença.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Avaliação do estado de saúde passado e presente do
paciente, incluindo fatores pessoais e familiares que
influenciam no processo saúde-doença.

- Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas

perguntas gerais. Exemplos: "Como estão seus olhos e
visão?'; "Como anda sua digestão?" ou "Seu intestino
funciona regularmente?'- A resposta permitirá que
você, se necessário, passe para perguntas mais
específicas, e, assim, detalhe a queixa

- Não induza respostas com perguntas que afirmem ou

neguem o sintoma, como por exemplo: "O senhor está
com falta de ar, não é?" ou "O senhor não está com
falta de ar, não é mesmo? "Nesse caso, o correto é
apenas questionar: "O senhor sente falta de ar?"

 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

GESTAÇÃO E NASCIMENTO:

- Como decorreu a gravidez.

- Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela

genitora.

- Viroses contraídas durante a gestação.


- Condições de parto (normal, fórceps, cesariana).
- Estado da criança ao nascer
- Ordem de nascimento (primogênito, segundo filho
etc.).
- Número de irmãos.
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL:
- Dentição: informações sobre a primeira e a segunda
dentições, registrando-se a época em que apareceu
o primeiro dente.
- Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas
atividades tiveram início.
- Fala: quando começou a pronunciar as primeiras
palavras.
- Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer
e posteriores medidas. Averiguar sobre o
desenvolvimento comparativamente com os irmãos.
- Controle dos esfíncteres
- Aproveitamento escolar
DESENVOLVIMENTO SEXUAL:
- Puberdade: estabelecer época de seu início.
- Menarca: estabelecer idade da 1ª menstruação.
- Sexarca: estabelecer idade da 1ª relação sexual.
- Menopausa (última menstruação): estabelecer
época do seu aparecimento.
- Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como
HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H - homem;
M - mulher e S - faz sexo com.
 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
DOENÇAS SOFRIDAS PELO PACIENTE: na infância
(sarampo, coqueluche, varicela, caxumba, doenças
reumáticas, amigdalites) e na vida adulta (pneumonias,
hepatites, malária, pleurites, tuberculose, litíase renal)
ALERGIA: alimentos, medicamentos e substâncias. Se o
paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico
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(eczema, urticária, asma), esse fato merece
registro.
CIRURGIAS E OUTRAS INTERVENÇÕES: anotam-se as
intervenções cirúrgicas, referindo-se os motivos que
a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a
data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou
e o nome do hospital onde foi realizada.
TRAUMATISMO: é necessário indagar sobre o acidente
em si e sobre as consequências deste.
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS: anotar quantidade de
transfusões, quando ocorreu, onde e motivo.
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: anotar nº de gestações (G); nº
de partos (P); nº de abortos (A); nº de prematuros e
nº de cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_). Neste item, caso
o paciente seja do sexo masculino, indaga-se o
número de filhos, enfatizando-se a importância da
paternidade.
VACINAS: anotar as vacinas (quais e época da
aplicação).
MEDICAÇÕES EM USO: anotar qual, posologia, motivo,
quem prescreveu.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes começam com a menção ao estado
de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do
paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se
tiver filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos
avós, tios e primos paternos e maternos do paciente.
Se tiver algum doente na família, esclarecer a
natureza da enfermidade. Em caso de falecimento,
indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de
enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial,
câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana
(infarto agudo do miocárdio, angina de peito),
acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera
péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com
caráter familiar mais comuns.
Quando o paciente é portador de uma doença de
caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins

policísticos, erros metabólicos), torna-se
imprescindível um levantamento genealógico mais
rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de
investigação genética.
HÁBITOS DE VIDA
Aspectos sociais relacionados com o paciente e a
doença.
Amplo, heterogêneo e individual.
Documenta hábitos e estilo de vida do paciente e está
desdobrado nos seguintes tópicos:
 Alimentação
 Ocupação atual e ocupações anteriores
 Atividades físicas
 Hábitos
ALIMENTAÇÃO
Toma-se como referência o que seria a alimentação
adequada para aquela pessoa em função da idade, do
sexo e do trabalho desempenhado.
Induz-se o paciente a discriminar sua alimentação
habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo
e a quantidade dos alimentos ingeridos - é o que se
chama anamnese alimentar.
Devemos questionar principalmente sobre o consumo
de alimentos à base de carboidratos, proteínas,
gorduras, fibras, bem como de água e outros líquidos.
CONCLUSÕES MAIS FREQUENTES
 Alimentação quantitativa e qualitativamente
adequada.
 Reduzida ingesta de fibras.
 Insuficiente consumo de proteínas, com
alimentação à base de carboidratos.
 Consumo de calorias acima das necessidades
 Alimentação com alto teor de gorduras.
 Reduzida ingesta de verduras e frutas.
Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
 Insuficiente consumo de proteínas sem
aumento compensador da ingestão de
carboidratos.
 Baixa ingestão de líquidos.
 Reduzida ingesta de carboidratos.
 Reduzido consumo de gorduras.
 Alimentação puramente vegetariana.
 Alimentação láctea exclusiva.
OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÃO ANTERIORES
Na identificação do paciente, deve-se abordar este
aspecto. Naquela ocasião, foi feito o registro puro e
simples da profissão; aqui pretendemos ir mais adiante,
obtendo informações sobre a natureza do trabalho
desempenhado, com que substâncias entra em
contato, quais as características do meio ambiente e
qual o grau de ajustamento ao trabalho.
Devemos questionar e obter informações tanto da
ocupação atual quanto das ocupações anteriores
exercidas pelo paciente.
Os dados relacionados com este item costumam ser
chamados história ocupacional, e voltamos a chamar
a atenção para a crescente importância médica e
social da medicina do trabalho.
ATIVIDADES FÍSICAS
Torna-se cada dia mais clara a relação entre algumas
enfermidades e o tipo de vida levado pela pessoa no
que concerne à execução de exercícios físicos.
Devemos questionar qual tipo de exercício físico
realiza, frequência, duração e tempo que pratica.
Uma classificação prática é a que se segue:
 Pessoas sedentárias
 Pessoas que exercem atividades físicas
moderadas
 Pessoas que exercem atividades físicas
intensas e constantes
 Pessoas que exercem atividades físicas
ocasionais.

HÁBITOS
Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes e até
pelos próprios familiares. A investigação deste item
exige habilidade, discrição e perspicácia. Uma
afirmativa ou uma negativa sem explicações por
parte do paciente não significa necessariamente a
verdade. Deve-se investigar sistematicamente o uso
de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes,
anfetaminas e drogas ilícitas.
 CONSUMO DE TABACO:
O consumo de tabaco, socialmente aceito, não
costuma ser negado pelos pacientes, exceto quando
tenha sido proibido de fumar. Os efeitos nocivos do
tabaco são indiscutíveis: câncer de boca, faringe,
laringe, pulmão e bexiga, afecções broncopulmonares
(asma, bronquite, enfisema e bronquiectasias),
afecções cardiovasculares (insuficiência coronariana,
hipertensão arterial, tromboembolia), disfunções
sexuais masculinas, baixo peso fetal (mãe tabagista),
intoxicação do recém-nascido em aleitamento
materno (nutriz tabagista), entre outras.
Diante disso, nenhuma anamnese está completa se
não se investigar esse hábito, registrando-se tipo
(cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha),
quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
(já tentou parar de fumar).
 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS:
A ingestão de bebidas alcoólicas também é
socialmente aceita, mas muitas vezes é omitida ou
minimizada por parte dos pacientes. Que o álcool tem
efeitos deletérios graves sobre fígado, cérebro,
nervos, pâncreas e coração não mais se discute; é
fato comprovado. O próprio etilismo, em si, uma
doença de fundo psicossocial, deve ser colocado
entre as enfermidades importantes e mais difundidas
atualmente.
Não se deve deixar de perguntar sobre o tipo de
bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça,
gin, outras) e a quantidade habitualmente ingerida,
bem como frequência, duração do vício e abstinência
(se já tentou parar de beber).
Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
O exagerado consumo de álcool expõe o bebedor a
situações de risco, tais como danos à saúde física,
sexo desprotegido, gravidez indesejada,
superdosagem, quedas, violência, acidentes de
trânsito, comportamento antissocial e dificuldades
escolares, tanto em jovens como na população geral.
GRAU DE DEPENDÊNCIA DE BEBIDAS
Para facilitar a avaliação do hábito de ingerir bebidas
alcoólicas e/ou do grau de dependência do paciente ao
consumo de álcool, pode-se fazer uso da seguinte
esquematização:
 Pessoas abstêmias, ou seja, não consomem
definitivamente nenhum tipo de bebida
alcoólica
 Consumo ocasional, em quantidades moderadas
 Consumo ocasional, em grande quantidade,
chegando a estado de embriaguez
 Consumo frequente em quantidade moderada
 Consumo diário em pequena quantidade
 Consumo diário em quantidade para determinar
embriaguez
 Consumo diário em quantidade exagerada,
chegando o paciente a avançado estado de
embriaguez.
 USO DE ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS:
O uso de anabolizantes por jovens frequentadores de
academias de ginástica tornou-se hoje uma
preocupação, pois tais substâncias levam à
dependência e estão correlacionadas com doenças
cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e
neurológicas. A utilização de anfetaminas, de maneira
indiscriminada, leva à dependência química e,
comparadamente, causa prejuízos à saúde. Alguns
sedativos (barbitúricos, morfina, benzodiazepínicos)
também causam dependência química e devem ser
sempre investigados.
 CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS:
As drogas ilícitas incluem: maconha, cocaína, heroína,
ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, inalantes

(cola de sapateiro, lança-perfume). O uso dessas
substâncias ocorre em escala crescente em todos
os grupos socioeconômicos, principalmente entre os
adolescentes. Não deixar de questionar sobre tipo de
droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência,
duração do vício e abstinência.
A investigação clínica de um paciente que usa drogas
ilícitas não é fácil. Há necessidade de tato e
perspicácia, e o médico deve integrar informações
provenientes de todas as fontes disponíveis,
principalmente de familiares.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a
situação financeira, vínculos afetivos familiares,
filiação religiosa e crenças espirituais do paciente,
bem como condições de moradia e grau de
escolaridade.
Este item está desdobrado em:
 Habitação
 Condições socioeconômicas
 Condições culturais
 Vida conjugal e relacionamento familiar
HABITAÇÃO
A habitação não pode ser vista como fato isolado,
porquanto ela está inserida em um meio ecológico do
qual faz parte. Neste item, é importante questionar
sobre as condições de moradia: se mora em casa ou
Victoria Brito- FESAR P1- HAM 1
saneamento básico (água tratada e rede de esgoto),
domésticos, entre outros.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Os primeiros elementos estão contidos na própria
decorrer da anamnese. Se houver necessidade de
mais informações, indagar-se-á sobre rendimento
mensal, situação profissional, se há dependência
econômica de parentes ou instituição.
Todo médico precisa conhecer as possibilidades
econômicas de seu paciente, principalmente sua
capacidade financeira para comprar medicamentos. É
obrigação do médico compatibilizar sua prescrição aos
rendimentos do paciente.
CONDIÇÕES CULTURAIS
É importante destacar que as condições culturais não
se restringem ao grau de escolaridade, mas abrangem
a religiosidade, as tradições, as crenças, os mitos, a
medicina popular, os comportamentos e hábitos
alimentares. Tais condições culturais devem ser
respeitadas em seu contexto. Quanto à escolaridade,
é importante saber se o paciente é analfabeto ou
alfabetizado. Vale ressaltar se o paciente completou
o ensino fundamental, o ensino médio ou se tem nível
superior (graduação e pós graduação). Tais
informações são fundamentais na compreensão do
processo saúde-doença.
VIDA CONJULGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR
Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos,
entre irmãos e entre cônjuges.
Anamnese SOAP
S - SUBJETIVO
O - OBJETIVO
A - AVALIAÇÃO
P - PLANO

SUBJETIVO
Anotam-se as informações recolhidas na entrevista
clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de
saúde em questão.
Inclui as impressões subjetivas do profissional de
saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo
cuidada.
OBJETIVO
Anotam-se os dados positivos (e negativos que se
configurarem importantes) do exame físico e dos
exames complementares, incluindo os laboratoriais
disponíveis.
ANÁLISE
Após a coleta e o registro organizado dos dados e
informações subjetivas (S) e objetivas (O), o
profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais
precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o.
PLANO
A parte final da nota de evolução SOAP é o plano (P)
de cuidados ou condutas que serão tomados em
relação ao problema ou necessidade avaliada.
Podem existir quatro tipos principais de planos:
 Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as
provas diagnósticas necessárias para
elucidação do problema.
 Planos Terapêuticos: nos quais se registram
as indicações terapêuticas planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa:
medicamentos, dietas, mudanças de hábitos,
entre outras
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 Planos de Seguimento: nos quais se expõem
as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em
questão.
 Planos de Educação em Saúde: nos quais se
registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com
a pessoa, em relação ao problema em
questão.
EXEMPLO SOAP
S SUBJETIVO (MOTIVO DA CONSULTA):
Pessoa vem para controle do diabetes, o qual trata desde
os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia.
Impressão do profissional
Expressões da pessoa icar a insulina
O OBJETIVO:
IMC = 29 (Índice de Massa Corporal); Pressão Arterial
140/90; Exame da pele; Maceração interdigital nos pés
A AVALIAÇÃO:
Diabetes insulinodependente, sobrepeso, medida de pressão
arterial elevada, micose interdigital.
P PLANO:
Diagnóstico: glicemia de jejum, creatinina, microalbuminúria,
Hb glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides.
Terapêutico: diabetes e sobrepeso (reeducação
alimentar); sedentarismo (caminhadas diárias); micose
(lavagem e secagem diária dos pés de forma adequada;
antimicótico local).
Seguimento: diabetes: monitoramento ambulatorial da
glicemia às 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana; sobrepeso:
monitoramento semanal do peso; pressão arterial elevada:
curva pressórica em dias e horários diferentes por três
semanas.
Educação em Saúde: conversado sobre o diabetes e suas
complicações, sobre o risco da micose nos pés para as
pessoas diabéticas e sobre a importância da aplicação da
insulina e do controle da dieta.
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 Meio de comunicação entre os profissionais
Prontuário médico da saúde.
 Ferramenta para continuidade do
atendimento.
Hipócrates (século V a.C.) todo registro médico
 Suporte para área administrativa (financeiro
deveria refletir exatamente o curso da doença e
e legais).
indicar as suas possíveis causas.
 Fonte de pesquisa científica.
Prontuário (promptuari = lugar onde se guarda aquilo  Instrumento de defesa legal do médico e da
que deve estar à mão), pois pode ser necessário a instituição.
qualquer momento.  Documento repositório do segredo médico do
paciente.
Registro em ordem cronológica.
PRONTUÁRIO COMPLETO:
DEFINIÇÃO: - Identificação do paciente.
Conjuntos de documentos padronizados e ordenados - Anamnese e exame físico.
onde devem ser registrados todos os cuidados
- Exames complementares e resultados.
profissionais prestados aos pacientes e que atesta o
atendimento médico a uma pessoa em uma instituição - Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo.
- Conduta terapêutica.

PRONTUÁRIO MÉDICO - Evolução (diária com data e hora, nos casos de

internação).
 Registro da anamnese do paciente (exame
físico, hipóteses diagnósticas, conduta). - Procedimentos realizados e identificação de quem
realizou.
 Acervo documental padronizado, organizado
e conciso. - Descrições cirúrgicas e anestésicas.
 Registro de cuidados médicos prestados.
- Prescrições médicas.
 Documentos pertinentes à assistência.
 Dados do exame clínico. - Resumo da alta.
 Ocorrências e prescrição terapêutica. - Fichas de atendimento ambulatorial ou de urgência.
 Relatórios da enfermagem, da cirurgia e da
- Registro dos consentidos esclarecidos.
anestesia.
 Ficha do registro de resultado de exames
complementares.
O PRONTUÁRIO MÉDICO PERTENCE AO PACIENTE
FINALIDADE DO DOSSIÊ
 Observar a evolução da doença.
 Fins estatísticos. PRONTUÁRIO FÍSICO:
 Defesa profissional. Elegibilidade da letra e identificação dos profissionais
(assinatura e número do conselho regional de cada
profissional que realizou a anotação).
OBJETIVOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO:
 Instrumento de apoio à assistência prestada É de responsabilidade do médico assistente, da chefia
ao paciente. da equipe e da chefia da clínica e da direção técnica
 Documento de valor probatório ao ato médico. preencher, armazenar e manusear os prontuários.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO:
Convênio entre CFM e a Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde (SBIS) Manual de Certificação
para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-
RES).
Existem 2 níveis de garantia de segurança do
prontuário eletrônico:
 NGS1:
Não tem os certificados digitais ICP Brasil para a
assinatura digital das informações clínicas, sem
amparo para eliminação de papel e com necessidade
de impressão e aposição manuscrita da assinatura.
 NGS2:
Possuem os certificados digitais ICP Brasil que
dispensa o papel, pois permite a assinatura com
Certificação Digital.
Vantagens do prontuário médico: respeito pelo sigilo
médico (acesso limitado senhas e certificados),
recuperação de dados (cópias de segurança), fácil
acesso, disponibilidade, legibilidade, agilidade no
atendimento, facilidade para pesquisas, segurança e
economia de espaço físico.
Lavagem das mãos
A higienização das mãos é uma medida primária e
simples, de baixo custo e baixa complexidade
importante para a prevenção e controle de infecções
relacionadas à assistência da saúde, inclusive aquelas
decorrentes da transmissão cruzada de
microrganismos multirresistentes.
PERPESCTIVA HISTÓRICA:
 Os primeiros conhecimentos:
Desde 1846, a higienização apropriada das mãos é
considerada a medida mais importante para reduzir a
transmissão de infecções nos serviços de saúde.
A história das infecções hospitalares acompanha a
criação dos primeiros hospitais, em 325 d.C.
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Foi apenas no século XIX que a realização de
procedimentos cirúrgicos nos ambientes foi indicada,
pois passou constatou-se que a presença de
infecções era maior nos ambientes hospitalares.
 O estudo de Semmelweis:
Em 1846, o médico húngaro Semmelweis comprovou
a relação da febre puerperal com os cuidados
médicos e propôs que todos os profissionais lavassem
as mãos com solução clorada após a autópsia e antes
do exame de novos pacientes.
 A enfermagem e a prevenção de infecções:
Precursora da enfermagem moderna e marcou a
história das lavagens das mãos.
 O início da era microbiana:
No fim do século XVIII, Leeuwenhoek descobriu as
bactérias, fungos e protozoários. Estes foram
associados à fermentação e à putrefação.
 Lister e a antissepsia:
O cirurgião inglês Lister pesquisou um modo de manter
as incisões cirúrgicas livres da contaminação por
microrganismos.
 Publicações sobre a higienização das mãos:
Entre 1975 e 1985, foram publicados guias acerca de
práticas de lavagem das mãos em hospitais pelos
Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
No período de 1988 e 1995, guias para lavagem e
antissepsia das mãos foram publicados pela
Associação de Profissionais em Controle de Infecções
e Epidemiologia (padronização de regras e técnicas).
No Brasil, em 1989, o Ministério da Saúde publicou o
manual Lavar as mãos: informações para os
profissionais de saúde , com o objetivo de orientar os
profissionais quanto às normas e aos procedimentos
para lavar as mãos, visando a prevenção e o controle
de infecções.
Em 2002, o Código de Defesa do Consumidor, publicou
o Guia para higiene de mãos em serviços de
assistência à saúde .

A OMS, por meio da Aliança Mundial para a Segurança
do Paciente, tem dedicado esforços no sentido de
elaborar diretrizes e estratégias para a implantação
de medidas visando a adesão dos profissionais de
saúde às práticas de higienização das mãos.
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DA PELE:
 Microbiota transitória:
São organismos que sobrevivem na superfície da pele,
atrelados à sujeira ou oleosidades da pele. Este tipo de
micro-organismo apresenta alta capacidade de gerar
patologias quando o organismo do indivíduo s encontra
debilitado. Ela pode ser eliminada com a lavagem
correta das mãos.
 Microbiota residente:
É aquela que vive e se multiplica no organismo. Estes
micro-organismos, apesar de terem certa virulência,
não produzem doenças, sendo bastante úteis ao
estimularem o sistema imunológico.
PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAÇÃO DAS
MÃOS:
Para prevenir a transmissão de micro-organismos
pelas mãos, 3 elementos são essenciais para essa
prática:
 Agente tópico com eficácia antimicrobiana.
 Procedimento adequado ao utilizá-lo (técnica
e tempo preconizado).
 Adesão regular no seu uso (momentos
indicados).
Produtos:
 Sabonete comum (sem associação de
antisséptico)
 Agentes antissépticos:
- Álcool
- Clorexidina
- Iodóforos PVPI (Polivinilpirrolidona iodo)
- Triclosan
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EQUIPAMNTOS E INSUMOS NECESSÁRIOS PARA A
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS:
 Equipamentos:
- Lavatório, pia de lavagem e lavabo cirúrgico.
- Dispensadores de sabonete e antissépticos.
- Porta papel toalha.
- Lixeira para descarte do papel toalha.
 Insumos e suprimentos:
- Água (de boa procedência).
- Papel toalha.
USO DOS PRODUTOS:
 Uso de água e sabonete:
- Quando estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com sangue e outros fluidos corporais.
- Ao iniciar e terminar o turno de trabalho.
- Antes e após ir ao banheiro.
- Antes e depois das refeições.
- Antes de preparar alimentos.
- Antes de preparar e manipular medicamentos
- Antes e após contato com pacientes.
- Após várias aplicações consecutivas de produto
alcoólico.
- Nas situações indicadas para uso de preparações
alcoólicas.
 Uso de preparações alcoólicas:
- Antes de ter contato com o paciente.
- Após ter contato com o paciente.
- Antes de realizar procedimentos assistenciais e
manipular dispositivos invasivos.
- Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos
invasivos que não requeiram preparo cirúrgico.

- Após risco de exposição a fluidos corporais.
- Ao mudar de um sítio corporal contaminado para
outro, limpo, durante o cuidado com o paciente.
- Após ter contato com objetos inanimados e
superfícies imediatamente próximas ao paciente.
- Antes e após a remoção de luvas.
TÉCNICAS:
 Higienização simples:
Possui a finalidade de remover os micro-organismos
que colonizam as camadas superficiais da pele, assim
como o suor, a oleosidade e as células mortas,
retirando a sujidade propícia à permanência e à
proliferação de micro-organismos.
Duração do procedimento: 40 a 60 segundos.
 Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-
cirúrgico:
Duração do procedimento: 3 a 5 minutos para a
primeira cirurgia e 2 a 3 minutos para as cirurgias
subsequentes.
Procedimento:
Abrir a torneira e molhar as mãos, os antebraços e
os cotovelos.
Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e
espalhar nas mãos, antebraços e cotovelos. No caso
de escova impregnada com antisséptico, pressionar a
parte impregnada da esponja contra a pele e espalhar
por todas as partes das mãos, antebraços e
cotovelos.
Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
Friccionar as mãos, observando os espaços
interdigitais e os antebraços, por no mínimo 3 a 5
minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.
Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das
mãos para os cotovelos, retirando todo o resíduo do
produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou
pés, se a torneira não possuir fotossensor.
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Enxaguar as mãos em toalhas ou compressas
estéreis, com movimentos compressivos, iniciando
pelas mãos e seguindo pelos antebraços e cotovelos,
atentando para utilizar diferente dobras da toalha
para regiões distintas.
USO DE LUVAS:
- Utilizá-las para proteção individual, nos casos de
contato com sangue e líquidos corporais, e contato
com mucosas e pele não íntegra de todo paciente.
- Utilizá-las para reduzir a possibilidade dos micro-
organismos das mãos do profissional contaminarem o
campo operatório (luvas cirúrgicas).
- Utilizá-las para reduzir a possibilidade de transmissão
de micro-organismos de um paciente para outro nas
situações de precaução de contato.
- Trocar de luvas sempre que entrar em contato
com outro paciente.
- Trocar de luvas durante o contato com o paciente
se for mudar de sítio corporal contaminado para
outro, limpo, ou quando estas estiverem danificadas.
- Nunca tocar desnecessariamente superfícies e
materiais (telefones, maçanetas, portas) quando
estiver com luvas.
Não lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas.
O uso de luvas não substitui a higienização das mãos.
Retirada da luva:
- Retirar as luvas, puxando a primeira pelo lado
externo do punho com os dedos da mão oposta.
- Segurar a luva removida com a mão enluvada.
- Tocar a parte interna do punho da mão enluvada
com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retirar a
outra luva.
- Descartar as luvas em lixeira apropriada.

 Indicações de uso de luvas estéreis:
- Qualquer procedimento cirúrgico.
- Parto vaginal.
- Procedimentos invasivos.
- Realização de acessos e procedimentos vasculares
(vias centrais).
- Quaisquer procedimentos nos quais seja necessária
a manutenção da técnica asséptica.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A HIGIENIZAÇÃO DAS
MÃOS:
- Manter as unhas naturais, limpas e curtas.
- Não usar unhas postiças quando entrar em contato
direto com o paciente.
- Evitar o uso de esmaltes nas unhas.
- Evitar usar anéis, pulseiras, relógios e outros
adornos quando assistir o paciente.
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6. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com
a palma da mão oposta, segurando os dedos,
com movimentos de vai-e-vem e vice-versa.
7. Esfregar o polegar direito, com o auxílio da
palma da mão esquerda, utilizando-se
movimento circular e vice-versa.
8. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão
esquerda contra a palma da mão direita,
fechada em concha, fazendo movimento
circular e vice-versa.
9. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da
palma da mão direita, utilizando movimento
circular e vice-versa.
10. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos dos
dedos para os punhos.
11. Evitar contato direto das mãos ensaboadas
com a torneira.
12. Enxugar as mãos com papel toalha.
13. Fechar a torneira acionando o pedal, com o
cotovelo ou utilizar o papel toalha. Nunca usar
as mãos.

- Aplicar creme hidratante nas mãos (uso individual),

diariamente, para evitar o ressecamento da pele.

TÉCNICA PARA A LAVAGEM DAS MÃOS:

1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando
encostar-se na pia.
2. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente
de sabão líquido para cobrir todas as
superfícies das mãos (seguir quantidade
recomendada pelo fabricante).
3. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-
as entre si.
4. Esfregar a palma da mão direita contra o
dorso da mão esquerda entrelaçando os
dedos e vice-versa.
5. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços
interdigitais.
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