DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
HIPOCALCEMIA
1. INTRODUÇÃO
A hipocalcemia é definida como a
concentração sérica de cálcio total
<8,5 mg/dL (2,2mol/L) ou de cálcio
iônico <4,6 mg/dL (1,12 mmol/L). É
uma condição encontrada frequente-
mente. Em valores extremos, os pa-
cientes podem apresentar-se com
quadro de hiperexcitabilidade neu-
romuscular grave e tetania.
Hipocalcemia Cálcio total <8,5 mg/
dl ou 2,2 mmol/L Cálcio iônico <4,6
mg/dL ou 1,12 mmol/L
SE LIGA! O controle do cálcio é feito
de forma muito precisa, pois pequenas
variações em sua normalidade podem
atingir diversos sistemas, entre eles o
sistema nervoso, que tende a ficar mais
excitável com a queda do cálcio. As cé-
lulas excitáveis, como os neurônios, são
sensíveis às alterações do cálcio iônico,
quando há diminuição do nível do cálcio,
essas células ficam mais excitáveis le-
vando a um aumento da permeabilida-
de aos íons sódio que são responsáveis
por desencadear potenciais de ação,
levando a um quadro de hiperexcitabi-
lidade neuromuscular com quadros de
parestesias, hiperreflexia, câimbras e
espasmos musculares. Em concentra-
ções muito baixas, as fibras nervosas
podem desencadear descargas espon-
tâneas que levam a uma série de im-
pulsos nervosos incontroláveis, que ao
chegar aos músculos provocam contra-
ção muscular tetânica ou tetania, sendo
3
a manifestação mais grave da hiperex-
citabilidade neuromuscular. A figura 1
mostra um exemplo de tetania na mão,
chamada de espasmo carpopédico. Em
geral a tetania acontece quando os ní-
veis de cálcio chegam a ser < 7mg/dL.
Figura 1. Tetania hopocalcêmica na mão, denominada
espasmo carpopédico ou carpopedal. Fonte: Guyton.
Tratado de Fisiologia médica, 2011.
2. FISIOLOGIA DO
METABOLISMO DO CÁLCIO
A concentração de cálcio extracelular
envolve vários mecanismos e hormô-
nios, entre eles a absorção intesti-
nal, excreção renal e a captação ou
liberação óssea, e são mediados por
hormônios como PTH, Vitamina D e
calcitonina. O objetivo desses hor-
mônios é manter a calcemia em tor-
no de 8,5-10,5mg/dL. A maior parte
do cálcio se encontra no osso na for-
ma de hidroxiapatita (90%), e 1% no
compartimento extracelular e tecidos
moles. No sangue, o cálcio se encon-
tra sob 3 formas diferentes, ligado a
proteínas plasmáticas (41%) como a
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
albumina e, portanto, não é possível
sua difusão através das membranas
capilares, pode estar ligado a subs-
tâncias aniônicas (9%) como citrato
e fosfato, que conseguem se difundir
pelas membranas, porém não estão
Gráfico 1. Distribuição do cálcio no plasma sanguíneo. Fonte: Guyton. Tratado de fisiologia médica, 2011.
A ingestão diária de cálcio é em torno
de 1000mg. O cálcio é mal absorvido
pelo intestino, sendo necessário a aju-
da da Vitamina D que estimula a ab-
sorção de cerca de 300mg do cálcio
ingerido, sendo o restante eliminado
nas fezes (700mg). Mais 150mg de
cálcio são eliminados pelo intestino
através das células descamadas da
mucosa intestinal, resultando numa
eliminação final de 850mg de cálcio.
A excreção de cálcio é feita pelos rins,
que faz a reabsorção de cerca de 98%
do cálcio nos túbulos, sendo a maior
4
ionizadas, e existe a parcela ioniza-
da (50%) que consegue se difundir
pelos capilares e é a parcela meta-
bolicamente ativa e que exerce suas
funções no coração, sistema nervoso
e formação óssea (gráfico 1).
parte (90%) reabsorvida nos túbulos
proximais, alça de Henle e túbulos
distais iniciais e o restante pelos tú-
bulos distais finais e ductos coletores
iniciais (10%), sendo uma reabsorção
seletiva e dependente da concentra-
ção sanguínea de cálcio e paratormô-
nio (PTH). Se há diminuição do cálcio
sanguíneo há aumento da secreção
do PTH e consequente aumento da
reabsorção de cálcio; se há aumento
do cálcio, o PTH fica suprimido, e há
diminuição da reabsorção pelos rins.
 DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 5

FLUXOGRAMA 1 - FISIOLOGIA

Ingestão de cálcio
diária 1000mg/dia

Absorção intestinal com

ajuda da Vit. D 300mg/dia

Excretado nas fezes: 700 mg da dieta +

150 mg através das células
descamadas da mucosa

EXCREÇÃO RENAL
REABSORÇÃO DE 98%

Fluxograma 1. A ingestão diária de cálcio é cerca de 1000mg. Desses, apenas 300mg é absorvido pelas
células intestinais com a ação da vitamina D. 700mg é eliminado nas fezes juntamente com 150mg que
são secretados de volta na luz intestinal. A excreção renal de cálcio é realizada pelo rins, sendo que 98% é
reabsorvido nos túbulos renais. Fonte: Emergências clínicas USP, 2019.

O controle dos níveis plasmáticos diminuição de cálcio, o CaPHO4 é li-

normais de cálcio é feito por 2 linhas
de defesa. A primeira é realizada pe-
los sais de cálcio intercambiável pre-
sente nos ossos e que são compostos
por fosfato de cálcio amorfo na for-
ma CaPHO4. Esse cálcio é facilmen-
te absorvido pelo osso, assim como
também é facilmente liberado para a
corrente sanguínea. Quando há um
aumento de cálcio, por mecanismos
diversos, esse cálcio é absorvido pelo
osso e transformado em CaPHO4,
de modo contrário, quando há uma
berado para corrente sanguínea, para
manter os níveis de cálcio normais.
Esse equilíbrio é atingido em cerca
de 1 hora. A segunda linha de defesa
age simultaneamente ao tampona-
mento executado pelos ossos, e é re-
alizada através do controle hormonal
do cálcio iônico mediado pelo para-
tormônio (PTH) e calcitonina.
O PTH é um hormônio produzido
pelas glândulas paratireoides e sua
secreção é controlada pelo nível
de cálcio no sangue. Na diminuição
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 6

aguda de cálcio, as paratireoides au-

mentam a secreção de PTH, que vai
atuar estimulando a reabsorção ós-
sea, levando a liberação de cálcio
para o sangue. Ele também aumen-
ta a reabsorção de cálcio nos túbulos
renais e consequentemente diminui
a excreção renal de cálcio, em con-
trapartida, diminui a reabsorção de
fosfato, e estimula a produção de Vi-
tamina D pelos rins que vão atuar no
intestino aumentando a absorção de
cálcio e fosfato (figura 2). Quando há
um aumento de cálcio, este estimula
o receptor sensível a cálcio presente
nas glândulas paratireoides e inibem
a secreção do PTH.

Figura 2. Resumo dos efeitos do PTH no osso, nos rins e no intestino, em resposta
à diminuição da concentração de íons cálcio no meio extracelular. CaSR, receptor
sensível a cálcio presente nas glândulas paratireoides. PTH, paratormônio. Ca, cálcio.
PO4, fosfato. Fonte: Guyton. Tratado de fisiologia médica, 2011

Como foi dito acima, o aumento agudo calcitonina é um hormônio produzido

de cálcio leva à diminuição da secre- pelas células “C” da glândula tireoide,
ção de PTH, porém, ao mesmo tem- e tem efeitos opostos ao PTH, po-
po, leva ao aumento da calcitonina. A rém sua ação é mais fraca que a do
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
PTH. O principal estímulo para li-
beração da calcitonina é a elevação
da concentração de cálcio iônico.
A calcitonina atua tanto diminuindo
a atividade dos osteoclastos quanto
reduzindo a formação de novos os-
teoclastos e, como consequência, ha-
verá diminuição da liberação de cálcio
ósseo para o sangue e o seu desvio
para o osso, com consequente dimi-
nuição do cálcio sanguíneo. A calci-
tonina também tem efeitos contrários
ao PTH no intestino e rins, porém não
são levados em consideração por se-
rem de pouca importância. O efeito
da calcitonina sobre a concentração
plasmática de cálcio é temporário, du-
rando apenas algumas horas ou dias,
não sendo efetiva nos casos de hiper-
calcemia prolongada. O PTH sozinho
é capaz de fazer o controle da con-
centração plasmática de cálcio, isso
é demonstrado nos casos em que o
paciente remove a glândula tireoide, e
as concentrações de cálcio são man-
tidas normalizadas apenas pelo PTH.
A vitamina D (Vit. D) também é um
hormônio que participa nas concen-
trações do cálcio sanguíneo. A for-
mação da vitamina D é iniciada na
pele, que é responsável por formar o
colecalciferol (Vitamina D3) através
7
da exposição aos raios ultraviole-
tas. Essa substância é transformada
em 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol)
no fígado pela ação da 25 hidroxila-
se. Nos túbulos proximais dos rins, a
25-hidroxicolecalciferol é transforma-
da em 1,25-di-hidroxicolecalciferol
(calcitriol) pela ação da 1-alfa-hidro-
xilase, a forma ativa da Vitamina D.
Essa transformação sofre importante
influência do PTH, na ausência desse
hormônio, quase não há produção de
Vit. D. A vitamina D vai atuar princi-
palmente no intestino promovendo o
aumento da absorção de cálcio atra-
vés do aumento da calbindina, prote-
ína ligante de ferro, ATPase estimu-
lada pelo cálcio na borda em escova
das células epiteliais e fosfatase al-
calina nas células epiteliais, que por
mecanismos pouco conhecidos atu-
am aumentando a absorção de cálcio
(figura 3). Além disso, a vitamina D
possui outras ações, porém de menor
importância pelo fraco efeito, tal como
a diminuição da excreção renal de
cálcio. Nos ossos, a vitamina D pro-
voca a absorção óssea com liberação
de cálcio para corrente sanguínea. As
funções dos hormônios reguladores
da concentração de cálcio estão re-
sumidas na Tabela 1.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 8

Figura 3. Ativação da vitamina D3 para a formação da 1,25 hidroxicolecalciferol, e o papel do PTH na formação da
Vitamina D. PTH, Paratormônio. Fonte: Guyton. Tratado de Fisiologia médica, 2011.

HORMÔNIOS FUNÇÕES
• Estimula a reabsorção óssea através da ativação e proliferação dos osteoclastos, le-
vando a liberação de cálcio para o líquido extracelular.
Paratormônio • Aumenta a reabsorção de cálcio e diminui a reabsorção de fosfato pelo túbulos renais,
(PTH) levando a diminuição da excreção de cálcio e aumento da excreção de fosfato.
• Estimula a produção da vitamina D ativa (1,25 hidroxicolecalciferol) pelos rins, que por
sua vez aumenta a absorção intestinal de cálcio.
• Diminuição da reabsorção óssea através da redução da atividade e da formação dos
osteoclastos, levando o balanço para deposição de cálcio nos ossos, e consequente
Calcitonina redução plasmática.
• Diminui a reabsorção renal de cálcio e a absorção de cálcio pelos intestinos, porém
esses efeitos são fracos e de pouca importância no metabolismo do cálcio.
• Aumenta a absorção intestinal de cálcio e fosfato
• Aumenta a absorção renal de cálcio e fosfato pelas células epiteliais dos túbulos renais
e desta forma, diminui a excreção renal de cálcio e fosfato (efeito fraco).
Vitamina D
• Estimula mineralização óssea através da regulação dos osteoblastos. Em quantidades
extremas, pode provocar a absorção óssea, juntamente com o PTH.
• Supressão da secreção de PTH pelas paratireoides.
Tabela 1. Principais funções dos hormônios envolvidos na fisiologia do cálcio. Adaptado de: Guyton. Tratado de Fisio-
logia médica, 2011.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
3. ETIOLOGIA
A etiologia da hipocalcemia pode ser
dividida em 2 grandes grupos: as que
possuem nível de PTH baixo, ca-
racterizando quadros de hipopara-
tireoidismo e os que possuem PTH
elevado, caracterizando o hiperpa-
ratireoidismo secundário.
O hipoparatireoidismo (hipopara) é
uma doença caracterizada pela insu-
ficiência das glândulas paratireoi-
des em produzir níveis adequados
de PTH para controle do metabo-
lismo do cálcio. O hipopara pode
ser causado por diversos fatores, tais
como, alteração no desenvolvimen-
to da glândula como agenesia da
paratireoide, destruição da glândula
por retirada cirúrgica, sendo essa a
causa mais comum, mas essa des-
truição pode acontecer também por
metástases, radiação e doenças
infiltrativas como hemocromatose e
doença de Wilson ou pode ser uma
destruição autoimune que pode
ocorrer isoladamente ou associada
a outras doenças como no caso da
doença poliglandular auto-imune do
tipo 1. Além disso, temos ainda a di-
minuição da função da paratireoide
que podem acontecer por alterações
genéticas do PTH, alteração dos re-
ceptores sensores do cálcio presen-
tes nas glândulas, hipomagnesemia
por causar resposta alterada ao PTH
em tecidos-alvo e síndrome do osso
faminto.
9
O hipoparatireoidismo cirúrgi-
co pode acontecer após cirurgia da
glândula tireoide (tireoidectomia) por
retirada cirúrgica acidental. Em al-
guns casos pode acontecer hipopara
transitório (20%) após tireoidecto-
mias devido edema ou hemorragia na
paratireoide causadas durante o pro-
cedimento. O hipopara permanente
após tireoidectomia total acontece na
minoria dos casos (0,8 a 3%).
A destruição auto-imune pode
acontecer por auto-anticorpo con-
tra os receptores sensíveis de cálcio
presentes na glândula, mas também
pode vir associada a outras doenças
como na doença poliglandular au-
toimune tipo I, um distúrbio familiar
bastante raro que está associada a
outras alterações como insuficiência
adrenal e candidíase mucocutânea
crônica.
Existem casos em que o paciente
apresenta exames laboratoriais de
hipoparatireoidismo tais como cálcio
diminuído, fosfato aumentado (pois
o PTH diminui a excreção renal de
cálcio e aumenta a excreção renal de
fósforo), porém a dosagem do PTH
está elevada, demostrando que há
resistência ao PTH nos tecidos-al-
vo. Essa situação pode ser chamada
de pseudo-hipoparatireoidismo ou
síndrome de resistência ao PTH.
Essa seria uma causa de hipocalcemia
com elevação de PTH, onde os baixos
níveis de cálcio levam ao aumento
da secreção de PTH na tentativa de
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
normalizar a calcemia. Outras cau-
sas de hipocalcemia com PTH ele-
vado são: deficiência ou resistência
a vitamina D, doença renal crônica
(DRC), Insuficiência Renal Agu-
da (IRA), medicações, pancreatite
aguda, metástases osteoblásticas,
rabdomiólise, lise tumoral, sepse
ou doença grave.
As causas de deficiência de vitami-
na D podem incluir baixa ingestão, má
absorção, baixa exposição à luz solar
ou até mesmo falha em alguma parte
do processo da produção endógena
de Vitamina D. Como consequência
teremos uma diminuição da absor-
ção intestinal de cálcio levando a
um quadro de hipocalcemia.
A hipocalcemia na DRC é caracteri-
zada tanto pela diminuição da produ-
ção de Vitamina D ativa que é reali-
zada predominantemente pelos rins,
como também é justificada pela difi-
culdade de excreção renal de fosfa-
to, levando a hiperfosfatemia. Esse
fosfato se liga ao cálcio, formando
o complexo fosfato de cálcio que
pode se precipitar nos tecidos moles,
e o resultado final é a hipocalcemia.
Na rabdomiólise e lise tumoral há
também um quadro de hiperfosfa-
temia devido uma destruição celular
exacerbada com liberação de fosfato
para corrente sanguínea.
Pacientes com câncer de mama ou
próstata, em quadros de doença mais
avançadas, podem ter metástases
10
osteoblásticas e cursar com hipocal-
cemia. A causa presumida é a depo-
sição de cálcio no osso neoformado
ao redor do tumor. Na pancreatite
aguda pode ocorrer hipocalcemia
pois há formação e precipitação de
complexos de ácido graxo com cál-
cio, sendo esses casos de pior prog-
nóstico. Na sepse e doença grave é
comum a apresentação de hipocal-
cemia (80-90% dos casos). A causa
parece ser a combinação de vários
fatores como secreção prejudicada
de PTH associada a produção re-
duzida de vitamina D e resistência
dos órgãos-alvo à ação do PTH,
além disso podem estar associados
mecanismos como hipomagnesemia
e ações das citocinas inflamatórias
nas glândulas paratireoides, rins e os-
sos. Na síndrome do choque tóxico,
além dos mecanismos citados aci-
ma, há também alta concentração
de calcitonina em alguns pacientes,
o que leva a inibição da reabsorção
óssea.
Outras causam de hipocalcemia são
importantes de serem lembradas
como a hipoalbuminemia e o uso de
algumas medicações. Na verdade, a
hipoalbuminemia pode levar a uma
pseudo- hipocalemia. Como par-
te importante do cálcio está ligado a
albumina, sua diminuição pode levar
a mensuração do cálcio total diminu-
ído, por conta disso, a concentração
de cálcio total deve ser corrigida pela
albumina a partir da fórmula abaixo,
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
ou deve-se solicitar a dosagem do
cálcio iônico para fazer o diagnós-
tico de hipocalcemia nos casos de
hipoalbuminemia.
Fórmula de correção do cálcio pela
albumina
Ca corrigido= Ca medido + [(4,0 –
albumina) x 0,8]
Medicações são importantes causas
de hipocalcemia. Os bifosfonados
são as medicações com associação
mais importante. Essa medicação é
usada para tratar hipercalcemia e tem
11
como mecanismo de ação a redução
da reabsorção óssea pelos osteoclas-
tos, por isso são chamadas de drogas
antirreabsortivas. Quadros de hipo-
calcemia podem acontecer sob doses
altas de bifosfonados em pacientes
que tem associado deficiência de vi-
tamina D, hipoparatireoidismo não
reconhecido ou função renal compro-
metida. Outros medicamentos que
podem ser citados são anticonvul-
sivantes, medicações antineoplási-
cas e medicações associadas a hipo-
magnesemia, como a furosemida.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 12

MAPA MENTAL - ETIOLOGIA DA HIPOCALCEMIA (POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DA HIPOCALCEMIA)

DRC ou IRA

Alterações no
Agenesia da paratireoide desenvolvimento da Hiperfosfatemia Rabdomiólise
glândula

Cirurgia Lise tumoral

Baixa ingesta, má absorção

Radiação ou pouca exposição solar
Deficiência ou
Destruição da glândula PTH diminuído ↓ resistência a Vit. D
Metástase Raquitismo e osteomalácia

Doenças infiltrativas Bifosfonatos

Hipocalcemia
Isolada Anticonvulsivante
ETIOLOGIA
Autoimunidade Medicações
Associada a doença Drogas antineoplásicas
poliglandular tipo I

Alterações genéticas do PTH Furosemida

PTH elevado ↑
Alteração dos receptores Pancreatite aguda
sensores do cálcio Diminuição da
função da paratireoide
Hipomagnesemia Doença grave

Síndrome do osso faminto Outras: Metástase osteoblástica

Pseudo-hipoparatireoidismo

Hiperventilação
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
4. CLÍNICA
As manifestações clínicas da hipocal-
cemia podem variar desde pacientes
assintomáticos até pacientes com
risco iminente de morte. Os princi-
pais sintomas são decorrentes da ir-
ritabilidade neuromuscular causada
pelo baixo nível de cálcio.
Irritabilidade neuromuscular e
tetania
A marca registrada da hipocal-
cemia aguda é a tetania. Ela pode
começar se apresentando de forma
discreta com parestesias peri-orais
e de extremidades, câimbras, po-
dendo evoluir para espasmos mus-
culares e laringoespasmo levando a
dificuldade respiratória e cianose. Os
sintomas tendem a acontecer quan-
do o cálcio ionizado está abaixo de
4,0mg/dL ou cálcio total< 7,0 mg/
dL. Nos quadros iniciais com pares-
tesias, o paciente pode apresentar
ansiedade e hiperventilar, devido ao
aumento da frequência respiratória.
Essa hiperventilação pode levar ao
surgimento de alcalose respiratória
que agrava ainda mais o quadro de
parestesia. Os achados físicos clássi-
cos em pacientes com tetania são o
sinal de Trosseau e sinal de Chvos-
tek, que são melhores detalhados no
BOX SE LIGA, logo abaixo.
Figura 4. Sinal de Chvostek. Contração dos músculos
faciais ipsilaterais ao percutir o nervo facial anterior-
13
SE LIGA! Os sinais de Trosseau e Ch-
vostek são sinais de hiperexcitabilidade
neuromuscular que podem ser encon-
trados em pacientes com hipocalcemia.
O sinal de Chvostek é testado com a
percussão no nervo facial, quando este
passa logo em frente a orelha, a resposta
encontrada é a contração dos músculos
faciais ipsilaterais ao nervo testado que
podem variar desde espasmos labiais a
espasmos de todos os músculos faciais,
a depender da gravidade da hipocalce-
mia. Esse sinal acontece em cerca de
10% dos pacientes com hipocalcemia
(figura 4). O sinal de Trosseau é testado
quando um esfigmomanômetro é insu-
flado acima da pressão arterial sistólica
do paciente, por 3 minutos, a resposta
será o espasmo do carpo, caracterizado
por adução do polegar, flexão das arti-
culações metacarpofalangianas, exten-
são das articulações interfalangeanas
e flexão do punho (figura 5). O sinal de
Trosseau é mais específico que o sinal de
Chvostek, porém ambos podem ser ne-
gativos em pacientes com hipocalcemia.
mente a orelha. Fonte: uptodate, 2019.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Figura 5. O sinal de Trosseau. Espasmo do carpo indu-
zido ao inflar o esfigmomanômetro acima da pressão
sistólica por 3 minutos. Fonte: uptodate, 2019
Convulsões
Convulsões também podem acon-
tecer nos quadros de hipocalcemia
e algumas vezes pode ser o único
sintoma apresentado pelo pacien-
te. Podem se apresentar tanto na for-
ma de crise de ausência, focais ou
tônico-clônica generalizadas. Isso
acontece, pois, baixas concentrações
de cálcio iônico no líquido cefalorra-
quidiano podem ter efeito convulsivo.
Alguns distúrbios do movimento se-
melhante ao parkinsonismo também
podem acontecer como distonias, he-
mibalismo e coreoatetose que é uma
sobreposição da atestose à coreia.
14
HORA DA REVISÃO:
As crises epilépticas são exacerbações
paroxística de uma determinada função
cortical, que pode ser motora, sensitiva,
psíquica ou comportamental. As convul-
sões são exacerbações paroxísticas mo-
toras. Podemos classificar as crises epi-
lépticas em parciais (focais), quando há
descarga elétrica focal em área específi-
ca do córtex cerebral e generalizadas,
quando a descarga elétrica é difusa em
ambos os hemisférios. As crises parciais
podem ser simples ou complexas. Na
crise parcial simples podemos ter sin-
tomas sensitivos (parestesias, sintomas
auditivo e olfatório), motores (abalos clô-
nicos e crise tônica focal), autonômicos
ou psíquicos, sem perda da consciência.
Na parcial complexa há alteração do ní-
vel de consciência seguida de automa-
tismo oroalimentar (mastigar, engolir) e
perseveração (movimentos repetitivos).
As crises generalizadas podem ser de
vários tipos: ausência, tônico, clônico,
tônico-clônico, mioclônicas e atôni-
cas. Na crise de ausência, também cha-
mada de pequeno mal, há lapsos curtos
e sucessivos de consciência, que podem
ocorrer várias vezes no dia. Na crise tô-
nico-clônica generalizada, chamada de
grande mal, há perda de consciência
desde o início. Na fase tônica há rigidez
do corpo, respiração prejudicada, acú-
mulo de secreções orais e elevação da
Pressão arterial e frequência cardíaca.
Na fase clônica há abalos musculares
intercalados por períodos de relaxamen-
to com cessação gradual. São comuns a
salivação e a liberação do esfíncter uri-
nário. Na crise mioclônica há abalos clô-
nicos bilaterais sem perda de consciên-
cia. Na crise atônica há atonia súbita de
todo o corpo, levando a queda imediata,
ou só da cabeça, mantendo a consciên-
cia. Algumas crises podem iniciar de for-
ma parcial e depois generalizar.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 15

SE LIGA! A coreia consiste em movi-

mento involuntário, breves, rápido e não
suprimível, principalmente nos múscu-
los distais e da face (Figura 6). A ate-
tose, também chamada de coreia lenta,
é o movimento não-rítmico, lento, de
contorção em músculos distais (Figura
7). Quando eles ocorrem em conjunto
(coreoatetose), a atetose é uma distonia
sobreposta na coreia. A coreoatetose é
diagnosticada quando a coreia é acom-
panhada por movimentos lentos e con-
torcidos da extremidade afetada. Coreia
e atetose resultam da inibição preju-
dicada dos neurônios tálamocorticais
pelos gânglios basais, sendo o excesso
de atividade dopaminérgica o possível
mecanismo. O hemibalismo é um mo-
vimento unilateral rápido e violento com
arremesso descontrolável do braço ou Figura 7. Movimentos de atetose. Fon-
te: https://www.sciencedirect.com/topics/
perna, utilizando principalmente mus-
nursing-and-health-professions/hemiballism
culatura proximal (Figura 8). Pode ser
considerado uma forma grave de coreia.
As distonias são contrações muscula-
res involuntárias sustentadas de grupos
musculares antagônicos na mesma par-
te do corpo, levando à postura anormal
ou irregular.

Figura 6. Movimentos de coreia. Fonte: https://

www.memorangapp.com/flashcards/91827/
Movement+Disorders/ Figura 8. Hemibalismo. Fonte: https://www.scien-
cedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/
hemiballism
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 16

Alterações cardiovasculares em casos raros e prolongamento do

intervalo QT no eletrocardiograma
Alterações cardiovasculares podem
(ECG) (Figura 9). O prolongamento do
estar presentes nos pacientes com
QT está associado a pós-despolari-
hipocalcemia, tais como hipotensão,
zações e arritmias. A disfunção mio-
prejuízo da função miocárdica po-
cárdica é reversível após a reposição
dendo levar a insuficiência cardíaca
de cálcio.

Figura 9. Hipocalcemia no ECG. Aumento do intervalo QT às custas do aumento do segmento ST. Fonte: YellowBook,
2019.

Alterações psiquiátricas e
papiledema
Nos casos de hipocalcemia grave, in-
dependente da origem, os pacientes
podem apresentar papiledema, que
é reversível com a correção do cálcio
(Figura 10). Associado ao papilede-
ma, embora raro, pode surgir neurite
óptica, ou seja, inflamação do nervo
óptico que cursa com diminuição da
acuidade visual. Manifestações psi-
quiátricas como ansiedade, depres-
são, confusão, alucinações e psicose
podem ocorrer nesses pacientes, mas
todos são reversíveis com tratamento.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 17

Figura 10. Na imagem da esquerda temos uma fundoscopia normal. Nervo óptico (seta azul), vasos sanguíneos (seta
verde) e mácula (seta vermelha). Na imagem à direita temos o inchaço do nervo óptico ao centro, denotando um Pa-
piledema .Fonte: https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/855/1/PAPILEDEMA%20final%20Jan%20
2012.pdf

É importante salientar que os sinto- principais manifestações da hipocal-

mas da hipocalcemia dependem do cemia nos casos agudos e crônicos.
tempo de duração do distúrbio. Os
sintomas citados até agora, são carac-
AGUDA CRÔNICA
terísticos de hipocalcemia de instala-
Parestesias peri-orais e Calcificações ectópica
ção aguda. Porém, em pacientes que extremidades (gânglios da base)
possuem uma instalação insidiosa e Espasmos musculares Sinais extrapiramidais
mais crônica da hipocalcemia, podem Sinal de Chvostek Parkinsonismo
apresentar sintomas como alterações Sinal de Trosseau Demência
cutâneas como pele seca, hiperpig- Convulsões Catarata subcapsular
mentação, dermatites e eczemas, ca- Laringoespasmo Dentição anormal
taratas podem acontecer, tendo sua Broncoespasmo Pele seca
progressão diminuída após a corre- Intervalo QT prolongado
ção do cálcio, alterações dentárias, Arritmias
como defeitos de mineralização ós- Insuficiência cardíaca
sea e hipoplasia dentária, calcificação (raro)
ectópicas mais comum nos gânglios Papiledema
da base. Os sintomas de hipocalce- Tabela 2. Manifestações clínicas da hipocalcemia.
Adaptado de: uptodate, 2019
mia crônica são mais comuns em
pacientes com hipoparatireoidismo.
Na tabela abaixo, você encontrará as
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 18

MAPA MENTAL - CLÍNICA DE HIPOCALCEMIA (ACHADOS CLÍNICOS DA HIPOCALCEMIA)

Parestesias peri-orais
e extremidades
Alucinações
Papiledema e
neurite óptica Câimbras

Psicose

Sinal de Chvostek
Achados
Alterações Irritabilidade
Ansiedade clínicos
psiquiátricas Neuromuscular/tetania
Hipocalcemia
Sinal de Trosseau

Confusões

Alterações Laringoespasmo
Convulsões
cardiovasculares
Depressão

Espasmos musculares
Crises focais Arritmias

Crise tônico-clônico
Prolongamento de QT
generalizada

Crise de ausência Insuficiência cardíaca

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
5. EXAMES
COMPLEMENTARES
O primeiro passo na avaliação diag-
nóstica da hipocalcemia, é se certi-
ficar que o paciente realmente está
com níveis de cálcio baixo. O essen-
cial é a dosagem do cálcio ionizável,
responsável pelos sintomas da hipo-
calcemia, porém nem todos os ser-
viços podem realizar tal exame, lan-
çando mão de utilizar a dosagem de
cálcio total. A dosagem de cálcio total
possui limitações nos pacientes que
cursam com hipoalbuminemia, pois
estes podem apresentar hipocalce-
mia laboratorial sem cursar, de fato,
com a hipoalbuminemia. Por isso,
nesses casos é necessário a correção
do cálcio pela albumina, pela fórmula
citada anteriormente.
O segundo passo na avaliação diag-
nóstica é a determinar a etiologia da
hipocalcemia, para que se possa tra-
tar a causa base. Para ajudar na de-
terminação da etiologia é necessá-
rio a solicitação de outros eletrólitos
como magnésio e fósforo, dosagem
do PTH, metabólitos da vitamina D
(calcidiol e calcitriol), creatinina sé-
rica, fosfatase alcalina e amilase. A
hipomagnesemia pode induzir resis-
tência ou deficiência de PTH, levando
a hipocalcemia que pode ser corrigida
em minutos ou horas após a reposi-
ção de magnésio.
19
Dosagem de fosfato
A hipofosfatemia num paciente com
hipocalcemia direciona para um ex-
cesso de PTH, já que esse hormônio
é responsável pelo aumento da ex-
creção renal de fósforo, sugerindo um
hiperparatireoidismo secundário ou
dieta muito pobre em fósforo (raro).
A hiperfosfatemia é a marca regis-
trada nos casos de doença renal crô-
nica e situação de destruição celular
(rabdomiólise e lise tumoral), quando
não há nenhuma dessas situações, a
hiperfosfatemia pode indicar hipopa-
ratireoidismo (deficiência de PTH) ou
pseudo-hipoparatireoidismo (resis-
tência ao PTH). Em ambas as situa-
ções, haverá deficiência na excreção
renal do fosfato, já que esta é uma
função do PTH.
Dosagem de PTH
A dosagem do PTH é importante na
definição etiológica do hipocalcemia.
Mas é importante lembrar que ele
deve ser dosado no mesmo momento
do cálcio, pois em momentos diferen-
tes pode ser interpretado incorreta-
mente. A hipocalcemia é o estímu-
lo mais potente para o aumento do
PTH, portanto, se há diminuição do
PTH diante de um quadro de hipocal-
cemia, devemos pensar em hipopara-
tireodismo primário. Em contrapartida
o PTH se encontra elevado nos qua-
dros de DRC, deficiência de Vitamina
D e pseudo-hipoparatireoidismo.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 20

Dosagem de Vitamina D e seus pacientes haverá deficiência de cal-

metabólitos citriol, pois o rim é o responsável por
sua produção, enquanto que os níveis
Em relação a vitamina D, pode ser fei-
de calcidiol estão normais. A defici-
to a dosagem do calcidiol (25 hidro-
ência de Vitamina D leva a hipocal-
xi- vitamina D) e do calcitriol (1,25
cemia e hipofosfatemia, já que ela é
hidroxi-vitamina D). A deficiência do
a responsável pela absorção desses
calcidiol, em pacientes com hipocalce-
dois íons, consequentemente haverá
mia, indica baixa absorção ou ingesta
aumento do PTH na tentativa de cor-
de Vitamina D. Já a deficiência de cal-
rigir a calcemia, além disso os níveis
citriol, com calcidiol normal, indica pre-
de fosfatase alcalina estão bastante
sença de doença renal crônica.
elevados e a função renal normal.
Além dos exames citados, existem ou-
Fosfatase alcalina e Amilase tros que podem apresentar alterações.
Uma fosfatase alcalina elevada é co- Como já vimos, no ECG pode ser en-
mum nos quadros de osteomalácia, contrado prolongamento do intervalo
como resultado de grave deficiência QT, além de prolongamento de QRS e
de vitamina D, e pode ocorrer com me- alterações de segmento ST com me-
tástases ósseas osteoblásticas, que nor frequência. A tomografia de crânio
podem causar hipocalcemia devido a pode mostrar calcificação nos gânglios
rápida deposição de cálcio nas metás- da base, nos pacientes como hipocal-
tases ósseas. A amilase estará eleva- cemia crônica (figura 10).
da nos casos de pancreatite aguda.
Diante disso, nos pacientes com hipo-
paratireoidismo, o cálcio encontrado é
baixo, o PTH é baixo ou indetectável,
o fósforo está elevado, e as concen-
trações de calcidiol ou calcitriol em
geral estão normais. Em contraste,
nos pacientes com pseudo-hipopara-
tireoidismo apesar de ter um quadro
laboratorial semelhante, possui níveis
de PTH elevado, devido à resistên-
cia de sua ação nos tecidos-alvo. Os
pacientes com DRC terão o fósforo
Figura 10. Tomografia de crânio mostrando área de
elevado, pela baixa depuração renal hiper densidade (seta vermelha), devido calcificação
nos núcleos da base. Fonte: http://revistaneurociencias.
desse íon, além de apresentar PTH e com.br/edicoes/1999/RN%2007%2001/Pages%20
creatinina também elevados. Nesses from%20RN%2007%2001-5.pdf
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 21

MAPA MENTAL - DIAGNÓSTICO HIPOCALCEMIA (INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA NA HIPOCALCEMIA)

DOSAR P E MG

↓P ↑P Alteração no Mg

Resistência ao PTH
Dieta muito deficiente Hipoparatireoidismo Verificar função renal e diminuição de sua
em fósforo secundário secreção

Dosar vitamina D e
Alterada Normal
metabólitos

Calcidiol normal IRC PTH

Calcidiol
trocar ↓ trocar
Calcitriol ↓

Dieta deficiente em ↑
IRC e osteomalácia N ou ↓
Vitamina D

Pseudo-
Hipoparatireoidismo
hipoparatireoidismo

Tratar conforme a causa, se sintomas graves, iniciar reposição de cálcio EV

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 22

6. DIAGNÓSTICO 8-8,5mg/dL e o cálcio iônico > 3,2

DIFERENCIAL mg/dL, na maioria dos casos o pa-
ciente é assintomático ou apresen-
A hipocalcemia pode ter uma gama
te sintomas leve como parestesias
de diagnósticos diferenciais, por seu
peri-orais. Nesses quadros a repo-
quadro clínico envolver múltiplos sis-
sição de cálcio pode ser feita pela
temas. Em relação a hiperexcitabi-
dieta associada a apresentações de
lidade neuromuscular, alguns diag-
via oral, com uma dose de 1500mg
nósticos possíveis seriam tétano,
a 2000mg de cálcio elementar, que
miotomias e a hipertermia malignas.
pode ser oferecido através do carbo-
No tétano seria esperado uma histó-
nato de cálcio (possui 40% de cálcio
ria compatível com algum ferimento
elementar) ou citrato de cálcio (pos-
provocado por objetos contaminados;
sui 21% de cálcio elementar). O car-
a miotomia pode ser diagnosticada
bonato de Ca de 1250 mg possui
através de uma eletromiografia; e a
500mg de cálcio elementar, podendo
hipertermia maligna como o próprio
ser usado de 3 vezes no dia. O citra-
nome diz é acompanhada de hiper-
to de cálcio de 2370mg, equivale a
termia e pode acontecer em pacientes
500mg de cálcio elementar, e não há
após uso concomitante de relaxante
superioridade entre um ou outro.
muscular e anestésico geral inalan-
te. A hipocalcemia também entra no
diagnóstico diferencial de distúrbios Hipocalcemia sintomática
extrapiramidais, convulsões e qua-
Na hipocalcemia sintomática aguda
dros agudos de insuficiência cardíaca.
grave, deve-se fazer uso de cálcio
intravenoso. Os pacientes elegíveis
7. TRATAMENTO para cálcio IV são: pacientes sinto-
máticos, com alteração no ECG (por
O tratamento da hipocalcemia vai de-
exemplo prolongamento de QT) ou
pender do nível do cálcio e da gravi-
pacientes com diminuição aguda de
dade dos sintomas.
cálcio para ≤7,5mg/dL, pois esses
pacientes podem evoluir gravemente
Hipocalcemia leve e se não forem tratados. A droga mais
assintomáticos comumente usada é o gluconato de
cálcio 10%, na dose de 1 a 2g diluído
Dizemos que a hipocalcemia é leve em 50mL de solução de glicose 5%
quando temos um cálcio total entre (SG5%) e infundido em 20 minutos.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 23

É importante q seja feita a diluição do transicionado para cálcio oral e trata-

gluconato, pois as soluções concen-
tradas de cálcio são irritativas para as
veias.
O gluconato possui meia vida curta,
portanto, após a infusão em bolus, se
a hipocalcemia se mantiver persisten-
te, deve-se manter uma infusão con-
tínua e lenta de cálcio, com 110mL de
gluconato de cálcio 10% (correspon-
dente a 11g de gluconato que possui
1000mg de ferro elementar) diluído
em 890mL de SG 5% ou SF 0,9%
(totalizando 1000 mL), a solução fi-
nal terá concentração de 1mg/mL
de cálcio elementar. Deve-se iniciar
infusão com 50 mL/h, e ajustar para
manter a calcemia no limite inferior
da normalidade. Os pacientes geral-
mente requerem 0,5-1,5mg/kg/h de
cálcio elementar. A infusão contínua
deve ser progressivamente diminuída
com a normalização do cálcio, sendo
mento conforme a etiologia da hipo-
calcemia. É importante lembrar que
a infusão de cálcio não deve ser rea-
lizada de forma rápida, pelo risco de
arritmias e até mesmo de parada car-
díaca. Se for necessário utilizar subs-
tâncias como bicarbonato e fosfato,
estas devem ser administradas por
outro acesso venoso, pois em conta-
to com o cálcio podem precipitar sais
insolúveis.
Uma outra opção que pode ser usada
é o cloreto de cálcio, onde a cada 1g
temos 270mg de cálcio. O gluconato
é preferido na maioria das vezes pois
tem menor chance de provocar ne-
crose tecidual, caso seja extravasado.
Devemos ficar atentos aos pacien-
tes em uso de digoxina, pois há uma
maior probabilidade de intoxicação
digitálica nesses pacientes após a in-
fusão de cálcio.

CÁLCIO DURAÇÃO DO
FORMULAÇÃO DILUIÇÃO INFUSÃO
ELEMENTAR EFEITO
Gluconato de Ca 1-2g (10-20ml) +
90mg/10mL 10-20min (infusões
10% SG5% 100ml Transitório (2 a 3
mais rápidas  de-
1-2g (10-20ml) + horas)
Cloreto de Ca 10% 270mg/10mL pressão miocárdica)
SG5% 100ml
Obs: Gluconato é preferível ao cloreto de cálcio pelo de necrose tecidual se houver extravasamento.
Se houver hipocalcemia persistente, manter infusão lenta de cálcio; diluir gluconato 10% 110mL em 890mL
de SF 0.9% ou SG 5% (1mg/ml de cálcio elementar); iniciar a 50 mL/h; ajustar para manter calcemia no limite
inferior da normalidade. Geralmente os pacientes precisam de 0,5-1,5mg/kg/h de cálcio elementar.
Tabela 3. Reposição endovenosa de Cálcio. Fonte: Medicina de emergência USP, 2019.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 24

Nos pacientes sintomáticos também

é recomendado a reposição de vita-
mina D em dose de 0,25 a 0,5 mi-
crogramas ao dia do calcitriol, pois o
início de sua ação é rápido. Os pa-
cientes com hipomagnesemia devem
ter esse eletrolítico corrigido, pois ele
é responsável pela indução da resis-
tência e diminuição de PTH. A reposi-
ção é realizada na dose de 2g de sul-
fato de magnésio (2 ampolas a 10%,
de 10mL) em 100mL de salina fisio-
lógica em 10 minutos.
Nos pacientes com doença renal
crônica, raramente a hipocalcemia é
sintomática. A maior preocupação
na DRC não é a hipocalcemia e sim
os distúrbios do metabolismo ósseo.
Inicialmente pode ser utilizado que-
lantes de fósforo como carbonato de
cálcio, via oral, em paciente com hipo-
calcemia. Além disso, esses pacientes
devem fazer reposição de vitamina D
com calcitriol.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 25

MAPA MENTAL – TRATAMENTO HIPOCALCEMIA

Sulfato de Mg :
TRATAMENTO DA Se hipomagnesemia
2g em 100ml de
HIPOCALCEMIA associada
SF0,9% em 10 min

Sintomáticos, alteração
Assintomático DRC
no ECG ou Ca<7,5

Opção: Cloreto de cálcio Gluconato de Ca 10%, O carbonato de Ca de 1250mg O carbonato de Ca de 1250mg

10%, 10-20Ll (1-2g) em 10-20ml (1-2g), IV em (500mg de CE), VO 3x ao dia. (500mg de CE), VO 3x ao dia
50Ll de SG 5% em 20 min 50ml de SG5% em 20min

Infusão contínua 110mL Opção: Citrato de cálcio

de gluconato (11g) + 890 mL de 2370mg (500mg de CE), Calcitriol 0,25-0,5 mcg/dia
de SG 5%: infusão 50mL/h 3x ao dia.

Calcitriol 0,25-0,5 mcg/dia

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 26

8. COMPLICAÇÕES
Pacientes com hipocalcemia prolon-
gada pode ter como complicações
a calcificação dos gânglios da base,
que podem levar a sintomas extra-
piramidais, como distúrbios do movi-
mento. Convulsões e quadros de in-
suficiência cardíaca podem acontecer
em quadros de hipocalcemia grave,
e em casos eventuais podem ocorrer
parada cardiorrespiratória.

9. INDICAÇÕES DE
INTERNAÇÃO, ADMISSÃO
NA UTI E SEGUIMENTO
Os pacientes com hipocalcemia sin-
tomática grave têm critérios de in-
ternação para que possa ser feita a
reposição de cálcio endovenoso. Ra-
ramente esses pacientes necessitam
de UTI, a não ser com os casos que
cursam com laringoespasmo, arrit-
mias graves e convulsões reentran-
tes. Em relação ao seguimento ambu-
latorial, ele deve ser decidido a partir
da etiologia da hipocalcemia.
 DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 27

MAPA MENTAL – GERAL DA HIPOCALCEMIA

PTH elevado Corrigir pela albumina Irritabilidade Neuromuscular /tetania

em hipoalbuminemia
DRC ou IRA Lise tumoral Sinal de Chvostek Espasmos musculares

Pseudo- Cálcio total Cai < 4,6mg/dL Sinal de Trosseau Câimbras

hipoparatireoidismo Hiperventilação
<8,5mg/dL
Laringoespasmo Parestesias peri-orais e
Deficiência ou Metástase extremidades
resistência a Vit. D osteoblástica
Alterações cardiovasculares
Medicações Doença grave Definição
Insuficiência Prolongamento
Arritmias
cardíaca de QT
Rabdomiólise Pancreatite aguda
Convulsões

PTH diminuído Etiologia Etiologia Crise de ausência

Crise tônico-clônico
Hipoparatireoidismo generalizada
Exames
Tratamento Crises focais
Radiação complementares

Destruição Fosfatase alcalina Alterações psiquiátricas

Cirurgia Sintomáticos, alteração
Amilase no ECG ou Ca<7,5 Ansiedade
Doenças Assintomático DRC
infiltativas
Cálcio ionizado Gluconato de Ca 10%, 10- Depressão
Metástase 20mL (1-2g), IV em 50mL O carbonato de O carbonato de
ECG de SG 5% em 20min Ca de 1250mg Ca de 1250mg Psicose
Destruição Vitamina D (500mg de CE), (500mg de CE),
Infusão contínua na dose
autoimune VO 3x ao dia. VO 3x ao dia Confusões
de 0,5-1,5mg/kg/h de
Fósforo ferro elementar
Diminuição da função da Opção: Citrato de
paratireoide Opção: Cloreto de cálcio cálcio de 2370mg Calcitriol Alucinações
PTH 0,25-0,5
10%, 10-20ml (1-2g) em (500mg de CE),
50mL de SG 5% em 20 min mcg/dia Papiledema e neurite óptica
Magnésio 3x ao dia
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
HIPERCALCEMIA
1. INTRODUÇÃO
A hipercalcemia é definida como uma
concentração sérica de cálcio total >
10,5 mg/dL (2,5 mmol/L) ou de cálcio
iônico > 5,3 mg/dL (1,32mmol/L). Ela
pode ser classificada em leve, mode-
rada e grave.
• Leve: Cálcio total >12mg/dL; Cál-
cio iônico até 6mg/dL (1,5mmol/L)
• Moderada: Cálcio total 12-14mg/
dL; Cálcio iônico de 6 a 7 mg/dL
(1,5 a 1,75 mmol/L)
• Grave: Cálcio total > 14md/dL;
Cálcio iônico >7mg/dL (3,5mmol/L)
A hipercalcemia resulta de distúr-
bios na homeostase que levam a
maior influxo de cálcio para corren-
te sanguínea, seja pelo aumento na
reabsorção óssea, aumento na ab-
sorção intestinal ou diminuição na
excreção renal de cálcio.
O diagnóstico é feito preferencial-
mente a partir da dosagem do cálcio
iônico, pois alguns fatores interferem
no valor do cálcio total, tais como,
proteínas séricas, gamopatias mono-
clonais (exemplo: mieloma múltiplo),
desidratação, distúrbios ácido-base e
modo de coleta. Parte do cálcio san-
guíneo está ligado a proteínas séricas,
sendo a albumina a mais importante.
28
Nos casos de hipoalbuminemia, o cál-
cio pode estar falsamente baixo de-
vido a redução da albumina, sendo
necessária a correção pela fórmula do
cálcio pela albumina. Quando há hi-
peralbuminemia, como nos casos de
desidratação grave, pode haver um
aumento do cálcio total, com cálcio
ionizado normal, levado ao que cha-
mamos de pseudo-hipercalcemia. O
cálcio iônico não sofre influência da
hipoalbuminemia. Distúrbios ácido-
-base também interferem nos valores
de cálcio, pois a ligação do cálcio às
proteínas é pH-dependente. Na al-
calose há um aumento da ligação do
cálcio às proteínas, causando uma di-
minuição aguda do cálcio iônico.
SE LIGA! O cálcio no soro está ligado
a proteínas, principalmente a albumina,
como resultado, os casos com hipoal-
buminemia ou hiperalbuminemia pode
não refletir com precisão a fração fisio-
logicamente importante do cálcio (cál-
cio iônico). Portanto, em tais condições,
faz-se necessário fazer a correção do
cálcio total pela albumina através da fór-
mula abaixo. Cada redução de 1g/dL na
concentração sérica de albumina reduz
aproximadamente 0,8 mg/dL do cálcio
total. Para facilitar, basta aplicar a fór-
mula abaixo:
FÓRMULA  Cálcio corrigido: Cálcio
medido + [(4,0-albumina em g/dL) x
0,8.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
2. ETIOLOGIA
As causas de hipercalcemia são va-
riadas e podem ser dividas em 6
grandes grupos:
• Hipercalcemia com PTH elevado
• Hipercalcemia da malignidade
• Doenças granulomatosas
• Doenças endocrinológicas
• Medicamentos
• Outras causas
Na hipercalcemia, 90% dos casos
resultam de hiperparatireoidismo
primário (aumento do PTH), mais
comuns em paciente ambulatoriais e
neoplasias, principalmente pulmão,
mama, mieloma e linfomas, mais
comum em pacientes internados. A
maioria das causas de hipercalce-
mia são decorrentes de reabsorção
óssea, devido a maior ativação de
osteoclastos.
Hipercalcemia com PTH elevado
Dentro desse grupo temos o hiper-
paratireoidismo primário (principal),
hiperparatireoidismo terciário, hiper-
calcemia hipocalciúrica familiar e uso
de lítio.
O hiperparatireoidismo primário (hi-
perpara1º) é uma endocrinopatia re-
lativamente comum, há cerca de 1 a
7 casos por 1.000 adultos, ficando
29
atrás apenas de diabetes mellitus e
hipotireoidismo. É mais comum em
mulheres, cerca de 2 a 3 vezes, e em
idosos (>65 anos), e a maioria se en-
contra assintomático na ocasião do
diagnóstico. Em 80% dos casos, o
hiperpara1º é causado por adeno-
mas solitários (somente uma glân-
dula é atingida), em 15% é devido a
hiperplasia das paratireoides, 5% dos
casos é por adenoma múltiplos, em
mais de uma glândula, e muito rara-
mente (0,5%) pode ser causado por
carcinoma de paratireoides. Pacien-
tes com hiperpara1º têm secreção
aumentada de PTH, que é responsá-
vel pela ativação dos osteoclastos e
consequente reabsorção óssea, com
aumento da calcemia.
O hiperparatireoidismo terciário surge
em pacientes com doença renal crô-
nica de longa data, nos quais há hi-
perplasia das paratireoides que pode
progredir gradualmente para a pro-
dução autônoma de PTH que não é
suprimível por concentrações séricas
elevadas de cálcio. O PTH, a partir de
suas ações nos ossos, rins e intestino
indiretamente, leva a hipercalcemia.
A hipercalcemia hipocalciúria familiar
(HHF) é um distúrbio genético raro,
que resulta na mutação do sensor de
cálcio nas paratireoides que se torna
menos sensível ao cálcio sanguíneo,
sendo necessário altos níveis de cál-
cio para supressão da liberação do
PTH. Esses pacientes também pos-
suem dificuldade em excreção do
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
cálcio pelos rins, por isso chamada hi-
pocalciúrica. Assim como no hiperpa-
ra 1º, a HHF cursa com hipercalcemia
e hipofosfatemia, e o que diferencia
as duas, é a calciúria, que no hiperpa-
ra 1º costuma ser >200mg em 24h, e
na HHF <100mg em 24h.
Pacientes usuários crônicos de lítio,
podem desenvolver hipercalcemia
leve, pelo aumento do PTH provoca-
do pelo aumento do ponto de ajuste
no qual o cálcio suprime a liberação
do PTH. Na maioria dos casos, a hi-
percalcemia melhora com a desconti-
nuação do uso do medicamento.
Hipercalcemia da malignidade
A presença de hipercalcemia em pa-
cientes com neoplasias, indicam pior
prognóstico. São vários os motivos
que podem causar hipercalcemia nes-
ses pacientes, veremos um por um.
• Produção de peptídeo relaciona-
do ao PTH (PTH-rp): esse peptí-
deo mimetiza os efeitos do PTH,
e, portanto, leva a hipercalcemia
por aumento da reabsorção ós-
sea, aumento da reabsorção re-
nal e produção de vitamina D que
irá aumenta a absorção intestinal,
e causa também hipofosfatemia
pelo aumento da excreção renal de
fosfato. Esse é o mecanismo mais
comum nas neoplasias, e acaba le-
vando a diminuição do PTH natu-
ral endógeno.
30
• Metástases ósseas osteolíticas:
as metástases ósseas liberam ci-
tocinas e outros fatores que levam
à ativação dos osteoclastos e au-
mento da reabsorção óssea, com
hipercalcemia. É o segundo meca-
nismo mais comum.
• Produção de 1,25-hidroxi vita-
mina D pelas células neoplási-
cas: esse mecanismo é comum em
linfomas, que podem levar à pro-
dução de vitamina D pelas células
linfoides e, consequentemente,
levar ao aumento da absorção in-
testinal de cálcio. Representa <1%
dos casos.
• Produção paraneoplásica de
PTH semelhante ao natural (PTH
símile): é quando há produção de
PTH semelhante ao endógeno pe-
las células neoplásicas, porém é
um evento extremamente raro.
Doenças Granulomatosas
Doenças granulomatosas, infeccio-
sas ou não, podem levar ao aumen-
to da hipercalcemia pela maior pro-
dução de 1,25-hidroxi- Vitamina D
e aumento da absorção intestinal de
cálcio. São exemplos de doenças in-
fecciosas tuberculose, hanseníase,
histoplasmose e outras doenças fún-
gicas, e de não infecciosas, sarcoi-
dose, granulomatose de Wegener e
granuloma eosinofílico.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 31

Doenças endocrinológicas como o bicarbonato de sódio. Essa

síndrome é caracterizada por hiper-
No hipertireoidismo, devido ao au-
calcemia, alcalose metabólica e in-
mento geral do metabolismo, temos
suficiência renal. A alcalose piora a
também aumento do turnover ósseo.
hipercalcemia, ao atuar diretamente
A triiodotironina (T3) é um hormônio
na reabsorção de cálcio pelos túbulos
que aumenta a atividade osteoclás-
renais. O cálcio se torna tóxico para
tica, e, portanto, o hipertireoidismo
os rins, devido a indução de vaso-
pode ser uma causa de hipercalcemia
constrição renal, levando a declínio
sem aumento do PTH. O feocromoci-
da função renal. A função renal ten-
toma é um tumor secretor de cateco-
de voltar à normalidade após a inter-
laminas, localizado na glândula adre-
rupção do uso de tais medicamentos,
nal. Nesses pacientes pode haver a
porém, lesões irreversíveis podem ser
produção de peptídeo relacionado ao
causadas aos rins, se hipercalcemia
PTH pelas células neoplásicas, levan-
prolongada. O uso exagerado de vita-
do a um quadro de hipercalcemia. A
mina D, pode levar a Hipervitaminose
insuficiência adrenal, seja ela primária
D com aumento da calcemia devido
ou secundária, pode levar a hipercal-
maior absorção intestinal de cálcio.
cemia pelo aumento da reabsorção
Outros medicamentos que também
óssea. O que justifica o aumento da
estão associados a hipercalcemia
reabsorção óssea é a maior atividade
são: teofilina, ganciclovir, antiestrogê-
dos hormônios tireoidianos, que não
nicos (tamoxifeno), hormônio de cres-
são suprimidos pelos glicocorticoides
cimento e intoxicação por vitamina A.
que não estão sendo produzidos pela
adrenal.
Outras causas
Medicações Outras causas menos comuns de
hipercalcemia, que acontecem pelo
Algumas medicações também po-
mecanismo de reabsorção óssea são
dem causar hipercalcemia. O diuréti-
a imobilização, doença de Paget, uma
co tiazídico pode levar ao aumento da
doença osteometabólica focal com
reabsorção renal de cálcio, levando
forte componente genético caracte-
a um quadro de hipercalcemia com
rizada por aumento da remodelação
hipocalciúria. A síndrome leite-alcali
óssea que afeta um ou mais sítios do
pode ser desencadeada pela ingesta
esqueleto e doença de Jansen, uma
exagerada de cálcio (através de leite
condrodisplasia metafisária que se
ou de carbonato de cálcio por exem-
manifesta por nanismo com membros
plo, muito utilizado no tratamento da
curtos, hipercalcemia e hipercalciúria.
osteoporose) e álcalis absorvíveis,
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 32

MAPA MENTAL – ETIOLOGIA HIPERCALCEMIA (POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DA HIPERCALCEMIA)

Outros fungos

Produção de Metástases
1,25hidroxi-vit D ósseas líticas Histoplasmose
Tiazídico Infecciosa
Hanseníase
Produção de Produção de
Ganciclovir PTH símile PTH-rp
Tuberculose

Malignidade Granuloma
Não-infecciosa
Teofilina eosinofílico
Granulomatose de
Wegener
Antiestrogênicos Doenças
Medicamentos
GH granulomatosas Sarcoidose
ETIOLOGIAS
Hipercalcemia
Uso excessivo de Causas dependente
Vit D e Vit A Outras causas
de PTH
Adenomas

Síndrome leite-alcali Imobilização Hiperpara 1º Hiperplasia

Doenças
endocrinológicas
Carcinoma
Doença de Jansen
Ingestão de Lítio
Cálcio + alcalis Feocromocitoma

Doença de Paget
Hiperpara 3º DRC associada
Insuficiência adrenal

HHF Calciúria <100mg

Legenda: Hiperpara: hiperparatireoidismo. HHF: em 24h
Hipercalcemia, hipocalciúrica familiar. DRC: Hipertireoidismo
doença renal crônica; vit. D: vitamina D; PTH-rp:
peptídeo relacionado ao PTH.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 33

3. CLÍNICA tônus muscular liso que levam ao re-

laxamento da musculatura lisa, sendo
A maioria dos pacientes com hipercal-
a constipação o achado mais comum,
cemia são assintomáticos, e acabam
podendo, porém, estar associado a
tendo o diagnóstico devido ao achado
náuseas, vômitos e anorexia. Podem
laboratorial. Na grande maioria dos ca-
ocorrer quadros de dor abdominal
sos esses pacientes possuem hiper-
possivelmente causados pela própria
paratireoidismo primário. Os sintomas
constipação, neoplasia de base ou até
e sinais decorrentes da hipercalcemia
mesmo por complicações como úlcera
dependem da velocidade do aumen-
péptica e pancreatite. Os mecanismos
to do cálcio e da causa subjacente. Em
propostos para ocorrência de pancre-
pacientes com câncer, o paciente pode
atite nesses pacientes, se deve à de-
apresentar sintomas da neoplasia que
posição do cálcio nos ductos pancre-
possui, porém podem existir casos em
áticos e ativação do tripsinogênio pelo
que a síndrome paraneoplásica de hi-
cálcio no parênquima pancreático. Já
percalcemia é a primeira manifestação
em relação a doença ulcerosa péptica,
da doença. De uma forma geral, os
o mecanismo parece ser o aumento na
pacientes com hipercalcemia podem
secreção de gastrina e consequente
apresentar sintomas inespecíficos
aumento de ácido clorídrico.
como letargia, fraqueza muscular (co-
mum e presente em 50% dos casos),
confusão mental, anorexia, náuseas, SE LIGA! A hipercalcemia crônica pos-
sui relação com a doença ulcerosa pép-
vômitos, constipação, poliúria e poli- tica, principalmente nos casos de hiper-
dipsia. A hipercalcemia atinge alguns paratireoidismo primário. Sabe-se que
sistemas de forma importante, e ve- pacientes com hiperparatireoidismo têm
remos cada um separadamente, mas incidência de 15-20% de doença ulce-
rosa péptica; portanto, muito maior que
antes, é importante salientar que du- a população normal. Não se sabe se
rante o quadro de hipercalcemia, prin- outras situações de hipercalcemia são
cipalmente crônico, o paciente pode associadas com aumento de doença
ulcerosa. A doença ulcerosa péptica se
desenvolver complicações tais como
desenvolve nesses pacientes pelo fato
desidratação, nefrolitíase, nefrocalci- de o cálcio induzir aumento na secre-
nose, insuficiência renal, hipertensão, ção de gastrina, hormônio que estimula
arritmias cardíacas, úlceras pépticas, a secreção de ácido clorídrico. Obser-
vou-se que em pacientes com neoplasia
pancreatite e até coma. endócrina múltipla tipo 1 (MEN1) com
síndrome de Zollinger-Ellison coexis-
tente e hiperparatireoidismo, apenas a
Manifestações gastrointestinais paratireoidectomia levou a uma redução
significativa nas concentrações séricas
As manifestações gastrointestinais de gastrina e secreção ácida.
são decorrentes da diminuição do
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Manifestações neuropsiquiátricas
Distúrbios neuropsiquiátricos leves
podem ser encontrados nos pacien-
tes com hipercalcemia, sendo os mais
comuns: ansiedade, depressão, dis-
funções cognitivas e alterações de
concentração e memória. Quadros
mais graves tais como letargia, confu-
são, estupor e coma podem acontecer
em pacientes com hipercalcemia gra-
ve (cálcio >14mg/dL) e com aumento
rápido das concentrações de cálcio.
Manifestações cardiovasculares
A hipercalcemia aguda diminui dire-
tamente o potencial de ação do mio-
cárdio, refletindo na diminuição do
intervalo QT. Arritmias são relatadas
em casos de hipercalcemia grave,
sendo as mais comuns a bradicardia
sinusal e bloqueio atrioventricular de
primeiro grau. A hipercalcemia crôni-
ca, como ocorre nos casos de hiper-
paratireoidismo primário, pode levar a
deposição de cálcio nas válvulas car-
díacas, artérias coronárias e fibras do
miocárdio, podendo levar a quadros
de hipertensão e cardiomiopatia.
34
SE LIGA! Quando o nível de cálcio nos
líquidos corporais se eleva acima do nor-
mal, o sistema nervoso fica deprimido e
as atividades reflexas do sistema nervo-
so central são lentificadas. Além disso,
o aumento da concentração do cálcio
iônico diminui o potencial de ação do
miocárdio levado a um intervalo QT di-
minuído (figura 12).
Figura 12: Hipercalcemia no ECG. Diminuição
do intervalo QT às custas de diminuição do seg-
mento ST. Fonte: YellowBook, 2019.
Manifestações Renais
As manifestações renais mais impor-
tantes são poliúria, nefrolitíase e in-
suficiência renal aguda e crônica. A
hipercalcemia crônica pode levar a
dificuldade de concentração da urina,
pela regulação negativa dos canais de
aquaporina-2 e depósito de cálcio na
medula renal com lesão tubulointers-
ticial secundária. Tal mecanismo leva
ao quadro de poliúria e polidipsia em
20% dos casos, caracterizando um
quadro de diabetes insipidus nefro-
gênico. Raramente, a acidose tubular
renal do tipo 1 também pode ocorrer.
A nefrolitíase também é resultante de
uma hipercalcemia mais prolongada
tanto nos casos de hiperparatireoidis-
mo primário, como em sarcoidose, por
ocasionarem uma hipecalciúria crô-
nica, levando a formação de cálculos.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Quanto mais grave a hipercalcemia e
mais duradora, maior a probabilidade
de o paciente desenvolver insuficiên-
cia renal. Elevadas concentrações de
cálcio podem levar a uma queda da
taxa de filtração glomerular media-
da por vasoconstrição renal direta ou
contração de volume induzido por na-
triurese (aumento da excreção urinária
de sódio). A hipercalcemia e hipercal-
ciúria crônicas podem levar a calcifica-
ção, degeneração e necrose das célu-
las tubulares e eventual atrofia tubular
e fibrose intersticial e calcificação (ne-
frocalcinose), sendo essa última mais
comum nos casos de sarcoidose do
que hiperparatireoidismo primário.
Manifestações Osteomusculares
Nos quadros clínicos de hiperparati-
reoidismo primário pode surgir pro-
funda fraqueza muscular e miopatias,
mas a maioria dos pacientes apre-
sentam-se apenas com leve fraqueza
muscular ou sem sintomas muscula-
res. Pacientes com hiperparatireoidis-
mo primário crônico são associados
com uma doença esquelética conhe-
cida como osteíte fibrosa cística. Ela é
caracterizada pela reabsorção subpe-
riosteal das falanges distais, atinge
as regiões distais da clavícula e no
crânio tem a aparência classicamen-
te descrita como “sal e pimenta’; em
ossos longos forma cistos ósseos, os
chamados tumores marrons.
35
SE LIGA! A Osteíte fibrosa cística é a
manifestação clássica da doença óssea
do hiperparatireoidismo primário. É ca-
racterizada alta rotatividade óssea, de-
vido aumento do PTH. Clinicamente se
apresenta com dor óssea e radiografi-
camente por reabsorção óssea subpe-
riosteal que pode se apresentar sob
várias formas como, aspecto radial das
falanges médias (figura 13A), afuni-
lando as clavículas distais (figura 13B),
uma aparência de “sal e pimenta” do
crânio (figura 14), cistos ósseos e tu-
mores marrons dos ossos longos (fi-
gura 15). Os tumores marrons resultam
da atividade excessiva dos osteoclastos
e consistem em coleções de osteoclas-
tos misturados com tecido fibroso e teci-
do ósseo mal mineralizado. A coloração
marrom é devida à deposição de he-
mossiderina. Essa apresentação não é
muito comum e ocorre mais tipicamente
em pacientes com doença grave, prin-
cipalmente naqueles com carcinoma da
paratireoide.
Figura 13: Achados da osteíte fibrosa cística na
tomografia de falanges (A) e clavícula (B). (A) A
vista em detalhes das mãos mostra reabsorção
subperiosteal nas falanges (setas). (B) Vista
detalhadas das duas clavículas distais mostram
reabsorção subcondral bilateralmente (setas).
Fonte: uptodate, 2018.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
Figura 14: A radiografia do crânio mostra a
aparência típica de “sal e pimenta” causada pela
osteíte fibrose cística (A). Radiografia de crânio
do mesmo paciente seis meses após a remo-
ção do adenoma da paratireoide (B). Os ossos
voltaram ao normal.
Figura 15: Tomografia computadorizada da
pelve: múltiplas lesões líticas na pelve (setas
brancas) consistentes com tumores marrons.
Fonte: Uptodate, 2018.
36
Crise hipercalcêmica
A crise hipercalcêmica é a apresenta-
ção clínica de maior gravidade, sen-
do a desidratação intensa o achado
mais comum. Quando associados a
anorexia, náuseas e vômitos e con-
fusão mental ou sonolência, indicam
maior gravidade. A medida da pres-
são arterial não é um bom sinal de
desidratação nesses casos, ela pode
estar normal, pois o cálcio aumento
do tônus vascular, mascarando uma
possível hipotensão arterial. Deve-se
atentar para a presença de bradiarrit-
mias, bloqueios atrioventriculares ou
de ramos e parada cardiorrespiratória.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 37

MAPA MENTAL – CLÍNICA HIPERCALCEMIA (ACHADOS CLÍNICOS NA HIPERCALCEMIA)

• Poliúria e polidipsia
• Diabetes insipidus nefrogênico
• Fraqueza muscular
• Nefrolitíase
• Osteíte fibrosa cística
• Nefrocalcinose
• Osteoporose
• Insuficiência Renal Aguda
• Miopatia grave (rara, ocorre
• Insuficiência Renal Crônica
no hiperparatireoidismo 1º)
• Acidose Tubular Renal
distal (raro)

• Constipação
• Encurtamento de QT
• Anorexia
• Arritmias • Ansiedade • Náuseas
• Bradicardia • Depressão • Vômitos
• Desidratação • Déficit cognitivo • Úlcera péptica
• Hipertensão (raro) • Alteração de concentração • Pancreatite
e memória
• Confusão
• Sonolência
• Estupor e coma
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 38

4. EXAMES nível sérico baixo ou baixo de PTH in-

COMPLEMENTARES E tacto (abaixo de 20 mg / mL) é mais
DIAGNÓSTICO consistente com hipercalcemia não
mediada por PTH tais como hipercal-
Antes de evoluir na conduta diagnós-
cemia maligna, doenças granuloma-
tica, é necessário verificar através de
tosas e intoxicação por vitamina D.
uma segunda dosagem, se o pacien-
te possui mesmo hipercalcemia. Após
sua confirmação é importante a busca Verificar PTHrp
por sua etiologia que pode ser inicia-
Esse exame é importante na inves-
da pela anamnese e exame físico. Al-
tigação de hipercalcemia por malig-
guns exames são importantes nessa
nidade, onde se encontra com níveis
investigação, tais como PTH, PTHrp,
elevado. Apesar de não ser um exa-
vitamina D e seus metabólitos, ECG,
me amplamente acessível, o diag-
exame oftalmológico e níveis de fós-
nóstico da doença maligna é clinica-
foro. Veremos a utilizada de cada um.
mente aparente. A hipercalcemia na
malignidade é de início relativamente
Verificar PTH recente, pacientes com hipercalcemia
de longa data com PTH sérico baixo,
O PTH é um importante exame na
outros distúrbios devem ser conside-
investigação etiológica da hipercalce-
rados, que não malignidade.
mia, pois existem etiologias que estão
associadas ao PTH elevado, sendo
hiperparatireoidismo primário a mais Analisar os níveis de vitamina D e
importante. Porém, o paciente tam- seus metabólitos
bém pode ter um hiperparatireoidis-
Os metabólitos dosados são calcidiol
mo terciário, quando o paciente pos-
(25-hidroxi-vitamina D) e calcitriol
sui associado uma insuficiência renal
(1,25 hidroxi-vitamina D). Nos casos
crônica avançada. As outras possí-
de ingestão excessiva de vitamina D,
veis etiologias seriam o uso de lítio,
teremos o aumento de calcidiol, já o
que poderia ser descartado durante a
calcitriol aumentado pode indicar in-
anamnese e a hipercalcemia hipocal-
gesta direta desse metabólito, produ-
ciúrica familiar, que evolui com fração
ção por doenças granulomatosas ou
de excreção renal de cálcio menor que
linfoma ou produção renal aumentada
1%. Uma concentração de PTH fran-
secundária ao hiperparatireoidismo.
camente elevada no cenário de hiper-
calcemia provavelmente é o resultado Quando não há alterações dos exa-
do hiperparatireoidismo primário. Um mes acima, outros diagnósticos
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 39

devem ser investigados tais como hi- subendotelial de fosfato de cálcio na

pertireoidismo, insuficiência adrenal,
doença de Paget, entre outros.
Alguns achados de exames
complementares aparecem na
hipercalcemia.
ECG: a alteração mais comum é inter-
valo QT diminuído (figura 16) poden-
do o paciente apresentar arritmias.
Exame oftalmológico: pacien-
tes podem apresentar ceratopatia
em banda, que representa depósito
córnea.
Níveis de fósforo: podem estar ele-
vados, normais ou diminuídos em
pacientes com hipercalcemia. Nos
casos de hiperparatireoidismo primá-
rio e terciário o fósforo se encontra
diminuído, quando há excesso de vi-
tamina D e aumento do turnover ós-
seo há também aumento do fósforo,
nos casos de malignidade o fósforo é
variável.

Figura 16. ECG de hipercalcemia. Segmento ST curto e intervalo QT curto. Fonte: https://pt.my-ekg.com/metabolicas-
-drogas/hipercalcemia-ecg.html
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 40

MAPA MENTAL – DIAGNÓSTICO HIPERCALCEMIA (INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DA HIPOCALCEMIA)

CÁLCIO
Hipercalcemia
SÉRICO Confirmar o diagnóstico
confirmada
ELEVADO

Anamnese + exame físico

Excluir uso excessivo de cálcio, vit D,
Exames inicias
Tiazídicos ou imobilização prolongada
Guiar exames pelas hipóteses

PTH aumentado PTH baixo

Hipercalcemia da
Hiperparatireoidismo PTH-rp elevado? SIM
malignidade

NÃO
Função renal normal Função renal alterada

Possibilidade de Dosar Vitamina

Hiperparatireoidismo
hiperparatireoidismo D e metabólitos
primário terciário

Normal Calcidiol Calcitriol

Hipertireoidismo Linfoma
Mieloma Sarcoidose
Ingestão excessiva
Doença de Paget Doenças granulomatosas
de vitamina D
Intoxicação por Ingestão exagerada
vitamina A de calcitriol
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
5. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
A hipercalcemia é um distúrbio que
atinge múltiplos sistemas, sendo,
portanto, importante no diagnóstico
diferencial de várias condições. A ne-
frolitíase é uma apresentação clinica
nos casos de hipercalcemia crônica
e outras doenças que predispõem a
calculose devem entrar no diagnos-
tico diferencial, assim como as ma-
nifestações intestinal de constipação
entre outras.
6. TRATAMENTO
O tratamento da hipercalcemia leva
em consideração sua gravidade, que
irá depender dos níveis séricos de
cálcio. Em pode ser leve, moderada
ou grave.
• Leve: cálcio iônico de até 6 mg/dL
(1,5 mmol/L). Cálcio total > 12 mg/
dL.
• Moderada: cálcio iônico de 6 a 7
mg/dL (l,5 a 1,75 mmol/L). Cálcio
total: 12 a 14 mg/dL.
• Grave: cálcio iônico > 7 mg/d.L (3,5
mmol/L).Cálcio total: acima de 14
mg/ dL.
A hipercalcemia leve e moderada,
pode ser assintomática ou apresen-
tar sintomas leves como constipa-
ção, e, portanto, não necessitam de
tratamento imediato, a hipercalcemia
41
grave pode levar ao coma, a depen-
der da velocidade de instalação e ní-
vel sérico de cálcio.
Hipercalcemia Leve
Os pacientes com hipercalcemia leve
podem ser assintomáticos ou leve-
mente sintomáticos. Apesar de não
necessitarem de tratamento imedia-
to, é necessário orientá-los em rela-
ção a fatores que podem acentuar a
hipercalcemia tais como uso de diu-
rético tiazídico e carbonato de lítio,
depleção de volume, repouso prolon-
gado ou inatividade e uma dieta rica
em cálcio (> 1000 mg / dia). Uma hi-
dratação adequada (pelo menos seis
a oito copos de água por dia) deve ser
recomendada com o objetivo de mini-
mizar o risco de nefrolitíase. A terapia
adicional deve ser direcionada para
causa da hipercalcemia. O acompa-
nhamento desses pacientes deve ser
a nível ambulatorial.
Hipercalcemia Moderada
Os pacientes com hipercalcemia mo-
derada podem se inclinar para os dois
lados, pode evoluir assintomática ou
levemente sintomática como nos ca-
sos de hipercalcemia leve, ainda mais
se a instalação for crônica, ou pode
evoluir com alterações do sensório e
outros sintomas se for um aumento
agudo, sendo necessário a introdu-
ção de terapêutica como nos casos de
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
hipercalcemia grave. Nos casos mais
brandos deve-se orientar as mesmas
recomendações dadas aos pacien-
tes de hipercalcemia leve, e nos ca-
sos mais graves pode ser instituída a
terapêutica com hidratação salina e
bifosfonados.
Hipercalcemia Grave
Na hipercalcemia aguda, as indica-
ções de tratamento são hipercalcemia
grave (cálcio total >14) independente
dos sintomas ou cálcio total >12 com
sintomas.
Hidratação e uso de diuréticos
O primeiro passo na conduta terapêu-
tica é a hidratação vigorosa. Um dos
graves problemas da hipercalcemia é
a desidratação, portanto a reposição
venosa com soro fisiológico 0,9%
(SF 0,9%) está recomenda nesses
pacientes, em cerca de 4-6 litros em
24h, a depender do grau de desidra-
tação e das comorbidades associa-
das, como por exemplo, insuficiência
cardíaca e insuficiência renal. O reco-
mendado é uma taxa inicial de 200-
300 mL/h de salina fisiológica, procu-
rando manter débito urinário entre
100 -150 mL/h. Num estudo foi de-
mostrado que a reposição de 4 L/dia
com SF 0,9% diminuiu cerca de 2,4%
da calcemia. Nos casos dos pacien-
tes com insuficiência renal e cardí-
aca, pode ser usado em associação,
42
diuréticos calciúricos como furose-
mida para evitar hiper-hidratação.
Nos demais pacientes sua eficácia é
questionável, não sendo recomen-
dado. A dose recomendada é de 20-
40mg de furosemida por dia.
Bifosfonados
A terapia antirreabsortiva é um pilar
importante no tratamento da hipercal-
cemia, sendo os bifosfonados, a dro-
ga de escolha. Eles atuam induzindo
a apoptose de osteoclastos e a dimi-
nuição da atividade dos osteoblastos.
O tempo médio de ação é de 1 a 3
dias. O pamidronato e o ácido zole-
drônico são as drogas de escolha.
O pamidronato tem tempo médio de
ação de 1-3 dias, enquanto que o áci-
do zoledrônico possui efeito imediato,
porém esse último, não pode ser usa-
do em pacientes com clearance de
creatinina < 30mL/minuto.
O pamidronato tem tempo de du-
ração da ação prolongado, manten-
do seu efeito de 2 a 4 semanas, com
média de 15 dias, não sendo reco-
mendado, portanto, a repetição do
medicamento em menos de 7 dias. A
normalização da calcemia ocorre em
70% dos casos.
• Dose do pamidronato: 60-90 mg
via endovenosa (EV) infundidos
em 2 a 4 horas. Alguns autores
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
usam a dose de 90 mg/dL apenas
se o cálcio total > 14 mg/dL.
• Se clearance de creatinina < 30
mL/minuto: dose de 30 a 60 mg
EV em 4 a 6 horas.
O ácido zoledrônico é um bifosfona-
do potente, de uso intravenoso e com
início de ação imediato. Consegue
normalizar a calcemia em 80-100%
dos pacientes. Não podem ser usa-
dos em pacientes com insuficiência
renal.
• Dose: 4 mg, via endovenosa, in-
fundidos em 15 minutos, pode ser
repetida outras vezes, até a nor-
malização do cálcio.
Embora os bisfosfonatos EV sejam
geralmente bem tolerados, os efei-
tos colaterais podem incluir sinto-
mas semelhantes aos da gripe (febre,
artralgias, mialgia, fadiga, dor óssea),
inflamação ocular (uveíte), hipocal-
cemia, hipofosfatemia, função renal
comprometida, síndrome nefrótica,
osteonecrose da mandíbula e fraturas
atípicas do fêmur (em pacientes que
necessitam de terapia prolongada).
Calcitonina
A calcitonina é uma droga que pode
ser usada no tratamento da hiper-
calcemia, associada a outras drogas,
como por exemplo os bifosfonados.
43
Como tem tempo de ação em horas,
pode ser usada nos primeiros dias
até o início de ação dos bifosfona-
dos. Ela não pode ser usada como te-
rapia isolada, pois tem maior chance
de induzir taquifilaxia, termo dado ao
fenômeno de rápida diminuição do
efeito de um fármaco em doses con-
secutivas. A dose da calcitonina é 4
UI/Kg. O cálcio sérico deve ser ava-
liado após algumas horas, se for ob-
servada uma resposta hipocalcêmica,
o paciente é sensível à calcitonina e
esta pode ser repetida a cada 6 a 12
horas (4 a 8 unidades internacionais
/ kg).
Denosumab
O denosumab é uma opção para os
pacientes que são refratários à bi-
fosfonados ou que possuem con-
traindicação como nos casos de do-
ença renal grave. O denosumab,
diferentemente dos bifosfonados, não
é eliminado pelo rim e, como conse-
quência, não há restrição de seu uso
em pacientes com doença renal crô-
nica, para os quais os bifosfonados
são usados com cautela ou contrain-
dicação. A dose usual é 60-120 mg
subcutâneo e dose única, podendo
ser repetida em l semana, caso o pa-
ciente ainda esteja hipercalcêmico. É
necessária uma monitorização cuida-
dosa dos níveis séricos de cálcio nes-
ses pacientes, pois existe um risco
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
maior de hipocalcemia com denosu-
mab do que com bifosfonados.
Corticosteroides
O uso de corticoides é indicado no
tratamento da hipercalcemia quando
a etiologia são doenças granuloma-
tosas, linfomas ou sarcoidose. Nes-
ses pacientes, os glicocorticoides (por
exemplo, prednisona em uma dose
de 20 a 40 mg /dia) geralmente re-
duzem as concentrações séricas de
cálcio em dois a cinco dias, diminuin-
do a produção de calcitriol pelas cé-
lulas mononucleares ativadas no pul-
mão e nos linfonodos
Calcimiméticos
Os calcimiméticos, como o cinacal-
cete, reduzem a concentração sérica
de cálcio em pacientes com hipercal-
cemia grave devido a carcinoma da
paratireoide e em pacientes em he-
modiálise com um produto com cál-
cio fosforoso elevado e hiperparati-
reoidismo secundário. A dose usada
inicialmente é de 30 mg/dia, e pode
ser aumentada a cada 2-4 semanas
com o objetivo de manter o PTH entre
150-300 pg/mL.
Hemodiálise
A hemodiálise, com pouco ou ne-
nhum cálcio no líquido de diálise e a
diálise peritoneal (embora seja mais
44
lenta), deve ser considerada em pa-
cientes refratários a outros tratamen-
tos, em pacientes com concentrações
séricas de cálcio na faixa de 18 a 20
mg / dL (4,5 a 5 mmol / L) e sintomas
neurológicos, mas com circulação es-
tável e naqueles com hipercalcemia
grave complicada por insuficiência
renal. São considerados tratamentos
de último recurso.
Tratamento cirúrgico
O tratamento pode ser indicado nos
casos selecionados de hiperparati-
reoidismo primário. Porém, na maioria
dos casos, os pacientes assintomáti-
cos ou com sintomas leves podem ser
manejados clinicamente e permanece
com densidade óssea e parâmetros
bioquímicos por vezes estáveis por
muitos anos. A cirurgia está indicada
para os seguintes casos:
• Valores de cálcio sérico maiores
que 1 mg/dL acima do limite supe-
rior da normalidade.
• Calciúria maior que 400 mg nas
24 horas.
• Queda de 30% ou mais no clea-
rance de creatinina.
• Presença de osteoporose em qual-
quer sítio.
• Pacientes com menos de 50 anos
de idade.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 45

TRATAMENTO DOSE INICIO DE EFEITO OBSERVAÇÕES

4-6L/dia (200-300mL/
Natriurese: aumento da excreção
SF 0,9% h; débito urinário Horas
renal de cálcio
100-150mL/h)
Horas: diurético calciúri-
Não prescrever antes de garan-
co, porém com impacto
Furosemida Dose individualizada tir a reidratação e restaurar a
questionável. Priorizar
diurese
manejo volêmico.
Não repetir em menos de 7
90 mg+ SF 0,9% 250ml; 1-3 dias; inibe a reabsor-
Pamidronato dias. Duração de efeito: 2 a 4
infundir em 2-4 h ção óssea (cifosfonato)
semanas
4 mg; infundir IV em 15
Imediato; inibe a reabsor- Normalização do cálcio em 3
Ácido zoledrônico min; pode ser repetida, se
ção óssea (bifosfonato) dias em 80-100% dos casos
necessário
Indicado nos casos de linfoma,
Corticosteroides Prednisona 1mg/kg Dias mieloma, doença granulomatosa
e intoxicação por vitamina D.
Utilizar somente se Cálcio total>
4-8UI/Kg IM ou SC de 14mg/dL; não utilizar como
Calcitonina Horas
12/12h por 48h. tratamento isolado (risco de
taquifilaxia)
Tabela 4. Tratamento resumido da hipercalcemia. Fonte: Medicina de emergência USP, 2019
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 46

MAPA MENTAL – TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA

TRATAMENTO DA
HIPERCALCEMIA

Casos Leve Casos Moderados Casos graves

(CaT<12mg/dL) ou (CaT entre (CaT>14mg/dL) ou
assintomáticos 12-14 mg/dL) Sintomáticos

Orientações Gerais • Hidratação com

• Evitar diurético cristaloide (SF0,9%
tiazídico ou RL): Iniciar
Nos casos 200-300mL/h de
• Evitar carbonato Assintomáticos
sintomáticos, cristaloide, visando
de lítio ou sintomas leves:
com alterações do débito urinário de
• Evitar desidratação orientar mesmas
nível de consciência 100-200mL/h
(ingerir 6-9 copos condutas dos
e do ECG, tratar
de água/dia) casos leves • Em casos de
como caso grave
hipervolemia, associar
• Dieta com o máximo
furosemida 40mg IV
de 1g/dia de cálcio

Bifosfonatos (opções):
• Pamidronato 60-90
mg, IV em 2h
• Ácido zolendrônico
4mg IV em 15min

OPCIONAL: Associar
a calcitonina 4UI/kg
IM ou SC (dosar cálcio
após algumas horas,
se responsivo, pode-
se repetir 4-8UI/kg de
6/6h ou de 12/12h.

Casos refratários:
• Denosumanb 60mg SC
• Hemodiálise

Investigação Investigação Internamento Internamento

laboratorial laboratorial Hospitalar Hospitalar ou UTI
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 47

Indicações de internação, admissão

na UTI e seguimento
A indicação de internação hospitalar
é reservada para pacientes com ní-
veis de cálcio total >12 mg/dL e sin-
tomas da hipercalcemia. Pacientes
com hipercalcemia grave, principal-
mente se os valores de cálcio forem
maiores que 16 mg/ dL, têm indica-
ção de internação em UTI. Para todos
os pacientes com hipercalcemia é im-
portante salientar a necessidade de
seguimento ambulatorial.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 48

MAPA MENTAL – GERAL HIPERCALCEMIA

Hiperparatireoidismo
Leve: cálcio
total <12 mg/L
Neoplasias
Concentração total
de cálcio > 10,2 mg/ Moderada: cálcio
dL ou de cálcio iônico total 12-14 mg/L Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
plasmático >1,3 mmol/L
Dosagem de PTH-rp Grave: cálcio Hipervitaminose D
total >14 mg/L
Dosagem do cálcio iônico Definição Hipertireoidismo

Dosagem de PTH Medicamentos

Função Renal Diagnóstico etiológico Etiologia Insuficiência adrenal

Dosagem de vitamina Insuficiência renal crônica

D e seus metabólitos
Tratamento Quadro Clínico

Hidratação Denosumanb Nefrolitíase Confusão mental

Diuréticos Hemodiálise Arritmias Fraqueza muscular

Intervalo QT encurtado
Bifosfonados Corticoide Náuseas

Calcitonina Insuficiência renal Vômitos

Ansiedade/depressão Poliúria

Constipação
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO 49

MAPA MENTAL – RESUMO DO TEMA

Hiperpara 1º e 3º

Outros...
Clínica Neoplasias
Arritmias
Pseudo-
hipoparatireoidismo Medicamentos
Parestesias peri-
Convulsões
orais e extremidades
Hipoparatireoidismo Cálcio iônico
Alterações Espasmos Outros
psiquiátricas musculares
DRC ou IRA Doenças PTH
Sinal de Trosseau e granulomatosas
Papiledema
sinal de Chvostek
Deficiência de VI. D PTH-rp
Doenças endócrinas
Vit. D e seus
Medicações Etiologia HIPOCALCEMIA ↓
metabólitos
Etiologia
Função renal
Cálcio iônico Diagnóstico
Diagnóstico ECG: QT curto
PTH
Tratamento
Vitamina D e seus Hidratação, associada
HIPERCALCEMIA ↑ Tratamento ou não a diuréticos
metabólitos
Sintomático:
Fosfato e Magnésio Gluconato de cálcio Bifosfonados
Opção: Constipação Náuseas e vômitos
ECG: QT alongado Cloreto de cálcio Calcitonina
Crônico: Fraqueza muscular Confusão mental
Carbonato de cálcio Denosumanb
Poliúria e polidipsia Arritmias
Calcitriol
Corticoide
Assintomático: Nefrolitíase
Clínica
Carbonato de cálcio Hemodiálise
Opção:
Citrato de cálcio