GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2 - Nº 202300219090

1 - Registro 3 - Nº Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Número Atribuído pela Operadora
311618 04/10/2023 202300219090 03/12/2023 202300219090
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12 - Atendimento RN 10 - Nome
00360800278000990 30/11/2023 N RICARDO HECKLER
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado
003690039055 JC DE ALMEIDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
JAIL COELHO DE ALMEIDA CRM 39055 RS 225170
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do 23 - Indicação Clínica
E
E E-Eletiva U- rotina
22 - Data da Solicitação
04/10/2023
24-Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item 26 - Descrição 27 - Qt.Solic. 28 - Qt.Autoriz.

22 40301150 ACIDO URICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1

22 40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
22 40312151 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PRO 1 1
22 40302547 TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
22 40302580 UREIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
22 40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
22 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, 1 1
22 40305627 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH) 1 1
22 40306860 FATOR REUMATOIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
003690039055 JC DE ALMEIDA 9999999
Dados do Atendimento
32 - Tipo Atendimento 01 - Remoção02 - Pequena Cirurgia03 - Terapias04 - Consulta06 - Atendimento Domiciliar07 - SADT 91 - Regime de Atendimento 92 - Saúde Ocupacional 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença 34 - Tipo de Consulta
0 23 08 - Quimioterapia09 - Radioterapia10 - TRS- Terapia Renal Substitutiva13 - Pequeno Atendimento23 - 1 1 - Ambulatorial 2 - Domiciliar 3 - Internacao 4 - Pronto-socorro 5 - 0 1 - Admissional 2 - Demissional 3 -Periodico 4 - Retorno ao trabalho 5 - Mudanca de funcao 6 - 9 0 - Acidente ou doença relacionado ao trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros 9 - Não 1 - Primeira Consulta 2 - Retorno 3 - Pré-Natal 4 - Por

35 - Motivo do Encerramento do Atendimento 90 - Cobertura Especial

0 1 - Gestante 2 - Pré-operatorio 3 -Pós-

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

36-Data 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde.

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq. Ref. 49-Grau Part. 50-Código na Operadorara / CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número do Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data e Assinatura de Procedimentos em 57-Assinatura do Beneficiário ou

1- 3- 5- 7- 9-

2- 4- 6- 8- 10 -

58 - Observação / Justificativa
59 - Total Procedimentos R$ 60 - Total Taxas e Alugéis R$ 61 - Total Materiais R$ 62 - Total Medicamentos R$ 63 - Total Diárias R$ 64 - Total Gases Medicinais R$ 65 - Total Geral da Guia R$

66 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Data e Assinatura do Prestador Executante