GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador 374711835seq001

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
355097 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
14/12/2023 CO2023013007244 12/02/2024 374711835
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 89 - Nome Social 12 - Atendimento a RN

084848345 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| DAIANE RIBEIRO DE OLIVEIRA MARCIANO N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

07965441667 Daniella Ferreira Melo

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 61888 MG 225250
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 90 - Indicador de Cobertura Especial

23 - Indicação Clínica
1 14/12/2023 |__|__|

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

01 - 22 10101012 Consulta Em Consultório (No Horário Normal Ou Preestabelecido) 1.0 1.0
02 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
03 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
04 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
05 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10305726 COOPIMIMG 5476151
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
04 |__| |__| |__|__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

45 - Fator Red. /
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Acresc.
1 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 10101012 Consulta Em Consultório (No Horário Normal Ou 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
2 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
3 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
4 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
5 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
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56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 374711835
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
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66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
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