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73597272
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
Dados do Beneficiário
Dados do Solicitante
Dados do Atendimento
1 -__ /__ /__ _____________________ 5 -__ /__ /__ _____________________ 9 -__ /__ /__ ______________________
2 -__ /__ /__ _____________________ 6 -__ /__ /__ _____________________ 10 -__ /__ /__ _____________________
4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:
58 - Observação / Justificativa
O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu
contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5
59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)
63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)