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Guia Nutricionista Unimed

Este documento é um guia de serviço profissional emitido por uma operadora de saúde. Ele autoriza o beneficiário Ricardo Martins Ramos a receber duas consultas ambulatoriais com nutricionista para tratamento de obesidade ou sobrepeso, conforme indicação clínica. O pedido foi feito pelo médico Fabricio Ferreira Lima e a guia foi gerada eletronicamente em 27/11/2020.

Enviado por

ricardomartinsramos
Direitos autorais
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Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Guia Nutricionista Unimed

Este documento é um guia de serviço profissional emitido por uma operadora de saúde. Ele autoriza o beneficiário Ricardo Martins Ramos a receber duas consultas ambulatoriais com nutricionista para tratamento de obesidade ou sobrepeso, conforme indicação clínica. O pedido foi feito pelo médico Fabricio Ferreira Lima e a guia foi gerada eletronicamente em 27/11/2020.

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

8113102
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal


34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
27/11/2020 1 008 113 102-6 25/02/2021 8113102

Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde


00060502841555007 31/08/2022 RICARDO MARTINS RAMOS
12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional


00611558084 FABRICIO FERREIRA LIMA FABRICIO FERREIRA LIMA CFM
17 - Núm. no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Ass. do Profissional Solicitante
55808 MG 225125

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica


27/11/2020 Indicação clínica de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) da ANSObesidade ou sobrepeso
(IMC >= 25 Kg/m2) com mais de 16 anos;
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA COM 2 2
DIRETRIZ DE UTILIZACAO ANS

Dados do Contratado Executante

29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

Dados do Atendimento

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série


1 -__ /__ /__ _____________________ 5 -__ /__ /__ _____________________ 9 -__ /__ /__ ______________________

2 -__ /__ /__ _____________________ 6 -__ /__ /__ _____________________ 10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________ 7 -__ /__ /__ _____________________

4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa
Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). FABRICIO FERREIRA LIMA no dia/hora 27/11/2020 13:19.
O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu
contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5

59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

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