GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

47969556
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal

34.388-9
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
47969556

Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

00060503789943011 30/06/2024 AMANDA EVELLY TOMAZ ALVES
12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional

98 UNIMED IMPERATRIZ
17 - Núm. no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Ass. do Profissional Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter da Solicitação 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clinica

E 23/11/2022 SOBREPESO

PENDENTE DE
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solicit. 28 - Qtde. Aut.
22 41301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME 1 1
22 50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA COM 2 2
DIRETRIZ DE UTILIZACAO ANS

Dados do Contratado Executante

29 - Código da Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

AUTORIZAÇÃO
Dados do Atendimento

56 - Data de Realização de Procedimentos em Série

1 -__ /__ /__ _____________________

2 -__ /__ /__ _____________________

5 -__ /__ /__ _____________________

6 -__ /__ /__ _____________________

9 -__ /__ /__ ______________________

10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________ 7 -__ /__ /__ _____________________

4 -__ /__ /__ _____________________ 8 -__ /__ /__ _____________________ 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa
Caro cliente, gentileza acompanhar o processo de autorização nos canais da Unimed-BH: APP Unimed-BH > Minhas Solicitações, site Unimed-BH > Espaço do Cliente > Minhas
Solicitações ou pelo 4020-4020 opção 5.

59 - Total de Proced. (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado