2- Nº Guia do Prestador

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1- Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
417238
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data da Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
21/09/2022 20/11/2022 13447028
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

Z088352633 0001 - Graciella Tonaco Lima - 39 anos 700501193027152 Não
Dados do Solicitante

13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

241267 ASQ Saúde Consultoria Empresarial Ltda
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número do Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profisional Solicitante
010854 Dayanne Luiza de Carvalho CRM 75406 MG 225125
Dados do Prestador Autorizado

Código na Operadora Nome do Contratado

240807 Medfontes Serviços Medicos
Dados da Solicitação / Procedimentos ou itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter de Atendimento 22 - Data de Solicitação 23 - Indicação Clínica

E - Eletiva 21/09/2022 APS - Enc.: ao Cardiologista - Dr. Renato Sergio Fernandes Pinto - Indicação: Cid i48
24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde Solic. 28 - Qtde Aut.

22 10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 1,00 1,00

58 - Observação / Justificativa

66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinaturado Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contrato

Documento gerado em: 21/09/2022 10:17 Guia: 13447028 Página: 1