GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador

DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
21/06/2019 EX2019010156826 20/08/2019 184966752
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão nacional de saúde 12 - Atendimento a RN

301369860 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| MARIA DE FATIMA DE SOUZA CARDOSO 700005962186405 N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

10729933 JUSSARA BATISTA ALMEIDA

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 2716 RN 225136
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação

23 - Indicação Clínica
1 21/06/2019

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

01 - 22 40304361 Hemograma Com Contagem De Plaquetas Ou Frações (Eritrograma, Leucograma, Plaquetas) 1.0 1.0
02 - 22 40304370 Hemossedimentação, (Vhs) - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
03 - 22 40308391 Proteína C Reativa, Quantitativa - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
04 - 22 40316521 Tireoestimulante, Hormônio (Tsh) - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
05 - 22 40311210 Rotina De Urina (Caracteres Físicos, Elementos Anormais E Sedimentoscopia) 1.0 1.0

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10280871 PREVLAB 5659183
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
05 |__| |__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

40 - Código do 45 - Fator Red. /

36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Procedimento Acresc.
1 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40304361 Hemograma Com Contagem De Plaquetas Ou Fraçõe 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
2 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40304370 Hemossedimentação, (Vhs) - Pesquisa E/Ou Dosa 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
3 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40308391 Proteína C Reativa, Quantitativa - Pesquisa E 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
4 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40316521 Tireoestimulante, Hormônio (Tsh) - Pesquisa E 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
5 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40311210 Rotina De Urina (Caracteres Físicos, Elemento 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 184966752
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__|
66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Impresso em 21/06/2019 10:54:44 Página: 1 de 3 Tiss - v3.03.01
 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
21/06/2019 EX2019010156826 20/08/2019 184966752
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão nacional de saúde 12 - Atendimento a RN

301369860 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| MARIA DE FATIMA DE SOUZA CARDOSO 700005962186405 N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

10729933 JUSSARA BATISTA ALMEIDA

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 2716 RN 225136
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação

23 - Indicação Clínica
1 21/06/2019

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

06 - 22 40301419 Cálcio Iônico - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
07 - 22 40301630 Creatinina - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
08 - 22 40302580 Uréia - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
09 - 22 40302750 Perfil Lipídico / Lipidograma (Lípidios Totais, Colesterol, Triglicerídios E Eletroforese Lipoproteínas) - Pesquisa E/Ou 1.0 1.0
10 - 22 40302040 Glicose - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10280871 PREVLAB 5659183
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
05 |__| |__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

40 - Código do 45 - Fator Red. /

36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Procedimento Acresc.
6 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40301419 Cálcio Iônico - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
7 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40301630 Creatinina - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
8 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302580 Uréia - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
9 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302750 Perfil Lipídico / Lipidograma (Lípidios Totai 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302040 Glicose - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 184966752
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__|
66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Impresso em 21/06/2019 10:54:44 Página: 2 de 3 Tiss - v3.03.01
 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR 2 - Nº Guia no Prestador
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
21/06/2019 EX2019010156826 20/08/2019 184966752
Dados do Beneficiário

8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão nacional de saúde 12 - Atendimento a RN

301369860 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| MARIA DE FATIMA DE SOUZA CARDOSO 700005962186405 N
Dados do solicitante

13 - Código na operadora 14 - Nome do Contratado

10729933 JUSSARA BATISTA ALMEIDA

16 - Conselho profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO

15 - Nome do profissional solicitante 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
CRM 2716 RN 225136
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação

23 - Indicação Clínica
1 21/06/2019

24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou item assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde.Solic. 28 - Qtde.Aut.

11 - 22 40302830 Vitamina 'D' 25 Hidroxi, Pesquisa E/Ou Dosagem (Vitamina D3) 1.0 1.0
12 - 22 40302075 Hemoglobina Glicada (A1 Total) - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
13 - 22 40301150 Ácido Úrico - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 1.0
14 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|
15 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__| |__|__|__|

Dados do contratado executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

10280871 PREVLAB 5659183
Dados do Atendimento

32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
05 |__| |__| |__|__|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

45 - Fator Red. /
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Acresc.
11 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302830 Vitamina 'D' 25 Hidroxi, Pesquisa E/Ou Dosage 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
12 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302075 Hemoglobina Glicada (A1 Total) - Pesquisa E/O 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
13 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40301150 Ácido Úrico - Pesquisa E/Ou Dosagem 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
14 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
15 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________________________________________ |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 184966752
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
|__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__| |__|__|__|__|__|__|__|__|,|__||__|
66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Impresso em 21/06/2019 10:54:44 Página: 3 de 3 Tiss - v3.03.01