GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2-Nº Guia no Prestador

Nº do protocolo: Status: AUTORIZADA
4175041
1-Registro ANS 3-No. Guia Principal 4-Data de Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha 7-N.º da Guia Atribuído pela Operadora
367397 10/02/23 25461602 11/04/23 13529439
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Número Cartão Nac Saúde 12-Atendimento a RN
33 3100033005076 31/12/2023 PATRICIA BENEVIDES ARAUJO NAO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
49100 RENATA MARIA PEREIRA MARTINS FREITAS
15-Nome do Profissional 16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 19-Código CBO S 20-Assinatura do Profissional
RENATA MARIA PEREIRA MARTINS FREITAS Conselho Regional de Medicina 4910 PB 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Caráter da Solicitação 22-Data/Hora da Solicitação 23-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)
1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 10/02/23 10:15 Dislipidemia
24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qt. Solicitada 28-Qt. Autorizada Status
22 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 1 1 AUTORIZADO
22 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 1 1 AUTORIZADO
22 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 1 1 AUTORIZADO
22 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 1 1 AUTORIZADO
22 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 1 1 AUTORIZADO
22 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e 1 1 AUTORIZADO
Dados do Contratado Executante
29-Cód. Operadora 30-Nome do Contratado 31-CNES
310000087 CENTRO DE ENDOCRINOLOGIA METABOLOGIA LTDA 3141764
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente 34-Tipo de Consulta 35-Motivo Encerramento
Exames Ambulatorial Não Acidente
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hr Inicial 38-Hr Final 39-Tabela 40-Cód Proced. 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Ac 46-Vlr. Unit. 47-Vlr. Total Status Biometria
10/02/23 08:01 16:28 22 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou 1 1 4,95 4,95 EXECUTADO
10/02/23 08:01 16:28 22 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 1 1 3,47 3,47 EXECUTADO
10/02/23 08:01 16:28 22 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 1 1 4,95 4,95 EXECUTADO
10/02/23 08:01 16:28 22 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 1 1 29,04 29,04 EXECUTADO
10/02/23 08:01 16:28 22 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 1 1 30,96 30,96 EXECUTADO
10/02/23 08:01 16:28 22 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, 1 1 4,95 4,95 EXECUTADO
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq. 49-Gr.Part. 50-Código na Operador/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número 54-UF 55-Cód. CBO

56-Data e Assinatura de Realização de Procedimentos em Série

1- ___________________ 3- ___________________ 5 ___________________ 7 ___________________ 9 ___________________
2- ___________________ 4- ___________________ 6 ___________________ 8 ___________________ 10 ___________________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos 60-Total Taxas e Aluguéis 61-Total Materiais R$ 62-Total de OPME R$ 63-Total de Medicamentos 64-Total Gases Medicinais 65-Total Geral da Guia R$
78,32 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 78,32
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado