GoCare 2-Nº G192259 (1 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada

1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2- 16 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 16 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 16 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 16 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 1 1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
2- / / : a : , , ,
3- / / : a : , , ,
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
,
, , , , , ,
66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br

GoCare 2-Nº G192259 (2 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2- 16 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 16 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 16 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 16 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 1 1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
,
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66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br

GoCare 2-Nº G192259 (3 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2- 16 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 16 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 16 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 16 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 1 1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
2- / / : a : , , ,
3- / / : a : , , ,
4- / / : a : , , ,
5- / / : a : , , ,
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
,
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66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br

GoCare 2-Nº G192259 (4 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2- 16 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 16 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 16 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 16 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
2- / / : a : , , ,
3- / / : a : , , ,
4- / / : a : , , ,
5- / / : a : , , ,
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
,
, , , , , ,
66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br

GoCare 2-Nº G192259 (5 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2- 16 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 16 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 16 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 16 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 1 1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
2- / / : a : , , ,
3- / / : a : , , ,
4- / / : a : , , ,
5- / / : a : , , ,
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
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66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br

GoCare 2-Nº G192259 (6 de 6) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Guia Autorizada
1-Registro ANS 3-Nº Guia Principal 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade da Senha
ANS - N° 42268-1 28/03/2022 26/06/2022
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 10-Nome 11-Cartão Nacional de Saúde 12-Atendimento A RN

001.4845.927728.00 / / Stefanie Muriel Vieira dos Santos Bueno da Cruz 70690319660-4239

Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado 15-Nome do Profissional Solicitante

PSSPJ006063 Clínica Reunidas Ltda Marcela Pascoal Di Lollo

16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 29-Código CBO 20-Assinatura do Profissional

CRM 184922 SP 225155

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica

1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 28/03/2022 E66 - Obesidade

24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qtde. Solic. 28-Qtde. Aut.

1- 16 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 1 1

2-

3-

4-

5-

Dados do Contratado Executante

29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Código CNES

Dados do Atendimento
32-Tipo De Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Ao Executante: Guia válida para PAGAMENTO SOMENTE APÓS execução no Autorizador SADT
Dados da Execução / edimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : , , ,
2- / / : a : , , ,
3- / / : a : , , ,
4- / / : a : , , ,
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- / / 3- / / 5- / / 7- / / 9- / /
2- / / 4- / / 6- / / 8- / / 10- / /
58-Observação / Justificativa
.

59-Total de Procedimentos 60-Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicionais (R$) 65-Total Geral (R$)
,
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66-Assinatura do Responsavel Pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

Consulte sua rede credenciada http://www.gocaresaude.com.br