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ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO

SECRETARIA-GERAL
DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS
COORDENAÇÃO-GERAL DE RECURSOS HUMANOS
SIG QUADRA 6 LOTE 800 TÉRREO – EDIFÍCIO SEDE
70610-460 – BRASÍLIA/DF
cgrh.sg@agu.gov.br

À Diretoria de Recursos Humanos,

Solicito o pagamento do AUXÍLIO DE CARÁTER INDENIZATÓRIO, nos termos


do art. 26 da Portaria Normativa SRH/MP nº 3, publicada no Diário Oficial da União de 31 de julho
de 2009:
Nome completo do titular do plano de saúde
José Perpétuo de Souza
Cargo
Procurador Federal

Matrícula SIAPE CPF Telefone residencial

0895155 08770840687 (31)34842958


Celular E-mail:
(33) 91911223 jose.perpetuo@agu.gov.br
Endereço residencial completo
Avenida Minas Gerais 883/703
CEP Cidade UF Telefones
(33) 32251372
35010151 Governador Valadares MG

Local de Exercício
PFE Governador Valadares-MG
CEP Cidade UF Telefones
35010001 Governador Valadares (033) 32126994
MG

Data de Relação de
Nome dos dependentes Sexo
nascimento Dependênci
a
1.
Marciene Prisca Marques de Souza 18/01/1960 Esposa Feminino
2.
Lucas Nasser Marques de Souza 01/06/1991 Filho Masculino

Fundamentação legal e informações complementares no verso.

_________________________________ ______________________________
Local e Data Assinatura
Definição

Benefício devido ao servidor ativo, inativo (e dos dependentes) e o pensionista, de caráter


indenizatório, realizado mediante ressarcimento, por beneficiário, desde que comprovada à
contratação particular de plano de assistência à saúde suplementar que atenda às exigências contidas
no termo de referência anexo à Portaria Normativa SRH nº 3.

Documentação

 Certidão de casamento para o cônjuge;


 Escritura pública de declaração de união estável para companheiro (a);
 Escritura pública de declaração de união estável homo-afetivo;
 Comprovante de Vinculo Estatutário;
 Cópia do RG ou CNH;
 Cópia do CPF (maiores de 16 anos);
 Comprovante de residência do titular.
 Certidão de nascimento para filhos e enteados;
 Para os filhos maiores de 21 anos que sejam estudantes deverá ser apresentado, a cada semestre,
comprovante atualizado de matrícula;
 Documento legal comprovando Tutela/Curatela;

1. Contrato assinado com a operadora de planos de saúde (SOMENTE NA PRIMEIRA


SOLICITAÇÃO)

2. Recibo de pagamento da mensalidade.

Informações gerais

1. O auxílio será consignado no contracheque do titular do benefício e será pago sempre no


mês subseqüente à apresentação, pelo servidor, de cópia do pagamento do boleto bancário
do plano de saúde, desde que apresentada à DRH/DIBAP/SEBEN até o 5º (quinto) dia útil de
cada mês.

2. O referido requerimento deve ser devidamente protocolado.

3.

Fundamentação legal

1. Art.230 da Lei nº 8.112, de 11/12/1990 (DOU 12/12/1990)

2. Decreto nº 4.978, de 3/2/2004

3. Portaria Normativa SRH 3/2009, de 30/07/3009 (DOU 31/7/2009)