GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO 2- Nº 8273397 - 1 /1

UNIODONTO DE SANTOS
1- Registro ANS 3- Data de Emissão da Guia 4- Data da Autorização 5- Senha 6- Data Validade da Senha 7- Numero Guia Principal
366552 08/08/2023 08/08/2023 14:58 0 __/__/____
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira 9- Plano 10- Empresa 11- Data Validade da Carteira 12- Nº Cartão Nacional de Saúde
900.06609.5162000-00 ESSENCIAL EXCLUSIVO - SANTOS UNIODONTO DE SAO JOSE DOS CAMPOS - (REPASSE PF __/__/____ 703202684196998
13- Nome 14- Telefone 15- Nome do Titular do Plano 16 - Atendimento a RN
MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MONTEIRO - (24/11/1954, 68 anos) (19)98900-2706 MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MONTEIRO N
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17- Nome do Profissional Solicitante 18- Número no CRO 19- UF 20- Codigo CBOS
CASSIO FREDERICK GONCALVES RICHTER 15904
21- Codigo na Operadora / CNPJ / CPF 22- Nome do Contratado Executante 23- Número no CRO 24- UF 25- Codigo CNES
000000000000135 SAULO DE MATOS GUEDES 67833 SP 6064280
26- Nome do Profissional Executante 27- Número no CRO 28- UF 29- Codigo CBOS

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

30 - 31- Código do 33- Dente/ 36- Qtd 38- Franquia/ 39- 40- Cod. 41- Data de
Tabela Procedimento 32- Descrição Região 34- Face 35- Qtde US 37- Valor R$ Co-participação Aut Negativa Realização 42- Assinatura
1 15 81000405 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA/MAXILA ASAI 1 180 0 0,00 S 0 ___/___/_____
2 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
3 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
4 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
5 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
6 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
7 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
8 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
9 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
10 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
11 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
12 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
13 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
14 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
15 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____
16 0 0 0 0,00 0 ___/___/_____

43- Data Término do Tratamento 44- Tipo de Atendimento ( 1 ) 45- Tipo de Faturamento 46- Total Quantidade US 47- Valor Total R$ 48- Total Franquia / Co-participação R$
1-Tratamento Odontológico 2-Exame Radiologico 3-Ortodontia 4-Urgência/Emergência 5-Auditoria ( T ) T-Total P-Parcial 180 0 0
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima prestados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro
ainda que o(s) procedimento(s) descritos acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado,
comprometendo-me a arcar com os custos conforme o contrato.
49- Observação
Validade da Guia: 06/11/2023. . . 08/08/2023 11:04:26 - Auxiliar diagnóstico 34/35..

Consinto Livre e Esclarecido que o cooperado responsável técnico tire fotografias, faça vídeos e outros tipos de imagens sobre o meu caso clínico e que estas imagens vinculadas a esta GTO sejam utilizadas para finalidade administrativa da UNIODONTO DE SANTOS. Fui esclarecido de que não receberei
nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens e também compreendi que a UNIODONTO e seus cooperados que me atendem e atenderão durante todo o tratamento são responsáveis a arquivar, tratar, utilizar e acessar estas imagens referentes a minha pessoa e meus dependentes menores
de idade ou que não tenham condições de expressar sua vontade, conforme LGPD (Lei Geral de Proteção aos Dados).
50- Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51- Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52- Data da assinatura do Cirurgião-Dentista 53- Assinatura do Cirurgião-Dentista
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54- Data da assinatura do Beneficiário ou Responsável 55- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 56- Data do carimbo da empresa
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