GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 2 - Nº Guia no Prestador 7 - Nº da Guia Atribuída pela Operadora
30194-9 84675465 22/06/2017 INBX39 Alfa 19/12/2017 SISGTO84675465 84675465
Dados do Beneficiário
8 - Número da carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade da Carteira 12 - Cartão Nacional de Saúde
358028571 5385 - Plano Ouro Plus CP LE 038685 - IBI - PF - CATTAN 702404552582620
13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do títular do plano 16 - Atendimento a RN

GISELE MARIA DE SANTANA SILVA 81324478310 GIZELDA MARIA DE SANTANA N

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO

21 - Código na Operadora 22 - Nome do Contratado Executante 23 - Número no CRO 24 - UF 25 - Código CNES

376741 MAYARA SOARES DOS SANTOS 10301 PE 9999999
26 - Nome do Profissional Executante 27 - Número do CRO 28 - UF 29 - Código CBO
MAYARA SOARES DOS SANTOS 10301 PE
Plano de Tratamento / Procedimentos Socilitados / Procedimentos Executados
30 - Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Dente/Região 34 - Face 35 - Qtd 36-qtde US 37 - Valor R$ 38 - Franquia R$ 39 - Aut 40-Cód. Negativa 41 - Data de Realização 42 - Assinatura
01- 22 81.000.065 Consul .Inicial ASAI 1 22.94 0 S
02- 90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 21.7 0 S
03- 90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 34.16 0 S
04- 90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 34.16 0 S
05- 22 81.000.030 Consulta ASAI 1 22.94 0 S
06- 22 85.100.200 Res.Foto.2F 14 OD 1 52.23 0 S
07- 22 85.100.200 Res.Foto.2F 15 OM 1 52.23 0 S
08- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 1 40.3 0 S
09- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 1 40.3 0 S
10- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 V 1 40.3 0 S
11- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 V 1 40.3 0 S
12- N
13- N
14- N
15- N
16- N
17- N
18- N
19- N
20- N
43 - Data de Término do Tratamento 44 - Tipo de Atendimento 45 - Tipo de Faturamento 46 - Total Quantidade US 47 - Valor Total R$ 48 - Valor Total Franquia R$
1 T 647.68 401.56
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com
meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.
49 - Observação / Justificativa

50 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista 53 - Assinatura do Cirurgião-Dentista

54 - Data da Assinatura do Beneficiário ou Responsável 55 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 56 - Data do Carimbo da Empresa
 GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 2 - Nº Guia no Prestador 7 - Nº da Guia Atribuída pela Operadora
30194-9 84675465 22/06/2017 INBX39 Alfa 19/12/2017 SISGTO84675465 84675465
Dados do Beneficiário
8 - Número da carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade da Carteira 12 - Cartão Nacional de Saúde
358028571 5385 - Plano Ouro Plus CP LE 038685 - IBI - PF - CATTAN 702404552582620
13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do títular do plano 16 - Atendimento a RN

GISELE MARIA DE SANTANA SILVA 81324478310 GIZELDA MARIA DE SANTANA N

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO

21 - Código na Operadora 22 - Nome do Contratado Executante 23 - Número no CRO 24 - UF 25 - Código CNES

376741 MAYARA SOARES DOS SANTOS 10301 PE 9999999
26 - Nome do Profissional Executante 27 - Número do CRO 28 - UF 29 - Código CBO
MAYARA SOARES DOS SANTOS 10301 PE
Plano de Tratamento / Procedimentos Socilitados / Procedimentos Executados
30 - Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Dente/Região 34 - Face 35 - Qtd 36-qtde US 37 - Valor R$ 38 - Franquia R$ 39 - Aut 40-Cód. Negativa 41 - Data de Realização 42 - Assinatura
01- 22 81.000.065 Consul .Inicial ASAI 1 22.94 0 S
02- 90 00.900.031 Orien.Hig.Bucal ASAI 1 21.7 0 S
03- 90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AI 1 34.16 0 S
04- 90 00.900.020 Rasp.Supra/cons AS 1 34.16 0 S
05- 22 81.000.030 Consulta ASAI 1 22.94 0 S
06- 22 85.100.200 Res.Foto.2F 14 OD 1 52.23 0 S
07- 22 85.100.200 Res.Foto.2F 15 OM 1 52.23 0 S
08- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 24 O 1 40.3 0 S
09- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 36 V 1 40.3 0 S
10- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 37 V 1 40.3 0 S
11- 22 85.100.196 Res.Foto.1F 46 V 1 40.3 0 S
12- N
13- N
14- N
15- N
16- N
17- N
18- N
19- N
20- N
43 - Data de Término do Tratamento 44 - Tipo de Atendimento 45 - Tipo de Faturamento 46 - Total Quantidade US 47 - Valor Total R$ 48 - Valor Total Franquia R$
1 T 647.68 401.56
Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com
meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.
49 - Observação / Justificativa

50 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 52 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista 53 - Assinatura do Cirurgião-Dentista

54 - Data da Assinatura do Beneficiário ou Responsável 55 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 56 - Data do Carimbo da Empresa