REQUISIÇÃO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Laboratório: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Portaria de Credenciamento: XXXXXX

Nº do Exame:.
Endereço: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Telefone:XXXXXXXXXXX
111
Cidade/UF: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX E-mail:XXXXXXXXXXXX
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO ANIMAL E DO MÉDICO VETERINÁRIO REQUISITANTE

Proprietário do Animal: Carlos Alberto Campos Carneiro CPF: 087.679.796-61 Telefone: (38) 99912-2062

Endereço Completo do Proprietário do Animal: Rua F, Bocaiuva.

Médico Veterinário Requisitante: Gabriel Rocha F. Veloso CRMV: 27232 CPF: 10353099635
Telefone: 38 9 99274715 e-mail: bigaveloso@hotmail.com
Endereço do Médico Veterinário: Rua Miralta, 228, Vila Tiradentes, Montes Claros

DADOS DO ANIMAL
Nome do Animal: Sweet Registro/Marca: CLASSIFICAÇÃO
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Espécie: ✔
Equina Asinina Muar Raça: QM JC SH H F UM OUTRA

Sexo: ✔ Macho Fêmea Idade: 9 anos ✔

Propriedade onde se encontra: Parque de Exposições Bocaiuva N° de equídeos existentes: 10

Município/UF: Bocaiuva
JC = Jóquei Clube SH = Sociedade Hípica H= Haras F=Fazenda UM= Unidade Militar

Alazã sobre baio

CL

Descrição do Animal: Rodopio abaixo da LMO, estrela, espiga nuca ambos os lados, listra de burro, faixa crucial, zebruras, marca a quente CL face
esquerda.

REQUISITANTE LABORATÓRIO

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha Antígeno - Marca ou Nome: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
responsabilidade
N° da Partida: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Data de Resultado do Exame: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bocaiuva 25 Setembro 2023
______________________//_______ de ___________ de ________ Resultado: Relatório de ensaio emitido conforme IN52, de 26 de
Município e data de colheita novembro de 2018

Data de Validade: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

________________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico:
Assinatura e carimbo do Médico Veterinário Requisitante

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

1° via proprietário / 2° via laboratório FOR 051 rev.01 - Documento de Referência: POP 011