AV.

Joaquim Macedo, 374 – São Francisco

Tel.: 68-3223 3535 – Rio Branco -AC

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EUTANÁSIA

Animal: SOFIA Idade: 11 ANOS

Espécie: CANINA Sexo: Macho ( ) Fêmea (X)

Raça: SRD

Pelagem: CINZA

Responsável: FLORA DA SILVA GRANDEZ CPF:

Endereço: AVENIDA SETE DE SETEMBRO 1100 NOVA ESPERANÇÃ. RIO BRANCO/AC

Fone: (68) 9 99527170

Observações internas: Paciente de temperamento dócil, tolerância ao ser manipulado.

Declaro estar ciente dos motivos que levam à necessidade de realização da eutanásia,
reconheço que esta é a opção escolhida por mim para cessar definitivamente o sofrimento e,
portanto, autorizo a realização da eutanásia do animal DA QUAL OS DADOS ESTÃO DESCRITOS
ACIMA. A ser realizado pelo(a) Médico(a) Veterinário(a).

Declaro que fui devidamente esclarecido(a) do método que será utilizado, assim como
de que este é um processo irreversível.

RIO BRANCO/AC, 28 de MARÇO de 2024.

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Assinatura do responsável pelo animal