PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO DOMINGOS DO ARAGUAIA - PA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BASICA
CNPJ 11.562.704.0001/74

Declaração de Consentimento Informado para Realização de Cirurgia

Esterilizadora Masculina (Vasectomia)
Programa de Planejamento Reprodutivo
NOME DO BENEFICIÁRIO:

DT NASCIMENTO IDADE Nº FILHOS R.G C.P.F

CNS ESTADO CIVIL TELEFONE. CELULAR TELEFONE RESIDENCIAL

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

NOME DO CÔNJUGE:

DATA DE NASCIMENTO IDADE R.G C.P.F.

Declaro (amos) através desta manifestação e para os devidos fins, estando

compromissado(s) com a verdade, que eu e minha esposa/companheira (caso possua),
acima identificados e adiante assinados, fomos orientados pela equipe multidisciplinar,
de maneira clara e compreensível sobre todas as implicações e consequências que
decorrem da realização do procedimento VASECTOMIA, estando cientes dos
requisitos médicos e legais para sua realização.
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO DOMINGOS DO ARAGUAIA - PA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BASICA
CNPJ 11.562.704.0001/74

Declaro (amos), também, que não temos nenhum impedimento legal para a realização
do procedimento VASECTOMIA, notadamente aqueles previstos na lei nº 9.263 de 12
de janeiro de 1.996, e que estou (amos) em pleno gozo da nossa capacidade civil e
mental. Declaro (amos), igualmente estar ciente(s) que a VASECTOMIA consiste em:

1- Um método cirúrgico de interrupção de fertilidade masculina, causada

pela secção dos ductos deferentes, interrompendo assim a passagem dos
espermatozoides para o líquido ejaculado;

2- Uma operação feita sob anestesia local, podendo-se utilizar outras

formas de anestesia, caso necessário. São feitos um ou dois cortes na bolsa
escrotal, que são posteriormente suturados. Podendo haver necessidade da
retirada dos pontos, dependendo do material utilizado.
3- As complicações, raras, que podem ocorrer são: hematoma
(sangramento interno), aparecimento de manchas escuras no escroto e/ou no
pênis (equimoses), dor ou infecção. Se ocorrer qualquer dessas complicações
ou outras não descritas ou se ainda surgir qualquer dúvida ou problema, o
médico responsável ou da respectiva equipe devem ser informados
imediatamente.
4- Apesar da vasectomia ser um método de esterilização permanente, não
possui 100% de eficácia existindo a possibilidade de recanalização espontânea
(natural), permitindo a passagem dos espermatozoides de um coto do ducto
para o outro e voltarem a ser ejaculados, restabelecendo a fertilidade, com
possibilidade de ocasionar gravidez;
5- Apesar da possibilidade de reversão da vasectomia, a recanalização do
ducto deferente se torna mais difícil com o passar do tempo de interrupção, ou
seja, quanto maior o tempo de interrupção, menor o índice de sucesso em
readquirir a fertilidade;
6- O método não interfere no desempenho e nem causa impotência sexual
(ou disfunção erétil). Homens vasectomizados não estão mais expostos a
doenças do que homens não submetidos ao procedimento;
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO DOMINGOS DO ARAGUAIA - PA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BASICA
CNPJ 11.562.704.0001/74

7- O paciente poderá retomar a atividade sexual, sem qualquer forma de

anticoncepção, quando o espermograma acusar ausência de espermatozoides
no material ejaculado.
Declaro (amos), a plena ciência que a VASECTOMIA somente é permitida para
homens que possuam os seguintes requisitos: SER MAIOR DE 25 ANOS, (VINTE E
CINCO ANOS DE IDADE) OU POSSUIR NO MÍNIMO 02 (DOIS) FILHOS VIVOS.

Declaro (amos), que o beneficiário do procedimento, adiante assinado, preenche os

requisitos e as condições autorizadoras para a realização da VASECTOMIA.

Declaro (amos), que assumo (imos), por meio desse instrumento, a responsabilidade
pela decisão de não termos mais filhos, estando ciente (s) de que a esterilização
cirúrgica por meio da VASECTOMIA é um método de difícil reversão e que assumo
(imos) os riscos de tal procedimento, conforme acima descritos e satisfatoriamente
informados pela equipe técnica multidisciplinar.

Declaro (amos), estar(mos) plenamente ciente(s) de que o procedimento de

VASECTOMIA possui uma porcentagem de resultados não satisfatórios, podendo
ocorrer o retorno natural da fecundidade.

Declaro (amos), ter(mos) pleno entendimento de que a presente manifestação de

vontade, para a cirurgia de VASECTOMIA, não é um contrato ou uma garantia de
sucesso do procedimento e, por isso, a ocorrência de eventual nova gravidez, é de
minha/ nossa inteira responsabilidade.

Declaro (amos), fui/fomos orientado (s) pela equipe técnica multidisciplinar sobre a
existência de outros métodos para controle da natalidade com as vantagens e as
desvantagens de cada um e, mesmo assim, optei (amos) pela realização do
procedimento de VASECTOMIA.

Declaro (amos), estar (mos) ciente (s) de que o prazo mínimo entre essa “Declaração
de Manifestação de Vontade” e a liberação do procedimento é de 60 (sessenta) dias,
contados da data da entrega dos seguintes documentos:
 PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO DOMINGOS DO ARAGUAIA - PA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BASICA
CNPJ 11.562.704.0001/74

Declaração de manifestação de vontade, devidamente assinada pelo beneficiário e

cônjuge;

1- Cópia das carteiras de identidade de ambos;

2- Cópia da certidão de casamento ou declaração de união estável;
3- Cópia da certidão de nascimento dos filhos vivos.
Declaro (amos), sanadas todas as dúvidas, estando todas as explicações plenamente
entendidas estar (mos) satisfeito (s) com as informações e compreendido o alcance, os
riscos e as consequências inerentes ao procedimento cirúrgico de VASECTOMIA por
mim (nós) solicitado, concordando com as condutas médicas necessárias à realização do
procedimento.

Declaro (amos), por fim, que aceito (amos) que me submeta a procedimento cirúrgico
de VASECTOMIA após o prazo de 60 (sessenta) dias da data da assinatura do
presente, desde que não manifeste meu (nosso) arrependimento, do qual deve ser dada
ciência inequívoca à Unidade Básica de Saúde, bem como ao Hospital onde se
realizaria o procedimento e que fui (fomos) orientado (s) a procurar os profissionais
das diversas áreas da Secretaria de Saúde Municipal para esclarecimentos de eventuais
dúvidas.

São Domingos do Araguaia, _______ de ________________de_________

______________________ ________________________

Beneficiário Cônjuge