DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO” PARA REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO MÉDICO
PROCEDIMENTO INFORMADO: CIRURGIA LAPAROSCÓPICA + SEPTOPLASTIA
VIA VAGINAL
DECLARANTE RESPONSÁVEL LEGAL DA PACIENTE

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Identidade n°: Org. Epx.: Data Emissão:

DECLARO que, no Serviço de Ginecologia infanto-puberal do Complexo Hospitalar da

Santa Casa de Porto Alegre, tendo em vista a indicação de videolaparoscopia e septoplastia via
vaginal, fui esclarecida que:
1. A intervenção de LAPAROSCOPIA CIRÚRGICA consiste em observação da cavidade
abdominal através de uma ótica, a qual é introduzida por incisão de aproximadamente 2cm
feita no umbigo, após a insuflação de gás carbônico. Serão necessárias mais 2 ou 3 incisões
– a critério do cirurgião – na região suprapúbica e laterais para a realização da cirurgia.
2. Há possibilidade de ser necessária conversão da laparoscopia em laparotomia (abertura da
cavidade abdominal por incisão) a critério da equipe médica, resultando em uma cicatriz que
poderá ser transversal baixa ou longitudinal (do púbis ao umbigo, por exemplo).
3. Esta técnica necessita de anestesia geral, que será avaliada pelo Serviço de anestesia.
4. A intervenção de SEPTOPLASTIA VIA VAGINAL consiste na secção de septo localizado
na vagina, para permitir livre fluxo menstrual e evitar possíveis complicações decorrentes de
obstrução crônica, tais como hematometra, hematossalpinge e endometriose, por exemplo. O
acesso será por via vaginal, sendo possível haver lesão e/ou perfuração himenal.
5. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade pelo ato
cirúrgico e pelas condições clínicas da paciente.
6. As complicações mais comuns são:
a) Intra-operatórias:
- Hemorragias, lesões de órgãos ou vasos sanguíneos, queimaduras por bisturi elétrico;
b) Pós-operatórias:
- Leves e mais frequentes (deiscência de sutura, dor lombar, coleção líquida, hemorragia,
infecção, anemia, parestesias nos membros inferiores);
- Graves e excepcionais (hérnia, parada respiratória, trombose, hematoma, infecção, hemorragia,
formação de fístulas ginecológicas, queloides e retração cicatricial).
6. Se, no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a
técnica cirúrgica programada, dependendo do diagnóstico trans-operatório ou de alguma
complicação cirúrgica.

Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-

me todas as dúvidas que me ocorreram.
Assim, declaro que estou satisfeita com a informação recebida e compreendo o alcance e
riscos do tratamento.
Por tal razão, e nestas condições, CONSINTO a realização do procedimento proposto.

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Responsável legal da paciente Local e Data