SEMANA 4- JOSÉ GABRIEL CORADO FREITAS

Neste procedimento cirúrgico laparoscópico, foi utilizado um bisturi

diferente. Qual o nome deste tipo de equipamento? Como funciona?
Quais as vantagens? E qual a função do Endopouch Retriever
utilizado nesta cirurgia?
BISTURI UTILIZADO
Segundo relatório do Communicore Communications in Medicine “o
bisturi monopolar foi utilizado com sucesso nos procedimentos
abertos para controlar sangramento. Diante desta longa história,
recente levantamento, mostra que 86% dos cirurgiões empregam o
bisturi elétrico nos procedimentos laparoscópicos.” 4 “Diversas
funções cirúrgicas foram facilitadas usando-se o bisturi elétrico
monopolar.

Variando a tensão, corrente, ou forma de onda da energia elétrica

emitida pelo eletrodo, os cirurgiões são capazes de seccionar o tecido
de forma limpa (corte puro), coagular e parar o sangramento, ou
produzir corte-coagulação combinando as duas funções. Finalmente,
uma modalidade dispersa da coagulação conhecida como fulguração é
utilizada para a coagulação do sangramento difuso, desejável ao se
operar sobre tecidos altamente vascularizados. Esta escala de
modalidades cirúrgicas, além de mostrar eficácia na coagulação,
parecia ser vantajoso também na cirurgia minimamente invasiva.”
“Durante a cirurgia aberta o cirurgião opera em espaço praticamente
irrestrito, tendo visão completa do eletrodo ativo, do campo
operatório bem como dos tecidos vizinhos. Nesta situação, o cirurgião
fica imediatamente ciente de uma queimadura involuntária aplicando
de imediato o tratamento e evitando sérias complicações.

A manipulação direta dos instrumentos e dos tecidos durante a

cirurgia aberta permite o máximo controle da equipe cirúrgica fazendo
com que a queimadura acidental dos tecidos seja uma raridade.”
“Embora altamente versátil, de baixo custo e popular, o uso do bisturi
elétrico sob determinadas condições, como na cirurgia laparoscópica,
pode comprometer a segurança do paciente. O cirurgião pode atingir
com a extremidade do eletrodo ativo tecidos ou órgãos internos
através de manobras imprecisas com o instrumental. Mais alarmante é
que a corrente elétrica dispersa, emanada de instrumentais
laparoscópicos, pode inadvertidamente queimar tecidos não alvo, além
do campo de visão limitado do cirurgião, levando a complicações
graves.

Tais queimaduras, por dispersão da energia, podem ocorrer não

obstante a habilidade e o julgamento do cirurgião. Estudos e casos
clínicos publicados comprovam o risco de lesões inadvertidas
decorrente do uso do bisturi elétrico na cirurgia laparoscópica, ainda
com prevalência não muito bem definida.”

“A corrente elétrica pode ser liberada pelo contato direto, pela falha
no isolamento que reveste o eletrodo ativo ou mesmo através de
fenômeno elétrico conhecido como capacitância, transferindo
instantaneamente quantidade significativa de corrente elétrica
dispersa a tecido não alvo ocasionando sérias queimaduras.” “Estas
queimaduras envolvem elevado risco de necrose tecidual e de
formação de abscessos podendo conduzir à perfuração de órgãos
internos, tais como intestinos, tendo como resultado contaminação
bacteriana da cavidade abdominal (peritonite fecal), necessitando de
tratamento imediato e agressivo.”

Endopouch Retriever- O Saco de Colheita de Amostras

ENDOPOUCH™ RETRIEVER™ é um dispositivo descartável utilizado
como um receptáculo para a colecção e extracção de amostras de
tecido, tal como do apêndice, vesícula, ovários, tumores fibroídes,
outros tecidos e cálculos durante procedimentos cirúrgicos
laparoscópicos, ou seja, ele tem a vantagem de ccaptar e pegar o feto
que estava fora do lugar habitual sem necessitar de realizar uma
cirurgia laparoscópica,

TÉCNICA CIRÚRGICA DA SALPINGECTOMIA

O procedimento é iniciado, então, com assepsia e antissepsia
abdominal e vaginal, utilizando-se de PVPI, seguido da colocação de
campos estéreis. Nesse mesmo momento, as pacientes recebem
medicação endovenosa, com o intuito de sedação consciente. Utiliza-
se midazolan, na dosagem de 1-2 mg (raramente 3 mg, para pacientes
com peso elevado) e fentanil, na dosagem de 0,05 mg/Kg de peso.
Quando necessário, uma dose adicional de medicação é utilizada. Para
maior conforto à paciente, pode ser empregado propofol, na dosagem
de 3 mg/Kg de peso.

O adequado monitoramento das pacientes, bem como a aplicação dos

agentes sedativos, são sempre realizados com o acompanhamento de
um médico anestesista, que confere maior segurança ao
procedimento. A anestesia local é empregada nas pacientes da
seguinte maneira: 8-12 ml de lidocaína a 1%, com bicarbonato de sódio
(10:1) na cicatriz umbilical e 5-10 ml na região suprapúbica, utilizando
agulha fina (0,45 x 13), de insulina. Para o bloqueio para-cervical,
utilizam-se 10 ml de lidocaína a 1%, sendo utilizados 2,5 ml da solução
em cada quadrante.

Após bloqueio paracervical, um manipulador uterino é instalado. Uma

sondagem vesical de alívio é realizada, rotineiramente, para
esvaziamento completo da bexiga. O uso de bicarbonato de sódio,
diluído no anestésico local, diminui a dor provocada pela infusão da
droga nos tecidos. Para a introdução do fibroscópico e agulha de
Veres, uma pequena incisão intra-umbilical de 2 mm é realizada,
utilizando bisturi de lâmina 11. Para a introdução do trocarte acessório,
é realizada outra incisão na região suprapúbica, de 7 mm de extensão.

Através da incisão intra-umbilical, uma agulha de Veres é introduzida,

com o intuito de criar o pneumoperitônio, que é mantido com uma
pressão intraabdominal inferior a 10mmHg, monitorada com a
utilização de insuflador eletrônico. Para conferir maior segurança ao
método, são realizadas provas de posicionamento da agulha de Veres,
do mesmo modo que se procede em uma laparoscopia convencional,
observando-se que, nesses casos, as pacientes estão acordadas.
Devido ao estado de consciência em que se encontram as pacientes
nessa técnica, maior resistência da parede abdominal é observada
para a introdução da agulha de Veres. Uma pressão intra-abdominal
inicial maior também é encontrada, quando se inicia a infusão do gás
CO2.

Após a instalação do pneumoperitônio, o conjunto trocarte e

microlaparoscópio (fibroscópico de 30.000 pixes, STORZ, Tuttlingen -
Alemanha) é introduzido na região umbilical, seguido da colocação
das pacientes na posição de Trendelemburg. Ao fibroscópio são
acoplados: cabo de fibra óptica e cabeça da microcâmera

Uma cuidadosa inspeção da cavidade abdominal é, inicialmente,

realizada. Para realização da CCVD é muito importante uma adequada
visualização da trompa, em todo o seu trajeto, que inclui a
identificação da porção fimbrial da mesma. Um trocarte de 7,0 mm é
introduzido na região suprapúbica, sob visualização direita. Por essa
via introduziu-se um aplicador de clipe - desenhado por FILSHIE30 em
1981, apropriado ao seu clipe.

Um Filshie clip é colocado na trompa, na sua porção ampolar, 4 cm do

corno uterino, de modo a abranger todo o seu diâmetro, sob
visualização direta. A porção inferior do clipe deve ser visualizada
através do mesossalpinge. Após a correta colocação, o clipe é
aplicado através de seu aplicador, mecanicamente, sob pressão,
travando a porção anterior na porção posterior (Figura 5). O controle
de posicionamento do mesmo é, então, realizado de forma visual e
mecânica, com mobilização do mesmo com o aplicador, para verificar
sua adequada apreensão na trompa.

Concluída aplicação dos clipes inicia-se o procedimento de retirada do

material laparoscópico, com retirada do trocarte de 7,0 mm, sob
visualização direta em sua incisão peritoneal e do conjunto de
microlaparoscopia.

Concluído o procedimento, realiza-se a sutura da pele com um ponto

simples de mononylon 4-0 na cicatriz suprapúbica. Não é necessário
sutura da incisão intraumbilical, uma vez que o tamanho dessa incisão
não requer maior cuidado.

REFERÊNCIAS
1. http://www.jnjbrasil.com.br/medical/sites/www.jnjbrasil.com.br.
medical/files/10132590063%20IFU.pdf
2. https://www.sobracil.org.br/revista/rv020203/artigo05.htm
3. https://www.sobracil.org.br/revista/rv030304/rbvc030304_226
.pdf