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Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

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03/18/2015

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA

)

Introdução

Conceito:
– Doença neurodegenerativa caracterizada por paralisia muscular progressiva. – Degeneração dos neurônios motores superiores (NMS) e dos inferiores (NMI) – Acomete: trato corticoespinhal, coluna anterior da medula espinhal, núcleos motores dos nervos bulbares (nn: vago, espinhal acessório, hipoglosso, trigêmio e facial).

Introdução
Nervos Cranianos Trato Corticoespinhal

Introdução

Outros nomes:
– Doença de Charcot – Doença de Lou Gerhrig – Doença do NMS

Introdução
 

 

Neurônios motores superiores (NMS) localizados na área motora no cérebro; Neurônios motores inferiores (NMI), localizados no tronco cerebral e na porção anterior da medula espinhal; Os NMS regulam a atividade dos NMI, através dos neurotransmissores; A ativação dos NMI localizados na medula permite a contração dos músculos voluntários do corpo; Os NMI no tronco cerebral ativam músculos da face, boca, garganta e língua.

Introdução

Epidemiologia
– Incidência rara, cerca de 1 caso para 100.000 pessoas/ano, – Sexo masculino é mais comprometido que o feminino em uma proporção de 2:1, – Brancos são mais afetados que os negros, – Média de idade do início aos 57 anos (apenas 4% a 6% dos casos afetados são pessoas com menos de 40 anos), – A forma esporádica é a forma mais comum (90% dos casos).

Introdução
 Brasil (1998):

– Foram identificados 540 pacientes com ELA, – 58,5% do sexo masculino, – Cerca de 5,9% dos pacientes tinham uma história familiar de outros casos de ELA, – A média de idade de aparecimento dos primeiros sintomas foi de 52 anos, – Estima-se, em nosso meio uma incidência de 1,5 casos/100.000 pessoas, ou seja, 2.500 pacientes/ano.

Caracterização da doença:
   

Forma mais comum das doenças do neurônio motor Paralisia progressiva Sinais de comprometimento do NMS: clônus e Babinski Sinais de comprometimento do NMI: atrofia e fasciculações Envolvimento predominante da musculatura dos membros , seguindo-se comprometimento bulbar, geralmente de caráter assimétrico.

Caracterização da doença:

Funções Não Comprometidas:
– Capacidades mentais e psíquicas. – Inteligência, juízo, memória. – Funções autonômicas. – Tato, audição, visão e olfato. – Percepção à dor. – Função sexual. – Os músculos que movem os olhos.

Etiologia

A causa para a Esclerose Lateral Amiotrófca não é esclarecida. Fator genético + Fator gatilho

Degeneração do motoneurônio.

Etiologia

Gatilhos:
– Processos infamatórios; – Exposição a agentes tóxicos - endógenos ou exógenos (EX.exposição ao BMAA); – Atividade física exagerada; – Stress oxidativo; – Lesão mitocondral; – Infecções viróticas; – Fatores ambientais; – Processos auto-imunes;

Diagnóstico:
Estabelecidos pelo El Escorial Revisited (1998) determinados pela Federação Mundial de Neurologia. Apoiados nas seguintes premissas:  Presença de:
– envolvimento clínico, eletroneuromiográfico, ou anátomo-patológico do neurônio motor inferior; – alterações do tipo neurogênicas no ENMG, em músculos clinicamente normais; – sinais de envolvimento do neurônio motor superior; – progressão da doença, dentro de uma região ou para outras regiões.

Diagnóstico:

Ausência de:
– comprometimento sensitivo; – comprometimento autonômico; – evidência eletrofisiológica e/ou patológica de outro processo que poderia explicar os sinais de envolvimento do NMS e/ou do NMI; – alterações em exames de neuroimagem, de outras doenças, que poderiam explicar os achados clínicos e eletrofisiológicos.

Diagnóstico

Apoiado por:
– fasciculação em uma ou mais regiões; – ENMG - alterações neurogênicas; velocidade de condução – normal; sem bloqueio de condução.

Diagnóstico:

O diagnóstico é baseado em aspectos clínicos e exames complementares:
– História e exame físico – Exame eletroneuromiográfico - desnervação em mais de um segmento e neurocondução motora e sensitiva normais – Neuroimagem: excluir outras doenças que poderiam mimetizar DNM/ELA - Ressonância magnética (RM).

Diagnóstico
– Exames laboratoriais clínicos:
 Hemograma completo dentro da normalidade;  Função renal (uréia e creatinina) dentro da normalidade;  Função hepática (ALT, AST) e Protrombina dentro da normalidade.

Até o presente, não há nenhum exame que seja um marcador definitivo de ELA.

Formas de apresentação inicial da ELA

Início Bulbar:
– Apresentação de disartria, disfagia ou ambos. – Pode acontecer por: degeneração do neurônio motor inferior (paralisia bulbar) ou superior (paralisia pseudobulbar) ou ambos. – É associada com paralisia facial inferior e superior e dificuldade de movimento palatal com atrofia, fraqueza e fasciculação da língua. – É caracterizada por labilidade emocional (também conhecida como risada ou choro patológicos).

Formas de apresentação inicial da ELA

Início Cervical:
– Sintomas nos membros superiores, uni ou bilaterais. – Fraqueza proximal - fraqueza de abdução do ombro, – Fraqueza distal – dificuldade nas atividades que requeiram habilidade de pinçamento. – Podem ser devidos à disfunção do neurônio motor superior, inferior ou ambos. – O MS pode apresentar atrofia intensa com fasciculação profusa e com reflexos hiperativos.

Formas de apresentação inicial da ELA

Início lombar
– Degeneração de neurônios motores lombares – Manifesta-se como pé caído (fraqueza distal) ou/e dificuldade de subir escadas (fraqueza proximal).

Diagnóstico Diferencial
Nos estágios iniciais da doença, em que pode haver sinais mínimos de disfunção dos neurônios motores superiores e inferiores, a ELA pode ser confundida com uma série de outras condições clínicas.

Diagnóstico Diferencial

Classificação da ELA
ELA – Esporádica

Causas desconhecidas.
Lesão inicial Cascatas de eventos auto sustentáveis Morte seletiva de populações neuronais susceptíveis
A morte de um motoneurônio libera grandes quantidades de óxido nítrico, radicais livres, glutamato, cálcio e metais livres, lesivos para as demais células.

Classificação da ELA
ELA – Familiar
   

5% a 10% de todos os casos de ELA, Causa genética - herança autossômica dominante. A média de idade do início é de 10 a 15 anos mais cedo do que para a ELA esporádica, 10% dos pacientes - mutação no gene da enzima da cobre/zinco superóxido desmutase (SOD1) no cromossomo 21 ( substituição de valina por alanina na posição 4). A SOD realiza a transformação do radical livre íon superóxido (O2) em água oxigenada (H2O2) e oxigênio molecular (O2).

Classificação da ELA

Mecanismo de lesão da ELA familiar:
Diminuição da atividade da SOD Acúmulo do íon superóxido Ligação do íon ao óxido nítrico (NO) Formação dos radicais livres (peroxidonitrila (ONOO-) e hidroxila (OH-) Peroxidação das membranas

Morte do motoneurônio

Classificação da ELA
ELA DO PACIFICO OESTE (ilha de Guam)

  

Apresenta uma prevalência 50 a 100 vezes maior, O quadro clínico é semelhante as outras, A ausência de um padrão hereditário definido, Doença com forte impacto regional, possivelmente relacionada com aspecto nutricional: ingesta de “fyingfox” (morcego) A análise de BMAA (beta-metil-amino-L-alanina, um potente aminoácido excitotóxico) – elevado no morcego. Este aminoácido excitatório cruza a barreira hematoencefálica e se comporta como uma neurotoxina.

Tratamento

Não há cura para a ELA.

A média de sobrevivência após o início dos sintomas é de 3 a 5 anos. Na forma com envolvimento bulbar a sobrevivência é menor, variando de 6 meses a 3 anos.
Cerca de 112 componentes foram identificados com potencial efeito em retardar a evolução da doença. Esta listagem estreitou-se para 24 agentes após a realização de testes.
Estas medicações estão em fase de estudo, algumas em Fase 2 (administração em grupo de pacientes para análise de eficácia), outras já em Fase 3 (administração em grupo de pacientes e comparados com pacientes usando placebo). Se confirmado o efeito benéfico, há necessidade de estudo complementar, Fase 4 (para identificação de possíveis efeitos adversos).

Tratamento

Até o presente, o Riluzole é a única droga registrada que tem comprovação de eficácia no tratamento da ELA.
– É utilizada na dosagem de 50 mg de 12-12 horas. – O seu efeito principal é a inibição da liberação do glutamato* na fenda sináptica. – Prolonga a vida de 3 a 6 meses. – Dentre os principais efeitos colaterais relaciona-se o comprometimento hepático que é reversível com a interrupção do seu uso.

*OBS:

O glutamato é um neurotransmissor do SNC encontrado principalmente no cérebro. A sua função excitatória, quando em excesso, causa despolarização da célula nervosa e ativação de enzimas digestivas, com subsequente edema da célula e, no final, morte desta. O excesso de glutamato leva também à ativação de enzimas conhecidas como quinases ativadoras da mitogênese (MAPKS – Mitogen Activated Protein Kinase), que provocam a fosforilação dos neuroflamentos do motoneurônio. Estes neuroflamentos fosforilados tendem a ser transportados mais lentamente e, assim, eles ficam acumulados no motoneurônio e contribuem para a sua degeneração.

Tratamento
DROGA PROMISSORA Tamoxifeno: medicamento usado para tratamento de câncer de mama, que tem potencial de inibir a degradação protéica e lipídica, atuando como neuroprotera celular. Está em fase 2 de teste com bons resultados até agora.

Tratamento
TERAPÊUTICA SUGERIDA
 Uma

combinação de Riluzole com um ou mais fatores neurotróficos, ou com outras substâncias que diminuíssem o processo infamatório, poderá fornecer uma ótima defesa contra o dano neuronal motor que ocorre na ELA.

Tratamento
Para aumentar a força muscular: - Creatina (3,0 g/ dia) - melhora temporária da força dos membros. - Clembuterol ( 2 a 4 cp de 40 mcg/dia) melhora temporária da força da musculatura respiratória. - Oxandrolona (0,1 mg/kg/dia) - uma melhora temporária da força dos membros. - L-Carnitina (Levocarnin™) (2,0 g/dia) -melhora da força muscular.

Tratamento
TRATAMENTO SINTOMÁTICO:
 

Ansiedade: buspirona; alprazolan; clonazepan. Cãibra: baclofeno; diazepan; fenitoína; quinidina. Depressão: citalopram; fuoxetina; sertralina; venlafaxina. Espasticidade: baclofeno; dantrolene de sódio; tizanidina; benzodiazepínico.

– A cãibra pode ser tratada com baclofen (10 a 30 mg 3x /dia), com diazepan (2 a 5 mg 3x /dia), com fenitoína (100 mg 3x /dia) ou com sulfato de quinino (300 mg à noite).

 

– A espasticidade pode ser aliviada com uso diário de baclofen (2 a 4/dia), ou de dantrolene de sódio (25 a 400 mg), ou de tioridazina.

Tratamento
  

Fasciculações: carbamazepina; gabapentina. Insônia: antidepressivo tricíclico; zolpiden. Riso e Choro imotivados: amitriptilina; destrometorfan e quinidina. Salivação: amitriptilina, brometo de propantelina, escopolamina patch, toxina botulínica em glândula submandibula.

Reabilitação

Equipe Multidisciplinar

A fisioterapia motora e a respiratória: – programa diário de exercícios, – adaptações para a realização mais fácil, segura e econômica de atividades de vida diária, – assistência manual e mecânica à tosse, – introdução precoce da assistência ventilatória não invasiva (AVNI).

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Disartria
– 80% dos indivíduos com ELA, – Causada por atrofia e fraqueza da língua, dos lábios, dos músculos faciais, da faringe e da laringe – Manifesta-se, inicialmente, com rouquidão, voz débil, falta de vocalização, resultando, em uma fase final, anartria. – Há necessidade de auxílio terapêutico o mais precoce possível, com fonaudiologia e psicologia, para orientação de estratégias de comunicação.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Disfagia

– Afeta cerca de 60% dos pacientes, – Causada por paralisia e atrofia dos músculos bulbares (comprometimento dos nervos glossofaríngeo, vago, acessório e hipolosso) – Manifesta-se clinicamente com perda da capacidade para mastigar, impulsionar a comida com a língua e formar o bolo alimentar. – Há perda do refexo de engolir. – Como resultado final, há desidratação e perda de peso, aspiração e infecções pulmonares recorrentes e piora da capacidade respiratória. – Para o seu tratamento há necessidade de atuação multiprofissional (fonoaudiólogo, nutricionista, gastroenterologista) rápida e coordenada.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Nutrição – Introdução de dieta balanceada e apropriada para as necessidades do paciente. – Progressão de adaptações necessárias devem ser introduzidas à perda de peso, desenvolvimento de disfagia e/ou de pneumonia aspirativa,

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Comunicação
– Com o avanço da doença, desenvolver dificuldade de Tecnologias assistivas têm facilitar a comunicação, tais sintetizadores de voz. os pacientes podem comunicação. sido implantadas para como: mouse óptico e

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Comunicação

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
 Dispnéia
– Fraqueza dos músculos da respiração – dificuldade para tossir - acúmulo de secreção na árvore brônquica – A cefaléia matutina e o sono entrecortado já são sinais de comprometimento da função respiratória, relacionados com incremento gradual de CO2. – Acompanhamento com fisioterapeuta respiratório torna-se necessário para orientações e exercícios respiratórios apropriados, diários. Deve-se orientar uma melhor posição e cama especial para a noite.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Dispnéia

– Introdução de exercícios com respirador domiciliar não invasivo (BiPAP). Nas situações de insuficiência respiratória considera-se o uso de ventilação mecânica (BiPAP nasal, IPPV ou de respirador). – Realização de traqueostomia. – Uso do aparelho “cough assist” permite uma limpeza da via aérea.. – O uso de opiáceos alivia o medo, a ansiedade e tranquiliza a respiração.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Dor
– Afeta cerca de 45 a 65% dos pacientes com ELA, causada por cãibra muscular, espasticidade, rigidez nas articulações, cólicas abdominais. – Instituição de fisioterapia precoce com realização de exercícios passivos e ativos assistidos, para prevenção de contraturas e para manutenção da mobilidade das articulações. – A dor pode ser tratada com anti-inflamatório não hormonal, mas frequentemente com resultados insatisfatórios. Não é rara a necessidade de uso de opióides.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Higiene e Cuidado da Pele

– Cuidados com higiene e com a pele são necessários para se evitar formação de úlceras ou escaras. – Recomendações:

 mudança de posição do paciente para diminuir pressão mantida em um único ponto de apoio;  troca frequente de roupa de cama ou de almofadas;  colchão especial;  cuidado oral;  banho pelo menos uma vez ao dia;  dispensação adequada de urina e fezes;  administração adequada de fluidos e de alimentos previnem complicações urinárias ou de evacuação;  supositórios de glicerina, eventualmente, serão necessários em situações de constipação intestinal.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR À SAÚDE (HOME CARE)

Com a progressão da doença e a diminuição da função motora, a mobilidade e os auto-cuidados básicos tornar-se-ão progressivamente mais difíceis para o paciente. Os pacientes, eventualmente, ficarão incapazes de trabalhar, exigirão maior auxílio para as atividades tanto fora, quanto dentro de casa, e perderão a sua independência. Neste ponto, o auxílio através do Home Care, onde a assistência médica e de enfermagem é dada na própria casa do paciente, torna-se uma opção terapêutica.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
– Necessidade de um apoio multidisciplinar, para cada etapa da doença, para melhor entendê-la, assim como todas as suas repercussões, para tentar aliviar as inúmeras angústias que se somam. – Em cada estágio da doença, todos os esforços devem ser feitos para encorajar os pacientes a terem uma vida mais normal o quanto for possível. O paciente nunca pode se sentir abandonado, com destruição da sua autoimagem e sem esperança.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

CUIDADO AO CUIDADOR

– Por definição, cuidador é a pessoa que acompanha o paciente em todos os seus dias, praticamente em quase todos os seus momentos, lidando não só com as necessidades físicas, mas sobretudo com as psicológicas. – Cuidadores de pessoas com ELA, frequentemente esposa(o), flha(o), observam que sua dedicação afeta sua saúde e estilo de vida, durante toda a evolução da doença e, até mesmo, após o óbito de seu ente querido. – Mais da metade dos cuidadores apresentam alteração do sono e depressão. Cerca de 75% deles não recebem qualquer outro tipo de ajuda de familiares.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
QUANDO COMUNICAR O DIAGNÓSTICO:
– Só deveria ser dado quando fosse de certeza, devido às suas implicações prognósticas da patologia: fatal e incurável, com potencialidade de depressão e risco de suicídio, além de algumas vezes, o diagnóstico ser incorreto. Por outro lado, um diagnóstico mais tardio poderia limitar o uso de medicamentos que poderiam retardar a evolução da doença. – O paciente tem direito à verdade para que, assim, ele possa tomar decisões precoces e que também evite à exposição às más práticas médicas.

– Em ambiente adequado, calmo, sem interferência de distrações externas. – Passar as informações para um membro familiar – Dizer a verdade sem exageros. – apoiar-se em fatos concretos e não em opiniões e recomenda-se informações “degrau por degrau”. – Tomar uma atitude de ajuda, próxima.

COMO COMUNICAR O DIAGNÓSTICO:

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

Relação médico paciente durante a doença:
– Desenvolver uma relação de confiança com o paciente e com o cuidador. – construir uma confiança mútua e, quando uma ajuda for solicitada, esta deve ser pronta. – Os medos, tanto do paciente quanto dos familiares devem ser cuidadosamente valorizados, para um melhor preparo para as situações mais angustiantes, como perda da locomoção, sonda enteral, respirador e entubação orotraqueal.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS

ASSISTÊNCIA SOCIAL
– O Serviço Social opera como facilitador na reorganização familiar, fomentando paciente e sua família com informações e recursos que possibilitem um melhor enfrentamento das situações trazidas pela vivência da doença. – Deve envolver-se com as Associações de apoio e assistência aos pacientes com ELA e outras correlatas, que possibilitem promover ações para o desenvolvimento e efetivação de políticas públicas que atendam às necessidades desses pacientes. – As Associações congregam as pessoas com um problema comum e permitem a troca de experiência entre seus participantes, na busca de solucionar o que os afeta. Essas organizações ou Associações, formam uma rede social

Caso clínico

Paciente J.A.
– 51 anos – Acometido pela ELA com comprometimento inicial bulbar. – Apresentou inicialmente disfagia e fraqueza de MMSS, que progrediu rapidamente para MMII. – Desenvolveu em 2 meses quadriplegia espástica.

Caso Clínico
– Em três meses de evolução necessitou de suporte ventilatório noturno através de Bipap. – O suporte ventilatório passou a ser integral em no quinto mês, – Realizou traqueostomia após 6 meses de diagnóstico após pneumonias aspirativas repetitivas. – Faleceu após 8 meses de diagnóstico, por falência múltipla de órgãos após uma pneumonia por MARSA. – Nunca soube a etiologia de sua doença.

Referência Bibliográficas:

   


1) Kawamata T; Akiyama H; Yamada T; McGeer PL. Immunologic reactions in amyotrophic lateral sclerosis brain and spinal cord tissue. American Journal of Pathology, 1992, 140: 691707. 2) Shy, ME. Immunological aspects of motor neuron disease. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis, 1991, 68: 241-56. 3) Wijesekera L C & Leigh N. Amyotrofic lateral sclerosis. Orphanet journal of Rare Diseases, 2009, 4: 1-22. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY PRACTICE PARAMETERS: www.aan.com/professionals/practice/pdfs NATIONAL ORGANIZATION FOR RARE DISORDERS (NORD): www.rarediseases.org www.abrela.org.br, www.tudosobreela.com.br

OBRIGADA!

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Creatina

– Indicações: O uso primário de um agente ergogênico pretende aumentar a performance muscular. Há muitos estudos positivos e negativos, mas, se é efetivo, é para atividades musculares anaeróbicas e não para as aeróbicas. Creatina é ocasionalmente usada como agente anabólico. – Creatina como suplementação alimentar é muito comumente usada por atletas e cultuadores do corpo como um efetivo suplemento nutricional ergogênico para aumentar o desempenho nos esportes e exercícios aumentando a largura e tamanho dos músculos. – Efeitos Colaterais: Alguns efeitos colaterais são atribuídos à creatina, entre eles: náusea, diarréia, desconforto estomacal e tontura. Os efeitos causados pelo uso prolongado da creatina ainda são desconhecidos, mas toda literatura a respeito, inclusive dos fabricantes de suplementos alimentares, deixa claro que o excesso de creatina poderá exigir um trabalho aumentado dos rins e do fígado, devendo o atleta estar sempre acompanhado de profissionais de saúde e nutrição para monitorar suas funções do organismo.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Clembuterol

– Indicações: usado no mundo como um broncodilator para o tratamento de asma; Age como um estimulante de CNS – Efeitos Colaterais: Nervosismo, tremores das mãos, enxaquecas e insônia. Contanto que o estado de eletrólito seja mantido, clembuterol não causa muitos problemas. Câimbras de músculo são os mais comuns. A regulagem de pressão é importante, sendo aconselhado acompanhar com meio comprimido de aspirina por dia, 2 vezes ao dia.

Oxandrolona

– Indicações: A Oxandrolona é indicada nos processos catabólico, falha no crescimento físico (adjuvante), síndrome de Turner (disgênese gonodal feminina), hepatite alcoólica aguda moderada ou grave e má-nutrição calórica protéica moderada (tratamento).

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Buspirona
– Indicações: indicado no tratamento dos distúrbios de ansiedade, como o transtorno de ansiedade generalizada e no alívio a curto prazo dos sintomas de ansiedade, acompanhados ou não de depressão. – Efeitos Colaterais: Os mais comuns são tonteiras, enjôo, inquietação, dor de cabeça, sensação de leveza na cabeça. Estes efeitos acometem aproximadamente 10% dos pacientes. Outros efeitos menos comuns que acometem menos de 1% dos pacientes são dor no peito, aceleração do coração, insônia, pesadelos, confusão mental, visão borrada, fraqueza muscular, zumbidos, vômitos e diarréia. Febre e diminuição das células de defesa podem acontecer; para esta situação devem ser tomadas precauções especiais, como dosar o nível dessas células no sangue.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Alprazolam – Indicações: é indicado no tratamento de transtornos de ansiedade. Não deve ser administrado como substituição do tratamento apropriado de psicose. Os sintomas de ansiedade podem variavelmente incluir: ansiedade, tensão, medo, apreensão, intranqüilidade, dificuldades de concentração, irritabilidade, insônia e/ou hiperatividade neurovegetativa, resultando em manifestações somáticas variadas. – Também é indicado no tratamento dos transtornos de ansiedade associados a outras manifestações como a abstinência ao álcool e no tratamento do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia, cuja principal característica é a crise de pânico não esperada, um ataque súbito de apreensão intensa, medo ou terror. – Efeitos Colaterais: Aumento do apetite, anorexia, alteração do peso corporal, obstipação, aumento ou diminuição da salivação, sonolência, ataxia, fadiga, deficiência de memória, aumento do nível de triglicerídeos. Pode provocar dependência com o uso prolongado.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Clonazepam
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Indicações: indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilépticas mioclônicas, acinéticas, ausências típicas (petit mal), ausências atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut). Está indicado como medicação de segunda linha em espasmos infantis (Síndrome de West). Em crises epilépticas clônicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tônicoclônico generalizadas secundárias, Clonazepam está indicado como tratamento de terceira linha.

Transtornos de Ansiedade:

Como ansiolítico em geral. Distúrbio do pânico com ou sem agorafobia. Fobia social.

Transtornos do Humor:

Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania. Depressão maior: como adjuvante de antidepressivos (depressão ansiosa e na fase inicial de tratamento).

Emprego em síndromes psicóticas:
 Tratamento da acatisia.

Tratamento da síndrome das pernas inquietas Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio, como náuseas,
vômitos, pré-síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distúrbio da atenção auditiva, diplacusia e outros.

Tratamento da síndrome da boca ardente

Efeitos Colaterais: sonolência, ataxia, vertigem, tremores, perda de equilibrio e coordenação anormal

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Baclofeno
– Indicações: Estados espasmódicos nas doenças musculares de origem infecciosa, degenerativa, traumática e neoplásica. – Efeitos Colaterais: sonolência, náuseas e vômitos, confusão mental, vertigem, hipotonia, cefaléias, tremores, reações alérgicas e efeitos paradóxicos.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Diazepan
– Indicações: indicado no alívio sintomático da ansiedade sob todas as formas; nos problemas funcionais e manifestações somáticas associadas à ansiedade; espasmos musculares; insônia; na síndrome de abstinência alcoólica. Em Psiquiatria está indicado na ansiedade de estados psicóticos e neuróticos. Em Pediatria, na prevenção de convulsões hipertérmicas. – Efeitos Colaterais: sonolência, fadiga e relaxamento muscular. As reações adversas menos freqüentes são: constipação, diarréia, náusea, vômito, incontinência urinária, aumento ou diminuição da libido, visão turva, secura na boca, euforia, erupção cutânea, retenção urinária, tremor, cefaléia, taquicardia, espasmos musculares, palpitação, aumento da secreção bronquial. Reações paradoxais como estados agudos de hiperexcitação, ansiedade, alucinações, aumento da espasticidade muscular, insônia, irritabilidade, distúrbios do sono têm sido descritas. Quando estes últimos ocorrerem, o tratamento deve ser interrompido. A interrupção abrupta pode provocar reações que vão desde irritabilidade, ansiedade, mialgia, tremores, reincidência da insônia e vômitos, até convulsões isoladas e estados de mal mioclônico

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Fenitoína
– Indicações: Convulsão; epilepsia; estado epilético; nevralgia do trigêmeo. – Efeitos Colaterais: Alterações no sangue; alterações psiquiatricas; ataxia; aumento da glicose no sangue; constipação; confusão mental; crescimento de pêlos no corpo e no rosto; dor de cabeça; dor no local da injeção; erupção da pele; fala enrolada; fibrilação ventricular; gengivite; insônia; lupus eritematoso; náuse; necrose epidérmica tóxica; nervosismo; osteomalácia; periartrite nodosa; queda da pressão arterial; tontura; visão borrada; vômito; síndrome de Stevens- johnson.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Quinidina

– Indicações: arritmia ventricular (recorrente, com risco de vida, como a taquicardia ventricular); fibrilação atrial; flutter atrial. – Efeitos Colaterais: Efeitos extra-cardíacos: Gastrointestinais (náusas, vômitos, diarréia): frequentes, motivando a interrupção precoce do uso da droga em um terço dos pacientes. Cinchonismo: leve (zumbido, perda da audição, borramento visual e sintomas digestivos) a intenso (diplopia, cefaléia, fotofobia, confusão, delírio, psicose, pele quente e avermelhada, sintomas digestivos). Reações de hipersensibilidade: raras, incluindo febre, reações anafiláticas, trombocitopenia, anemia hemolítica e lupus. Efeitos cardiovasculares: Síncope por quinidina: geralmente causada por taquicardia ventricular polimórfica tipo torsade de pointes, ocorre em 0,5 a 4,4% dos pacientes, geralmente nos primeiros dias de tratamento. Não se relaciona diretamente aos níveis séricos, sendo mais frequente naqueles com bradicardia ou hipocalemia ou recebendo digital ou diurético. A arritmia se relaciona a atividade deflagrada, por pós-despolarizações precoces, e geralmente o QTc está acima de 500 mseg. O tratamento inclui: interrupção do uso do medicamento ou de outras drogas que prolongem o intervalo QTc; marca-passo atrial ou ventricular, ou isoproterenol, para manter a freqüência cardíaca entre 100 e 110 bpm; magnésio EV, lidocaína e fenitoína podem ser efetivos em alguns casos.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Citalpram
– Indicações: indicado no tratamento das depressões endógenas e não-endógenas, depressão maior, distimias, depressões atípicas e na depressão e distúrbios de comportamento resultante de demências. – Efeitos Colaterais: náuseas, boca seca, cefaléia e insônia. Essas reações foram mais proeminentes nas duas primeiras semanas de tratamento, desaparecendo assim que o estado depressivo melhorou. Ocorrem convulsões em casos excepcionais.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Fluoxetina
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Indicações: indicada no tratamento da depressão, associada ou não com ansiedade, bulimia nervosa e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. Efeitos Colaterais: : Sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido, erupções da pele, urticária, reação anafilactóide, vasculite, reação semelhante à doença do soro) (ver Contra-indicações e Precauções), síndrome da serotonina, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de alterações no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinação com disfunção do sistema nervoso autônomo, fotossensibilidade. Sistema cardiovascular: Não reportado. Sistema digestivo: Distúrbios gastrointestinais (incluindo diarréia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, perversão do paladar), hepatite idiossincrática muito rara. Sistema endócrino: Secreção inapropriada de ADH. Sistema hemático e linfático: Equimose. metabólico e nutricional: Não reportado. Sistema musculoesquelético: Não reportado. Sistema nervoso: Tremor/movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome bucoglossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo anorexia, perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, ansiedade, nervosismo, inquietação psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo concentração diminuída, processo de raciocínio prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insônia). Sistema respiratório: Bocejo. Pele e anexos: Alopecia. Órgãos dos sentidos: Visão anormal (incluindo visão turva, midríase). Sistema urogenital: Anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, impotência).

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Sertralina

– Indicações: indicada para o tratamento de depressão, no transtorno obsessivo-compulsivo e no tratamento da síndrome do pânico com ou sem agorafobia. Um episódio depressivo implica em um estado depressivo ou disfórico que geralmente interfere com as funções diárias e inclui pelo menos quatro dos oito sintomas seguintes: alteração no apetite, alteração no sono, agitação ou retardo psicomotor, perda de interesse nas atividades usuais ou diminuição na atividade sexual, aumento de fadiga, sentimento de culpa, retardo no pensamento ou prejuízo na concentração e idéias ou atitudes suicidas. – Efeitos Colaterais: distúrbios gastrintestinais, incluindo náusea, diarréia/fezes amolecidas e dispepsia, tremor, vertigem, insônia, sonolência, sudorese aumentada, boca seca, perda de peso e disfunção sexual masculina (principalmente ejaculação retardada). Associada com interrupção do tratamento: As reações mais comuns (relatadas em pelo menos 1% dos indivíduos) associadas com a interrupção incluíram agitação, insônia, disfunção sexual masculina (principalmente ejaculação retardada), sonolência, dor de cabeça, tremor, anorexia, diarréia, fezes amolecidas, náuseas e fadiga.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Tizanidina
– Indicações: Contrações musculares dolorosas associada à distúrbios da coluna (cervical ou lombar). – Efeitos Colaterais: boca seca; fadiga; fraqueza muscular; insônia; lentidão dos batimentos cardíacos; náusea; queda de pressão ao levantar; sonolência; tontura.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Benzodiazepínico
– Indicações: Diminuição de ansiedade, indução de sono, relaxamento muscular e redução do estado de alerta. – Efeitos Colaterais: sedação e sonolência. Aumento da pressão intra-ocular teoricamente pode ocorrer em raríssimas ocasiões.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Carbamazepina

– Indicações: Epilepsia: grande mal, psicomotora, temporal. Nevralgia do trigêmeo. Distúrbio maníacodepressivo, não responsivo ao lítio. Síndrome de abstinência alcoólica.
– Efeitos Colaterais: Tontura, dor de cabeça, ataxia, sonolência, vertigem, cansaço, visão dupla. Náusea, vômito, constipação, diarréia. Reações de hipersensibilidade. Síndrome de Stevens-Johnson. Anemia aplástica, agranulocitose, púrpura, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia e linfadenopatia. Confusão mental, agitação psicomotora e psicose.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Gabapentina

– Indicações Gabapentina é indicado como terapia adjuvante, junto com drogas antiepilépticas padrões, em pacientes que não obtiveram controle adequado das crises com estas drogas usadas isoladamente ou em combinação. – A eficácia foi estabelecida em pacientes com crises parciais que são refratários aos anticonvulsivantes padrões ou que não toleram as doses terapêuticas destas drogas. – Em estudos clínicos controlados com placebo, a Gabapentina, quando adicionada à terapia antiepiléptica vigente, foi eficaz no controle tanto de crises simples, como de crises complexas parciais, tendo sido particularmente eficaz no controle de crises convulsivas tonicoclônicas secundariamente generalizadas. – Reações adversas A segurança da Gabapentina foi avaliada em mais de 2.000 indivíduos e pacientes e foi bem tolerada. Deste total, 543 pacientes participaram de ensaios clínicos controlados. Como a Gabapentina tem sido quase sempre administrada em associação com outros fármacos antiepilépticos, não foi possível determinar qual(is) fármaco(s) foi(ram) responsável(is) pela reação adversa. Incidência em ensaios clínicos controlados. .

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Zolpidem

– Indicações Insônia: ocasional, transitória ou crônica. – Reações adversas As reações adversas mostram-se relacionadas com a dose e a suscetibilidade individual de cada paciente (em particular, idosos), usualmente, ocorrendo na hora seguinte à tomada, caso o paciente não vá para a cama e adormeça imediatamente: episódios de confusão; problemas de memória (amnésia anterógrada); problemas de percepção visual (alucinações hipnagógicas); sensação de vertigem, instabilidade na marcha; agitação noturna, excitação; cefaléia; pesadelos; sonolência diurna. Mais raramente foram observadas as seguintes reações: dores abdominais, náuseas, vômitos, diarréia; mal-estar, quedas e insônia com a suspensão do tratamento; erupções cutâneas, prurido; casos excepcionais de dependência (ver Advertências).

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Venlafaxina
– Indicações: As principais indicações de uso são para o controle da depressão e do transtorno obsessivocompulsivo. – Efeitos Colaterais: Dores de cabeça, sonolência ou insônia, tonteiras, nervosismo e inquietação, ressecamento da boca, enjôo, retardo da ejaculação, aumento da quantidade de suor, tremores, sensação de batimento desconfortável do coração, borramento da visão, prisão de ventre

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Antidepressivos triciclicos

– Efeitos Colaterais 1 - Oftalmológicos Pode-se observar com certa freqüência alguma dificuldade de acomodação visual dependendo da dose do ADT, fato que não chega a ser importante a ponto de obrigar uma interrupção no tratamento. Midríase (dilatação da pupila) também é uma ocorrência que pode ser observada. – 2 - Gastrintestinais Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses terapêuticas dos ADT. Embora incômoda, esse sintoma pode perfeitamente ser suportável e em casos mais severos podemos ter como conseqüência gengivite e mesmo glossite. Constipação intestinal também acontece em quase 100% das vezes e é resolvido com a mudança no hábito alimentar ou com a utilização de laxantes. – 3 - Cardiocirculatórios Os ADT podem provocar, principalmente no início do tratamento, um aumento na freqüência cardíaca, mas as taquicardias importantes são de ocorrência rara. Embora tenha havido grandes preocupações no passado em relação ao potencial disrítmico dos ADT, na realidade, hoje se constata que podem ter uma atuação até antiarrítmica, principalmente quando a arritmia é conseqüência de problemas emocionais. Outro efeito circulatório que pode molestar o paciente é a ocorrência de hipotensão postural, também perfeitamente suportável e que não exige mudança na posologia.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais
– 4 - Endocrinológico Alguns trabalhos apontam um aumento nos níveis de prolactina e, paradoxalmente, outros autores demonstram diminuição e outros ainda, níveis inalterados. A mesma disparidade encontramos em relação aos trabalhos sobre alterações dos hormônios teroideanos. Em relação ao eixo hipófise-suprarenal também não há nada conclusivo. A maioria dos autores concorda em que não há alterações neste sistema. Entretanto, parece ser relevante o aumento nos níveis de hormônio do crescimento com o uso de desipramina, um metabólito da imipramina. 5 - Geniturinário A retenção urinária pode ser observada, principalmente, em pacientes homens e portadores de adenoma de próstata. Embora deva ser dado mais atenção a estes pacientes, tal ocorrência não é contra-indicação absoluta ao uso dos ADT. Com muita freqüência encontramos disúria em ambos os sexos. Na esfera sexual podemos ter uma diminuição da libido, retardamento do orgasmo e mais raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como freqüentemente na depressão a libido já se encontra diminuída ou até abolida, com a melhora do quadro afetivo pelos ADT o paciente notar comumente uma melhora desta função, ao contrário do que poderíamos esperar se considerarmos apenas os efeitos colaterais. 6 - Sistema Nervoso Central A sedação inicial e sonolência são encontradas no início do tratamento, diminuindo sensivelmente após os 6 primeiros dias. Em doses terapêuticas a insônia, agitação e aumento da ansiedade não são comuns de se observar. Em pacientes mais idosos podemos encontrar a chamada "síndrome anticolinérgica central" com agitação, confusão mental, delírios e alucinações. Daí considerar-se a utilização de doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas podem ocorrer convulsões do tipo generalizadas devido ao fato dos ADT diminuírem o limiar convulsígeno.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais
– 7 - Alterações Gerais Tremores finos das mãos são observados com certa freqüência e respondem muito bem aos betabloqueadores (Propranolol). Sudorese excessiva pode também incomodar o paciente mas não necessita cuidado especial. É comum um ganho de peso e, às vezes, os pacientes referem impulso para comer doce. Apesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicídios não revelam maiores explicações.

C - Intoxicação Sinais de intoxicação começam a aparecer quando a ingestão de ADT ultrapassa 500 mg/dia, porém, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. Na intoxicação por ADT podemos encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade protéica dos ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação está indicado o uso de anticolenesterásicos

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

D - Indicações Os ADT, em geral, estão indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depressão associada com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, síndromes depressivas senis ou pré-senis, distimia, depressão de natureza reativa, neurótica ou psicopática, síndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prévia exclusão de causas orgânicas).
– A Amitriptilina (Tryptanol®) está mais indicada também para os casos de ansiedade associados com depressão, Depressão com sinais vegetativos, Dor neurogênica, Anorexia e nos casos de dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética). – A Maprotilina (Ludiomil®), embora seja descrito pelo fabricante como tetracíclico, não se justifica uma abordagem em separado dos tricíclicos. Tem melhor indicação na depressão de início tardio (involutiva ou senil), depressão na menopausa e na depressão por exaustão (esgotamento). – Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depressão Mascarada (denominação antiga da Depressão Atípica com Sintomas Somáticos). Também é útil na depressão com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina).

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Amitriptilina

– Indicações. – Síndrome depressiva maior, doença maníaco-depressiva, distúrbios depressivos na psicose. Estados de ansiedade associados com depressão. Depressão com sinais vegetativos. Dor neurogênica: em dose de até 100mg/dia em dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética). – Reações adversas. – Visão turva, movimentos de mastigação, sucção, linguais; movimentos incontrolados das pernas ou braços; confusão, delírio, alucinações. Constipação, principalmente em idosos. Dificuldade ao falar ou engolir. Nervosismo. Agitação. Rigidez muscular. Fotossensibilidade. Crises convulsivas. Sudorese excessiva. Pirose. Vômitos. As seguintes reações indicarão a suspensão do tratamento: náuseas, vômitos, diarréia, excitação não habitual, perturbações do sono.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais
– Dextrometorfan – O principal uso do dextrometorfano é a supressão da tosse, para um alívio temporário da tosse causado pela irritação da garganta e dos brônquios (que habitualmente acompanha o resfriado comum), bem como outras causas como inalantes irritantes. – Adicionalmente, uma combinação de dextrometorfano e quinidina, já foi demonstrado que alivia os sintomas da labilidade emocional (ou instabilidade afetiva), em pacientes com esclerose amiotrófica lateral e esclerose múltipla. O dextrometorfano também é investigado para um possível tratamento para a dor neuropática e a dor associada a fibromialgia. – Entre os efeitos adversos do dextrometorfano incluem: – Prurido/rash cutâneo Náuseas Sonolência Tontura Vômitos Visão borrada Pupilas dilatadas Suor excessivo Febre Hipertensão Insuficiência respiratória Diarréia Retenção urinária O dextrometorfano também pode causar outros distúrbios gastrointestinais. Quando injetado diretamente na corrente sanguínea, o dextrometorfano pode causar potencialmente lesões de Olney, como alguns estudos sugerem. – Em alguns casos raros documentados, o dextrometorfano produziu dependência psicológica em pessoas que abusaram desta droga. No entanto, ele não produz dependência psicológica, segundo o Comitê de Toxicodependência da OMS.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Escopolamina Pach (Buscopan)

– escopolamina, também conhecido como hyoscine, é muito eficaz no controle de náuseas, vómitos, e giddiness vividas por algumas pessoas, enquanto viajam por terra, mar, ou ar. Um longo agindo pele patch também está disponível para prestar socorro por cerca de 72 horas. - A dose habitual é de 0,6 a 1,2 mg. – Efeitos adversos e precauções: Ele não causa nenhum efeito adverso. Se um ou dois não determinado. Se dado, repetidamente, que podem causar sonolência, secura da boca, obstipação, embaçamento da visão, e dificuldade em urinar. Ela não deve ser tomado por doentes com alargada próstata.

DROGAS – Indicações e efeitos colaterais

Toxina Botulínica

– A toxina relaxa o músculo onde é aplicada ou promove a redução ou parada na produção de suor nos locais onde for injetada. Desta maneira elimina ou suaviza as rugas de expressão localizadas nas laterais dos olhos (pés de galinha), entre as sobrancelhas, na testa, pescoço, ao redor da boca e na área do decote. Quando aplicada nas axilas ou nas palmas, permite que pacientes portadores de hiperidrose levem uma vida normal sem os inconvenientes e constrangimentos causados pela sudorese excessiva e sem a necessidade de afastamento de suas atividades diárias – Os efeitos colaterais são mínimos e geralmente relacionados ao local da injeção. Dores ou uma leve contusão, mesmo sendo incomuns, podem ocorrer ao redor do local da injeção. Maquiagem pode ser usada após o tratamento. Uma dor de cabeça temporária não é incomum após a aplicação na área da testa, especialmente após o primeiro tratamento. – Em raras situações, o paciente pode desenvolver fraqueza temporária dos músculos vizinhos e um abaixamento da sobrancelha ou da pálpebra. Todos estes possíveis efeitos são leves e temporários e na maioria dos casos não limitam significativamente as atividades rotineiras.

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