A importância da ventilação mecânica invasiva e não invasiva

Ventilação Mecânica Invasiva e Não
Invasiva Aplicada à Fisioterapia
Brasília-DF.
Elaboração
Renata Pedrolongo Basso Vanelli
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 5
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6
Introdução.................................................................................................................................... 8
Unidade I
Indicações Da Ventilação Mecânica E Modos Ventilatórios...................................................... 9
Capítulo 1
Indicações e princípios da ventilação mecânica........................................................... 9
Capítulo 2
Modos convencionais da ventilação mecânica.......................................................... 16
Capítulo 3
Modos não convencionais de ventilação mecânica.................................................. 22
Unidade iI
Cuidados com as vias aéreas artificias........................................................................................ 27
Capítulo 1
Vias aéreas artificias: intubação e traqueostomia......................................................... 27
Capítulo 2
Cuidados com as vias aéreas artificias........................................................................... 32
Unidade iII
Parâmetros Iniciais, Desmame E Extubação................................................................................... 37
Capítulo 1
Como iniciar e manter o paciente em ventilação mecânica....................................... 37
Capítulo 2
Desmame............................................................................................................................... 47
Capítulo 3
Extubação............................................................................................................................ 51
Unidade iV
Repercussões Hemodinâmicas E Efeitos Adversos....................................................................... 55
Capítulo 1
Interação cardiopulmonar na ventilação Mecânica................................................. 55
Capítulo 2
Efeitos adversos................................................................................................................. 59
Unidade V
Ventilação Mecânica Não Invasiva E Ventilação Domiciliar..................................................... 64
Capítulo 1
Ventilação mecânica não invasiva.................................................................................. 64
Capítulo 2
Ventilação mecânica domiciliar..................................................................................... 72
Unidade Vi
Ventilação Mecânica Invasiva E Não Invasiva Em Pediatria E Neonatologia............................ 76
Capítulo 1
Princípios da ventilação mecânica invasiva em pediatria e neonatologia................ 76
Capítulo 2
Ventilação mecânica não invasiva (vmni) em pediatria e neonatologia..................... 82
Referências................................................................................................................................... 88
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Bem-vindo ao caderno de estudo da disciplina: Ventilação mecânica invasiva e não
invasiva aplicada à fisioterapia.
A ventilação mecânica, seja de forma invasiva ou não invasiva, consiste em um método

de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou
crônica agudizada.
Nesse caderno, iremos abordar aspectos importantes sobre as indicações da ventilação

mecânica invasiva, assim como seus princípios, os modos convencionais e não
convencionais. Falaremos sobre os cuidados com as vias áreas, a instituição dos
parâmetros iniciais, desmame e extubação, além das repercussões hemodinâmicas
e efeitos adversos. Abordaremos ainda sobre a ventilação mecânica não invasiva e a
ventilação domiciliar. E, por fim, sobre os princípios da ventilação mecânica invasiva e
não invasiva em pediatria e neonatologia.
Objetivos
»» Promover conhecimento básico sobre a ventilação mecânica invasiva e
não invasiva.
»» Proporcionar embasamento teórico para a prática clínica.
8
Indicações
Da Ventilação Unidade I
Mecânica E Modos
Ventilatórios
Nessa primeira unidade, o objetivo é que o aluno entenda sobre quando será indicada
a ventilação mecânica invasiva e entender os seus mecanismos de ação, assim como os
modos mais básicos, dito convencionais de ventilação. Conhecimento desses princípios
capacita o aluno a entender os modos mais novos de ventilação mecânica, assim como
ajustar os parâmetros inicias da ventilação nos pacientes.
Capítulo 1
Indicações e princípios da ventilação
mecânica
Na respiração normal, o ar entra nos pulmões devido a uma diferença da pressão. Para
que aconteça a entrada do ar na via aérea a pressão alveolar deve cair. A contração dos
músculos da caixa torácica faz com que a pressão intrapleural caia pelo aumento do
volume torácico. Essa queda de pressão é transmitida para dentro do pulmão fazendo
com que caia a pressão dentro dos alvéolos. Quando a pressão alveolar cai abaixo da
pressão atmosférica o ar entra para dentro do pulmão até que a pressão alveolar atinja
a pressão atmosférica novamente o que faz com o fluxo pare novamente no final da
inspiração (LEFF; SCHUMACKER, 1996; WEST, 2010).
Por retração elástica das estruturas pulmonares previamente distendidas,

inicia-se a expiração. Os músculos da caixa torácica relaxam, o que acarreta em
aumento da pressão intrapleural, e isso é transmitido para os alvéolos, fazendo
com que a pressão alveolar aumente, expulsando o ar dos pulmões (LEFF;
SCHUMACKER, 1996; WEST, 2010).
Os aparelhos de ventilação mecânica são desenvolvidos com a finalidade de mover

gás para dentro dos pulmões. Isso pode ser conseguido mediante a geração de um
9
UNIDADE I │ Indicações Da Ventilação Mecânica E Modos Ventilatórios
gradiente de pressão positiva ou negativa. Aqui abordaremos a pressão positiva (BELLI;

OLIVEIRA, 2005).
A ventilação com pressão positiva depende da geração de uma pressão positiva que
será aplicada à via área do paciente, e irá substituir total ou parcialmente a ventilação
espontânea do paciente, sendo indispensável no tratamento da insuficiência respiratória
aguda e crônica agudizada (LANZA; GAZZOTTI; TSOPANOGLOU, 2007; BARBAS;
ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Os objetivos da ventilação mecânica são manutenção das trocas gasosas por meio da
correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia; alívio do
trabalho da musculatura acessória; reversão ou prevenção da fadiga da musculatura
respiratória; diminuição do consumo de oxigênio e aplicação de terapêuticas específicas
(FU; SILVEIRA; BERNARDES, 2014).
A ventilação mecânica pode ser invasiva e não invasiva, isso depende da interface
utilizada. Na invasiva, são as das próteses endotraqueais e na não invasiva usa-se
máscaras faciais ou nasais (FU; SILVEIRA; BERNARDES, 2014).
Indicações da ventilação mecânica invasiva
A ventilação mecânica está indicada quando há um desequilíbrio entre o esforço

respiratório do paciente e a ventilação pulmonar resultante. Mais especificamente: na
reanimação pós parada cardiorrespiratória, na presença de apneia, na insuficiência
respiratória aguda (aumento da PaCO2, acidose, falência muscular respiratória,
aumento do drive respiratório, alteração da regulação central da respiração), hipóxia
grave, fadiga muscular respiratória e supressão respiratória intencional em caso
de cirurgia ou paralisação dos músculos respiratórios (BELLI; OLIVEIRA, 2005;
CARVALHO, TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007; MACHADO; ZIN; BONASSA, 2008;
BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
O que é insuficiência respiratória aguda?
A insuficiência respiratória é caracterizada como a incapacidade do organismo de

captar oxigênio e eliminar o gás carbônico e, nesse sentido, pode ser classificada como
hipoxêmica (Tipo I), ou seja, quando há falência nas trocas gasosas, e hipercápnica ou
ventilatória (Tipo II), quando há falha na bomba ventilatória. Pode ocorrer também
uma combinação dos dois tipos (FU; SILVEIRA; BERNARDES, 2014).
10
Indicações Da Ventilação Mecânica E Modos Ventilatórios │ UNIDADE I
A dispneia é o principal sintoma da Insuficiência Respiratória aguda, que geralmente

se origina de comprometimentos dos sistemas respiratórios e cardiovasculares. Mas
podem ter outros sintomas como febre, tosse produtiva, ortopneia, dispneia paroxística
noturna. Além de sinais como cianose, alterações no padrão respiratório, como uso de
musculatura acessória da ventilação, batimento de asa de nariz, uso de musculatura
expiratória e respiração paradoxal (FU; SILVEIRA; BERNARDES, 2014).
O principal exame laboratorial é a gasometria arterial, que fornece valores de pH, PaO2
e PaCO2, que devem ser avaliados em função da idade, pressão barométrica, fração
inspirada de O2, gasometria arterial basal do paciente e velocidade de instalação do
quadro. Na tabela 1, estão alguns critérios gasométricos que determinam a insuficiência
respiratória aguda e indicam a ventilação mecânica.
Além disso, é demonstrado também o índice de oxigenação (IO), que é a relação entre
a PaO2 e a FiO2, e é amplamente utilizado na prática clínica. O valor normal é de 400,
quando abaixo de 300 já é indicativo de distúrbio hipoxêmico, considerado grave
quando inferior a 200 (FU; SILVEIRA; BERNARDES, 2014).
Tabela 1. Parâmetros que indicam a necessidade de ventilação mecânica (VM).
Parâmetros Normal Considerar VM

Frequência respiratória (rpm) 12-20 >35
Volume corrente 5-8 <5
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FiO2 = 21%) >75 <50
PaO2/FiO2 >300 <200
PaCO2: pressão arterial de gás carbônico; PaO2: pressão arterial de oxigênio.
Fonte: Adaptado de: CARVALHO, C.R.R., TOUFEN JUNIOR, C., FRANCA S.A. Ventilação mecânica: princípios, analise gráfica e
modalidades ventilatórias. III Consenso de Ventilação mecânica. J Bras Pneumol. v. 33, Supl 2, pp. S54-S70, 2007.
Princípios da ventilação mecânica
O princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás que produza determinada

variação de volume com variação de pressão associada (CARVALHO; TOUFEN
JUNIOR; FRANCA, 2007). A fim de entender os princípios da ventilação mecânica é
importante conhecer o ciclo respiratório durante a ventilação mecânica, dividido em
4 fases.
Fase inspiratória
O ventilador irá forçar o gás para dentro dos pulmões e isso será conseguido por meio
de um gradiente de pressão entre a pressão gerada no respirador e a pressão alveolar. O
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ventilador insufla os pulmões vencendo as propriedades resistivas e elásticas do sistema

respiratório. Ao final da inspiração, pode-se realizar uma pausa, quando necessário,
para melhorar as trocas gasosas (TROSTER; WARTH, 2005).
A oferta de gás nessa fase pode ocorrer por: geradores de pressão constante, geradores
de fluxo constante e geradores de fluxo variável.
Geradores de pressão constante
Quando o ventilador é capaz de gerar uma pressão constante, o fluxo e o volume

liberados variam de acordo com a complacência e a resistência do sistema respiratório,
dependendo também do critério de ciclagem adotado.
Geradores de fluxo constante
Geram um fluxo constante, independente das características do sistema respiratório do

paciente. Produz um fluxo quadrado, em virtude da constância do fluxo no decorrer do
tempo inspiratório. Ao controlar o fluxo inspiratório de forma precisa, garantem a oferta
de valores predeterminados de volumes correntes, sob qualquer condição. A vantagem
é a possibilidade de manutenção de uma ventilação alveolar mínima nas condições
mais adversas de resistência e complacência do sistema respiratório. Entretanto, pode
causar altos picos de pressão inspiratória.
Geradores de fluxo variável
Alguns ventiladores microprocessados são capazes de gerar padrões de onda de fluxos

fixos e predeterminados, porém com várias formas de ondas: constante, sinusoidal,
rampa ascendente, rampa descendente, acelerante e desacelerante. O fluxo também é
pouco influenciado pelas condições de complacência e resistência do paciente. Podem
gerar altas pressões. Porém, a onda descendente pode trazer algumas vantagens como
melhor troca gasosa, com menores picos de pressão inspiratória.
Mudança da fase inspiratória para a fase

expiratória
A transição da inspiração para expiração é chamada ciclagem e pode ocorrer por 4
mecanismos (TROSTER; WARTH, 2005; MACHADO; ZIN; BONASSA, 2008):
Ciclagem a tempo
A transição ocorre após um período de tempo prefixado. Esse modo de ciclagem ocorre
nos geradores de pressão constante, modo pressão controlada, ou limitados a pressão.
O volume corrente é consequência da pressão aplicada, da complacência do sistema
respiratório e do tempo inspiratório programado.
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Ciclagem a volume
O final da fase inspiratória é determinado por um valor de volume corrente prefixado,

que quando atingido, o fluxo inspiratório é desligado, a inspiração é interrompida e
“cicla”. O tempo inspiratório é uma consequência do volume e do fluxo. O modo
ventilatório é o volume controlado (VCV).
Lembrando que a pressão inspiratória é consequência dos valores de volume e fluxo

ajustados, juntamente com as condições de complacência e resistência do sistema
respiratório. Sendo que, quanto maior a resistência, menor a complacência, ou maior
o volume e o fluxo inspiratório, maiores os valores de pressão inspiratória alcançados.
O fluxo inspiratório pode ser quadrado ou constante, descendente, ascendente ou

sinusoidal e além do valor isso também pode contribuir para diferentes valores de
pressão nas vias aéreas. O fluxo desacelerado gera pressão menor nas vias aéreas, pois
o maior deslocamento de ar ocorre no início da inspiração, período em que o pulmão se
encontra parcialmente vazio, com menor volume.
Figura 1. Curvas de diferentes tipos de fluxo e a curva de volume gerada.
Fonte: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAABL-IAK/princpios-bsicos-dos-ventiladores-artificiais?part=4>. Acesso em:

26/7/2017.
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Ciclagem a pressão
A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando
atinge o valor pré-determinado, interrompe-se a inspiração independente do tempo
inspiratório ou do volume para atingir a pressão. Os modos ventilatórios ciclados e
a pressão praticamente desapareceram do mercado. Mas esse mecanismo é usado no
alarme de pressão inspiratória máxima.
Ciclagem a fluxo
Encerra-se a fase inspiratória quando o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos,
independente do tempo inspiratório ou do volume liberado. Usada no modo ventilatório
pressão de suporte ou no binível. Nessa ciclagem, o paciente determina o tempo
inspiratório, o fluxo inspiratório e o volume corrente.
Fase expiratória
Nesse momento, há o esvaziamento do pulmão contra uma pressão constante, que é

a pressão expiratória final positiva (PEEP). O retorno da pressão das vias aéreas ao
final da expiração pode ocorrer de três formas: rapidamente até o valor basal, a válvula
pode ser despressurizada gradualmente promovendo retardo na expiração, ou pode
permanecer pressurizado impedindo a queda da pressão expiratória, após ter atingido
um valor de PEEP; (TROSTER; WARTH, 2005; MACHADO; ZIN; BONASSA, 2008).
Mudança da fase expiratória para a fase

inspiratória
O início do ciclo respiratório, ou fase inspiratória, chamado disparo, pode ser por pressão,
por tempo ou fluxo. Quando exclusivamente por tempo, é ventilação controlada; quando
não envolve critério de tempo, é espontânea. Quando é um disparo misto por tempo,
pressão ou fluxo a ventilação é assistida ou controlada (TROSTER; WARTH, 2005).
Disparo por tempo
Início da inspiração determinado pelo tempo, por meio do ajuste da frequência

respiratória.
Disparo por pressão
O início da inspiração ocorre por queda da pressão nas vias aéreas, gerada
pela contração dos músculos inspiratórios. Modo de ventilação espontânea ou
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assistida/controlada, ajusta-se a sensibilidade do ventilador, graduada em cmH2O e o

valor indicado corresponde à magnitude de queda de pressão expiratória (abaixo da
PEEP) que deve ser atingida para iniciar novo ciclo.
Disparo por fluxo
A inspiração inicia quando há queda do fluxo presente no circuito do respirador,

sendo gerada pela contração dos músculos inspiratórios. A sensibilidade é ajustada em
L/min e o valor indicado corresponde a magnitude da diferença de fluxo detectada
entre o fluxômetro do circuito inspiratório e o fluxo expiratório.
Figura 2. Disparo do ventilador por pressão e por fluxo.
Fonte: CARVALHO, C.R.R.; TOUFEN JUNIOR, C..; FRANCA S.A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades
ventilatórias. III Consenso de Ventilação mecânica. J Bras Pneumol. v.33, Supl 2, pp. S54-S70, 2007.
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Capítulo 2
Modos convencionais da ventilação
mecânica
Ventilação controlada
O disparo é por tempo e todos os parâmetros do ventilador devem ser ajustados. Então,
com isso, a frequência respiratória (FR) é fixa. É indicado quando o paciente é curarizado
ou quando em sedação profunda, em pacientes com paralisia muscular respiratória e
sem drive respiratório (LOPES, 2009).
Uma desvantagem é a fraqueza e atrofia dos músculos respiratórios, quando utilizado

por tempo prolongado, dificultando o desmame (MACHADO; ZIN; BONASSA, 2008).
Muito rara a utilização na prática.
Ventilação assistida ou assistida/controlada

O disparo é misto, ou seja, por tempo e também a pressão/fluxo, e neste caso o
paciente é o responsável pelo início da fase inspiratória, mas o ventilador fornece o
volume corrente (ou pressão inspiratória) predeterminado. Deve-se ajustar um valor
de FR e volume corrente ou pressão inspiratória. Quando a FR do paciente é menor
que a predeterminada no ventilador, o disparo é por tempo e, nesse caso, passa a ser
modo controlado. A sensibilidade e o fluxo afetam o trabalho inspiratório, se baixos
aumentam esse trabalho, levando à fadiga e hipercapnia (MACHADO; ZIN; BONASSA,
2008; LOPES; 2009).
Este é o modo de escolha para iniciar a ventilação mecânica e pode ser mantida durante
todo o período de suporte ventilatório, sendo o modo mais utilizado. Tem a vantagem
de garantir o volume minuto, com o ajuste de uma FR mínima, além da sincronia do
paciente com o ventilador. Porém, problemas de interação entre o paciente e o ventilador
podem ocorrer principalmente quando os fluxo e volumes são pequenos e podem se
tornar insuficientes para pacientes com drive respiratório aumentado (LOPES, 2009).
Ventilação Mandatório Intermitente

Sincronizada (SIMV)
Nesse modo, podem ocorrer três tipos de ciclos: controlados, assistidos e espontâneos.
O ventilador controla somente os ciclos programados e permite que ciclo adicional
disparado pelo paciente seja espontâneo.
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Por exemplo, ajustada uma frequência de 6rpm, o ventilador vai enviar um ciclo a cada
10 segundos. Então o ventilador divide um minuto em seis intervalos de 10 segundos.
Em cada intervalo ira mandar um ciclo que poderá ser assistido ou controlado, ou seja,
assistido se o paciente, pelo esforço inspiratório, atingir a sensibilidade e controlado
se no final de 10 segundos não realizar esforço inspiratório. Se o paciente realizar
qualquer outro esforço dentro desses 10 segundos, resultará em ciclos espontâneos,
com fluxo e volume corrente livres. Quanto menor a FR ajustada, maior quantidade de
ciclos espontâneos.
Esse modo melhora a interação paciente-ventilador, usado na fase que o paciente pode
receber uma assistência ventilatória parcial, ou seja, pacientes estáveis ou em fase de
melhora da mecânica respiratória e da condição clínica preparando para o desmame e
neste propriamente dito. Pode-se ainda associar a pressão de suporte (PS) nos ciclos
espontâneos, denominada SIMV+PS (LOPES, 2009).
Como vantagens: evita sedativos e relaxantes musculares devido a maior integração

paciente e o respirador, previne atrofia e fraqueza dos músculos inspiratórios devido
aos ciclos espontâneos, reduz efeitos colaterais cardiovasculares, devido à redução da
pressão média das vias aéreas (MACHADO; ZIN; BONASSA, 2008; LOPES; 2009).
Figura 3. Curvas de pressão nos diferentes modos ventilatórias.

26/7/2017.
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Ventilação com pressão positiva contínua das

vias aéreas (CPAP)
Há somente ciclos espontâneos, mantendo a pressão positiva nas vias aéreas, durante
todo o ciclo respiratório. Se o paciente estiver ventilando no CPAP com pressão
programada de 10cmH2O, não haverá ciclos assistidos e controlados, a FR programada
será “zero”, e a pressão na via aérea oscilará em valores abaixo de 10cmH2O na inspiração
e pouco acima disso na expiração.
Volume corrente, fluxo inspiratório e os tempos inspiratório e expiratório serão

controlados pelo paciente, com isso, deve ser usado em pacientes sem sedação, com
drive respiratório preservado. Deve-se ajustar bem o alarme de apneia e monitoração
do volume corrente e FR (LOPES, 2009).
Esse modo permite que a PS seja ajustada, caracterizando um modo binível (CPAP+PS).
Ventilação com pressão de suporte (PSV)
É um modo que fornece um nível de pressão positiva constante na via aérea durante
esforços inspiratórios espontâneos. A pressão é mantida constante, por ajuste do fluxo
que desacelera à medida que a pressão intrapulmonar se eleva progressivamente. O
paciente determina o tempo inspiratório e expiratório, a frequência respiratória, o fluxo
inspiratório e o volume corrente. E o fluxo e o volume corrente dependem da pressão
aplicada, da impedância do sistema respiratório e do esforço inspiratório do paciente
(LOPES, 2009).
Este é um modo ciclado a fluxo e o critério de término da fase inspiratória depende do

ventilador, ou seja, pode interromper quando o fluxo atinge 25% do pico do fluxo ou
5% do fluxo máximo, ou por um fluxo mínimo pré-determinado, ou ainda quando a
pressão na via aérea exceder PSV+PEEP em 1,5 cmH2O por 100ms, e também quando
o tempo inspiratório for maior que 3seg (LOPES, 2009).
Alguns ventiladores permitem ajustar a velocidade com que a PSV é atingida, ajustando
a pressure slope.
A PSV pode ser associada com a PEEP para reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios.
Além disso, a PEEP melhora a capacidade residual funcional e a relação ventilação/
perfusão e impede o colapso alveolar (LOPES, 2009).
18
Ajustes dos parâmetros ventilatórios no modo

volume controlado (VCV)
Nesse modo, deve-se ajustar o volume corrente, com base no peso corpóreo do paciente.
Mas atualmente sugere-se que o peso estimado seja determinado pela altura e pelo
sexo de acordo com fórmulas (descritas adiante no capítulo sobre parâmetros iniciais).
Ajusta-se também o fluxo inspiratório que determina o tempo inspiratório e o tempo
total do ciclo respiratório. E deve garantir o tempo expiratório de no mínimo duas vezes
maior que o tempo inspiratório (relação de 1:2) (LEME; DAMASCENO, 2014).
Figura 4. Curvas de fluxo, volume e pressão no modo volume controlado.

26/7/2017.

pressão controlada (PCV)
Nesse modo, ajusta-se a pressão de acordo com o volume corrente que se pretende gerar,
sempre respeitando os limites de pressão que podem ser alcançados. Deve-se ajustar
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também o tempo inspiratório considerando o volume a ser alcançado, pois nesse modo
o volume será resultante da pressão e do tempo inspiratório selecionado, pensando
também na relação inspiração/expiração desejada (LEME; DAMASCENO, 2014).
Figura 5. Curvas de fluxo, volume e pressão no modo pressão controlado.

26/7/2017.

ventilação com pressão de suporte (PSV)
Nesse modo, ajusta-se a pressão, seguindo os mesmos critérios já citados, o rise time,
que é a velocidade de entrega do fluxo gerado nas vias aéreas e o limiar de corte ou
a sensibilidade expiratória. Nesse modo, a ciclagem é a fluxo e quando se ajusta a
sensibilidade expiratória, interfere-se no tempo de duração da fase inspiratória, ou
seja, quanto maior a sensibilidade de corte, menor o tempo inspiratório. Esse ajuste
interfere no volume gerado nas vias aéreas, bem como no conforto do paciente (LEME;
DAMASCENO, 2014).
20
Lembre-se que, independente do modo que se está ventilando, a fase expiratória é

passiva e ocorre pelo recuo elástico do pulmão. A válvula expiratória é responsável por
manter uma pressão expiratória positiva nas unidades alveolares. Quanto maior a PEEP
ajustada no ventilador mecânico, mais precocemente a válvula expiratória se fecha.
Figura 6. Curvas de fluxo, volume e pressão no modo ventilação com pressão de suporte.

26/7/2017.
Para um melhor entendimento sobre esses modos de ventilação mecânica

e visualização dos gráficos de volume, pressão e fluxo de cada modo, sugiro a
leitura do III Consenso de Ventilação mecânica, mas especificamente o capítulo de
Carvalho, Toufen Junior e Franca. Ventilação mecânica: princípios, analise gráfica
e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. v.33, Supl 2, pp. S54-S70, 2007.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s2/a02v33s2.pdf>. Março/2017.
21
Capítulo 3
Modos não convencionais de
ventilação mecânica
Modo de duplo controle
Nos modos convencionais, o ajuste acontece ou somente a volume ou a pressão, ou

seja, o ventilador consegue manter constante somente uma variável. No modo de
duplo controle, o ventilador consegue garantir o volume corrente ao mesmo tempo
que se proporciona ciclos controlados por pressão (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR;
FRANCA, 2007; BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Exemplos:
Pressão de suporte com volume corrente garantido

(Volume-assured Pressure-Support – VAPS)
O ventilador é capaz de mudar o controle a pressão para a volume no mesmo ciclo.

Deve-se ajustar a FR, pico de fluxo, PEEP e FiO2, sensibilidade de disparo, o volume
corrente mínimo e a pressão de suporte. O disparo é pelo paciente ou a tempo. O
ventilador então tenta alcançar a pressão o mais rápido possível e, ao alcançá-la,
o ventilador calcula o volume. Se o volume mínimo é atingido, a mudança de fase
ocorre por ciclagem a fluxo, como na pressão de suporte. Se o volume não é atingido,
o fluxo desacelera, atinge o pico e mantém-se constante até que o volume mínimo
seja alcançado. A pressão pode elevar-se, então, sempre observar o alarme da máxima
pressão inspiratória (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007).
22
Figura 7. Curvas de fluxo, volume e pressão no modo VAPS.

26/7/2017.
Volume controlado com pressão regulada

(Pressure-Regulated Volume-Control – PRVC,
Adaptative Pressure Ventilation – APV, Auto-flow e
Variable Pressure Control)
São modos ciclados a tempo e limitados a pressão que utilizam o volume corrente como
feedback para ajustar continuamente o limite de pressão. Na PRVC, por exemplo,
o primeiro ciclo é no modo volume controlado, permitindo ao ventilador calcular a
mecânica respiratória. Os próximos ciclos são limitados a pressão e ciclado a tempo.
A cada ciclo há um ajuste da pressão para se atingir o valor do volume corrente
pré-determinado (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007; BARBAS; ÍSOLA;
FARIAS, 2013).
23
Volume de Suporte (VS) e Pressão de Suporte

Variável (Volume Support – VS, Variable Pressure
Support)
Modo espontâneo ciclado a tempo. A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão,

utilizando o volume corrente como feedback para ajustar o limite de pressão.
1. Ventilação mandatória minuto (VMM):
O volume minuto é pré-ajustado e o paciente pode respirar espontaneamente (com

ou sem pressão de suporte) e contribuir para o volume minuto total. Nesse modo, há
um ajuste automático do suporte ventilatório, evitando reduções do volume minuto
decorrente de alterações da mecânica respiratória. Porém, se não tiver respiração
espontânea funciona como modo controlado.
Uma desvantagem é que se pode ajustar o volume minuto em uma situação com
taquipneia associada a um volume corrente baixo, e assim não garantir uma boa
ventilação pulmonar (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007; BARBAS;
2. Adaptative- Support Ventilation (ASV):
Deve-se indicar o peso ideal do paciente (para estimativa do espaço morto), o limite
máximo de pressão inspiratória, pressão positiva expiratória final (PEEP), fração
inspirada de oxigênio (FiO2), tempo de retardo.
A ciclagem ocorre baseada na porcentagem do pico de fluxo inicial. Nos primeiros ciclos,
o ventilador mede a complacência, a resistência e a PEEP intrínseca. E, a partir disso,
o ventilador seleciona a FR, a relação tempo inspiratório/tempo expiratório (Ti/Te) e a
pressão limitada para as respirações mandatórias e assistidas. Com isso, têm-se ajustes
automáticos baseados no esforço do paciente e nas mudanças da mecânica respiratória
(CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007).
3. Ventilação Proporcional Assistida (Proportional-Assist Ventilation – PAV:)
Esse modo visa minimizar a assincronia que ocorre até mesmo em modos espontâneos
como a pressão de suporte. É um modo espontâneo de ventilação mecânica invasiva
que oferece suporte ventilatório sincronizado (COUTO, 2012), que aumenta ou diminui
a pressão nas vias aéreas em proporção ao esforço do paciente, assistindo a ventilação
com proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente, melhorando a
sincronia paciente-ventilador (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007;
BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
24
A versão mais recente PAV plus estima o trabalho ventilatório do paciente e do ventilador
mecânico usando a equação do movimento, que calcula a complacência e resistência,
por meio da aplicação de micropausas inspiratórias de 300 ms a cada 4-10 ciclos
ventilatórios. É muito indicado para pacientes com drive respiratório, apresentando
assincronia significativa (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
4. Compensação automática do tubo endotraqueal (Automatic Tube

Compensation – ATC):
Modo que permite compensar a resistência do tubo endotraqueal por meio da pressão
traqueal calculada. A proposta é ultrapassar o trabalho imposto pela via aérea artificial,
melhorar a sincronia paciente-ventilador e reduzir o aprisionamento aéreo. Pelo
conhecimento do coeficiente de resistência do tubo endotraqueal e da traqueostomia e
a medida do fluxo o ventilador aplica-se uma pressão proporcional à resistência durante
todo o ciclo respiratório (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007).
5. Ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (Airway Pressure-Release

Ventilation – APRV):
É um modo limitado a pressão e ciclado a tempo, considerado modo espontâneo. O

ventilador trabalha com dois níveis de pressão; deve-se ajustar a pressão superior
(PEEP high) e a pressão inferior (PEEP low), a relação PEEP high: PEEP low, bem
como a frequência de alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo que o tempo no
PEEP high deve ser superior ao tempo no PEEP low.
Se não houver esforços espontâneos, torna-se semelhante ao modo pressão controlada

com a relação Ti/Te que pode ou não ser invertida. A diferença é que permite ciclos
espontâneos em dois níveis de pressão, quando o paciente for capaz de disparar
(CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007; BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
6. BIPAP (ou Bilevel, Ventilação com pressão positiva BIFÁSICA, ou

BIPHASIC Intermittent Positive Airway Pressure):
É um modo espontâneo e também tem dois níveis de PEEP, porém, com tempo de
PEEP low mais longo que o PEEP high. Pode-se adicionar Pressão de Suporte (PSV).
A soma PSV + PEEP low é a pressão final das vias aéreas. Se o valor de PEEP high for
inferior ao valor PSV+ PEEPlow, o ventilador completa o valor para manter a pressão
nas vias aéreas (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
25
7. NAVA (Ventilação Assistida Ajustada Neuralmente, ou Neurally Adjusted

Ventilatory Assist):
Este modo ventilatório captura a atividade elétrica do diafragma, oferecendo suporte

inspiratório proporcional a essa atividade e utilizando isso como critério para disparar
e ciclar o respirador.
Para seu funcionamento, um cateter esofágico com sensores é posicionado no 1/3

distal do esôfago. Uma vantagem é que esse modo mostrou ter melhor sincronia com o
respirador em comparação ao PSV (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
26
Cuidados com
as vias aéreas Unidade iI
artificias
O fisioterapeuta tem papel ativo no momento da intubação orotraqueal do paciente e

nos cuidados com as vias aéreas artificiais. Dessa forma, essa unidade objetiva mostrar
ao aluno detalhes das vias aéreas assim como os todos os cuidados necessários.
Capítulo 1
Vias aéreas artificias: intubação e
traqueostomia
A via aérea artificial consiste na inserção por via nasal, oral ou transtraqueal de um
tubo que permita a passagem dos gases respiratórios e a instituição da ventilação
mecânica, para evitar as complicações devido a hipóxia e hipoventilação (MOTA;
MACHADO, 2008).
Tipos de vias aéreas artificiais
Tubo orotraqueal
O tubo endotraqueal é preferencialmente feito de cloreto de polivinil, de náilon ou

silicone. Na sua face lateral possui a indicação do diâmetro, e há marcações da distância
a partir da extremidade inferior para o correto posicionamento em relação à linha dos
dentes incisivos (figura 8).
O tubo tem diferentes diâmetros e a escolha deve ser baseada no tamanho da via aérea
e da faixa etária. Geralmente, para homens adultos usa-se tamanhos de 8,0-9,0mm,
mulheres adultas 7,0-8,0mm, crianças (3 a 12 anos) de 4,5 a 7,0mm e bebês de 2,5 a
3,5mm (MOTA; MACHADO, 2008).
27
UNIDADE II │ Cuidados com as vias aéreas artificias
Os tubos são dotados de cuff inflável que permitem melhor vedação e menor possibilidade
de vazamento aéreo, além de impedir a aspiração da secreção das vias aéreas superiores
ou do conteúdo gástrico (MOTA; MACHADO, 2008).
As principais indicações para a intubação endotraqueal são: apneia, escala de Glasgow

≤ 8, lesão de via aéreas superiores que ofereça perigo à ventilação, risco elevado de
aspiração, traumatismo instável da face, convulsões mantidas, incapacidade de manter
a permeabilidade da via aérea ou da oxigenação, e falência respiratória, ou seja,
frequência respiratória > 35irpm, baixo volume corrente (< 4ml/kg) e sinais de fadiga
muscular (MOTA; MACHADO, 2008).
As principais complicações da intubação traqueal são: paralisia de cordas vocais,

sinusite, aspiração, estímulo do reflexo de vômito, autoextubação, estenose de laringe,
traqueomalácia, traumatismo de boca ou nariz, disfagia, disfonia, estridor laríngeo,
pneumonia, edema de glote, hemoptise, edema pulmonar, odinofagia (MOTA;
MACHADO, 2008).
Figura 8. Tubo orotraqueal, destaque para o cuff e balonete.
Fonte: Disponível em: <http://www.medicalexpo.es/prod/smiths-medical/product-77318-488474.html>. Acesso em: 26/7/2017.
Processo de intubação
Deve-se escolher o tubo (tamanho ideal) e testado o cuff. Colocar fio guia, tomando
cuidado para não ficar para fora do tubo e lesar a traqueia. Testar também o laringoscópio,
separar o ambú, material para aspiração da via aérea, seringa para insuflar o cuff e
fixação do tubo (FU; LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009).
Para o procedimento, posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com

extensão de cervical, realizar ventilação com uma máscara conectada a um ambú. Após
intubação, insuflar o cuff e verificar o posicionamento e a localização do tubo, pela
28
Cuidados com as vias aéreas artificias │ UNIDADE II
ausculta pulmonar. Confirmado a ventilação bilateral, deve-se fixar o tubo e conectar

ao ventilador (figuras 9 e 10) (FU; LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009).
O posicionamento do tubo deve ser confirmado por uma radiografia de tórax, que deve
ser posicionado 2 a 4 cm acima da carina. A gasometria arterial identificará a necessidade
de ajuste dos parâmetros do ventilador (FU,;LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009).
Figura 9. Intubação orotraqueal – detalhe para o laringoscópico.
Fonte: em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Intuba%C3%A7%C3%A3o_endotraqueal>. Acesso em: 26/7/2017.
Figura 10. Intubação orotraqueal – detalhe para posicionamento do tubo.
Fonte: Disponível em: <https://es.wikipedia.org/wiki/Tubo_traqueal>. Acesso em: 26/7/2017.
29
Traqueostomia
Refere-se a uma abertura alternativa e uma exteriorização da luz traqueal. É indicada

na obstrução de vias aéreas, por exemplo, no traumatismo maxilofacial grave, aspiração
de corpo estranhos em vias aéreas superiores, paralisia bilateral de cordas vocais,
anomalias congênitas das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, tumores e edema
(MOTA; MACHADO, 2008).
As cânulas podem ser metálicas, plásticas (convencional ou longa), fenestradas e botão

de traqueostomia. De uma maneira geral, são compostas de bloqueador do conector,
fixador, cânula externa, cânula interna, obturador, manguito, tubo de insuflação,
balonete piloto, válvula tradicional com mola (figuras 11 e 12).
É indicada também para garantir a higiene brônquica de pacientes secretivos,

geralmente associados a uma desordem neurológica. Também para pacientes que
precisam de suporte ventilatório prolongado, para evitar as complicações tardias
da intubação como lesões de mucosa, estenose glótica posterior e subglótica,
estenose traqueal e abscesso cricoide. Além disso, é realizada para eliminar o
espaço morto em pacientes com extrema fraqueza, com diminuição do “drive”
respiratório por motivos neurológicos ou estruturais para melhorar a eficiência
da ventilação.
Indicada também para facilitar a extubação, pois diminui a resistência de vias aéreas
e o espaço morto, diminuindo o trabalho respiratório, e por requerer menor sedação,
facilitar a remoção da secreção, facilitar higiene oral e melhorar a possibilidade de
fonação (MOTA; MACHADO, 2008).
Quanto às complicações da traqueostomia, elas podem ocorrer no intraoperatório,

pós-operatório e de forma tardia. No intraoperatório, podem ocorrer hemorragias,
parada cardiorrespiratória, pneumotórax e pneumomediastino. No pós-operatório
imediato, podem ocorrer hemorragias, infecção da ferida, enfisema subcutâneo e
pneumotórax, obstrução ou migração da cânula e disfagia que pode levar a aspiração
do conteúdo esofágico para dentro da via aérea. No período tardio, pode ocorrer fístula
traqueoinominada, estenose traqueal e traqueomalácia, formação de granuloma,
fístula traqueoesofágica e traqueocutânea (MOTA; MACHADO, 2008; FREITAS;
SELESTRIN; JUNIOR, 2009).
30
Figura 11. Cânula plástica de traqueostomia.
Fonte: Disponível em:<https://www.lojahospitalar.com.br/categoria/diversos/traqueostomia/>. Acesso em: 26/7/2017.
Figura 12. Cânula metálica de traqueostomia.
Fonte: Disponível em:<https://www.cirurgicalucena.com.br/prod,idloja,5031,idcategoria,218971,canulas>. Acesso em:

26/7/2017.
31
Capítulo 2
Cuidados com as vias aéreas artificias
Os cuidados com as vias aéreas artificiais preservam a abertura de entrada de ar,

minimizam a lesão da mucosa e diminuem a mortalidade. As complicações podem ser
evitadas com o estabelecimento de uma rotina de procedimentos, monitorização da
pressão do cuff, umidificação e técnicas de higiene (MOTA; MACHADO, 2008).
Fixação e posicionamento
Após a intubação, deve-se realizar a fixação do tubo, com cadarço, esparadrapo ou
fixadores próprios confeccionados em velcro (figura 13), para minimizar a movimentação
do tubo e extubação acidental. Antes de fixar sempre verificar a numeração do tubo
que está entre os dentes, para verificação diária, ou a cada procedimento. Quando
houver a movimentação do tubo, ele deve ser reposicionado para a mesma numeração.
Importante que para introduzir ou tracionar deve-se desinsuflar o cuff e antes de fazer
isso, deve-se aspirar a secreção presente na orofaringe, ou seja, acima do cuff (MOTA;
MACHADO, 2008; FU; LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009).
O tubo deve ser posicionado em torno de 3-4 cm acima da carina, que se localiza no nível
de segunda costela, anteriormente. Isso deve ser verificado por meio de radiografia de
tórax realizada logo após a intubação (figura 14).
A traqueostomia pode ser fixada com fitas de algodão cobertas com gaze e encapadas
com microporo, ou com fixadores próprios feitos de velcro (figura 15). Entretanto,
qualquer que seja o modo de fixação, deve-se prender, mas deixar frouxo o suficiente
para que passe um dedo sob ele. E deve ficar 4cm acima da carina.
Figura 13. Exemplo de fixação do tubo orotraqueal.
Fonte: Disponível em:<https://sp.commercesuite.com.br/loja/produto-315037-8220-fixador_para_tubo_endotraqueal_adulto_

trach_fix_52ftea_newmed>.
32
Figura 14. Posicionamento correto do tubo orotraqueal 3-4cm acima da carina.
Fonte: Disponível em:<https://xlung.net/discussion/1/topic/60>. Acesso em: 26/7/2017.
Figura 15. Exemplo de fixação da traqueostomia.
Fonte: Disponível em:<http://www.cirurgicazonasul.com.br/fixador-para-canula-de-traqueostomia-com-velcro/p>. Acesso em:

26/7/2017.
Monitorização da pressão de cuff

Deve-se monitorizar a pressão do cuff, pois quando esta pressão ultrapassa a de perfusão
da mucosa pode ocorrer isquemia, ulceração, necrose e exposição da cartilagem.
A pressão do cuff deve ficar em torno de 20-25 cmH2O, verificada por meio do cufômetro
(figura 16) (FU; LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009).
33
Há a possibilidade de fazer uma adaptação com manômetro do esfignomanômetro,

torneirinha de 3 vias e pedaço de garrote para verificar a pressão do cuff. Lembrar
somente de converter mmHg em cmH2O, multiplicando por 1,36 o valor verificado no
manômetro.
Figura 16. Cufômetro.
Fonte: Disponível em:<http://raylanafisioterapeuta.blogspot.com.br/2012/02/monte-seu-cuffometro-manual.html>. Acesso em:

26/7/2017.
Circuito do ventilador e umidificação
Posicionar o circuito de uma forma que com o movimento da cabeça ele não seja
tracionado e que fique longe das mãos do paciente para evitar desconexão e extubação
acidental (MOTA; MACHADO, 2008).
O ar deve ser aquecido e umidificado, assim como na respiração normal, a fim de

evitar complicações como o espessamento da secreção e diminuição do batimento
ciliar. O aquecimento pode ser de forma ativa, por meio de umidificadores aquecidos
(UAs) (figura 17), ou passivamente, por meio de trocadores de calor e umidade
(HMEs) (figura 18).
Os UAs garantem ótimo aquecimento e umidificação, mas como desvantagem tem-se

o custo, condensação do vapor d’água no circuito, elevado potencial de contaminação
bacteriana, fornecimento de energia e constante suprimento de água (FU; LUCATO;
FIGUEIRÔA, 2009).
34
Figura 17. Exemplo de umidificador aquecido.
Fonte: Disponível em: <http://ocuidaremenfermagem.blogspot.com.br/2015/05/modos-de-ventilacao-ventilacao-modo.

html>. Acesso em: 26/07/2017.
Os HMEs são colocados entre o tubo traqueal e o “Y” do circuito do ventilador,

basicamente retêm a umidade e o calor durante a expiração e liberam para o ar seco
inspirado, aquecendo e umidificando a via aérea do paciente. Podem ser higroscópicos
(retém a água durante a expiração), hidrofóbicos (não absorvem a água, mas impede a
passagem para o meio externo) e misto (FU; LUCATO; FIGUEIRÔA, 2009). Cuidado
com o posicionamento, com a obstrução por secreção e com o adequado aquecimento
e umidificação.
Figura 18. Exemplo de trocador de calor e umidade.
Fonte: Disponível em: <http://www.mahospitalar.com.br/loja_detalhes.php?resultado=886>. Acesso em: 26/7/2017.
Prevenção de infecção
A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é definida como aquela que ocorre
48 horas ou mais após o paciente estar em ventilação mecânica e que não estava em
incubação à admissão hospitalar. O aparecimento da PAV aumenta a morbidade e
mortalidade, além de aumentar o tempo em ventilação mecânica, internação hospitalar
35
e custos de internação, sendo importante adotar medidas de prevenção para que a PAV
seja evitada (LAHÓZ, 2014).
As medidas preventivas são a lavagem das mãos de forma adequada, o decúbito elevado
de 30 a 45º, para evitar broncoaspiração, o despertar diário da sedação, a troca do
circuito do ventilador quando há sujidade, aquecimento e umidificação adequados dos
gases, higiene oral, as mudanças de decúbitos e mobilização, e as diferentes técnicas da
fisioterapia respiratória, a fim de evitar acúmulo de secreção pulmonar e formação de
atelectasias, além da aspiração das secreções (LAHÓZ, 2014).
A aspiração trata-se da introdução de uma sonda estéril nas vias aéreas do paciente
e a sucção da secreção por meio de vácuo (MOURA; CANTO, 2009). Detalhes sobre
a técnica e os cuidados a serem tomados para evitar complicações serão mostrados
e discutidos em outra disciplina do curso. Deve ser realizada a aspiração do tubo
orotraqueal e também da orafaringe, principalmente da secreção acima do cuff, pois
essa secreção que fica acima do cuff, pode ser broncoaspirada, e ser a principal causa
de pneumonia.
36
Parâmetros
Iniciais, Desmame Unidade iII
E Extubação
Nessa unidade, o aluno conhecerá como iniciar a ventilação mecânica invasiva, assim
como manter a ventilação, e como conduzir o desmame até a retirada da via área
artificial. Todos os esses procedimentos são executados pelo fisioterapeuta, sendo esse
embasamento teórico muito importante para a prática clínica.
Capítulo 1
Como iniciar e manter o paciente em
ventilação mecânica
Parâmetros iniciais da ventilação mecânica

Os parâmetros a serem ajustados dependem do modo ventilatório escolhido. Logo após
a intubação, recomenda-se usar o modo assistido-controlado, podendo ser ciclado a
volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV). Sendo assim, devem ser
ajustados os valores de volume corrente e fluxo inspiratório ou pressão inspiratória e
tempo inspiratório, frequência respiratória, pressão positiva expiratória final (PEEP),
sensibilidade e fração inspirada de oxigênio (LOPES, 2009; BARBAS; ÍSOLA; FARIAS,
2013; SUASSUNA; MOURA; POSSETTI, 2016).
Quanto ao volume corrente (VC) deve ser ajustado em 6-8ml/kg do peso predito,
pensando em um pico de pressão máximo de 30cmH2O.
O fluxo inspiratório é um parâmetro que deve ser ajustado considerando o tempo

inspiratório desejado para determinada frequência respiratória e volume corrente, pico
de pressão nas vias aéreas, demanda metabólica e o conforto do paciente, pois deve-se
pensar que quanto maior o fluxo menor o tempo inspiratório, maior a pressão gerada
nas vias aéreas. O fluxo inicial varia entre 40 a 50L/min, mas pode ser necessário fluxo
de até 80L/min.
37
UNIDADE III │ Parâmetros Iniciais, Desmame E Extubação
A pressão inspiratória deve ser ajustada de acordo com o VC desejado, mas não deve
ultrapassar 30cmH2O.
A frequência respiratória (FR) deve ser sempre inferior a intrínseca do paciente.

Inicialmente, deve ser ajustada entre 12-16 respirações por minuto (rpm). Em caso de
doença obstrutiva, pode-se começar com FR < 12 rpm e em caso de doenças restritivas
pode-se ter FR > 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir.
O tempo inspiratório incialmente pode variar de 0,8-1,2 segundos. E junto com o ajuste
da frequência respiratória deve proporcionar uma relação inspiratória/expiratória
(Relação I:E) de 1:2 a 1:3.
A PEEP melhora a oxigenação, por aumentar a capacidade residual funcional,

melhorando complacência, diminuindo o trabalho respiratório. A PEEP também
diminui a PEEP instrínseca em pacientes com limitação ao fluxo aéreo; aumenta o
volume pulmonar, reverte atelectasias e corrige hipoxemia, diminuindo a resistência
vascular pulmonar. Mas deve-se ter cuidado ao ser ajustada, pois há efeitos adversos
(ver ª seguir). Inicialmente, o valor ajustado deve ser em torno de 3-5 cmH2O, mas
pode ser maior de acordo com o comprometimento pulmonar e resolução de fatores
acima citados.
A sensibilidade é o parâmetro que permite ao paciente disparar o respirador, gerando

ciclos assistidos. Ela pode ser ajustada a pressão ou a fluxo e deve ser ajustada em níveis
que permitam o disparo por parte do paciente, mas máxima para diminuir o esforço
respiratório do paciente. Em geral utiliza-se pressão de -1 a -2 cmH2O, e quando a fluxo
de 1 a 3 L/min.
Ao justar a sensibilidadem deve-se observar que valores baixos podem gerar autociclagem,
ou seja, disparo sem o esforço do paciente. E também observar o assincronismo entre o
ventilador e o paciente, então, nesse caso, cuidado ao aumentar o valor da sensibilidade
para evitar disparos, pois pode aumentar o trabalho respiratório do paciente. Então
verificar a necessidade de analgesia ou sedação, orientar melhor o paciente, realizar
higiene brônquica e avaliar o balanço hídrico.
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) no momento da intubação pode ser ofertada em

100%, mas posteriormente deve ser ajustada pela gasometria arterial ou pela oximetria
de pulso, para manter valores de saturação periférica de oxigênio (SpO2) entre 93-97%.
Muitas vezes, para se conseguir valores mais baixos da FiO2, pode-se aumentar o tempo
inspiratório, ajustar a PEEP e realizar manobras de recrutamento alveolar.
38
Parâmetros Iniciais, Desmame E Extubação │ UNIDADE III
Deve-se ajustar também os alarmes de forma individualizada e de acordo com o

quadro clínico. O alarme de pressão deve ser ajustado em 40 cmH2O visando evitar
o barotrauma. Regular o backup de apneia e os parâmetros específicos de apneia se
disponíveis no equipamento.
Reavaliar todos esses parâmetros assim que disponível a primeira gasometria arterial.
A tabela 2 tem todos os principais parâmetros a serem ajustados inicialmente.
Tabela 2. Parâmetros iniciais da ventilação mecânica invasiva.
Parâmetros Valores Iniciais

VC (ml/min)* 6-8 ml/Kg
Fluxo (L/min) 40 a 50
Pressão Inspiratória (cmH2O) Máximo 30
PEEP (cmH2O) 3-5
FR (rpm) 12-16
Tempo Inspiratório 0,8-1,2
Relação I:E 1:2 a 1:3
VC: volume corrente; PEEP: pressão positiva expiratória final; FR: frequência respiratória; Relação I:E: relação entre o
tempo inspiratório e expiratório.
Fonte: Própria autora.
O ajuste do volume se dá em função do peso predito ou ideal para o paciente. E

esse peso é obtido por meio de fórmulas, baseada na altura.
Homens: 50+ 0,91(Altura-152,4cm)
Mulheres: 45,5 + 0,91 (Altura – 152,4cm)
Manutenção do paciente em ventilação

mecânica
Após intubação, para o paciente ser mantido em ventilação mecânica, a função
respiratória precisa ser constantemente monitorizada para que os parâmetros sejam
constantemente ajustados, para detectar complicações súbitas e para que o desmame
aconteça.
Os objetivos da monitorização são (HOLANDA; PINHEIRO, 2014):
»» diagnóstico preciso das condições fisiopatológicas relacionadas à

mecânica respiratória;
»» ajuste adequado dos parâmetros do ventilador respeitando limites

fisiológicos e alvos terapêuticos de forma individualizada;
»» avaliação sequencial da resposta a diversos tratamentos instituídos.
39
A gasometria arterial é um exame essencial para ajustar parâmetros e também

para monitorizar as trocas gasosas por meio de índices de oxigenação. Na tabela 3,
verifica-se alguns parâmetros de monitorização da troca gasosa.
Tabela 3. Monitorização da troca gasosa.
Parâmetro Comentários/Recomendações
PaO2 Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FiO2 possível.
Normal > 400 a 500mmHg
Pode refletir “efeito shunt” nos pulmões:
Índice de Oxigenação PaO2/FiO2 Entre 200 a 300: 10 a 20% de shunt,
Entre 100 a 199: 20 a 40% de shunt,
Menor que 100: > 40% de shunt.
SaO2 Manter > 93-95%
Manter entre 7,35 a 7,43 no sangue arterial.
pH
Permitir pH até 7,20 na VM protetora da SARA ou doenças obstrutivas.
Manter valor conforme pH.
PaCO2
Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 50mmHg) na SARA e doenças obstrutivas.
PaO2: pressão arterial de oxigênio; FiO 2: fração inspirada de oxigênio; SaO 2: saturação arterial de oxigênio; PaCO2:
pressão arterial de gás carbônico.
Fonte: Adaptado de HOLANDA, M.A. Fórmulas e parâmetros úteis em UTI. Disponível em: <https://xlung.net/manual-de-vm/
formulas-e-parametros-uteis-em-vm>. Acessado: março/2017.
Deve-se monitorizar também o volume corrente expirado (VCe), a pressão de pico

(pressão inspiratória máxima), pressão de platô ou de pausa inspiratória, PEEP
extrínseca, auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi) e podem ser realizados cálculos de
resistência de vias aéreas (Rva), complacência estática (Cst) e complacência dinâmica
(Cdin) (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Para esses cálculos, alguns parâmetros devem ser instituídos, tais como (MACHADO;
ZIN, 2008):
»» Modo ventilatório controlado.
»» VC sempre o mesmo – entre 4 a 6ml/Kg.
»» Fluxo sempre o mesmo – entre 50 a 60 L/min.
»» Pausa inspiratória de 5 segundos
»» Paciente bem sedado e/ou curarizado.
»» PEEPi avaliada para não ter erro de medida.
O valor da pressão alveolar está intimamente ligado com o risco de barotrauma, ou lesão
pulmonar induzida pelo ventilador, por isso é importantíssimo mensurar a pressão
alveolar com a manobra da pausa inspiratória. A pressão de pausa ou de platô reflete a
pressão alveolar, e não deve ultrapassar 30cmH2O, ajustando o volume corrente e/ou
a PEEP para que isso aconteça. Quanto menor a pressão de pausa, menor a chance de
hiperdistensão alveolar induzida pelo ventilador (HOLANDA; PINHEIRO, 2014).
40
A medida da pressão de pausa permite as medidas clássicas da mecânica respiratória

tais como:
Resistência (RVa): calculada por uma oclusão rápida das vias aéreas ao final da
inspiração. É a razão entre a diferente da pressão de pico e platô sobre o fluxo.
Rva= Ppico-Pplatô
Fluxo
*Valor normal entre 0,5-1,5cmH2O/L/s
Complacência estática (Cst): complacência é a variação do volume por unidade de

pressão. A estática divide o volume corrente (VC) pela diferença entre pressão de platô
e a PEEP e a PEEPi.
Cst = ________VC________
Pplatô – PEEP- PEEPi

*Valor normal entre 0,060 – 0,100 L/cmH2O
Complacência dinâmica (Cdin): nesse caso a pressão é a de pico.
Cst = ________VC________
Ppico – PEEP- PEEPi

*Valor normal entre 0,050 – 0,080 L/cmH2O
Figura 19. Manobra de pausa inspiratória para obtenção da resistência e complacência da via aérea.
Fonte: BARBAS, C.S.V.; ÍSOLA, A.M.; FARIAS, A.M.C. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013. Disponível em: <http://
itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf>. Acessado:
março/2017.
41
Auto PEEP ou PEEP intrínseco

Ao final da expiração normal, a pressão do sistema respiratório é zero, mas pode ter um
valor positivo com a hiperinsuflação dinâmica. A diferença entre a pressão alveolar e na
abertura das vias aéreas ao término da expiração é denominada auto- PEEP ou PEEPi
(MACHADO; ZIN, 2008).
PEEPi pode ser quantificada no manômetro de pressão por uma oclusão da válvula
expiratória do ventilador imediatamente antes do início da próxima inspiração. Uma
PEEPi de 5cmH2O é semelhante ao desconforto gerado no paciente pela mudança de
-0,5 de sensibilidade para -5,5cmH2O.
A redução da PEEPi se dá com aumento do tempo expiratório, conseguido diminuindo

a FR e o tempo inspiratório e aumentando o fluxo, além da redução do volume corrente,
da demanda ventilatória e da obstrução da via aérea. Pode-se ainda aplicar uma PEEP
externa inferior a PEEPi (em torno de 85-90% da PEEPi) para reduzir o trabalho
respiratório, pois dessa forma a pressão alveolar necessitará reduzir-se somente abaixo
do nível da PEEP externa (MACHADO; ZIN, 2008).
Ventilação mecânica na doença pulmonar

obstrutiva crônica
Para esses pacientes, a ventilação mecânica invasiva tem como objetivos promover o
repouso da musculatura respiratória, minimizar a hiperinsuflação pulmonar, melhorar
as trocas gasosas, possibilitar a resolução da causa da exacerbação, possibilitar a
aspiração de secreções e otimizar o tratamento do DPOC (NETO, 2014).
Todos os parâmetros ajustados devem visar minimizar a hiperinsuflação pulmonar

dinâmica. Para isso deve-se ajustar a PEEP no valor de 80 a 85% da auto-PEEP. A
auto-PEEP pode ser identificada na curva fluxo-tempo do ventilador, visto que a fluxo
expiratória não atinge o zero ao final da expiração.
Uma maneira de medir a auto-PEEP é a utilização da pausa expiratória. A diferença

entre a pressão da via aérea medida ao final da expiração durante a pausa e a PEEP
externa selecionada no ventilador será o valor da auto-PEEP. Essa manobra só pode
ser realizada com o paciente em ventilação controlada e sem esforço da musculatura
inspiratória (NETO, 2014).
Deve-se, também utilizar o volume minuto corrente baixo (6 a 8 ml/kg) e frequência

respiratória baixa (10 a 12 irpm). Os ajustes do volume minuto devem ter por meta a
42
manutenção do pH entre 7,20 e 7,40, independentemente da PaCO2, desde que não

haja situação grave de hipercapnia (NETO, 2014).
Utilizar fluxos altos em modos a volume, em torno de 40 a 80 L/min, a fim de diminuir

o tempo inspiratório e aumentar o tempo expiratório.
Recomenda-se uma relação de inspiração:expiração (I:E) inferior a 1:3 (ex. 1:4), para
isso, ajustar tempo inspiratório curto com baixa frequência respiratória.
Ajustar a FiO2 para manter a PaO2 próxima ao limite inferior da faixa de normalidade,
mantendo SpO2 superior a 90% e evitando a hiperoxia.
Ajustar a sensibilidade mais próxima de zero, pois a sensibilidade pode determinar

o esforço muscular inspiratório, e os pacientes precisam realizar mais força para
contrabalancear a pressão da auto-PEEP e do disparo do ventilador (NETO, 2014).
Ventilação mecânica em pacientes com

asma
Devem ser intubados pacientes em apneia e coma, certamente, e aqueles com

hipercapnia, fadiga da musculatura respiratória, diminuição da consciência,
instabilidade hemodinâmica e hipoxemia refratária são fortes candidatos a ventilação
mecânica (CARAMEZ, 2014).
O tubo endotraqueal deve ser de largo diâmetro, para minimizar a resistência já presente
nas vias aéreas e para facilitar a sucção de secreções.
Logo após a intubação, preferível manter o paciente em modo controlado para os

músculos respiratórios se recuperarem da fadiga muscular, geralmente em torno de 24
horas.
Pode-se ventilar no modo pressão controlada ou volume controlado, mas a pressão

é o modo preferível, pois mantém a pressão média nas vias aéreas desses pacientes,
mas atenção deve ser dada ao volume corrente gerado, pois o mesmo depende das
propriedades mecânicas (CARAMEZ, 2014).
Deve-se aumentar o volume expiratório, com prolongamento do tempo expiratório

e diminuição do tempo inspiratório, que promovem uma hipercapnia permissiva,
evitando assim um aumento da hiperinsuflação pulmonar, barotrauma e instabilidade
cardiovascular (CARAMEZ, 2014).
43
De maneira geral o volume corrente deve ser menor que 8ml/kg; frequência respiratória
entre 10 e 14 irpm e fluxo inspiratório de 80 a 100L/min. Geralmente, frações inspiradas
de oxigênio baixas são necessárias, se precisar de altas taxas descartar complicações
como pneumonia, pneumotórax ou atelectasia (CARAMEZ, 2014).
Utilizar uma PEEP externa não excedendo o valor da PEEP intrínseca é importante
para contrabalancear os efeitos adversos de hiperinsuflação dinâmica.
Ventilação mecânica em hipertensão intracraniana
O objetivo da ventilação mecânica na hipertensão intracraniana é garantir a oxigenação

adequada e a remoção do dióxido de carbono.
Até o final da década de 1980, nos primeiros três dias após o traumatismo
crânio-encefálico (TCE), a sedação e a elevação da cabeceira, associada a hiperventilação
moderada (PaCO2 31 a 35 mmHg) ou hiperventilação forçada (PaCO2 <30mmHg)
foram amplamente utilizados no tratamento da hipertensão intracraniana. Isso se
fundamenta na vasoconstrição secundária à hipocapnia, com consequente diminuição
do fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, menor volume de sangue cerebral, reduzindo
a PIC. Entretanto, sabe-se hoje que nem todo paciente pós TCE apresenta hiperfluxo
cerebral (OLIVEIRA; SOARES; KOSOUR, 2014).
Estudos mostram que nas primeiras 24 horas pós TCE, o fluxo sanguíneo cerebral está
reduzido em 50% e hiperventilar esses pacientes significa reduzir ainda mais o fluxo
sanguíneo levando a isquemia cerebral e ao aumento da pressão intracraniana.
A hiperventilação é de uso restrito na hipertensão intracraniana, sendo que valores de

PaCO2≤ 25mmHg estão contraindicados quando a pressão intracraniana < 20 mmHg.
Além disso, pelo hipofluxo cerebral presente nas primeiras 24h a hiperventilação
profilática moderada não deve ser realizada nesse período. Por fim, a hiperventilação
não é recomendada como recurso terapêutico ou profilático de primeira linha. Outras
medidas como controle da cabeceira e da temperatura, uso de medicamentos, cirurgia
devem ser consideradas (OLIVEIRA; SOARES; KOSOUR, 2014).
A hiperventilação deve ficar restrita para casos em que for constatado hiperfluxo
sanguíneo cerebral associado ao aumento da pressão intracraniana (OLIVEIRA;
SOARES; KOSOUR, 2014).
Para os parâmetros, é recomendado volume corrente de 6 a 8mL/kg, frequência

respiratória de 10 a 12 irpm, mantendo a PaCO2 entre 35 e 45mmHg, ou seja,
normoventilação, podendo ser no modo a volume ou pressão. A FiO2 deve ser ajustada
44
no valor mínimo possível para manter a SaO2>95% e a PaO2 entre 80 e 120mmHg.

Pode ser usada PEEP a fim de otimizar a ventilação (OLIVEIRA; SOARES;
KOSOUR, 2014).
Recrutamento alveolar
Muitas vezes, o paciente na UTI sob suporte ventilatório mecânico pode cursar com
atelectasias, que pode gerar redução da eficiência nas trocas gasosas e desigualdade na
distribuição da ventilação no pulmão, provocando áreas de hiperdistensão e áreas de
abertura e fechamento cíclicos das unidades alveolares.
Diversas estratégias têm sido propostas como o fim de minimizar esses efeitos como
manobras de recrutamento alveolar, posição prona e ventilação de alta frequência.
Existem diversas formas de realizar o recrutamento alveolar, são elas (TIMENETSKY,

2014):
»» Sustentação da pressão positiva contínua nas vias aéreas: nessa forma,

muda-se o modo ventilatório para pressão positiva contínua nas vias
aéreas (CPAP), com nível de pressão variando entre 35 e 50 cmH2O,
durantes curtos períodos de tempo.
»» Suspiros intermitentes: três suspiros ventilatórios consecutivos, por

meio do aumento do volume corrente, necessário para não ultrapassar
45cmH2O de pico de pressão inspiratória.
»» Suspiro estendido: aumento gradual da PEEP (5 em 5 cmH2O) e

diminuição do volume corrente (2 em 2 ml/kg) a cada 30 segundos;
apenas diminui-se o volume corrente após dois ciclos respiratórios.
Ao chegar no nível de PEEP de 25cmH2O e volume corrente de
2ml/Kg realiza-se mudança do modo ventilatório para CPAP de 30
cmH2O durante 30 segundos. Depois inicia-se a fase decremental da
PEEP, diminuindo de 5 em 5cmH2O até chegar aos valores iniciais de
ventilação.
»» Aumento intermitente da PEEP: aumento intermitente da PEEP durante

dois ciclos respiratórios a cada minuto. Estabelece-se um nível adequado
de PEEP, que resulta em aumento de pelo menos 30% da pressão arterial
de oxigênio em relação aos parâmetros basais de ventilação e esse valor
permanece durante dois ciclos respiratórios. Depois retorna-se aos
parâmetros ventilatórios iniciais.
45
»» Aumento do pico de pressão inspiratória: aumento progressivo dos

níveis de pico de pressão inspiratória de 10 em 10 cmH2O até níveis de
60cmH2O por curtos períodos de tempo. Outra maneira é aumentar o
pico de pressão para 50cmH2O com a PEEP variando de 15 a 20cmH2O
durante 30 a 120 segundos.
»» Aumento progressivo e concomitante da PEEP e do pico de pressão

inspiratória – estratégia de recrutamento máximo:
»» realizado no modo ventilatório pressão controlada, iniciando no nível

de PEEP a 25cmH2O, mantendo delta fixo de pressão inspiratória
de 15cmH2O e permanecendo por 4 minutos nesses parâmetros.
Posteriormente, aumenta-se a PEEP para 30cmH2O, mantendo o mesmo
delta de pressão anterior durante 2 minutos, seguido de um retorno para
PEEP de 25cmH2O por mais 2 minutos. Essa manobra deve continuar
sendo realizada com incrementos de 5cmH2O na PEEP com duração
de 2 minutos, até alcançar o máximo de 60cmH2O de pico de pressão
inspiratória, lembrando sempre de retornar para a PEEP de 25cmH2O
entre cada passo para a fase de repouso.
Mas atenção! cCmo visto, há várias manobras de recrutamento descritas na literatura,

porém, poucos são os estudos que comparam a eficácia e os efeitos adversos em cada
uma dessas estratégias e entre elas.
Sabe-se que manobras com sustentação da CPAP e com o uso de pressões positivas
acima de 35cmH2O seriam mais prudentes em pacientes bem sedados e com bloqueio
neuromuscular, a fim de evitar a ocorrência de barotrauma.
46
Capítulo 2
Desmame
O desmame da ventilação mecânica invasiva é definido como o processo de transição

entre a ventilação mecânica e a ventilação espontânea (STARLING; SILVA, 2009).
Deve-se pensar em retirar o paciente da ventilação mecânica o mais rápido quanto
clinicamente possível (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Os critérios para considerar aptidão para o desmame são:
»» Causa da falência respiratória resolvida ou controlada.
»» PaO2 ≥60 mmHg com FiO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 cmH2O.
»» Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com

doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana
descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica.
»» Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios.
»» Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
»» Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.
»» Adiar extubação quando houver programação de transporte para exames

ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h.
Índices de desmame
Alguns índices podem auxiliar quanto a possibilidade de sucesso ou fracasso na retirada
da ventilação mecânica, tais como (STARLING; SILVA, 2009):
»» Capacidade vital (CV): obtido com uma expiração máxima seguida de

uma inspiração máxima, sendo valores acima 10ml/Kg considerados
aceitáveis e sugerem sucesso de desmame.
»» Volume corrente (VC) e volume minuto (VE): o VC deve estar acima de

5ml/kg para ser aceitável. O VE deve ser menor que 10-15/min, pois isso
implica um aumento da FR em detrimento da diminuição do VC. Ambos
são medidos por um ventilômetro conectado ao tudo endotraqueal
(figura 20).
47
Figura 20. Ventilômetro conectado ao tubo endotraqueal.
Fonte: Arquivo pessoal.
»» Pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx): são

medidas de força muscular. A PImáx é medida durante um esforço
inspiratório máximo realizado por uma via ocluída por 20 segundos.
Pode ser realizada com um tubo T ou com uma válvula unidirecional.
Valores maiores que -30cmH2O são considerados preditivos para
o desmame. A PEmáx é importante, pois quando valores abaixo de
60cmH2O associados a um pico de fluxo expiratório menor que 270
L/min, geralmente implicam em tosse ineficaz (figura 21).
Figura 21. Manovacuômetro conectado ao tubo para medidas de pressão respiratória.
Fonte: Arquivo pessoal.
»» Ventilação voluntária máxima (VVM): volume de ar inspirado e expirado

durante um minuto com esforço máximo, sendo considerado normal
valores entre 50 e 250L/min.
48
»» Pressão de oclusão das vias aéreas (P0.1): avalia a integridade do centro

respiratório para gerar estímulo respiratório adequado. É medida por
uma oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos de esforço
inspiratório. Seu valor normal deve ser <2cmH2O.
»» Índice de ventilação rápida e superficial (f/VC): chamado de índice de

Tobin, é o mais utilizado, por ser considerado o mais acurado. É capaz
de identificar um padrão ventilatório rápido (f> 30irpm) e superficial
(VC<0,3L). Apresenta melhor acurácia quando os parâmetros são
medidos durante 1 a 3 minutos. Valores acima de 140 rpm/L são
indicativos de falha de desmame. Essas medidas são realizadas com a
ajuda de um ventilômetro.
»» CROP: é um índice que avalia a complacência, a força muscular, a

frequência respiratória e a troca gasosa. Valores maiores que 13ml/rpm
são considerados preditivos de sucesso no desmame.
Protocolos de desmame
Sedação
Antes do início de qualquer protocolo de desmame, é importante realizar a suspensão

diária da sedação para se verificar a capacidade de ventilação espontânea do paciente
(BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Teste de respiração espontânea (TER)
Pose-se utilizar o tubo T ou colocar o paciente em PSV. No tubo T, uma saída está
conectada à porção proximal do tubo traqueal do paciente, a segunda a uma fonte
umidificadora e enriquecida de oxigênio, e a terceira é aberta, permitindo a exalação.
Deve-se iniciar por um período de 5-10minutos e, se tolerado, dev e ser prolongado
para 30 minutos até 2horas. Na PSV ajusta-se os parâmetros em 5-7 cmH2O, durante
30-120 minutos (STARLING; SILVA, 2009; BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Se o paciente apresentar sinais de intolerância, como aumento da FR e FC, queda da

saturação periférica de oxigênio, alterações na pressão arterial sistêmica, alterações no
nível de consciência, sudorese, palidez e sinais de fadiga muscular, o teste deve ser
interrompido. O paciente deve retornar para a ventilação mecânica e esperar 24 horas
para repetir o TRE.
49
Se não tiver sinais de intolerância, pode ser extubado, considerado então um sucesso o
teste.
Ventilação mandatório intermitente

sincronizada (SIMV)
Quando nesse modo de ventilação, a frequência respiratória (FR) do ventilador deve
ser reduzida gradualmente, aumentando dessa forma a contribuição da respiração
espontânea na ventilação total. A extubação ocorre quando a FR reduz para 2-4rpm,
sem sinais de comprometimento na troca gasosa. Entretanto, há uma recomendação
para que esse método não seja usado, por deixar o desmame mais lento (MACHADO;
ZIN, 2008).
Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
Ela pode ser usada de três formas nesse processo, como facilitadora do desmame, logo
após a extubação de forma preventiva para evitar falha na extubação e curativa.
A forma facilitadora é recomendada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC) para retirada precoce da ventilação mecânica, mesmo naqueles que
não passaram no TRE em condição clínica favorável (BARBAS; ÍSOLA;, FARIAS, 2013).
As particularidades da VMNI serão abordadas mais adiante.
No caso de falhas sucessivas na tentativa de retirada da ventilação mecânica, a

traqueostomia, pode ser indicada, uma vez que esse procedimento diminui a resistência
e o trabalho ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com alterações
importantes da mecânica respiratória.
50
Capítulo 3
Extubação
Extubação
A extubação é a retirada da via aérea artificial, após o processo de desmame. Quando se
retira a cânula de traqueostomia, o termo correto é decanulação (SILVA, 2009).
Deve-se avaliar o momento correto da extubação, avaliando a proteção das vias aéreas,
ou seja, o nível de consciência do paciente que deve ser acima de 8 na escala de coma de
Glasgow, ter tosse eficaz e pouca secreção (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Avalia-se também a permeabilidade das vias aéreas naqueles pacientes com maior
risco de estridor laríngeo e obstrução da via aérea. Isso pode ser avaliado pelo teste
de permeabilidade, denominado cuff leak test. Este teste consiste na verificação do
vazamento do cuff. É realizado registrando o VC inspiratório e expiratório no modo
assisto-controlado a volume e, após a desinsuflação do cuff, verificar se a queda do VC
expiratório é maior que 10% em relação ao inspiratório, mostrando que há vazamento
com o cuff desinsuflado. Lembre-se sempre que se tem que aspirar a via aérea superior
e a boca previamente (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Naqueles pacientes que não passaram no teste, pode ser benéfico o uso preventivo de
corticoesteroide 12-24horas antes da extubação (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Procedimento
De acordo com Silva (2009):
Material:
»» Máscara ou cateter de oxigênio.
»» Seringa de 20ml.
»» Material para aspiração.
»» Material de intubação orotraqueal.
»» Toalha de rosto ou papel descartável.
51
»» Material cortante para retirada da fixação.
»» Kit para ventilação mecânica não inasiva (VMNI).
Orientações para o paciente:
»» Ciente da cooperação e sintomas como dor na orofaringe e rouquidão.
»» Falar da importância da tosse.
»» Uso do oxigênio e da VMNI pós extubação.
Passo a passo da extubação:
»» Médico avisado e paciente monitorizado.
»» Suspender a dieta ou com a sonda nasogástrica aberta a fim de prevenir

riscos de vômito e broncoaspiração.
»» Colocar EPIs padrão (máscara, luva e óculos de proteção).
»» Realizar manobra de higiene brônquica, se necessária.
»» Realizar aspiração do tubo e vias aéreas superiores e cavidade bocal para

retirada da secreção sobre o cuff.
»» Colocar paciente sentado no leito ou decúbito dorsal elevado a 30-45º.
»» Colocar uma toalha de papel sobre o tórax do paciente.
»» Paciente ser desconectado do ventilador e alarmes desligados.
»» Retirar a fixação.
»» Desinsuflar o cuff.
»» Solicitar uma inspiração profunda com a boca aberta, ao final da

inspiração retirar o tubo de forma rápida e delicada.
»» Instalar a máscara de macronebulização ou cateter de oxigênio.
»» Solicitar a tosse e monitorizar o paciente.
»» Instalar a VMNI se necessário.
A VMNI, após a extubação, como dito no capítulo sobre desmame, pode ser realizada
de forma preventiva em pacientes com maior risco, especialmente nos hipercápnicos,
52
e de forma curativa, para corrigir uma insuficiência respiratória logo após extubação.
Entretanto, evitar a instalação da VMNI se nova falência respiratória em pacientes
extubados em até 48horas. Neste caso, deve ser reintubado e identificar e tratar as
causas dessa falência (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Desmame da cânula e decanulação
Desmame da cânula
O desmame deve ser bem planejado e iniciar no período da manhã, pois o paciente está
mais descansado. Para isso, o paciente deve ser posicionado o mais elevado possível,
desinsuflar o cuff e observar se o paciente é capaz de manter sua via aérea pérvia,
aumentando diariamente o tempo do procedimento, até que o paciente seja capaz de
ficar 24horas sem apresentar sinais de desconforto e piora da secreção. Estando o cuff
vazio, colocar um tampão de oclusão sobre a extremidade do tubo de traqueostomia,
com auxílio de um êmbolo de seringa. Manter ocluída por 2 horas no primeiro dia,
e ir aumentando de acordo com a tolerância do paciente até ficar 24 horas ocluída
(FREITAS; SELESTRIN; JUNIOR, 2009).
Para retirar definitivamente a cânula de traqueostomia, quando o motivo que levou a

sua execução foi resolvido e quando o paciente é capaz de garantir proteção para as vias
aéreas inferiores. Ou seja, quando é capaz de deglutir e tossir de forma eficaz (pico de
fluxo de tosse > 160L/min; pressão expiratória máxima – PEmáx > 60cmH2O); e não
ter infecção ativa e nem hipersecretivo (MOTA; MACHADO, 2008).
Nessas condições, o cuff é desinsuflado e após 48 horas troca a cânula de plástico

pela de metal, dois números abaixo. Esse método tem a vantagem de uma adaptação
progressiva a retirada da cânula, mas pode haver aumento progressivo da resistência à
passagem de ar e risco de obstrução.
Sendo a oclusão tolerada por no mínimo 24 horas consecutivas, com ou sem

oxigenoterapia, a equipe multiprofissional deve decidir pela decanulação (FREITAS;
SELESTRIN; JUNIOR, 2009), sempre monitorizando os sinais de desconforto
respiratório.
Decanulação
A retirada definitiva da cânula pode ser realizada após uma fibrobroncoscopia. Ela
é removida durante o exame, caso o paciente não apresente nenhuma alteração que
comprometa o desempenho respiratória (MOTA; MACHADO, 2008).
53
Ou então, simples removendo a cânula e aproximando as bordas do estoma com um

curativo estéril. Antes da decanulação deve-se realizar a fisioterapia respiratória e
aspiração da cânula de traqueostomia (FREITAS; SELESTRIN; JUNIOR, 2009).
O estoma fecha em 24 a 48 e pode ser orientado a realizar pontos falsos com micropore
e curativo com gaze até o fechamento definitivo.
Lembrar que a troca da cânula da traqueostomia deve ser realizada por um

médico, devido aos riscos e complicações que podem acontecer durante o
procedimento.
54
Repercussões
Hemodinâmicas E Unidade iV
Efeitos Adversos
Entender as repercussões hemodinâmicas que a pressão positiva pode gerar, assim

como todos os efeitos adversos, que altas pressões e volumes podem causar são muito
importantes para a condução da ventilação mecânica invasiva e não invasiva.
Capítulo 1
Interação cardiopulmonar na
ventilação Mecânica
Para entender essa interação, é importante relembrar alguns conceitos da fisiologia

cardiorrespiratória. A seguir estão esses conceitos.
Conceitos da fisiologia cardiorrespiratória
Pressões durante o ciclo respiratório
Antes de a inspiração começar, a pressão intrapleural é de -5cmH2O em função da força

de retração do pulmão. A pressão alveolar é zero (correspondente a atmosférica), pois
não há fluxo de ar na via aérea. Para que aconteça a entrada do ar na via aérea, a pressão
alveolar deve cair e isso depende da velocidade do fluxo e da resistência das vias aéreas.
A queda de 1cmH2O pode ser suficiente, mas se a via aérea estiver obstruída, isso pode
ser muito maior (figura 22).
A contração dos músculos da caixa torácica faz com que a pressão intrapleural caia
pelo aumento do volume torácico. Essa queda de pressão é transmitida para dentro do
pulmão fazendo com que caia a pressão dentro dos alvéolos. Quando a pressão alveolar
cai abaixo da pressão atmosférica, o ar entra para dentro do pulmão até que a pressão
alveolar atinja a pressão atmosférica novamente, ou seja zero, o que faz com o fluxo
pare novamente no final da inspiração.
55
UNIDADE IV │ Repercussões Hemodinâmicas E Efeitos Adversos
No início da expiração, os músculos da caixa torácica relaxam, o que acarreta em

aumento da pressão intrapleural. Isso é transmitido para os alvéolos, fazendo com que
a pressão alveolar aumente. Com a saída do ar dos pulmões, a pressão alveolar retorna
para zero no final da expiração e o fluxo para novamente (WEST, 2010).
Figura 22. Relação entre as pressões, os fluxos e os volumes durante o ciclo respiratório.
Fonte: West (2010). Disponível em: <http://educacao.divulgueconteudo.com/47440-ventilacao-pulmonar>. Acesso em:

9/6/2012.
Débito cardíaco
A quantidade de sangue bombeada por cada ventrículo por batimento, o debito sistólico,
é de cerca de 70ml. O débito do coração por unidade de tempo é o débito cardíaco (DC),
que é em média de 5L/min.
As variações do DC podem ser provocadas por alterações da FC ou do debito sistólico.

A FC é controlada primariamente pela inervação cardíaca, pela estimulação simpática
que aumenta a frequência e pela estimulação parassimpática que a diminui. O débito
56
Repercussões Hemodinâmicas E Efeitos Adversos │ UNIDADE IV
sistólico também é determinado em parte por impulsos neurais, os estímulos simpáticos

fazem com que as fibras musculares miocárdicas se contraiam com maior vigor em
qualquer comprimento, enquanto os estímulos parassimpáticos exercem efeito oposto
(MULRANEY; MYERS, 2009).
O DC deve ser ajustado de acordo com a regulação da FC e do volume de ejeção (VEJ) e

muitos mecanismos regulam isso. O sistema nervoso autônomo (SNA) regula o DC por
modulação da frequência do marca-passo do nó SA, contratilidade miocárdica e tônus
da musculatura vascular lisa. Terminações nervosas simpáticas liberam noradrenalina,
enquanto os nervos parassimpáticos liberam acetilcolina.
A regulação da FC, por sua vez, se dá pelo SNA e barorreceptores; reflexo de Bainbridge
em resposta ao estiramento atrial e os efeitos das mudanças na pressão torácica durante
a respiração sobre o retorno venoso.
O reflexo barorreceptor é um mecanismo envolvido na regulação autonômica da

função cardiovascular. Os barorreceptores consistem em células especializadas na
parede vascular dos seios carotídeos e arco aórtico. Os barorreceptores respondem ao
estiramento associado à elevação da pressão arterial por meio do aumento de impulsos
aferentes aos centros cardiovasculares do bulbo. Com isso, a atividade simpática é
diminuída e a parassimpática é aumentada.
A ação aceleradora das catecolaminas liberadas por estimulação simpática sobre o

coração é conhecida como ação cronotrópica, enquanto seu efeito sobre a força da
contração cardíaca denomina-se ação inotrópica. A força de contração do músculo
cardíaco depende de suas pré-carga e pós-carga, ou seja, ao nível em que o miocárdio
é distendido antes de sua contração, e a resistência contra a qual o sangue é expelido,
respectivamente (GANONG, 2000).
A pré-carga segue o princípio de Frank-Starling, em que “a energia de contração é

proporcional ao comprimento inicial da fibra muscular cardíaca”, então, é proporcional
ao volume diastólico final. Quando a resistência periférica está aumentada, o coração
bombeia menos sangue, com isso acumula sangue nos ventrículos, aumentando o
volume do coração. O coração distendido bate com mais força e o débito retorna ao seu
nível anterior (MULRANEY; MYERS, 2009).
O uso da ventilação mecânica com pressão positiva pode gerar alterações hemodinâmicas.
A pressão intratorácica positiva altera a pressão intrapleural e intratorácica que são
transmitidas ao coração, pericárdio, grandes artérias e veias. E o volume do pulmão
pode afetar a pré-carga, pós-carga, frequência cardíaca e contratilidade miocárdica
(MACHADO, 2008).
57
Efeitos cardiovasculares decorrentes da

pressão intratorácica
A pressão intratorácica aumenta, consequentemente, ocorre aumento de pressão
de átrio direito, diminuindo o gradiente de pressão para o retorno venoso sistêmico
e diminuindo o enchimento do átrio e ventrículo direitos. O volume sistólico final
do ventrículo direito diminui e leva a queda do débito cardíaco (LORENÇÃO;
SAPATA, 2007).
Com a pressão positiva expiratória final (PEEP), a pressão intratorácica permanece

elevada durante todo o ciclo respiratório agravando ainda mais o retorno venoso.
Atenção maior deve ser dada quando em situações de hipovolemia, choque séptico e
hiperinsuflação dinâmica.
Porém, pacientes com disfunção miocárdica, quando se aumenta a pressão intratorácica

e a PEEP pode haver redução na pós-carga do ventrículo esquerdo e favorecer o débito
cardíaco, devido à redução da pressão transmural da aorta. Lembrando que a pressão
transmural da aorta se dá pela diferença entre a pressão intravascular sistólica e a
pressão intratorácica, e quando ela está aumentada, aumenta a pós-carga de ventrículo
esquerdo e prejudica o retorno venoso (MACHADO, 2008).
Alterações cardiovasculares devido alterações

no volume pulmonar
Pode ocorrer também aumento na pós-carga do ventrículo direito, pelo aumento
da resistência vascular pulmonar que estará aumentada nos extremos de volume
pulmonar. Ou seja, baixos volumes pulmonares, os vasos extrapulmonares tendem ao
colapso, assim como os alvéolos pela perda de tração intersticial. A diminuição do fluxo
sanguíneo leva a vasconstrição hipóxica pulmonar, aumentando a resistência vascular
pulmonar. Em altos volumes pulmonares e PEEP, a hiperdistensão dos alvéolos
comprimem os capilares alveolares e isso também aumenta a resistência vascular
pulmonar (LORENÇÃO; SAPATA, 2007).
Sugestão de leitura do artigo BARBAS, C.S.V. et al. Interação cardiopulmonar

durante a ventilação mecânica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo,
v.3, pp. 406-419, 1998. Disponível em: <https://www.researchgate.net/
publication/242286832_INTERACAO_CARDIOPULMONAR_DURANTE_A_
VENTILACAO_MECANICA>. Acessado em março/2017.
58
Capítulo 2
Efeitos adversos
Diversos problemas e complicações podem acontecer pelo simples fato de estar em

ventilação pulmonar mecânica ou por formas inadequadas de ventilar os pacientes.
A lesão pulmonar associada à ventilação mecânica está relacionada não somente à lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica, mas também por lesões pulmonares
pré-existentes, dentre elas, a Síndrome de o desconforto respiratório agudo (SDRA) é que está
associada com a maior suscetibilidade (SHIGUEMOTO, 2007).
Diversos mecanismos estão envolvidos na lesão pulmonar induzida pela ventilação. Estas
serão descritas a seguir.
Alterações morfológicas
As alterações histológicas são muito semelhantes às que ocorrem na síndrome
de desconforto respiratório agudo (SDRA), e têm relação direta com o tempo de
ventilação mecânica e a intensidade do estímulo mecânico. Ocorrem por conta do uso
de altas pressões transpulmonares, levando a uma lesão alveolar difusa, caracterizada
pela presença da membrana hialina, hemorragia alveolar e infiltração neutrofílica.
Pode-se ter também lesões endoteliais e epiteliais, levando a edema alveolar. E
numa fase tardia proliferação de fibroblastos e células epiteliais alveolares do tipo II
(TIMENETSKY, 2014).
Edema pulmonar
Os pulmões apresentam três mecanismos contra o acúmulo de líquido no espaço
extravascular e o desenvolvimento de edema: pressão de filtração capilar, capacidade
do espaço intersticial de reabsorver o líquido extravascular e a capacidade do sistema
linfático pulmonar em transportar os fluidos para fora do pulmão. A ventilação mecânica
poderia causar edema, por aumento da pressão de filtração nos capilares extra-
alveolares e alveolares. E poderia ocorrer também por alteração na permeabilidade da
barreira alveolocapilar (TIMENETSKY, 2014).
Alterações no sistema de surfactante pulmonar
Na ventilação pulmonar mecânica com altos volumes correntes, observa-se alterações

nas formas estruturais do surfactante, por mudanças na área de superfície e atividade
59
aumentada de proteases nos espaços aéreos. Com a deficiência do surfactante, os

alvéolos e as vias aéreas ficam mais propensos ao colapso; com ventilação desigual
nas unidades alveolares, ocorre aumento do estresse regional pelo mecanismo de
interdependência, levando ao aumento da pressão de filtração vascular e promovendo
a formação de edema (TIMENETSKY, 2014).
Figura 23. Ilustração do acometimento alveolar.
Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/acp-medicine/6130/edema_pulmonar.htm>. Acesso em: 31/7/2017.
Tipos de lesão pulmonar induzida pela

ventilação
Os principais tipos de lesão pulmonar associados a ventilação mecânica são volutrauma,
atelectrauma, biotrauma, barotrauma e a toxicidade do oxigênio (NÃMENDYS-SILVA;
POSADAS-CALLEJA, 2007; NARDELLI et al., 2007; SEIBERLICH, 2011).
60
Volutrauma
Ocorre quando altos volumes e fluxos inspiratórios administrados distendem de forma

repetida em áreas com complacência normal ou aumentada. Resulta em hiperdistensão
das unidades alveolares, estiramento, ruptura tecidual e alterações estruturais na
membrana alvéolo-capilar.
Essas alterações causam aumento da permeabilidade vascular, extavasamento capilar,

congestão, edema alveolar, exsudação, passagem de proteínas e sangue para o interstício,
hemorragia alveolar, formação de membrana hialina e espessamento alveolar. Com
anormalidade na produção e distribuição do surfactante (SHIGUEMOTO, 2007).
Uma forma de evitar isso é usar volume corrente reduzido (menor que 6ml/kg).
Atelectrauma
É uma lesão alveolar causada pelo recrutamento e desrecrutamento instável a cada

ciclo ventilatório, quando se usa volume corrente e PEEP baixos. O recrutamento
e/ou desrecrutamento repetido das unidades pulmonares distais pode gerar um estresse
de cisalhamento que contribuem para o processo de lesão e inflamação pulmonar. A
aplicação de PEEP reverte esse dano (SHIGUEMOTO, 2007).
Biotrauma
Biotrauma é uma inflamação sistêmica e pulmonar devido a liberação de mediadores

inflamatórios secundários a lesões como volutrauma e atelectrauma ou a combinação
de ambos.
Com o aumento das citocinas sistêmicas associadas à translocação das bactérias

dos pulmões para órgãos sistêmicos, corre-se o risco de desenvolvimento da
síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse e disfunção de múltiplos órgãos
(SHIGUEMOTO, 2007).
Barotrauma
É o dano pulmonar provocado por altas pressões na via aérea. Essas lesões se
caracterizam por uma lesão traumática da parede alveolar, devido a hiperdistensão
alveolar e ao aumento da pressão dentro do alvéolo, levando a ruptura dos espaços
aéreos e fuga de ar (NARDELLI et al., 2007; SHIGUEMOTO, 2007).
61
É uma lesão macroscópica, manifestada por pneumotórax, pneumomediastino,

pneumopericárdio, pneumoperitônio, enfisema subcutâneo e intersticial e embolia
gasosa (NARDELLI et al., 2007).
O pneumotórax é a forma mais comum e mais grave e requer drenagem imediata quando
amplo, pois causa dessaturação súbita da oxigenação e alterações hemodinâmicas
quando hipertensivo (figura 24).
Figura 24. Pneumotórax em hemitórax direito.
Fonte: Disponível em: <http://www.spmi.pt/21congresso/resumos_aceites_consulta.php?id=IMI-02-87>. Acesso em: 31/7/2017.
Importante ressaltar que a pressão absoluta nas vias aéreas, por si só, não é lesiva, mas
o grau de insuflação pulmonar parece ser mais importante na gênese da lesão pulmonar
do que o nível de pressão.
Toxicidade do oxigênio
Dano causado por altas concentrações de oxigênio inspirado. Ocorre um excesso de

radicais livres no organismo em relação às defesas antioxidantes das células, levando
a um estresse oxidativo, provocando alterações bioquímicas, celulares e teciduais.
Isso causa a formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de
células epiteliais alveolares do tipo II, destruição de células tipo I, fibrose intersticial e
remodelamento vascular pulmonar. Além disso, podem ocorrer também atelectasias de
absorção; que ocorrem, pois, as altas FiO2 promovem a depleção rápida dos níveis de
nitrogênio do organismo, reduzindo-o no gás alveolar, levando ao colapso do alvéolo,
pois o oxigênio difunde-se rápido para o sangue e sem o nitrogênio não há estabilização
do alvéolo (DINIZ; MACHADO, 2008).
62
Como prevenir?
Por meio de estudos, foi possível observar que o uso de baixos volumes pulmonares
(volume corrente de 6ml/kg) e baixa pressão de platô (menor que 30cmH2O)
minimizam a lesão pulmonar induzida pela ventilação. Além de usar baixa frequência
respiratória, pois o uso de altas frequências pode acarretar em microfraturas no
parênquima pulmonar, que aumentam em número e se propagam a cada ciclo até
que o traço da fratura seja grande o suficiente para proporcionar falência tecidual
(TIMENETSKY, 2014).
Essas alterações têm relação direta com a duração da ventilação mecânica e a

intensidade do estímulo da lesão. A fim de evitar seu início ou progressão, deve-
se usar medidas protetoras na ventilação mecânica. Segue abaixo uma sugestão
de leitura.
Sugestão de leitura do artigo SEIBERLICH, E. et al. Ventilação mecânica

protetora, por que utilizar? Rev Bras Anestesiol., v.61, no 5, pp. 659-667, 2011.
Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0034-70942011000500015>. Acessado em março/2017.
63
Ventilação
Mecânica
Não Invasiva Unidade V
E Ventilação
Domiciliar
Outra maneira de ofertar a pressão positiva para o paciente é por meio da ventilação
mecânica não invasiva, ou seja, por meio de interfaces, que evitam a intubação
orotraqueal e todos os efeitos adversos que a ventilação mecânica invasiva pode causar.
A escolha e condução da ventilação mecânica não invasiva é uma das atribuições do
fisioterapeuta.
Capítulo 1
Ventilação mecânica não invasiva
Indicações e contraindicações
A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) consiste na aplicação de ventilação
artificial sem a necessidade da utilização de próteses endotraqueais, mas sim por meio
de interfaces como prongs e máscaras (CARR, 2009).
Os objetivos principais são reverter as principais alterações, como aumento da PaCO2,

aumento do volume minuto e do trabalho respiratório. As indicações são praticamente as
mesmas da ventilação invasiva, mas requer um bom nível de consciência (SCHETTINO
et al., 2007).
Mais especificamente, as indicações são (CARR, 2009):
»» Desconforto respiratório com o uso da musculatura acessória e/ou

respiração paradoxal.
»» PH<7,35 e PaCO2 > 45mmHg.
64
Ventilação Mecânica Não Invasiva E Ventilação Domiciliar │ UNIDADE V
»» Frequência respiratória > 25 irpm.
»» DPOC agudizada.
»» Doenças neuromusculares.
»» Alterações da caixa torácica.
»» Exacerbação da asma e mal asmático.
»» Edema agudo pulmonar cardiogênico.
»» Insuficiência respiratória pós-operatória.
»» Extubação precoce.
»» Pacientes terminais que recusam a intubação.
»» Paciente com capacidade de manutenção da permeabilidade da via aérea

superior, integridade de deglutição, capacidade de mobilização secreção.
»» Cooperação do paciente diante da técnica.
As contraindicações absolutas são (CARR, 2009; SCHETTINO et al., 2007):
»» Necessidade de intubação de emergência.
»» Parada cardíaca ou respiratória.
As contraindicações relativas são:
»» Capacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou secreção abundante.
»» Rebaixamento do nível de consciência, exceto por acidose hipercápnica

no DPOC, que deve ser tentado o uso e esperado a melhora em 1-2 horas.
»» Falências orgânicas não respiratórias, como encefalopatia, arritmias

malignas, dentre outras.
»» Cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial, alto risco de

aspiração, obstrução de vias aéreas superiores e anastomose de esôfago
recente (evitar pressões acima de 20 cmH2O).
As complicações pelo uso da VMNI podem ocorrer relacionadas a interface, ao modo

ventilatório e a própria pressão positiva, são elas (CARR, 2009):
»» Vazamentos.
»» Lesão cutânea.
65
UNIDADE V │ Ventilação Mecânica Não Invasiva E Ventilação Domiciliar
»» Lesão da córnea.
»» Cefaleia.
»» Otalgia.
»» Distenção gástrica.
»» Aerofagia.
»» Autociclagem.
»» Tempo inspiratório prolongado.
»» Ventilação alveolar insuficiente.
»» Assincronia paciente versus ventilador.
»» Trabalho respiratória aumentado.
»» Reinalação do CO2.
»» Hipotensão.
»» Hiperinsuflação dinâmica.
»» Pneumotórax.
Deve-se interromper a VMNI quando surge instabilidade hemodinâmica; alteração do

nível de consciência; aspiração do conteúdo gástrico; não adaptação do paciente à VMNI
em um período de até 1 hora após o início; lesões de pele e conjuntiva; e necessidade de
intubação orotraqueal (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Interfaces
Existem diversos tipos de interface disponíveis no mercado. Cada tipo de interface tem
vantagens e desvantagens, sendo que a escolha da interface ideal é muito importante
para a correta aplicação da técnica e evitar as complicações. No quadro a seguir, há
os tipos e as vantagens e desvantagens de cada uma delas (SCHETTINO et al., 2007;
CARR, 2009).
66
Quadro 1. Tipos, vantagens e desvantagens das interfaces.
Interfaces Vantagens Desvantagens

Prong nasal Menor espaço morto. Escape de pressão pela boca.
Redução da aerofagia e do risco de aspiração. Lesão de septo nasal.
*muito utilizada e tolerada no recém-nascido e lactente
jovem.
Há prongs para adultos também.
Máscara nasal Menor espaço morto. Perda de pressão devido ao escape pela boca.
Redução da aerofagia e risco de aspiração. Lesão da pele na região frontal.
Redução da claustrofobia.
Possibilidade de expectoração e comunicação.
Máscara facial É facilmente ajustada, ocorre pouco vazamento. Pode ser mais desconfortável.
Causar lesão de pele.
Maior risco de broncoaspiração e dificuldade de
expectoração.
Máscara facial total Menor risco de lesão de pele e máxima perda de São mais claustrofóbicas.
pressão.
Maior risco de broncoaspiração.
Indicada em caso de insuficiência respiratória aguda
Dificuldade de expectoração.
grave.
Capacete Mais confortável para uso prolongado. Maior risco de reinalação de gás carbônico.
Não tem risco de lesão cutânea. Assincronia com o ventilador.
Não permite inalação.
Ruído excessivo.
Risco de lesão de pele na região axilar.
Tipos de ventiladores
Aparelhos convencionais de ventilação mecânica podem ser usados para realizar a

VMNI, porém, alguns autores afirmam que a válvula de demanda dificulta a inspiração,
aumentando o trabalho respiratório, e podem fazer autoPEEP, por dificuldade de
exalação, por isso preconizam o uso de ventiladores adequados para a VMNI.
Esses ventiladores, os mais modernos, percebem sutis alterações no padrão respiratório

ou vazamento no circuito e na interface, ajustando o fluxo inspiratório e prevenindo o
aumento do trabalho respiratório. Alguns desses aparelhos são portáteis podendo ser
usado também tanto em hospitais como em domicílio (CARR, 2009).
Atenção especial dever ser dada na escolha desses equipamentos, para o circuito
e adaptações na interface. Por exemplo, nos aparelhos de ventilação mecânica,
tem-se o ramo inspiratório e o expiratório do próprio ventilador, nos aparelhos
portáteis com ramo único, as máscaras devem conter válvula exalatória (BARBAS;
67
A presença de válvula exalatória ou orifício exalatório na própria interface apresenta

menor risco de reinalação de gás carbônico quando comparados aos que tem orifício no
circuito (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Quanto a suplementação de oxigênio, nos ventiladores com misturador de gás a

suplementação será no próprio ventilador, porém, nos portáteis, sem misturador de gás,
a suplementação deve ocorrer diretamente na máscara depois da válvula de exalação,
usando fonte de oxigênio externa (BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
Quadro 1. Diferenças entre os tipos de ventiladores.
Ventiladores de UTI Específicos para VNI

Circuito Duplo com válvula de demanda Circuito único
Exalação por orifício ou válvula exalatória na máscara ou
Exalação Válvula exalatória
circuito
Compensado, se usado modo PCV (ciclado a tempo)
Vazamento Compensação automática.
ou módulo específico para VNI.
Suplementação Regulada pelo blender do ventilador ou O2 suplementar na
Regulada pelo blender do ventilador.
de O2 máscara/ circuito.
Válvula exalatória do ventilador e/ou válvula regulável na
PEEP Na válvula exalatória do ventilador.
máscara.
Permite o uso de máscaras com válvula exalatória na máscara
Tipo de interface Interfaces para circuito duplo.
ou no circuito ventilatório.
Fonte: Adaptado de BARBAS; ÍSOLA;,FARIAS.. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013. Disponível em: <http://
itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf>. Acessado:
março/2017.
Modos de ventilação
Os modos mais utilizados são CPAP (continuous positive airway pressure), ou pressão
positiva contínua nas vias aéreas, e o binível (Bilevel positive airway pressure), em
que, como o nome já diz, aplica-se dois níveis de pressão na via, na inspiração e na
expiração (CARR, 2009).
Esses dois modos serão nosso enfoque aqui. Entretanto, é importante saber que outros
modos podem ser utilizados como PCV, PSV + PEEP, ventilação por pressão positiva
com volume limitado (NPPV) e a PAV (já citadas nos capítulos 2 e 3).
CPAP
O objetivo é aumentar a pressão na via aérea para alcançar maiores volumes

pulmonares e, com isso, tem-se a distensão alveolar, prevenção de colapso alveolar e
reabertura/recrutamento de alvéolos colapsados. Aumenta a resistência vascular
pulmonar (comprime capilares), mas pode diminuir o shunt, tanto pela diminuição
68
de perfusão em alvéolos não ventilados (diminuição debito cardíaco) quanto pela

reabertura das unidades colapsadas, melhorando a PaO2.
Está indicado para a melhora da hipoxemia, reversão de edema agudo do pulmão,

reversão de atelectasias pós-operatórias e redução do broncoespasmo.
Pode provocar as complicações já citadas pelo uso da pressão positiva. Esse modo de
ventilação pode ser realizado por meio de geradores de fluxo, assim como os aparelhos
de ventilação invasiva e os próprios para não invasiva. Deve-se ajustar a PEEP, a FiO2 e
em alguns casos o fluxo inspiratório (SCHETTINO et al., 2007; CARR, 2009; BARBAS;
Binível
Predetermina-se dois níveis pressóricos, a pressão inspiratória, denominada de IPAP

e a pressão expiratória, EPAP. A pressão é mantida constante na fase inspiratória,
e o término do ciclo inspiratório é determinado por fluxo (geralmente 25% do valor
máximo). Sendo que o tempo inspiratório, o volume, a frequência respiratória e o fluxo
são determinados pelo paciente.
Ela permite a diminuição do trabalho ventilatório, pela diminuição do esforço

inspiratório e da PaCO2. Na fase expiratória, há manutenção da abertura alveolar, com
consequente recrutamento e melhora das trocas gasosas.
É indicada no DPOC; asma agudizada; insuficiência respiratória aguda hipoxêmica,

pacientes imunossuprimidos; pós-transplante; pacientes terminais; e como estratégia
de desmame (SCHETTINO et al., 2007; CARR, 2009; BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013).
A escolha do modo e os níveis de pressão ajustados devem basear-se na limitação de

cada paciente e a doença a ser tratada.
Como realizar a VMNI (CARR, 2009, BARBAS; ÍSOLA; FARIAS, 2013):
»» Explicar ao paciente o procedimento.
»» Posicionar o paciente semissentado ou o mais elevado possível.
»» Escolher a interface adequada.
»» Proteger a face com material adequado, se necessário.
»» Ajustar modo e parâmetros no ventilador, com níveis de pressão baixo e

FiO2 para manter SpO2 > 92%.
69
»» Ligar e ajustar alarmes do ventilador.
»» Acoplar a interface e permanecer segurando, por um período de tempo,

observando o conforto e padrão respiratório.
»» Aumentar os níveis pressóricos de 2 em 2cmH2O a cada minuto, até o

nível almejado;
»» Fixar a interface.
»» Reavaliar periodicamente e monitorizar o volume corrente, a frequência

cardíaca e a SpO2. Observar também assincronias, esforços ineficazes e
vazamentos.
Vale ressaltar que a VMNI tem sido cada vez mais utilizada nas UTIs e pronto-
atendimentos como formas de tratamento da insuficiência respiratória aguda, mas é
muito importante o conhecimento e entendimento da fisiopatologia dessa insuficiência,
para a correta indicação da VMNI, instalação e condução.
Importante entender a fisiopatologia de cada acometimento do sistema

respiratório para escolha do modo e melhor ajustar os parâmetros da VMNI,
principalmente níveis de pressão. Por exemplo: edema agudo do pulmão, sugere-
se o CPAP entorno de 12-13cmH2O; e na doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), recomenda-se o binível com IPAP de aproximadamente 15cmH2O e
EPAP mínima de 5cmH2O.
Ventilação mecânica não invasiva na

reabilitação
A ventilação mecânica não invasiva é importante terapia adjunta na reabilitação de

pacientes com doenças respiratórias crônicas durante a realização de exercícios,
pois diminui a dispneia e aumenta a tolerância ao exercício físico, provavelmente
pela diminuição da sobrecarga dos músculos respiratórios (MODERNO;
CARVALHO, 2014).
Na reabilitação, as modalidades mais utilizadas são CPAP, binível, PSV, PCV e PAV, com
o objetivo de manter a SpO2 maior que 85%, reduzir o trabalho respiratório e melhorar
as trocas gasosas. Dessa forma, espera-se que o paciente reduza a falta de ar, aumente a
sua capacidade de exercitar-se e com isso melhore seu condicionamento físico.
70
A escolha da melhor modalidade depende, primeiramente, da familiarização do

profissional, além disso, deve estar claro que deseja melhorar a ventilação ou a
oxigenação. Se for a oxigenação pensar se somente a suplementação de oxigênio é
suficiente, se não, pensar se pode usar somente CPAP. Se sim, utilizar a maior PEEP
(máximo de 8 e 10 cmH2O) para manter uma fração inspirada adequada (mínima
possível, em torno de 45%). Mas se o problema for ventilatório, haverá necessidade de
um suporte pressórico e o uso de dois níveis de pressão faz-se necessário (MODERNO;
CARVALHO, 2014).
Durante o exercício físico, devem ser monitorizadas a frequência cardíaca, frequência

respiratória, a pressão arterial, o eletrocardiograma e a saturação de oxigênio.
Para entender as particularidades do uso da VMNI para os diferentes

acometimentos em que é indicada sugiro a leitura do III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica o capítulo de Schettino et al. Ventilação Mecânica não
invasiva. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s2/a04v33s2.
pdf>. Acessado em março/2017.
71
Capítulo 2
Ventilação mecânica domiciliar
Com o crescimento do número de pacientes crônicos em ventilação mecânica, surgiu

a necessidade de desenvolver uma tecnologia que permitisse a ventilação mecânica
domiciliar com redução de custo e melhora da qualidade de vida destes pacientes.
Os objetivos são:
»» sustentar e prolongar a vida;
»» reduzir mortalidade;
»» promover a qualidade de vida;
»» reduzir custos;
»» melhorar as condições físicas e psíquicas da família e do paciente.
As indicações são:
»» ventilação mecânica prolongada por dificuldade de desmame ou por

doença progressiva;
»» síndrome da hipoventilação;
»» doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
»» fibrose;
»» doenças neuromusculares;
»» cardiopatias congênitas (OLIVEIRA, 2007).
Critérios para definir a estabilidade do paciente candidato à ventilação mecânica

domiciliar são (OLIVEIRA, 2007):
»» Presença de cânula de traqueostomia para aqueles com ventilação

invasiva.
»» Estabilidade cardiopulmonar.
»» Ausência de infecção ativa.
72
»» Doença pulmonar que não necessite de ajustes frequentes no ventilador

para a manutenção adequada das trocas gasosas.
»» Fração inspirada de oxigênio (FiO2) geralmente menor ou igual a 40%.
»» Pico de pressão inspiratória menor que 40cmH2O.
»» Uso de pressão expiratória final (PEEP) menor que 10cmH2O.
As contraindicações para o mesmo procedimento são:
»» Instabilidade fisiopatológica com necessidade de alto nível de assistência

profissional.
»» FiO2 >0,4.
»» PEEP>10cmH2O.
»» Recusa do paciente e/ou família.
»» Local inadequado para receber esse paciente (espaço físico/condições

sanitárias e de localização da moradia).
»» Condições financeiras da família insuficientes para os cuidados

necessários.
»» Equipe de profissionais inadequada para o seguimento domiciliar deste

paciente.
»» Não adaptação do paciente aos modelos de ventiladores existentes no

mercado para ventilação mecânica domiciliar.
A equipe envolvida nos cuidados desse paciente deve estar atenta as complicações, tais
como (OLIVEIRA, 2007):
Deterioração aguda do estado clínico, como:
»» hipocapnia;
»» alcalose ou acidose respiratória;
»» hipoxemia,;
»» barotrauma;
»» instabilidade hemodinâmica;
73
»» complicações nas vias aéreas;
»» infecções respiratórias;
»» broncoespasmo;
»» exacerbação ou progressão da doença de base.
Pode-se ter também fatores associados aos equipamentos, tais como:
»» mau funcionamento do equipamento;
»» falha do equipamento;
»» falha na umidificação;
»» alteração não intencional dos parâmetros ventilatório;
»» desconexão acidental ou decanulação acidental.
Além de perda de recursos financeiros e alterações na estrutura familiar, são fatores

psicológicos:
»» depressão;
»» ansiedade.
Os ventiladores devem ser portáteis, duráveis e simples de ser usados e manuseados.

Eles são de funcionamento elétrico, sem necessidade de fonte de gás, sistema interno
microprocessado, fluxo gerado por turbina (permite fluxo contínuo), com menor
tamanho e peso.
Esses ventiladores devem ter as seguintes características (GHION; BOLONHEZI;

MIRANDA, 2014):
»» ter pelo menos três opções de modos ventilatórios (volume controlado,

pressão controlada e pressão de suporte);
»» possuir PEEP interna no aparelho e não externa no circuito;
»» oferecer monitorização adequada (volume corrente, pico de pressão,

PEEP, FR, FiO2, volume-minuto, I:E, fluxo);
»» apresentar alarmes (alta e baixa pressão, volume-minuto mínimo,

desconexão, pane elétrica, FiO2);
74
»» ter bateria interna de longa duração recarregável e com sinalização de

autonomia;
»» permitir uso de corrente elétrica;
»» possuir tamanho pequeno e baixo peso (facilitar mobilidade e

portabilidade);
»» ser resistente e suportar pequenos impactos;
»» ser durável e confiável;
»» ter preço acessível
»» ser de fácil manuseio.
Infelizmente, ainda não há um ventilador com todas essas características. Os ventiladores

mais novos têm modos ventilatórios atuais, melhor mecanismo de disparo, maior
precisão de FiO2, PEEP interna, bateria interna e recarregável (OLIVEIRA, 2007).
Os ventiladores pressóricos para uso não invasivo ofertam o modo ventilatório Binível,
são pequenos e leves, com fluxo contínuo, melhorando a responsividade do trigger,
um mecanismo de compensação de vazamentos e uso de circuito de ramo único com
válvula exalatória de CO2 na porção distal. Possuem ainda monitorização de alguns
parâmetros como IPAP, EPAP, volume corrente estimado, volume minuto e frequência
respiratória, presença de alguns alarmes integrados (alta e baixa pressão, pane elétrica,
apneia) e possibilidade de uso de corrente elétrica. São indicados somente para uso de
forma não invasiva, mas observa-se cada vez mais a aplicação com êxito sob a forma
invasiva em traqueostomia. Quando sob esse uso cuidados específicos devem ser
tomados e devem ser indicados para pacientes com características clínicas específicas
(GHION; BOLONHEZI; MIRANDA, 2014).
O oxigênio associado à ventilação domiciliar pode ser ofertado por meio de cilindros,
concentradores de oxigênio e oxigênio líquido.
75
Ventilação
Mecânica
Invasiva E Não Unidade Vi
Invasiva Em
Pediatria E
Neonatologia
A ventilação mecânica invasiva e não invasiva em pediatria e neonatologia é um tema

muito extenso. Porém, essa unidade tem por objetivo proporcionar um conhecimento
básico sobre o tema possibilitando embasar a prática clínica.
Capítulo 1
Princípios da ventilação mecânica
invasiva em pediatria e neonatologia
Para a correta aplicação da ventilação pulmonar mecânica invasiva em pediatria e

neonatologia, é importante entender alguns conceitos básicos de mecânica pulmonar e
a fisiopatologia da doença. Nessa população, há um aumento do trabalho respiratório
devido a suas peculiaridades em relação à mecânica pulmonar e ao diafragma retificado
(LANZA; GAZZOTTI; TSOPANOGLOU, 2007).
Aspectos anatômicos e fisiológicos do

neonato e da criança
Dentre os principais aspectos anatômicos e fisiológicos, pode-se citar que a cabeça

do neonato é muito grande em relação ao resto do corpo, apresentam pescoço curto
e língua grande, podendo causar a obstrução da via aérea (figura 25) (MALINOWSKI;
WILSON, 2000; FERNANDES; ROSSI, 2012).
76
Ventilação Mecânica Invasiva E Não Invasiva Em Pediatria E Neonatologia │ UNIDADE VI
Figura 25. Diferença anatômica cabeça e pescoço.
Fonte: Malinowski e Wilson (2000).
As crianças e os neonatos respiram principalmente pelo nariz até aproximadamente 6

meses de idade, pois a epiglote é mais larga, mais horizontal, em formato em “U” e em
repouso direciona o ar para a nasofaringe. A respiração nasal é facilitada também pela
língua grande em relação a cavidade oral, dificultando a respiração bucal. As narinas
são pequenas e facilmente obstruídas (FERNANDES; ROSSI, 2012).
A área subglótica é estreita e em formato de cone, então, pequeno edema subglótico

já causa aumento significativo do trabalho respiratório. Devido a esse estreitamento
anatômico da via aérea, é recomendado que crianças até 8 anos sejam intubadas com
tubos endotraqueais sem cuff (FERNANDES; ROSSI, 2012).
Assim como as vias aéreas superiores, o calibre das vias aéreas inferiores é bastante
reduzido, proporcionando quadros obstrutivos. Além disso, o brônquio fonte direito
do lactente é ainda mais alinhado à traqueia quando comparado ao esquerdo, tomando
cuidado com a broncoaspiração e intubação seletiva (MALINOWSKI; WILSON, 2000;
FERNANDES; ROSSI, 2012) (fgura 26).
Figura 26. Ângulo de inserção do brônquio fonte direito.
Fonte: Malinowski e Wilson (2000).
77
UNIDADE VI │ Ventilação Mecânica Invasiva E Não Invasiva Em Pediatria E Neonatologia
A caixa torácica do recém-nascido é extremamente cartilaginosa e apresenta

complacência muito alta, com isso, no esforço respiratório, são facilmente tracionadas
para dentro, aparecendo a retração de fúrcula, tiragens intercostais e subdiafragmática.
Isso é facilitado também pela musculatura ser pouco desenvolvida e não garantir bom
suporte estrutural e nem ventilatório. Além disso, tem um aspecto mais cilindro, com as
costelas mais horizontalizada, sobrecarregando o músculo diafragma (MALINOWSKI;
WILSON, 2000; FERNANDES; ROSSI, 2012).
Ainda sobre o diafragma, o ângulo de inserção do diafragma do recém-nascido é mais

horizontal em relação ao adulto, resultando em uma tendência as costelas inferiores se
moverem para dentro na inspiração.
A complacência torácica no recém-nascido é de 3 a 6 vezes mais elevada quando

comparada a complacência dos pulmões. A complacência do pulmão então é reduzida
e o recolhimento elástico é baixo devido à falta de fibras elásticas associado as costelas
mais cartilaginosas. Essas alterações causam diminuição da capacidade residual
funcional, e associada a musculatura torácica pouco desenvolvida, tem-se uma maior
tendência ao colapso das vias aéreas e atelectasias (FERNANDES; ROSSI, 2012).
Dessa forma, entende-se que neonatos e lactentes são mais suscetíveis a insuficiência
respiratória grave. E o conhecimento dessas particularidades anatômicas e fisiológicas
são importantes para o ajuste adequado da ventilação mecânica em neonatos e crianças.
Para aprofundar nas particularidades da criança quanto a fisiologia do sistema

respiratório sugiro a leitura do artigo científico PIVA, J.P. et al. Insuficiência
Respiratória na criança. J. Pediatr., v. 74, Supl 1, pp. S99-S112, 1998. Disponível
em: <http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-S99/port.pdf>. Acessado em:
março/2017.
Modos convencionais
Os modos ventilatórios são os mesmos já descritos anteriormente, então, iremos
ressaltar o que é particular da população pediátrica e neonatal.
Vale lembrar que a escolha correta do modo ventilatório permite aumentar a sincronia
entre o paciente e o ventilador, reduzir a síndrome de escape de ar e diminuir os dias da
ventilação mecânica (PAULA; FERNANDES, 2012).
O modo assistido-controlado deve ser o modo inicial de ventilação mecânica. Mas para
que seja realizada a sensibilidade, deve ser bem ajustada para detectar os esforços do
paciente e a válvula de demanda deve ser de resposta rápida.
78
A desvantagem é que pode ocorrer hiperventilação em casos de presença de dor,

ansiedade ou problemas neurológicos, o que pode causar alcalose respiratória (LANZA;
GAZZOTTI,;TSOPANOGLOU, 2007; PAULA; FERNANDES, 2012).
A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) é o modo mais utilizado

em pediatria e neonatologia e podem ser associados a pressão de suporte, assim como
no adulto, a fim de diminuir o trabalho respiratório nos ciclos espontâneos (LANZA;
GAZZOTTI; TSOPANOGLOU, 2007; PAULA; FERNANDES, 2012).
Pode ser utilizado também o SIMV+Volume garantido. Esse modo sincronizado

é ciclado a tempo, limitado a pressão, e garante o volume-corrente. O benefício é a
garantia do volume corrente, e é bem adaptado ao paciente por seu disparo a fluxo, por
ser mais sensível (LANZA; GAZZOTTI; TSOPANOGLOU, 2007).
Parâmetros ventilatórios iniciais

Os parâmetros iniciais são parâmetros mínimos e a manutenção deve ser de acordo com
as características da doença e a clínica do paciente. Na tabela a seguir, tem descritos os
parâmetros iniciais para neonatologia e pediatria.
Tabela 4. Parâmetros iniciais da ventilação mecânica invasiva em neonatologia e pediatria.
Parâmetros ventilatórios Neonatologia Pediatria

PIP (cmH2O) 15 20
PEEP (cmH2O) 03 05
Fr (rpm) 30 20
Ti (seg) 0,35 – 0,45 0,55 – 0,70
Fluxo (L/min) 6-8 8-15
FiO2 <0,5 <0,5

PIP: pressão inspiratória positiva; PEEP: pressão expiratória positiva final; FR: frequência respiratória; Ti: tempo inspiratório; FiO 2:
fração inspirada de oxigênio.
Fonte: LANZA; GAZZOTTI; TSOPANOGLOU. (2007).
Ventilação de alta frequência
A ventilação de alta frequência (HFV) caracteriza-se pela utilização de alta frequência

respiratória (FR) e baixo volume corrente (VC), normalmente inferior ao espaço
morto anatômico, o que vai contra ao que se preconiza pela fisiologia para adequada
ventilação, ou seja, deve-se ter VC suficiente para se sobrepor ao volume do espaço
morto (GELERNTER, 2007).
79
Na HFV utiliza-se VC que varia de 1 a 3ml/kg e FR entre 60 e 120 rpm. Mesmo com
volume tão baixo a garantia da ventilação se dá pela alta frequência respiratória. E uma
das vantagens desse modo ventilatório é não ocorrer aberturas e fechamentos cíclicos
do alvéolo, evitando assim lesões no tecido pulmonar.
Indicações
As principais indicações são (GELERNTER, 2007):
»» Enfisema pulmonar intersticial.
»» Fístula broncopleural severa.
»» Hipertensão pulmonar grave associada ou não a doenças do parênquima

pulmonar como: aspiração de mecônio, pneumonias, hipoplasia
pulmonar e hérnia diafragmática.
»» Doença pulmonar das membranas hialinas (DPMH) e síndrome do

desconforto respiratório agudo (SDRA).
Tipos de HFV utilizados na pediatria
Existem basicamente três tipos (GELERNTER, 2007), com características e indicações

especificas, tais como:
»» Ventilação JET de alta frequência, em que se tem a liberação de gás por

uma fonte de alta pressão durante o ciclo respiratório, está indicada em
casos de enfisema pulmonar intersticial.
»» Ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV), as fases inspiratória

e expiratória são ativas, há uma pressão constante na via aérea que
mantém os alvéolos abertos. Indicada em prematuros com SDRA,
ou quando a insuficiência respiratória aguda não se resolveu com a
ventilação convencional ou na utilização de altas pressões pulmonares
para ventilação adequada.
»» Ventilação de alta frequência por interrupção de fluxo (HFFI), aloca a

pressão de pulso através de válvulas que geram alto fluxo instantâneo no
ramo inspiratório, gerando a fase inspiratória e um fluxo negativo, através
de um jato de venturi na válvula exalatória, gerando a fase expiratória.
Indicado para casos de enfisema pulmonar intersticial em crianças com
menos de 1.800g.
80
As vantagens da HFV são minimizar os impactos das variações e pressão intratorácica

sobre as funções cardiovasculares, facilitou o campo cirúrgico em procedimentos
específicos, melhorou as trocas gasosas e diminuiu muito a proporção de lesões
induzidas pela ventilação (GELERNTER, 2007). Entretanto, mais pesquisas em
humanos são necessárias para conclusões efetivas sobre seus benefícios acerca dos
modos convencionais e sua segurança.
81
Capítulo 2
Ventilação mecânica não invasiva
(vmni) em pediatria e neonatologia
Assim como para a ventilação mecânica invasiva, os princípios da VMNI já foram

citados anterior na descrição para os adultos, dessa forma, nesse capítulo, iremos
abordar somente as particularidades para pediatria e neonatologia.
O uso de VMNI em neonatologia e pediatria vem sendo muito estudado, há evidências

de melhoras clínicas em algumas situações, mas ainda são necessários estudos
randomizados e controlados para verificar não somente os benefícios das técnicas, como
também comparar os modos ventilatórios, parâmetros, interfaces e tipos de aparelhos
(OKADA; VALE, 2012).
As indicações são as mesmas já citadas, mas pode-se citar mais especificamente para
a insuficiência ventilatória hipoxêmica, para desmame e pós-extubação, apneia da
prematuridade, sala de parto, ventilação em recém-nascidos de baixo peso (ANDRADE;
RIBEIRO, 2012).
Interfaces
As máscaras nasais ou faciais são utilizadas em lactentes, crianças maiores e adultos

(figuras 27 e 28). Para os recém-nascidos (RN) e lactentes jovens são usadas as prongs
nasais (figura 29) (FREITAS, 2007).
Figura 27. Máscara nasal infantil.
Fonte: <http://www.dartin.cz/produkty/neonatalni-pece/carefusion-infant-flow-sipap.html>. Acesso em: 31/7/2017.
82
Figura 28. Máscara nasal pediátrica.
Fonte: <http://www.espacoquallys.com.br/mascara-de-cpap-nasal-mirage-micro-for-kids-infantil-resmed.html>. Acesso em:

31/7/2017.
Figura 29. Prong nasal.
Fonte: <https://relaped.wordpress.com/tag/cpap/>. Acesso em: 31/7/2017.
As prongs binasais curtas (figura 29) são as mais efetivas na prevenção de

reintubação, no aumento da oxigenação, no sucesso do desmame e na melhora da
frequência respiratória quando comparadas às simples e nasofaríngeas (ANDRADE;
RIBEIRO, 2012).
Os tamanhos desse tipo de prong variam de acordo com o tamanho do bebê – massa
corporal, ou seja, tamanho 00 e 0 para <700g; tamanho 1: 700 a 1250g; tamanho 2:
1250 a 2000g; tamanho 3: 2000g a 3000g; tamanho 4: >3000g, e tamanho 5: 1-2 anos.
Deve ficar bem ajustada, mas não em contato com septo nasal, para não provocar lesões
na mucosa nasal e no septo (ANDRADE; RIBEIRO, 2012).
Modos ventilatórios
Diferentes modos podem ser utilizados para a VMNI, mesmo aqueles citados para a VMI,
tais como ventilação com pressão controlada, volume controlado, pressão de suporte,
ventilação mandatória intermitente ou contínua, ventilação com pressão limitada com
ciclagem a tempo, CPAP e binível (ANDRADE; RIBEIRO, 2012). Aqui abordaremos os
mais utilizados e citados.
83
CPAP nasal
É o modo ventilatório usado em associação com a prong nasal principalmente em RN
pré-termo (RNPT) ou a termo. É indicado na doença da membrana hialina, apneia
da prematuridade, síndrome da aspiração do mecônio, desmame do respirador
(FREITAS, 2007).
Os efeitos do CPAP são (ANDRADE; RIBEIRO, 2012):
»» aumento da capacidade residual funcional;
»» melhora da complacência pulmonar estática;
»» diminuição da resistência da via aérea em crianças com instabilidade da

mecânica respiratória;
»» aumento da relação ventilação/perfusão;
»» melhora da oxigenação;
»» estabilização da caixa torácica;
»» diminuição do trabalho respiratório;
»» prevenção e reexpansão de atelectasias.
Pode ser de fluxo contínuo, assim como o CPAP convencional, em que se determina
um nível de fluxo e a PEEP determinada a partir do tamanho do orifício de saída da
válvula expiratória. E bubble CPAP, cuja PEEP é gerada por um sistema de “bolhas”,
mergulhando o ramo expiratório em um recipiente de água, para determinar o valor de
pressão de acordo com a profundidade (figura 30) (OKADA; VALE, 2012).
Figura 30. Exemplo de um Bubble CPAP.
Fonte: <http://www.babi-plus.com/bc01.2.html>. Acesso em: 31/7/2017.
84
Também pode ser por fluxo varíavel, como no sistema infant flow driver, cuja a PEEP é
dada por interfaces específicas. E o sistema por válvula de demanda em um ventilador
que tenha um fluxo de base (bias flow) que dispara de acordo com a demanda do
paciente (OKADA; VALE, 2012).
O CPAP no ventilador não se mostrou ser superior ao bubble CPAP em relação as

trocas gasosas, apesar de parecer ter melhor controle da pressão gerada (OKADA;
VALE, 2012).
Pode ser realizado em geradores de fluxo, ventiladores próprios de VNI, ou respiradores

invasivos, em que o fluxo de gases é controlado por um fluxômetro que permite o controle
de fluxo, geralmente entre 5 a 10L/min, para evitar retenção de CO2 e compensar perdas
ao redor da prong (FREITAS, 2007).
O circuito é composto de uma prong de silicone, dois tubos corrugados (um ramo
inspiratório e um expiratório), uma linha de monitorização de pressão, um adaptador
de umidificação de 22-10mm, uma touca e duas fitas de velcro.
No CPAP deve-se ajustar a fração inspirada de oxigênio (FiO2), pressão expiratória

positiva final (PEEP) e dependendo do ventilador o fluxo (quadro 2) (OKADA;
VALE, 2012).
Instalação do CPAP nasal (FREITAS, 2007):
»» Escolher o tamanho da prong adequado.
»» Aspirar previamente as vias áreas superiores.
»» Posicionar a criança em decúbito dorsal elevado.
»» Colocar o gorro de fixação.
»» Colocar o adaptador 22mm no umidificar, de onde sai o ramo inspiratório.
»» Conectar o ramo expiratório ao gerador de fluxo, ou a válvula exalatória

do ventilador.
»» Conectar a linha de monitorização de pressão no ramo expiratório.
»» Regular o fluxo de gás – 5 a 10L/min e a FiO2 de acordo com a saturação

desejada.
85
»» Colocar na prong delicadamente nas narinas (previamente passar

cotonete embebido de soro fisiológico e pomada anestésica; pode-se
ainda colocar placa de hidrocoloide).
»» Não deixar a prong tocar o septo nasal.
»» Fixar os ramos no gorro.
Cuidados com o CPAP nasal (ANDRADE; RIBEIRO, 2012):
»» A prong não pode deformar o septo ou causar pressão excessiva sobre

as narinas e nem deixar que sua base entre em contato com a pele acima
do lábio superior, pois a interface pode causar lesões de pele grave como
vermelhidão e hiperemia; sangramentos e necrose de septo nasal.
»» Inspecionar frequentemente a região para observar hiperemia,

deformidade do septo, presença de secreções.
»» Umedecer e aquecer os gases e instilar soro nas narinas com frequência e

aspirar quando necessário.
»» Passar sonda gástrica e deixar aberta nos intervalos das dietas se houver
aumento de volume abdominal.
Desmame
Após longo período no CPAP nasal, antes da retirada deve-se reduzir gradativamente os
parâmetros (FiO2: 0,4 e PEEP de até 3cmH2O).
Binível
Realizado de forma muito semelhante ao que foi citado para o adulto. As indicações na
pediatria são: doença pulmonar crônica da infância, doenças neuromusculares, asma
ou bronquiolite, pneumonia, hipoventilação central e desmame.
Quanto a execução, deve-se seguir os mesmos passos citados:
»» iniciar com níveis baixos de pressão;
»» elevá-lo lentamente, se necessário de 2 em 2 cmH2O;
»» inicia-se geralmente com IPAP de 4 a 6 cmH2O e EPAP de 3cmH2O.
86
E os parâmetros a serem ajustados além da IPAP e EPAP são FiO2, fluxo, sensibilidade
ou disparo do aparelho (OKADA; VALE, 2012).
No uso prolongado, também realizar desmame reduzindo os valores de pressão até os

basais, assim como a FiO2. Ao retirar colocar um sistema de oxigenoterapia com FiO2
0,1 acima do que era na VMNI.
Pode ser necessário passar sonda gástrica para evitar distensão abdominal.
Quadro 2. Ajustes necessários no CPAP e Binível.
CPAP BINÍVEL
»» “Continuous positive airway pressure”. »» Pressão expiratória (EPAP) e inspiratória (IPAP).
»» Forma de suplementação de O2. »» Ajustar:
»» Ajustar: ›› Pressões;Tinsp;
›› FiO2; ›› FR ;
›› PEEP; ›› FiO2;
›› Fluxo (dependendo do equipamento). ›› Fluxo;
›› Sensibilidade ou disparo.
FiO 2: fração inspirada de oxigênio; PEEP: pressão expiratória positiva final; Tinps: tempo inspiratório; FR: frequência
respiratória.
Para entender as particularidades do uso da VMNI em pediatria e neonatologia,

sugiro a leitura do Consenso Brasileiro de Ventilação Pulmonar Mecânica
Pediátrica. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/consenso-ventilacao-
pulmonar-mecanica-em-pediatria-vnipp.pdf>. Acessado em março/2017.
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neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2005. p 125-129.
WEST, J.B. Fisiologia Respiratória. Princípios básicos. Porto Alegre: Artmed,

2010.
92

A importância da ventilação mecânica invasiva e não invasiva

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Ventilação Mecânica Invasiva e Não

Invasiva Aplicada à Fisioterapia

Renata Pedrolongo Basso Vanelli

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

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O que é insuficiência respiratória aguda?

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A dispneia é o principal sintoma da Insuficiência Respiratória aguda, que geralmente

Tabela 1. Parâmetros que indicam a necessidade de ventilação mecânica (VM).

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ventilador insufla os pulmões vencendo as propriedades resistivas e elásticas do sistema

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Lembrando que a pressão inspiratória é consequência dos valores de volume e fluxo

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Figura 1. Curvas de diferentes tipos de fluxo e a curva de volume gerada.

Fonte: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAABL-IAK/princpios-bsicos-dos-ventiladores-artificiais?part=4>. Acesso em:

Nesse momento, há o esvaziamento do pulmão contra uma pressão constante, que é

Mudança da fase expiratória para a fase

Disparo por tempo

Início da inspiração determinado pelo tempo, por meio do ajuste da frequência

Disparo por pressão

assistida/controlada, ajusta-se a sensibilidade do ventilador, graduada em cmH2O e o

Disparo por fluxo

A inspiração inicia quando há queda do fluxo presente no circuito do respirador,

Figura 2. Disparo do ventilador por pressão e por fluxo.

Uma desvantagem é a fraqueza e atrofia dos músculos respiratórios, quando utilizado

Ventilação assistida ou assistida/controlada

Ventilação Mandatório Intermitente

Como vantagens: evita sedativos e relaxantes musculares devido a maior integração

Figura 3. Curvas de pressão nos diferentes modos ventilatórias.

Fonte: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAABL-IAK/princpios-bsicos-dos-ventiladores-artificiais?part=4>. Acesso em:

Ventilação com pressão positiva contínua das

Volume corrente, fluxo inspiratório e os tempos inspiratório e expiratório serão

Ventilação com pressão de suporte (PSV)

Este é um modo ciclado a fluxo e o critério de término da fase inspiratória depende do