MANUAL DE BOLSO

FISIOTERAPIA
em neonatologia

Feito por @fisiobeatrizferreira

Caro fisioterapeuta...

Novembro é o mês da prematuridade, onde o

objetivo é promover o reconhecimento da
prematuridade como importante problema
de saúde pública, além de aumentar a
conscientização sobre os desafios enfrentados
pelo bebês prematuros e suas famílias. Nele
utilizamos a cor roxa que representa sensibili-
dade e individualidade, particularidades dos
bebês prematuros.

Nós, enquanto fisioterapeutas, temos uma

importante missão em nossas mãos e foi
pensando nisso e nas particularidades dos
nossos pequenos, que criei esse manual de
bolso em neonatologia para auxilia-los na
prática. Espero que gostem e utilizem muito.

com amor,
Bia.

Feito por @fisiobeatrizferreira

 Sumario

Avaliação Global.................................................04
Sinais de estresse e aproximação.....................08
Posicionamento e suas repercussões...............09
Estratégias não farmacológicas para
alívio da dor em recém-nascidos.....................10
Técnicas de fisioterapia respiratória.................11
Cuidados na aspiração........................................13
Gasometria.............................................................14
Oxigenoterapia......................................................15
Ventilação não invansiva...................................16
Ventilação invasiva...............................................17
Considerações.........................................................18

Feito por @fisiobeatrizferreira

 \avaliacao de modo geral/

1) Observe o estado comportamental que o bebê se encontra, esse é o

primeiro passo para definir sua conduta. A escala de Brazelton pode te
auxiliar nesse momento, sendo os estados 4 e 5 ideais para aproximação
e conduta. Na unidade neonatal respeitamos o estado de sono do bebê,
então caso você encontre-o no estado 1 ou 2, só manipule se for de
extrema necessiadade.

2) Observe o posicionamento, principalmente se as vias aéreas encon-

tram-se abertas, caso não estejam, isso pode está fazendo com que seu
bebê dessature e apresente desconforto respiratório, por um simples
posicionamento.

3) A coloração da pele é um fator muito importante na avaliação e diz

muito sobre o estado do seu bebê. Observe:

Pele mosqueada Cianose central Cianose periférica

Pele mosqueada - pode indicar frio, estresse, dor... O ideal é que você
aqueça e acalente o bebê até que essa alteração desapareça.

Cianose Periférica - Ocorre quando a velocidade da circulação é diminu-

ída, não havendo circulação suficiente de sangue oxigenado para todo o
corpo (extremidades azuladas/roxas).

Cianose Central - O sangue já chega nas artérias pobre em oxigênio,

sendo a causa principal doenças pulmonares ou cardiopatias cianogêni-
cas (pele, língua e mucosa oral azuladas/roxas).

Atenção: existem algumas doenças crônicas que já cursam com cianose e

apresentam baixa saturação de O2, nesses casos não adianta oferecer
oxigênio alto na tentativa de alcançar uma saturação ótima.
Sempre que se deparar com casos de cianose, vale-se perguntar:
É HIPOXÊMICO CRÔNICO ? TEM CARDIOPATIA ? QUAL A SATURAÇÃO
ALVO DESSE PACIENTE ?

Oxigênio nem sempre é a solução para tudo !

4) Ritmo respiratório regular ou irregular (pausas/apneias) ?

É comum RN, principalmente prematuros, fazerem pausas respiratórias,
contudo, é importante está atento a duração dessas pausas, que podem
ser apneias e durarem mais que >20s, sendo necessário um suporte
ventilatório, seja de O2, VNI ou até mesmo VNI, em casos de apneia da
prematuridade.

5) Ausculta pulmonar
Como o tórax do bebê é pequeno, 3 pontos de
ausculta é suficiente para todo pulmão (ápice,
médio e bases).
Descrição da ausculta:
Murmúrio vesicular (presente, diminúido ou
abolido ? Em qual hemitórax?)
Ex: MV + em AHTX
Se Ruídos Adventícios (RA), quais ?
Roncos - vias de grande calibre (proximais)
Creptos - vias de menor calibre (distais)
Sibilos - paredes brônquicas (quando há estreitamento destes ductos, seja
por espasmo, edema da parede ou achado de secreção aderida a ela.
Estridor - Via aérea superior (laringe/traqueia)

Exemplo de descrição de asculta completa:

MV + em AHTX com roncos bilaterais em ápice.

Atenção: É importante auscultar a boca e pescoço (isso mesmo), pois é

bem comum auscultar roncos na ausculta pulmonar que acabam sendo
de transmissão de via aérea superior, onde uma conduta como Instilação
nasal + DRR, acabaria resolvendo e evitaria um processo mais doloroso
como aspiração.

6) Sinais de desconforto respiratório (Boletim Silverman-Andersen)

7) Avaliação da Fontanella
- Alta e tensa - pode indicar aumento da PIC - Exemplo: Em casos de
hidrocefalia). Também sendo necessário avaliar se perímetro cefálico
aumentado.

- Deprimida - pode indicar desidratação, também sendo necessário

avaliar o turgor da pele e salivação para confirmar a hipótese.
8) Tônus muscular
Após o parto, o recém nascido costuma apresentar um tônus muscular
aumentado, denominado “hipertonia fisiológica”, que se manterá durante
os meses subseqüentes, sofrendo uma progressiva queda no final do terceiro
mês, que então deverá estabilizar-se após o primeiro ano de vida. Bebês que
apresentam persistência dessa hipertonia muscular, deve ser considerada
como um sinal de alerta para possíveis lesões centrais nos primeiros meses de
vida extra-uterina, sendo necessário atuar na modulação desse tônus
muscular desde o momento hospitalar, para favorecer futuras habilidades
motoras do bebê (Estimulação precoce !!!)

9) Idade gestacional corrigida

Esse ponto é de extrema importância para nossa conduta, tanto para
avaliação de marcos motores e reflexos primitivos, como para definir o que
será estimulado de forma adequada a IGC do bebê.

Formúla:
Idade gestacional corrigida = idade cronológica - (40 - idade gestacional)
Atenção: semana só se soma com semana, e meses com meses.

10) Sinais vitais normais de acordo com à idade para consulta

Frequência cardíaca

Fonte: Caderno de atenção á saúde da criança, Ministério da saúde - 2012.

Frequência respiratória

Fonte: Caderno de atenção á saúde da criança, Ministério da saúde - 2012.

 \sinais de estresse e aproximacaO/
Durante a conduta pode-se observar alguns sinais que irão dar um feedback
e ajudar na regulação do toque e nortear melhor a conduta de estimulação.
Alguns sinais de estresse mais comuns:
1. Afastamento mão-boca (flexo-extensão)
2. Pele mosqueada
3. Choro
4. Taquicardia

A escala NIPS Éé beastante utilizada em neonatologia e pode auxiliar na

identificação desses sinais:

Quando seu toque é bem aceito, o bebê também demonstra sinais, chama-
dos de sinais de aproximação, como:
1) Levar a mão à boca
2) Ritmo respiratório e cardíaco regular
3) Membros e Face relaxados
4) Estado de sono
 \POSICIONAMENTO E REPERCUSSOES/
Posição Supina
Vantagens - Bom posicionamento da cabeça, boa visualização do tubo
orotraqueal, drenos, catéteres, acessos... de maneira geral, permite uma boa
visualização do rn.
Desvantagens - Maior frequência de movimentos assincrônicos toracoabdo-
minais, retração de ombros, abdução e rotação externa das extremidades.

Fonte: Validação de protocolo

de posicionamento de RN
em Unidade de Terapia
Intensiva - 2015.
Posição Prona
Vantagens - Aumento da zona de aposição diafragmática, estabilidade
direta na parede anterior do tórax, minimização das distorções torácicas,
aumento da capacidade residual funcional, favorece a postura flexora.
Desvantagens - Menor visualização do rn, pode alterar a resistência ao fluxo
aéreo por deformação das vias aéreas superiores e do tubo.

Fonte: Validação de protocolo

de posicionamento de RN
em Unidade de Terapia
Intensiva - 2015.
Decúbito Lateral
Vantagens - Sem efeitos deletérios na ventilação e na oxigenação, favorece
o esvaziamento gástrico (à direita), favorece o alinhamento médio
(mão-boca), favorece simetria.

Fonte: Validação de protocolo

de posicionamento de RN
em Unidade de Terapia
Intensiva - 2015.
 \Estrategias para alivio da dor/
Um recém nascido em UTI neonatal é submetido à inúmeros procedimentos
dolorosos, principalmente nas duas primeiras semanas de vida. A analgesia
não farmacológica é um recurso importante para o alívio da dor, de manei-
ra isolada ou em conjunto com a terapia farmacológica. Sua utilização deve
ser considerada em toda situação potencialmente dolorosa, e dentre as
estratégias não farmacológicas para alívio da dor que possuem evidência
científica de sua eficácia, destacam-se:

Sucção não nutritiva

• Inibe a hiperatividade, modula o desconforto e diminui a dor de recém
nascidos a termo é pré termo. Isso acontece porque durante os movimentos
ritmados de sucção, ocorre liberação de serotonina e canabioides.
Opção: chupeta feita de luva estéril.

Glicose à 25%
• Administrar na porção anterior da língua, 2 minutos antes do procedimen-
to doloroso.
• Pico de ação em 2 minutos e duração de 10 minutos.
• Dose em recém-nascido pré-termo:
< 2500g - 0,5 ml
< 1500g - 0,3 ml
• Ocorre a Liberação de opioides endógenos e/ou ativação de vias de
acetilcolina e dopamina.

Aleitamento materno
• O efeito do leite materno, como outra solução adocicada, seria similar ao
da glicose. Contudo, além desse efeito, temos o resultado do efeito de
sinergismo - sucção, cheiro materno, contato pele a pele, batimentos cardía-
cos materno...

Contato pele a pele

• Ainda são necessários mais estudos que avaliem a duração ótima do
contato pele a pele, contudo é uma das melhores formas de acalento,
principalmente em sinergia com outras intervenções. Sempre que possível,
colinho da mamãe, caso não tenha no momento, o seu também ajuda.
 \Tecnicas de fisioterapia respiratoria/

Aceleração do fluxo expiratório (AFE) Lenta

Descrição: Técnica de higiene brônquica passiva com objetivo de depuração
de vias aéreas em qualquer calibre, mas principalmente sua ação se dá nas
de pequeno calibre (distais). A Mão torácica entre a fúrcula external e a
linha intermamária realizando uma pressão lenta no sentido obliquio no
inicio da expiração. Quanto a mão abdominal, no RN deve ser posicionada
como uma ponte entre as costelas inferiores, melhorando a zona de aposição
do diafragma. Já no lactente a mão abdominal funciona como uma cinta
estabilizadora.
Indicação: RNs
Atenção: Um importante problema mecânico que influencia diretamente
no uso de técnicas compressivas é que, em recém-nascidos, o processo de
expiração passiva ocorre em volumes muito reduzidos devido às proprieda-
des resistivas do parênquima pulmonar, especialmente em relação à tensão
superficial alveolar, ou seja, técnicas de esvaziamento pulmonar aumentam
o risco de colapso alveolar, essa característica neonatal justifica o fato dessa
técnica ser recomendada SOMENTE de forma lenta para RNs (cuidado
coma velocidade da manobra).

Expiração lenta e prolongada (ELPr)

Descrição: Técnica de higiene brônquica passiva de ajuda expiratória, obtida
por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta, que se inicia ao
final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual (VR).
Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração
normal que ela apenas prolonga e completa.
Indicação: Lactentes (28º dia de vida - 24 meses) que necessitem de dupura-
ção das vias aereas de médio/pequeno calibre.

Drenagem autógena assistida (DAA)

Descrição: Técnica de higiene brônquica passiva que utiliza inspirações e
expirações lentas controladas pelo terapeuta através de uma restrição de
tórax, que permite progressivamente ir de pequenos volumes, médios, até
chegar a liberação completa promovendo grandes volumes.
 \Tecnicas de fisioterapia respiratoria/
Drenagem autógena assistida (DAA)
O obejtivo é deslocar a secreção de vias aéreas distais até as proximais e
assim ser depurado, através de tosse ou aspiração (quando necessário).
Indicação: RN/lactentes que necessitem de depuração de vias aereas de
médio/pequeno calibre.
Atenção: cuidado com a restrição, sua mão deve permitir que o paciente
inspire, mas de pequenos volumes até grandes. Cada restrição pode durar 3
ciclos e caso o paciente se encontre conectado a VM, o ventilador pode te dar
um feedback da sua restrição (de olho no volume corrente).

Hiperinsuflação Manual (HM)

Descrição: Técnica passiva que utiliza uma bolsa de insuflação pulmonar
(ambu), com o objetivo de mobilizar secreção brônquica e reexpandir áreas
pulmonares colapsadas, onde é administrado um volume maior que o
volume corrente gerado pelo próprio paciente. Pose ser realizado 3 incursões
rápidas com o ambu, seguido de manobras de desobstrução como a AFE e
sendo finalizado com aspiração de vias aéreas se necessário.
Indicação: RN/Lactentes/Crianças
Atenção: O pico de pressão inspiratório fornecido durante a manobra, não
deve ultrapassar 20cmH2O quando aplicada em RN (quando possuir
valvula de pressão). Outro fator importante, é utilizar o tamanho de ambu
indicado para este público (neonatal - volume de entrega: 140 ml), caso não
tenha em sua unidade, utilizar o que tem mas, se atentando à pressão
exercida (mão suave - porção distal do ambu, por oferecer um volume
menor que pressionando no meio por completo).

Observação: Essas são técnicas indicadas e respaldadas em neonatologia. Em

associação com estas, pode-se está fazendo uso do princípio das técnicas de
RTA (apoios: abdominal inferior, toraco-abdominal e iliocostal) visando
aumentar a zona de aposição e diminuir desconfortos respiratórios.
 \Cuidados na aspiracao/

Fonte: I Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva neonatal e

pediátrica- 2012.

• O tempo de aspiração não deve exceder 15 segundos, a pressão de sucção

não deve ultrapassar 100mmHg negativos, e de preferência no máximo três
inserções da sonda e retorno ao ventilador mecânico entre as aspirações.

• Quando necessária para a redução da hipoxemia, é recomendada a

pré-oxigenação 30 - 60 segundos antes da aspiração, durante e 1 minuto
após a aspiração endotraqueal, com fração inspirada de oxigênio apenas 10
- 20% maior que a anterior ao procedimento.

• Na comunidade científica já está bem estabelecido a contraindicação de

aspiração de rotina e instilação de soro direto no tubo/traqueo.

• Cuidado no movimento da sonda, de preferência entrar com ela fechada,

não chegar até a carina e movimentos de entrada e saída repetidamente
para evitar traumatismos.
 \Gasometria/

Valores de Referência de acordo com a idade:

<28 semanas 28 sem - 40 sem RN a termo
PH: >7,25 PH: >7,25 PH: 7,35 - 7,45
PaO2: 45-65 PaO2: 50 - 70 PaO2: 80 - 100
PacO2: 40-50 PacO2: 40-60 PacO2: 30 - 40
HCO3: 22-26 HCO3: 22-26 HCO3: 22-26
BE: +2 - 2 BE: +2 - 2 BE: +2 - 2
Sempre que houver um distúrbio ácido-básico, lembrar de se fazer os
seguintes questionamentos:

Se acidose ( PH < da faixa de normalidade):

Ou por excesso de ácido ou por falta de base

Se alcalose (PH > da faixa de normalidade):

Ou por falta de ácido ou por excesso de base.

Para saber se está havendo tentativa de compensação, aplicar as seguintes

formas:
Resposta compensatória respiratória:
Para acidose metabólica -> Hiperventilação -> PacO2
PaCO2 esperada = (HCO3 X 1,5) + 8 (+2/-2)

Para alcalose metabólica -> Hipoventilação

PaCO2 esperada = HCO3 +15 (+2/ -2)

Resposta compensatória metabólica (renal):

Na alcalose respiratória
Aguda: HCO3 esperado = (40 - PCO2) / 5 + 24
Crônica: HCO3 esperado = (40 - PCO2) / 2 + 24

Na acidose respiratória
Aguda: HCO3 esperado = (PCO2 - 40) / 10 + 24
Crônica: HCO3 esperado = (PCO2 - 40) / 3.5 + 24
 \Oxigenoterapia/

As prongas nasais são frequentemente utilizadas na população neonatal

como a interface de escolha para suporte ventilatório, sendo mais efetivas
quando comparadas às nasofaríngeas, por causar menor resistência à passa-
gem do fluxo aéreoe menos escape de ar.

Projeto Coala - O projeto foi criado pelo Instituto Fernandes Figueira, ligado
à Fundação Fiocruz, com base em estudos feitos em conjunto por Estados
Unidos, Canadá e Austrália. Esses estudos revelaram que existe uma
quantidade ideal de oxigênio para ser aplicada em bebês prematuros,
diferentemente de outros bebês, crianças e adultos, e isso pode evitar
complicações: "antes, acreditava-se que os bebês poderiam receber até
100% de oxigênio. Mas com esses estudos recentes, descobriu-se que a
quantidade ideal é de 91 a 95%". Tanto o excesso de oxigênio como a falta
dele podem trazer prejuízos, principalmente aos prematuros, sendo assim, o
projeto visa controlar a saturação alvo, com uma faixa aceitável e alarmes
quando os nivéis estiverem inferiores a 88% e superiores à 95%:

Tratando-se de oxigenoterapia, a pergunta

sempre é a mesma: quanto usar de 02 ?
A resposta está no projeto, o suficente para
manter a SPO2 alvo. Xô dedo nervoso !!
 \VENTILACAO NAO INVASIVA/

• CPAP - padrão ouro em neonatologia: Maior sucesso pós extubação,

menor necessidade oxigenoterapia e diminuição do trabalho respiratório.
Pode ser realizado através do ventilador mecânico:
Paramêtros a serem ajustados:
Fio2: O suficiente para manter a PaO2 entre 91%-95%
PEEP: 5- 7
Sensibilidade: á pressão ou á fluxo (em alguns ventiladores)

Modo CPAP no aparelho IX5

Ou através do CPAP artesenal, também chamada de CPAP selo d’água,

utilizam-se como geradores de fluxo, fontes de oxigênio e ar comprimido. O
fluxo total é conhecido por meio da soma dos fluxos dos gases, e a FiO2é
estimada de acordo com a proporção de gás na mistura:
Desta forma, pode-se criar uma tabela para facilitar a programação da
seguinte forma:

A porção expiratória distal do circuito é mergulhada em um recepiente

contendo água, cujo nível em centímetros corresponde a pressão positiva
expiratória final (PEEP).
 \VENTILACAO INVASIVA/

Modo mais utilizado em neonatologia: TCPL (Ciclado por tempo e limitado

à pressão com fluxo contínuo).

Paramêtros Iniciais (de base):

Fio2: O suficiente para atingir a saturação alvo

PEEP: 5 cmH2O

Sensibilidade: á fluxo - 0,5 L/min

Tempo inspiratório: 0,5 (média de acordo com a CT)

Constante de tempo = Resistência x Complacência
Em geral, 1 CT equilibra 63% dos alvéolos, 3 CT equilibram 95% dos alvéolos
e 5 CT equilibram 99% dos alvéolos. Por isso, em geral, o tempo inspiratório
deve ser ajustado para 3 a 5 CT, o que equivale a 0,45 segundos em recém-
-nascidos e 1 segundo em adultos.

Frequência respiratória: de acordo com a idade ou com seu objetivo

Fluxo contínuo (paramêtro ouro, em neonatologia ajuda bastante) -

6 - 8 L/min

Pressão Limite: < 18 cmH20 (18 já é um limite alto para neonatologia)

Atenção: É importante ressaltar que em ventilação mecânica não há receita

de bolo, esses paramêtros são considerados iniciais. Pois para receber o
paciente precisamos fazer uma programação inicial, mas, a partir do
momento que se conectar, sabendo-se que cada caso é um caso, os paramê-
tros devem ser ajustados de acordo com a patologia de base e necessidade
do paciente.
 \17 de novembro/
Dia Mundial da Prematuridade

LUTE figth
COMO like a preemie
UM PREMATURO!!!

Espero que esse manual possa te auxiliar na prática clínica e te

incentive à buscar estudar mais sobre essa área tão apaixonante,
e a lutar em defesa daqueles que necessitam dos nossos cuidados,
mas que nos ensinam a lutar pela vida e amar os pequenos
detalhes.

Com amor ,
Bia.