Ventilação mecânica

em neonatologia

Leticia Dominguez Campos

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autorização prévia da autora.

Leticia Dominguez Campos

 Sumário

1. Considerações anatomofisiológicas 04

2. Introdução à ventilação mecânica neonatal 08

3. Disparo 12

4. Ciclagem 15

5. Modos ventilatórios 17

6. Modalidades ventilatórias 20

7. Considerações finais 23
1. Considerações anatomofisiológicas

Inúmeros fatores podem predispor o neonato à

insuficiência respiratória e, assim, levar à necessidade de
ventilação mecânica. Além das afecções respiratórias,
cardiovasculares, neurológicas, entre outras, é importante se
atentar, nesta população, às características
anatomofisiológicas que, muitas vezes, potencializam
condições e dão maior gravidade ao caso. Além disso,
muitas destas características anatomofisiológicas
determinam a forma de ventilar mecanicamente o neonato.

Pensando nisto, este capítulo se propõe a revisar as

particularidades desta faixa etária que serão importantes
para compreender a ventilação mecânica neonatal.

Iniciando o raciocínio em vias aéreas superiores, uma

característica importante de relembrar é que a criança tem
respiração praticamente exclusiva nasal até os 4 a 6 meses
de idade. Desta forma, obstruções nasais importantes (seja
por secreção ou por edema), podem levar à inviabilização
de respiração espontânea ou da ventilação não invasiva,
levando à necessidade de intubação endotraqueal e
ventilação mecânica invasiva.

Chegando à laringe, os neonatos apresentam via aérea

em formato de funil, diferentemente de adultos, que
apresentam formato mais cilíndrico. Como consequência, o
tubo endotraqueal utilizado para ventilar
mecanicamente neonatos, no geral, não
apresenta balonete (“cuff”) (Figura 1).

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 Neonato Adulto

Formato em Formato cilíndrico da

funil da via via aérea: precisa de
aérea balonete para “vedar”

Figura 1 – Formato da via aérea em neonatos e adultos.

Fonte: como é fácil de notar, elaborado pela autora 😬.
Apesar do formato em funil da via aérea, na ausência de
balonete, sempre existe, em maior ou menor grau,
vazamento de ar, o que, por exemplo, dificulta o uso de
determinadas modalidades ventilatórias em neonatologia,
como a ventilação controlada a volume (VCV). Pela
possibilidade de ocorrer vazamento, não há como garantir
que o volume corrente ajustado, de fato, chegue aos
pulmões.

Pensando em vias aéreas inferiores, a começar pelas vias

aéreas condutoras, a resistência é alta, em comparação às
crianças maiores e adultos, devido ao seu menor raio.
Implicação disso para a ventilação mecânica? Se a
resistência de vias aéreas é alta, maior diferença de pressão
será necessária para gerar fluxo e volume nos pulmões.

Somado ao fato da resistência de vias aéreas ser alta nos

neonatos, há de se lembrar que a complacência
pulmonar é baixa, pela menor quantidade de
fibras de elastina e colágeno nesta faixa etária.

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Consequência? Mais pressão é necessária para gerar
volume, já que a complacência é reduzida.

Você já parou para pensar que, pressões inspiratórias muito

semelhantes são usadas em adultos e neonatos, mas, que o
volume corrente gerado é muito diferente? Por exemplo,
16cmH2O pode gerar em um adulto mais de 300ml de
volume, enquanto que em um neonato pode gerar 3ml? É
claro que depende da mecânica respiratória de cada
paciente, de cada patologia de base, mas, de qualquer
forma, volumes muito menores são gerados em neonatos,
para a mesma pressão, pelas características mencionadas
anteriormente: maior resistência de vias aéreas e menor
complacência pulmonar.

Pois bem, além das características já mencionadas, os

neonatos ainda apresentam, mesmo que nascidos a termo e
sem afecções respiratórias, um número reduzido de alvéolos.
Isto é fisiológico, já que a fase alveolar do desenvolvimento
do sistema respiratório ocorre até cerca de 8 a 12 anos de
idade, quando o número de alvéolos se assemelha ao de um
adulto. Mas, pense que, apesar de normal para a faixa
etária, esta característica faz com que a reserva pulmonar
de neonatos seja bastante limitada, predispondo a
insuficiência respiratória na presença de uma patologia.

Enquanto os pulmões apresentam baixa

complacência, a caixa torácica é muito
complacente, pelas estruturas ainda serem
cartilaginosas. Esta característica, somada ao fato

6
das costelas serem horizontalizadas e, consequentemente, a
zona de aposição diafragmática ser menor, coloca os
músculos respiratórios em desvantagem biomecânica,
favorecendo às distorções de caixa torácica e fadiga
muscular respiratória. Sem contar o fato do diafragma ter
menor porcentagem de fibras resistentes à fadiga (cerca de
25% no recém-nascido a termo e 10% no recém-nascido pré-
termo, comparado a 50-55% em adultos)!

Veja: o objetivo deste capítulo é te mostrar que, apesar

destas características serem anatômicas e fisiológicas, na
presença de uma patologia/alteração, as particularidades
podem agravar o quadro do neonato e o predispor à
insuficiência respiratória, bem como necessidade de
ventilação mecânica invasiva.

Agora que você fez uma revisão das particularidades

anatomofisiológicas do recém-nascido, vamos falar de
ventilação mecânica de fato?

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2. Introdução à ventilação mecânica neonatal

Já conversamos que muitos aspectos podem levar os

neonatos à insuficiência respiratória e, assim, a precisarem de
ventilação mecânica invasiva, certo? Mas, a forma de
realizar a ventilação mecânica, é a mesma que aquela
realizada em uma criança ou em um adulto? A resposta é
não!

É fato que muitos princípios são semelhantes para todas

as faixas etárias, mas, a grande sacada para ventilar bem um
neonato, é conhecer suas particularidades anatômicas e
fisiológicas. Compreendendo as características tão
particulares dos neonatos, passamos a entender que eles
não são simplesmente adultos em miniatura e que não é
possível “emprestar” o que era usado nos adultos e tentar
adaptar para usar na neonatologia.

O início da ventilação mecânica em recém-nascidos se

deu com ventiladores mecânicos utilizados em adultos, assim
como os modos e modalidades eram as mesmas. Com o
passar do tempo, equipamentos específicos foram
construídos, com tecnologia diferenciada, modos e
modalidades realizados de forma particular para atender as
necessidades dos pequenos.

Toda esta reflexão, serve para observarmos que os

avanços obtidos na Neonatologia nos levaram a ventilar os
os pequenos de forma cada vez mais segura.
Mas, para isso, você deve conhece-los bem!

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 A ventilação mecânica invasiva é indicada em situações
de insuficiência respiratória, seja de causa pulmonar ou não
pulmonar (ex.: causa neurológica). Seus principais objetivos
são reduzir trabalho respiratório, melhorar oxigenação e
ventilação.

Apesar da ventilação mecânica invasiva ser

fundamental em diversas situações, há de se destacar que
ela está relacionada a inúmeras complicações, incluindo
displasia broncopulmonar, lesões de vias aéreas, maior
tempo de internação, entre tantas outras. Assim, o objetivo
sempre será minimizar o tempo de suporte ventilatório, bem
como aplicá-lo da forma mais protetora possível.

Antes de compreender como ventilar os neonatos de

forma protetora, vamos relembrar alguns princípios do
suporte ventilatório invasivo?

No geral, o ventilador mecânico é composto por uma

válvula de fluxo, ligada ao ramo inspiratório, e uma válvula
exalatória, ligada ao ramo expiratório (Figura 2). O que
determina a abertura e fechamento destas válvulas, são os
mecanismos de disparo e de ciclagem ajustados.

Disparo, nada mais é, do que o mecanismo que dará

início à inspiração, ou seja, abertura da válvula de fluxo. Em
ventilação mecânica básica, ele pode ocorrer à tempo, à
pressão ou à fluxo.

Ciclagem, por sua vez, é o mecanismo que

dará início à expiração, ou seja, abertura da
válvula exalatória. Em ventilação mecânica

9
básica, a ciclagem pode ocorrer à pressão, à tempo, volume
ou fluxo.

Figura 2 – Composição básica de um ventilador mecânico.

Fonte: como também é fácil de notar, elaborado pela
autora 😬.

Disparo: Mudança da fase expiratória para fase inspiratória.

Válvula de fluxo se abre, enquanto a válvula
exalatória se fecha.

Ciclagem: Mudança da fase inspiratória para fase expiratória.

Válvula exalatória se abre, enquanto a válvula de
fluxo se fecha.

Portanto, resumidamente, nos pacientes em

ventilação mecânica, o ciclo respiratório é
composto de 4 fases: disparo, inspiração,

10
ciclagem e expiração, como demonstrado na Figura 3.

Figura 3 – Fases do ciclo respiratório de um paciente em

ventilação mecânica. Fonte: elaborado pela autora.

Estes conceitos de disparo e ciclagem devem estar

claros para você, uma vez que a combinação das suas
diferentes formas, dão origem aos modos e modalidades
ventilatórias, que serão temas dos próximos capítulos.

11
3. Disparo

Já foi descrito que o disparo nada mais é do que o

mecanismo que dará início à inspiração, por meio da
abertura da válvula de fluxo. Também já foi mencionado
que, em ventilação mecânica básica, o disparo pode
ocorrer à tempo, à pressão ou à fluxo. Vamos, agora,
entender cada um deles?

Disparo à tempo significa que, de tempo em tempo, de

acordo com a frequência respiratória que foi ajustada, será
iniciada uma nova inspiração, independentemente do
paciente realizar um esforço. Quando o disparo ocorre à
tempo, dizemos que os ciclos são controlados, ou seja, o
ventilador mecânico faz tudo pelo paciente.

A janela de tempo (tempo total para cada ciclo

respiratório), no disparo à tempo, irá depender da frequência
respiratória ajustada. Se, por exemplo, for ajustada uma
frequência respiratória de 30 inspirações por minuto, a janela
de tempo terá 2 segundos: a cada dois segundos, o
ventilador irá disparar. Se, diferentemente, a frequência
respiratória ajustada for de 20 inspirações por minuto, a
janela de tempo terá 3 segundos, e assim segue.

Janela de tempo é calculada dividindo-se 60 segundos pela

frequência respiratória ajustada.

Disparo à pressão e à fluxo, por sua vez,

ocorrem quando o paciente realiza um esforço

12
suficiente para que o ventilador reconheça, e, assim, abra a
válvula de fluxo, permitindo a inspiração. Para que isso
aconteça, é ajustada a sensibilidade do ventilador (à
pressão ou à fluxo), que deverá ser atingida para que o
disparo aconteça.

Qual a diferença entre disparo à pressão ou à fluxo? O

ventilador irá entender que o paciente quer inspirar quando
seu esforço gerar determinada negativação da pressão, em
cmH2O, quando o disparo for à pressão, ou quando seu
esforço gerar uma alteração do fluxo no sistema, em L/min,
quando o disparo for à fluxo. A escolha entre um e outro é
possível na maior parte dos ventiladores, atualmente, e
ocorre por meio do ajuste da sensibilidade.

Vamos imaginar um exemplo? Suponhamos que um

neonato esteja em ventilação mecânica com sensibilidade
ajustada à pressão, em -1cmH2O. Se o paciente fizer um
esforço inspiratório capaz de gerar uma negativação de
pressão de -1cmH2O ou mais (neste caso, quanto maior o
esforço, mais negativo será o valor), o ventilador irá perceber
que ele quer inspirar e irá abrir a válvula de fluxo, permitindo
que a inspiração aconteça. Mas, se, por outro lado, o
paciente realizar um esforço de apenas -0,5cmH2O, por
exemplo, a sensibilidade não será atingida e, desta forma, o
ventilador não irá disparar, havendo um disparo ineficaz.

Em neonatologia, preferencialmente, utiliza-

se o disparo à fluxo, uma vez que ele está
associado a menos eventos de disparo ineficaz,

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além de permitir que a válvula de fluxo se abra mais
rapidamente do que no disparo à pressão, reduzindo as
assincronias entre paciente e ventilador.

No disparo à pressão ou à fluxo, a janela de tempo depende

do esforço do paciente. Nos ciclos assistidos, por exemplo, a
cada esforço do paciente, uma nova janela se inicia.

Quando o disparo ocorre à pressão ou à fluxo, significa

que o paciente está realizando esforço, podendo determinar
ciclos assistidos ou, mesmo, espontâneos, dependendo da
forma de ciclagem, que será discutida adiante.

14
4. Ciclagem

Como já mencionado, ciclagem corresponde ao ajuste

que irá determinar o final da inspiração e início da expiração.
Em ventilação mecânica básica, a ciclagem pode ocorrer à
pressão, à tempo, à volume ou à fluxo.

Na ciclagem à pressão, a inspiração irá terminar quando

a pressão ajustada no ventilador for atingida. Esta forma de
ciclagem foi muito utilizada nas primeiras formas de
ventilação mecânica por pressão positiva, como no
ventilador chamado de Bird Mark 7. Atualmente, não é mais
utilizada, pois não permite o controle de outras variáveis,
como tempo inspiratório e volume corrente.

Já na ciclagem à tempo, a mais utilizada em

neonatologia, a inspiração termina quando o tempo
inspiratório ajustado é atingido. Além do controle do tempo,
nesta forma de ciclagem é possível ter um controle da
pressão que será realizada. Por exemplo, pode ser
determinado que o tempo inspiratório será de 0,4s, mas que,
durante a inspiração a pressão não irá ultrapassar um valor
“x” (ex.: 16cmH2O).

Na ciclagem à volume, por sua vez, a inspiração será

finalizada quando o volume corrente ajustado for atingido.
Se, por exemplo, para um adulto, for ajustado um volume
volume corrente de 300ml, ao ser entregue os
300ml, a inspiração será finalizada. Esta forma
de ciclagem não é utilizada em neonatologia
por conta da ausência de balonete (cuff) na

15
cânula endotraqueal: há vazamento e, com isso, não se
garante que o volume corrente ajustado de fato tenha
chego aos pulmões do paciente.

Por fim, a ciclagem à fluxo é aquela em que a inspiração

termina quando uma porcentagem do pico de fluxo
inspiratório for atingido. Esta queda do pico de fluxo
depende do esforço do paciente. Por isso, diz-se que esta
forma de ciclagem determina ciclos espontâneos, sendo
utilizada, por exemplo, da modalidade ventilação com
pressão de suporte (PSV). Em neonatologia, também pela
ausência de balonete na cânula, esta forma de ciclagem é
pouco utilizada, pois pode levar a tempo inspiratório
prolongado, gerando assincronia entre o paciente e o
ventilador mecânico.

A forma de ciclagem mais utilizada em neonatologia é a

ciclagem a tempo. As modalidades TCPL e volume
garantido, por exemplo, usam essa forma de ciclagem. Estas
modalidades serão discutidas nos próximos capítulos.

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5. Modos ventilatórios

Quando pensamos em modos ventilatórios, estamos

falando do quanto o paciente está interagindo (ou não)
com o ventilador mecânico. Antes de compreender os
diferentes modos ventilatórios, vamos entender quais os
possíveis ciclos que podem ocorrer, a depender da forma de
disparo e ciclagem ajustados.

Resumidamente, 3 tipos de ciclos podem ocorrer na

ventilação mecânica: ciclos chamados de controlados, em
que o ventilador tanto realiza o disparo, quanto a ciclagem,
não havendo participação do paciente; ciclos assistidos, em
que o disparo é realizado pelo paciente, porém, a ciclagem,
é determinada pelo ventilador; e ciclos espontâneos, em que
tanto o disparo como a ciclagem são determinados pelo
esforço do paciente. Estas formas de ciclos são
demonstradas no Quadro 1.

Quadro 1 – Tipos de ciclos respiratórios.

Tipo de ciclo Disparo Ciclagem

Controlado Ventilador mecânico Ventilador mecânico
Assistido Paciente Ventilador mecânico
Espontâneo Paciente Paciente

Note que, nos ciclos controlados,

necessariamente o disparo ocorre à tempo. Já
nos ciclos assistidos ou espontâneos, o disparo

17
deve ocorrer à pressão ou à fluxo.

Com relação à ciclagem, nos ciclos controlados e

assistidos, no geral, ocorrem à tempo em neonatologia. Já
nos ciclos espontâneos, a ciclagem ocorre à fluxo.

Os ciclos nos quais há participação do ventilador mecânico,

ou seja, controlados e assistidos, são chamados de ciclos
mandatórios.

Pois bem, agora vamos entender os modos ventilatórios.

Eles nada mais são do que a combinação dos diferentes
ciclos mencionados.

No modo controlado, ocorrem apenas ciclos

controlados. Já no modo assistido/controlado (AC), podem
ocorrer tanto ciclos assistidos, se o paciente realizar esforço,
como ciclos controlados, caso o ventilador não detecte
esforço do paciente.

Já os modos chamados de ventilação mandatória

intermitente (IMV) e ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV) são aqueles em que ocorre a
combinação de ciclos mandatórios e ciclos espontâneos.
Nestes modos, o primeiro ciclo de cada janela de tempo
(determinada pela frequência respiratória ajustada)
sempre será mandatório e, caso o paciente realize
esforço entre os ciclos mandatórios, ocorrerão
ciclos espontâneos. A diferença entre o IMV e
o SIMV é que, no SIMV, os ciclos mandatórios

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não sobrepõem os ciclos espontâneos realizados pelo
paciente. No IMV, como não há esta sincronização, ao iniciar
uma nova janela de tempo, necessariamente ocorrerá um
ciclo mandatório, independentemente do paciente estar
realizando uma respiração espontânea ou não.

Imagine um neonato, com as particularidades anatômicas e

fisiológicas já discutidas no início deste material: os ciclos
espontâneos, realizados contra a resistência imposta pelo
tubo endotraqueal e o circuito do ventilador mecânico,
aumentam o trabalho respiratório e a chance de ocorrerem
assincronias.

Apesar dos modos IMV e SIMV terem sido muito utilizados

em neonatologia, trabalhos recentes demonstram que eles
estão relacionados a aumento do trabalho respiratório,
aumento do tempo de ventilação mecânica e outras
complicações. Por isso, encoraja-se seu desuso.

Dentre os modos citados, em neonatologia, o mais

utilizado (e preferível) é o modo assistido/controlado, mesmo
durante o processo de desmame da ventilação mecânica.

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6. Modalidades ventilatórias

Agora que você já sabe as formas de disparo, formas de

ciclagem e os modos ventilatórios, chegou o momento de
conversarmos a respeito das modalidades ventilatórias.

Modalidade ventilatória diz respeito às variáveis que

estão sendo controladas no ventilador. Por exemplo, quando
há controle da pressão, como nas modalidades ventilação
por pressão controlada (PCV), ou a mais usada em
neonatologia, ventilação ciclada à tempo com pressão
limitada (TCPL), a pressão é pré-determinada, porém o
volume corrente irá depender tanto da pressão ajustada
(quanto maior a pressão, maior o volume gerado), como
também da mecânica respiratória do paciente, ou seja, da
complacência pulmonar e da resistência de vias aéreas.
Quanto menor a complacência, menor será o volume
corrente, por exemplo.

Já na modalidade ventilação controlada à volume

(VCV), utilizada em adultos e crianças maiores, o volume
corrente é ajustado e conhecido. Porém, a pressão resultante
irá depender tanto do volume pré-determinado (quanto
maior o volume, maior a pressão), como da mecânica
respiratória do paciente (complacência e resistência de vias
aéreas).

É possível, ainda, que haja um duplo

controle, ou seja, controle tanto da pressão,
como do volume, de forma direta ou indireta.
Um bom exemplo na neonatologia é a

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modalidade volume garantido (VG). No VG, ajusta-se o
volume alvo desejado para cada paciente e, com base no
volume expirado, o ventilador irá encontrar a melhor pressão
para garantir a entrega deste volume alvo. Mas, a pressão é
livre? Não! Ajusta-se uma pressão mínima e máxima e, a
melhor pressão encontrada pelo ventilador necessariamente
estará entre elas.

A modalidade VG tem demonstrado resultados bastante

positivos, já que possibilita que o volume corrente seja
mantido, mesmo com diferenças na mecânica respiratória
do paciente.

Note que, quando falamos de modalidade, estamos falando

do que está sendo controlado no ventilador (pressão, volume
ou ambos nas modalidades de duplo controle), e não que
tipo de ciclo que está ocorrendo. Um paciente estar em
ventilação controlada a pressão, por exemplo, mostra que
há controle da pressão, e não que ele esteja realizando
apenas ciclos controlados. Na verdade, ele pode realizar
ciclos controlados, assistidos ou espontâneos, a depender do
modo ventilatório selecionado!

Além das modalidades já discutidas, uma outra bastante

conhecida é a ventilação com pressão de suporte (PSV).
Nesta modalidade, o paciente realiza apenas ciclos
espontâneos e o controle é o da pressão, já que
o ventilador ajuda o paciente nos ciclos assistidos
com uma pressão suporte. Isto significa que há

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controle da pressão, mas que o volume será resultante tanto
da pressão ajustada, como do esforço do paciente e da sua
mecânica respiratória.

No capítulo 4, em que foram discutidos os diferentes tipos

de ciclagem, já foi abordado que as modalidades que
incluem ciclagem a volume e a fluxo (VCV e PSV,
respectivamente) não são indicadas em neonatologia. Desta
forma, as modalidades mais usadas nesta faixa etária são a
TCPL e o VG, ambas com ciclagem a tempo, no geral.

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7. Considerações finais

Ao longo deste material, foram abordadas as

particularidades da ventilação mecânica em neonatologia.
Neste ponto, destaco alguns aspectos importantes da nossa
discussão, que você deverá ter em mente ao estudar
ventilação mecânica em neonatos:

• Considerar as particularidades anatômicas e fisiológicas

desta faixa etária é fundamental.

• O modo ventilatório mais utilizado é o assistido/controlado.

• As modalidades ventilatórias mais utilizadas são a TCPL e o

VG.

• Independentemente da escolha do modo e da

modalidade, deve-se buscar sempre realizar a ventilação
mecânica da forma mais protetora possível, haja vista a
imaturidade dos sistemas neste faixa etária e as inúmeras
complicações relacionadas ao suporte invasivo.

Espero que você tenha aproveitado este material!

Grande abraço!

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Leticia Campos Fisioterapia