Aula 5 - Trauma Toracico

CLINICA CIRÚRGICA II
PROFESSOR DR. PAULO BETTES

-Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR
-Cirurgiao Plastico
-Membro da SBCP, CBC, FILACAPS, ISAPS,SBQ,ISBI
CLINICA
CIRÚRGICA II
PROFESSOR DR. PAULO BETTES
-Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR
-Cirurgião Plastico
-Membro da SBCP, CBC, FILACAPS, ISAPS,SBQ,ISBI
TRAUMA TORACICO
INTRODUÇÃO
• GRANDE MAIORIA TRATADA POR
PROCEDIMENTOS (NÃO REQUER TORACOTOMIA)
• TRAUMA CONTUSO – 5%
• TRAUMA PERFURANTE – 15%
• MULTIPLAS CAUSAS DE INSTABILIDADE
• HIPOVOLEMIA
• HIPOXIA
• OBSTRUTIVO
ATENDIMENTO INICIAL
• ESTABILIZAÇÃO CERVICAL
• VIA AÉREA
•B
• INSPEÇÃO: PROCURAR FERIDAS, ENFISEMA,
DEFORMIDADES
• PALPAÇÃO: DEFORMIDADES, ENFISEMA, DESVIO DE
TRAQUEIA, CREPTAÇÃO
• PERCUÇÃO: HIPERTIMPÂNICO, MACIÇO
• AUSCULTA: MV (NORMAL, ABOLIDO)
• *ONDE O EXAME FÍSICO REALMENTE FAZ

DIFERENÇA
O QUE IDENTIFICAR ?
LESÕES AMEAÇAM A VIDA MENOS AMEAÇADORA
• PNEUMOTORAX • PNEUMOTORAX SIMPLES

HIPERTENSIVO • HEMOTORAX
• PNEUMOTORAX • CONTUSÃO PULMONAR
ABERTO (FERIDA • LESÃO DA ARVORE
ASPIRATIVA) TRAQUEOBRONQUICA
• HEMOTORAX MACIÇO • CONSTUSÃO CARDÍACA
• TAMPONAMENTO • RUPTURA TRAUMÁTICA
CARDÍACO DA AORTA
• LESÃO DIAFRAGMÁTICA
• RUPTURA DO ESOFAGO
LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA
• PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
• PNEUMOTORAX ABERTO (FERIDA ASPIRATIVA)

• HEMOTORAX MACIÇO
• TAMPONAMENTO CARDÍACO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO -
MECANISMO
• LESÃO PLEURAL – MECANISMO DE VÁLVULA
UNIDIRECIONAL
• AR NO ESPAÇO PLEURAL – COLABAMENTO
PULMONAR
• BALANÇO DO MEDIASTINO – REDUÇÃO DO RV/DC
• CHOQUE OBSTRUTIVO
DIAGNÓSTICO
• DOR TORÁCICA
• HIPERTINPANISMO
• TURGÊNCIA DE JUGULAR
• DESVIDO DE TRAQUEIA
• MV ABOLIDO
• CHOQUE – HIPOTENSÃO, TAQUICARDIA
PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO –
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
• TORACOCENTESE DE ALÍVIO - TEMPORÁRIO
• 2º EI – LINHA HEMICLAVICULAR
• 5º EI – ENTRE LAA E LAM
• AGULHA: 5CM 50%, 8CM 90%
• DRENO DE TÓRAX EM SELO D’ÁGUA - DEFINITIVO

TRATAMENTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
• FERIDA COMUNICANDO ESPAÇO PLEURAL E MEIO

EXTERNO
• LESÃO COM DIÂMETRO DE 2/3 DA TRAQUEIA
• ALTERAÇÃO DA MECÂNICA VENTILATÓRIA

• AR TENDE A ENTRAR PELA FERIDA
• IGUALA PRESSÕES PLEURAL E ATMOSFÉRICA
PNEUMOTÓRAX ABERTO
• TRAUMATOPNEIA – FERIDA ASPIRATIVA

• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO IMPORTANTE
• TRATAMENTO
• CURATIVO 3 PONTOS
PNEUMOTÓRAX ABERTO
• TIRO 3 PONTOS
• TÓRAX INSTÁVEL
TÓRAX INSTÁVEL
• FRATURA DE 2 ARCOS E 2 PONTOS

• PERDA DA CONTINUIDADE TORÁCIA
• FORMAÇÃO DO RETALHO COSTAL
TÓRAX INSTÁVEL
• MOVIMENTO PARADOXAL
• DOR INTENSA
• CREPITAÇÃO
• CONTUSÃO
TÓRAX INSTÁVEL - TRATAMENTO
• ANALGESIA
• SUPORTE VENTILATÓRIO – OXIGÊNIO
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• CUIDADO
TÓRAX INSTÁVEL - TRATAMENTO
• QUANDO INTUBAR
• FR <8 OU > 35
• pCO2 > 55 mmHg
• pO2< 60mmHG associado a FiO2> 50
HEMOTÓRAX MACIÇO
• > 1500ML (30% DA VOLEMIA)

• TRAUMAS PENETRANTES
• VASOS HILARES
HEMOTÓRAX MACIÇO
• DOR TORÁCICA
• MACICEZ
• TURGÊNCIA DE JUGULAR
• COLABAMENTO DE JUGULAR (HIPOVOLEMIA)
• DESVIDO DE TRAQUEIA
• MV ABOLIDO
• CHOQUE – HIPOTENSÃO, TAQUICARDIA
ASSOCIADO A HIPOXIA
HEMOTÓRAX MACIÇO - TRATAMENTO
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• DESCOMPRESSÃO ???
• TORACOTOMIA
• 1500ML – MOMENTO DA DRENAGEM
• 200ML/H POR 2 A 4 HORAS
TAMPONAMENTO CARDÍACO
• FERIMENTOS PENETRANTES
• PERICÁRDIO – FIBROSO E INELÁSTICO
• PEQUENAS QUANTIDADE DE SANGUE JÁ SÃO
SUFICIENTES
TAMPONAMENTO CARDÍACO -
DIAGNÓSTICO
• TRIADE DE BECK
• HIPOTENSÃO
• ABAFAMENTO DE BULHAS
• AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA (TURGENCIA DE
JUGULAR) - ??? (CHOQUE)
• PNEUMOTORAX E. – MIMETIZA MUITO
• SINAL DE KUSSMAUL – AUMENTO DA PVC

DURANTE INSPIRAÇÃO
DIAGNÓSTICO
• AESP – SUGERE TAMPONAMENTO
• FAST – A 95%
• ECOCARDIO
• TC
• JANELA PERICÁRDICA
TRATAMENTO
• PERICARDIOCENTESE
• PERICARDIOCENTESE – PONTE
• TORACOTOMIA
DEMAIS LESÕES TORÁCICAS
• PNEUMOTORAX SIMPLES
• HEMOTORAX
• CONTUSÃO PULMONAR
• LESÃO DA ARVORE TRAQUEOBRONQUICA
• CONSTUSÃO CARDÍACA
• RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
• HEMOTORAX
PNEUMOTORAX SIMPLES
• AR NO ESPAÇO PLEURAL SEM INTERFERIR COM O

MEDIASTINO
• MV DIMINUIDO (muito pouco)
• HIPERTIMPANISMO (muito pouco)
• DOR E HX DE TRAUMA TORÁCIO = RAIO-X
• DIAGNÓSTICO
• RAIO-X AP (EXPIRAÇÃO)
• EVENTUALMENTE TC
PNEUMOTORAX SIMPLES
• PUNÇÃO ????
• CONSERVADOR
• FECHADO
• <30% E ASSINTOMÁTICO
• *CUIDAR COM VM E TRANSP AÉREO
• DRENO EM SELO D’AGUA
• PERFURANTE (TRAUMÁTICO PELO ATLS)
• FECHADO SINTOMÁTICO
• HEMOTORAX
HEMOTÓRAX
• SANGUE NO ESPAÇO PLEURAL (<1500ML)
• ORIGEM: LACERAÇÃO DO PARÊNQUIMA OU VASOS
INTERCOSTAIS OU AMI
• TRATAMENTO
• DRENO EM SELO D’AGUA SEMPRE
• DRENO GROSSO (36 OU 40 FRENCH)
• HEMOTORAX NÃO DRENADO = COAGULO RETIDO

– FIBROSE – PULMÃO ENCARCERADO. PODE
EVOLUIR PARA EMPIEMA
• HEMOTORAX

CONTUSÃO PULMONAR
• JOVENS – ** CONTUSÃO SEM FRATURA DE ARCOS
• I.R. PODE SER POUCO EVIDENTE E LENTA

INSTALAÇÃO
• TRATAMENTO
• MONITORIZAÇÃO CUIDADOSA (oximetria, gasometria, ECG)
• PaO2<65mmHg ou Sat O2< 90% = IOT
• DPOC – altíssimo risco
• Restringir fluidos
• Muito subestimada
• HEMOTORAX
LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRONQUICA
• LESÃO DE ALTÍSSIMA MORTALIDADE
• TRAUMA FECHADO – RUPTURA GG OCORRE. 2 OU 3
CM DA CARINA
• HEMOPTISE, EXTENSO ENFIZEMA SC,

PNEUMOTORAX
• EXPANSÃO PULMONAR INCOMPLETA – MESMO
COM DRENO
• FÍSTULA AÉREA DA ALTO DÉBITO
• COLOCA SEGUNDO DRENO
LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRONQUICA
• ALTA SUSPEIÇÃO = SEGUNDO DRENO
• PODE SER NECESSÁRIO INTUBAÇÃO SELETIVA
• DIAGNÓSTICO
• BRONCOSCOPIA
• TRATAMENTO
• CIRURGICO
• IMEDIATO – CASOS RUINS (DIFICIL SATURAÇÃO, IOT )
• TARDIO – CASOS ESTABILIZADOS
• HEMOTORAX

CONTUSÃO CARDÍACA
• CONTUSÃO DO MÚSCULO CARDÍACO
• RUPTURA DE CAMARAS OU LACERAÇÃO DE VALVAS
• SINTOMAS
• DESCONFORTO TORÁCICO ??? (TRAUMA DE TÓRAX)
• ELEVÇÃO DA PVC (DISF DE VENTRICULO D)
• SUSPEIÇÃO = MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA CO ECG (

POR 24HS) – RISCO DE ARRISTIMIAS GRAVES E MORTE
SÚBITAS
• ECOCARDIO
• TROPONIMAS – PAPEL MÍNIMO NO DIAGNÓSTICO
(***cuidado IAM pode ser causa de trauma)
• HEMOTORAX
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
• PRINCIPAL CAUSA DE MORTE IMEDIATA EM QUEDAS
E COLISÕES AUTOMOBILÍSTICAS (DESACELERAÇÃO)
• VIVO = HEMATOMA RESTRITO AO MEDIASTINO
• RUPTURA INCOMPLETA – LIGAMENTO ARTERIOSO
(camada adventícia integra ou sangramento contido pelo
mediastino)
• ACHADOS
• HIPOTENSÃO
• RAIO-X
• ALARGAMENTO DE MEDIASTINO
• OBLITERAÇAO DO CAJADO AORTICO
• RAIO-X
• ALARGAMENTO DE MEDIASTINO
• OBLITERAÇAO DO CAJADO AORTICO
• 1 a 3% RAIO-X NORMAL
• TOMOGRAFIA
• A: 100%
• AORTOGRAFIA
• TC INCONCLUSIVA
• MEDIR EXTENSÃO
• TRATAMENTO
• CIRURGICO
• RAFIA PRIMÁRIA
• RESSECÇÃO
• ENDOVASCULAR
• HEMOTORAX
LESÃO DIAFRAGMÁTICA
• LADO MAIS COMUM:
• ESQUERDO (MAIS COMUM OU MAIS DIAGNOSTICADO??)
• DIREITO (FIGADO PROTEGE OU CAMUFLA???) – ÚNICO
ACHADO NO RAIO-X (ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA DIREITO)
• TRAUMA CONTUSO: GRANDES LACERAÇÕES

RADIAIS – GRANDES HERNIAÇÕES
• TRAUMA PENETRANTE: PEQUENAS PERFURAÇÕES
– LEVAM TEMPO PARA FORMAR HERNIAS
• LESÃO DE DIFICIL DIAGNÓSTICO

LESÃO DIAFRAGMÁTICA - DIAGNÓSTICO
• TC
• EXAME CONTRASTADO
• LAPAROSCOPIA OU TORACOSCOPIA – CASOS DE
DUVIDA
• LADO ESQUERDO – SNG (APARECEU NO TÓRAX –

CONFIRMA DIAGX)
• LIQUIDO DO LAVADO NO DRENO
LESÃO DIAFRAGMÁTICA -TRATAMENTO
• FREQUENTEMENTE É UM ACHADO DE CIRURGIA
• TRATAMENTO É A RAFIA DO MÚSCULO
• MOMENTO AGUDO – VIA ABDOMINAL

• TARDIO – VIA TORÁCICA
• HEMOTORAX
RUPTURA ESOFÁGICA
• QUASE SEMPRE PENETRANTE
• RUPTURA TRAUMA CONTUSO – DIFICIL DIAGNÓSTICO
E LETAL (QUANDO NÃO DIAGNOSTICADA
• EXPULSÃO FORÇADA DO CONTEÚDO GÁSTRICO PARA

O ESÔFAGO (TRAUMA EM ABDOME SUPERIOR)
• LACERAÇÕES LINEARES NO ESÔFAGO – ESCAPE PARA
O MEDIASTINO – MEDIASTINITE – EMPIEMA
• SUSPEIÇÃO – HEMO/PNEUMOTORAX A ESQUERDA,

SEM FRATURAS DE ARCOS, DOR OU COQUE
DESPROPORCIONAIS E COM MECANISMO DE TRAUMA
RUPTURA ESOFÁGICA
• DRENO COM CONTEÚDO SUSPEITO
• PNEUMOMEDIASTINO NO RAIO-X OU TC
• DIAGNÓSTICO
• ESOFAGOSCOPIA (EDA)
• TRATAMENTO
• AMPLA DRENAGEM DO TORAX E MEDIASTINO
• RAFIA PRIMÁRIA (PRIMEIRAS HORAS) OU ESOFAGOSTOMIA
OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
• ENFISEMA SUBCUTÂNEO
• ESMAGAMENTO TORÁCICO
• FRATURA DE ARCOS COSTAIS
• FRATURA DE ESTERNO
ENFISEMA CUTÂNEO
• ENFISEMA POR SI SÓ NÃO REQUER TRATAMENTO

• DEVE-SE INVESTIGAR LESÃO DE BASE
• PRIMEIRA SUSPEITA PNEUMOTORAX
• **ATLS – ENFISEMA SC + VM = DRENO EM SELO

D’ÁGUA

ESMAGAMENTO TORÁCICO
• CHAMADO DE ASFIXIA TORÁCICA
• PLETORA EM TÓRAX, FACE E MEMBROS SUP
• PETEQUIAS (COMPRESSÃO VCS)
• EDEMA MACIÇO, INCLUSIVE CEREBRAL
• INVESTIGAR LESÕES SUBJACENTES

FRATURA DE ARCOS COSTAIS
• COMPONENTES MAIS LESADOS DO TORAX
• QUANTO MAIOR IDADE MAIOR O RISCO DE
FRATURA (perda da flexibilidade)
• CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS – MUITA DOR
• RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS –
PRINCIPALMENTE TOSSE (TOALET PULMONAR) -
RISCO ELEVADO DE BCP (2X EM IDOSO)
• CONTROLE AGRESSIVO DA DOR
• FIXAÇÃO EXTERNA, CINTAS, COLETES -
CONTRAINDICADO
FRATURA DE ARCOS COSTAIS
• ARCOS 1 A 3
• PROTEGIDOS POR ESTRTURAS OSSEAS: CLAVICULA E
ESCÁPULA
• SUSPEITAR DE LESÕES ASSOCIADAS: CERVICAL, MEDULA,
PULMÃO E VASOS
• 1º E 2º ARCOS – MORTALIDADE DE 35%
• ARCOS 4 A 9
• COMPRESSÃO AP – FRATURA NA PORÇÃO MÉDIA
• RISCO DE HEMOPNEUMOTÓRAX
• ARCOS 10 A 12
• TRAUMA HEPATOESPLÊNICO = TC
FRATURA DE ESTERNO
• ALTA ENERGIA
• MECANISMO: IMPACTO FRONTAL E COMPRESSÃO
DIRETA
• LOCAL DA FRATURA: MANUBRIO
• CAUSA APENAS DOR – LESÕES ASSOCIADAS
• AVALIAR CONTUSÃO PULMONAR E CARDÍACA
• ASSOCIAÇÃO COM FRATURA DE COLUNA
QUADRILATERO DE ZIEDLER
• ÁREA DE SALMER-MURDOCK
• LIMITES
• 1. Linha Axila Anterior Esquerda
• 2. Linha Paraesternal Direita
• 3. 2º Espaço Intercostal
• 4. 6º Espaço Intercostal
QUADRILATERO DE ZIEDLER
• INSTÁVEL – CIRURGIA OU FAST
• ESTAVEL - TC
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
• MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA EM PACIENTES
HIPOVOLÊMICOS – PRATICAMENTO INEFICAZ
• LESÃO TORÁCICA PENETRANTE EM AESP –

CANDIDATO A TORACOTOMIA
• AESP OU SINAL DE VIDA:
• PUPILAS REAGENTES
• PARADA ASSISTIDA
• MOVIMENTOS ESPONTÂNEOS
• TRAUMA FECHADO E AESP – NÃO SÃO
CANDIDATOS
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
• O QUE FAZER:
• EVACUAR PERICÁRDIO
• CONTROLE DE HEMORRAGIA INTRATORÁCIA
• MASSAGEM CARDÍACA ABERTA
• CLAMPEAMENTO DA AORTA DESCENDENTE –
DIMINUI PERDA SANGUNEAS INFERIORES E
MELHORA PERFUSÃO PARA CORAÇÃO, PULMÃO, E
CÉREBRO

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CLINICA CIRÚRGICA II

PROFESSOR DR. PAULO BETTES

• *ONDE O EXAME FÍSICO REALMENTE FAZ

• PNEUMOTORAX • PNEUMOTORAX SIMPLES

• PNEUMOTORAX ABERTO (FERIDA ASPIRATIVA)

• DRENO DE TÓRAX EM SELO D’ÁGUA - DEFINITIVO

• FERIDA COMUNICANDO ESPAÇO PLEURAL E MEIO

• ALTERAÇÃO DA MECÂNICA VENTILATÓRIA

• TRAUMATOPNEIA – FERIDA ASPIRATIVA

• FRATURA DE 2 ARCOS E 2 PONTOS

• > 1500ML (30% DA VOLEMIA)

• PNEUMOTORAX E. – MIMETIZA MUITO

• SINAL DE KUSSMAUL – AUMENTO DA PVC

• AR NO ESPAÇO PLEURAL SEM INTERFERIR COM O

• HEMOTORAX NÃO DRENADO = COAGULO RETIDO

• LESÃO DA ARVORE TRAQUEOBRONQUICA

• I.R. PODE SER POUCO EVIDENTE E LENTA

• HEMOPTISE, EXTENSO ENFIZEMA SC,

• RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA

• SUSPEIÇÃO = MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA CO ECG (

• TRAUMA CONTUSO: GRANDES LACERAÇÕES

• LESÃO DE DIFICIL DIAGNÓSTICO

• LADO ESQUERDO – SNG (APARECEU NO TÓRAX –

• TRATAMENTO É A RAFIA DO MÚSCULO

• MOMENTO AGUDO – VIA ABDOMINAL

• EXPULSÃO FORÇADA DO CONTEÚDO GÁSTRICO PARA

• SUSPEIÇÃO – HEMO/PNEUMOTORAX A ESQUERDA,

• ENFISEMA POR SI SÓ NÃO REQUER TRATAMENTO

• **ATLS – ENFISEMA SC + VM = DRENO EM SELO

• FRATURA DE ARCOS COSTAIS

• INVESTIGAR LESÕES SUBJACENTES

• LESÃO TORÁCICA PENETRANTE EM AESP –

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