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GOVERNO DO ESTADO DO PAR HOSPITAL UNIVERSITRIO JAO DE BARROS BARRETO SERVIO DE CIRURGIA GERAL E APARELHO DIGESTIVO

ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DR RONALDO BRANDO

CONCEITO
Uma Vtima considerada Politraumatizada, sempre que apresente leses em dois sistemas de rgos, de quais pelo menos uma, ou a combinao das leses, constitua um risco vital para o doente.

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidade por causas externas 2 lugar no Brasil. 1 causa de morte entre 11 e 40 anos Reduo significante na expectativa de vida 25-35% mortes evitveis

MORTALIDADE
tipos e causas
IMEDIATA:
Exanguinao, TCE grave, LM Alta

PRECOCE:
TCE (epi-subdural), Hemorragia interna

TARDA:
Sepsis, SDMO

MORTALIDADE
Primeiro pico: mortalidade IMEDIATAin situ (50%). Preveno. Segundo pico: mortalidade PRECOCE, 3-4 horas a 2-3 dias (30%). Sistema de ateno integral ao traumatizado. Terceiro pico: mortes TARDIAS, dias-semanas (20-30%). Qualidade e rapidez das medidas de ressuscitao iniciais.

POLITRAUMATIZADO

Qual o grande segredo no controle do politraumatizado

POLITRAUMATIZADO
Preveno como Soluo
1 dlar empregado em capacetes para ciclistas economiza 29 dlares 1 dlar empregado em assentos de segurana para crianas economiza 32 dlares Programas de Sade Pblica Organizao acadmica Trauma no acidente, pode ser evitado

POLITRAUMATIZADO
Princpios no atendimento pr-hospitalar ao traumatizado
Garantir a Segurana dos Socorristas e do Paciente

Cena Segurana Situao

AVALIAO DA CENA

POLITRAUMATIZADO
Avaliar a situao:
Necessidade de outros recursos ?

POLITRAUMATIZADO
Biomecnica do trauma
Colises automobilsticas Impacto frontal Impacto lateral Impacto traseiro Impacto angular Capotamento Colises de motocicletas Leses em pedestres Exploses Quedas

POLITRAUMATIZADO
Im pacto frontal

POLITRAUMATIZADO
Im pacto frontal

POLITRAUMATIZADO
Im pacto lateral

Coliso Automobilstica Impacto Lateral

POLITRAUMATIZADO
Im pacto traseiro

POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADO
Leses em pedestres

POLITRAUMATIZADO
E xploses

O TEMPO
A

Hora de Ouro
10

Os 10 Minutos de Platina

POLITRAUMATIZADO

Prancha longa

Fixadores laterais

Colar cervical

IDENTIFICAR E TRATAR ALTERAES DE RISCO VIDA PRIORIZAO

AVALIAO

ATUAO

FORMA RPIDA, PROGRESSIVA E EFICIENTE

POLITRAUMATIZADO
Para o oxignio chegar aos tecidos necessrio um a via area prvia, para levar o oxignio circulao so necessrios pulm es funcionantes para a realizao das trocas gasosas, e sangue circulante para levar o oxignio aos tecidos de todo o corpo, principalm ente ao crebro, corao e rins

AVALIAO INICIAL E RESSUSCITAO ABCDE+ AVALIAO SECUNDRIA


EXAME DO PACIENTE AVALIAO DIAGNSTICA LESES ASSOCIADAS !!!!

DESTINO E TRATAMENTO DEFINITIVO

POLITRAUMATIZADO
PR-HOSPITALAR
4. Reconhecer as leses com risco de vida ao exame inicial

A : Cuidar das Vias Areas Mantendo a Coluna Cervical


Estabilizada

POLITRAUMATIZADO
PR-HOSPITALAR

B: Providenciar Suporte Ventilatrio e Oxignio para


Manter SaO2 >95%

POLITRAUMATIZADO

C: Controlar Hemorragia Externa Significativa


Compresso Elevao de membro Tamponamento com curativo compressivo

PR-HOSPITALAR

POLITRAUMATIZADO
PR - HOSPITALAR

C: Tom ar M edidas Iniciais para Tratam ento do Choque


Restaurao e manuteno da temperatura 02 acessos calibrosos (14 ou 16) Imobilizao das Leses Msculo-Esquelticas

POLITRAUMATIZADO
PR-HOSPITALAR

D: Avaliao do Estado Neurolgico


AVDI Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular espontnea: 4 voz:3 dor: 2 nenhum: 1 Resposta Verbal orientada: 5 confusa: 4 inapropriadas: 3 incompreensvel: 2 nenhum: 1 Resposta Motora obedece a comandos: 6 localiza dor: 5 retirar (dor): 4 flexo (dor): 3 extenso (dor): 2 nenhum: 1

POLITRAUMATIZADO
PR-HOSPITALAR

E : E xposio

POLITRAUMATIZADO
PR-HOSPITALAR
Manter Estabilizao Manual da Coluna at que o Paciente Esteja Imobilizado em Prancha Longa Traumatizados Graves: Transporte para Hospital Apropriado mais prximo dentro de 10 Minutos Durante Transporte Manter Infuso de Lquidos Aquecidos

Sucesso continuada de medidas em cadeia


Reconhecimento secundrio Transporte rpido ao hospital til Cuidados hospitalares protocolizados Prioridades Cirrgicas:
leses intracraneanas leses torcicas e/ou abdominais leses vasculares perifricas leses msculo-esquelticas leses maxilofaciais

Reabilitao

ATLS NOES BSICAS

AVALIAO PRIMRIA
ATLS A AIRWAY B BREATHING C CIRCULATION D DISABILITY E EXPOSITION risco de

Objetivo: Identificar e tratar leses morte

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Prioridade no atendimento inicial Estabilizao da Coluna Cervical Potenciais leses de medula Imobilizao total

At que se prove o contrrio, toda vtima de trauma fechado deve ser manuseado como portador de trauma cervical

Manifestaes Clnicas
Vias areas obstrudas clnica sbita ou progressiva (agitao hipxia ; letargia hipercapnia) Fonao 1 Parmetro

Cianose, estridor, uso de musc resp. acessria laringoscopia direta

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


TCE Trauma de face ou pescoo Intoxicao por lcool ou drogas Alteraes da fonao ALTO RISCO

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Apnia Proteo de vias areas inferiores Comprometimento iminente de vias areas TCE necessitando de hiperventilao Incapacidade de manter oxigenao c/ mscara

Instalao de acesso definitivo via area

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Acesso definitivo: Intubao endotraqueal Via area cirrgica Cricotireoidostomia por puno Preferencial: TOT Na urgncia na ausncia de contra-indicaes: O que o plantonista fizer melhor!

TUBO OROTRAQUEAL

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


NA TOT: - Manter retificao da coluna - Induo rpida sequencial: mtodo anestsico etomidato 1mg/kg + succinilcolina 1mg/kg

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Intubao Nasotraqueal paciente alerta ; no usar em trauma de face e apnia. Via area cirrgica e cricotir. por puno politraumatizados

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Indicaes de Via Area Cirrgica
Trauma maxilo-facial extenso Distoro anatmica por trauma no pescoo Incapacidade de visualizao de cordas vocais

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Cricotireoidostomia cirrgica: no usar em menores de 13 anos estenose subgltica. Traqueostomia: trauma grave de laringe e crianas menores de 13 anos. Cricotireoidostomia por puno: em pacientes que tem indicao cirrgica e necessitam de acesso imediato (trauma maxilo-facial extenso apnia). (no mximo por 30 minutos)

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Fraturas de coluna ac. automob. em alta velocidade (h - 15-35 e > 65). Avaliao inicial: rx lat. de c.cervical + C7-T1 (pode dar falso -). + comuns (bito): luxaes atlas-occipital, fraturas C1-C2. Fratura de Hangeman

A VIAS AREAS E COLUNA CERVICAL


Politrauma + nvel de conscincia alterado; trauma fechado acima da clavcula... CONSIDERAR LESO DE COLUNA CERVICAL... IMOBILIZAO

B VENTILAO E RESPIRAO
Ventilao + troca gasosa adequada Todos os pacientes vtimas de trauma devem:
Receber O2 suplementar Monitorao por oximetria de pulso ECG contnuo

B VENTILAO E RESPIRAO
Realizar propedutica do trax Trs situaes crticas p/ ventilao-oxigenao:
- Pneumotrax hipertensivo - Pneumotrax aberto - Trax instvel - *** Hemotrax e pneumotrax simples em menor grau

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Ar sob presso na cavidade pleural Consequncias:
Colapso do pulmo ipsilateral Desvio do mediastino Compresso do pulmo saudvel Diminuio do retorno venoso choque IRpA turgescncia jugular, hipotenso ou

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Causa mais comum: ventilao mecnica em pcts com leses pleuropulmonares Etiologia no trauma: trauma torcico fechado

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
Manifestaes Clnicas:
Dispnia Importante acompanhada de: Desvio contra-lateral da traquia Ausncia ou diminuio de MV no HT acometido Turgescncia jugular Hipotenso Enfisema subcutneo

PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
DIAGNSTICO CLNICO!!!!!
TRATAMENTO

A) Imediato B) Definitivo dgua.

toracocentese com jelco 14/16 toracostomia com drenagem em selo

PNEUMOTRAX ABERTO
COMUNICAO DA CAVIDADE PLEURAL COM AR ATMOSFRICO DIMINUIO DA PRESSO NEGATIVA INTRAPLEURAL MAIOR GRAVIDADE QUANDO DIMETRO DA FERIDA > 2/3 DO DIMETRO DA TRAQUIA

PNEUMOTRAX ABERTO
TRATAMENTO
A) IMEDIATO: OCLUSO DA FERIDA COM GAZE FIXADA EM 3 LADOS B) DEFINITIVO: FECHAMENTO CIRRGICO + TORACOSTOMIA COM DRENAGEM EM SELO DGUA

TRAX INSTVEL
FRATURAS DE 3 OU + COSTELAS EM 2 PONTOS OU NA JUNO COSTO-CONDRAL MOVIMENTO PARADOXAL + CONTUSO PULMONAR SUBJACENTE PREJUDICA VENTILAO-OXIGENAO REAVALIAO CLNICA E RADIOLGICA FREQUENTE TRATAMENTO ANALGESIA + VENTILAO ( NO USAR ATADURAS...)

C - CIRCULAO
AVALIAR: PA, FC, PCP... EM INSTVEIS HEMODINAMICAMENTE: - Acesso perifrico (dorso das mos, face ant. do antebrao) - Puno profunda ressuscitao volmica quando perifrico est impedido.

C - CIRCULAO
Leses extensas de membros / hipovolemia acesso perifrico difcil Puno venosa (Seldinger) trombose. - em crianas pelo risco de

Se <6 anos - puno intra-ssea (h +ou 5 cm da tuberosidade tibial).

C - CIRCULAO
Todo paciente politraumatizado em choque portador, at segunda ordem, de choque hipovolmico. No Pr-Hospitalar Compresso da ferida + curativos compressivos Hospitalar: Controle da hemorragia + reposio Nas fraturas de pelve conhecida ou suspeita (em franca hipovolemia) roupa pneumtica anti choque + medidas para ressuscitao volmica.

PUNO PERIFRICA

C - CIRCULAO
RESSUCITAO
RINGER LACTATO 1000ml em bolus (20ml/kg na criana) Reavalia Persiste instabilidade hemodinmica RINGER LACTATO 1000ml em bolus (20ml/kg na criana) Persiste instabilidade hemodinmica Considerar a transfuso de hemoderivados

C - CIRCULAO

Avaliao da Reposio:
Nvel de conscincia, hipotenso, taquipnia, diaforese, palidez cutneo-mucosa. Diurese > 0,5ml/kg/hr ou 1,0ml/kg/hr em <12 anos. Pacientes so classificados em: Responsivos Responsivos transitrios No responsivos

a) b) c)

C - CIRCULAO
Instabilidade hemodnmica frente a reposio de cristalides: - choque cardiognico - choque neurognico - insuficincia supra-renal Armadilhas da fase C: - Tamponamento cardaco - Contuso ou IAM - Embolia gasosa

TAMPONAMENTO CARDACO
TRAUMA TORCICO PENETRANTE OU FECHADO. HIPOTENSO, TURGESCNCIA JUGULAR , ABAFAMENTO DE BULHAS CARDACAS (TRADE DE BECK). DIAGNSTICO: USG C/ JANELA SUB-XIFOIDIANA

TAMPONAMENTO CARDACO
TRATAMENTO - REPOSIO VOLMICA PODE MELHORAR DE FORMA TRANSITRIA A HEMODINMICA (DIAG. TARDIO) - EMERGENCIAL: PERICARDIOCENTESE (15-25ml) - INSUCESSO: TORACOTOMIA DE URGNCIA + PERICARDIOTOMIA C/ RETIRADA DE COGULOS.

CONTUSO MIOCRDICA

EM 30% DOS PACIENTES COM TRAUMA TORCICO FECHADO ARRITMIAS GRAVES / INS. VENTRICULAR (5%) DIAG: ALT. NO ECG (ARRIT. VENT. , FA, BS, BR)

EMBOLIA AREA
RARA E GERALMENTE FATAL FSTULA ENTRE BRNQUIO E RAMO DA VP

TRATAMENTO:
POSIO DE TRENDELENBURG TORACOTOMIA DE URGNCIA + CLAMPEAMENTO DO HILO PULMONAR LESADO + ASPIRAO DE AR ACUMULADO NO VENTRCULO E ARCO ARTICO

AVALIAO NEUROLGICA
RPIDO EXAME NEUROLGICO NVEL DE CONSCINCIA (GLASGOW) TAMANHO DAS PUPILAS MOVIMENTAO DE EXTREMIDADES

AVALIAO NEUROLGICA
PRESENA DE TOT USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES HIPOXEMIA HIPOTENSO USO DE LCOOL / DROGAS

CONSIDERAR CAUSAS - INTERFEREM NO EXAME NEUROLGICO

EXPOSIO
ETAPA FINAL DA AVALIAO PRIMRIA DESPIDO E EXAMINADO DOS PS A CABEA RADIGRAFIAS A SOLICITAR EM PRINCPIO (TRAUMA FECHADO):
COLUNA CERVICAL RX DE TRAX EM AP RX DE PELVE EM AP

A) B) C)