TRAUMA I

quinta-feira, 11 de janeiro de 2024 09:32

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES

- PICO 1: SEGUNDOS A MINUTOS DO TRAUMA
○ Causas: lesões gravíssimas -> TCE grave, rotura cardíaca, laceração de grandes vasos
○ Tratamento: prevenção
- PICO 2: MINUTOS ATÉ 24H
○ Causas: lesões passíveis de tratamento -> pneumotórax, lesão de visceras
○ Tratamento: sistema de saúde + PHTLS/ATLS
- PICO 3: >24H
○ Causas: sepse, sdmos, TEP -> complicações
○ Tratamento: sistema de saúde + "medicina"
- Tríade letal do trauma: hipotermia, coagulopatia, acidose

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA => ABCDE

- Se atendimento fora do hospital: SEGURANÇA
- "X"ABCDE => PHTLS (atendimento pré hospitalar): tratar sangramento primeiro
- Lesões a serem identificadas na avaliação primária
○ Obstrução de via aérea
○ Pneumotórax aberto
○ Pneumotórax hipertensivo
○ Tamponamento cardíaco
○ Hemotórax maciço
○ Lesão da árvore traqueobronquica
- Medidas auxiliares na avaliação primária
○ ECG
○ Oximetria
○ Capnografia e gaso
○ FAST
○ Radiografias: tórax e pelve AP
○ Sonda gástrica e urinária (pode ser na secundária)
 Se suspeita de fratura de base de crânio está contraindicada sondas por via
nasal

Se suspeita de trauma uretral (equimose de períneo e escroto

ou presença de sangue no meato uretral), está CI passagem de sonda vesical

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Apenas após avaliação primária completa, com estabilidade e clara tendência à melhora
do paciente
- AMPLA
○ Alergias
○ Medicações em uso
○ Passado médico/prenhez
○ Liquidos e alimentos ingeridos
○ Ambiente, eventos e mecanismo de trauma
- Medidas auxiliares na avaliação secundária
Radiografia de membros

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 ○ Radiografia de membros
○ Tc dos segmentos investigaos
○ Exames constrastados
○ Exames endoscópicos
- Lesões a serem identificadas na avaliação secundária
○ Pneumotórax simples
○ Hemotorax
○ Torax instavel
○ Contusão pulmonar
○ Trauma cardiaco contuso
○ Rotura traumática de aorta
○ Rotura traumatica de diafragma
○ Rotura traumática de esofago

A => Via aérea

- Controle da coluna!! -> colar cervical + prancha + coxins
- Via aérea
○ Pérvia: fonação preservada => vai pro B: Máscara de O2 não reinalante, com
reservatório e fluxo minimo de O2 de >10L/min
○ Ausência de resposta verbal, respiração ruidosa e esforço respiratório ->
possibilidade de comprometimento de VA
- Causas comuns de impedimento ao fluxo aéreo
○ Corpos estranhos
○ Sangue e secreção
○ Queda da base da lingua com obstrução da hipofaringe (mais comum)
Jaw-thrust ou chin lift resolvem, mas com a coluna cervical neutra! Não são
complementares, uma ou outra -> preferir jaw-thhrust por menor risco de
hiperextensão cervical
Cânula de Guedel ou nasofaringea também auxiliam

- INDICAÇÕES DE VA ARTIFICIAL
○ Apneia
○ Risco iminente de comprometimento de VA (hematoma cervical em expansão,
fraturas de face)
○ Proteção da VA (redução nivel de consciencia)
○ TCE GRAVE glasgow <8
○ Risco de aspiração de sangue ou vomito
○ Incapacidade de manter oxigenação com máscara
- VIA AÉREA DEFINITIVA
○ Protegem VA -> balonete insuflado na traqueia!
○ IOT: método de escolha;
- CI na impossibilidade de visualizar laringe ou de transpor cordas vocais com
segurança
- Uso de drogas: reflexo de vômito preservados e TCE; preconizada pré oxigenação
sob máscara de O2 + manobra de Sellick + etomidato 0,3mg/kg + 1 a 2 mg/kg de
succinil colina
□ CI da succinilcolina: grandes queimados e pcts com trauma
muscoloesqueléticos extensos (risco aumentado de hipercalemia)
○ Intubação naso: apenas para pacientes com respiração espôntanea; CI: apneia,
fratura de base de crânio
○ Indicações de VA cirúrgica: edema de glote, hemorragia profusa, trauma
maxilofacial intensão, distorção da anatomia cervical
 Crico cirúrgica: via cirúrgica de escolha. CI: fratura de laringe e <12 anos ->
membrana cricotireoidiana

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 Traqueostomia: procedimento eletivo e de exceção; indicada em fratura de laringe e
em <12 anos; 2º a 3º anel traqueal
-
- VIA AÉREA NÃO DEFINITIVAS
○ Não protegem VA!
○ Dispositivos de ventilação extra e supraglóticos
Insucesso na intubação ou quando chance de IOT bem sucedida é baixa
- Mascara laríngea: impede que o ar vá pro esôfago; não precisa de laringoscopia
- Combitubo: faz intubação no esôfago

○ Crico por punção

Não é CI em crianças
Tempo máximo de 30 a 45 min
Relação I:E de 1:4
- Armadilhas:
○ Se não consigo ou não posso IOT: cricotireoidostomia -> de preferência cirúrgica
Se <12a, não pode cirúrgica -> por punção
Por punção: relação I:E 1:4, por 45min
Traqueo: procedimento eletivo, inclusive em laceração/fratura de laringe
Temporária: máscara laringea

B: RESPIRAÇÃO
- Oferecer O2 (>10L/min)
- Exame de aparelho respiratório
- Oximetria de pulso

C: CIRCULAÇÃO + CONTROLE DE HEMORRAGIA

- Trauma + hipotensão => choque hemorrágico e hipovolêmico
○ Torax, abdome, pelve, ossos longos
- Acessos venosos periféricos calibrosos -> 2x
○ Veia central, dissecção de safena, intra-ósseo (principalmente na criança)
- Cristaloide (RL ou SF) aquecido: até 1l e 20ml/kg na criança
○ Hipotensão permissiva: permite que os vasos com menor pressão, consiga coagular
○ PA minima para garantir perfusão
○ Não é feita no TCE
- Estimativa de perda volêmica
○ Colocar imagem
Nada Classe I Classe II Classe III Classe IV
PA Normal Normal Hipotensão Hipotensão
FC <100 100-120 120-140 >140
PERDA <750ML 750-1500ML 1500-2000ML >2000ML
(15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)
SANGU Não Talvez Sim Maciço
E

- Transfusão maciça
○ 1CH:1P:1CP
○ Classe IV e irresponsividade a volume
- Acido tranexâmico

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 - Acido tranexâmico
○ Hipotensão e taquicardia
○ Sangramento não compressível
○ Máximo nas primeiras 3h
○ 1ª dose 1g em 3hs e reforço de 1g em 8hs após o trauma
- Avaliação da perfusão -> diurese
○ 0,5ml/kg/h
○ Criança: 1ml/kg/h
○ Lembrar de CI para cateter vesical (lesão de uretra) -> uretrocistografia retrógrada
para avaliar
- Controle da hemorragia
○ Compressão, torniquete, ligadura -> até 6h

D: disfunção neurológica
- Escala de glasgow, pupilas e extremidades

E: exposição e controle do ambiente

- Expor o paciente
- Controle da temperatura

TRAUMA TORÁCICO
- Pneumotórax hipertensivo
○ Ar que empurra o mediastino pro outro lado, comprimindo vasos da base
○ Clínica -> ventilatório + hemodinâmico
 Murmúrio diminuido ou abolido
 Hipertimpanismo
 Desvio de traqueia
 Turgência jugular
 Hipotensão
 ==> choque obstrutivo
○ Diagnóstico: CLÍNICO!!
○ Conduta imediata: toracocentese de alívio
 5 EIC anterior a LAM
 Criança: 2 EIC na linha hemiclavicular
 Conduta definitiva: drenagem em selo d'água
 Drenou e não melhorou? Erro técnico OU lesão de grande via aérea =>
bronquio fonte
□ Borbulhamento intenso, não reexpansão, pode ter atelectasia contra-
lateral
□ Diagnostico: broncoscopia
□ Conduta imediata: IOT seletiva; 2º dreno
□ Conduta definitiva: toracotomia
- Pneumotórax aberto
○ Lesão >2/3 do diâmetro da traqueia
○ Conduta imediata: curativo em 3 pontas
○ Conduta definitiva: drenagem em solo d'água + fechamento
- Pneumotórax simples
○ Não drenar (simples e pequeno)
○ Drenar se: transporte aéreo; ventilação mecânica (drena antes)
- Tórax instável
○ Fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em elo menos 2 pontos em cada
arco
○ Clínica
 dor à inspiração

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  dor à inspiração
 Respiração paradoxal: segmento fraturado faz o movimento contrário da caixa
torácica
○ Pode ter contusão pulmonar
 Diagnóstico: consolidações na radiografia
 Dxd com atelectasia (respeita segmento pulmonar e puxa mediastino pro lado
dela)
 Conduta: analgesia + O2; oximetria e gasometria
□ IOT + VM se hipoxemia
○ A IR é por dor (que diminui drive respiratório) ou por contusão pulmonar
○ Conduta: ANALGESIA + O2
- Hemotórax
○ Lesão de vasos intercostais ou parênquima auto-limitado
○ Clínica
 Murmúrio diminuido, principalmente em base
 Macicez à percussão
○ Conduta: drenagem em selo d'água
○ Hemotórax maciço
 Drenou mais de 1500ml ou débito constante >200-300ml/h
 Conduta: toracotomia; autotransfusão (sangue volta pro paciente)
- Tamponamento cardíaca
○ Acúmulo de líquido no saco pericárdico (150-200ml)
○ Clínica
 Turgência de jugular
 Hipotensão
 Hipofonese de bulhas ==> tríade de Beck
○ Diagnóstico: clínica + FAST
○ Tratamento: toracotomia + reparo da lesão
○ Conduta provisória: volume + pericardiocentese (15-20ml)
- Lesão de aorta
○ Ao nível do ligamento arterioso (laceração com o trauma de desaceleração)
○ Clínica pobre: pulso MMSS normal e menor em MMII
○ Se história compatível: investigar
○ Achados no RX
 Alargamento mediastino >8cm (pelo hematoma)
 Perda do contorno aórtico
 Desvio para direita: TOT, traqueia
○ Diagnóstico: angio-TC
○ Tratamento: tratar 1º outras lesões -> piora depois de 24h
 Controle de FC (<80) e PAM (60-70mmHg)
 Toracotomia e reparo endovascular
- Contusão miocárdica
○ Atenção se houver fratura do esterno ou arcos costais superiores (trauma de
desaceleração súbita)
○ VD é a câmera mais acometida
○ Clínica
 Insuficiência de VD
 Arritmias: extrassístoles, FA, bloqueio de ramo D, taquicardia não explicado
○ Diagnóstico: anatomo
 Arritmias, hipotensão + inexplicada aumento da PVC
 Eco: alterações de motilidade
○ Tratamento: suporte
 Antiarrítmicos, inotrópicos

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