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D, Reed E, Cain J et al. Journal of Special Operations Medicine Volume 11, Edição 3 / Verão/Outono 11

Atendimento de Emergências Táticas (TECC):

Diretrizes para atendimento ao trauma
Pré-hospitalar em ambientes de alto risco*
Atendimento de Emergências Táticas (TECC):
Diretrizes para a prestação de atendimento pré-hospitalar
Atendimento ao trauma em ambientes de alta ameaça

Callaway DW; Smith ER; Caim J; Shapiro G; Burnett WT;

McKay SD; e Mabry R
Autor de referência:

David W. Callaway, MD Diretor,

The Operational Medicine Institute (OMI) W Thomas Burnett, MD, FACEP
Diretor de Medicina Operacional
Professor Assistente de Medicina de Emergência Departamento de Medicina de Emergência
Carolinas Medical Center 1000 Blythe Blvd Charlotte, Escola de Medicina Virginia Tech Carilion
NC 28203
Sean D. McKay, Associado
EMT-P, Instituto de Combate Assimétrico (ACI)
Autores
115-136 Wade Hampton Blvd.
E. Reed Smith, MD Taylors, SC 29687
Diretor Médico Operacional
Departamento de Bombeiros do Condado Robert L. Mabry, MD
de Arlington Professor Assistente de Medicina de Instituto de Pesquisa
Emergência O endereço da George Washington Cirúrgica do Exército dos Estados
University é 1020 North Hudson Street, 3rd Floor Unidos 3400 Rawley E, Chambers Ave
Arlington, VA 22201 Fort Sam Houston, TX 78234

*Tradução: Dra. Álvaro Pemartin.

Jeffery S. Cain, MD Tradução e Revisão: Juan José Pajuelo

Diretor Médico, McKinney SWAT 2804

Atwood Drive McKinney, TX 75070

Geoff Shapiro, EMT-P

Coordenadora de Medicina Operacional
Programas
Universidade George Washington
2131 K Street, NW Suite 510
Washington, DC 20037
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Introdução O
Suporte Médico de Emergência Tático (TEMS) tem uma longa história nos Estados
Unidos. Um tremendo progresso foi feito nos últimos dez anos no desenvolvimento de
padrões profissionais e operacionais no campo. No entanto, até hoje, ainda não existe um
padrão específico de atendimento para TEMS e, em um sentido mais amplo, para
atendimento pré-hospitalar ao trauma em ambientes de alto risco. As práticas e princípios
nos quais os socorristas em ambientes civis se baseiam atualmente não são adequados
para as necessidades de atendimento de emergência atípico no local da lesão em um
ambiente de alto risco. As diretrizes de Cuidado Tático de Emergência (TECC) em anexo
são baseadas nos princípios de Cuidado Tático de Vítimas de Combate (TCCC) e foram
projetadas especificamente para atender a essa lacuna operacional. 1 O “Santo Graal” do
atendimento ao trauma permanece eliminando as mortes evitáveis.

Em 1996, o artigo seminal de Butler e Hagmann sobre atendimento pré-hospitalar no campo

de batalha moderno estudou como as pessoas morrem em combate, discutiu as limitações
do Advanced Trauma Life Support, ou ATLS. áreas de risco: o TCCC.2 As primeiras
recomendações do TCCC concentravam-se nas três principais causas evitáveis de morte
no campo de batalha moderno: hemorragia isolada em uma extremidade, pneumotórax
hipertensivo e obstrução das vias aéreas. Mas talvez mais importante foi o fato de que o
TCCC iniciou uma mudança de paradigma no atendimento pré-hospitalar ao trauma,
enfatizando considerações táticas (por exemplo, fogo inimigo, disciplina de luz e ruído e
sucesso da missão) como determinantes no atendimento ao trauma.

Durante a última década, a implementação do TCCC foi um dos fatores mais

influentes na redução de mortes evitáveis no campo de batalha.3 Este Guia foi reconhecido
como o principal responsável pela redução do Percentual de Fatalities nas operações atuais
de 14% no Vietnã para 7,4 – 9,4% durante OIF (“Iraqi Freedom”) e OEF (“Enduring
4-5
Freedom”). Em um memorando datado de 6 de agosto de 2009, um
relatório do Defense Health Board (DHB) observou que em várias unidades de Operações
Especiais cujos membros foram treinados no TCCC, nenhuma morte evitável relatada no
campo de batalha durante todo o tempo de implantação na zona de combate. Dado esse
alto grau de eficácia, o DHB agora recomenda que todos os combatentes e pessoal médico
a serem destacados recebam treinamento TCCC.
O sucesso comprovado do TCCC no campo de batalha levou a comunidade médica
civil, tanto tática quanto convencional, a examinar cuidadosamente os componentes da
doutrina do TCCC e a integrar elementos dessa doutrina no atendimento ao trauma civil.
Muitas instituições simplesmente implementaram o TCCC como padrão de atendimento.
Outros resistiram, citando objeções semânticas sobre “linguagem militar” e objeções
operacionais relacionadas a diferenças nas populações-alvo, restrições de recursos e
impedimentos legais.
Portanto, EMS civis e táticos encontram-se no mesmo dilema que foi apresentado
à comunidade médica de Operações Especiais em 1990.
A aplicação rígida e abrangente das recomendações do TCCC em protocolos civis é
essencialmente o mesmo erro que o uso dos princípios do ATLS para o gerenciamento de
traumas no campo de batalha. O TCCC é projetado para uso por médicos de combate
operando em teatros de guerra, não por médicos táticos civis operando em pequena escala
em um ambiente tático urbano de frente única. Sem dúvida, as armas e os ferimentos são
semelhantes nesses dois cenários, e as equipes civis e policiais estão de fato "em combate".
Mas, apesar dessas semelhanças, assim como o ATLS não aborda muitos dos fatores
exclusivos do ambiente de combate militar, o TCCC não aborda as diferenças entre os
ambientes militar e civil (Figura 1).
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Figura 1. Características que distinguem ambientes de alto risco civis e militares

• Espectro de Competências e Responsabilidades: Policiais e socorristas civis devem cumprir

as legislações e protocolos estaduais e municipais correspondentes, podendo incorrer em
crimes de negligência ou intrusão, o que não ocorre com os militares.

• A população a ser tratada inclui pacientes pediátricos e geriátricos: Os dados e estudos do

TCCC são baseados principalmente em pacientes de 18 a 30 anos de idade, não considera
todas as faixas etárias que o ambiente civil apresenta. O TCCC foi projetado para cuidar
principalmente de combatentes feridos e não contempla a assistência a civis inocentes não
combatentes em ambientes de alto risco. As distâncias são geralmente mais curtas e há
mais recursos disponíveis para a evacuação até o atendimento definitivo. • Diferenças nos
obstáculos à assistência e evacuação: Apesar da ameaça de ataques terroristas dinâmicos,
ataques secundários e resistência armada à evacuação de vítimas são muito menos
comuns em ambientes civis. • Situação de Saúde da População de Base: A população
TCCC é relativamente saudável e fisicamente apta e não tem a alta incidência de doenças
crônicas que existe na população civil. • Padrões de lesões: Embora as armas sejam
semelhantes em ambos os cenários, os padrões de lesões diferem devido à prevalência e
diferenças de material de proteção balística, bem como ao uso e poder de artefatos explosivos
improvisados encontrados no ambiente.

• Uso crônico de medicamentos pela vítima: O TCCC não leva em consideração ou faz
referência aos efeitos do uso crônico de medicamentos, como ÿ-bloqueadores e
anticoagulantes. • Populações Especiais: As populações especiais (como gestantes e
deficientes físicos) são predominantes no ambiente civil e sua assistência implica requisitos
especiais que devem ser levados em consideração na resposta a ataques terroristas em
nosso território.

As diretrizes do TECC são um conjunto de recomendações de boas práticas no

gerenciamento de baixas em operações táticas e de resgate de alto risco.6 As diretrizes são
baseadas nos princípios do TCCC, mas levam em consideração as características do ambiente
civil, como o situação e disponibilidade de recursos, variações na população assistida e nas
áreas de prática assistencial. Os objetivos do TECC são:
• Pesar as ameaças, o alcance da prática assistencial, as diferenças na população civil, as
limitações do equipamento médico e a variabilidade dos recursos disponíveis para
responder a emergências extraordinárias.
• Estabelecer quadros de ação que equilibrem as relações risco/benefício para
todos os sanitários civis operacionais intervenientes.
• Fornecer instruções sobre cuidados de saúde para mortes evitáveis no local
da lesão ou nas suas proximidades
• Minimizar os riscos para as partes interessadas, maximizando os benefícios
os pacientes

Atendimento de Emergências Táticas (TECC)

Nos protocolos dos serviços médicos de emergência convencionais (EMS)
A segurança da cena [Serviços Médicos de Emergência (EMS)] é a principal prioridade. No
entanto, esse princípio algorítmico não contempla cenários inseguros. Socorristas civis são cada
vez mais obrigados a operar em ambientes de alto risco. As diretrizes de ação tradicionais, por
sua própria natureza de guia de saúde, limitavam-se a focar o paciente sem levar em conta as
limitações táticas ou operacionais do ambiente de trabalho. Os princípios TECC são uma
compilação abrangente de recomendações de atendimento ao trauma, integrando necessidades
médicas e operacionais em um conjunto robusto de
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práticas específicas de boas práticas para atendimento pré-hospitalar de alto risco. Como os conceitos TCCC
testados no campo de batalha, os princípios TECC são apenas isso: princípios, não protocolos rígidos ou
inflexíveis.
No Atendimento de Emergências Táticas, os cenários operacionais e os níveis de risco relativos
orientam as intervenções clínicas. As três fases do TECC são baseadas no TCCC e representam a tradução
de “lições aprendidas” em combate para atendimento pré-hospitalar civil em ambientes de alto risco. As
fases são dinâmicas, às vezes se sobrepõem e raramente são lineares. É extremamente importante entender
que todas as três zonas são situacionais , não geográficas. Este conceito é um elemento crítico ao aplicar o
TECC em ambientes do mundo real. As três fases do TECC são: 1. Atendimento de ameaças diretas/
Atendimento sob fogo (DT/CUF)

2. Cuidados com Ameaças Indiretas/Cuidados de Campo Tático (ITC/TFC)

3. Evacuação/Evacuação Tática (EVAC/TACEVAC)

Cuidados com ameaças diretas/cuidados sob fogo (DT/CUF )

A fase Direct Threat Care/Care Under Fire (DT/CUF) descreve as ações tomadas em resposta a
uma vítima em uma situação em que os riscos iminentes à vida são tão ou mais perigosos do que a lesão
recebida. Normalmente, apenas intervenções “médicas” mínimas são permitidas. Enquanto estiver sob
ameaça hostil direta, o risco para a vítima e o socorrista de ferimentos adicionais é extremamente alto.
Exemplos de fases de DT/CUF incluem um oficial da força de segurança do estado que foi baleado na porta
de uma casa, durante uma busca de alto risco, ou um membro da equipe de intervenção rápida do corpo de
bombeiros que é um colega ferido em uma estrutura com iminente risco de colapso. O equipamento médico
disponível costuma ser muito limitado e o cenário tático dita as intervenções médicas.

O adágio militar de que “o melhor remédio no campo de batalha é a superioridade do fogo” gerou
certa rejeição ao aplicar o TCCC em ambientes civis de alto risco. Primeiro, o pessoal policial deve ter uma
gama mais ampla de medidas para controlar os riscos do que o pessoal militar. Por exemplo, o
“reconhecimento por fogo” pode ser realizado muito raramente, a aplicação de “fogo supressor” é muito
limitada, e mesmo sob ameaça direta, o agente tem responsabilidades mais amplas que vão além da sua
própria segurança e da segurança de sua equipe, pois inclui a proteção das vítimas e dos membros da
comunidade. Em segundo lugar, o TECC também é aplicável àqueles que não pertencem a unidades de
Operações Especiais das forças de segurança do estado; Ele pode ser usado por todos os socorristas pré-
hospitalares em situações de alto risco. Los conceptos del TCCC rigen especialmente en el personal de
emergencias sanitarias que interviene en una explosión en los túneles del metro, en un bombero que participa
en el rescate de los atrapados en un edificio derrumbado o en un sanitario operativo involucrado en un
incidente con tiradores activos em um colégio. Entretanto, o princípio de avaliar os benefícios de uma
intervenção imediata frente aos riscos apresentados por uma ameaça iminente é aplicável a qualquer
participante de qualquer serviço.

Ao responder sob ameaça direta, as prioridades do TECC são evitar mais lesões à vítima e aos
socorristas, manter a equipe focada em neutralizar o risco, minimizar os danos ao público em geral e
controlar o sangramento nas extremidades com risco de vida. Se ferido sob ameaça direta, o ferido deve
tentar continuar a luta, se proteger, fornecer cuidados iniciais para si mesmo e controlar o sangramento
grave. Eles devem se juntar ao confronto e colaborar com sua unidade para eliminar as fontes de risco ainda
ativas. Nesta fase, os membros da equipe e os operacionais podem ajudar as vítimas a buscar cobertura e
podem fornecer autocuidado ou ajudar os parceiros a controlar sangramentos graves enquanto usam táticas
que minimizam as chances de outros membros da equipe serem feridos.
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Extração de Vítima
A extração das vítimas, desde o local da lesão, passando pelas diversas fases do
atendimento, é um princípio básico das diretrizes do TECC. Quando temos que decidir que
intervenção realizar, não podemos esquecer que não devemos iniciar nenhuma medida
até que a vítima e o socorrista estejam cobertos. O ditado “ Não tratamos na rua” às vezes
é esquecido no caos do momento, mas o não cumprimento dessa regra expõe a vítima e
os socorristas a mais ferimentos. A execução de técnicas eficazes para extrair a vítima do
local da lesão é um elo crítico na cadeia de sobrevivência de vítimas em ambientes de alto
risco. Em incidentes do mundo real, a necessidade de extrações não convencionais
persiste em todas as fases do atendimento, até a entrega em mãos da vítima aos escalões
superiores de atendimento médico. Isto leva-nos a ter de ter capacidades como poder criar
uma zona segura para estabelecer um Posto de Recolha de Acidentes ou Ponto de
Recolha de Acidentes (CCP ou Casualty Collection Point), conseguir romper zonas de
difícil acesso para extrair ( portas com cadeados, paredes de gesso cartonado, paredes
de blocos de cimento...), utilizar ferramentas ou meios de circunstâncias para baixar
vítimas de estruturas elevadas, intervir em espaços confinados ou em edifícios
desmoronados e dispor de protocolos, técnicas e procedimentos (TTP's) para responder a
incidentes com substâncias Nucleares, Biológicas, Químicas, Radiológicas e Explosivas
[BRNE(NBQRe)], onde é necessário o uso de Equipamentos de Respiração Autônoma
[SCBA(ERAs)]. Ao elaborar essas diretrizes de resgate, é importante estar totalmente
ciente das capacidades e deficiências das equipes de resgate civis e verificar se essas
equipes estão preparadas para se adaptar a um cenário dinâmico apenas com seus
recursos habituais.

Controle do sangramento
O controle precoce do sangramento é essencial na medicina operacional e no
manejo do trauma. No ambiente de alto risco, esse fato deve ser avaliado levando em
consideração a análise de risco da missão. Consequentemente, o TECC recomenda o
controle rápido de sangramentos de extremidades com risco de vida. Os torniquetes são a
intervenção mais rápida e eficaz disponível. Curativos hemostáticos requerem 3 a 5
minutos de pressão contínua e devem ser adiados até a fase de Cuidados com Ameaças
Indiretas/ Campo Tático.
Hemorragias de extremidades descontroladas foram a principal causa evitável de
morte na Guerra do Vietnã (responsável por 9% do total de baixas) e permanecem assim
nos atuais conflitos no Iraque e no Afeganistão (2-3% do total de baixas). extremidade e
exsanguinação também são uma das principais causas de morte evitável em trauma
civil.10,11 Serviços médicos de emergência civil (EMS/EMS) e equipes médicas de alto
risco estão se tornando cada vez mais torniquetes para uso rotineiro em suas operações
habituais. Há fortes evidências demonstrando a eficácia dos torniquetes no controle de
sangramentos potencialmente fatais,12,13 a importância da colocação do torniquete antes
de atingir estágios avançados de choque e a segurança do torniquete quando usado em
períodos inferiores a 2 a 4 horas. 14
O Instituto de Pesquisa Cirúrgica do Exército dos EUA (USAISR) realizou um
estudo para identificar as características do torniquete de campo ideal e determinar qual
das opções comerciais disponíveis no mercado era a mais adequada. Os critérios para
torniquetes estão descritos no Quadro 1.15 Atualmente, o Torniquete de Aplicação de
Combate (CAT) e o Torniquete Tático de Operações Especiais (SOFT-T Wide) são os dois
modelos mais utilizados por serem dois dispositivos cuja eficácia já foi demonstrada em
alta - ambientes pré-hospitalares de risco. Ambos podem ser colocados com uma ou duas
mãos e demonstraram ser 100% eficazes na eliminação do pulso radial ou femoral.16
Outros torniquetes estão disponíveis comercialmente, mas devem ser usados com cautela
e somente após revisão cuidadosa.
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Durante a Fase DT/CUF do TECC, o torniquete deve ser colocado o mais próximo possível
do membro para facilitar a velocidade e a eficácia. Pode ser colocado sobre o uniforme, mas devemos
cuidar para que não haja objetos, como faca ou cartuchos de munição, que dificultem a compressão.
A hora da colocação do torniquete deve estar clara e facilmente visível escrita na vítima e sua
Tabela 1: Características dos torniquetes
localização deve ser indicada aos assistentes que recebem
usados a vítima
em contextos durante
táticos e deasalto
transferências.
risco
(adaptado da USAISR)
1. Oclusão completa do fluxo sanguíneo arterial no
coxa
2. Facilidade de liberação e reposicionamento
3. Tempo de colocação = 60 segundos 4.
Menos custo de 20-30 $ (€)
5. Peso inferior a 8 onças (250 g)
6. Fácil de vestir 7.
Fácil de usar em ambientes táticos (escuro, frio, quente,
Manejo das Vias Aéreas molhado, areia, lama, gelo)
No TCCC, o manejo das vias 8. Período mínimo de aprendizado 9.
aéreas é adiado até a fase de Cuidados Sem montagem, sem baterias 10.
no Campo Tático. No entanto, alguns Largura maior que 1,5 – 2,0” (4 – 5 cm)
operadores e médicos sugeriram que 11. Conservação em armazenamento superior a 10 anos

colocar a vítima em uma posição de

recuperação lateral (à direita ou à esquerda) para reduzir as chances de obstrução das vias aéreas é
uma intervenção rápida e fácil, o que deve ser levado em consideração se for considerado necessário
e taticamente aceitável. Um exemplo dessa situação seria um incidente em que houve um tiroteio e
uma explosão ao mesmo tempo, com um atirador ainda ativo no local. Algumas vítimas podem ter
trauma facial e obstrução das vias aéreas. À medida que a equipe avança em direção ao seu objetivo,
a colocação rápida das vítimas em uma posição lateral de segurança pode ser uma intervenção valiosa
que salva vidas rapidamente, evitando a obstrução das vias aéreas.

Imobilização da coluna
vertebral Em lesões isoladas do pescoço penetrantes, a imobilização da coluna vertebral
raramente é útil.17 No entanto, o socorrista deve estar ciente da necessidade de proteção cervical
durante a extração se ocorreu um mecanismo de lesão contundente significativo, como explosão de
onda, expansão, queda ou colapso de estruturas. A situação tática deve ditar as intervenções do
socorrista, e o risco de morte do socorrista e da vítima deve ser ponderado contra o risco de lesões
adicionais na coluna decorrentes da extração da vítima não mobilizada.

Cuidado de Ameaça Indireta/Cuidado de Campo Tático (ITC/TFC )

A Fase ITC/TFC articula uma série de prioridades assistenciais no trauma ocorrido em

operações de alto risco aplicáveis àquelas situações em que a vítima e o assistente se encontram em
uma área mais segura, como um Ponto de Encontro de Vítimas ou Ninho de Feridos (CCP) sob
cobertura ou fora do alcance do inimigo. As prioridades na avaliação e tratamento das vítimas são
semelhantes às da Fase TCF da TCC: Controle de Sangramento Massivo, Via Aérea, Ventilação/
Respiração, Circulação, Hipotermia e Cabeça e Tudo Mais (MARCHE). Embora o maior grau de
segurança da vítima e do respondente geralmente permita uma assistência mais lenta, o operacional
deve estar ciente da natureza dinâmica das operações táticas e que a segurança da cena pode mudar
em um instante. Os socorristas devem avaliar os benefícios potenciais da assistência médica contra
os riscos apresentados por uma operação tática em andamento e o que significaria um atraso na
evacuação de uma vítima.
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Desarmar a Vítima
Um aspecto importante ao avaliar uma vítima é verificar se ela não representa uma
ameaça para si ou para o socorrista. Se a vítima sofrer algum grau de alteração do nível de
consciência, devemos reforçar a segurança da vítima e do socorrista controlando as armas
do ferido (esvaziar o carregador, inspecionar a câmara...) seguindo os procedimentos em
vigor ou simplesmente colocar a arma fora do alcance da vítima. Os socorristas devem prestar
atenção especial à segurança se a vítima estiver carregando dissuasores ou explosivos em
seu equipamento.

Controle de hemorragias
maciças As hemorragias maciças são o principal risco de vida para a maioria
das vítimas de trauma, portanto, nossa primeira prioridade será o controle precoce
dessas hemorragias. Uma vez que a pressão direta é o método mais eficaz de controlar
o sangramento, uma pressão firme e agressiva deve ser aplicada diretamente no local
da lesão, após expondo-o totalmente. Se o socorrista não conseguir manter a pressão
direta por um longo período de tempo, outras medidas de hemostasia podem ser
necessárias. Conforme discutido anteriormente na fase DT/CUF, o uso de torniquetes
apropriados representa a opção mais rápida e eficaz para controlar o sangramento em
uma extremidade. Se um torniquete foi colocado durante a fase DT/CUF, ele deve ser
reavaliado durante a fase ITC/TFC para verificar sua necessidade e eficácia. Torniquetes
colocados às pressas no uniforme podem não aplicar pressão suficiente para obstruir o
fluxo sanguíneo arterial. A transferência do paciente do ponto onde foi atingido para uma
área mais segura, se feita de forma apressada e agressiva, pode desalojar um torniquete
colocado corretamente. Além do exposto acima, uma vez que os torniquetes são usados
livremente em situações táticas para tratar feridas que inicialmente sangram muito,
alguns desses torniquetes são colocados em feridas que na verdade não requerem
esses dispositivos para controlar o sangramento. Se um médico treinado examinar a
ferida mais detalhadamente e determinar que um torniquete não é necessário, ele deve
aplicar uma bandagem de compressão apropriada e lentamente afrouxar o torniquete e
avaliar cuidadosamente a extremidade quanto à reperfusão adequada e quanto a sinais
de síndrome compartimental ou comprometimento vascular.
Serão aplicados torniquetes directamente na pele na zona proximal (5-7 cm) à ferida
nas extremidades com hemorragia descontrolada que não tenham sido tratadas na fase DT/
CUF e que sejam susceptíveis de serem controladas com torniquete. será espremido até que
o pulso distal desapareça. Remover o máximo de fluxo distal possível é importante para evitar
(ou pelo menos minimizar) o possível desenvolvimento de síndrome compartimental.18-20
As lesões dos tecidos moles podem parecer muito graves, mas, se tratadas
precocemente, raramente são fatais. Na ausência de lesão vascular significativa, a maioria
dos sangramentos dos tecidos moles pode ser adequadamente controlada pela aplicação de
bandagens de compressão apropriadas. Os diretores médicos devem considerar muito
positivamente a inclusão do tamponamento da lesão nos protocolos de atuação, pois o
tamponamento da lesão com gaze estéril, na qual será posteriormente aplicada bandagem
compressiva, oferece melhor controle do sangramento do que o uso isolado de bandagens
compressivas.
Lesões vasculares graves no pescoço, axila e virilha (ou seja, áreas juncionais) não
são passíveis de controle por um torniquete, e a bandagem de compressão costuma ser difícil
de aplicar. Curativos hemostáticos usados por unidades militares têm se mostrado eficazes
no controle do sangramento desse tipo de lesão. Combat Gauze® , um curativo impregnado
com caulim, é o ,agente
Combathemostático de escolha
Casualty Care. Muitasrecomendado pelo
unidades estão Committee
usando um dosondois
Tactical
curativos comerciais à base de quitosana (Chitogauze® e Celox Gauze® ) com resultados
igualmente satisfatórios. Os diretores médicos devem garantir que os protocolos apropriados
de compactação de lesões estejam em vigor ao considerar a inclusão desses agentes
hemostáticos, pois eles não são projetados para aplicação externa simples.
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Algumas lesões vasculares nessas áreas de junção não podem ser controladas
com torniquetes, bandagens de compressão ou agentes hemostáticos. Quando a situação
tática impedir os socorristas de manter pressão direta de forma contínua e prolongada,
será valorizada a utilização de dispositivos mecânicos que apliquem essa pressão. Ao
considerar a inclusão deste tipo de dispositivos nos protocolos de ação, recomendamos
que sejam instrumentos avaliados clinicamente e que tenham a autorização das autoridades
competentes.

Ventilação
Tanto os dados de combate quanto os de aplicação da lei indicam que o
pneumotórax hipertensivo, embora relativamente fácil de tratar, continua sendo uma causa
significativa de morte evitável.21 Como parte da avaliação inicial da fase ITC/TFC, devemos
discutir o tórax e examiná-lo cuidadosamente para qualquer lesão torácica aberta não
identificada previamente. Na fase ITC/TFC, as limitações operacionais muitas vezes
dificultam a detecção dos sinais físicos que costumam alertar para o desenvolvimento de
um pneumotórax hipertensivo, como hipóxia, estreitamento da pressão de pulso, taquicardia
ou desvio traqueal. Em vez disso, na fase ITC/TFC e em outros ambientes pré-hospitalares
de alto risco, devemos presumir que qualquer paciente com trauma torácico penetrante
que apresente insuficiência respiratória progressiva está desenvolvendo um pneumotórax
hipertensivo e deve ser tratado por descompressão com agulha. A decisão de deixar o
cateter no local ou retirá-lo após 1 ou 2 minutos dependerá dos protocolos vigentes. Na
maioria dos casos, o interior do cateter ficará entupido em poucos minutos e perderá a
capacidade de evacuar o ar. O argumento a favor da retirada da agulha é evitar que os
intervenientes assumam que com a colocação do cateter desapareceu o risco de
pneumotórax hipertensivo. A justificativa contra a remoção do cateter é que ele fornece um
ponto de referência visual rápido para descompressão adicional. Não é necessário colocar
uma válvula unidirecional se deixarmos o cateter no lugar, pois não ocorrerá um
pneumotórax aberto. A resistência criada pelo pequeno diâmetro interno do cateter número
14 é semelhante à do ar que entrará e sairá pelos diâmetros maiores da boca e da traquéia.
O paciente com lesão torácica penetrante deve ser cuidadosamente observado quanto ao
desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo, especialmente se for necessária
descompressão com agulha. As diretrizes TECC no apêndice descrevem duas técnicas
diferentes para realizar esta punção.

Circulação/ Reanimação
A ressuscitação com fluidos intravenosos permanece controversa, apesar das
evidências crescentes de que o uso de produtos não sanguíneos como fluido primário de
escolha no tratamento da hipovolemia hemorrágica contribui para o aumento da morbidade
22-25 A decisão de iniciar o tratamento intravenoso deve ser baseada
e mortalidade.
na quantidade de sangue perdida pela vítima e no grau de choque, além de outros fatores
ambientais, como tempo de evacuação para a instalação de tratamento definitivo. Em
geral, pacientes traumatizados jovens e saudáveis que apresentam pulso radial palpável
sem alteração da consciência, após controle do sangramento, não necessitarão de
tratamento intravenoso. Várias unidades militares que lutam nos cenários globais de hoje
implementaram com sucesso protocolos de tratamento intravenoso com hipovolemia
permissiva. Antes de administrar fluidos intravenosos a qualquer vítima devido a trauma,
uma análise de risco/benefício deve ser realizada. As diretrizes atuais do Comitê de TCCC
em anexo são incluídas apenas como um exemplo de um protocolo de hipovolemia
permissiva. O Exército dos Estados Unidos recomenda o Hextend® como fluido de primeira
escolha devido às suas vantagens logísticas. Para as tropas sem capacidade de
reabastecimento imediato e que podem sofrer atrasos de evacuação de vários dias, o
benefício observado na duração da expansão do volume intravascular com fluidos à base
de hetastarch permite que o pessoal do interventor militar otimize o peso total dos
suprimentos médicos a serem transportados. 26-28 No ambiente civil, o custo
significativamente alto dos coloides deve ser ponderado em relação aos seus limitados benefícios terapêutico
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Prevenção de hipotermia e “embalagem” do paciente

A hipotermia em pacientes traumatizados produz alterações na cascata de
coagulação e acidose, o que aumenta consideravelmente a mortalidade. A prevenção da
hipotermia começa na fase ITC/TFC. As vítimas devem ser transferidas, se possível, para
uma sala quente. Se possível, a vítima deve ser envolvida com pelo menos um sistema de
retenção de calor. Em ambientes frios, recomenda-se o uso de meio de aquecimento ativo.
Existem vários dispositivos de produção de calor disponíveis comercialmente que são
usados atualmente por unidades militares. Se este material não estiver disponível, será
utilizado qualquer elemento capaz de reter calor (mantas secas, sacos de dormir, roupas
de goretex…).
Em incidentes com múltiplas vítimas, uma vez que o paciente tenha sido transferido
para uma área onde não há risco direto ou indireto, podemos começar com a triagem
primária para identificar pacientes críticos e classificar as vítimas de acordo com suas
necessidades. Isso pode ser feito, dependendo do cenário tático, durante a fase ITC/TFC
ou durante os estágios iniciais da fase EVAC/TACEVAC.

Cuidados de Evacuação/Cuidados de Evacuação Tática (EVAC/TACEVAC)

(Assistência durante a Evacuação/Evacuação Tática)
A fase EVAC/TACEVAC descreve os cuidados prestados durante a transferência
do paciente para cuidados médicos definitivos, período em que tanto a vítima como o
respondente estão geralmente expostos a riscos relativamente pequenos. Um exemplo de
fase EVAC/TACEVAC seria o atendimento em uma área de triagem ou em um CAPS
seguro enquanto o paciente espera ser evacuado para um nível de saúde mais avançado.
Em muitos ambientes civis, esta fase de atendimento será limitada ao ambiente pré-
hospitalar. Em uma grande porcentagem de cenários civis de alto risco, os recursos estão
presentes e, dadas as circunstâncias, permitem que os pacientes sejam transferidos sem
demora do local para o centro de saúde onde receberão tratamento definitivo. Nessas
situações, o paciente normalmente é transferido diretamente da fase ITC/TFC para a caixa
de trauma. No entanto, se houver algum atraso na transferência devido ao cenário tático,
questões logísticas ou muitas baixas (como em um incidente com vítimas em massa) ou se
o tempo de trânsito for muito longo, é muito importante seguir as indicações do EVAC/
TACEVAC.
Profissionais de Serviços de Emergência Hospitalar e Departamentos de Trauma
devem conhecer as diretrizes EVAC/TACEVAC. Foram publicados casos anedóticos de
profissionais de saúde pré-hospitalares que, após fazerem uso adequado de materiais
como torniquete e apesar de aplicarem corretamente os protocolos em vigor, enfrentaram
desconfiança e rejeição por parte da equipe hospitalar. Esses profissionais devem estar
familiarizados com essas recomendações e com os procedimentos que são realizados fora
de suas instalações, e devem saber avaliar e colocar em prática essas intervenções pré-
hospitalares.
Em cenários civis, a evacuação normalmente será realizada por via terrestre ou
aérea em transporte ou ambulâncias medicalizadas. No entanto, os veículos disponíveis
(carros de polícia, SUVs, veículos blindados…) podem ter que ser usados para a fase EVAC/
TACEVAC. Esta seção lida principalmente com cenários em que mídia com espaço
suficiente e recursos avançados estão disponíveis. As diferentes unidades devem avaliar
os meios de evacuação de que dispõem e adaptar adequadamente os seus procedimentos.

Reavaliação da vítima O paciente

deve ser reavaliado imediatamente e todas as manobras realizadas nas fases anteriores do
atendimento devem ser revisadas. É provável que algumas intervenções realizadas às pressas sob pressão
tática e assistencial nas fases anteriores tenham sido deslocadas ou afrouxadas durante a transferência do
paciente e não sejam mais eficazes. A pessoa envolvida na fase EVAC/TACEVAC deve gastar tempo
examinando todas as medições feitas e
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assegurar que nenhum tenha perdido sua eficácia e que não esteja ocorrendo situação de risco de vida ou
agravamento do quadro clínico do paciente.

Via Aérea
Na fase EVAC/TACEVAC, se todas as hemorragias maciças foram controladas na fase ITC/TFC, o
interventor deve dedicar-se diretamente ao controle e manutenção da permeabilidade das vias aéreas.
Reduzindo o perigo para o paciente e para a pessoa envolvida nesta fase, podemos seguir o tradicional padrão
ABC; Airway-Respiration-Circulation (Airway - Ventilation - Circulation). As intervenções básicas para o manejo
das vias aéreas são as mesmas das fases anteriores, acrescentando-se a possibilidade de aplicação de
Indução de Sequência Rápida (RSI). A intubação endotraqueal e ISR consome tempo e recursos intensivos. É
um procedimento que exige que o entrevistado se concentre no procedimento e na via aérea, sacrificando
assim sua consciência situacional. Portanto, esta intervenção só será realizada quando o risco externo for
totalmente eliminado. Muito provavelmente, só é viável se o paciente for evacuado em um ambiente com
profissionais de saúde avançados (médicos, enfermeiros ou paramédicos).

A imobilização da coluna vertebral desempenha um papel muito importante na fase EVAC/TACEVAC.

Nesta fase, o equilíbrio entre risco/benefício desloca-se para o último, pelo que, se disponível, a imobilização
da coluna vertebral será realizada em qualquer paciente que apresente sinais ou sintomas neurológicos ou que
tenha sofrido uma lesão por mecanismo de alta energia. Nesta fase, a interrupção do controle da coluna
cervical pode ser avaliada usando os critérios do NEXUS ou a Regra da Coluna Cervical Canadense. Esses
protocolos fáceis de usar tornaram-se procedimentos padrão nos departamentos de emergência e podem
identificar pacientes que não requerem imobilização com quase 100% de confiabilidade. Em pacientes com
mais de 65 anos, esses algoritmos devem ser aplicados com extrema cautela, pois há alto risco de lesões
ocultas nessa faixa etária. Embora o tratamento deva seguir os protocolos locais, devemos avaliar os efeitos
de atrasar a evacuação para um centro de atendimento definitivo, realizando um exame cervical completo em
pacientes gravemente enfermos com lesões cervicais penetrantes.

Ventilação
As intervenções realizadas na fase ITC/TFC continuam na fase EVAC/TACEVAC. Equipamentos
adicionais de monitoramento, como oximetria de pulso, geralmente estão disponíveis durante a evacuação.
Esses dispositivos devem ser usados para obter informações adicionais sobre o estado da função respiratória
do paciente. Deve-se levar em consideração que a dessaturação é um sinal relativamente tardio de insuficiência
respiratória e que existem novas técnicas, como a capnografia nasal, que podem nos fornecer informações
mais imediatas.
Embora muitos pacientes com trauma, como aqueles que sofreram apenas lesões musculoesqueléticas
isoladas, não necessitem de oxigênio suplementar, o oxigênio deve estar prontamente disponível nesta fase,
pois está disponível em quase todos os ambientes civis e pode ser administrado à vontade. Em incidentes com
vítimas em massa onde os recursos são escassos, o oxigênio suplementar será reservado para os pacientes
com lesões do trato respiratório apresentando insuficiência ventilatória, pacientes em choque, vítimas com
ferimentos na cabeça, pacientes inconscientes e qualquer paciente com baixa saturação de oxigênio. oxigênio
medido por pulso oximetria.

Devemos avaliar a colocação de dreno torácico em qualquer paciente que necessite de repetidas
descompressões com agulha, que vai ser evacuado por via aérea, ou se é esperado um atraso nos tempos
de evacuação para o tratamento definitivo. Este é um procedimento cirúrgico avançado que requer um
profissional treinado, supervisão médica e protocolos locais específicos. Drenos torácicos sempre requerem
uma válvula unidirecional.

Sangramento
Na fase de EVAC/TACEVAC é necessário expor totalmente todas as feridas e avaliar a efetividade
das intervenções realizadas nas fases anteriores de atendimento. o
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O paciente deve ser despido, incluindo os elementos de proteção, a fim de realizar uma inspeção
detalhada em busca de lesões não detectadas. Equipamentos e uniformes devem ser inspecionados
quanto a danos e devem permanecer com o paciente. Não devemos esquecer em hipótese alguma
o risco de hipotermia. Qualquer lesão importante na extremidade ou qualquer lesão na extremidade
que sangre incontrolavelmente deve ser tratada com a colocação de um torniquete de 2 a 3
polegadas (5 a 7 cm) acima da lesão ou usando uma bandagem de compressão profunda.

A eficácia e a necessidade de todos os torniquetes devem ser verificadas. Todas as

complicações do torniquete estão diretamente relacionadas ao tempo de colocação, portanto, quanto
mais cedo forem removidos, menos complicações. Vários estudos mostram que nenhuma
complicação ocorreu com torniquetes colocados por mais de 120 minutos.29 Embora atrasos de
mais de 120 minutos na chegada de pacientes para tratamento definitivo possam ocorrer em certos
cenários hostis de múltiplas vítimas, em civis de alto risco com um limite número de vítimas espera-
se que todos cheguem a uma unidade de atendimento apropriada dentro de uma janela de duas
horas. Nesta fase, deve-se decidir se deve-se tentar afrouxar ou remover os torniquetes ou deixá-los
no lugar durante a transferência. Se o torniquete for considerado necessário e eficaz e a vítima for
evacuada para um hospital em breve, o torniquete deve permanecer no lugar. No entanto, se
presumirmos atrasos significativos na transferência, podemos considerar a substituição do torniquete
por uma bandagem de compressão.
Antes de remover qualquer torniquete eficaz em um paciente que recebeu fluidoterapia
intravenosa para choque, o paciente deve ser avaliado clinicamente quanto a respostas positivas às
intervenções. Mover um torniquete distalmente para um local de 5 a 7 cm. acima da lesão, um novo
torniquete deve ser colocado no novo local. Assim que o novo dispositivo for colocado corretamente,
o torniquete anterior será removido. Para trocar o torniquete por uma bandagem de compressão,
será aplicada na ferida uma bandagem de compressão adequada com agente hemostático ou
tamponamento da lesão. Feita a bandagem, o torniquete será afrouxado e será verificado que não
há sangramento. Se isso ocorrer, o torniquete será apertado novamente e a bandagem de
compressão será reforçada. Se não ocorrer sangramento após afrouxar o torniquete, podemos
proceder à sua remoção.
Se detectarmos um pulso distal em um membro onde foi colocado um torniquete e for
necessário, devemos controlar esse pulso apertando ainda mais o torniquete ou aplicando outro
torniquete em conjunto (idealmente proximal ao primeiro) para obter uma pressão mais ampla
superfície, em estruturas vasculares. Devemos marcar claramente com um marcador indelével o
tempo de colocação de cada dispositivo. Agentes hemostáticos devem ser usados precocemente
para sangramento significativo em áreas anatômicas onde o uso de torniquete não é viável ou para
reduzir o número de torniquetes colocados em baixo. Atualmente, recomenda-se o uso de agentes
hemostáticos de quarta geração, a maioria dos quais se apresenta na forma de gaze impregnada.

Acesso intravenoso e ressuscitação

Um bloqueio de solução salina 18 G IV deve ser iniciado em todos os pacientes com lesões
no tronco ou que estejam em choque ou em risco de choque. O fluxo que passa por um 18G não é
muito menor do que o de um 16G ou 14G e é mais fácil colocá-lo em terreno hostil em um paciente
hipotenso. Devemos avaliar a vítima quanto a sinais de choque hemorrágico medindo a pressão
arterial e, se isso não for possível, devemos pelo menos monitorar a presença de pulsos periféricos
e o nível de consciência do paciente. O estado mental de uma vítima, na ausência de traumatismo
craniano, é o melhor indicador de perfusão e ausência de choque. Esses dados, juntamente com a
presença e as características dos pulsos periféricos, representam um excelente método para o
interventor monitorar a aparência de choque hemorrágico.

Se o paciente não estiver em choque, não há necessidade imediata de fluidos intravenosos.

Podemos considerar a administração de fluidos orais em pacientes conscientes que podem deglutir
e que não sofreram lesões que exijam cirurgia imediata. Também podemos administrar fluidos orais
em casos de atraso na evacuação, pois isso confortará os pacientes enquanto esperam.
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Nas vítimas que apresentem sinais de choque hemorrágico, se os tivermos e tivermos profissionais
autorizados e protocolos médicos aprovados, será considerado o uso de hemoderivados. Vários estudos
realizados em feridos de combate mostram melhores resultados no tratamento com hemoderivados na
proporção de 1:1 de plasma e concentrado de hemácias e/ou sangue total em comparação com o tratamento
tradicional com fluidos intravenosos.30,31 O plasma neutraliza rapidamente a coagulopatia no trauma,
desmantelando assim uma das três pernas da tríade letal hipotermia-coagulopatia-acidose.

Embora sejam necessários mais estudos com foco no cenário civil, os dados militares são fortes o suficiente
para apoiar essas recomendações.32,33 Se os produtos sanguíneos não estiverem disponíveis ou seu uso
não estiver refletido nos protocolos locais, são recomendados bolus de 500 mL. de Hextend® colóide ou um
cristaloide apropriado a cada 30 minutos para manter o paciente em hipotensão permissiva. O objetivo é
atingir e manter uma pressão sistólica de 80-90 mm Hg e melhorar o nível de consciência. A quantidade total
de Hextend® não deve exceder 1000 ml. Ressuscitação hipotensiva deve ser evitada em vítimas com lesões
na cabeça associadas. Em traumatismo cranioencefálico (TCE)/traumatismo cranioencefálico (TCE), os
fluidos em bolus devem ser administrados para atingir um alvo de pelo menos 90 mm Hg ou atingir um pulso
radial palpável. Devemos elevar a cabeça 30 graus de qualquer paciente com suspeita de TCE/TCE que não
esteja em choque.

Prevenção de hipotermia Não

serão poupados esforços na fase EVAC/TACEVAC para prevenir a ocorrência de hipotermia durante
o “packing” do paciente e durante o transporte para o tratamento definitivo. As roupas molhadas serão
retiradas e substituídas, na medida do possível, por roupas secas e colocaremos o paciente ao abrigo de
correntes de ar para evitar perda de calor por condução para o chão e outras superfícies. Recomenda-se o
uso de fluidos intravenosos quentes. É extremamente importante manter esta vigilância contra a hipotermia
durante toda a transferência para o tratamento definitivo, especialmente nas evacuações de ar onde a
temperatura da cabine é por vezes inferior à do ponto de recepção da vítima.

Monitoramento O
paciente deve ser monitorado, incluindo capnografia em pacientes intubados, durante a espera e
transferência para tratamento definitivo. Todos os sinais vitais serão anotados para verificar sua evolução e
evitar a interrupção da continuidade dos cuidados. Em incidentes com vítimas em massa ou em ambientes
ruidosos, a oximetria de pulso pode ser uma ajuda eficaz na obtenção de feedback visual contínuo sobre a
frequência de pulso (e saturação de oxigênio) dos pacientes.
Os intervenientes devem garantir que a oximetria de pulso seja medida em membros saudáveis sem lesões
para que as leituras sejam as mais realistas possíveis.

Reavaliação e nova triagem

Se o tempo permitir, será realizada uma avaliação secundária completa da cabeça aos pés e do
tórax às costas. Atenderemos qualquer lesão notável que não tenha sido tratada anteriormente, incluindo
imobilização de ossos longos ou lesões articulares e realizando imobilização pélvica, se necessário. Uma
segunda triagem dos pacientes será realizada para determinar a forma de transferência e o destino de todos
os evacuados.

Analgesia e Antibioterapia É
improvável que uma vítima na fase EVAC/TACEVAC continue ativamente envolvida na missão. No
entanto, em certos cenários, pode ser necessário que a vítima mantenha suas faculdades mentais e
permaneça operacional. Nessas situações, e naqueles casos em que o paciente apresenta apenas dor leve
ou moderada, recomenda-se o uso de drogas não opioides por via oral ou IV.

Nos casos de dor moderada a intensa, além da medicação não opioide oral ou endovenosa,
recomenda-se a administração de opioides por qualquer via, ajustando a dose de acordo com os efeitos. É
importante ressaltar que o início da ação das injeções intramusculares (IM) de opioides
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pode demorar até 45 – 60 min., pelo que o médico deve ter cuidado com esta via de administração e evitar a
sua acumulação. Se forem usados opioides, o entrevistado deve monitorar cuidadosamente os efeitos
adversos e a naloxona deve estar disponível caso seu uso como antídoto seja necessário. A disponibilidade
de antieméticos será considerada quando a analgesia opióide for administrada. Durante a evacuação, o uso
de monitoramento não invasivo é recomendado se o paciente tiver recebido essas drogas.

A administração de antibióticos não é usual no atendimento pré-hospitalar. No entanto, em cenários

de alto risco, como resgates em áreas remotas ou cenários hostis com tempos de evacuação muito longos, a
administração precoce de antibióticos em feridas penetrantes ou contaminadas e em lesões oculares pode
melhorar o prognóstico. Nestes casos concretos, devemos antecipar esta contingência e assegurar que
obtemos o apoio logístico e acompanhamento médico necessários.

Queimaduras
O tratamento de queimaduras na fase EVAC/TACEVAC nada mais é do que a continuação dos
cuidados iniciados na fase ITC/TFC. O manejo precoce e agressivo das vias aéreas e/ou intubação ISR deve
ser realizado em qualquer alta com sinais de lesão inalatória. A Área de Superfície Corporal Queimada (SCQ)
total será calculada e o paciente será coberto com gaze estéril seca. Se possível, serão iniciadas medidas
para prevenir a hipotermia. Em situações de múltiplas vítimas, onde os atrasos na evacuação são prováveis,
o uso de curativos para queimaduras comerciais para controlar a dor deve ser considerado para aquelas
queimaduras com menos de 20% de SCQ total. O risco de hipotermia induzido por esses curativos comerciais
é excessivo em queimaduras graves e por isso vamos evitá-los nesses pacientes. O tratamento de
queimaduras graves será feito seguindo os protocolos locais. Embora os pacientes queimados normalmente
requeiram grandes quantidades de fluidos, as quantidades necessárias serão calculadas para as primeiras 8
e 24 horas e são facilmente administráveis por meio de infusores de grande calibre, uma vez que o paciente
esteja na instalação de tratamento definitivo; portanto, não é necessário administrar quantidades excessivas
de fluidos IV na fase EVAC/TACEVAC. Obviamente, a prevenção de hipotermia e hipotensão permissiva são
mais importantes do que a reposição de fluidos em um paciente queimado por choque no cenário tático. O
uso agressivo de analgesia em pacientes queimados é apropriado.

Prioridades Adicionais
O socorrista deve preparar as vítimas para evacuação levando em consideração fatores ambientais
como espaços confinados ou movimentos verticais. Sempre que possível durante a fase EVAC/TACEVAC,
as vítimas devem ser reavaliadas e confortadas, mesmo que estejam inconscientes. Você deve fornecer-lhes
em todos os momentos todas as informações disponíveis e explicar todos os procedimentos que estão sendo
realizados neles.
Devemos documentar integralmente todos os atendimentos seguindo os protocolos locais, o ideal é
ter um cartão padrão de coleta de dados para cada afastamento. Todas as avaliações, tratamentos e
alterações na evolução do paciente serão anotadas detalhadamente e uma cópia dessa documentação será
entregue na unidade de tratamento definitivo que receber o paciente para manter a continuidade adequada
dos cuidados.
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve desempenhar um papel maior na fase de evacuação,
especialmente naqueles pacientes que sofreram eletrocussão, hipotermia grave, parada não traumática ou
quase afogamento. É recomendável realizar RCP neste tipo de paciente, se tivermos os recursos necessários
e o tempo de transferência for curto.

Conclusão
As diretrizes de Atendimento Tático de Vítimas de Emergência (TECC) oferecem um conjunto de
princípios para o gerenciamento de traumas em ambientes pré-hospitalares de alto risco com base em lições
aprendidas com dificuldade em uma década de guerra. As diretrizes do TECC definem o que fazer e quando
fazer para estabilizar uma vítima em um ambiente civil até que o risco seja eliminado e a vítima possa ser
tratada em um centro de tratamento definitivo. As
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As diretrizes representam uma estrutura de cuidados que assume alguma exposição ao risco durante a realização de
intervenções benéficas para salvar vidas.
Essas recomendações do TECC e suas aplicações, baseadas no trabalho árduo do Comitê do TCCC e nos
sacrifícios de milhares de guerreiros americanos, vão muito além do ambiente tático da polícia. O termo “tático” não
deve significar que essas diretrizes devem ser usadas apenas em operações de aplicação da lei. Entendemos tático
no sentido de operacional, pois a tática é aplicada diariamente em zonas de combate armado e em outros ambientes
operacionais. Os cenários onde se desenvolve a atuação das forças e órgãos de segurança do Estado e grupos
especiais de intervenção são áreas críticas para a adoção destas orientações. Mas eles não são os únicos usuários
em potencial. As diretrizes do TECC também devem ser implementadas em qualquer cenário operacional hostil ou de
alto risco em que a avaliação de risco/benefício para pacientes e socorristas determine as ações a serem tomadas,
incluindo, entre outros, incidentes com atiradores ativos. , cenários com explosivos improvisados e lesões por
explosão , cenários terroristas e incidentes QBRN, qualquer situação com múltiplas vítimas, ou que ocorra em
ambientes hostis ou remotos, ou onde sejam necessárias manobras de resgate ou mesmo em incidentes tradicionais
com pacientes traumáticos

As primeiras recomendações do TECC são baseadas em experiências pessoais de combatentes, boas

práticas sugeridas por médicos de combate, informações de médicos, discussões com socorristas em incidentes civis
e pesquisas científicas conduzidas por instituições acadêmicas. Assim como o TCCC, as diretrizes do TECC evoluirão.
O Comitê do TECC continuará atualizando as diretrizes por meio do Journal of Special Operations Medicine, do site
do C-TECC e em colaboração com a Special Operations Medical Association (SOMA).

Os autores são especialmente gratos ao capitão Frank Butler por seus ensinamentos e orientação, ao
Comitê TCCC por sua dedicação contínua ao bem-estar dos soldados e dos homens e mulheres que
arriscam suas vidas; no campo de batalha e em nossas ruas.

BILIOGRAFÍA

1. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. O Comitê para Cuidados Táticos de Emergências
(CTECC): Evolução e aplicação das Diretrizes TCCC à medicina civil de alta ameaça. J Special Operations
Medicine 2011;11(2): 84-89.

2. Butler FK, Hagmann J e Butler GE. Atendimento a vítimas de combate tático em especial
Operações. Mil Med 1996; 161( Supl 3): 1-16.
3. Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA. Lições aprendidas com a cirurgia militar moderna. cirurgia
Clin N Am. 2007;87:157–184.
4. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, et al. Compreender as estatísticas de atendimento a vítimas de combate.
J Trauma. 2006;60:397-401.
5. Gerhardt RT, DeLorenzo RA, Oliver J et al. Atendimento de vítimas de combate fora do hospital na atual guerra no
Iraque. Ann Emerg Med2009; 53(2): 169-174.
6. Callaway DW, Smith ER, Cain J, McKay SD, Shapiro G, Mabry RL. O Comitê para Cuidados Táticos de Emergências
(CTECC): Evolução e aplicação das Diretrizes TCCC à medicina civil de alta ameaça. J Special Operations
Medicine 2011;11(2): 84-89.

7. Bellamy RF. As causas de morte na guerra terrestre convencional: implicações para o combate
pesquisa de atendimento a vítimas. Mil Med 1984;149(2):55–62.
8. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et al. Um perfil de lesão de combate. J Trauma 2003;54(Supl 5):S13–9.

9. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA et al. Sobrevivência de vítimas de batalha com torniquete de emergência
Use para parar o sangramento. J Emerg Med 2009; 28 de agosto.
10. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, et al. Lesões letais e tempo até a morte em um nível I
centro de traumas. J Am Coll Surg 1998;186(5):528–33.
Machine Translated by Google

11. Dorlac WC, DeBakey ME, Holcomb JB, et al. Mortalidade por infiltração de civis isolados
lesão de extremidade. J Trauma 2005;59(1):217–22.
12. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Uso de torniquete pré-hospitalar na Operação Iraqi Freedom: efeito
no controle da hemorragia. J Trauma 2008;64(2): S28–37.
13. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Uso prático de torniquetes de emergência para estancar sangramentos em
grandes traumas de membros. J Trauma 2008;64:S38–50.
14. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Torniquetes para controle de hemorragia no campo de batalha: uma
experiência acumulada de 4 anos.J Trauma 2003;54(Suppl 5): S221–5.
15. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Eficácia de torniquetes autoaplicados em
voluntários humanos. Prehosp Emerg Care 2005 out-dez;9(4):416-2

16. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG. Eficácia de torniquetes autoaplicados em
voluntários humanos. Prehosp Emerg Care 2005 out-dez;9(4):416-22.

17. Arishita GI, Vayer JS, Bellamy RF. Imobilização da coluna cervical de feridas penetrantes no pescoço em um
ambiente hostil. J Trauma 1989; 29: 332.
18. Tien, e outros. Intervenções Táticas de Atendimento a Vítimas de Combate. J Am Coll Surg 2008: 207(2): 174-
178.
19. Kragh, JF et al. Levantamento das indicações para uso de torniquetes de emergência. J Medicina de Operações
Especiais 2011; 11: 30-38 20. Kheirabadi BS, Scherer MR, Estep JS, Dubick MA, Holcomb JB. Determinação da
eficácia de novos curativos hemostáticos em um modelo de hemorragia arterial de extremidade em suínos. J Trauma.
2009;67:450–459; discussão 459–460.

21. Sztajnkrycer MD. Requisitos de habilidades médicas táticas para policiais: uma análise de 10 anos de mortes no
cumprimento do dever . Prehosp Disaster Med 2010 julho-agosto; 25(4):346-52.
22. Butler F. Ressuscitação com fluidos no cuidado de vítimas de combate tático: breve histórico e status atual. J
Trauma 2011; 70(5): S11-12.
23. Haut ER, Kalish BT, Cotton BA et al. A administração pré-hospitalar de fluidos intravenosos está associada a maior
mortalidade em pacientes com trauma: uma análise do National Trauma Data Bank. Ann Surg 2011;253(2):371-377.

24. Dretzke J, Sandercock J, Bayliss S, et al. Eficácia clínica e custo-efetividade de fluidos intravenosos pré-hospitalares
em pacientes com trauma. Health Technol Assessment 2004;8(23):iii,1– 103.

25. Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Ressuscitação cristaloide no departamento de emergência de 1,5L ou mais está
associada ao aumento da mortalidade em pacientes idosos e não idosos com trauma. J Trauma 2011; 70 (2):
398-400.
26. McSwain NE, e outros. Ressuscitação fluida de última geração 2010: pré-hospitalar e imediata
transição para o hospital. J Trauma 2011; 70(5): S2-10.
27. Schreiber MA. O uso de solução salina normal para reanimação no trauma. J Trauma 2011; 70(5):
S13-14.
28. Lissauer ME et al. Associação da ressuscitação com hetastarch a 6% com resultados adversos em
pacientes traumatizados em estado crítico. Am J Surg 2011; 202(1): 53-58.
29. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al. Torniquetes para controle de hemorragia no campo de batalha:
experiência acumulada de 4 anos. J Trauma 2003;54(Supl 5): S221–5.
30. Wafaisade A, Maegele M, Lefering R, et al. Altas proporções de plasma para glóbulos vermelhos estão associadas
a taxas de mortalidade mais baixas em pacientes que recebem múltiplas transfusões. J Trauma 2011; 70: 81-89.

31. Holcomb JB. Uso otimizado de hemoderivados em pacientes traumatizados gravemente feridos.
Hematologia 2010; 465-469.
32. Niles SE, McLaughlin DF, Perkins JG, et al. Aumento da mortalidade associada à coagulopatia precoce do trauma
em vítimas de combate. J Trauma 2008;64:1459 –1465.
33. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. O aumento da proporção de plasma e plaquetas para glóbulos vermelhos
melhora o resultado em 466 pacientes civis com traumas transfundidos massivamente. Ann Surg 2008; 248:447-458.
Machine Translated by Google