Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos

Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 4
Tema 2 - Triagem e regulação

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan,

médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde
(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional
do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério
da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de
Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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 Urgências Traumáticas

URGÊNCIAS
TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as
principais emergências na área da cirurgia
do trauma. O profissional de saúde que
atua na área terá informações importantes
sobre anatomia, fisiologia, manejo e
principais condutas a serem tomadas no
atendimento ao traumatizado.

Tema 2
Triagem e regulação

Objetivos de
aprendizagem
• Reconhecer os tipos de centros de
trauma.
• Conhecer os métodos de triagem no
atendimento pré-hospitalar.
• Saber diferenciar urgência de
emergência.
• Conhecer o funcionamento e as etapas
da regulação médica.
• Conhecer escores de trauma.
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Sumário

Triagem e regulação 5

1. Introdução.......................................................................................... 6
2. Unidades de atendimento..................................................................... 7
2.1. Centros de trauma............................................................................ 7
3. Triagem.............................................................................................. 8
3.1. Escore de trauma revisado (RTS).................................................... 9
3.2. Classificação por cores................................................................... 9
4. Urgência versus emergência................................................................ 11
5. Regulação médica.............................................................................. 11
5.1. Técnico auxiliar de regulação médica (TARM).................................. 12
5.2. Médico regulador........................................................................ 12
5.3. Avaliação e classificação do chamado............................................. 13
5.4. Potencialidade............................................................................ 14
5.5. Centrais de regulação privada....................................................... 14
5.6. Corpo de Bombeiros.................................................................... 14
5.7. Etapas da regulação.................................................................... 14
6. Outros escores de gravidade............................................................... 15
6.1. Injury severity score (ISS)........................................................... 15
6.2. Trauma and injury severity score (TRISS)...................................... 15

Síntese................................................................................................ 19
Referências bibliográficas....................................................................... 20

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Triagem e regulação

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 Urgências Traumáticas

1. Introdução

A triagem da vítima de trauma consiste em classificá-la de acordo com a

gravidade do caso, de forma a determinar os melhores recursos neces-
sários para prosseguir o cuidado na unidade de destino. Esse processo auxilia
a avaliação da prioridade do atendimento.
Neste contexto, não estamos incluindo a triagem em situação de múltiplas
vítimas, que utiliza outros princípios.
Após a triagem, os dados devem ser passados a uma central reguladora, que
determinará o destino com condições de ofertar o melhor tratamento ao pa-
ciente, de acordo com a disponibilidade dos recursos.

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2. Unidades de atendimento
Para a adequada regulação do paciente, a equipe reguladora deve co-
nhecer a necessidade do paciente e os recursos ofertados e disponíveis
em cada unidade de atendimento.
A equipe do APH ou a unidade de menor recurso deve passar para o profissio-
nal regulador os achados e condições do paciente de forma precisa e mais
detalhada possível, informando as condutas adotadas e os possíveis diag-
nósticos. Com esses detalhes, poderá ser determinada a real necessidade do
paciente.
O médico regulador deve conhecer as unidades de atendimento e os recursos
disponíveis.

2.1. Centros de trauma

A portaria 1.366 de 2013 do Ministério da Saúde estabelece e organiza os cen-
tros de trauma, estabelecimentos integrantes da Liga de Cuidado ao Trauma da
Rede de Atenção às Urgências e Emergências.
Centros de trauma são definidos como centros de referência especializados
no atendimento aos pacientes vítimas de trauma, de forma a melhorar o
atendimento e diminuir a morbimortalidade e os consequentes custos.

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Os centros de trauma são divididos em:

Tipos de centros Cobertura
Recursos
de trauma populacional
• Especialidades: pediatria, cirurgia geral, ortope-
dia, anestesia, centro cirúrgico;
• Leitos de unidade de tratamento intensivo (UTI);
• Atendimento de urgência 24 horas por dia
Tipo I Até 200.000 • Laboratório clínico e centro de diagnóstico de
imagem;
• Hemoterapia disponível;
• Ambulatório para seguimento;
• Serviço de reabilitação.
• Itens do tipo I;
• Especialidades: neurocirurgia, cirurgia vascular,
plástica, pediátrica, craniomaxilofacial, urológi-
Tipo II 200.001 a 500.000 ca e torácica, ginecologia/obstetrícia, oftalmo-
logia;
• Cuidados multidisciplinares: fisioterapia, assis-
tência social, nutrição, farmácia, psicologia.
• Itens dos tipos I e II;
• Especialidades: cirurgia de mão, otorrinolarin-
Tipo III 500.001 a 1.500.000
gologia, endoscopia, nefrologia;
• Radiologia vascular intervencionista.

3. Triagem
Para determinar a triagem das vítimas, existem diversos protocolos e
escores. Alguns serão apresentados a seguir.

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3.1. Escore de trauma revisado (RTS)

O escore de trauma revisado (revised trauma score, RTS) é um escore fisiológico
que se baseia em três critérios: frequência respiratória (FR), pressão arte-
rial sistólica (PAS) e escala de coma de Glasgow (ECG).
O RTS é calculado com o valor de cada sinal vital multiplicado por uma
constante determinada estatisticamente. O valor varia de 0 a 7,84 (valor
máximo), sendo que valores diferentes da normalidade estão relacionados a
maior mortalidade e complicações.
FR PAS ECG Valor

10-29 > 89 13-15 4

> 29 76-89 9-12 3

6-9 ou VM 50-75 6-8 2

1-5 1-49 4-5 1

0 0 3 0

0,2908 0,7359 0,9368 Constante

RTS = valor da FR x 0,2908 + valor da PAS x 0,7326 + valor da ECG x 0,9368

Esse escore é utilizado para avaliar a gravidade inicial do trauma. Porém, se

não forem identificadas as lesões presentes, não é possível determinar quais as
verdadeiras necessidades do paciente.
Por exemplo, um paciente com fratura exposta de fêmur por queda de motoci-
cleta necessitará de intervenção cirúrgica ortopédica e pode apresentar outras
lesões não evidenciadas no exame físico inicial. Ao mesmo tempo, pode possuir
todos os sinais vitais normais no atendimento inicial, ou seja, FR, PAS e ECG
normais, de modo a não apresentar alteração do RTS.

3.2. Classificação por cores

Existem diversas classificações por cores na triagem de vítimas de trauma. Elas
se baseiam em critérios do mecanismo de trauma, achados do exame físi-
co e alterações de sinais vitais, de forma a classificar a vítima de acordo
com a gravidade. Também são levadas em consideração potenciais lesões não
visíveis inicialmente e que necessitarão de investigação adicional para sua con-
firmação.
Anotações:

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Código verde

• Vítimas com lesões mínimas

• Sem biomecânica importante
• Pode haver escoriações, contusões e ferimentos superficiais sem evidências de fratura,
traumatismo cranioencefálico (TCE) ou trauma de face
• Queimadura de 1º grau, exceto em face, pescoço e períneo

Código amarelo (atendimento prioritário)

• Biomecânica importante, mesmo com lesões mínimas: atropelamento, capotamento,

colisão frontal, quedas até 5 metros
• Queda de três metros para crianças e idosos
• Trauma torácico fechado sem alteração ventilatória
• TCE sem afundamento craniano com ECG > 8
• Trauma cervical fechado, sem sinais de trauma raquimedular (TRM)
• Fratura fechada em um único membro, com pulso distal presente
• Ferimentos profundos com exposição ou perda de tecidos, sem exposição óssea
• Ferimento por arma branca (FAB) e ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF) de
membros sem exposição óssea ou sinais de acometimento vascular
• Queimadura de 2º grau em até 20% da superfície corporal, exceto em crianças e idosos

Código vermelho (atendimento emergencial)

• Biomecânica importante: vítima ejetada

• Queda acima de 5 metros
• Trauma torácico fechado com repercussão ventilatória
• Trauma torácico aberto
• Traumas fechados com sinais de choque
• Vítima inconsciente (ECG < 8) com pulso
• TCE com afundamento craniano
• Duas ou mais fraturas fechadas não contínuas, acometendo mais de um seguimento
• Fratura exposta e amputação de membros
• Lesão de membro com acometimento vascular
• Fratura de fêmur
• Trauma de bacia
• FAB ou FPAF em cabeça, pescoço e tronco
• Queimadura de face, pescoço ou períneo
• Queimadura de 2º grau em crianças e idosos
• Queimadura de 3º grau
• Queimadura elétrica
• Eletrocussão por raios
• Empalamento
• Afogamento

Código azul

• Vítima com parada cardiorrespiratória (PCR)

Código branco

• Constatado óbito

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4. Urgência versus emergência

Para entender o raciocínio que deve ser feito na regulação das vítimas de trau-
ma, é preciso compreender inicialmente a diferença entre urgência e emergên-
cia. Essa sistematização ocorreu em 1995 com a portaria 1.451 do Conselho
Federal de Medicina (CFM).
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial
de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação medida de condições de agravo à saúde que impli-
quem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo tratamento
médico imediato.
É claro que as vítimas de trauma são potencialmente graves e deve-se respeitar
o conceito do período de ouro.

5. Regulação médica
A regulação médica das urgências é operacionalizada pelas Centrais de Regula-
ção Médica de Urgências. O médico regulador obtém informações dos chamados,
classifica em grandes síndromes, determina o nível de urgência de cada solicita-
ção e monitora continuamente o chamado até a resolução do caso, assegurando
a disponibilidade dos recursos necessários à resposta definitiva do caso através
da rede regionalizada e hierarquizada do sistema.
Existem dois tipos de regulação médica: na regulação primária, os chama-
dos são feitos pela população, que aciona diretamente a central; e na regulação
secundária, o chamado ocorre a partir de uma unidade de saúde.

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5.1. Técnico auxiliar de regulação médica (TARM)

Os chamados chegam até a central por
um telefone público, e o técnico auxi-
liar de regulação médica (TARM) obtém
informações precisas da localidade
do chamado com pontos de referência
para, caso necessário, encaminhar o
recurso após avaliação e classifica-
ção médica. O TARM deve registrar a
origem do chamado (domicílio, via públi-
ca, unidade de saúde ou outros).
O TARM deve ser ágil, tranquilo, aten-
cioso, seguro, sucinto nos questiona-
mentos, evitar desperdício de tempo
e encaminhar a ligação rapidamente
ao médico regulador.

5.2. Médico regulador

O médico regulador é considerado pela portaria 2.048 de 2002 do Ministério da
Saúde a autoridade sanitária e deve possuir os recursos humanos e equipa-
mentos necessários para a adequada realização da sua função. O médico re-
gulador deve conhecer os assuntos de forma ampla e ser capacitado para
identificar as urgências e emergências.

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5.3. Avaliação e classificação do chamado

O médico deve avaliar e classificar o chamado de acordo com a gravida-
de do caso.

Nível 1
Urgência de Prioridade ABSOLUTA

Nível 2
Urgência de Prioridade MODERADA

Nível 3
Urgência de Prioridade BAIXA

Nível 3
Urgência de Prioridade MÍNIMA

Para isso, existem aspectos a serem avaliados pelo médico, determinados por
uma fórmula:

GAV
U=
T RU
U é a urgência de cada caso.
G é a gravidade determinada pelas grandes síndromes.
A é a atenção, ou seja, os recursos necessários para atender ao chamado.
V é a valência social, ou seja, ocorrências envolvendo situações como pre-
sença da imprensa, casos com crianças, localidade remota, ocorrência com
figura pública, entre outros.
T é o tempo necessário para resolver o quadro. Quanto maior o tempo
para resolver, menor o grau de urgência do quadro.
RU são os recursos das unidades, quando se trata de regulação secundária
(proveniente de unidades de saúde).

Anotações:

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5.4. Potencialidade
Todo chamado é potencialmente grave, porém alguns têm urgência mínima.
Dessa forma, o médico deve acompanhar cada caso até a resolução, mesmo que
não tenha encaminhado recurso de atendimento e feito orientação por telefone,
e deve reclassificar o caso se houver necessidade.

5.5. Centrais de regulação privada

As centrais de regulação privada, de acordo com a portaria 2.048/02 do Ministé-
rio da Saúde, devem ser submetidas à regulação pública sempre que suas ações
ultrapassarem os limites estritos das instituições particulares.

5.6. Corpo de Bombeiros

Corpos de Bombeiros Militares, independentes e vinculados às Polícias Militares
e Rodoviárias e outras organizações da área de segurança pública, deverão se-
guir os critérios de fluxo e regulação médica das urgências do Sistema Único de
Saúde (SUS), conforme a portaria 2.048/02 do Ministério da Saúde.

5.7. Etapas da regulação

1ª etapa: chamado – acesso central
– TARM.
2ª etapa: abordagem do caso, fei-
ta pelo médico regulador com diálo-
go médico focado, para promover o
diagnóstico sindrômico, determinar a
gravidade presumida e definir a me-
lhor resposta.
Operador de rádio – responsável pela logística de encaminhamento à unidade
destinada ao atendimento da solicitação de acordo com a decisão do médico
regulador.
3ª etapa: decisão de resposta a cada caso com acompanhamento. A decisão
pode ser orientação verbal, encaminhamento de unidade de suporte básico,
encaminhamento de unidade de suporte avançado, acionamento de múltiplos
recursos ou solicitação de apoio quando não houver o recurso ou outro recurso
for mais adequado.
O acompanhamento pode orientar medidas ao solicitante até a chegada do re-
curso destinado e promover condutas às equipes de atendimento após a chega-
da ao local.
A decisão gestora visa determinar o encaminhamento para a referência com o
melhor recurso disponível para o atendimento do caso.

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6. Outros escores de gravidade

6.1. Injury severity score (ISS)
O injury severity score (ISS) é um escore anatômico que pontua os seg-
mentos corporais de acordo com a gravidade da lesão. Pode-se ter um
indício desse escore no início do atendimento ao traumatizado, porém ele so-
mente é oficializado com os achados de todas as lesões apresentadas. Cada ór-
gão possui uma pontuação específica de sua gravidade através do organ injury
scale (OIS).
A tabela abaixo determina o escore prévio com achados estimados por não se-
rem conhecidas todas as lesões.

Regiões anatômicas Gravidade Código AIS (48)

Cabeça e pescoço Mínima 1

Face Moderada 2

Tórax Grave sem ameaça à vida 3

Abdome e pelve Grave com ameaça à vida 4

Extremidades Crítica 5

Externo

ISS = soma do quadrado dos três valores mais altos em, no máximo, três
segmentos diferentes

Após a determinação das lesões presentes, é determinada a gravidade de cada

uma delas através do OIS e, dessa forma, calcula-se o ISS real.

6.2. Trauma and injury severity score (TRISS)

O trauma and injury severity score (TRISS) determina a probabilidade
de sobrevida ao se cruzar o valor obtido do RTS com o valor do ISS em
uma tabela predeterminada.
O cruzamento dos dois valores resultará em um quadrado e, assim, determina-
-se o TRISS, que é a probabilidade de sobrevida em porcentagem, analisando
o mecanismo de trauma, a idade do paciente e a posição do valor, conforme a
figura abaixo:

Trauma fechado Trauma penetrante

≤ 54 anos ≤ 54 anos

Trauma fechado Trauma penetrante

> 54 anos > 54 anos

15
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 <54 <54
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
RTS RTS
1,0 .33 .45 .25 .27 .19 .15 .14 .08 .10 .04 .07 .02 .05 .01 .03 .00 .02 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 1,0
.07 .05 .05 .03 .03 .01 .02 .01 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
1,5 .44 .59 .35 .40 .27 .24 .20 .13 .15 .06 .11 .03 .07 .02 .05 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 1,5
.11 .09 .08 .04 .05 .02 .04 .01 .03 .01 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
2,0 .56 .72 .47 .54 .37 .36 .29 .21 .22 .11 .16 .05 .11 .03 .08 .01 .06 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .00 .00 .01 .00 2,0
.16 .15 .12 .08 .08 .04 .06 .02 .04 .01 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
2,5 .67 .82 .59 .68 .49 .50 .40 .32 .30 .18 .23 .09 .17 .05 .12 .02 .09 .01 .06 .01 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 2,5
.24 .24 .17 .13 .13 .06 .09 .03 .06 .02 .04 .01 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00
3,0 .77 .89 .69 .79 .61 .64 .51 .45 .42 .28 .33 .15 .25 .08 .19 .04 .13 .02 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .03 .00 .02 .00 .02 .00 3,0
Urgências Traumáticas

.33 .35 .25 .21 .19 .11 .14 .05 .10 .03 .07 .01 .05 .01 .03 .00 .02 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00
3,5 .84 .93 .79 .87 .71 .76 .63 .59 .54 .40 .44 .24 .35 .13 .27 .07 .20 .03 .15 .02 .10 .07 .07 .00 .05 .00 .04 .00 .02 .00 3,5
.45 .49 .35 .31 .27 .18 .20 .09 .15 .05 .11 .02 .07 .01 .05 .01 .04 .00 .03 .10 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00 .00 .00
4,0 .90 .96 .86 .92 .80 .85 .73 .72 .65 .55 .56 .16 .46 .21 .37 .11 29 .06 .22 .03 .16 .01 .11 .01 .08 .00 .06 .00 .04 .00 4,0
.56 .63 .47 .45 .37 .27 .29 .15 .22 .08 .36 .04 .11 .02 .08 .01 .06 .00 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00 .01 .00
4,5 .93 .98 .91 .92 .87 .91 .82 .82 .75 .68 .67 .50 .58 .32 .49 .18 .39 .09 .31 .05 .23 .02 .17 .01 .12 .01 .09 .00 .06 .00 4,5
.68 .75 .59 .58 .49 .40 .40 .24 .31 .13 .23 .06 .17 .03 .12 .02 .09 .01 .06 .00 .04 .00 .03 .00 .02 .00 .01 .00 .01 .00
5,0 .96 .99 .94 .97 .91 .95 .88 .89 .83 .79 .77 .63 .69 .45 .61 .28 .51 .15 .42 .08 .33 .04 .25 .02 .18 .01 .13 .00 .09 .00 5,0
.77 .84 .70 .72 .61 .54 .51 .36 .42 .21 .33 .11 .25 .05 .19 .03 .13 .01 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .03 .00 .02 .00 .00 .02
5,5 .97 .99 .96 .99 .94 .97 .92 .93 .89 .87 .84 .76 .89 .59 .71 .41 .63 .24 .53 .13 .44 .07 .35 .03 .27 .02 .20 .01 .14 .00 5,5
.84 .91 .79 .82 .72 .68 .63 .50 .54 .32 .44 .18 .35 .09 .27 .05 .20 .02 .15 .01 .10 .01 .07 .00 .05 .00 .04 .00 .02 .00
6,0 .98 .99 .98 .99 .96 .98 .95 .96 .93 .92 .90 .85 .85 .72 .80 .37 .73 .36 .65 .21 .56 .11 .46 .06 .37 .03 .28 .01 .21 .01 6,0
.90 .94 .86 .89 .80 .79 .73 .64 .65 .45 .56 .28 .47 .15 .55 .08 .29 .04 .22 .02 .16 .01 .11 .00 .08 .00 .06 .00 .04 .00
6,5 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .98 .95 .95 .93 .91 .90 .82 .87 .68 .81 .50 .75 .32 .67 .18 .58 .09 .48 .05 .39 .02 .30 .01 6,5
.93 .97 .91 .93 .87 .87 .82 .76 .75 .59 .67 .40 .58 .24 .49 .13 .39 .07 .31 .03 .23 .02 .17 .01 .12 .00 .09 .00 .06 .00
7,0 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .97 .96 .95 .94 .89 .91 .79 .88 .65 .83 .46 .77 .28 .69 .25 .60 .08 .51 .04 .41 .02 7,0
.96 .98 .94 .96 .91 .92 .88 .85 .83 .72 .77 .55 .69 .36 .61 .21 .51 .11 .42 .06 .33 .03 .16 .01 .18 .01 .13 .00 .10 .00
7,5 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .99 .98 .99 .97 .97 .96 .94 .94 .87 .92 .76 .89 .60 .84 .41 .78 .25 .71 .13 .62 .07 .53 .03 7,5
.97 .99 .96 .98 .94 .95 .92 .91 .89 .82 .84 .68 .78 .50 .71 .32 .63 .18 .54 .09 .44 .05 .35 .02 .27 .01 .20 .01 .14 .00
8,0 .99 .98 .99 .98 .99 .97 .99 .95 .99 .93 .98 .98 .98 .96 .97 .92 .95 .85 .93 .72 .89 .55 .85 .37 .80 .21 .73 .11 .65 .06 8,0
.99 .99 .99 .99 .99 .97 .99 .95 .93 .89 .90 .79 .85 .64 .80 .45 .73 .28 .65 .15 .56 .08 .46 .04 .37 .02 .29 .01 .21 .00
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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Urgências Traumáticas

Anotações:

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Urgências Traumáticas

Síntese
A adequada classificação da vítima no atendimento inicial pré-hospitalar é es-
sencial para a determinação posterior da unidade de saúde destinada aos cui-
dados do paciente com os recursos adequados. De posse dessas informações, a
central reguladora, que deve conhecer adequadamente a rede hierárquica e os
recursos disponíveis, poderá orientar medidas e contribuir para o melhor cuida-
do do paciente traumatizado.
18
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Urgências Traumáticas

Referências bibliográficas
Alvarez BD, Razente DM, Lacerda DA, Lother NS, VON-Bahten LC, Stahlschmi-
dt CM. Analysis of the Revised Trauma Score (RTS) in 200 victims of different
trauma mechanisms. Rev Col Bras Cir 2016;43(5):334-340

Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a me-
thod for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency
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Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.366, de 8 de julho de 2013. Estabele-

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