Bruno Marques Pavão

Emilly Vitoria da Rocha

Giovanna de Almeida Scaransi

João Victor Camargo Sombini

Keycila de Sousa Macedo Santos

Marcelo Rodrigo Goldoni

Natália Leme Carvalho Couto

Vitória Liesse

VIVÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA II

DOCENTE: ANGÉLICA MÉRCIA PASCON BARBOSA

RELATÓRIO DE CASO CLÍNICO DO SETOR DE UTI (HOSPITAL)

MARÍLIA

2021
Parte 1 - Relatório do Setor

A entrevista foi realizada com a estagiária N. P. do 4o. ano de Fisioterapia do

Campus de Marília.

1 - Características da Unidade Institucional: (Local e docente responsável)

A instituição em questão é a Santa Casa de Misericórdia de Marília, setor

específico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e o docente responsável seria o
Professor Dr. Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin.

1.1 – Verificar a existência e quais são as Ações Programáticas de Trabalho

no setor específico quanto à:

a) Promoção de Saúde

Na Unidade de Terapia Intensiva não há Promoção de Saúde

b) Prevenção

Segundo a entrevistada, a prevenção na área da UTI é utilizada com a

ventilação mecânica invasiva para prevenir fadiga do principal músculo
inspiratório (diafragma), prevenção de encurtamento muscular no leito
(mobilização passiva). Foi relatado pela estagiária que o paciente
permanece amarrado no leito para evitar uma possível movimentação e
retirada do tubo pelo mesmo.

c) Recuperação

Segundo a entrevistada, é utilizado a recuperação na utilização do

ventilador mecânico até o paciente atingir os parâmetros de desmame e
possa respirar espontaneamente.

1.2. Quanto à atenção de saúde prestada:

 a) Quais as áre+as e subáreas de atendimento

A área é de atendimento na área de fisioterapia intensiva (respiratória

e motora) de pacientes clínicos e cirúrgicos, e eventualmente traumas.

b) Qual o tipo de paciente-alvo?

O paciente-alvo são os clínicos cirúrgicos.

c) Qual o paciente tem prioridade no atendimento?

A prioridade de atendimento são os pacientes em ventilação mecânica

invasiva.

d) Quais procedimentos de tratamento são desenvolvidos no setor?

Os procedimentos feitos no setor são: a aspiração, caso necessário se

o paciente apresentar grandes quantidades de secreções e ausculta com
ruídos adventícios. Outras condutas importantes são feitas no próprio
ventilador (ventilação mecânica) para reexpansão pulmonar e higiene
brônquica. Além disso, é realizado treino muscular inspiratório com
powerbreathe (melhorar força inspiratória) e mobilização passiva de pacientes
graves.

1.3 – Qual a responsabilidade social do setor quanto a saúde do município

e/ou região?

A responsabilidade social do setor quanto a saúde seria de um hospital

filantrópico, atendendo também por convênios e alguns leitos destinados ao SUS. É
oferecido um atendimento fisioterapêutico de qualidade, realizando avaliações
diárias sobre o estado clínico do paciente.

Gerar a maior independência possível ao paciente durante o período em que

se encontra sob tratamento, ou seja, responsabilidade de retirar o paciente do
ventilador mecânico o mais rápido possível para que não fique dependente deste
para respirar.
2 – Estrutura Interna do Setor Específico

2.1 – Qual o organograma de trabalho (organização e atuação de estagiários)

Perante o cronograma, o estagiário atenderá qualquer paciente internado na

unidade que é escolhido pelo docente junto ao fisioterapeuta responsável pelo local.
O período de estágio total é de 10 dias, mas no caso da entrevistada se deu em 9
dias, sendo os atendimentos realizados das 8h às 11h e, em seguida, dos horários
entre 11h às 12h realizavam-se as perguntas e discussões dos casos clínicos.

A cada dia os estagiários formavam em duplas e um atendia sozinho.

Primeiramente checava as prescrições médicas, o hemograma completo,
gasometria e radiografia. Em segundo lugar, era feita uma avaliação do paciente
respondendo uma ficha disponibilizada no local, e após era feito o cálculo da
complacência dinâmica, estática, resistência da via aérea e constante de tempo.
Com todas as informações acima em mãos, “o docente responsável nos informava a
conduta que deveria ser executada”, disse a estagiária. Por fim, ao final do turno
ocorria uma reavaliação do paciente para averiguar uma possível anormalidade ou
desenvolvimento de seu caso clínico.

3 – Quanto às condições de trabalho no Setor Específico:

3.1 – O espaço é adequado para o desenvolvimento de todas as atividades?

Sim, o espaço físico é adequado para as atividades.

3.2 – Existem cuidados com a ergonomia dos móveis e disposição dos

mesmos no ambiente de trabalho?

Esta técnica não se aplica à Unidade de Terapia Intensiva.

3.3 – A iluminação do local é adequada?

Sim, é adequada.

3.4 – A ventilação do ambiente de trabalho é adequada?

Sim, a ventilação é adequada.

 3.5 – Há horário pré-estabelecido para estudo/discussão de casos?

Sim, sempre no final da manhã, por volta das 11h às 12h, os casos são
discutidos.

4– Recursos Materiais e Humanos:

4.1 – Quem financia o paciente dentro da Unidade?

Dentro da unidade os pacientes podem ser financiados por eles mesmos de

maneira particular, pelos convênios particulares ou pelo SUS.

4.2 – Como está organizada a porta de entrada ao paciente na Unidade até a

sua chegada ao setor e conduta para alta?

A porta de entrada para pacientes financiados pelo SUS é organizada através

de encaminhamentos para alguma especialidade clínica, ou seja, o paciente que foi
atendido em uma UBS ou no Pronto Atendimento e necessita tratar alguma
especialidade, como por exemplo, um problema cardiovascular, é encaminhado para
a Santa Casa de Misericórdia de Marília. Para pacientes financiados por meios
particulares, a porta de entrada é o Pronto Socorro da unidade, onde o paciente
passa por um médico clínico geral e se esse constar necessário o encaminha a
exames, uma especialidade médica, ou internação. Em ambos os casos, o paciente
é encaminhado para a UTI em casos de complicações, sendo a maioria por
insuficiência respiratória. Para ser realizada a alta do paciente da UTI, o mesmo
precisa atingir os parâmetros de uma respiração espontânea, sendo assim, ele é
atendido até que ele saia da situação de urgência ou de gravidade e seja liberado
pro quarto.
Parte 2- Caso clínico/doença, alteração mais frequente no setor: AVE
hemorrágico.

Segundo entrevista a estagiária relatou alguns diagnósticos mais frequentes

no local como síncope secundária a um bloqueio átrio ventricular, choque séptico
secundário da artrite séptica e Acidente Vascular Encefálico (AVE) hemorrágico.

Diagnóstico:

O diagnóstico é feito com o objetivo de identificar a causa, o local, a extensão

e a gravidade do AVE.
O diagnóstico de AVE costuma ser feito por serviços de saúde de
emergência, com base no conjunto de sintomas e nos resultados de estudos de
imagem, tais como tomografia computadorizada e ressonância magnética do
encéfalo.
A Tomografia Computadorizada (TC) é um exame rápido, disponível, sem
contra indicações e de alta confiabilidade. Com a TC é possível fazer a diferenciação
visual entre AVE de origem isquêmica ou hemorrágica, contribuindo para o
tratamento do paciente.
A Ressonância Magnética (RM), por sua vez, tem maior sensibilidade para
detectar lesões isquêmicas minutos após o início do AVE, mesmo se pequenas, e
com capacidade de distingui-las de lesões isquêmicas antigas.
Além de outros exames rotineiros como: hemograma, glicemia, uréia,
creatinina, sódio, cálcio, potássio, coagulograma (TP, TTPA e RNI), ECG e Rx tórax.
A paralisia ou dificuldade súbita do movimento dos membros é fortemente sugestiva
de AVE, assim como a queda do estado geral e o surgimento brusco de um coma.

Definição

O Acidente Vascular Encefálico é definido como uma síndrome neurológica

que pode ocasionar a anormalidade do funcionamento cerebral em decorrência de
um bloqueio da passagem do sangue ou por uma hemorragia cerebral. Ainda o AVE
pode ser classificado em dois tipos, primeiro o AVE isquêmico, causada por uma
oclusão vascular, levando a interrupção do fornecimento de oxigênio e glicose ao
tecido cerebral afetado e o AVE hemorrágico, sendo esse segundo o diagnóstico
mais frequente na UTI.
 O Acidente Vascular Encefálico hemorrágico, é causado por aneurismas ou
traumas dentro das áreas extravasculares do cérebro, sendo os defeitos de
desenvolvimento que causam a fraqueza da parede dos vasos sanguíneos,
provocando assim o aneurisma. Os lugares com mais frequentes a ocorrer lesões
são de origem na artéria carótida comum ou a transição desta para a artéria cerebral
média, e a junção das artérias vertebrais com a artéria. Ainda, essa hemorragia
muitas vezes está relacionada com o aumento da pressão arterial.

Existem vários fatores de risco que levam a pessoa a ter um AVE, geralmente
esses fatores são separados em não modificáveis e modificáveis. Assim, está entre
os fatores de risco modificáveis a hipertensão arterial, por causa da sua alta
prevalência; o diabetes mellitus, pelo fato de ter uma sensibilidade à aterosclerose
das artérias cerebrais, coronárias e periféricas; a dislipidemia; doenças
cardiovasculares; a obesidade; tabagismo; uso de anticoncepcionais orais;
sedentarismo e também o consumo excessivo de bebidas alcoólicas.

Visto isso, o acidente vascular encefálico é uma das principais causas de

morte no mundo, sendo sua incidência duplicada a cada década da vida a partir dos
55 anos. Portanto, é necessário hábitos saudáveis, como por exemplo uma
alimentação equilibrada e a execução de atividades físicas para que reduza o risco
da ocorrência de um AVE.

Sinais e sintomas

Os sinais e os sintomas da doença em questão são variados, ou seja,

qualquer alteração neurológica que apareça subitamente é possível ser
consequência de um AVE. Porém, existem sintomas mais característicos do quadro
clínico, sendo eles: perda da força de um dos lados do corpo, da fala e
compreensão, perda da visão total de um olho ou de metade do campo visual de
ambos os olhos, perda da consciência, convulsões, alterações da marcha ou
equilíbrio , perda da coordenação, cefaléia súbita e atípica.

Além disso, os sintomas podem ser separados em principais

comprometimentos direto e indireto. Assim, os comprometimentos diretos são os
déficits somatossensitivos, dor, problemas visuais, dificuldades motoras, além de
alterações no tônus, reflexos anormais, paresia e padrões alterados na ativação
muscular, déficits de programação motora, disfunção de controle postural e no
equilíbrio, dificuldade da fala e da linguagem, disfagia, disfunção perceptiva e
cognitiva, distúrbios afetivos, comportamento diferente entre os hemisférios,
disfunções da bexiga e no intestino. Já os comprometimentos indiretos, são
tromboembolismo venoso, pele rachada, menor flexibilidade, dor no ombro, distrofia
e descondicionamento.

Assim, as alterações do tônus podem apresentar flacidez logo após o AVE,

por outro lado, os padrões sinergísticos anormais, ocorrem quando o paciente não
consegue movimentar uma parte isolada do membro sem produzir movimentos no
restante do mesmo. Desta forma, as paresias e padrões alterados de ativação
muscular, o grau de fraqueza pode variar entre incapacidade de fazer contração e o
comprometimento na geração de força. Ainda, pacientes com déficits de
programação motora não conseguem executar sequências complexas de
movimento. Também, o hemisfério direito pode ser prejudicado em consequência do
AVE, sendo ele responsável pela sustentação dos movimentos e postura, quer dizer,
quando um paciente é afetado por essa enfermidade pode ocasionar distúrbios de
controle postural e equilíbrio.

Outras consequências causadas é a incontinência urinária, podendo decorrer

da hiperreflexia ou hiporreflexia da bexiga, problemas no controle do esfíncter e
perda sensorial. Pacientes, podem ter distúrbios na função intestinal, como
incontinência e diarréia ou constipação e impactação. Também, pode ter algumas
complicações como a trombose venosa profunda e o embolismo pulmonar. Ademais,
disfunção motora pode resultar em dificuldades para fazer movimentos funcionais,
podendo prejudicar a qualidade de vida do paciente.

Avaliação fisioterapêutica

Uma avaliação muito bem elaborada pelo fisioterapeuta pode ter como
objetivo definir as disfunções específicas dos pacientes, por outro lado, caso não
seja realizada pode ser dificultada um bom tratamento. E a partir da avaliação é
possível desenvolver um tratamento apropriado. A mesma constitui-se em duas
partes: a anamnese e o exame físico. A primeira corresponde a uma coleta de dados
que contém um breve resumo sobre o paciente, como: dados de identificação,
história da doença atual, história da doença pregressa, história social, história
familiar e queixa principal. Já o exame físico é essencial para avaliação de
disfunções e determinar os efeitos da terapia e constitui-se em 4 etapas: inspeção
estática, inspeção dinâmica, palpação, e ausculta pulmonar. Em complemento aos
dados referentes aos pacientes, temos também: avaliação dos sinais vitais,
avaliação da pele, avaliação de edema periférico, presença de dreno, e teste de
força muscular. Então após todos esses dados coletados, pode-se fazer um plano de
tratamento do paciente.

Tratamento

É importante de início que o paciente seja levado até uma unidade de

formação específica de tratamento do AVE. Com uma equipe multidisciplinar de
médicos (Neurologia, medicina interna/cardiologia e fisiatras), enfermeiros,
fisioterapeutas, terapia ocupacional, fonoaudiologia e serviço social.

Assim que o paciente der entrada no hospital, será levado para a área de
emergência onde será avaliado em primeiro lugar para complicações fatais. É
necessário além do tratamento uma monitoração desse paciente para detectar
possíveis alterações na função da respiração, estado de consciência, pupilas e
monitoração eletrocardiográfica. Deve-se manter o controle da função cardíaca
estando em um estado normal e a pressão arterial no limite superior da normalidade,
visto que é comum que aumente após sofrer o AVE. A grande maioria desses
pacientes apresentam um risco acrescido de insuficiência respiratória por
hipoventilação, obstrução de via aérea e aspiração, a oxigenação pode ser
administrada 2-4 1 O2/min por tubo nasal e é recomendado a intubação. Também é
necessário que se faça a monitorização da glicemia, visto que a diabete mellitus
prévia pode descompensar nessa fase e a hiperglicemia pode piorar. Os fluidos e
eletrólitos devem ser corrigidos para evitar uma desidratação, aumento do
hematócrito e alterações do sangue. O tratamento de temperatura corporal deve ser
aplicado em caso de febre e dessa maneira inicia-se uma investigação pelo risco de
uma possível infecção.

Tratamentos específicos:

- Cirurgia descompressiva e evacuação de um infarto hemisférico.

- Administração do uso de antiagregantes plaquetários, heparina e heparinóides.

- A mobilização precoce é importante para evitar algumas complicações após o AVE,

incluindo pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e úlceras de decúbito.

- A Reabilitação deve iniciar o mais precocemente possível, pois diminuirá a

dependência desse paciente após o AVE, normalmente se começa na fase crônica,
após 6 meses, quando o paciente já está tentando superar as suas sequelas, com
isso, deve ser realizada de maneira passiva ou ativa, reduzindo o risco de
contrações, dores articulares, úlceras e pneumonia. O AVE instala inúmeras
sequelas físicas, psicológicas e sociais, totalizando a perda da qualidade de vida
desse paciente. Dessa maneira, nos presentes artigos escolhidos para
complementar o estudo, 3 métodos de tratamento foram muito eficazes, sendo eles:
BWS, TRIM e terapia do espelho e demais exercícios que colaborem para a
independência do paciente.

A BWS, é a aplicação de exercícios de resistência, como: A caminhada; Treinos

aeróbicos que utiliza o step e a bicicleta estacionária, afim de usar 70 a 80% da
frequência cardíaca máxima; Exercícios de força utilizando as máquinas de
musculação e também a dança para a melhora do equilíbrio, deambulação em
superfícies com alternação dos obstáculos, além do tai-chi e alongamentos globais.

O TRIM (Terapia por restrição e indução do movimento), trabalha a melhora da

atividade motora do braço afetado, força e a espasticidade. Essa atividade traz
qualidade de vida para o paciente, dentre os benefícios de função física,
comunicação, participação social e função da mão acometida.

A terapia do espelho, é realizada a partir do posicionamento do espelho frente ao

membro saudável, dessa maneira ele ativa áreas cerebrais relacionadas ao
movimento contribuindo muito bem para o tratamento deste paciente. Um outro
exercício citado, tem como objetivo instigar a capacidade do paciente de realizar um
movimento assistindo a um CD gravado, replicando os exercícios sozinhos,
aplicando uma aprendizagem motora, além da cinesioterapia com exercícios ativos,
passivos e resistidos e treino de atividades diárias, isso tudo diante de uma equipe
interdisciplinar para auxiliar.

Dessarte, essas intervenções fisioterapêuticas atuaram de forma conjunta

potencializando a capacidade principalmente física, contribuindo para a qualidade de
vida e independência de um paciente pós AVE.

Imagens:

Intubação em casos de insuficiência respiratória: Mobilização do Paciente:

BWS- exercícios aeróbicos TRIM (Terapia por restrição e indução de movimento):

Terapia do espelho: Cinesiologia:

Prognóstico

Após um Acidente Vascular Encefálico, a perspectiva depende integralmente

da gravidade do déficit neurológico resultante, da natureza, da área do cérebro
afetada, etiologia do AVE e idade do paciente.
A rápida melhora funcional é observada nos primeiros meses após o acidente,
pois nessa fase o sistema nervoso é capaz de modificar sua função e estrutura
(neuroplasticidade), importante fator na recuperação e reabilitação de um pós-AVE.
De modo geral, a grande maioria dos indivíduos com AVE hemorrágico terão alguma
deficiência, a taxa de mortalidade para os AVEs varia de 14% a 26%, de acordo com
a literatura recente, cerca de 80% sobrevivem pelo menos um mês após o acidente,
e as taxas de sobrevida de 10 anos são próximas a 35%.
A reabilitação é de extrema importância para melhorar o prognóstico, logo, o
quão antes se inicie os tratamentos para recuperação, melhor será a redução do
edema cerebral e remoção do tecido afetado, para melhora do suprimento
sanguíneo.
É fato que pacientes com que apresentam hemorragias têm quadros clínicos
mais graves, e permanecem internados por mais tempo, em comparação com
pacientes com AVE isquêmico.
No AVE isquêmico o índice de mortalidade é de 8% a 20% nos 30 primeiros
dias, e após esse período, o risco varia entre 3% a 5% maior. (BEZERRA;
FUKUJIMA; FERRAZ, 2011, p. 253).
É importante avaliar também o grau de dependência dos pacientes após o
acidente vascular cerebral, a escala mais utilizada para avaliar essa dependência e,
por consequência a sobrevida, é a escala de Rankin.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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