Apostila UTI

MÓDULO UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA:

RETROSPECTIVA HISTÓRICA
A enfermagem, enquanto profissão,teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho
de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos
cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-1856). Nessa
época, também com Florence, surgiu à idéia de classificar os doentes de acordo com o grau de
dependência, dispondo-os nas enfermarias de tal maneira que os mais graves ficassem
próximos à área de trabalho dos enfermeiros, para maior vigilância e melhor atendimento.
Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de se prestar maiores cuidados
ao paciente durante o período pós-operatório imediato levou ao desenvolvimento das unidades
especiais em terapia. Inicialmente, o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes
às de cirurgia, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião, e posteriormente, pelo
anestesista. Com o passar do tempo, foi atribuída a enfermeiros e à equipe a responsabilidade
direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.
As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação, na
década de 1920, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no hospital Johns Hopkins e,
na década de 1930, em Tübingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória.
Na década de 1940 surgiram as salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minesota, Nova
Iorque e, em Nova Orleans, na Ochsner Clinic.
Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50, a sobrecarga imposta aos hospitais forçou
a criação de centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros representaram
o impacto de novas tecnologias, trazendo modernas técnicas de ventilação mecânica
prolongada, evoluindo fora das salas de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem,
pela primeira vez, com equipamentos que as auxiliavam com seus pacientes e aprendessem a
combinar a manipulação de instrumentos com os cuidados manuais.
Ao final da década de 1950, em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque,
com a introdução de monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e
com traumatismo.
Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, Estados Unidos, a primeira unidade de vigilância
a pacientes vítimas de infarto agudo do miocárdio, precursora das atuais Unidades
Coronarianas, aos poucos foram surgindo unidades especiais para outros pacientes, tais
como: cirúrgicos, com problemas neurológicos, vítimas de queimaduras, portadores de crises
respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais tarde, definiu-se a terapia intensiva
especializada nas áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia.
Os enfermeiros enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades
intensivas e coronarianas. Os intervalos entre a pesquisa e as aplicações clínicas eram tão
próximos que não havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem.
Além do crescimento das necessidades de atendimento aos pacientes, os equipamentos
também exigiam boa parte da atenção do enfermeiro.
Apesar da transformação e do rápido desenvolvimento destas unidades, e do alto risco de
pacientes internados, os enfermeiros praticavam a humanização no ambiente de terapia
intensiva, visando a um melhor atendimento ao doente, bem como aos seus familiares e,
ainda, a redução do estresse vivenciado pelo profissional que fazia este cuidado integral.
No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) teve inicio na década de
1970. Atualmente, é uma unidade presente no contexto hospitalar.
O surgimento da prática em UTI representou um marco dentro dos progressos obtidos pelos
hospitais em nosso século, visto que, antes dela, os pacientes eram tratados nas próprias
enfermarias, faltando assim, área física adequada, alem de recursos materiais e humanos
para uma melhor qualidade desse cuidado.
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NORMAS DE FUNCIONAMENTO DA UNIDADE DE CUIDADOS

INTENSIVOS (UCI)
1. INTRODUÇÃO:
A UCI é um serviço que reúne pessoal médico, de enfermagem, técnico e administrativo,
especialmente treinado e organizado para a assistência, o ensino e a pesquisa em Terapia
intensiva.
2. OBJETIVO DO UCI:
Reduzir a mortalidade pela provisão dos cuidados e observação individualizada continua e
integral, de acordo com as necessidades do paciente.
3. NORMAS:
 Para a internação dos pacientes:
 Serão internados na UCI, os pacientes que:
 Apresentem instabilidade grave de um ou mais sistemas fisiológicos principais.
 Apresentem alto risco de instabilidade de um sistema fisiológico principal.
 Necessitem de atenção clínica constante e de técnicas especiais, próprias da UCI.
 A solicitação de transferência e a internação na UCI deverá ser feita ao médico
intensivista da UCI, pelo médico que estiver assistindo ao paciente.
 A solicitação devera ser atendida com a maior brevidade possível e, após o exame do
caso, ser autorizado ou não.
 Se a internação for contra-indicada ou não puder ser aceita, o médico intensivista
deverá justificar ou não.
 Se a internação for aceita, deverá ser comunicada à enfermeira da UCI. Pacientes
externos deverão ter sua internação solicitada pelos médicos do serviço de Emergência
ou pelos médicos assistentes do hospital.
 Ao dar entrada na UCI, o paciente deverá ser imediatamente avaliado pela equipe
médica. Após esta avaliação, será redigida uma nota de internação adequada ao bom
atendimento do caso.
 Para a evolução:
 Serão realizados três avaliações (evoluções) básicas diárias, uma a cada turno. As
avaliações clínicas adicionais serão realizadas de acordo com as necessidades de cada
caso.
 As intercorrências que gerarem modificações da conduta tomada deverão ser
registradas e comunicadas ao médico assistente.
 Para alta:
 A decisão de alta será de competência do medico intensivista, de acordo com a equipe
assistencial.
 O médico intensivista poderá determinar diretamente à alta do paciente, dentro das
necessidades operacionais do CTI.
 Para óbito:
 Ao ser constatado o óbito de um paciente, o médico intensivista deverá comunicá-lo ao
médico assistente responsável pelo caso, e então preencher o atestado de óbito (com 03
vias).
 Para o equipamento médico:
 Ao ser constatado dano ou anormalidade no equipamento médico da UCI deverá ser
comunicado à enfermeira responsável pelos cuidados de enfermagem correspondentes
e, a seguir, ser enviada uma comunicação interna à chefia médica da Unidade.
 O empréstimo de equipamentos da UCI só poderá ser realizado mediante ordem
expressa da chefia de enfermagem da Unidade.
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4. ATRIBUIÇÕES:
 DA EQUIPE MÉDICA:
 Cabe o chefe:
 Representar os médicos intensivistas contratados e os médicos residentes da
unidade, em seu relacionamento em as demais áreas do hospital.
 Cabe ao Supervisor de Atividades Médico-Assistenciais (Médico diarista):
 a supervisão e a integração da aplicação das rotinas médicas, a atividade
assistencial dos médicos intensivistas e a substituição do chefe-médico em seus
impedimentos.
 Cabe ao Médico Intensivista Contratado:
 A realização de procedimentos médicos de natureza invasiva, quer diagnósticos ou
terapêuticos.
 A responsabilidade pelos procedimentos acima mencionados.
 O registro dos procedimentos em prontuário.
 A responsabilidade pelo equipamento que utilizar no atendimento a pacientes,
devendo ter pleno conhecimento deste equipamento e zelar pela integridade do
mesmo.
 Submeter a aceitação e autorização da chefia, a sua participação em curso ou
outras atividades técnico científicas de conteúdo implícita ou explicitamente
relacionados à sua atuação como médico contratado da UCI.
 Cabe ao Médico Assistente:
 A solicitação de internação de pacientes na UCI.
 A determinação da conduta médica a ser seguida ou a delegação dessa
responsabilidade à equipe da UCI.
 Cabe ao Médico Residente:
 A realização dos procedimentos médicos de natureza invasiva, quer diagnósticos ou
terapêuticos, por delegação do médico intensivista.
 O registro dos procedimentos em prontuário.
 A execução da assistência direta e permanente junto aos leitos, seguida a orientação
do médico responsável.
 DA EQUIPE DE ENFERMAGEM:
 Cabe ao pessoal da enfermagem
 Registro em livro próprio, da entrada a saída dos pacientes da UCI.
 Avaliação e exames clínicos completos do paciente, quando da sua entrada na UCI.
 Acompanhamento à visita médica diariamente.
 Conferência do carro de emergência diariamente. (no mínimo: 02 x ao dia)
 Preenchimento do formulário sobre a evolução do paciente uma vez por turno,
diminuindo ou aumentando esta freqüência conforme a gravidade do caso.
 Registro, em formulário apropriado, de todos os cuidados e procedimentos para com
o paciente.
 Preenchimento diário da prescrição de enfermagem.
 Preenchimento de relatórios mensais ao Grupo de enfermagem de todas as
atividades de enfermagem, no âmbito da UCI.
5. DISPOSIÇÃO GERAIS:
 A utilização de casuísticas da UCI para fins de estudo e publicação deve ser autorizado
pela chefia da UCI dentro de critérios estabelecidos pelo hospital.
 A elaboração de pesquisa prospectiva dentro da UCI deve ser precedida de elaboração
de projeto de pesquisa, aprovado de acordo com os critérios do hospital.
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O PACIENTE NA UCI
A indicação para tratamento intensivo deverá ser precisa e adequada à relação risco-
benefício. A experiência tem mostrado inúmeros prejuízos emocionais e físicos para pacientes
e seus familiares quando os critérios de admissão não são respeitados.
O isolamento, a perda referencial, a desconsideração pela dignidade e pelo pudor individual
e pela autodeterminação tem sido temas continuamente considerados pelos intensivistas. As
punções e os demais procedimentos invasivos, os ruídos constantes dos equipamentos e do
pessoal em serviço, a luz direta, a permanência do leito e outras questões. Esta é uma questão
relevante na terapia intensiva: enquanto ela se vale de recursos técnicos e de procedimentos
quantificáveis para atingir seus objetivos, os fatores não mensuráveis, inerentes ao
tratamento, podem ser relegados a plano secundário, com conseqüências prejudiciais ao
paciente.
Para reduzir o potencial iatrogênico de terapia intensiva, faz-se necessário, sempre que
possível:
1. Informar ao paciente o motivo do ingresso na UCI e o funcionamento básico da
unidade.
2. Transmitir expectativas favoráveis quanto à recuperação do paciente.
3. Orientar o paciente sobre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
4. Vincular o paciente a um dos profissionais da equipe permanente da UCI.
A ABORDAGEM AO PACIENTE
ETAPA 1
a) Obter informações objetivas sobre o paciente a ser admitido com ênfase nos aspectos
críticos.
b) Verificar, com base nas informações obtidas, a disponibilidade do leito, pessoal e
equipamentos para manejo adequado da situação crítica;
c) Comunicar a enfermeira responsável para a rápida admissão do paciente.
ETAPA 2
A abordagem tradicional, que inclui obter a piori uma história e exame físico completo, é
dispensável. O objetivo inicial é a estabilização do paciente.
Esta etapa caracteriza-se pela realização simultânea de monitorização, manobras
terapêuticas e testes diagnósticos.
Não retardar o tratamento enquanto se tenta monitorizar o paciente ou obter dados clínicos.
Dividir os pacientes de acordo com a condição de internação pela seguinte categorização,
não excludentes:
A. Pacientes que apresentam instabilidade grave de um ou mais sistemas fisiológicos

principais, risco imediato de vida, requerem atenção de emergência (ex. pós-reanimação
cardio-respiratória, choque insuficiência respiratória de qualquer origem, etc.).
 Acesso venoso imediato.
 Controle de via aérea com certificação de oxigenação e ventilação adequadas.
 Acesso arterial imediato se não for obtida medida da pressão arterial por manguito.
 Monitorização eletrocardiográfica contínua.
 Preparação para administração imediata de medicações utilizáveis em caso de parada
cardiorespiratória.
 Providenciar tipagem sangüínea (enviar amostra para o banco de sangue).
 Solicitar Gasometria arterial, Hemograma, Coagulograma, glicose, uréia, creatinina,
eletrólitos, Eletrocardiograma e Radiografia de tórax.
B. Pacientes que apresentam alto risco de instabilidade de um sistema fisiológico principal

(ex. infarto agudo do miocárdio, intoxicação exógena, pós-operatório de alto risco, etc.).
Nestes torna-se prioritária a monitorização para detecção precisa e precoce das
mudanças.
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 Acesso venoso imediato
 Monitorização eletrocardiográfica
 Monitorização específica clínica e invasiva
 Pressão venosa central
 Pressão capilar pulmonar
 Pressão intracraniana
 Cateterização urinária e controle de diurese
 Oximetria contínua, medida de capacidade vital e volume corrente.
 Pressão arterial média invasiva.
C. Pacientes que necessitem de atenção clínica constante e técnicas especiais próprias na
UCI, (ex. bloqueio atrioventricular com inserção de marcapasso transvenoso, cetoacidose
diabética, insuficiência cardíaca de difícil controle, etc.).
Depreende-se que a evolução do paciente crítico inclui três categorizações, com
predominância de umas delas.
ETAPA 3
Constitui-se na avaliação propriamente dita. A obtenção de dados não priorizados na
fase de estabilização clínica.
 Constatar com fonte de informação: médico assistente, emergencista, cirurgião,
anestesista, familiares e, quando possível, o próprio paciente.
 Proceder exame físico completo com ênfase no principal sistema fisiológico afetado,
caracterizando os sinais obtidos de maneira padronizadas com vistas às avaliações
prospectivas.
 Obter resultados dos exames básicos já solicitados.
 Registrar os dados obtidos de maneira tradicional e corrente em semiologia médica
(isto é importante para o registro básico, mas as frases iniciais devem conter a
essência do problema focalizado).
 Abrir uma folha de controle (gráfico) das variáveis laboratoriais e de monitorização.
 Estabelecer a conduta com participação do médico assistente e/ou intensivista
responsável.
 Iniciar o acompanhamento intensivo com observações freqüentes, tratando dos
problemas imediatos e obtendo os resultados laboratoriais, até que o diagnóstico e
quadro geral tenham se tornado claros para a equipe.
ETAPA 4
A evolução
A freqüência e complexidade das avaliações seqüenciais do paciente em UCI dependem da
natureza dos problemas identificados.
a) Proceder à realização de no mínimo três evoluções básicas diárias – uma por turno –
com registro objetivo. Deve constar uma lista de problemas aberta e o plano a ser seguido.
b) As intercorrências deverão ser registradas.
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ROTINAS DE ENFERMAGEM
1. ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE
 OBJETIVO:
Integrar o paciente na unidade e avaliar seu estado de saúde. Determinar a conduta de
Enfermagem a ser tomada.
 PACIENTES E FAMILIARES:
 A enfermeira apresenta-se ao paciente, realiza o Histórico de Enfermagem lista os
problemas, realizar a prescrição de enfermagem, conforme a situação individual do
paciente.
 Orienta o paciente e familiares quantos as normas e rotinas da unidade.
 Acompanha o paciente até seu Box, mostrando-lhe o sistema de alarme e monitor.
(Se lúcido)
 Orienta o paciente, ou seu responsável, quanto à necessidade de materiais de uso
pessoal que o hospital não dispõe para fornecer.
 ASSISTENCIAIS:
 Solicita, em caso de urgência, a presença do médico responsável ou de plantão,
informando-o sobre as condições do paciente.
 Comunica ao técnico de enfermagem que o paciente ficará sob seus cuidados.
 Comunica a admissão do paciente ao SDN (Serviço de Nutrição e Dietética).
 Notifica à comissão de Controle de Infecção casos de pacientes infectados.
2. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
a) Identificação: Nome, idade, sexo, cor, estado civil, escolaridade, religião, profissão,
naturalidade, procedência, telefone para urgência.
b) Admissão: Data, hora de chegada, procedência (unidade/hospital), e nº de
internação, motivo da internação, dados relevantes (dietas, medicação, alergias,
outras patologias). Condições gerais na admissão: Exame físico, incluindo aspecto
geral, nível de consciência, condições emocionais, condições de higiene, sinais
vitais, peso, altura, condições de locomoção, soros, drenos, etc... Os registros
devem limitar-se às condições de chegada do paciente. Todas as condutas
efetuadas devem ser anotadas na folha de evolução.
c) Dados adicionais: História pregressa, o que sabe da doença atual e tratamento,
experiências hospitalares e cirurgias anteriores. Hábitos de vida (sono, repouso,
alimentação, hidratação, recreação, eliminações, fumo e álcool, situação familiar).
d) Exame físico: completo (Céfalo-caudal)
3. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA OUTRA UNIDADE

 OBJETIVO:
Transferir o paciente para outra unidade, por ocasião de sua alta, transmitindo ao
enfermeiro, da unidade que receberá o paciente, informações gerais sobre o mesmo,
garantindo a continuidade de assistência de enfermagem.
O enfermeiro ao tomar conhecimento de alta do paciente:
 Informa-lhe o motivo de sua transferência.
 Solicita à escriturária a reserva do leito na unidade de internação a que se destina.
 Comunica-se com a enfermeira que ficará responsável pelo paciente.
 Realiza a nota na folha de evolução prevista no prontuário os cuidados já prestados,
analisa a lista de problemas, visando fechar os já solucionados.
 Reúne medicamentos e materiais de uso pessoal.
 Acompanha o paciente ou delega ao funcionário sua transferência.
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4. ALTA DE ENFERMAGEM DA UCI
 OBJETIVOS:
 Fornecer à enfermeira que receberá o paciente, uma visão geral sobre suas condições
físicas e emocionais.
 Informar sobre o tratamento e o procedimentos efetuados antes e durante sua
permanência na UCI.
 Identificar o período de permanência do paciente no hospital
 Orientar quando aos cuidados de Enfermagem, que até no momento da alta da UCI
vinha recebendo, a fim de garantir a continuidade da assistência de enfermagem.
 PROCEDIMENTOS:
 Ao enfermeiro que estiver responsável pelo paciente no respectivo turno, caberá a nota
de alta. No entanto, está poderá ser delegada ao enfermeiro que prestou assistência ao
paciente com maior freqüência, caso isto lhe seja possível no momento, seguindo o
seguinte roteiro.
 Data de internação na UCI, motivo, procedência, data de internação no hospital.
 Condições emocionais e físicas no momento da internação e no momento atual.
 Procedimentos médicos e de enfermagem realizados, alterações e intercorrências.
 Condições de locomoção, alimentação, soluções de continuidade, presença de soros,
sondas, catéteres ou cânulas.
 Uso de medicamentos específicos tais como: anti-hipertensivos, anti-coagulantes,
antibióticos, etc...
 Total volume urinário do dia.
 Última evacuação.
NOTA: É importante ressaltar os cuidados de enfermagem a serem mantidos, justificando-
os.
5. EDUCAÇÃO PERMANENTE
A partir do momento em que um funcionário é admitido no setor, é submetido a um
processo de treinamento continuado.
A educação permanente dos elementos da equipe é feita formalmente, através de
treinamento em serviço, cursos e seminários, e informalmente, através da discussão diária
dos elementos da equipe a respeito do tratamento e da evolução dos pacientes, bem como
da qualidade da assistência prestada.
As reuniões de trabalho são realizadas com a seguinte freqüência:
 Enfermeiros (turno) X Funcionários (turno) = mensal
 Enfermeiro Chefe de Unidade X Enfermeiros = mensal
 Enfermeiro Chefe de Unidade X Enfermeiros X Funcionários = trimestral
São realizados com maior freqüência treinamentos de Parada Cardiorrespiratória,
considerando que está unidade atende os casos de PCR ocorridos em todo o hospital.
A liberação para cursos e congressos é concedida mediante solicitação prévia e
disponibilidade da unidade.
O intercâmbio entre os membros da equipe multiprofissional é feito, informalmente, no
contato diário, e formalmente, quando necessário.
Finalmente, os elementos da equipe são estimulados a participar em programas de
Educação Permanente oferecidos pelos demais setores do hospital, considerando a
necessidade destes profissionais se manterem constantemente atualizados e informados
sobre temas que dizem a respeito à UCI.
6. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
 OBJETIVO:
Promover a higiene, o conforto e a segurança do paciente, mantendo sua auto-imagem,
conforme seu grau de dependência da enfermagem.
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A enfermeira prescreve e supervisiona os cuidados de higiene, de acordo com as
condições e necessidades do paciente, preservando, se possível seus hábitos e preferências e
orienta o técnico de enfermagem quando a execução destes cuidados.
A cada turno um funcionário fica responsável pelo paciente, prestando-lhe cuidados
integrais e, dentre estes, os cuidados de higiene e conforto.
HUMANIZAÇÃO EM UTI
Humanizar é tornar humano. O que é humano é estudado por humanistas e humanismo é uma
palavra que podemos aplicar a quase todas as ideologias modernas e contemporâneas.
Humanizar-se... não na concepção moderna, no sentido de mais virtuoso, brilhante, bem-
sucedido. Humanizar-se é também a capacidade de ser frágil, poder chorar, sentir o outro, ser
vulnerável, ao mesmo tempo, ter vigor, lutar, resistir, poder traçar caminhos. Ternura e vigor.
(Leonardo Boff)
Não deixa de ser interessante e necessário refletirmos que, apesar de tantas discussões e
posições teóricas sobre humanismo, ainda hoje é impressionante e quase universal, constante
e flagrante violação dos direitos do homem e de sua dignidade em nossos dias. Vivemos em
um momento no qual aquilo mesmo que constitui a grandeza do homem. Os fatos
testemunham esse aspecto e, como é de se esperar, refletem-se também nas UCIs.
Trabalhar em uma UCI é viver diariamente a dúvida de até onde ir, por que ir, quando
parar, em que investir e, mais ou menos conscientemente, refletir se, quando suprimimos a
liberdade física, psicológica, real de um ser humano, não o estamos mutilando, castrando-o
no que constitui a sua essência e a aspiração mais profunda.
Ninguém questiona a importância da existência de um local onde a tecnologia possa ser
colocada à disposição da manutenção da vida humana, onde a observação possa ser tão
constante e intensiva, onde muitas situações limites possam ser revertidas a favor da vida.
O que questiona, ou o que nos parece necessário refletir, é até que o ponto o progresso
técnico, como se realiza hoje é, ´´saudável`` e promove o crescimento e a harmonização das
pessoas, uma vez que, quando questionamos os próprios profissionais da área de saúde,
nenhum deles deseja a UCI para si mesmo ou para seus entes queridos. Todos preferem,
quando muitos doentes, morrer ´´dormindo``, em casa, de repente, sem dor...
Poderíamos dizer que essa ´ćrise``, essa ambivalência, incrementa o desejo de mudança.
Sabemos que em termos de desenvolvimento e aperfeiçoamento tecnológico, o rumo que as
coisas tomaram é irreversível, não se trata de abominar a tecnologia, porque ela em si mesma
não é benéfica nem maléfica – tudo depende do uso que dela se faz. A tecnologia deve ser
usada de forma criativa e humana, servindo para melhorar a nossa qualidade de vida.
O profissional de UCI precisa estar tão preocupado e atento às necessidades fisiológicas
básicas que, às vezes, pode achar ter cumprido o seu dever com o paciente e com o próximo
quando não o tem lesado ou não o tem desrespeitado (conscientemente). Porém, essa talvez
seja uma forma negativa de reconhecer o outro como fim e valor absoluto, porque o valor,
além de não ser lesado, deve ser afirmado. Afirmá-lo é reconhece-lo como ser digno de amor
(com capacidade de amar e ser amado) e livre – biológica e psicologicamente falando- ou seja,
é um ser capaz de determinar-se por si próprio nas suas ações e com liberdade de escolha,
opção. A liberdade é central em todo humanismo, e aí pode ser encontrada a especificidade, a
dignidade do homem.
Parece-nos imprescindível, então, que um dos aspectos a serem analisados em relação à
implantação e ao uso de qualquer tecnologia, além de segurança, eficácia, impacto social e
relação custo - beneficio, é a questão ética. Nas UCIs, a tecnologia de ´´ponta`` está sempre
presente e o enfermeiro precisa aperfeiçoar-se constantemente para acompanhar esses
avanços. Porém, é nas UCIs também que o entretenimento com a morte é mais próxima e
constante. Então não deveria ter a profissão de saúde, já na sua formação, a discussão em
níveis paradigmáticos: o papel é curar ou cuidar? Porque o curar é escravo da tecnologia e o
cuidar pressupõe que temos uma existência mortal.
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Afinal, o profissional de UCI não deveria ter claro que o ponto final do seu trabalho é o
cuidado de enfermagem, não a manutenção da vida ´á qualquer preço``? Afinal, não temos
maior conhecimento biológico, que nos capacita a prognósticos mais preciosos da morte? Não
temos conhecimentos psicológicos mais preciosos para aliviar a ansiedade e o sofrimento?
Resgatar a humanidade nas UCIs talvez seja voltar a refletir, cada vez mais
conscientemente, sobre o que é ser humano. É verdade que não podemos questionar o
surpreendente desenvolvimento tecnológico do mundo mais isso não necessariamente implica
a leitura de que as pessoas que vivem nesse mundo, mais isso não necessariamente implica a
leitura de que as pessoas que vivem nesse mundo se tornaram mais afetivas, compreensivas,
sensíveis e solidárias. A UCI precisa e deve utilizar-se dos recursos tecnológicos cada vez mais
avançados, porem nós, profissionais de UCI, não deveríamos esquecer que jamais a máquina
substituirá a essência humana.
Só é possível humanizar UCIs partindo da nossa própria humanização. Os enfermeiros (os
profissionais de enfermagem e de saúde, de uma maneira geral) não podem humanizar o
atendimento do paciente crítico antes de aprender como ser mais ´ínteiro`` / integro consigo
mesmo. Não podem ´´deixar`` parte de si em casa e assumir comportamentos diferentes que o
tensionem por não poder se ele mesmo.
O encontro com o paciente nunca é neutro. O enfermeiro deve reconhecer que sua presença é
tão importante quanto o procedimento técnico. Se não mais.
Uma UCI humanizada significa que os enfermeiros têm a mesma compaixão e atenção
consigo, com seus pares e colegas e com pacientes. Cuidar de quem cuida é essencial para se
poder cuidar terapeuticamente de outros. Acredito ser este o primeiro passo da ética do
cuidado. Vale dizer que a filosofia da instituição em que se trabalha é fundamental para
incentivar e aprimorar o aspecto humanitário dos seus serviços. A valorização do profissional
enquanto ser biopsicossocial contribui para a motivação de cada um (bons desjejuns para
toda a equipe, local para descanso, vestiários confortáveis e limpos, salário justo, entre
outros).
Quando nos sentimos respeitados, valorizados e motivado enquanto pessoas e profissionais,
podemos mais facilmente estabelecer relações interpessoais saudáveis e respeitosas com os
pacientes, familiares e equipe multiprofissional.
Por muitos anos aprendemos a ter uma baixa auto-estima quando colocamos os desejos e
necessidades dos outros acima das nossas. Só reconhecendo nossas necessidades, suprindo-
as, é que podemos aceitar o outro como humano também.
Para um ambiente mais humano nas UCIs, precisamos aprender a nos perguntar o que
queremos, estabelecer objetivos realistar e aprender com os erros (não se engane: todos
erramos!). Examinar nossa complacência, dizer ´ńão`` quando necessário, sem culpa.
Reconhecer atitudes negativas e respostas de má adaptação ao estresse (suas e de seus
colegas): excessiva crítica, raiva, hostilidade, austeridade, comportamento de negação,
superproteção, depressão, fadiga... e, em vez de julgá-los, desenvolver um comportamento de
ajuda.
O desenvolvimento de um espírito de coleguismo ou de boas relações no trabalho não
acontece, precisa ser criado. O sentido de ´´time`` é demonstrado nas pequenas ações diárias,
e desenvolve-lo é tão ético quando necessário, quando o trabalho a ser feito envolve o cuidar.
Penso que um dos maiores estressores que os enfermeiros enfrentam.
Pessoas que tem baixo autoconceito normalmente são bastantes criticas com relação a
outras. A maneira como nos julgamos é a maneira como julgamos os outros e isso afeta como
nos cuidamos e como cuidamos dos outros.
O ambiente das UCIs é bastante estressante e não podemos nos descuidar do grupo, pois o
resultado do nosso trabalho depende da equipe como um todo.
Saber o que esperam do nosso trabalho é algo que diminui nossa ansiedade, portanto
precisamos aprender a dizer o que esperamos de cada um da equipe, encoraja-lo a ser
responsável pelos próprios atos e deixar claro o impacto que esse trabalho tem para a equipe
como um todo. Do capitão ao operador da sala de máquinas, todos tem uma função essencial
nos navios.
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Nosso trabalho não termina, porque sempre existirão pessoas precisando de
cuidados intensivos, de observação constante e ... também conviveremos com a morte! A
tranqüilidade de estar fazendo a própria parte do trabalho, da melhor maneira possível,
desenvolvendo cada vez mais recursos para promover a integração de
corpo/mente/emoções,espírito de todos os “humanos” da UCI (sejam pacientes ou não>>), faz
com que passemos o plantão cansados, mais podendo agradecer ao grupo pela colaboração de
todos.
É bom lembrar que um grande numero de nossos pacientes se encontra em coma ou sob
efeito de sedação contínua. Porém, sabemos que a audição é, quase sempre, o ultimo dos
sentidos a desaparecer no ser humano com alteração de consciência e temos inúmeros casos
que relatam “o que ouviram” quando comatosos, ou mesmo de pessoas que reconheceram as
vozes de quem estava cuidando quando se tornaram conscientes.
A musicoterapia é o uso terapêutico de determinados tipos de musica que podem afetar o
fisiológico, o emocional e o comportamento de quem escuta. Já existem pesquisas
demonstrando seu uso para diminuição do estresse em pacientes de unidade coronariana,
assim como diminuição do ritmo cardíaco e aumento da temperatura corporal.
Se não conhecemos o repertório musical do paciente, o que para ele é melhor, podemos
utilizar músicas que não sejam faladas para que a pessoa possa se concentrar somente no
ritmo da música e não na mensagem das palavras.
Trabalhar numa UCI e tentar mantê-la mais humanizada é aceitar que o estresse existe,
que o ambiente é propício para ansiedade e emersão de conflitos, por isso a importância da
auto-avaliação e consciência dos próprios estressores; sessões de grupo onde a equipe discuta
os conflitos, percepções e quais as respostas mais adequadas às situações; conversas e
encontros amigáveis fora da unidade; e a certeza de que...
Amor sem conhecimento é cego.
Conhecimento sem amor é inútil.
ALTERAÇÕES DO METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO

INTRODUÇÃO
A quantidade de água e a concentração sérica de eletrólitos do organismo humano mantêm-
se em estado de equilíbrio nos indivíduos normais graças aos mecanismos que regulam, por
um lado, o equilíbrio de entrada e saída de líquidos e eletrólitos e, por outro, a distribuição
adequada em seus diferentes compartimentos.
As alterações nas concentrações séricas de eletrólitos e do líquido corporal são encontradas,
com certa freqüência, em Unidade de Cuidados Intensivos, uma vez que os pacientes, em
estado crítico, perdem os mecanismos normais do equilíbrio. A perda desses podem ser
decorrente da própria patologia de base ou pelos procedimentos terapêuticos adotados –
reposição volêmica e uso de drogas, que acabam interferindo nos mecanismos normais.
Deve-se estar atento aos sinais e sintomas pertinentes aos distúrbios hídricos do
organismo. Para isso, é necessário fazer um controle rigoroso do balanço hidroeletrolíticos em
intervalos freqüentes. Deve-se registrar os dados coletados, além de anotar as temperaturas
dos indivíduos e o peso, com o objetivo de detectar os problemas e saná-los. Entretanto, é
imprescindível compreender a natureza dos eletrólitos comuns, reconhecer seus quadros
clínicos e seguir as terapêuticas apropriadas.
COMPARTIMENTO DO LÍQUIDO CORPORAL

A água e os eletrólitos se encontram divididos nos compartimentos intracelular e
extracelular.
Cerca de 25 dos 40 litros do líquido corporal situam-se no interior das células do organismo,
denominados líquido intracelular.
Todos os líquidos existentes fora das células são denominados líquido extracelular. A
quantidade de líquido no compartimento extracelular é, em média, cerca de 15 litros em um
adulto de 70Kg.
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O líquido extracelular pode ser dividido em líquido intersticial, plasma, líquido
cefalorraquidiano, líquido intra-ocular, líquidos do tubo gastrointestinal e líquidos do terceiro
espaço. O volume do plasma em um adulto de 70 Kg é, em média, de 3 litros.
COMPONENTES DOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR

O líquido extracelular é constituído em grande quantidade pelos íons sódio e cloreto,
quantidades razoavelmente grandes de íon bicarbonato, possui quantidades pequenas de íons
potássio, cálcio, magnésio, fosfato, sulfato e ácidos orgânicos. O plasma contém grandes
quantidades de proteínas, enquanto o líquido intersticial possui uma quantidade menor de
proteína.
O líquido intracelular é constituído por pequena quantidade de íons sódio e cloreto,
pouquíssimo íon cálcio, grandes e moderada quantidade de íons magnésio e sulfato. As
células possuem concentrações muito altas de proteínas
TROCAS INTERNAS DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS

A água dos compartimentos intracelular e extracelular move-se de um lado para outro
através da membrana celular.
O líquido intersticial e o líquido plasmático movem-se através dos capilares de acordo com
as 3 forças descritas por Starling, a respeito de sua lei sobre capilares: pressão hidrostática
capilar; pressão de filtração, que vem a ser diferença entre a pressão do tecido e a pressão
existente na extremidade venosa do capilar; e pressão osmótica entre o líquido intersticial.
O líquido do terceiro espaço é formado pelo transporte ativo de água do compartimento
extracelular através das células epiteliais.
A membrana celular é quase inteiramente composta pela bicamada lipídica, com grande
número de moléculas de proteínas flutuando no lipídio.
A bicamada lipídica representa uma barreira ao movimento da maioria das moléculas de
águas e das substancias hidrosolúveis entre os espaços extracelular e intracelular.
Porém, algumas substâncias conseguem atravessar essa camada.
As moléculas de proteínas apresentam propriedades diferentes. Tais propriedades de
transporte são:
DIFUSÃO:
Todas as substancias dissolvidas em água podem se locomover entre dois compartimentos –
intracelular e extracelular. Os componentes tendem a se mover de regiões de concentração
mais elevada para as regiões de menor concentração. Existem dois tipos de difusão através da
membrana celular: difusão simples e difusão facilitada.
DIFUSÃO SIMPLES:
É o movimento de moléculas ou íons através da membrana ou dos espaços
intermoleculares, sem necessidade de fixar a proteína carreadora da membrana. A velocidade
dessa difusão é determinada pela quantidade de substância, pela velocidade do movimento da
membrana e pelo número de espaços intermoleculares da membrana por onde as moléculas
ou íons podem passar. Um dos fatores mais importantes que determinam à difusão simples de
uma substância é a lipossolubilidades.
DIFUSÃO FACILITADA:
É o movimento de moléculas ou íons mediado por carreador, ou seja, necessita da
participação de proteína carreadora especifica. A proteína carreadora facilita a difusão da
substância para o outro lado.
Tanto a difusão simples quanto a difusão facilitadora não gastam energia; portanto, são
processos passivos. A maior parte das partículas se equilibra através das paredes dos
capilares por difusão passiva.
OSMOSE:
A difusão de água ocorre das membranas capilar e celular para se obter uma concentração
idêntica em ambos os lados da membrana. A tendência da água de se difundir de um
compartimento para outro depende da sua osmolaridade. Contudo, sob certas substâncias,
pode ser desenvolvida uma diferença de concentração para a água através de
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uma membrana, no mesmo modo como pode ocorrer para outras substâncias. Neste caso,
ocorre o movimento efetivo de água causado pela diferença de concentração da própria água,
denominado osmose.
Por exemplo, quando um composto como o cloreto de sódio – NaCI – é dissolvido em água,
ele se dissocia em um cátion (sódio) e um ânion (cloreto).
A osmose das moléculas de água pode ser neutralizada ao se exercer uma pressão através
da membrana seletivamente permeável, na direção oposta à osmose. A quantidade de pressão
necessária para neutralizar a osmose é denominada pressão osmótica.
O princípio da oposição à osmose por uma diferença de pressão ocorre através de uma
membrana seletivamente permeável que separa dois meios líquidos: um contendo água e
outro contendo solução aquosa de um soluto qualquer, para o qual a membrana não é
permeável. A osmose da água do compartimento contendo solução aquosa de um soluto
qualquer faz com que os níveis do compartimento contendo solução aquosa de um soluto
qualquer faz com que os níveis dos compartimento fiquem progressivamente mais afastados,
até que se desenvolva uma diferença de pressão suficientemente intensa para impedir o efeito
osmótico. A diferença de pressão entre as duas faces da membrana é a pressão osmótica da
solução contendo o soluto não permeante. Cada molécula não permeante dissolvida em água
modifica o potencial químico da água. O mesmo processo ocorre com os íons.
TRANSPORTE ATIVO:
É a transferência de moléculas ou íons contra um gradiente de concentração pela
membrana celular, ou seja, é a transferência de moléculas ou íons do liquido extracelular.
Este movimento iônico é idêntico e na direção inversa daquele que ocorre por difusão passiva.
Entre as substancias que são transportadas utilizando-se de proteínas carreadoras estão os
íons sódio, potássio, cálcio, hidrogênio, cloreto e alguns outros. Um dos exemplos de
mecanismo de transporte ativo é a bomba de sódio-potássio: ocorre a transferência dos íons
potássio, uma vez que a sua concentração é muito maior no líquido intracelular e pequena no
líquido extracelular e, de modo inverso, para os íons sódio, com concentração maior no liquido
extracelular e menos no liquido intracelular. O transporte depende de proteínas carreadoras
que atravessam a membrana celular, com a função de transferir energia para a substância
transportadora. Esta energia utilizada para o transporte ativo é produzida por processos
metabólicos que ocorrem em todas as células do corpo. É armazenada na forma de uma
substância química – adenosina trifosfato (ATP).
TROCAS EXTERNAS DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS

A água no compartimento intracelular encontra-se em estado de equilíbrio. O líquido
corporal total representa o balanço entre a ingestão e a excreção. Normalmente, a captação
ocorre por absorção através do trato gastrintestinal após a ingestão de água ou outros
líquidos. Além disso, o metabolismo pelo corpo libera pequenas quantidades de água. O
volume de ingestão de líquido corresponde normalmente ao volume de líquido perdido pelo
corpo. Em casos de indivíduos hospitalizados, a administração pode ser parenteral.
A perda de líquido corporal ocorre através das vias excretoras – urina, fezes, suor, trato
gastrintestinal e outras vias extra-renais.
A pele forma uma barreira que evita a perda de água e eletrólitos do ambiente interno,
impedindo, com isso, que os tecidos subcutâneos ressequem. Quando ocorre lesão da pele –
queimadura e outros -, grandes quantidades de líquidos e eletrólitos perdem-se rapidamente,
levando possivelmente a colapso circulatório, choque e morte. Por outro lado, a pele não é
totalmente impermeável à água. A perda adicional de água que ocorre pela pele através da
evaporação e dos pulmões durante a respiração são denominadas perdas insensíveis. A perda
insensível de água pode variar com a temperatura corporal e, em presença de febre, essas
perdas podem aumentar.
Em um indivíduo normal, a quantidade de líquido ingerido e eliminado por um dia deverá
ser aproximadamente de 1200 – 2400 ml. Um mecanismo de perda variável de água pelo
corpo é a sudorese. A perda de água através de suor pode ser tão elevada a ponto de atingir
até um litro por hora.
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REGULAÇÃO HIDROELETROLÍTICA
A regulação é predominantemente exercida pela função renal. A regulação renal é governada
pelo sistema justaglomerular e pelo eixo renina – aldosterona - angiotensina. Os rins
normalmente reabsorvem Na+ e água, mas excretam K+ e íons hidrogênio (H+). A quantidade
de água eliminada na urina depende da concentração sangüínea do hormônio antidiurético –

ADH. O mesmo é liberado pela glândula hipófise, aumentando a reabsorção de água,
provocando o aumento da osmolalidade e da concentração de Na+ na urina, diminuindo o
débito urinário, a osmolalidade e a concentração de Na+ no plasma.
A quantidade de sódio que é eliminada na urina depende da concentração sangüínea de
aldosterona. Este hormônio é liberado pela glândula supra-renal quando é necessário
conservar Na+. A aldosterona atua sobre os túbulos distais dos rins de tal forma que diminui
a excreção de sódio.
A diminuição das pressões arteriais e do fluxo sangüíneo renal provoca a liberação de renina
pelas células justa-glomerulares. A renina é uma enzima proteolítica que libera a angiotensina
I a partir do angiotensinogênio. A angiotensina I é convertida em angiotensina II e pode
estimular a secreção de aldosterona pelo cortex adrenal.
ALTERAÇÕES DO VOLUME
Os problemas eletrolíticos mais comuns são causados pelo metabolismo anormal do sal e
da água, observados mais freqüentemente nas doenças renais, nas doenças
cardiorrespiratórias graves, em pacientes politraumatizados e em pacientes no pós-operatório,
nas carências alimentares e depleção nutricional e nas condições que exigem líquidos
parenterais.
HIPER-HIDRATAÇÃO:
A hiper-hidratação representa um aumento no volume do líquido no compartimento
extracelular. Geralmente os eletrólitos são retidos. A hiper-hidratação pode ser causada por
insuficiência cardíaca congestiva, ingestão excessiva de cloreto de sódio e reposição de
líquidos em pacientes com insuficiência renal.
Os sinais e sintomas mais comuns são sonolência, inquietação, desorientação, fraqueza
muscular, arritmia cardíaca, febre, convulsões, edema palpebral, edema generalizado e coma.
DESIDRATAÇÃO:
A desidratação representa uma perda de água do compartimento extracelular. Geralmente
perdem-se eletrólitos.
Suas causas são diminuição da ingestão de água, vômitos, diarréia, infecção sistêmica,
drenagem fístulosa, obstrução intestinal ou queimadura grave. Também pode ocorrer
desidratação devido ao acúmulo de líquido transcelular associado à ascite e ao derrame
pleural.
Os sinais e sintomas são pele e mucosas secas, sede, oligúria ou anúria, perda de peso,
lassidão, hipotermia, hipotensão e taquicardia.
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIFROELETROLÍTICOS

a) SÓDIO (Na+)
Valor normal: 135 a 145 mEq/L
Hiponatremia – Na < 135 mEq/L
Hipernatremia – Na+ > 145 mEq/L
Tratamento:
Hiponatremia: Infusão de solução salinas isotônicas (SF 0,9%, SRL)
Hipernatremia: Reposição do déficit de água com soluções hipotônicas.
Uso de diuréticos perdedores de Na+.
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b) POTÁSSIO (K+)
Valor normal = 3,5 a 5,0 mEq/L
Hipocalemia – K + < 3,5 mEq/L
Hipercalemia – K > 3,5 mEq/L
Tratamento:
Hipocalemia: Correção VO (mais segura) / Correção EV (diluído)
Hipercalemia: Adm. Cálcio EV / Adm. De bicarbonato Na+ / Adm. Glicose e insulina /
Adm. Diuréticos / Diálise Peritoneal / Hemodiálise
c) CÁLCIO (Ca++)
Valor normal = 9,0 a 11,0 mg/%
Hipocalcemia – Ca++ < 9,0 mg/%
Hipercalcemia – Ca++ > 11,0 mg/%
Tratamento:
Hipocalcemia: Gluconato de Ca++ a 10% (administração lenta) / Cloreto de cálcio a 10%
Hipercalcemia: Mobilização / Reidratação / Redução da ingestão de cálcio e vitamina D /
Reposição de K+ / Terapêutica dialítica : - diálise peritoneal – hemodiálise / Adm. de
diuréticos ex: (Furosemida)
d) FÓSFORO (P)
Valor normal: 3,0 a 4,5
mg/%
Hipofosfatemia – P < 3,0
mg/%
Hiperfosfatemia – P > 4,5
mg/%
Tratamento:
Hipofosfatemia: Adm. VO de
fosfato (2,0 a 2,5 g de P/dia)
Adm. de fosfato de potássio
Hiperfosfatemia: Infusão de
soluções salinas e
bicarbonato de sódio /
Adm. de DIAMOX
(acetazolamida) / Uso VO
de antiácidos / Diálise
peritoneal / Hemodiálise.
e) MAGNÉSIO (MG)
Valor normal: 1,5 a 2,0
mEq/L
Hipomagnesemia – Mg < 1,5
mEq/L
Hipermagnesemia – Mg - > 2,0 mEq/L
Tratamento:
Hipomagnesemia: Sulfato de MG a 50%.
Hipermagnesemia: Adm. EV de cálcio / Adm. de soluções salinas associadas à diuréticos
de alça (furosemida) / Terapêutica dialítica (peritoneal ou hemodiálise).
Hipermagnesemia: Remoção da causa base / Adm. EV de Cálcio / Adm. de soluções salinas

associadas à diuréticos de alça (furosemida) / Terapêutica dialética (peritoneal ou
hemodiálise).
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BALANÇO HÍDRICO
(BH = Líquido administrado - Liquido eliminado)
INTRODUÇÃO
O balanço hídrico reflete a relação entre a quantidade de líquidos administrados e
eliminados. O controle é importante principalmente em casos onde a administração de
líquidos tem que ser rigorosamente compatível com a eliminação. Incluem-se, casos de
portadores de insuficiência renal, insuficiência cardíaca com edema, anasarca e outros.
Importante também em patologias onde esta avaliação se faz necessária para a reposição
adequada de líquidos. Incluem-se, situações de transplantes renais, intoxicações exógenas e
outras. A avaliação desta relação entre administrado e eliminado pode ser feita de hora em
hora, a cada 6 horas, a cada 12 horas, atendendo a necessidade de cada caso.
São líquidos administrados aqueles infundidos por via parenteral, SNG, gastrostomias,
jejunostomia, VO, SNE.
São líquidos eliminados: volume urinário, e perdas outras através de drenos, sondas,
vômitos, diarréias, outros.
A Sudorese é computada de forma especifica. É perda, e sua avaliação será descrita no
decorrer da orientação do preenchimento do impresso.
Consta o controle hídrico de 2 colunas – líquidos administrados e líquidos eliminados.
Em UCI realizar o BH 02/02h (nos horários pares), em pós operatórios de cirurgia de
grande porte, nas 06 primeiros horas do POI.
PREENCHIMENTO
PARENTERAL:
TIPO: É a especificação do líquido que está sendo administrados por via venosa: SG, SRL,
Nutrição Parenteral, Hemocomponentes, etc.
QUANTIDADE INDICADA: Volume total do líquido preparado para a administração venosa.
QUANTIDADE ADMINISTRADA: Corresponde ao volume já infundido em um determinado
período. (Atentar par as infusões em Bomba de Infusão, pois se iniciadas, por exemplo as 08h,
só iremos computar a partir das 09h, pois a vazão é em ml/h).
ORAL OU SONDA:
TIPO: espécie de alimentação que está sendo administrada, (leite, chá, suco, água, dieta
enteral)
QUANTIDADE: Volume administrado.
Nas duas situações de administração parenteral, oral ou sonda anotar o volume no horário
correspondente.
LÍQUIDOS ELIMINADOS – urina, suor, vômitos, secreção de drenos torácicos, de portovac,
tubulares, penrose, etc.
COMO PREENCHER:
Na coluna da diurese, anote o volume correspondente. A medida deve ser feita a cada 2
horas. Após anotação, desprezar a diurese (a cada 6 horas, se estiver em bolsa coletora).
Na coluna correspondente a suor utilizar
+ (suor de face)
++ (suor de face e tronco)
+++ (sudorese generalizada maior quantidade)
++++ (molha a roupa)
O resultado do balanço é positivo quando a quantidade de liquido ingerido for superior a
quantidade eliminada e será negativo quando a quantidade ingerida for inferior a quantidade
eliminada.
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CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAB)
1. CONCEITO
Complicações aguda do DM, que ameaça a vida, mesmo quando tratada apropriadamente.
Observada mais freqüentemente nos portadores de DM tipo I.
2. FISIOPATOLOGIA
O CAD ocorre quando há deficiência relativa ou absoluta de insulina em associação com
um aumento dos hormônios contra-reguladores: catecolaminas, cortisol, hormônio de
crescimento e glucagon, sendo este o mais potente.
A adrenalina e o glucagon inibem a captação periférica de glicose e aumentam a sua
produção hepática, estimulando a glicogênese e a glicogenólise,
O cortisol e o hormônio de crescimento bloqueiam a ação periférica da insulina e
potencializam o efeito da adrenalina e do glucagon na produção hepática da glicose.
A hiperglicemia provoca glicosúria. Os efeitos osmóticos da glicosúria impedem a
reabsorção de cloreto de sódio (NaCl) e água no túbulo proximal e na alça de Henle.
A hiperglicemia e a perda de água provocam aumento da tonicidade plasmática com desvio
de água e de potássio do meio intra para a extracelular. A diurese osmótica e a cetonúria
levam a perdas renais significativas de Kt. A depleção progressiva de volume diminui a taxa de
filtração glomerular com acumulo de cetoânions no plasma e aumento da osmolaridade
plasmática.
3. FATORES PRECIPITANTES
 Interrupção do uso de insulina
 Abuso do álcool
 Infecção do trato urinário e pneumonia
 Trauma
 Embolia Pulmonar
 IAM
 Gravidez
 Pancreatite Aguda Cirurgia
 Cirurgia
OBS: Em muitos casos, o fator precipitante é desconhecido.
4. QUADRO CLÍNICO
A CAD instala-se rapidamente, em geral, dentro de um período inferior às 24h. Ocorrem

poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, depleção de volume, diminuição de elasticidade
da pele, respiração profunda e rápida (Kussmaul), hálito com odor de frutas (cetônico),
taquicardia relacionada com a depleção de volume, hipotensão arterial, letargia, alterações do
estado de consciência.
5. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Para confirmação do diagnóstico, devem ser realizadas as dosagens de glicose, cetonas

plasmáticas, gases arteriais, e calculada a osmolaridade plasmática.
Outros dados importantes para avaliação do quadro são: uréia, creatinina, íons, cálculo do
hiato aniônico, déficit de água corporal total, osmolaridade sérica efetiva, sódio corrigido.
Cauta de material para urocultura, hemocultura; RX do tórax.
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MÓDULO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
6. TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

 Monitorização hemodinâmica (Monitorização cardíaca, BH, controle do debito urinário).
 Avaliação contínua de dados laboratoriais
 Recuperação da volemia através do uso de cristalóides e colóides
 Correção da hiperglicemia e controle de glicemia (HGT) de acordo com a prescrição
medica.
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
 Acesso venoso calibroso
 Observar nível de consciência
 Jejum e sondagem nasogástrica a depender do nível de consciência
 Sondagem vesical
 Controle da glicosúria e cetonúria
 PVC
 Avaliar necessidade de Oxigenoterapia
 Correção da acidose metabólica com Bicarbonato, seguindo prescrição médica.
7. COMPLICAÇÕES NA TERAPIA
 Hipoglicemia e hipocalemia (devido ao uso da insulinoterapia)
 Edema cerebral (devido à hiperidratação e correção muito rápida da hiperglicemia)
 SARA (devido à infusão excessiva de cristalóides que favorecem o desenvolvimento de
edema pulmonar)
 Acidose metabólica hiperclorêmica (devido à excessiva administração de cloro durante a
infusão de líquidos para administração)
 Tromboembolismo (a hiperosmolaridade e hipernatremia podem desencadear alterações
do fator VIII, contribuído para um estado de hipercoagulabilidade na cetoacidose).
8. PREVENÇÃO
O paciente deve ser instruído a manter o uso de insulina NPH ou a associar com a
insulina R, se for o caso, a monitorização das cetonas urinarias e da glicemia, a prevenção de
desidratação grave e jejum prolongado.
Deve ser indicada a hospitalização do paciente na presença de: perda de peso maior do
que 5%; respiração maior do que 35 ipm; elevação da glicose sanguínea; alterações do estado
mental; náuseas e vômitos incontroláveis.
HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA OU

COMA HIPEROSMOLAR NÃO-CETOACIDÓTICO
I) CONCEITO
Complicação aguda do DM resultante de hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação,
na ausência de acidose ou cetose significativas.
É mais freqüente em portadores de DM do tipo II, e idoso; e se desenvolver de maneira mais
insidiosa do que a cetoacidose diabética.
II) FISIOPATOLOGIA
A deficiência relativa de insulina leva a uma menor utilização periférica de glicose e
hiperglicemia, ocasionando a glicosúria e diurese osmótica, com perda associada de
eletrólitos, sendo a perda maior de água do que de sódio, com a ingestão insuficiente de água,
seja por alteração do mecanismo da sede, por demência ou simplesmente por dificuldade de
acesso à água; a desidratação torna-se gradativamente mais intensa e reduz a taxa de
filtração glomerular. O aumento da osmolaridade altera o sensório, o que impede o paciente de
pedir ajuda, e a situação se agrava.
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III) FATORES PRECIPITANTES]

 Pneumonia
 Falta de aderência do tratamento insulínico
 AVC
 Infecção
 Embolia Pulmonar
 IAM
 Pancreatite
 Aguda
IV) QUADRO CLINICO

 Fadiga
 Poliúria
 Polidipsia
 Câimbras
Desidratação Perda de Peso
V) ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
A glicemia geralmente está muito elevada, acima de 600mg/dl, o pH maior do que 7,3 e a
osmolaridade plasmática acima de 320mOsm/l.
VI) TRATAMENTO
Os mesmos passos da cetoacidose, porém sem acidose para ser corrigida.
Hidratação com SF 0,9% e 0,45%.
Insulinoterapia EV continua
Anticoagulantes: Considerando a freqüência elevada de eventos tromboembólicos,
precipitados pela desidratação, aumento da viscosidade sanguíneas e alterações da
coagulação (fator VIII), alguns autores recomendam o uso de heparina de baixo peso
molecular desde o inicio do tratamento. Outros, retardar um pouco o seu uso, por que a
gastroparesia, induzida ou agravada pela hiperglicemia, aumenta a possibilidade de
sangramento da mucosa gástrica, enquanto a hidratação adequada diminui o risco de
tromboembolismo.
VII) COMPLICAÇÕES RARAS

 Edema cerebral
 Rabdomiólise (lise de células musculares)
 HIPOGLICEMIA
Um nível anormalmente baixo de glicose no sangue pode também ocorrer na ausência do
diabetes. Pode ser causada por doença no fígado ou pâncreas, ou enfermidade da glândula
pituitária ou adrenais. Os sintomas incluem fome, fraqueza, ansiedade, palidez, dor de
cabeça, suor e pulsação rápida. Um tipo conhecido como hipoglicemia funcional possui causa
desconhecida. Os sintomas variam, ocorrendo com freqüência varias horas após as refeições
ou o exercício. Os ataques podem durar de minutos a dias. O tratamento baseia-se no alivio
do ataque imediato, seguindo da remoção da causa, quando conhecida.
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CARACTERÍSTICAS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA E DA REAÇÃO À INSULINA (HIPOGLICEMIA)

Acidose Diabética Reação à Insulina
Causa - excessos alimentares - Déficit alimentar
- escassez da insulina - Excesso de insulina
- Infecção - Aumento de exercício se suplementação
alimentar ou redução de insulina
Sintomas Redução de exercícios com a mesma Iniciais
ingestão alimentar - Lassidão
Outra doença ou condição que - Letargia
sobrecarrega a insulina disponível - Incapacidade de concentração
- Estresse emocional iniciais - Fome
- Perda gradual do apetite Posteriores
- Sede aumentada - Sensação de tremor
- Náusea e vômito - Muita transpiração
- Pele seca, face - Irritabilidade
- Ruborizada - Fraqueza muscular
- Dor de cabeça Visão embaçada ou dupla
- Fraqueza Dor de cabeça
Posteriores Sensação de formigamento nos lábios e na
- Respirações de Kussmaul língua
- Odor doce e de frutas ao respirar Menos do que 60 mg/dl
- Redução da pressão Sanguínea
- Aumento da pulsação
Glicose do Mais do que 300 mg/dl Negativa
sangue Rápida
Glicose Positiva Carboidrato simples pela boca (suco de
urinária Gradativa laranja, açúcar)
Insulina regular 20-50 ml de 50% de glicose intravenosa
Evolução Reposição de fluídos e eletrólitos 1-2 mg de glucagon intravenoso
Intervenção Manitol, caso não haja edema cerebral
Locais para injeção de insulina
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AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
A avaliação respiratória é composta basicamente por três partes: identificação, história clinica,
exame físico.
1) IDENTIFICAÇÃO
Inclui os itens relativos aos dados pessoais (nome, idade, sexo, filiação, estado civil,
endereço, nacionalidade, profissão, telefone) e também a data de admissão do paciente.
2) HISTÓRIA CLÍNICA
É a coleta de dados sobre a saúde do paciente. Inclui a queixa principal (QP), ou seja, o
motivo principal pelo qual o paciente procurou o serviço de saúde e a historia da moléstia
atual (HMA) que se refere aos dados sobre a doença, como o inicio, a forma de acontecimento,
o curso, como piora e como melhora, sinais e sintomas, casos de família, internamentos
anteriores, diagnósticos e tratamentos anteriores.
A queixa principal inclui, geralmente, um dos cinco sinais ou sintomas: dor torácica,
dispnéia, tosse, escarro e hemoptise. Ao encontrarmos tais queixas devemos avaliar cada uma
delas.
 DOR TORÁCICA: inicio e duração; de característica constante ou intermitente;
localização e irradiação, forma de apresentação; em aperto, aguda, penetrante; o que
alivia, o que piora; eventos associados, como traumas, refeições, tensões, tosse,
hemoptise, dispnéia, vômitos, náuseas, taquicardia.
 DISPNÉIA: inicio e duração; se súbita ou insidiosa, aguda, crônicas, constantes,
intermitentes; o que alivia e o que agrava, como posturas, atividades, medicações,
período do dia; se for acompanhada por tosse, febre, dor, tonturas.
 TOSSE: o inicio e duração, freqüência; intensidade, se suficiente; períodos do dia;
situações ou atividades relacionadas; seca ou úmida, produtiva (com expectoração); se
é dolorosa; o que alivia e o que agrava.
 ESCARRO: inicio e duração; volume; período do dia; coloração; consistência; odor;
presença de sangue; o que alivia e o que piora. É necessário o exame microscópico.
 HEMOPTISE: inicio e duração; freqüência e quantidade; características, diferenciar de
epistaxe, estomatorragia e hematêmese.
3. EXAME FÍSICO
Mesmo antes de se avaliar os aspectos relativos ao aparelho respiratório, deve-se observar o
aspecto geral, o nível de consciência e o estado mental do paciente.
O exame físico inclui quatro etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.
 INSPEÇÃO:
Observar o tórax, seu diâmetro AP (antero-posterior) em relação ao diâmetro lateral,
se há deformidades como tórax em barril, pectus carinatum (peito de pombo), pectus
escavatum (peito pra dentro); posturas antálgica (devido à dor), deformidades da coluna
vertebral (escoliose, cifose, cifoescoliose), assimetrias de hemicorpo, assimetria de costelas e
de escápulas.
Observar se a expansão torácica durante a respiração é simétrica. Assimetrias, como
expansão unilateral na inspiração, podem indicar patologias como atelectasias ou fibrose
pleural. Expansão lateral diminuída pode indicar fratura de costela, embolia pulmonar,
derrame pleural ou dor.
Atentar para a respiração do paciente. O movimento do tórax em relação à freqüência, ao
ritmo, à profundidade, à duração e à amplitude da respiração. A relação inspiração /
expiração, em geral, é 1:1 a 1:2. A FR varia de 12 a 20 irpm, o ritmo é uniforme com uma
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respiração profunda ocasional. Os sons respiratórios não devem ser audíveis a uma distancia
superior a alguns centímetros da boca.
Observar o PMV (Padrão muscular ventilatório), o uso do diafragma, músculos intercostais,
a participação da MIA (musculatura inspiratória acessória), presença de expiração ativa
(anormal) e movimentos paradoxais (anormal).
PALPAÇÃO:
Palpar a massa muscular e o esqueleto desde o pescoço até o término do tórax. Notar
desvio de traquéia, presença de linfonodos (gânglios) aumentados, massas cervicais, presença
de edema, dor, pulsações. Observar o frêmito tátil (vibrações palpáveis), que é igual
bilateralmente (ao mesmo nível), com um aumento próximo aos brônquios principais. No idoso
são menos intensos. Frêmitos aumentados sugerem patologias (enfisema, pneumotórax,
atelectasias).
Avaliar a expansão da parede torácica. Na parte anterior ou posterior, com os polegares
unidos, observar se a divergência deles é simétrica. Normalmente, os polegares devem afastar-
se por 3 a 5 cm. Se é assimétrica indica que um pulmão se expande mais que o outro. (ex:
fibrose pulmonar, fratura de costela). O idoso pode apresentar uma respiração menos
profunda e com isso uma expansão menor.
PERCUSSÃO:
Percutir a parede anterior, posterior e lateral do tórax. Livrar as superfícies ósseas.
O som normal aos campos pulmonares é o ressonante. Hiperressonância pode indicar
enfisema. Sons de maciez ou sub-maciez sugerem a presença de pus, tecido sólido ou liquido
nos pulmões como, por exemplo, nos processos pneumônicos ou encharcamento pulmonar.
AUSCULTA:
OBSERVAÇÕES
Posterior:
 Por baixo da roupa;
 Isolar as escápulas, usar o estetoscópio fora das proeminências ósseas;
 Auscultar o terço médio, superior e inferior do pulmão;
 Orientar ao paciente para respirar profundamente com a boca entreaberta;
 Comparar os dois lados.
Anterior:
 Por baixo da roupa;
 Excluir os esterno e as proeminências ósseas;
 Auscultar regiões superior, média ou inferior;
 Comparar os dois lados
Observar o MV (Murmúrio vesicular) que corresponde ao som da passagem de ar nos
condutos aéreos. Normalmente é um som “limpo” que vai diminuindo quando se aproxima das
bases pulmonares.
Atentar para a presença de ruídos adventícios que são sons indicadores de alteração na
passagem do ar. São patológicos. Os roncos são sons grosseiros que geralmente indicam
presença de secreção em VA (via aérea) de grande calibre.
As crepitações são sons mais “ delicados” e na fase inspiratória sugerem a presença de
secreção em VA de pequeno calibre. Na expiração indicam edema, liquido no espaço
intersticial como, por exemplo, na ICC (insuficiência cardíaca congestiva)
Os sibilos são sons agudos referidos popularmente como “piado” ou “miado”. Estão
relacionados à redução da luz dos brônquios seja por broncoespasmo ou por secreções.
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FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO
O aparelho respiratório do homem consiste de um sistema condutor (fossas nasais, boca,
faringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos) que leva o ar de, ou para um sistema onde
ocorre a difusão gasosa (alvéolos pulmonares).
O alvéolo é a menor unidade pulmonar. Existem cerca de 3000 milhões de alvéolos em cada
pulmão e são constituídos por três tipos de células:
TIPO I – formam as paredes alveolares

TIPO II – células produtoras de surfactante (previne o colabamento alveolar).
TIPO III – Macrófagos (células de defesa)
O modelo fundamental do processo respiratório é a interface ar-saneve, a membrana

respiratória. Esta membrana é permeável apenas aos gases sangüíneos.
Assim temos o alvéolo preenchido com ar inspirado intimamente em contato com o capilar
sangüíneo pulmonar.
A camada única que “separa” estas duas estruturas é o interstício permeável.
Devido à ação conjunta da musculatura respiratória e da caixa torácica, o ar alcança os
alvéolos, enquanto o sangue venoso, impulsionado pelo ventrículo direito, alcança os capilares
pulmonares, sendo ai renovado do que seu suprimento de 0², à medida que também perde o
excesso de CO2.
A seguir, o sangue já “reabastecido” em O², volta ao lado esquerdo do coração, partindo
para a circulação sistêmica.
Toda esta ação é comandada pelo centro respiratório localizado no SNC, na região do bulbo
cerebral e controlada por receptores nervosos presentes no SNC (receptores centrais, que são
sensíveis às variações da concentração de CO²) e também perifericamente (receptores
periféricos, sensíveis às variações de O²).
MECÂNICA VENTILATÓRIA
Dois eventos ocorrem no ciclo respiratório. A inspiração e a expiração. Através deles o ar é
periodicamente renovado.
Isto é possível graças ao gradiente estabelecido entre duas pressões, pois para que haja
fluxo aéreo, uma diferença pressórica entre dois meios deve existir. Assim, para ocorrer a
inspiração a pressão intrapulmonar deve ser menor que a pressão do meio ambiente. Para que
a expiração, o inverso deve ocorrer.
Considerando que a pressão atmosférica é constante, é preciso que ocorram mudanças da
pressão intrapulmonar. Fisiologicamente quando inspiramos, o fazemos pela geração de uma
pressão negativa subatmosférica. As forças que geram esse processo são representadas pela
concentração muscular.
Na inspiração, os músculos respiratórios produzem o aumento da caixa torácica, que se
expande. Esse movimento do tórax, faz com que a pleura parietal (que reveste a superfície
interna torácica) deslize sobre a pleura visceral (que recobre a superfície pulmonar), gerando
no espaço entre elas, uma pressão negativa.
Por sua vez, gera-se a expansão alveolar, com conseqüente que da pressão intra-aveolar.
Assim se estabelece uma diferença pressórica entre o meio ambiente e o interior das alvéolos,
permitindo o fluxo inspiratório, que se mantém até quando houver diferença entre as
pressões. Contudo, à medida que os alvéolos são preenchidos, a pressão intra alveolar vai
novamente se elevando até chegar a zero, cissando a respiração.
A expiração ocorre pela retração dos tecidos elásticos das estruturas dos pulmões e tórax,
com liberação da energia armazenada.
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MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
O principal músculo inspiratório é o diafragma, que separa a cavidade torácica da
abdominal. Sua contração faz com que ele se mova em direção ao abdome (para baixo e para
“fora”), aumentando todo volume da caixa torácica, sobretudo o diâmetro vertical.
Normalmente, participam da inspiração os músculos intercostais internos para cima e para
fora.
Pela atuação destes dois grupos musculares,comumente o padrão muscular ventilário
habitual é o costo diafragmático.
Em situações que requerem ventilações mais intensas atuam também os músculos
acessórios (escalenos, trapézios, esternocleidomastóideo). Eles são solicitados também por
pacientes crônicos como os asmáticos e portadores de DPOC.
Nos grandes esforços respiratórios atuam ainda os grandes dorsais e os eretores da coluna.
A expiração é, primariamente, um processo passivo. Contudo, em situações de esforço
participam os músculos abdominais e intercostais.
VOLUMES PULMONARES
São as frações volumétricas contidas no sistema respiratório. Aqui falaremos de apenas
algumas dessas frações, mais comumente determinadas na prática clínica.
VOLUME CORRENTE (VC): È o volume de ar que entra ou sai dos pulmões em um ciclo
respiratório. No adulto, em repouso, corresponde a cerca de 500ml.
VOLUME MINUTO (VM): É o volume de ar trocado na via aérea em um minuto. É o
produto: VC X FR (freqüência respiratória, ou seja, o numero de ciclos respiratórios em 1)
CAPACIDADE VITAL (CV): É o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma,
inspiração máxima. Tem o valor de aproximadamente 4.800 ml.
O volume corrente, na verdade, não vai penetrar totalmente nos alvéolos. Parte deste
volume fica localizado nas vias aéreas e portanto, não sofre hematose (troca de gasosa). Isto
caracteriza o volume espaço morto anatômico.
Este volume do espaço morto pode sofrer variações, diminuído (Ex: pneumectomia) ou
aumentando (Ex: hiper ventilação alveolar). Considerando o volume total de ar inspirado que
não sofre hematose, temos o espaço morto fisiológico, ou seja, a fração da ventilação.
Desperdiçada, incluindo o espaço morto anatômico e a porção de ar não utilizada nos alvéolos
com ventilação excessiva.
Considerando os volumes sangüíneos, encontramos a porção do rendimento cardíaco que
não realiza troca gasosa com ar alveolar, o shunt fisiológico.
O shunt anatômico refere-se ao sangue que passa do coração direito para o esquerdo sem
entrar nos capilares pulmonares.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

DEFINIÇÃO:
A insuficiência respiratória é definida em termos de função e não de mecânica arbitraria.
Por conseguinte, a analise dos gases do sangue arterial é essencial ao diagnostico. Existem
dois tipos de insuficiência respiratória:
TIPO I. Po2 arterial abaixo de 8,0 kPa (respirando o ar ambiente). Também denominada
insuficiência hipoxêmica.
TIPO II. Pao2 abaixo de 8,0 kPa e Pco2 acima de 6,5 kPa. Também denominada insuficiência
ventilatória.
Nota: Sempre existe hipoxemia e esta é essencial ao diagnóstico.
ETIOLOGIA
Existe uma considerável superposição na doença associada aos tipos I e II de insuficiência
respiratória, com a insuficiência hipoxêmica amiúde levando a insuficiência ventilatória com
evolução da patologia de base. Não obstante, o padrão de insuficiência realmente varia com o
processo mórbido básico.
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TIPO I
Em geral, a insuficiência hipoxêmica está associada a patologias do parênquima pulmonar,
do interstício ou dos alvéolos, como por exemplo:
 Pneumonia lobar ou broncopneumonia;
 Edema pulmonar;
 Asma;
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (dpoc);
 Infiltração pulmonar (ex: carcinomatose, fungos, etc.);
 Síndrome de angustia respiratória do adulto (SARA) etc.
TIPO II
Todas as enfermidades que provocam insuficiência hipoxêmica podem evoluir para
insuficiência ventilatórianos estágios mais avançados, mas hipercapnia numa fase inicial é
encontrada em um grupo diferente de doenças:
1. Doenças que afetam o SNC:

 Fármacos p. Ex., opiáceos
 Traumatismos
 Coma de qualquer etiologia
 Doenças do tronco cerebral, como tumores ou infartos.
2. Doenças neuromusculares:
 Síndrome de guillain-barré
 Poliomielite
 Miastenia grave
 Tétano
3. Doenças que afetam a caixa torácica

 Traumatismos, geralmente significativos com grandes segmentos instáveis
 Cifoescoliose
 Obesidade
Esta lista não é abrangente, sendo apresentada apenas para ilustrar o padrão diferente da
doença. A diferenciação é importante sobretudo para orientar a abordagem (ver adiante).
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Verificar as alterações sugestivas de aumento do trabalho da respiração
 Sudorese
 Retração dos músculos intercostais
 Edema Pulmonar (estertores finos e grosseiros)
2. Verificar os sons respiratórios
 Diminuição dos sons – ventilação insuficiente (atelectasia)
 Estertores e Roncos – indicam a limpeza ineficaz da via aérea e das secreções
 Sibilo – indica broncoespasmo
3. Verificar nível de consciência
 Confusão – respiração superficial rápida, respiração intercostal
4. Verificar sinais de hipoxemia e hipercapnia
5. Determinar:
 Capacidade Vital (CV) <10 a 15mlkg
 Freqüência respiratória (FR) >35/min
 Ventilação minuto (VM)>10L/min
 Força inspiratória negativa (FIN) <- 20 a 25cm de H2O
6. Verificar Gasometria Arterial e comparar os resultados anteriores
7. Verificar estado hemodinâmico
 Pressão arterial, pressão capilar pulmonar e débito cardíaco (SvO2)
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1. Troca gasosa deficiente:
1.1. Atividade inadequada do centro respiratório
1.2. Movimento torácico deficiente
1.3. Obstrução das vias aéreas
1.4. Presença de liquido nos pulmões
2. Limpeza ineficaz das vias aéreas

2.1. Aumento do volume das secreções
2.2. Secreção muito consistente
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
1. Administrar medicamentos prescritos – Hidratação Venosa

2. Administrar oxigênio
3. Realizar balanço hídrico
4. Realizar nebulização – aspiração
5. Manter cabeceira elevada
6. Executar mudança de decúbito
7. Ter material pronto para: intubação, Traqueostomia, Troca de cânula e Parada
respiratória
8. Assistir o paciente executando técnicas e cuidados com todas as medias preventivas de
contaminação
9. Atentar para os aspectos psicológicos: Medo, ansiedade, insegurança
10. Manter comunicação eficiente
11. Proporcionar conforto, higiene e ambiente agradável
12. Executar cuidados com ética
13. Acompanhar para desmame ventilatório mecânico – extubação
14. Manter vigilância constante
TRATAMENTO
1. Medicamentoso:
1.1 Fluidificantes
1.2 Hidratação venosa
1.3 Broncodilatadores
1.4 Antibióticos
1.5 Corticosteróides
1.6 Diuréticos
1.7 Cardiotônicos
1.8 Aminas
1.9 Sedativos
1.10 Antiálgicos
1.11 Antieméticos
2. Recursos Mecânicos
1 Oxigenoterapia
2 Nebulização
3 Expectoração dirigida – Fisioterapia
4 Aspiração
5 Intubação
6 Traqueostomia
7 Ventilação Mecânica
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SINTOMAS SOMÁTICOS
Hipoxemia Hipercapnia
SN – Euforia SN – Alterações psíquicas
 Disartria  Ansiedade
 Disgrafia  Cefaléia
 Diplopia  Insônia
 Cefaléia  Agitação
 Agitação  Alucinações
 Torpor  Obnubilação progressiva
↓ Iniciativa  Torpor
Amnésia retrógrada  Perda de consciência
COMA  COMA
SNC – Excitação simpática SNA – Hipersecreção salivar
↑ PA Sudorese
↑ FC ↑ PA
Sudorese ↑ FR
Centros respiratórios Centros Respiratórios
FR FR
Dispnéia
Sistema Cardiovascular Sistema Cardiovascular
Vasodilatação periférica (pele quente)
↓ Contractilidade cardíaca Congestão brônquica
PA (hipersecreção)
↓ Parada cardíaca Vasodilatação cerebral
Depressão miocárdica
Aparelho Renal e digestivo Aparelho renal e digestivo
↓ da perfusão renal ↓ Débito urinário
Náuseas
Vômitos
↑ Da secreção gástrica
Cutâneo (Cianose das extremidades e
lábios)
EXAMES DIAGNÓSTICOS
GASOMETRIA Essencial para o diagnóstico definindo o grau da insuficiência
respiratória assim como auxilia no esclarecimento da causa
RX Diagnóstico de pneumonia, pneumotoráx e infiltrado pulmonares
TC Diagnósticos de tumores, lesões sólidas e calcificações
RM Permite a diferenciação dos vários tipos de tecidos moles sem
contraste
CINTILOGRAFIA Avalia anormalidades de perfusão (Embolia pulmonar)
Ventilação (Enfisema)
BRONCOSCOPIA Inspeção discreta do trato respiratório e coleta de secreção

BIOPSIA Examinar tecidos e estabelecer a natureza da lesão
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ASMA BRÔNQUICA
1. Conceito
“ É uma doença caracterizada por responsividade de traquéia e brônquios a diversos estímulos
e que se manifesta por estreitamento generalizado das vias aéreas, cuja gravidade se altera,
espontaneamente, ou em resposta ao tratamento.” (Sociedade Americana de Tórax, 1962)
“ É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas.” (Medicina Respiratória, 1999).
À luz do conhecimento atual. A inflamação das vias aéreas é considerada fundamental na
patogênese da asma, de tal sorte que é vista como a determinante da gravidade da doença,
das exacerbações e do conseqüente remodelamento das vias aéreas.
2. Fatores
 Hereditariedade;
 Tensão emocional;
 Infecção respiratória viral;
 Exposição a alérgenos;
 Mudanças ambientais, mudanças climáticas;
 Aditivos alimentares;
 Drogas;
 Exercícios e fatores endócrinos;
3. Fisiopatologia
4. Classificação
 Extríseca = Caracterizada por alergia a antígenos inalados
 Intríseca = Inicia-se, usualmente, após os 30 anos e pode evoluir para o estado de
“mal asmático”.
5. Sinais e sintomas
Os três sintomas comuns da asma são tosse, dispnéia e sibilos. A principio a tosse é seca,
se tornando mucóide com o passar do tempo. Posteriormente, começam as respirações
sibilantes e o fluxo aéreo obstruído cria a sensação de dispnéia.
6. Avaliação diagnóstica
 Anamnese: incluindo história completa dos antecedentes pessoais e familiares;
 Atentar para sinais e sintomas;
 Raio X de tórax;
 Gasometria arterial;
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 Exames laboratoriais (hemograma, leucograma);

 Realização de biópsia brônquica, lavando brônquico e broncoalveolar: são
invasivos e caros;
 Exames de escarro: não invasivo e capaz de medir células inflamatórias e outros
7. Terapêutica Medicamentosa
Existem 05 categorias de substâncias utilizadas no tratamento da asma:
 B-Agonistas = Ex: Isoproterenol ou fenoterol (Berotec); Terbutalina (Bricanyl) r
Salbutamol (Aerolin). A via de escolha é a inalatória.
 Metilxantinas = Ex: Aminofilina (EV) e Teofilina (VO).
 Anticolinérgicos = Ex: derivados de amônio quaternário como Brometo de Ipatrópio
(Atrovent). São fornecidos por inalação.
 Corticosteróides = Ex. Hidrocortisona (EV); Prednisona ou prednisolona (VO);
Beclometasona, Dexamatasona (via inalatória).
 Inibidores de Mastócitos = Ex: cromolina sódica (Intal)
8. Assistência de Enfermagem
 Promover um posicionamento adequado;
 Realizar Oxigenoterapia/nebulização;
 Promover hidratação;
 Aferir sinais vitais;
 Estimular tosse e aspirar paciente, quando necessário;
 Analisar resultados dos gases sanguíneos arteriais;
 Atentar para aspecto de escarros eliminados;
 Ensinar ao paciente para realizar de respiração diafragmática;
 Atentar para complicação da asma (Enfisema inediastinal ou subcutâneo; bronquite
crônica ou aguda recorrente; hipertrofia do lado direito do coração, como Insuficiência
Cardíaca Direita).
 Oferecer apoio emocional.
EMBOLIA PULMONAR
As repercussões da embolia pulmonar são influenciadas por vários fatores: tamanho do
êmbolo, número de êmbolos, período de tempo da embolização, composição dos êmbolos (de
consistência firme com plaquetas, moles com fibrina) e existência de doença cardiopulmonar
prévia. O quadro clinico seria, portanto, morte súbita pós-operatória de um paciente que
apresentava uma recuperação normal, choque cardiogênico, dor torácica e dispnéia, dor
pleurítica com pirexia e hemoptise.
Os estudos de necropsias mostram que embolia pulmonar ocorre em 10 a 15% dos
pacientes que morrem no hospital.
Os indícios clínicos importantes são:
 Dispnéia de instalação súbita
 Dor pleurítica
 Hemoptise
 Hipóxia
 Pressão venosa jugular (pvj) elevada e b3
 Evidencias clinicas de trombose venosa profunda;
 Fatores predisponentes: cirurgia, fraturas. Gravidez, anovulatórios orais, imobilização
prolongada.
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O ECG pode ser normal ou revelar fibrilação arterial, bloqueio de ramo direito (BRD),
inversão da onda T em derivados septais e inferiores e padrão S1Q3T3.
A principio, as radiografias de tórax também podem estar normais. Mais tarde, surgem
derrame pleural, colapso em cunha e pulmões oligêmicos.
A ecocardiografia mostra dilatação do ventrículo direito (VD) e elevação da pressão arterial
pulmonar.
A gasometria arterial revela hipóxia e PCO2 baixa.
A cintigrafia V/Q mostra áreas com perfusão defeituosa e ventilação normal. A angiografia
pulmonar é o exame definitivo e o padrão diagnóstico.
O tratamento da embolia pulmonar varia de acordo com o quadro clinico. Rotineiramente
são prescritos oxigênio e analgesia.
A embolia discreta exige heparina: dose de ataque de 7.500 unidades, seguidas por 35.000
a 40.000 U em 24 horas por bomba de infusão constante. O tempo de tromboplastina parcial
ou o tempo de coagulação devem ser verificados após 4 horas e a infusão ajustada. A heparina
tem uma meia-vida de 90 minutos; portanto, é vital a manutenção da infusão constante. O
objetivo é manter o tempo de protombina ou de coagulação duas a três vezes o controle. Se a
anticoagulação for exessiva, a bomba de infusão é desligada durante 30 minutos.
Após a estabilização do paciente, em geral após três a sete dias, são iniciados os
anticoagulantes orais, levando em conta o fato que são necessários pelo menos dois dias para
o warfarin se tornar eficaz, de modo que existe um período de superposição.
A embolia com risco deve ser investigada de imediato com angiografia pulmonar. A
magnitude da embolia deve ser determinada e, se possível, as pressões arteriais pulmonares
registradas. Uma dose de ataque de 250.000 U de estreptoquinase, seguida por 100.000 U de
hora em hora (infusão IV), pode ser administrada diretamente no coágulo através do cateter de
angiografia. Se for eficaz, é mantida por cerca de 48 horas ou até as pressões cardíacas
direitas caírem, quando o paciente passa a usar heparina.
Se as condições não melhorarem rapidamente, pode ser realizada embolectomia. Alguns
pontos técnicos são dignos de nota:
1. após a esternotomia mediana, pinças vasculares atraumáticas são aplicadas às veias cavas
e o coração esvaziar-se-à em 5 a 6 batimentos;
2. a artéria pulmonar é aberta, o êmbolo retirado é a incesão fechada inicialmente com uma
pinça de clampeamento antes de liberar as pinças das veias cavas
HEMOPTISE MACIÇA
Esta é definida arbitrariamente como a expectoração de 600ml de sangue em um período de
24 horas. Com freqüência, o paciente apresenta comprometimento da função pulmonar, que é
aplicado pelo risco de “afogamento” no sangue e pela hipovolemia.
Algumas causas importantes de hemoptise maciça são:
 Câncer de pulmão
 Tuberculose
 Bronquiectasia
 Abcesso pulmonar
 Micose
 Aneurismas aórticos
 Distúrbios hemorrágicos em geral
 Traumatismos
As medidas gerais são as seguintes:
1. Ressuscitação – colocação de uma cânula IV calibrosa, prova cruzada punção de uma
veia central, de cateter urinário, reposição hídrica.
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2. Abordagem conservadora – repouso no leito com cabeceira elevada. Oxigênio

umidificado por mascara facial. Antibióticos de amplo espectro se o escarro estiver
purilento até chegarem os resultados dos antibiogramas.
3. Investigações
 hemograma completo
 bioquímica
 gasometria arterial
 coagulograma
 radiografias de tórax
 coleta de escarro para colocação de Gram, cultura e citologia
 broncoscopia flexível
Se o sangramento persistir, deve ser realizada broncoscopia rígida sob anestesia geral para
localizar e conter a hemorragia e retirar os coágulos sangüíneos da arvore brônquica. É
preciso estar preparado para a possibilidade de uma toracotomia de emergência. Após o
broncoscopio estar nas vias aéreas, as áreas que não estão sangrando são ventiladas
seletivamente, a seguir, é realizada lavagem com soro fisiológico gelado no brônqui-fonto do
pulmão com sangramento, usando alíquotas de 50ml e ventilando o pulmão não-
hemmorrágico entre a instilação e a aspiração.
Se este procedimento não interromper o sangramento, é tentado o tamponamento com
balão do brônquio segmentar sangrante (se possível) ou oclusão do brônquio proximal. A
hemorragia persistente é uma indicação de arteriografia brônquica e embolização de
emergência ou de toracotomia de emergência.
Se não ocorrer mais sangramentos maciços, as condições do paciente são estabilizados
para tratamento clinico ou cirúrgico posterior, de acordo com a causa do sangramento.
PNEUMONIA EM ADULTOS
Definição
Pneumonia é a infecção do parênquima pulmonar que pode ser causada por bactérias,
vírus, fungos, parasitas, micoplasmas e riquétsias, manifestando-se geralmente com tosse e
febre, e tendo alguma expressão radiológica, como infiltrado intersticial ou alveolar ou misto.
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Epidemiologia geral
As pneumonias bacterianas comunitárias figuram dentre as mais importantes causas
infecciosas de morbilidade e mortalidade no Brasil e no mundo.
Com a pandemia do HIV e o envelhecimento global da população (sejam estes idosos
saudáveis ou portadores de doenças crônicas), esta afecção torna-se ainda mais incidente. A
população idosa com doença degenerativas como Diabetes Mellitus, Doença Pulmonar
obstrutiva Crônica (DPOC), Insuficiência Renal Crônica (IRC), Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC), hepatopatia ou neoplasias hematológicas são grupos de risco altíssimos para
adoecimento e morte por pneumonia.
Fisiopatologia e Etiologia
Os principais mecanismo de doença são:
 Aspiração de material de orofaringe
 Inalação de partículas infecciosas
 Disseminação aos pulmões por via hematogênica
 Disseminação aos pulmões por contigüidade
A broncoaspiração é, de longe, o mecanismo principal na pneumonia bacteriana. Cerca de

50% dos adultos saudáveis aspiram secreções da orofaringe durante o sono. Esse evento é
ainda mais freqüente em pessoas com alteração do nível de consciência, disfunção ou
mecanismo da tosse e do fechamento reflexo da glote e naqueles com alterações mecânicas.
Além disso, o estado de portador de patogenos respiratórios potencias está presente na
comunidade, e a aspiração desse evoluirá com maior chance para pneumonia.
Geralmente partículas infecciosas que chegam aos alvéolos são eliminadas pelo macrófagos
mas, dependendo do inoculo e da imunidade do hospedeiro, isso pode ocorrer, evoluindo,
então, para formação de exsudato inflamatório e quadro clínico-radiológico.
Outro importante mecanismo de doença é a inalação de partículas infecciosas. Geralmente,
essas partículas são menores que 5 micra (aerossóis) e chegam aos bronquíolos terminais e
alvéolos ultrapassando as barreiras de defesa com espirros, cílios e muco das vias aéreas
capsulatum e o Paracocidiooides imitis, a Chamydia psittaci, a Legionella pneumophila e a
Coxiaella burnetti, o vírus da gripe, todos causas da “pneumonia atípica”
A pneumonia por disseminação hematogênica tem como principais situações a Endocardite
da válvula tricúspide em usuários de drogas e a Endocardite ou trombloflebite relacionada a
cateteres vasculares (de uso mais freqüente em pacientes hospitalizados, embora
ocasionalmente também em pacientes em Home Core ou ambulatoriais, no caso de cateteres
de longa permanência de longa permanência como o de Hickman e o Port-a-cath). Nesses
casos, predomina o Sthaphylococcus aureus como agente etiológico.
Quadro clinico clássico, embora pouco freqüente, é a Síndrome de Lemièrre, que se
caracteriza por abcesso retrofaringeano e tromboflebite da veia jugular, causada pelo
anaeróbio gram-negativo Fusobacterium.
Ocasionalmente, a Pneumonia pode ser causada por contigüidade, por exemplo, Pneumonia
da base esquerda em processos de Pancreatite complicados por infecção, de ambas as bases
complicando peritonite de qual qualquer causa ou, ainda, por inoculação direta, como em
feridas traumáticas por arma branca ou por armas de fogo.
Quadro clinico e critérios de gravidade

Uma classificação didática das pneumonias e que serve, de modo geral, para a orientação
terapêutica inicial, é a de pneumonia típica e atípica.
A síndrome de pneumonia típica inclui:
- inicio súbito de febre moderada a alta
- tosse com escarro purulento
- dor pleurítica
- sinais, ao exame físico, de consolidação pulmonar: maciez à percussão, frêmito
aumentado, estertores crepitantes
Na pneumonia típica, o principal agente é o streptococcus pneumoniae e há boa resposta a
betalactâmicos.
32
A pneumonia atípica, em contraposição, apresenta:

- inicio mais gradual, com tosse seca e febre moderada.
- sintomas extrapulmonares como mialgia, cefaléia, odinofagia, náuseas, vômitos e diarréia
- Dissociação clinico-radiológica, com poucos achados à semiologia do tórax mas radiologia
“rica”
Os principais organismos causadores de pneumonia atípica na comunidade são a
Chlamydia pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e a Legionella pneumophila
Pneumonia típica ou atípica não diz respeito à gravidade do quadro, podendo ambos
evoluírem para insuficiência respiratória e choque, sendo o Streptococcus pneumoniae, dentre
os germes típicos, o principal dentre os germes atípicos.
É muito importante ressaltar que em idosos, a Pneumonia pode se manifestar como
sonolência, confusão menta, inapetência, sem sinais e sintomas que localizem a infecção como
pulmonar.
É fundamental estabelecer, pelo exame físico, a presença de comorbidade, e alguns exames
laboratoriais básicos auxiliam a decidir a necessidade de se tratar o paciente no hospital ou
no ambulatório / consultório.
Várias regras básicas foram elaboradas para ajudar o médico nessa decisão.
É recomendável que se interne os pacientes com pneumonia comunitária para suporte vital
e antibioticoterapia intravenosa, caso apresentem as seguintes condições e/ou achados ao
exame físico:
 Idade maior ou igual a 50 anos
 História de neoplasia, icc, doença cerebrovascular, doença renal, doença
hepática
 Alteração do nível de consciência
 Freqüência cardíaca maior de 125 bpm
 Freqüência respiratória maior que 30 irpm
 Pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg
 Temperatura axilar maior ou igual a 40 ºC ou menor que ºC
São dados laboratoriais que implicam em maior gravidade do paciente, necessidade de

internação e monitoração de perto:
 Gasometria arterial com acidose (ph <7,35) ou hipoxemia (po2 < 60mmhg ou
saturação O2 <90%)
 Aumento da uréia e/ou creatinina
 Sódio sérico < 130 mmol/dl
 Glicemia > 250mg/dl
 Hematócrito <30%
DIAGNÓSTICO
Para estabelecer o diagnóstico da pneumonia, é necessário radiografia simples de tórax em
PA e perfil. A sensibilidade do exame físico para pneumonia não é boa. Recomenda-se, ainda,
o exame pelo método de Gram e amostrar de escarro, e se possível, a realização de cultura do
escarro no paciente que será tratado ambulatoriamente. Naqueles que têm critério para
internação, a coleta de escarro para coloração Gram e cultura é obrigatória.
É importante que se estabeleça a etiologia do quadro pulmonar para conhecimento da
epidemiologia local e, principalmente, do perfil de sensibilidade dos germes isolados, visando-
se à detecção de resistência mas, principalmente, o uso de antibióticos de espectro
direcionado e de baixo custo.
É muito importante que se colham hemoculturas para germes comuns dos pacientes que
serão internados assim que chegam ao hospital. Os estudos mostram que houve melhora na
sobrevida de pacientes idosos dos quais foram colhidas hemoculturas, comparados àqueles
em que estas não foram realizadas.
33
Pacientes com quadro de pneumonia atípica deve ser investigados de maneira diferenciada,
uma vez que esses organismos não são visíveis à coloração Gram do escarro e nem crescem
em meios comuns, a partir de material respiratório ou do sangue.
Tampouco a imagem radiologia é tão especifica que se possa diferenciar germes típicos de
atípicos. Deste modo, a suspeita de germes atípicos deve fazer com que o medico peça
sorologias para Chamydia, Mycoplasma e Coxiella. Idealmente, as sorologias devem ser
pareadas, embora títulos altos isolados possam sugerir o diagnóstico.
O microrganismo atípico que deve ser pesquisado com mais afinco é, possivelmente, a
Legionella pneumophila, causa de pneumonia comunitária grave.
PROFILAXIA
 As principais medidas profiláticas na comunidade são a aplicação das vacinas
antipneumocócica e antigripal.
 A vacina para gripe é feita anualmente, sendo recomendada sua aplicação no
hemisfério sul no mês de abril. Sua composição é recomendada pela OMS de acordo
com pesquisa atualizada das cepas circulantes do vírus naquele ano. Todos aqueles
que têm indicação da vacina antipneumocócica (como listado abaixo) devem receber a
antigripal.
 A vacina antipneumocócica deve ser aplicada a cada 5 ou 6 anos, sendo a vacina 23
valente a geralmente recomendada, pois contém os 23 sorotipos mais agressivos e
mais prevalentes em doença humana invasiva.
Os grupos que têm indicação para vacinação são:

 Soropositivos para o HIV
 Maiores de 60 anos
 Portadores de DPOC
 Portadores de IRC
 Portadores de ICC
 Portadores de hepatopatia
 Portadores de neoplasias hematológicas
 Esplenectomizados ou com disfunção esplênica
A eficácia de ambas as vacinas em idosos é cerca de 80%. É importante lembrar que 89%
de todas as mortes por pneumonia e gripe ocorre em idosos; que 20% das pneumonias
comunitárias requerem hospitalização; que, naqueles internados no CTI por pneumonia
comunitária grave, a mortalidade é de 15 a 20%; que a grande maioria desses pacientes terá
como etiologia o Streptococcus pneumoniae.
INFECÇÃO PULMONAR NO PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
Nos pacientes imunocomprometidos, a tosse, a dispnéia, a febre e o achado de infiltrado

pulmonar nas radiografias de tórax: pode significar extensão da doença primária, reação
medicamentosa, hemorragia pulmonar, infecção bacteriana comum, micose, parasitose ou
viroses.
A cada episódio de suspeita de infecção pulmonar, toda uma série de exames deve ser
realizada: hemograma completo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, títulos virais,
hemoculturas, coleta de escarro para coloração de Gram e cultura. Os exames mais invasivos
em casos especiais são: broncoscopia com fibra óptica, aspiração transtraqueal e biopsia
pulmonar (percutânea ou a céu aberto).
Alguns indícios nas radiografias de tórax auxiliam o diagnóstico: imagens opacas
localizadas e associadas à cavitação indicariam infecção bacteriana, êmbolo séptico e
Aspergillus; consolidarão lobar associada à cavitação indicariam infecção por anaeróbicos ou
Gram-negativos; infiltrado miliar pode ser causado por tuberculose rapidamente progressiva;
infiltrados difusos bilaterais indicam Pneumocystis carinu, citomegalovírus ou reação
34
medicamentosa. Quando suspeita-se de uma infecção bacteriana, deve-se prescrever uma

cobertura de amplo espectro enquanto se aguarda os resultados das culturas; Os dois
esquemas propostos são: caftazidina + metronidazol e ampicilina + gentamicina +
metronizadol. Se cogita-se em Legionella: eritromicina + rifampicina.
INFECÇÕES PULMONARES OPORTUNISTAS

HISTÓRICO
O reconhecimento das infecções pulmonares oportunistas é um fenômeno relativamente
recente. O advento de potentes fármacos contra o câncer, o reconhecimento e a capacidade de
tratar várias enfermidades associadas à imunossupressão e o imenso aumento de
transplantes de órgãos e seu controle associado do sistema imune permitiram que
microrganismos que antes não eram patogênicos provocassem doenças importantes.
Recentemente, a prevalência da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA;AIDS)
aumentou a freqüência de infecções pulmonares causadas por microrganismos que outrora
não eram considerados importantes.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
1. Hipóxia grave e progressiva. Uma discreta queda inicial da Po2 arterial pode evoluir,
com velocidade variável, para hipóxia significativa mesmo com o paciente recebendo
oxigênio a 100%. A velocidade de deterioração não está relacionada ao microrganismo
causal. Já forma descritos pacientes que passaram de oxigênio normal para a morte
hipóxia em dois a três dias. A hipercapnia (insuficiência respiratória do tipo II) é um
fenômeno relativamente tardio.
2. Dispnéia – Dispnéia leve costuma ser o primeiro sintoma clinico, ocorrendo após uma
queda significativa da Po2. Pode preceder outras manifestações clinicas.
3. Exame clinico – Com exceção de ocasionais crepitações difusas, o exame físico não é
significativo.
4. Escarro – Este costuma ser produzido em pequeno volume, ou até mesmo não existe.
Seu aspecto não é purulento. Hemoptise é incomum.
5. Radiografias de tórax – Estas mostram opacidade pulmonares difusas em ambos os
campos pulmonares, indistinguíveis daquelas encontradas no edema agudo de pulmão,
no SARA etc. O aspecto mais notável é que as gravidades das alterações não é
proporcional à deterioração funcional.
6. Efeitos Sistêmicos – A infecção oportunistas costuma acompanhar-se de distúrbios
sistêmicos mínimos. A febre é incomum e os pacientes não tem aspecto toxêmico. É
provável que isto se dava ao fato do paciente não ser capaz de promover uma resposta
inflamatória significativa.
7. As circunstâncias clinicas de imunossupressão ou transplante de órgão.
MICRORGANISMOS CAUSAIS
Inúmeros microrganismos podem provocar o mesmo quadro clinico. Os microrganismos
mais isolados são:
1. Bactérias: bastonetes Gram-negativos, cocos Gram-positivos, Legionella.
2. Vírus: Citomegalovírus, herpes, varicela-zóster.
3. Protozoários: Pneumocystis, toxoplasma.
4. Outros: Aspergillus, Cândida
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
A “cobertura” antibiótica contra todos os possíveis microrganismos é impossível, de modo que
é indispensável a identificação precisa do agente infectante.
1. Exame do escarro: Raramente este exame é diagnóstico nesta situação. As bactérias

isoladas podem ser infectantes secundários e o volume de escarro produzido costuma
ser mínimo
35
2. Indução da expectoração: Isto tem sido tentado através de inalação de vapor d’água ou
de outros agentes e as amostras são obtidas por expectoração ou aspiração
transtraqueal. Este procedimento resultou em elevada taxa de isolamento de
Pneumocustis em pacientes com SIDA/AIDS, mas seu valor é limitado em outras
infecções.
3. Broncoscopia em lavado ou escovado brônquico: Este procedimento tem como
desvantagem o fato de ser invasivo, exigindo amiúde sedação de alguém em hipóxia.
Nos estágios iniciais da doença, sob controle clinico e anestésico adequado, é seguro e
pode confirmar o diagnóstico. Existe uma taxa de morbidade reconhecida, devendo
estar à mão o equipamento de intubação e ressuscitação.
4. Biópsia Pulmonar: Esta pode ser realizada por broncospia ou a céu aberto
(minitoracotomia). Os dois procedimentos estão associados a uma taxa de morbidade
significativa, embora pequena, sobretudo pneumotórax e hemorragia pulmonar. A
biópsia pulmonar a céu aberto permite a obtenção de uma amostra adequada de
pulmão sob visão direta, é muito bem tolerada e tem a maior chance de um diagnóstico
positivo.
SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA NO ADULTO (SARA)
CONCEITO
“ Estado fisiopatológico caracterizado por hipoxemia, redução da complacência e dos
volumes pulmonares, infiltrados difusos ao Raio X e que se segue a trauma grave de natureza
variada (física, infecciosa, metabólica, etc).”
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO SARA

 Trauma torácico e
extratorácico
 Embolia gordurosa
 Hipotensão severa e
prolongada
 Circulação extra
corpórea
 Inalação de gases
irritantes e não
irritantes (O2)
 Inalação de liquido;
suco gástrico, água
doce e salgada
 Infecção extra
pulmonar (sepse) e
pulmonar (viral,
bacteriana, fúngica)
 Transfusão de sangue
 Pancreatite aguda
 Cetoacidose diabética
 Edema cerebral
 Hemorragia intracraniana
 Intoxicação por drogas
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DO SARA

- Sinais de sofrimento respiratório; taquipnéia e cianose
- Redução da complascência pulmonar
- Infiltrados difusos nos pulmões ao Raio X
- Edema pulmonar e membrana hialina no exame patológico
36
TRATAMENTO
- Oxigenoterapia
- Corticóides
- Antibióticos
- Nutrição
- Administração de diuréticos
- Prevenção da alcalose
- Hidratação
PROGNÓSTICO
Mortalidade: 65% dos casos
PATOLOGIAS PULMONARES
Tipos / Asma Brônquica Enfisema Pulmonar Bronquite Crônica
Caracterí
sticas
Conceito Doença caracterizada pelo Doença em que ocorre Síndrome que causa tosse
aumento da relatividade distenção dos espaços expectoração por um período
brônquica e vários aéreos distais em relação maior que três meses durante um
estímulos, manifesta por ao bronquíolo terminal, ano, em pelo menos dois anos
estreitamento generalizado com dilatação, consecutivos, na ausência de
das vias brônquicas hiperdistensão e ruptura outras patologias como
(reversível e recorrente). nos septos alveolares. bronquectasias ou abcesso
pulmonar.
Etiopatoge - Broncoespasmo (tanto de Causas prováveis Causas prováveis
nia grossos quanto de finos - poluição atmosférica; - Tabagismo
condutos); - Tabagismo; - Poluição atmosférica
- Edema da mucosa - Exposição a gases - Infecções (como causa primária)
brônquica; tóxicos; - Fatores auto-imunes.
- Hipersecreção de muco. - Alterações congênitas
(deficiência da proteína-1
antitripsina)
- Fatores auto-imunes
Formas Extrínseca Intríseca Centro Lobular Panlobular - Infecção de vias

Clínicas (alérgica) - A lesão limita-se aéreas mais
- alérgenos - s/ a parte central do - A lesão e a calibrosas, levando à
externos alérgenos lóbulo. Mais destruição infecção brônquica e
identificados; externos; comum nos lobos da parede hipersecreção de
- história familiar - s/ histórico superiores, sendo alveolar, muco;
alérgica; familiar comum a mais - Infecção de vias
- asma - asma presença de comum em aéreas menos
intermitente; contínua; bolhas; homens calibrosas, levando à
- predomínio - testes - É mais idosos. tosse, roncos e
criança; cutâneos (-); freqüente em sibilos.
- testes cutâneos - predomínio homens e está
(+). adulto associado a
bronquite.
Quadro Dispnéia e sibilos expiratórios; - Dispnéia aos esforços de Tosse e
Clínico Tosse; Ansiedade; Sudorese; característica incapacitante, expectoração
Tiragem intercostal; Taquicardia. cianose discreta (leve). mucosóide ou
purulenta. Dispnéia,
roncose, sibilos.
Complicaç Pneumotórax, bronquite e Infecção, broncopulmonar, Infecções bronco
ões atelectasia, pneumonia infecciosa, insuficiência respiratória, pulmonar de
insuficiência respiratória. atelectasias. repetição,
broncorréia,
hemoptise e
corpulmonale.
37
DRENAGEM DE TÓRAX
Introdução
Embora o procedimento de drenagem de tórax deva ser responsabilidade de um cirurgião
torácico, o conhecimento das indicações, contra-indicações, complicações, sistemas de
drenagem disponíveis, manejo dos tubos de drenagem, e critérios e técnica para a retirada dos
drenos devem ser de dominio de todo o pessoal de apoio a Unidade de Cuidados Intensivos.
Fisiologia da Pleura
Em indivíduos normais, cerca de 15ml de liquido pleural lubrificam o espaço virtual
limitado pela pleura visceral e pela pleura parietal. Entretanto, cerca de 500ml de liquido é
reciclado por dia no espaço pleural, sendo o equilíbrio mantido graças a um eficiente sistema
de absorção pelos linfáticos pleurais e mediastinais. Líquidos se acumulam no espaço pleural
somente se for ultrapassada a capacidade de absorção de quantidade excessiva de transudato,
exudato ou hemorragia na cavidade pleural, ou, ainda, se a integridade anatômica ou
funcional dos linfáticos estiver comprometida.
O mecanismo pelo qual a pleura reabsorve sangue e outros fluidos tem sido objeto de
vários estudos. Admiti-se que calóides e partículas sejam absorvidas através de “poros” na
pleura mediastinal e espaços intercostais, de forma que o sangue passe diretamente ao
sistema linfático, inclusive os eritrócitos. Restos celulares e material estranho são fagocitados
por macrófagos.
Vários trabalhos experimentais e clínicos confirmam que sangue pode ser completamente
reabsorvido da cavidade pleural, sendo pequena a porcentagem de pacientes que desenvolve
fibrotoráx e encarceramento pulmonar. Entretanto, a drenagem torácica é sempre indicada se
38
a quantidade de sangue for suficientemente grande ou em expansão tal que cause embaraço
respiratório.
ANESTESIA
39
INDICAÇÕES PARA DRENAGEM DE TÓRAX

HEMOTÓRAX
O hemotórax poderá ser espontâneo ou traumático. Em princípio, todo hemotórax
traumático deve ser drenado. O hemotórax espontâneo mais freqüentemente ocorre em
ruptura de malformações arteriovenosas ou como complicação de um pneumotórax
espontâneo. Nesta última eventualidade, o nível hidroaéreo característico pode ser facilmente
identificado. No hemotórax espontâneo, sem pneumotórax, deve-se investigar quanto a um
possível defeito de coagulação, que deve ser avaliado e corrigido, antes de se submeter o
paciente a uma drenagem.
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax também pode ser espontâneo ou traumático. Em princípio, todo
pneumotórax traumático deve ser drenado, principalmente se o paciente estiver recebendo
ventilação mecânica. O pneumotórax traumático pode ser iatrogênico, por lesão pleural
durante a punção de veia subclávia ou po barotrauma de ventilação mecânica.
DERRAME PLEURAL
Ocasionalmente a drenagem do derrame pleural é indicada para o controle de efusões
persistentes ou recorrentes em curto espaço de tempo, principalmente se houver
comprometimento da mecânica respiratória. É indicada, ainda, com forma de acesso à
escleroterapia, nos derrames neoplásicos.
EMPIEMA
Empiemas podem aparecer em uma serie de situações clínicas. Mais comumente, ocorrem
como complicações de quadro pneumônico necrotizante inadequadamente tratado, pós-
trauma, embolia pulmonar séptica ou infecções contíguas da cavidade abdominal. A
antibioticoterapia reduziu drasticamente a incidência de empiema pós-infecção pulmonar e
pós cirurgia torácica. No tratamento do empiema, o mais importante é a adequada drenagem
do material infectado e a reexpansão pulmonar. Se a condição do paciente melhorar com a
drenagem e a antibioticoterapia, o tubo deve ser lentamente removido, deixando-se um trajeto
fibroso para obliteração da cavidade do empiema. Se não houver expansão pulmonar e a área
do empiema estiver bloqueada por fibrose, há indicação de drenagem aberta, por ressecção de
segmento de arco costal. Se, mesmo com a drenagem aberta, não houver efetiva evacuação do
empiema, a evolução invariavelmente levará ao desenvolvimento de paquipleuris e
encarceramento pulmonar. Nestas condições , a obliteração do espaço pleural e a desejada
expansão do pulmão só serão conseguidas com a decorticação pulmonar.
CONTRA-INDICAÇÕES PARA DRENAGEM DE TÓRAX
Não existem contra-indicações absolutas a este procedimento. Os eventuais defeitos de
coagulação devem ser previamente corrigidos, mas, em situações de emergência, isto nem
sempre é possível. Uma situação clinica muito freqüente ocorre quando a drenagem torácica é
empregada inadequadamente, como em abscessos pulmonares ou em empiemas loculados
que não se comunicam como o restante do espaço pleural. Mais recentemente, a tomografia
computadorizada tem auxiliado no mapeamento do espaço pleural e na indicação do
posicionamento do dreno torácico.
‘’ KIT BÁSICO PARA DRENAGEM DE TÓRAX”
1. Material esterilizado (aventual, luvas, campos);
2. Bandeja de flebotomia;
3. Lâmina de bisturi nº 10
4. Material de anestesia local
a) Um frasco de lidocaína a 2% sem vasoconstritor;
b) Seringa de 10 ml;
c) Uma ampola de 20 ml de soro fisiológico;
d) Uma agulha curta nº 25
e) Uma agulha longa nº 22
40
5. Um envelope com 3 fios de algodão 2-0 com agulha cortante;

6. Um envelope com rolo de categute simples 2-0;
7. Uma sonda retal esterilizada nº 28;
8. Uma sonda retal esterilizadas nº 32;
9. Um frasco de drenagem de tórax com sistema selado esterilizado;
10. Um frasco de 500 ml de soro fisiológico
CUIDADOS COM O DRENO

A pressão intrapleural é subatmosférica, de forma que o frasco de drenagem deve ter uma
quantidade de liquido na coluna de vidro submersa no frasco de drenagem. A altura da coluna
liquida corresponde aproximadamente á pressão intrapleural, que é aproximadamente 5 a 10
centímetros de água.
Quando o dreno está adequadamente posicionado na cavidade pleural, a altura da coluna
líquida ascende alguns centímetros, tantos mais quanto mais profunda a inspiração. Como a
pressão intrapleural é subatmosférica, se elevar o frasco de drenagem ao nível do tórax,
haverá sucção do liquido do frasco para dentro da cavidade pleural. Para evitar-se tal
acidente, é imperativo que, no momento de transporte ou mobilização do paciente, o tubo de
látex do frasco de drenagem será pinçado até que se tenha certeza que o frasco ficará estável
em posição bem abaixo do tórax do paciente. Normalmente, quando o frasco situa-se a cerca
de 80 centímetros abaixo do tórax, como ocorre nas vezes em que o paciente está deitado em
leito hospitalar e o frasco ao nível do piso, a drenagem torácica se faz pela relação mais
dependente do frasco em relação ao paciente, visto que as pressões são equilibradas pela
ascensão da coluna líquida no frasco de drenagem. Está situação é perfeitamente aceitável se
o fluido drenado não for espesso ou a vazão de ar não for grande. Por outro lado, nos casos em
que haja fístula brônquica de alto débito ou fluido de drenagem espesso ou, ainda, tratar-se
de um pós-operatório de cirurgia torácica (quando, normalmente persistem pequenas fístulas
brônquicas nos planos de secção pulmonar) e for desejável a completa expansão de
parênquima pulmonar residual, é imperativo que seja aplicada uma aspiração contínua ao
frasco de drenagem.
Com o objetivo de regular a pressão de aspiração em níveis desejados, emprega-se o
regulador de pressão. A pressão de aspiração é determinada pela quantidade de água colocada
no tubo regulador de pressão, tal forma que quanto mais alto for o nível da água maior será a
pressão necessária para borbulhar ar pelo tubo imerso a água. Em outras palavras, o tubo
imerso na água funciona como uma válvula que permite a entrada de ar na câmara que está
conectada ao frasco de drenagem. Quanto mais alto o nível de água, mais pressão será
necessária para determinar o borbulhamento do ar no sistema regulador de pressão e,
portanto, maior pressão de aspiração será aplicada ao frasco de drenagem.
Normalmente, 10 a 15 centímetros de água são suficientes para a drenagem de um
pneumotórax ou hemotórax. Já em casos de resecção pulmonar, em que é desejável a
expansão do parênquima pulmonar residual, são necessárias, frequentemente, pressões de 20
a 25 centímetros de água, com o objetivo de evitar-se pneumotórax ou hemotórax residual
que, neste contexto, tendem a facilitar a instalação de infecção e empiema.
Na drenagem do pneumotórax espontâneo, normalmente não são utilizados antibióticos,
cujo emprego se reserva aos casos de pneumotórax ou hemotórax traumáticos ou em período
pós-operatório imediato da toracotomia. Em casos de empiema, por sua vez, os antibióticos
são suspensos 48 a 72 horas após a drenagem, se houver melhora clinica.
Em casos de pneumotórax, o dreno é mantido sob aspiração contínua até que cesse o
borbulhamento no frasco de drenagem. A pressão de aspiração é aumentada quando grande
quantidade de ar borbulha no frasco de drenagem. Quando a vazão for suficientemente grande
para determinar dificuldade respiratória, é imperativo o fechamento cirúrgico da fístula por
toracotomia exploradora. A toracotomia para ressecção das bolhas de enfisemia e pleurodese
também é indicada se;
1. Houver borbulhamento de ar no frasco de drenagem após 10 dias de colocação do
dreno;
2. Tratar-se de um segundo episódio de pneumotórax ipsilateral.
41
RETIRADA DO DRENO
Técnica para retirada do dreno:
A retirada precoce do dreno é a melhor garantia para evitar-se infecção ascendente.
O dreno torácico é retirado solicitando-se ao paciente que realize uma manobra de
Valsalva, que determina uma pressão intrapleural positiva de forma que, se em algum
momento houver comunicação entre espaço pleural e o exterior, o fluxo de ar será de dentro
para fora. Se, por outro lado, for solicitado ao paciente a realização de uma inspiração
profunda durante a retirada do dreno pode haver fluxo de ar da atmosfera para a cavidade
pleural, visto que a pressão pleural é anto mais subatmosférica quanto mais profundo for o
esforço inspiratório.
É sempre desejável retirar o dreno com assistência de um auxiliar, para poder-se amarrar
rapidamente o ponto em U deixado com o objetivo de selar imediatamente o pertuito criado na
colocação do dreno.
Como com qualquer dreno, torácico só é mantido enquanto houver drenagem de ar ou
fluido, ainda, se houver infecção do espaço pleural. Após duas ou três semanas de drenagem,
considera-se a infecção ascendente como inevitável, sendo os cuidados com o dreno os
mesmos que os empregados no empiema. Após o período de duas a três semanas, se não
houver fístula broncopleural, vão se estabelecer aderências entre a pleura parietal e a pleura
visceral, de forma que a drenagem selada pode ser transformada em drenagem aberta.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Baseando-se em toda a literatura pesquisada sobre FBP, e na experiência adquirida no
desempenho das atividades de enfermagem numa UTI, foram elaborados cuidados
direcionados diretamente a esta patologia.
CUIDADOS PREVENTIVOS:
 Evitar o uso de clampe no transporte do paciente com dreno de tórax, independente da
etiologia se sua patologia, para prevenir risco de formação de fbp;
 No paciente intubado portador de sutura brônquica, deve-se marcar, na sonda de
aspiração até
onde se pode introduzi-la sem atingir a satura, para não ocorrer o risco de perfurá-la e
formar uma fbp;
 No paciente portador de sutura brônquica, além de ser aspirado com cuidado, deve ser
estimulado a tossir para eliminar as secreções, já que um maior tempo de contato destas
com a satura pode levar a sua contaminação, diminuindo sua resistência ou formando
microabscessos que levarão à deiscência e à formação da fístula;
 Estimular a respiração profunda com freqüência, para auxiliar a elevar a pressão
intrapleural, permitindo o esvaziamento dos fluídos acumulados;
 O sistema de drenagem torácica deve ser ordenhado conforme o protocolo da unidade
para evitar obstruções, e, conseqüente aumento da pressão intratorácica;
 No paciente portador de sutura brônquica mantido em ventilação artificial, no idoso, no
portador de tuberculose, no que teve o brônquio irradiado antes da cirurgia, nos
desnutridos, nos que tiveram infecção pleural, a chance de desenvolverem fístula é
maior, o que deverá levar a uma observação mais rigorosa no pós-operatório de uma
cirurgia de tórax;
MANTER OS CUIDADOS DE ROTINA COM DRENO TORÁCICO;

 Ausculta pulmonar;
 Curativo seco e oclusivo;
 Trocar o frasco de drenagem a cada 24 horas, ou menos, conforme necessidade,
mantendo-o o com clampe o menor tempo possível;
 Rotular o frasco, indicando quantidade de água ou soro fisiológico estéril colocado, data,
hora e identificação de quem trocou o sistema;
 Documentar a cor, consistência e quantidade da drenagem, estando atento para
alterações súbitas;
 Conservar o tubo 2 cm abaixo do selo de água;
42
 Manter o sistema livre de voltas, dobras e obstruções;

 Manter esterilidade do sistema;
 Nunca levar o sistema acima do tórax do paciente
 Monitorar o selo de água, especificamente, a flutuação do nível;
 Monitorar e anotar o nível de sucção e o da água, observando se permanece uma suave
borbulhar, repondo o líquido sempre que necessário;
 Administrar analgésicos prescritos, sempre que necessário, para melhorar a mecânica
respiratória
 Deambulação precoce, para melhorar mecânica respiratória; e:
 Anotar a presença de complicações;
 - informar ao paciente:
 Os sintomas clínicos característicos da fistula;
 Os cuidados que deve tomar caso ela se manifeste, tanto durante a hospitalização quanto
após a alta; e:
 A importância de procurar o mais rápido possível um cirurgião torácico, se ocorrer
alguma complicação, caso já se encontre em casa.
CUIDADOS NA APRESENTAÇÃO DA FBP EM PACIENTE NÃO DRENADO

 Estar atenta para o aparecimento de taquipnéia, respiração superficial, dispnéia,
enfisema subcutâneo, sinais pneumotórax hipertensivo (batimentos cardíacos abafados,
dificuldade respiratória, desvio de traquéia), assimetria do movimento respiratório,
vertigem, desmaio, opressão torácica, tosse incontrolável, expectoração de grande
quantidade de muco espumoso, sanguinolento ou purulento, e, comunicá-los
imediatamente ao médico;
 Reconhecer prontamente os sinais e sintomas de fbp, colocando o paciente em decúbito
lateral, com o pulmão sadio para cima, na posição reserva do trendelemburg, ou,
elevando o decúbito fowler e colocando-o em decúbito lateral, com o pulmão sadio para
cima, para impedir que o liquido pleural inunde e/ou infecte o pulmão contralateral;
CUIDADOS EM PACIENTES COM SUSPEITA DE FBP E DRENO DE TÓRAX

 Suspeitar de fbp se a oscilação no interior do tubo, na respiração normal, for maior do
que 5 cm, e, comunicar ao médico;
 Se houver um vigoro borbulhar no frasco de drenagem, checar a origem da entrada de ar
no sistema, colocando um clampe não traumático, por poucos segundos, na fase
expiratória, desde o dreno torácico diferencial entre uma fbp e uma quebra de integridade
no sistema de drenagem. Se continuar borbulhando na colocação do clampe no dreno de
tórax rente ao paciente, o problema é do sistema de drenagem (defeito no dreno e
conexões, rachaduras no sistema), tendo como conduta a troca do sistema. Porém, se
parar de borbulhar, o problema pode ser do dreno estar com um orifício no subcultâneo
ou exposto ao ar ambiente (causa mais freqüente), ou, ter desenvolvido uma FBP, e, em
ambos os casos o médico deve ser comunicado imediatamente.
CUIDADOS EM PACIENTE COM FBP E DRENO DE TÓRAX

 Se houver uma parada súbita no borbulhamento pode indicar um bloqueio súbito no
sistema, que deverá ser identificado imediatamente e removido. Deve-se verificar se o
pulmão reexpandiu, se o tubo foi obstruído por coágulos ou fibrina, se houve dobra, ou
se o sistema de aspiração está inoperante;
 nunca colocar clampe num sistema de drenagem torácica na troca do frasco, quando
estiver borbulhando, já que o pinçamento, mesmo por poucos minutos, levará o ar a
recuar para dentro da cavidade pleural, ampliando a fístula e o pneumotórax;
 Nunca colocar clampe num sistema de drenagem torácica para transportar o paciente,
quando estiver borbulhando, já que poderia levar a um pneumotórax hipertensivo. Seu
transporte deve ser feito com o aparelho de drenagem em nível mais baixo que seu tórax
para impedir o fluxo retrógrado do liquido para o espaço pleural;
43
 Evitar-se o clampe mesmo após ter parado de borbulhar, já que o aumento da pressão
intrapulmonar ou intrapleural pode ocorrer devido à tosse ou ao aumento do derrame
pleural, reativando a FBP;
 Nunca ordenhar o intermediário de drenagem se houver borbulhamento;
 A retirada do dreno se faz de acordo com a rotina, após o pulmão ter expandido, ter
cessado por 24 horas o borbulhar e a drenagem seja inferior a 150 ml em 24 horas;
 Após a retirada do dreno, manter vigilância rigorosa para o surgimento de sinais de
recidiva da FBP;
 Apoiar o paciente durante a internação, e, se necessário, encaminhar para psicologia
após a alta, já que a presença do dreno, neste paciente em particular, não só gera um
problema na auto-imagem e de auto-aceitação temporário, pois pode ser de uso
permanente, estando, portanto ligado a sua sobrevivência, o que pode gerar um quadro
depressivo que necessite de um acompanhamento e tratamento especializado;
 Pode-se citar um último cuidado, que é utilizado quando o borbulhar da FBP no frasco
de drenagem produz muita espuma, levando, às vezes, ao extravasamento do conteúdo
do mesmo pelo orifício de respiro. Este cuidado consiste na introdução de 0,1 ml de
dimeticona no liquido do frasco de drenagem, que atua sobre a tensão superficial das
bolhas, rompendo as existentes e prevenindo a formação de novas. Este procedimento
não é citado na bibliografia pesquisada, e, seria necessário avaliar o risco de
contaminação retrógrada a que o paciente estaria submetido. Aos que relatam
verbalmente o seu uso, referem utilizar seringa e agulha estéreis para aspirar o
medicamento de um frasco de dimeticona sem uso anterior, e, injetá-lo no frasco de
drenagem pelo orifício de respiro. A eliminação da espuma acontece em 100% dos casos
e não há evidência de infecção devido ao seu uso.
TORACOCENTESE
Introdução
O termo toracocentese refere-se, originalmente, a um procedimento que emprega uma
agulha para a retirada do liquido pleural. Mais recentemente, um procedimento alternativo
tem empregado o cateter de punção venosa central, introduzido no espaço pleural.
Mantem-se, entretanto, o nome de toracocentese. O termo drenagem torácica é reservado à
introdução de uma sonda mais calibrosa por pertuito cirurgicamente criado.
Indicações
A toracocentese é indicada como procedimento diagnostico toda vez em que o derrame
pleural for de etiologia desconhecida. Pode também ser empregado como procedimento
terapêutico, quando a punção evacuadora redundar em expansão pulmonar com melhora
da função respiratória.
Contra-indicações
Embora não haja contra-indicação absoluta à punção evacuadora de um derrame
pleural suficientemente volumoso para interferir com a mecânica respiratória, a indicação
da taracocentese deve ser questionada nos seguintes casos: pacientes agitados e não
cooperativos; diátese hemorrágica incorrigível; uso de anticoagulantes; ventilação
mecânica, particularmente com PEEP; pacientes com pneumonectomia controlateral;
pacientes com enfisema bolhoso no local da punção.
Complicações
Frequentemente, a expansão pulmonar na toracocentese terapêutica, ou mesmo na
drenagem torácica, determina dor torácica e tosse. Provavelmente, esta reação está
relacionada à estimulação de receptores pleurais e de pequenas vias aéreas. Normalmente,
a dor e a tosse são bem toleradas, mas, em algumas ocasiões, por reflexo vagal, pode
ocorrer hipotensão e sincope. Hipotensão pode ocorrer também algumas horas após a
toracocentese, por hipovolemia conseqüente ao rápido acumulo do derrame pleural.
44
Complicações traumáticas podem levar a dor local, pneumotórax e hemotórax. Dor local
ocorre principalmente por inadequada anestesia do espaço subpleural ou por estimulação
do periósteo do arco costal ou do próprio nervo intercostal pela ponta da agulha. O
pneumotórax ocorre em 20% das toracocentese, mais frequentemente por laceração do
parênquima pulmonar. Excepcionalmente, o hemotórax que acompanha a toracocentese
tem importância clinica e requer uma toracotomia aberta, sendo que a causa mais
freqüente é a lesão da artéria intercostal (fato que ocorre mais facilmente em idoso, pela
maior tortuosidade destes vasos).
TÉCNICA
Preparo do paciente
1. Obtenção de raios-X de tórax em PA, perfil e decúbito lateral;
2. Obtenção de uma contagem de plaquetas e TTPA.
MATERIAL NECESSÁRIO (KIT Toracocentese)

ASSEPSIA
1. Luvas esterilizadas;
2. Campo fenestrado esterilizado;
3. Povidine para assepsia;
4. Gazes esterilizadas
ANESTESIA LOCAL
1. Agulha fina (nº 25);
2. Agulha média (18 a 22) longa (5 cm); lidocaína 2% sem vasoconstritor;
3. Seringa de 5ml.
PUNÇÃO
1. Seringa LUER-LOCK de 20 a 50ml;
2. Intracath nº 14
3. Agulha reta com mandril nº 15
4. Agulha reta com mandril nº 12;
5. Torneira de três vias;
6. 0² hemostáticos esterilizados
7. Esparadrapo.
COLETA
1. Seringa heparinizada e caixa de isopor com gelo para transporte da amostra;
2. 2 tubos esterilizados
para material de cultura;
3. Equipo de soro;
4. Frascos de vácuo de
banco de sangue sem
anticoagulante;
5. Tubos para coleta de
material com
anticoagulante
Toracocentese. Após infiltração

anestésica local, a agulha é
avançada logo acima da borda
superior em direção à cavidade
pleural, evitando desta forma a
lesão acidental do feixe
vásculo-nervoso intercostal.
45
TRAQUEOSTOMIA
INTRODUÇÃO
O termo traqueotomia deriva do grego Traquéia Artéria (Artéria Áspera) e tomo (Incisão,
Divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez,
resulta na formação de um traqueostoma – do grego Stoma (Abertura, Boca). A manutenção
desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de
estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia.
INDICAÇÕES:
Traumatismos
Ferimentos contusos ou penetrantes podem resultar em traumatismos de laringe que,
quando extensos, resultam em edema e hemorragia, podendo obstruir completamente as vias
aéreas superiores.
Traumatismos da face ou fratura de mandíbula podem levar à perda de suporte da
musculatura da laringe e seu conseqüente colapso, com obstrução das vias aéreas.
Traumatismos extensos da face são acompanhados de edema e hemorragia na faringe e
fraturas múltiplas de ossos da face.
Em tais circunstâncias, bem como em casos de fratura da coluna cervical, a tentativa de
uma incubação oro ou nasotraqueal é contra-indicada e, até mesmo, impossível. Neste caso, a
traqueostomia é essencial para a manutenção do controle das vias aéreas e da ventilação
pulmonar.
Infecções
Tanto infecções bacterianas como virais podem levar a um serio comprometimento da
perviedade da laringe.
A laringe diftérica, outrora causa freqüente de obstrução alta, foi praticamente extinta
através do programa de vacinação infantil. Mais freqüente é a traqueíte generalizada de
etiologia viral e que se manifesta por obstrução da laringe, quase exclusivamente, na faixa
pediátrica; pode ser observada também em pacientes adultos, manifestando-se clinicamente
através de tiragem e cornagem associada a intensa odinofagia.
Corpos estranhos
A aspiração de corpos estranhos é mais freqüente em crianças, mas pode ocorrer,
ocasionalmente, também em adultos. Se as tentativas de remoção do processo obstrutivo
forem infrutíferas, está indicada a traqueostomia.
Disfunção da laringe
A paralisia de ambas as cordas vocais pode levar a graus variáveis de insuficiência
ventilatória, principalmente durante o exercício ou quando à lesão se associa edema por
infecção das vias aéreas superiores.
Neoplasias
Os tumores de laringe, quando a lesão é ignorada ou negligenciada, causam obstrução
progressiva das vias aéreas. É sempre preferível realizar a traqueostomia eletivamente, mas,
ocasionalmente, sua realização pode ser indicada em condições de emergência.
Toalete Traqueobrônquica
Em função de idade avançada, fraqueza ou doença neuromuscular, muitos pacientes
críticos não têm condições de eliminar secreções traqueobrônquicas, cuja estase é excelente
material de cultura para infecções respiratórias. A aspiração naso ou orotraqueal é difícil sem
incubação que, por sua vez, é um procedimento desconfortável e inconveniente para o
paciente lúcido. A traqueostomia torna-se, então, um procedimento eficaz e imediato para um
toalete brônquica satisfatória.
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Ventilação Mecânica Prolongada

A Traqueostomia é indicada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica por
períodos prolongados. Nestes casos, entretanto, o procedimento inicial é a entubação naso ou
orotraqueal, devendo a traqueostomia ser realizada eletivamente e com o paciente
adequadamente ventilado e compensado.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Considerações Gerais
Ao término da intervenção cirúrgica, realiza-se um curativo com gaze e toma-se cuidado de
fixar a cânula com um cadarço que deve ficar suficientemente justo em volta do pescoço para
impedir o deslocamento da cânula, porém suficientemente folgado para não causar
compressão da região cervical. Os curativos devem ser realizados diariamente.
O balonete, por sua vez, deve ser insuflado o suficiente para impedir o vazamento de ar
quando o paciente é submetido à ventilação mecânica; contudo, a pressão no balonete não
deve ser muito elevada para não determinar isquemia da mucosa traqueal.
Mesmo em pacientes cuja indicação de traqueostomia visa a abertura de uma via de acesso
às vias aéreas, sem necessidade de ventilação mecânica, é aconselhável que a primeira cânula
a ser instalada seja uma cânula plástica e que o balonete seja insuflado, pelos seguintes
motivos:
1. Evitar que o paciente aspire secreções de orofaringe, como, por exemplo, material de
regurgitação gástrica;
2. Evitar que sangue da traqueostomia escorra em volta da cânula para dentro das vias
aéreas;
3. Permitir a ventilação mecânica, se necessária.
Quando o paciente já estiver com o trato da traqueostomia suficientemente amadurecido

(aproximadamente uma semana após a traqueostomia) e não estiver em ventilação mecânica,
é possível a substituição da cânula plástica por uma metálica.
TROCA DA CÂNULA
A primeira troca da cânula deve ser realizada de 7 a 10 dias após a realização da
traqueostomia para permitir o amadurecimento do trato cutâneo-traqueal. Por ocasião desta
primeira troca, são retirados os pontos de reparo colocados nas bordas da incisão da traquéia
e, também, os pontos de sutura da incisão cutânea.
As trocas subseqüentes da cânula vão depender da quantidade e tipo de secreções
apresentadas pelo paciente. Se o paciente não estiver recebendo ventilação mecânica, a
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umidificação constante com nebulizador movido a oxigênio ou ar comprimido é essencial para

evitar o ressecamento das secreções das cânulas plásticas e eventuais obstruções que
poderiam determinar a troca da cânula prococemente.
Se o paciente estiver com mais de uma semana de traqueostomia e não necessitar mais de
suporte mecânico de ventilação, mas ainda for necessária a manutenção de traqueostomia
para a remoção de secreções, é melhor substituir a cânula plástica por uma cânula metálica.
Esta cânula metálica dispõe de uma cânula interna que deve ser trocada de seis em seis horas
para inspeção e limpeza, em condições de assepsia.
Antes da alta do hospital, a família do paciente deve ser instruída quanto aos cuidados de
limpeza e troca da cânula interna. À família deverá ser entregue, além da cânula interna
sobresalente, um mandril para reintroduzir a cânula caso ela venha a se deslocar, com a
devida orientação de como proceder nesta eventualidade.
COMPLICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA
Deslocamento da Cânula
Deslocamento precoce
Quando o deslocamento da cânula é precoce, por vezes torna-se trabalhosa a reintrodução
da cânula por causa da dificuldade de iluminação e de visualização dos planos profundos. A
presença de um auxiliar experiente na apresentação do campo pela tração dos fios de reparo
colocados nas bordas da incisão traqueal pode facilitar bastante a reintrodução da cânula. As
manobras de reintrodução da cânula no paciente hipóxico e dependente do respirador, podem
constituir grande risco de vida, de forma que, à beira do leito, a reintubação orotraqueal é o
expediente mais rápido para assegurar a oxigenação do paciente.
Deslocamento Tardio
Quando o deslocamento da cânula ocorre mais de uma semana após a realização da
traqueostomia, a reintrodução da cânula pode ser realizada sem problemas, pois já se
estabeleceu um trajeto fistuloso cutâneo-traqueal.
Obstrução
Eventualmente, a cânula poderá se obstruir por coágulos de sangue, secreções espessas
ou crostas deste material.
Em se tratando de cânula de metal, deve-se proceder à imediata remoção e substituição da
cânula interna.
No caso da cânula plástica, com suspeita de obstrução, poderá ser indicada a substituição
da cânula. Para se tomar esta decisão, deve-se considerar o motivo pelo qual foi realizada a
traqueostomia e o tempo de canulação.
Em pacientes respirador-dependente e adequadamente umificado, raramente ocorrem
obstruções da cânula plástica que não possam ser removidas através de lavagem traqueal com
soro fisiológico e aspiração vigorosa das secreções.
Hemorragia
Uma pequena quantidade de sangue pode tingir o curativo no período pós-operatório
imediato. Freqüentemente este tingimento decorre de sangramento das veias jugulares
anteriores, que podem ser lesadas durante a realização da traqueostomia ou de sangramento
do istmo da tireóide, quando este é seccionado. Em geral, o sangramento destes pontos é
precoce e limitado.
Sangramento tardio (após 24 de traqueostomia), em quantidade superior a 10 ml de sangue
vermelho vivo, é sinalpatognomônico de grave complicação pós-traqueostomia: a erosão do
tronco braquiocefálico. Estima-se que esta complicação ocorra em uma cada 150
traqueostomias. Mais recentemente, com o reconhecimento do problema e a realização da
incisão na traquéia no 2º e 3º anel traqueal evitando-se estender a incisão ate o 4º anel e,
portanto, evitando-se a proximidade da cânula com o tronco bronquiocefálico, a incidência
desta complicação reduziu-se para uma em cada 300 traqueostomias.
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Como mencionado, a perda, por pacientes que não apresentem defeitos de coagulação, de
10ml de sangue na incisão da traqueostomia, se ocorrer após 24 horas da cirurgia, é
indicação para imediata exploração no centro cirúrgico. Se o sangramento for mais abundante
( e às vezes pode ser dramático), o controle do sangramento pode ser efetuado por suas
manobras:
a) hiperinsuflação do balonete – manobra que visa o vaso sangramento por compressão do
balonete.
b) Manobra de UTLEY – realizada com a introdução do dedo indicador na incisão abaixo
da cânula e a compressão do tronco bronquiocefálico, cujo pulso é freqüentemente
sentido pela polpa digital.
Com um auxiliar ventilando o paciente com AMBU e oxigênio e com um outro auxiliar
realizando a manobra de UTLEY, o paciente é rapidamente transportado ao centro cirúrgico
onde se realiza esternotomia mediana e ligadura do tronco bronquiocefálico, mantendo-se
cânula de traqueostomia in situ.
Broncorréia e Infecção
A cânula de traqueostomia invariavelmente provoca uma irritação de traquéia com o
aumento das secreções. Geralmente, esta irritação pode ser controlada por aspiração traqueal
freqüente. A infecção das secreções é potencializada pelo problema pulmonar subjacente e por
estase resultante de mobilização inadequada das secreções. Por isso, fisioterapia respiratória,
umidificação adequada e aspirações freqüentes são essências para manter uma toalete
traqueobrônquica satisfatória. De 60% a 100% dos pacientes com traqueostomia colonizam a
arvore traqueobrônquica com Pseudomonas ou antibioticoterapia especifica. Pacientes assim
colonizados são mais suscetíveis para desenvolverem quadros pneumônicos. Dentre os
múltiplos fatos que induzem à colonização das vias aéreas e subseqüente pneumonia em
pacientes traqueostomizados está gravidade do comprometimento sistêmico e nutricional dos
pacientes.
Por estes riscos, a estrita observância das técnicas de assepsia no cuidado de pacientes
com traqueostomia continua sendo o fator importante na prevenção de pneumonia
nosocomial.
Enfisema Subcutâneo, Pneumotórax e Pneumomediastino

O enfisema subcutâneo ocorre, principalmente, quando a incisão cervical é fechada de
forma muito apertada em volta da cânula da traqueostomia. Em geral, trata-se de uma
ocorrência benigna, que se resolve em 48 horas. Ocasionalmente, entretanto, o ar pode
dissecar no espaço pleural, levando a pneumotórax e pneumomediastino.
Pneumotórax e pneumomediastino também pode ocorrer em enfisema subcutâneo. São
complicações raras, que podem ocorrer em virtude da incisão próxima da cúpula pleural. Mais
freqüentemente, contudo, tanto o pneumotórax com o pneumomediastino ocorrem por
barotrauma e dissecção de ar determinado por elevadas pressões inspiratórias e expiratórias
(PEEP elevado)
Atelectasia
A atelectasia ocorre, com maior freqüência, pela quantidade excessiva de secreções que se
acumulam na traquéia, levando a formação de rolhas de catarro ou coágulos. Esta
complicação era mais freqüente quando a cânula empregada na realização da traqueostomia
era de metal, que permite que algum sangue da incisão cirúrgica entre para a traquéia em
volta do tubo de metal.
Por este motivo, é recomendável, mesmo em pacientes que não necessitem de ventilação
mecânica, o emprego de uma cânula de plástico provida de balonete, o qual deve ser
imediatamente insuflado para impedir que sangue da incisão atinja a periferia das vias aéreas,
proporcionando a atelectasia. Em caso de atelectasia de segmentos do pulmão direito, o
tratamento consiste na aspiração traqueal e lavagem brônquica com soro fisiológico. Em caso
de atelectasias ao lado esquerdo, há maior dificuldade em se introduzir a sonda de aspiração,
de modo que, com freqüência, é necessário uma broncoscopia.
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Encontra-se o paciente sob ventilação mecânica e respirador dependente, a broncoscopia

pode ser realizada com broncoscópio de fibra ótica introduzido pela cânula de traqueostomia,
utilizando-se uma conexão em T, que permite manter a ventilação com pressão positiva no
aparelho e nas vias aéreas durante a realização do exame.
Entenose Cicatricial da Traquéia
A estenose cicatricial de traquéia decorre de lesão, necrose, infecção e retração cicatricial
por isquemia da mucosa traqueal, determinada por excesso de pressão no balonete da sonda
orotraqueal ou da traqueostomia. Esta complicação era muito mais freqüente quando os
pacientes recebiam ventilação com as sondas convencionais tipo RUSCH. Já as sondas mais
recentes, esta complicação, embora muito mais rara, ainda ocorre, geralmente em decorrência
de pressão excessiva no balonete de pacientes com traqueostomia.
Retirada da Cânula de traqueostomia

A retirada da cânula poderá ser precedida por oclusão metálica com rolha para verificar se
o paciente consegue manter uma ventilação adequada. Es este for o caso, após 24 horas a
cânula é removida e o curativo será trocado diariamente, até a completa cicatrização da
abertura.
BRONCOSCOPIA
RÍGIDA
1. Diagnóstico: sobretudo para identificar tumores, locais de hemoptise, estenose ou ruptura.
2. Terapêutica: para retirada de corpos estranhos, de secreções retiradas e de tampões
obstrutivos, para ressecção a laser de obstruções malignas, no caso de traumatismo contra
as vias aéreas, de bloqueio de brônquios, de hemoptise maciça ou fistula.
De modo geral, a broncoscopia rígida é realizada sob anestesia geral. A equipe estar ciente
dos riscos radiológicos ou eletrocardiográficos e da existência de anormalidades da
coagulação. O paciente deve estar em dieta zero e ser pré medicado com Atropina (0,6 – 1,2
mg IV ou IM).
O sangramento intenso pode ser controlado com um swab embebido em Epinefrina e
aplicado durante dois a três minutos. O sangramento maciço pode ser tratado com
compressão, com um, catéter de Fogarty ou catéter brônquico de Thompson, reposição hídrica
e em alguns casos, toracotomia.
FIBRA ÓTICA
Trata-se de um procedimento sobretudo diagnóstico que permite uma boa visualização de
todos os brônquios subsegmentares. Podem ser realizados lavado broncoalveolar, escovados
brônquicos, biópsias brônquicas e biópsias pulmonares transbrônquicas.
A broncoscopia com fibra ótica é realizada sob anestesia local. Sua desvantagem é que não
permite o controle de sangramento maciço. Em geral, não é conveniente para a retirada de
corpos estranhos.
EXAMES IMPORTANTES
 Espirometria
 Ecg
 Radiografia de tórax
 Contagem de plaquetas e tempo de protombina
PREPARAÇÃO
 Formulários de consentimento
 Dieta zero durante pelo menos 4 horas
 Pré medicação: 0,6mg de atropina imk (para ressecar a secreção brônquica)
 A sedação é obtida com benzodiazepínicos (diazepan, 10 mg) e/ou papa vareto (10-
20mg)
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ASPIRAÇÃO
FINALIDADE:
 Remover secreção das vias aéreas superiores;
 Conservar via aérea permeável;
 Prevenir infecções respiratórias e atelectasias pulmonares.
A ASPIRAÇÃO PODE SER REALIZADA POR VIA:
 Bucal;
 Nasal;
 Tubo endotraqueal;
 Cânula de traqueostomia
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA

Material necessário:
 Sonda de aspiração;
 Luva de procedimento (estéril);
 Pacote de gaze 7,5 x 7,5;
 Borracha de conexão;
 Aspirador portátil canalizado com vacuômetro;
DESCRIÇÃO DOS PASSOS:

1. Lave as mãos;
2. Prepare o material e leve para a unidade do paciente;
3. Escolha um cateter com diâmetro abaixo da metade do diâmetro interno do
tubo, logo o suficiente para ultrapassar o tubo ou cânula;
4. Monte o aspirador
5. Abra o vácuo;
6. Abra o invólucro da sonda;
7. Oxigene o paciente durante 03 minutos, antes de proceder com a aspiração;
8. Abra o pacote contendo a borracha de conexão e adapte-a ao vidro de
aspiração;
9. Pegue a sonda e adapte à borracha de conexão. Mantenha a sonda protegida
para você;
10. Coloque o paciente em posição adequada: decúbito dorsal com o rosto voltado
para você;
11. Calce as luvas com técnica asséptica;
12. Ligue o aspirador ou abra o vácuo, com a mão não dominante;
13. Segure a sonda com a mão dominante e retire o invólucro com a mão não
dominante;
14. Desconecte o circuito do respirador com a mão não dominante;
15. Introduza o cateter através do tubo direcionado para um dos brônquios. Para
isso, vire a cabeça do paciente para o lado oposto ao que se quer atingir;
16. Aspire o paciente
17. Retire a sonda, com a mão dominante com o auxilio de uma compressa de gaze
sem aspirar. Feche o vácuo ou desligue o aspirador;
18. Conecte o paciente ao respirador;
19. Coloque o respirador no FIO2 anterior;
20. Não repita a aspiração por mais de 15 segundos;
21. Lave a sonda e borracha de conexão em água destilada;
22. Despreze a sonda no local adequado;
23. Retire a luva;
24. Proteja a ponta de borracha de conexão numa compressa de gaze estéril;
25. Asculte o paciente para avaliar a eficiência do tratamento;
26. Lave as mãos;
27. Registre no prontuário;
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OBSERVAÇÕES:
 Use uma sonda para cada aspiração;
 Caso o paciente precisar ser aspirado por mais de uma via, primeiro realiza-se a
aspiração endotraqueal para depois a da região orofaríngea através das narinas e boca.
 Esvazie o frasco coletor no final de cada período e sempre que necessário;
 Troque o sistema de aspiração a cada 24 horas;
 Use máscara para realizar a aspiração.
 No caso de obstrução da sonda, troque-a;
 Caso seja necessário ventilar o paciente, durante o procedimento lave a sonda com
água destilada antes de continuar com a aspiração;
Lembre-se: sua mão dominante já enluvada deverá permanecer asséptica durante todo o
procedimento. A mão não dominante, é que poderá ter contato com o paciente, aparelhos, etc.
Estando pois, contaminada.
OXIGENOTERAPIA
Definição:
É a administração de ar enriquecido de oxigênio. Podem-se empregar vários sistemas, mas
sempre umidificados, para evitar que as mucosas ressequem.
Sistemas
1. Catéter nasal
Hoje, empregam-se catéteres de plásticos descartáveis, que permitem uma maior higiene, e
maleáveis, para que não lesionem as mucosas nasal e faríngea.
Para sua colocação, lubrifica-se o catéter e mede-se a distancia da orelha ao nariz,
introduzindo com suavidade o referido comprimento na fossa nasal correspondente.
Se o paciente colabora, pede-se-lhe que abra a boca, observando se a sonda aparece por trás
da úvula.
Sua localização correta será imediatamente acima dela.
É preferível que o catéter tenha vários orifícios laterais, situados distalmente, para que o
jorro de oxigênio não atinja apenas um ponto da mucosa, evitando assim sua irritação. Este
procedimento pode proporcionar ao paciente uma concentração de oxigênio de 40% no ar
inspirado, administrando um volume de 6 l / min.
2. Os óculos de aplicação de oxigênio

Tem utilidades semelhante.
3. Tenda de oxigênio
Pode ser utilizadas em crianças, por varias razões: exige grandes volumes de oxigênio (mais
de 15 l / min), pode aumentar o dióxido de carbono (CO2) e proporciona a menor
concentração de oxigênio (no máximo de 30%)
4. Máscara
a) Máscara de oxigenação
Esta máscara, corretamente fechada e colocada sobre o nariz e a boca do paciente, pode
proporcionar a ele até 100% de oxigênio.
b) Máscara de oxigenoterapia
Deve também adaptar-se corretamente ao nariz e à boca do paciente.
Existem vários modelos, alguns utilizando o sistema de Venturi para a mistura de ar-
oxigênio e, conforme os litros de oxigênio/minuto, proporcionam concentrações de oxigênio
de 28, 35 e 40%.
A máscara tem o inconveniente de provocar, em alguns pacientes, sensação de sufocação.
Efeitos secundários da Oxigenoterapia
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 Irritação das vias respiratórias com ressacamento, dor e infecção: por isso, o oxigênio
deve ser administrado umidificado.
 Sintomas gastrinstestinais, convulsões e lesões pulmonares, tais como edema
intersticial ou fibrose, quando se proporciona ao paciente um excesso de oxigênio
inspirado: superior a 60%.
 Lesões oculares, tais como fibroplastia retrolental da retina, especialmente quando o
recém-nascido recebe uma elevada concentração de gás nas tendas de oxigênio.
 Depressão respiratória ou apnéia, por oxigênio. Este ‘’acidente’’ deve ser lembrado,
sobretudo se o paciente sofre de bronquite crônica e insuficiência respiratória com
elevados níveis de CO2 no sangue arterial, porque o oxigênio poderia anular o estimulo
respiratório conservado com a hipoxia. Este acidente pode ser o mais perigoso por seu
súbito aparecimento e gravidade (apnéia, para cardíaca).
PULSIOXIMETRIA
Definição:
A pulsioximetria é a medição saturada de oxigênio (SaO2) e do pulso (batimento) arterial
mediante um pulsioxímetro.
Princípios da pulsioximetria
A pulsioximetria baseia-se no fato de o sangue oxigenado (sangue de cor vermelho
brilhante) e as formas reduzidas de hemoglobina (que lhe conferem uma cor azulada)
absorverem, cada um, uma diferente intensidade de luz para um determinado comprimento
de onda.
Componentes do pulsioxímetro
 Um monitor ou visor, com microprocessador de dados, que dá leituras gráficas em
formas de ondas de saturação de oxigênio arterial (SaO2) e da freqüência cardíaca.
 Uma sonda com duplo dispositivo: fotoemissor e fotorreceptor.
O fotoemissor e o fotorreceptor da sonda situam-se em ambos os lados de um leito

vascular pulsátil: em um dedo, lóbulo da orelha ou tabique nasal.
O fotoemissor emite luz de dois comprimentos de ondas conhecidas, uma vermelha e a
outra infravermelha. Escolheram-se estes dois comprimentos de onda porque, para cada
um deles, a oxiemoglobina e a hemoglobina reduzida tem diferentes absorções de luz.
Quando se coloca a sonda, a luz é transmitida através da pele, do osso e do tecido
subcutâneo, e o fotorreceptor detecta uma absorção de luz constante até que se produza o
batimento arterial, porque, neste momento, o aumento do fluxo sanguíneos dá lugar a um
aumento temporário da absorção de luz (daí o seu nome de pulsioximetria).
A partir da relação entre absorção basal e absorção pulsátil, o microprocessador fará o
registro.
 A proporção de hemoglobina e oxiemoglobina indicadas pela saturação de oxigênio

(SaO2).
 A freqüência de pulso, segundo uma onda pletismográfica que refistra no monitor.
Vantagens da Pulsioximetria
 Não é um método invasivo.
 Proporciona uma informação, instantânea e continua das alterações fisiológicas que
não podem ser percebidas mediante a observação, permitindo uma atuação mais
rápida face à hipoxia.
 Não precisa de calibração nem provoca aquecimento da pele, situação que ocorre com
outros métodos de monitoração transcutânea.
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 A sonda pode manter-se no mesmo local durante vários dias.

 Oferece uma escassa margem de erro, por saturação entre 60 e 100%
 Se o paciente sofre de um processo infecto-contagioso, podem-se utilizar sondas
descartáveis, diminuindo assim o risco de contaminação.
 Pode reduzir o numero de coletas sanguíneos para analises gasométricas.
 Apenas é afetado pela pigmentação da pele.
Limitações da pulsioximetria
 Não é um método adequado se existe baixa intensidade de sinal, se o paciente
apresenta má perfusão periférica, vasoconstrição [tal como aconteceria na hipotensão
arterial intensiva (PAM inferior a 50 mmHg)], infusão de vasopressores, doença
vascular periférica, compressão arterial direta, hiportemia significativa.
 No caso de presença patológicas de hemoglobinas anormais, como carboxi e meta-
hemoglobina ou hemoglobina fetal.
 Tem pouca precisão em saturações inferiores a 70%.
 Quando a hemoglobina é inadequada, por anemia ou hemodiluição.
 Quando existe sangue venoso pulsátil.
 Pela presença de pigmentos intravasculares.
 Se existe grande luminosidade ambiental.
Cuidados de enfermagem
 Informar o paciente acerca de utilidade e das características do aparelho, solicitando a
sua colaboração. Deve ser advertido do aparecimento de alguns alarmes sonoros,
evitando a sua preocupação.
 Escolher e preparar a região onde se colocará a sonda. Pode ser necessário retirar o
esmalte das unhas.
 Escolher os limites de alarme de SaO2 e de freqüência cardíaca
 Manter os limites de segurança: SaO2 inferior a 90% indica perigo de hipoxia.
 Verificar periodicamente o alarme acústico.
 Vigiar a área do sensor, na prevenção de lesões cutâneas, alérgicas ou isquêmicas:
observação local a cada 4 horas, mudança do local de aplicação conforme a sonda
utilizada, evitando provocar isquemia com a fixação da sonda.
 Controlar o sinal do monitor, uma vez que os valores digitais só são confiáveis com um
sinal adequado, que se pode comprovar com: uma onda pletismográfica correta, o
detector de qualidade do sinal, a correlação entre freqüência registrada e os batimentos
de pulso do paciente, correspondência com a situação clinica do paciente.
 Observar e registrar os parâmetros relacionados com a oxigenação do paciente.
Dispnéia, tiragem respiratória, colaboração da pele, alterações hemodinâmicas, nível
de consciência.
 Interpretação dos dados obtidos e tratamento dos problemas detectados.
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Generalidades
É um procedimento que consiste em substituir, durante certo tempo, as vias respiratórias
superiores do paciente por um tubo de borracha ou plástico, provido de um balão que se
insufla a partir do exterior, permitindo o ajuste do tubo ao trecho que ocupa.
Tipos de intubação endotraqueal

1. Intubação oral (orotraqueal)
2. Intubação nasal (nasotraqueal)
1. INTUBAÇÃO ORAL
a) Vantagens da intubação oral
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 É a mais freqüente, a não ser que o paciente tenha patologia da boca e maxilares.
 Oferece um trajeto mais curto para chegar a traquéia.
 A cavidade oral é um abertura maior para a introdução do tubo.
 A intubação oral é mais rápida, menos traumática e de escolha em caso de emergência.
b) Inconvenientes da intubação oral

Entre os seus inconvenientes, pode-se mencionar que poderá ter de compartilhar a região
com uma cânula de Guedel, o que acarreta multiplicar as manobras de aspiração de
secreções bucais e, com isso, o perigo de mover o tubo do paciente, extubando-o de forma
acidental.
É mais penosa para o paciente.
2. INTUBAÇÃO NASAL
a) Vantagens da intubação nasal
 Está indicada em traumatismo cervicais, já que não é necessário hiperentender o
pescoço do paciente. Nas crianças, a principal vantagem é que o orifício nasal tem o
tamanho da traquéia.
 Consegue-se melhor fixação do tubo endotraqueal.
 Facilita a higiene da boca do paciente.
 Oferece maior conforto ao paciente.
b) Inconvenientes da intubação nasal

Entre os seus inconvenientes, observa-se que, por ser um tubo de calibre menor, é mais
propenso a que as secreções formem um tampão mucoso com facilidade. Além disso, ao
ser menor o orifício nasal, a intubação é mais traumática, com o perigo de lesão dos
cornetos, hemorragia e bacteriemia.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
 Introduzir o laringoscópio na
boca do paciente e proceder
à aspiração das secreções
orais.
 Lubrifica-se o tubo
orotraqueal, já verificado.
 O médico visualiza o glote e
introduz o tubo até a
traquéia, com ou sem ajuda
do fio-guia, conforme a
dificuldade que se apresente.
 Uma vez no local, e desde o
exterior, insufla-se o balão
para isolar a via respiratória.
 Verificar a correta localização
do tubo mediante a ausculta
de ambos os campos
pulmonares com
estetoscópio, para despistar
uma intubação seletiva do
brônquio direito.
 Fixar bem o tubo e colocar
uma cânula de Guedel na
boca do paciente, fixando-o à parte do tubo endotraqueal.
55
 Ventilar manualmente o paciente com insuflações de ambu, até que se ajustem os

parâmetros do ventilador.
 Conectar o paciente ao ventilador, verificando as conexões, os alarmes e a melhoria
ventilatória.
 Proceder à aspiração de secreções
 Coleta de amostras para controle gasométrico e pedido de radiografia do tórax para
comprovar a localização do tubo e verificar se há lesões causadas pela intubação.
 Controle e observação dos sinais vitais do paciente
 Envio de amostras e mudança de cama, se necessário e se o paciente está clinicamente
estável.
 Cuidados de enfermagem relacionados com a proteção labial e ocular do paciente, se
existe comprometimento neurológico.
 Efetuar os cuidados corretos com o material utilizado.
COMPLICAÇÕES DAS VIAS RESPIRATÓRIAS ARTIFICIAIS

Obstrução
É a oclusão parcial ou total do lúmen do tubo ou cânula.
Com ela interrompe-se a livre passagem do ar, produzindo hipoxia, anoxia e parada
cardiorrespiratória.
Esta situação de obstrução pode ser devida a:
 Tampão mucoso, causado por secreções secas.
 Hérnia do balão sobre o tubo.
 Dobragem do tubo
É diagnosticada:
1) pela clínica apresentada pelo paciente (hipoxia e/ou hipercapnia;
2) comprovando o aumento da pressão, que se lê no monômetro do ventilador, indicando a
presença de pressão elevada nas vias respiratórias;
3) pela dificuldade na passagem da presença da sonda de aspiração pelo tubo.
DESLOCAMENTO DO TUBO ENDOTRAQUEAL E DA CÂNULA DE

TRAQUEOSTOMIA
O deslocamento parcial do tubo pode provocar lesão das pregas vocais e se introduz nos
brônquios, sobretudo no brônquio direito, que, anatomicamente, é mais reto que o esquerdo,
originando atelectasia maciça do pulmão contrário e barotrauma.
O deslocamento completo para o exterior denomina-se extubação acidental. Entre as
complicações de um deslocamento parcial da cânula de traqueostomia, estão o enfisema
subcutâneo e o pneumotórax.
Desconexão
A desconexão do tubo traqueal ou da cânula de traqueostomia do ventilador pode ser
voluntária por parte do paciente, ou por um descuido do profissional: pode não ter tido as
máximas precauções de observação clinica, por realizar manobras bruscas na mobilização do
paciente, por não verificar, de forma sistemática, os alarmes, ou por ajustes incorreto das
conexões do circuito.
Hemorragia maciça
Esta complicação pode ser fatal. Ocorre na traqueostomia e deve-se à erosão vascular pelo
contato da cânula com os troncos braquicefálicos.
Derivados de hiperpressão
56
Ocorre, sobretudo, em intubações prolongadas e as complicações secundarias são, entre

outras: isquemia, necrose, dilatação traqueal, fistula traqueal, fistula traqueoesofágica.
A hiperpressão detecta-se quando se necessita, a cada vez, mais volume de ar para
conseguir um enchimento correto do balão
Infecção local
Esta complicação ocorre com freqüência em pacientes portadores de cânula de
traqueostomia, em que há convergência de vários fatores potenciais de risco:
 A incisão cirúrgica e o estoma, como foco ativo de contaminação e via de entrada do
germe, desde a região que rodeia a cânula até o interior das vias respiratórias do
paciente.
 A umidade que circunda o estoma, devido às secreções.
 A falta de assepsia nos curativos.
 Não observar as corretas normas de assepsia nos procedimentos cirúrgicos e clínicos (p.
ex: na aspiração de secreções).
CONTROLE E CUIDADOS AO PACIENTE COM VIA RESPIRATÓRIA

ARTIFICIAL
 Usar tubos com balão de baixa pressão: Para evitar a erosão da mucosa traqueal e, com
ela, produzir lesões importantes.
 Manter e comprovar a correta pressão de enchimento no pneumotamponamento
A pressão correta permite que o balão da cânula assente sobre uma ampla região traqueal
de contato, evitando escape de ar. Igualmente, a correta insuflação do balão evita a aspiração
da dieta e das secreções orofaríngeas.
A pressão correta é calculada entre 25 e 30 cm de água, verificando-se periodicamente e
por plantão, com um manômetro acoplado ao balão.
 Evitar erosões externas
Para evitar escoriações na comissura labial e na traqueostomia, propõe-se:
 Que se varie o ponto de apoio do tubo endotraqueal em uma outra comissura.
 Adaptar à cânula de traqueostomia a proteção de gaze suficiente para evitar o
contato direito da mesma com o estoma.
 Realizar uma correta aspiração de secreções
Com isso, mantêm-se as vias respiratórias superiores livres de obstáculos, prevenindo-
se a infecção hospitalar, já que a estase de secreções é um foco de risco.
O enfermeiro deve, alem disso, programar outras manobras (p. ex: fisioterapia
respiratória), que ajudem a mobilizar as secreções retidas, para que possam facilmente
chegar à traquéia sendo então aspiradas com sondas próprias ou eliminadas pelo próprio
paciente.
É muito importante lembrar que, ao aspirar secreções da cânula de traqueostomia, não
se deve introduzir o mesmo comprimento de sonda que se introduziria em um tubo
endotraqueal, porque a traqueostomia representa uma redução do trato respiratório.
 Emprego de meios de umidificação, aquecimento e filtração do ar inspirado
Para manter artificialmente a função das vias respiratórias, que fica interrompida ou
alterada de forma transitória nos pacientes submetidos a intubação endotraqueal e com
traqueostomia.
Observa-se a importância que adquire o uso do dispositivo umidificador, provido de
filtros hidrófabos, que se conecta entre o ventilador e o tubo ou cânula do paciente. Está
programado para reter o calor e a umidade que se desprende do ar expirado pelo paciente, e
que será utilizado para aquecer e umedecer o ar inspirado. Alem disso, o filtro consegue inibir
o crescimento de fungos e bactérias, tais como: staphilococcus aureus, Escherichia coli, Beta
streptococcus e Cândida albicans, que produziriam infecção respiratória no paciente.
57
 Lábios secos: Aplicar cuidados corretos face à possibilidade de existência de lábios secos,
com um protetor labial (vaselina, creme de cacau etc.)
 Higiene dos orifícios de entrada: Deve existir a máxima higiene no orifício de entrada
(boca,nariz), evitando a existência de sujeira, que é um ótimo meio de cultura para os
microrganismos.
 Acerca da nutrição enteral: Enquanto o paciente está intubado, e com o fim de evitar que
ocorra broncoaspiração, antes de administrar a nutrição enteral deve-se sempre proceder
à verificação do correto enchimento do balão do pneumotamponamento. Se há suspeita
de passagem de alimento para as vias respiratórias, pode-se realizar a verificação da
presença de glicose nas secreções brônquicas mediante a técnica de glicose-oxidase (tiras
reativas). Se a glicose nas secreções é igual ou superior à glicose na dieta, faz-se
diagnostico de broncoaspiração.
OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

 Reverter a hipoxemia
- Volume pulmonar
- Consumo de O2
- A ventilação alveolar
- Fornecer fio > 0,21%
 Tratar a acidose respiratória
 Aliviar o desconforto respiratório
 Prevenir e tratar a atelectasia
 Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
 Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular
 Diminuir o consumo de O2 sistêmico e miocárdico
 Reduzir a pressão intracraniana
 Estabilizar a parede torácica
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
Quando todas as medidas conservadoras falharam na tentativa de reversão do quadro de
IRA ou quando, desde o inicio, o paciente corre o risco de vida, indica-se a ventilação
mecânica que é feita através de aparelhos conhecidos como respiradores mecânicos de
complexidade e características variáveis e cujos princípios devem ser totalmente conhecidos
pelo pessoal encarregado do tratamento deste tipo de paciente. Outro ponto que não deve ser
esquecido é que, a partir do momento em que se indica a VM, as responsabilidades para com
o paciente aumentam, mesmo porque o uso inadequado de um respirador mecânico pode ser
mais prejudicial do que um padrão respiratório anormal.
Antes de ligar um respirador mecânico é necessário que todas as conexões estejam
rigorosamente conferidas para que sejam evitados escapes de gás; é obrigatória a umidificação
do gás inspirado, através de micro-nebulizador.
INDICAÇÕES
- HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR
Caracteriza-se por hipercapnia, hipóxia e acidose. Pode ocorrer nas seguintes situações:
interferência no controle neural, interferência na função neuromusculoesquelética,
interferência na complascencia pulmonar.
- HIPÓXIA DISTRIBUTIVA
Caracteriza-se por hipocapnia, hipóxia e alcalose respiratória. Se não é tratada pode evoluir
para hipoventilação alveolar por exaustão respiratória.
Em outras palavras podemos resumir as indicações para VM em duas situações: paciente

em apnéia e paciente que está respirando, mas não consegue, por si, manter os gases
sanguíneos em limites fisiológicos, apenar do tratamento conservador correto.
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO CLINICA – consiste basicamente na observação rigorosa e constante do

paciente, estando sempre atento para as manifestações de dor, hipoxemia, hipercapnia. Deve-
se dar especial atenção a cor da pele, estado de consciência, trabalho respiratório, pulso,
pressão arterial, temperatura, quantidade de aspecto de secreção traqueobrônquica e
radiografia de tórax.
MONITORIZAÇÃO FISIOLÓGICA – em termos práticos, refere-se as determinações
periódicas de pH, pO2 e pCO2. deve ser determinado o numero de vezes necessário, até que se
tenha certeza absoluta de que foi atingido um estado de equilíbrio.
MONITORIZAÇÃO MECÂNICA – consiste na manutenção de um volume corrente adequado,
freqüência respiratória em limites fisiológicos, determinação de pressão das vias aéreas,
determinação de complascência pulmonar.
EFEITOS FISIOLÓGICOS
 EFEITOS SOBRE A VENTILAÇÃO

- Aumento do volume minuto
- Melhoria da ventilação alveolar
- Melhor distribuição do gás inspirado
- Correção dos gases sanguíneos
- Redução do trabalho respiratório
 EFEITOS SOBRE A CIRCULAÇÃO

- Redução do retorno venoso
- Diminuição do enchimento do átrio direito
- Diminuição do fluxo pulmonar
- Diminuição do fluxo arterial sistêmico
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- Colapso vascular (choque do respirador)
COMPLICAÇÔES
 Problemas de vias aéreas (posicionamento inadequado do tubo – esôfago, brônquio
direito), hiperinsuflação do balão, deslocamento do tubo)
 Barotrauma
 Pneumotorax
 Enfizema subcutâneo
 Alterações bruscas ácido-básicas
 Seqüelas pulmonares
 Arritmias cardíacas
 Toxidade ao oxigênio
 Alteração de surfactante
 Atrofia muscular
 Complicações infecciosas
 Estenose de traquéia
 Fistula traque-esofágica
 Complicações psíquicas (psicose de CTI)
 Dependência do respirador mecânico
PARÂMETROS DA VENTILAÇÃO
Volume corrente: É a quantidade de ar que se mobiliza em cada ciclo respiratório.

Freqüência respiratória: É o numero de ciclos respiratórios em 1 min.
Volume-minuto: É a quantidade de ar que se mobiliza em 1 min.
Intervalo inspiração/expiração
A seleção do intervalo inspiração/expiração pode ser realizada de forma automática ou
combinando parâmetros, tais como o pendente de fluxo, tempo de platô e forma da onda de
fluxo.
A pendente de fluxo é a velocidade com que o fluxo de ar entra no paciente.
O platô é a pausa no final da inspiração, ou o espaço que decorre desde que terminou a
insuflação até que comece a expiração.
A onda de fluxo descreve como se entregou o fluxo ao paciente. São três as modalidades de
entrega: acelerante, constante e desacelerante.
 A modalidade acelerante permite uma entrega que começa com suavidade, até chegar a
um volume corrente prescrito.
 Na constante, a entrega de volume corrente é rápida, mantém-se durante certo tempo
este volume nos pulmões do paciente e cai rapidamente.
 A modalidade desacelerante representa uma forma brusca de entrada, ou seja, onde em
muito pouco tempo se alcança o volume corrente, com uma saída suave.
PEEP, CPAP
Fazem parte do mesmo comando do painel. O CPAP pode também ser regulado com um
sistema auxiliar.
1. PEEP (pressão positiva expiratória final)

É um parâmetro que se aplica quando o paciente está ventilado em CMV, ou seja, com o
ventilador controlando a respiração do paciente.
Sua função é manter uma pressão positiva no alvéolo pulmonar no final da expiração,
obtendo com isso uma melhor oxigenação do sangue que se difunde nas membranas capilar e
alveolar.
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Um dos inconvenientes de programar o PEEP ao paciente é que se altera as pressões

torácicas, podendo provocar lesões de pressão, com pneumotórax, bronquiectasia, ruptura
alveolar e instabilidade hemodinâmica por diminuição do consumo cardíaco.
2. CPAP (pressão positiva continua nas vias respiratórias)

Sua função é também manter uma melhor oxigenação em nível alveolar, mantendo de
forma contínua uma pressão positiva nas vias respiratórias do paciente.
Este parâmetro pode ser aplicado em pacientes ventilados, em fase de desmame, ou seja,
quando ventilam espontaneamente, e em pacientes não-intubados para que se seja eficaz a
ventilação espontânea evitando-lhes a intubação endotraqueal.
Neste ultimo caso, deve-se verificar que não existam escapes de ar, devendo-se usar uma
máscara que se adapte perfeitamente à boca e ao nariz do paciente, fixando-a, se necessário,
com um suporte. Manter o paciente consciente e sem intubar com CPAP incomoda-o, porque
ele percebe que não expulsão todo o ar, criando a sensação estranha de se ‘’sentir inchado’’.
TIPOS DE VENTILADORES
1. Manométricos.
2. Ventiladores por ciclagem de tempo
3. Volumétricos.
1. VENTILADORES MANOMÉTRICOS
O seu mecanismo de ação baseia-se em insuflar no pulmão um volume de ar, até alcançar
determinado valor de pressão predeterminado no manômetro do ventilador (entre 35 a 40 cm
H2O). Neste momento, suspende-se a insuflação e o pulmão, devido à sua elasticidade,
esvazia-se espontaneamente.
a) VANTAGENS
- São ventiladores de primeiro uso, de fácil manuseio.
- São econômicos e fáceis de limpar.
- Não funcionam eletricamente, não interrompendo o seu funcionamento em caso de cortes
de energia.
- São aparelhos acústicos, já que, ouvindo-se a ciclagem, pode-se distinguir se o paciente
ventila bem ou não.
b) INCONVENIENTES
– Não permitem a regulação do volume de gás que se fornece ao paciente; apenas regulam
a pressão que alcança em suas vias respiratórias.
- Têm uma potencia limitada.
- Contam com um painel de comando muito reduzido, permitindo escassas prescrições de
ventilação.
- Pelo motivo anterior, não são validos para a ventilação artificial prolongada e são de uso
escasso ou nulo no paciente critico.
- Têm o fornecimento de oxigênio a administrar limitado (apenas 40 a 100%).
- Não dispõem de alarmes, nem permitem a adaptação de um sistema de umidificação,
filtração e aquecimento do ar que o paciente recebe.
2. VENTILADORES QUE ATUAM POR CICLOS DE TEMPO

Seu mecanismo de ação consiste em regular todos os tempos do ciclo respiratório:
inspiração, tempo de pausa e expiração. Em cada tempo determinado, abre-se uma válvula de
inspiração no ventilador.
3. VENTILADORES VOLUMÉTRICOS
Proporcionam ao paciente um volume de ar constante e predeterminado, variando a
pressão que este alcança nas vias respiratórias do paciente.
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a) VANTAGENS
- São ventiladores de grande potencia
- Dispõe de um amplo painel de comandos, onde se podem ajustar as variáveis de
ventilação mais necessárias para o paciente, permitindo diagnosticar patologias
respiratórias e pulmonares.
- Constam com alarmes ópticos e acústicos, assim como sistemas e umidificação e
filtração de ar inspirado.
b) INCONVENIENTES
- O paciente deve estar intubado
- Sendo elétricos, salvo quando o paciente está em respiração espontânea, deixam de
fundionar quando há cortes de energia.
- Não são econômicos
- Os circuitos de alguns modelos são difíceis de esterilizar.
PARÂMETROS PARA MONITORIZAÇÃO DO DESMAME
TROCAS GASOSAS
– Saturação arterial de O2 > 90%
– PH > 7,33
– PaO2 > 60 mmHg COM FiO2 < 0,4 E PEEP cm H2O
– PaCO2 < 7 mmHg
DISPNÉIA
- Freqüência respiratória 30rpm
- Contração de esternocleidomastóideos e musculatura acessória respiratória
- Retração intercostal e supra – esternal
DESCONFORTO
- Agitação, confusão, sudorese
INSTABILIDADE CARDÍACA
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RETIRADA DO RESPIRADOR PRINCIPIOS GERAIS

 Esclarecer ao paciente em que consiste a retirada do respirador (desmame) e encoraja-
lo. Informa-lo que dispnéia pode ocorrer, mas que não é danosa.
 Capacidade vital acima de 4 a 5 ml/Kg ( a independência total do respirador requer
uma capacidade vital da ordem de 16 – 18 ml/Kg de peso ideal)
 Esforço inspiratório acima de 10 cm de água
 Gases arteriais em níveis normais, ou nos níveis anteriores ao episodio agudo.
 Pressão positiva no final da expiração abaixo de 10 cm de água
 Controle do processo mórbido básico e dos distúrbios concomitantes
 Estabilidade hemodinâmica
 Estabilidade de caixa torácica
 Não impor sacrifício nem causar pânico ao paciente
 Manter a cabeceira do leito elevada
 Usar oxigênio umidificado na menor concentração possível
 Pode ser beneficio o uso de pressão positiva constante
 Sempre que possível, evitar o desmame noturno que pode levar ao paciente o temor de
não respirar se dormir.
Dentre todos estes dados, segundo Browne, os que mais se relacionam com a capacidade
do paciente para respirar e, portanto para se libertar do respirador, são a capacidade vital e o
esforço inspiratório.
EXTUBAÇÃO
1. O profissional já paramentado deverá levar para a beira do leito, antes do
procedimento:
- seringa de 20 ml para esvaziamento do Cuff do tubo orotraqueal (TOT)
- máscara de Venturi para administração de ar enriquecido com O2
- sonda de aspiração para secreções eliminadas durante o procedimento
2. Coleta de dados de volume corrente, freqüência respiratória, saturação de O2 e
freqüência cardíaca antes do inicio do procedimento.
3. Avaliação das condições clinicas e respiratórias do paciente
4. Ausculta pulmonar, higiene traqueobrônquica, manobras de reexpansão pulmonar
5. Retirada do TOT, solicitando que o paciente efetue tosse, e tracionando o TOT, já com o
Cuff desinsuflado, durante a fase inspiratória antes da tosse
6. Nova higiene, agora de via oral e nasal
7. Colocação da mascara de Venturi ou tenda com fluxo de ar continuo, enriquecido com
O2, em concentração especifica para as necessidades do paciente, estando em fluxo
devidamente umidificado
8. Solicitação de gasometria para certificar-se da qualidade das trocas gasosas após
aproximadamente 20 minutos de extubação.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM VENTILADORES

A maioria dos fabricantes de ventiladores proporcionam aos centros documentação
suficiente acerca das características do seu aparelho, assim como programas de formação
e aprendizagem acerca do manuseio e da manutenção dos seus produtos.
ASPECTOS TÉCNICOS E DE SEGURANÇA

1. O enfermeiro controlará a existência de uma perfeita conexão entre o ventilador e as
redes de eletricidade e de gás, assim como em todos os pontos do circuito e no tubo
traqueal ou cânula do paciente.
2. Como regra principal, para todo o paciente internado nas unidades de cuidados
intensivos e, sobretudo, se o paciente está conectado a um ventilador, o material de
63
oxigenação deverá estar sempre próximo e testado, assim como o carro de urgência e a
respectiva medicação.
3. Não se devem realizar manobras bruscas na mobilização do paciente, pois o
pinçamento do circuito e as desconexões fortuitas do ventilador agravariam o seu
estado clinico.
4. As traquéias (extensões) do circuito devem permanecer livres e sem água, para evitar
complicações clinicas e infecção respiratória.
5. Verificar, de forma sistemática, os parâmetros programados para o paciente, mediante
a observação dos gráficos e dos dígitos no painel de comandos e preenchimento a folha
do ventilador, que é um registro especifico que pode estar incluído, ou não, na folha de
anotações de enfermagem.
6. De forma programada, realizar os cuidados de higiene oral e ocular do paciente, assim
como as manobras que melhorem a função respiratória do mesmo: aspiração de
secreções, fisioterapia respiratória.
7. Os profissionais de enfermagem devem atender aos alarmes sempre que ocorram, pois
estes indicam episódios clínicos que necessitam de resolução (hipoventilação, apnéia),
alguns dos quais poderiam solucionar-se mantendo-se uma ação precoce e coordenada
da equipe. Manter corretamente ajustados os limites máximo e mínimo programados
para os alarmes, verificando com freqüência os avisos/alarmes ópticos para que não se
instale a confusão face a indicadores simultâneos.
8. Verificar a pressão de enchimento do balão do tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia do paciente, de modo que receba os corretos parâmetros ventilatórios,
possa aceitar a nutrição enteral sem risco de broncoaspiração e evite lesão traqueal e
isquemia por hipertensão.
9. Avaliar o estado de agitação e adaptação do paciente à ventilação mecânica. Se
necessário, utilizar sedativos e, inclusive, relaxantes musculares, para conseguir a sua
correta ventilação.
10. È necessário observar alguns cuidados com o paciente submetido a ventilação
mecânica, ou que precisa de ventilação artificial enquanto é transportado para outra
unidade: se possui uma drenagem torácica, ter muito cuidado no transporte dos
recipientes; se for pneumotórax, não se deve pinçar nunca, quer seja para efetuar a
medição do conteúdo evacuado, para o transporte ou para a mudança dos mesmos,
pois poderia provocar uma lesão por pressão.
COLAR ENDO-TRAQUEAL COM BOCAL (ES-600)

Conjunto com colar de alta qualidade e baixo custo, proporciona uma fixação segura e
confortável do tubo endo-traqueal, para pacientes agitados ou entubação prolongada.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
 Cinta utilizada ao redor da nunca, para pacientes medianamente agitados ou longos
períodos de entubação
 Cinta acessória opcional utilizada ao redor da cabeça, para uma segurança máxima em
pacientes muito agitado.
 Aumenta a estabilidade do tubo endo-traqueal e alivia o desconforto do paciente.
 Bocal facial almofadado, com material ultra-macio e anti-alérgico.
 Bloqueador de mordida integrado e liso, impede a oclusão do tubo. Aberturas laterais
amplas, para facilitar o posicionamento e o acesso oral.
 Fitas especiais de alta adesividade para fixar com segurança, o tubo endo-traqueal no
bocal facial.
64
65
HEMOCOMPONENTES
A conceituação de meio interno se deve a Claude Bernard que, além de ter estabelecido os
seus limites, mostrou ser de capital importância para a manutenção da vida a constância de
sua composição. É ela regulada por mecanismos físico-químicos e fisiológicos que a mantém
em equilíbrio dinâmico.
O meio interno é constituído pelos líquidos extracelulares, compreendendo o plasma
sangüíneo e os líquidos dele derivados, tais como a linfa, o liquido cefalorraquidiano, o liquido
sinovial, os líquidos que enchem as cavidades serosas e o humor aquoso. Os líquidos
extracelulares abrangem 20% da água do organismo, sendo que 5% pertencem ao sangue
(plasma).
SANGUE
O sangue representa o meio líquido circulante por excelência e, em conjunto com a linfa, é
responsável pela nutrição dos tecidos.
Entre outras, o sangue desempenha as seguintes funções:
a) Transporte de O2, CO2, nutrientes, catabólitos, enzimas, hormônios;
b) Defesa, por intermédio de leucócitos e anticorpos;
c) Regulação dos equilíbrios hídrico, iônico, ácido-básico e térmico.
O volume total do sangue é, em media, de 5,5 litros para o homem e de 4,8 litros para a
mulher, o que corresponde a 78 ml para o homem e 66 ml para a mulher, por quilo de peso.
No choque, o volume de sangue diminui o que pode ser corrigido pela injeção de plasma.
O conhecimento do volume sangüíneo (Volemia) tem muita importância em patologia e em
clínica. Numerosas condições, como o choque cirúrgico, as grandes hemorragias, a internação
e a desidratação da infância causam hipovolemia. Observa-se hipervolemia na febre
prolongada e na policitemia severa, estado patológico em que ocorre elevação do numero de
glóbulos sangüíneos.
A composição do sangue é muito complexa e sofre variações de acordo com a idade, o sexo,
a alimentação e outros fatores.
Encontra-se no sangue, alem de substâncias nutritivas, numerosos produtos do
metabolismo, como o acido láctico e outros ácidos orgânicos, e inúmeras substâncias que são
por ele veiculadas, como os hormônios e os produtos de catabolismo. Entretanto, as
substâncias específicas que caracterizam o sangue são as proteínas ,hemoglobina das
hemácias e proteínas do plasma.
O sangue dos vertebrados é constituído por uma suspensão de células ou elementos
figurados (hemácias, leucócitos, plaquetas) num meio líquido que é o plasma.
ELEMENTOS FIGURADOS
Hemácias. As hemácias ou glóbulos vermelhos são discos bicôncavos, circulares ou
elípticos, contendo cerca 34% de hemoglobina. No sangue normal do homem existem em
media 5 milhões de hemácias pó mm3 e no da mulher, 4,7. No recém-nascido esse número é
maior até a primeira semana de vida, baixando em seguida, lentamente, para voltar depois
dos 14 anos aos valores do adulto.
A diminuição do número de hemácias se chama oligocitemia, e ocorre freqüentemente nas
anemias; o aumento chama-se policitemia ou poliglobulia.
As hemácias têm um diâmetro médio de 8,6 + ou – 0,5 M; o tamanho destas células
aumenta na anemia perniciosa (anemia macrocítica) e diminui em outros tipos de anemia
(anemias microcíticas).
A proporção de glóbulos no sangue total chama-se volume globular e é referida em 100 ml
de sangue. Normalmente, o valor globular é de 45 para o homem e de 42 para a mulher.
A hemácia tem composição complexa. Se principal componente é a hemoglobina, que
ocupa 25% do seu volume. O espaço entre as moléculas do pigmento é muito pequeno e
preenchido por água contendo eletrólitos.
A hemoglobina nos vertebrados está toda ela confinada aos glóbulos vermelhos. Esse
pigmento só aparece no segundo estágio da manutenção das células sangüíneas, e o
66
megaloblastos e o eritroblastos são desprovidos dele. O normoblastos contém hemoglobina,

mas diferem das hemácias porque são maiores e possui núcleo.
Esses dados têm importância para a classificação das anemias e, portanto, são de grande
interesse médico. O valor para a hemoglobina, em gramas, por 100 ml de sangue, é de 15,5
para o homem e de 14,5 para a mulher.
No adulto normal destroem-se as hemácias na proporção de 1% ao dia, com a liberação e
degradação de 8g de hemoglobina. Esta é regenerada rapidamente pelo organismo.
A permeabilidade da membrana nas hemácias não é regida somente por leis físico-
químicos, mas, sobretudo, pelo metabolismo celular que regula a seletividade na entrada e na
saída de eletrólitos e outras substâncias (transporte ativo).
Os glóbulos vermelhos são formados na medula vermelha dos ossos. Os ossos do recém-
nascido contêm na parte interna, um tecido medular vermelho que fabrica os glóbulos. No
adulto, a medula vermelha só existe nos ossos chatos (esterno, costelas, vértebras, clavícula,
crânio e bacia), sendo a dos demais substituídas por gordura, (medula gordurosa) não
hematopoiética.
A evolução da hemácia se faz conforme a seguinte seqüência: Megaloblastos – Eritroblastos
(1º estágio) – Eritroblastos (2º estágio) – Normoblasto – Reticulócitos – Hemácia.
Existem diferenças entre as células eritróides da medula óssea e os reticulócitos e
hemácias. As primeiras são dotadas do poder de síntese de ácidos nucléicos e proteínas .
Os reticulócitos, apesar de não terem núcleo, possuem mitocôndrias e retículo
endoplasmático com ribossomos. As hemácias adultas não nucleadas não têm mitocôndria
nem ribossomos e por isso não são capazes de preencher as atividades metabólicas das
células nucleadas.
O eritrócito nucleado, em desenvolvimento, contém todas as partículas subcelulares e as
enzimas necessárias para a replicação, maturação e diferenciação. É capaz de sintetizar
muitos compostos (proteínas, carboidratos, lipídios).
Os reticulócitos caracterizam-se pela elevada quantidade de acido ribonucléico que
contém, a qual diminui quando eles se evoluem para a hemácia adulta.
A vida media das hemácias é de 110 a 120 dias, determinada pela incorporação de
nitrogênio isotópico no heme da hemoglobina.
O número de hemácias se mantém constante na circulação, graças a um mecanismo
regulador: formação de hemácias na medula óssea e destruição no baço e no sistema retículo
- endotelial. Pela destruição das hemácias, cerca de 25g de hemoglobina são degradados
diariamente, correspondendo a 160 ml de sangue. O ferro liberado é quase todo utilizado na
formação de novas moléculas de hemoglobina.
Leucócitos. Os leucócitos ou glóbulos brancos são células nucleadas que existem no
sangue circulante em número que varia de 5000 a 8000 / mm3. Pela sedimentação do
sangue, os leucócitos ficam na camada acima das hemácias porque tem peso específico
menor.
Apresentam vários tipos, classificados, pela forma do núcleo e por suas propriedades , em
polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e mononucleares (linfócitos e
monócitos). Todos apresentam granulações, exceto os linfócitos. Nas infecções e em outros
estados patológicos o número de leucócitos aumenta (leucocitose) ou diminui (leucopenia).
Os leucócitos contem ácido ascórbico e tiamina em quantidade apreciável, e as variações
que apresentam refletem o estado carencial do organismo em relação a essas vitaminas.
A atividade fagocitária e digestiva dos leucócitos é devida à presença de numerosas
enzimas, sobretudo proteolíticas, que podem ser reveladas por testes histoquímicos.
Os leucócitos são ricos em ácidos nucléicos, fato esse que serviu para os primeiros estudos
de Miescher, que culminaram com descoberta desses ácidos a partir do pus.
Plaquetas. As plaquetas (hematoblastos, trombócitos) são pequenos discos em número de
200.000 a 400.000 por mm3 de sangue, e tem a função importante no mecanismo da
coagulação sangüínea. São formadas por um suporte protéico que possui quantidade elevada
de fosfolipídios, principalmente fecalina. As plaquetas se originam dos megacariócitos da
medula óssea, do baço e dos pulmões. Recentemente verificou-se que elas tem alta
concentração de serotonina cuja significação ainda é desconhecida.
67
PLASMA
O plasma sangüíneo encerra grande quantidade de proteínas e numerosas substâncias
oriundas do metabolismo.
As proteínas constituem as substâncias especificas próprias do plasma e pertencem a três
tipos principais: albuminas, globulinas e fibrinogênio, cada qual apresentando características
próprias.
O fibrinogênio é a única das proteínas do plasma que tem origem exclusiva no fígado. As
demais frações protéicas do plasma têm origem no fígado, nos órgãos hematopoéticos, no
intestino e provavelmente em outros tecidos.
A alimentação rica em proteínas tem influência decisiva sobre a regeneração da albumina e
das globulinas. Nos casos de desnutrição, no edema de fome e das hipoproteinemias
experimentais, a fração albumina baixa muito, mais o tratamento com alimentos ricos em
proteínas faz aumentar rapidamente e albumina do plasma.
Glicoproteínas e lipoproteínas podem ser caracterizadas no plasma sangüíneo por
separação eletroforética.
Outros componentes do plasma. Além das proteínas referidas, fazem parte do plasma
sangüíneo: compostos orgânicos não nitrogenados, compostos orgânicos nitrogenados,
vitaminas, hormônios, enzimas, isoenzimas, componentes inorgânico, componentes
imunológicos e outros.
Os componentes inorgânicos do plasma apresentam-se livres ou combinados às proteínas
ou a outros compostos orgânicos.
COMPONENTES IMUNOLÓGICOS DO SANGUE

Fazem parte deste importante grupo as y-globulinas, os anticorpos, os grupos sanguíneos,
o fator Rh e o complemento.
As y-globulinas aumentam no plasma dos animais imunizados, o que indica haver relação
entre esta fração das proteínas e os anticorpos.
As demais propriedades dos anticorpos (aglutinação, hemólise, anafilaxia) também se
acham associadas as y-globulinas.
Em muitos casos as hemácias do sangue de um indivíduo podem ser aglutinadas pelo
sangue de outro indivíduo. Diz-se então que a aglutinação é causada pela presença, nos
glóbulos vermelhos, de glicoproteínas especiais, ou aglutinogênios. Há dois tipos de
aglutinogênios (A e B) presentes nas hemácias, separadamente, ou em conjunto; hemácias de
certos indivíduos não contem nenhum aglutinogênio. Os chamados grupos sangüíneos
fundamentais se baseiam na presença desses aglutinogênios nas hemácias, e de substancias
existentes no plasma (anticorpos), as “ e ” – aglutininas, respectivamente anti – A e anti – B.
O conhecimento dos grupos sangüíneo tem enorme importância prática. Nas transfusões
de sangue há necessidade de se saber o grupo sangüíneo do doador para evitar a aglutinação
das hemácias que causariam embolia fatal.
Doador e receptor devem pertencer ao mesmo tipo sangüíneo, ressalvados aos tipos AB
(receptor universal) e O (doador universal).
A injeção de sangue humano Rh – positivo em outro individuo Rh – positivo em outro
individuo Rh – negativo determina o aparecimento de aglutinas anti-Rh. Injetando-se esse
mesmo, sangue, novamente haverá aglutinação e lise das hemácias injetadas e, portanto,
graves transtornos no receptor.
O complemento existe na fração globulínica de soro recente. É sensível ao calor de 56ºC e é
formado por quatro componentes, c1, c2, c3, c4, que tem propriedades diferentes. É utilizado
nas reações imunológicas de fixação de complemento, as quais servem para identificar o
antígeno.
COAGULAÇAO DO SANGUE
A preservação do meio interno é de capital importância para a vida dos organismos.
Nos mamíferos, a coagulação é mais complexa, exigindo a participação de muitos fatores.
Consiste ela em processo de gelificação do sangue, centralizado pela transformação do
fibrinogênio (solúvel) em uma rede de fibrina (insolúvel).
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A diferença entre o plasma e o soro reside na presença de fibrinogênio no plasma; soro é

isento desta proteína, que se transforma em fibrina no processo da coagulação.
O paciente com um distúrbio do sangue pode apresentar uma alteração do sistema
hematológico, imunológico ou da coagulação, É essencial a revisão dos sistemas e o exame
físico.
TRANSFUSÃO
Indicação para transfusão. A razão mais comum para a transfusão é a diminuição do
volume sangüíneo. Transfusões são também freqüentemente usadas para o tratamento de
anemias ou para suprir o receptor com algum outro constituinte sangüíneo, alem de
eritrócitos, tal como para suprir um paciente trombocitopênico com plaquetas novas. Muitas
vezes, pacientes hemofílicos podem se tornar temporariamente não – hemofílicos por
transfusão de plasma e, ocasionalmente, a quantidade de complemento em um receptor deve
ser suplementada por injeção de plasma fresco antes que certas reações antígeno – anticorpo
possam ocorrer.
A transfusão de derivados de eritrócitos para corrigir anemia é uma das práticas menos
científicas encontradas na UTI. Um dos problemas é a aparente confusão entre os méritos
relativos dos glóbulos vermelhos e do volume sangüíneo na manutenção da viabilidade dos
tecidos. O organismo humano sofre pouco com a deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), é
medida que o volume sangüíneo seja mantido. A importância relativa do volume sangüíneo
sobre as células vermelhas é demonstrada pelo fato de que hipovolemia é causa bem
conhecida de choque (oxigenação tecidual prejudicada), ao passo que não existe choque
anêmico.
Um simples hematócrito ou nível de hemoglobina não pode ser usado como fator indicativo
de transfusão para todos os pacientes em UTI. Isso é estabelecido no Clinical Practice
Guideline on Elective Red Blood Cell Transfusion do American College of Physicians, que
adverte para que se evite um limite automático, empírico, de transfusão, tal como
hemoglobina menor que 10g/dL.
Os marcadores fisiológicos de oxigenação tecidual prejudicada devem ser preferidos a
hematócrito e hemoglobina como indicativos de transfusão em pacientes de UTI. A taxa de
extração de oxigênio tem sido especificamente recomendada para esse propósito. A extração
de oxigênio pode ser combinada com Oximetria Venosa (para saturação venosa de O2).
As seguintes afirmações são relevantes no que concerne à necessidade de concentrados de
glóbulos vermelhos em pacientes com anemia normovolêmica.
1 – Transfusões de eritrócitos não são indicadas para as seguintes situações:
a) Aumentar a sensação de bem-estar.
b) Promover cura de ferimentos.
c) Expandir volume intravascular.
d) Corrigir hemoglobina menor que 10g dL em paciente que não apresente evidência de
isquemia tecidual em curso (p. ex: angina, acidente vascular cerebral isquêmico,
hiperlactemia).
e) Corrigir anemia de qualquer grau em paciente que não apresente disfunção cardíaca,
doença arterial coronária ou doença cerebrovascular.
TIPOS SANGÜÍNEOS ABO

TIPO SANGÜÍNEO DO TIPO COMPATÍVEL DE
RECEBEDOR DOADOR
A A, O
B B, O
AB A, B, AB, O
O O
2- Transfusões de eritrócitos são indicadas para as seguintes situações:

a. Evidência de oxigenação tecidual prejudicada (p. ex: VO2 menor que 100mL / minuto /
m2 ou hiperlactemia) ou isquemia coronária ou cérebro-vascular vigente em pacientes
com volume sangüíneo adequado;
69
b. Correção de hemoglobina abaixo de 7g / dL em pacientes com história de doença

arterial coronária ativa, insuficiente cerebrovascular ou disfunção cardíaca
significativa.
PRODUTOS ERITROCITÁRIOS
Todos os produtos de sangue contendo eritrócitos são estocados a 4ºC usando líquido
preservativo anticoagulante que contém citrato, fosfato e dextrose (CPD). O citrato se liga ao
cálcio ionizado e age como um anticoagulante. O fosfato ajuda a retardar a decomposição do
2,3 difosfoglicerato e a dextrose serve como fonte de energia para os eritrócitos. Eritrócitos
estocados em CPD a 4ºC são viáveis por, no mínimo, 21 dias.
 SANGUE TOTAL
Uma unidade de sangue total contém, em média, 510 ml (sangue mais solução CPD). A
maioria dos bancos de sangue estoca sangue total somente quando solicitado. De outro modo,
o sangue é fracionado em plasma e concentrado de eritrócitos poucas horas após a coleta. A
separação do sangue total em seus componentes permite o uso mais eficiente dos produtos de
sangue para alcançar os objetivos da transfusão.
COMPOSICAO:
- Hemácias
- Plasma
- Proteínas Plasmáticas
- Solução anticoagulante / conservante (60 ml).
VOLUME TOTAL: 500 ml

INDICAÇÕES: Perda aguda e volumosa de sangue (superior a 1000 ml).
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
– Usar um filtro de soro pequeno (20 a 40 mícrons)
– Se estiver indicado, aquecer o sangue para impedir a hipotermia e as arritmias cardíacas
associadas à rápida infusão de soluções refrigeradas.
– Observar a complicação aguda mais comum associada à transfusão de sangue total:
sobrecarga circulatória (aumento da PVC, distensão das veias do pescoço, dispnéia,
tosse, estores das bases dos pulmões).
– Reduzir o risco de reações hemolíticas, confirmando a compatibilidade ABO e Rh.
OBSERVAÇÕES:
 O uso de componentes do sangue conserva a pequena reserva de sangue, proporciona
ótimo beneficio terapêutico e diminui o risco de hipervolemia.
 Menos de 3% do sangue coletado é transfundido na forma de sangue total.
 A complicação mais comum associada à infusão de plasma é a sobrecarga de volume
(hipervolemia).
 As soluções colóides proporcionam expansão do volume (utilizados no choque e
hemorragias, queimaduras, insuficiência hepática aguda).
 A albumina é encontrada como solução a 5% que é oncoticamente equivalente ao plasma
e em solução concentrada a 25%.
 A FFP (fração protéica do plasma) é encontrada em uma solução a 5%.
 A albumina e a FFP são pasteurizadas e não tem risco de transmissão de viroses. Não
contém conservantes e devem ser imediatamente usadas depois de abertas.
 Imunoglobulinas séricas (IGSS) são soluções aquosas concentradas de gamaglobulina
contendo títulos elevados de anticorpos. Devem ser administrados por injeção
intramuscular profunda.
 Os concentrados de granulócitos são obtidos por aférese, geralmente de vários doadores.
 As indicações incluem o tratamento da infecção bacteriana ou fúngica grave que não
responde a outra terapia no paciente com neutropenia grave.
 O período de infusão varia de 1 a 2 horas.
70
CONCENTRADO DE GLÓBULOS VEREMLHOS
Concentrado de glóbulos são preparados pela centrifugação do sangue total e remoção de 250
mL de plasma sobrenadante. Cada unidade de concentrado de glóbulos contem aproximadamente
250 mL de células (a maioria eritrócitos) e 50 a 100 mL de plasma e solução CPD. O hematócrito é,
usualmente, de 60 a 80% e a concentração de hemoglobina está entre 23 a 27 g/dL.
 GLÓBULOS VERMELHOS COM BAIXO TEOR DE LEUCÓCITOS:
Remoção dos leucócitos nos concentrados de glóbulos vermelhos é recomendada quando os
pacientes que serão transfundidos têm historia de reações transfusionais febris, não – hemolíticas
(causadas por anticorpos contra leucócitos do sangue do doador). Os leucócitos podem ser
separados por centrifugação previa ou filtros, mas a separação nunca é completa e ate 30% dos
leucócitos podem restar na amostra.
 GLÓBULOS VERMELHOS LAVADOS:
Concentrados de glóbulos podem ser lavados com soro fisiológico para remover leucócitos e
plasma residual. A remoção do plasma ajuda a prevenir reações alérgicas causada por
sensibilização previa a proteínas plasmática do sangue do doador. Glóbulos vermelhos lavados
são, portanto, usados para a transfusão em pacientes com historia de reações transfusionais por
hipersensibilidade.
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS
Concentrados de plaquetas são preparados pela centrifugação de sangue total fresco e após
suspensão de um “bloco” de plaquetas em um pequeno volume de plasma. Cada concentrado de
plaquetas (de 1 unidade de sangue) contem 50 a 100 bilhões de plaquetas em 50 mL de plasma.
Plaquetas podem ser estocadas ate sete dias, mas a viabilidade começa a declinar após 3 dias.
Transfusões de plaquetas são habitualmente administradas como múltiplos de 6 a 10
concentrados individuais que são agrupados juntos.
 Indicações para transfusão de plaquetas.
SANGRAMENTO ATIVO: As seguintes afirmações se aplicam a todas as situações de
sangramento ativo outras que não sejam hemorragias equimóticas ou petequiais.
 Transfusão de plaquetas está indicada:
1. A contagem de plaquetas esta abaixo de 50.000/mm³ e a trombocitopenia não é por
mecanismo imune.
2. A contagem de plaquetas está acima de 50.000/mm³ e está associada a uma condição que
diminui de forma importante a função plaquetária (bypass cardiopulmonar).
 Transfusão maciça: A prática tradicional de transfundir plaquetas após 8 ou 10 unidades de
sangue ou total ou concentrado de hemácias não está mais recomendada. A contagem de
plaquetas deve ser monitorada e a transfusão de plaquetas está indicada quando a contagem de
plaquetas cai abaixo de 50.000/mm³ e há evidência de sangramento persistente. Não se espera uma
trombocitopenia dilucional importante ate que se transfunda mais de 1,5 vezes a volemia do paciente
As seguintes orientações se aplicam aos pacientes sem evidências de sangramento ativo outros que
não equimose ou petéquias.
 Transfusões de plaquetas estão indicadas:
1. Contagem de plaquetas inferior a 5.000/mm³
2. Plaquetas abaixo de 20.000/mm³ associadas a uma condição de alto risco para sangramento (p.
ex: úlcera péptica, hemorragia previa por diverticulose ou malformações arteriovenosas).
3. Contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ e algum destes procedimentos está sendo
planejado:
Biópsia endoscópica
Punção lombar
Cirurgia de grande porte
 Transfusões de plaquetas não estão indicadas:
1. Contagem de plaquetas entre 5.000 e 20.000/mm³, mas sem fatores de risco para
sangramento;
2. Trombocitopenia é causada por anticorpos antiplaquetas.
71
REAÇÕES ADVERSAS
As complicações de transfusões de sangue homólogas (ou seja, doador de sangue de mesma
espécie) mais observadas são listadas na tabela abaixo:
RISCOS DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE HOMÓLOGAS
Complicação Freqüência (por unidades transfundidas)

IMUNES:
Febre, calafrios, urticária 1 em 100
Hemólise 1 em 6.000
Hemólise fatal 1 em 100.000
Anafilaxia 1 em 500.000
INFECCIOSAS:
Contaminação bacteriana 1 em 25.000
Hepatite viral 1 em 80.000
Infecção pelo vírus da imunodeficiência 1 em 500.000
humana*
As reações transfusionais agudas são descritas brevemente nos parágrafos seguintes.
REAÇÕES HEMOLÍTICAS AGUDAS:

Reações transfusionais hemolíticas agudas são incomuns e raramente graves o suficiente
para pôr risco à vida. Essas reações são produzidas por anticorpos do receptor transfusional é
habitualmente resultado de erros de identificação, levando à transfusão de sangue
incompatível em relação ao sistema ABO.
Manifestações Clínicas
– Febre, dispnéia, dor torácica e nas costas são comuns;
– Hipotensão pode se desenvolver;
– Coagulopatia de consumo;
– Disfunção progressiva de múltiplos órgãos.
Estratégia à beira do leito
A seguinte abordagem é recomendada para qualquer paciente que desenvolva febre logo
após o inicio de transfusão de sangue homólogo.
1. Interromper a transfusão imediatamente
2. Verificar a pressão sanguínea
Após estabilização do paciente, fazer o seguinte:
3. Obter uma amostra de sangue e inspecionar o plasma.
4. Obter uma amostra de urina recém-eliminada e realizar teste com fita para presença de
sangue.
5. Enviar uma amostra de sangue para teste de coombos direito.
REAÇÕES FEBRIS NÃO-HEMOLÍTICAS:

Febre que está relacionada com hemólise é a mais comum reação transfusional aguda,
aparecendo em aproximadamente 1% das transfusões.
– Febre após 1 – 6 horas do inicio da transfusão;
– Aparência toxemiada (reação grave).
A mesma utilizada para as reações transfusionais hemolíticas. Alguns recomendam
culturas de rotina do sangue do doador e do receptor se a febre estiver acompanhada por
sinais de doenças sistêmicas (p. ex: calafrios, dispnéia)
Transfusões Futuras:
– Nenhuma precaução especial é recomendada.
72
REAÇÕES ALÉRGICAS
Reações de hipersensibilidade (exantema, anafilaxia) são resultados da sensibilização a
proteínas do plasma em transfusões anteriores.
– Urticária leve
– Febre (Pode ou não acontecer)
– Reação anafilática (Rara).
Transfusões Futuras
– Devem ser evitadas no caso de anafilaxia
– Alergias menos graves: preparações de glóbulos vermelhos lavados
– Tratamento prévio com anti-histamínicos.
– Lesão Pulmonar aguda:
Insuficiência respiratória aguda é muito citada como reação transfusional incomum, com
incidência estimada de 1 por 5.000 transfusões.
Manifestações Clínicas:
- Sinais de comprometimento respiratório
- Febre
- Hipotensão
- Interromper, transfusão
- Conduta igual à utilizada para SARA.
Transfusões Futuras:
- Sem recomendações seguras.
 Uso de glóbulos vermelhos lavados (Alguns acreditam).
REAÇÕES A TRANSFUSÃO RESULTANTES DA INCOMPATIBILIDADE SANGÜÍNEA

 Hemólise de Eritrócitos;
 Insuficiência Renal Aguda;
 Reações Pirogênicas;
 Reações Anafiláticas;
 Hepatite reações devido a anticoagulantes
EFEITOS ADVERSOS DAS TRANSFUSÕES DE SANGUE E HEMODERIVADOS
 Mal estar;
 Tremores;
 Sudorese;
 Calafrios;
 Febre;
 Cianose;
 Náuseas;
 Vômitos;
 Taquipnéia;
 Mialgia;
 Taquicardia;
 Palidez cutânea;
HEMOTERAPIA
É a transfusão somente do componente que o paciente necessita, não havendo
indicações de sangue total.
Indicação: Restaurar ou manter a capacidade de transporte de O², volume sangüíneo e
hemostasia.
Riscos: Doenças infecciosas, imunossupressão e aloimunização.
73
Valores Normais:
Ht – 37 a 47%
Hb – 12 a 16 g/dL
Rbc – 4 a 5,5 milhões/mm
WBC – 4.000 a 10.000 p/mm
NEU – 51 a 67%
LYMPH – 21 a 35%
MONO – 4 a 10%
EOSIN – 2 a 4%
BASO – 0 a 1%
PLAQUETAS – 140.000 A
400.000 P/MM
FIBRINOGÊNIO - > 100 MG%
CUIDADOS NA
HEMOTERAPIA
 Redeterminar o paciente
no sistema ABO;
 Verificar compatibilidade
com a bolsa utilizada, exceto
nas transfusões de plasma e crioprecipitado;
 Registrar no prontuário o nº da unidade
que será transfundida;
 Adaptar corretamente o equipo de
transfusão (com filtro), evitando a perfuração
da bolsa e entrada de ar na mesma;
 O componente sangüíneo deverá ficar
em repouso (sem ser transfundida) a
temperatura ambiente no máximo ate 20
minutos;
Obs 1: Qualquer componente sangüíneo não
administrado nesse período de tempo deverá
ser novamente refrigerado (1 a 6ºC) e poderá
assim permanecer por 21 dias, a partir da
data da coleta (registrada no rótulo).
Obs 2: No caso específico de concentrado de
plaquetas, o componente poderá ser
conservado por 48 horas no refrigerador,
sendo que após este tempo deverá ser
encaminhado ao banco de sangue com o
aviso '”componente vencido”.
 A unidade de concentrado de glóbulos
(300 ml) deverá ser transfundida em até 4
horas. A limitação do tempo de infusão visa
evitar a contaminação do componente,
possibilidade que aumenta quanto maior for
o tempo de infusão;
 Jamais adicionar à bolsa do
componente qualquer droga ou solução,
exceto soro fisiológico;
 A via para hemoterapia deverá ser exclusiva – exceto para administração simultânea de
SF 0,9%;
 Utilizar filtros especiais na transfusão de concentrados de hemácias, quando o receptor
tiver história prévia de reações hemolíticas;
74
 Substituir os filtros estéreis a cada nova unidade a ser transfundida;

 Utilizar técnicas assépticas ao conectar as conexões e equipo às bolsas;
 Proceder a retirada de bolhas de ar no interior dos equipos;
 O responsável pela instalação deverá estar paramentado com equipamentos de proteção
individual;
 Não é recomendada a administração de componentes de sangue concomitantemente à
solução de glicose isotônica e aquelas contendo sais de cálcio;
 Permanecer próximo ao leito do paciente nos primeiros 15 minutos de infusão;
 Durante a administração, a bolsa do hemocomponente deverá permanecer a uma altura
de 1m (um metro) acima da venóclise.
HEMOTERAPIA ATUAL
 Concentração de Hemácias;
 Concentrado de Plaquetas;
 Crioprecipitado;
 Plasma fresco congelado;
Entenda-se, portanto, que o uso dos
componentes deve fazer-se separadamente, e não
transfusão de sangue total.
Não aquecer a bolsa de sangue para a
transfusão. Caso haja necessidade, (pós-
operatório de cirurgia cardiovascular), somente o
equipo deverá ser aquecido em uma temperatura
não superior a 37ºC.
DISCRASIAS DO SANGUE
Doenças das células vermelhas
Anemia
 Hemorrágica
 Nutricional ou por deficiência de ferro
 Perniciosa
 Falciforme
 Aplástica
Policitemia
Doenças hemorrágicas
 Hemofilia
 Púrpura
 Esplenomegalia
Doenças das células brancas
 Leucocitose
 Leucopenia
 Mononucleose infecciosa
 Doença da Hemoglobina
 Leucopenia
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VALORES DE REFERÊNCIA HEMOGRAMA / IDADE

RBC HGB HCT MCH MCHC MCV RDW WBC
ERITRÓCITOS g/dL % pg % fL VARIAÇÃO DO LEUCÓCITOS
DIÂMETRODOS 10º/UL
ERITRÓCITOS
HOMENS 4.3 – 5.9 13.0 – 17.0 40 – 52 27 – 33 32 – 36 80 - 96 11.0 – 14.5 4.0 – 10.0
MULHERES 4.2 – 5.2 12.0 – 16.0 36 – 47 27 – 33 32 – 36 80 - 96 11.0 – 14.5 4.0 – 10.0
R. 3.6 – 5.6 13.5 – 19.5 44 – 64 27 – 34 32 – 36 98 - 124 11.0 – 14.5 9.0 – 20.0

NASCIDOS
0 – 3 2.8 – 4.8 9.5 – 14.0 32 – 42 24 – 34 32 – 36 75 - 115 11.0 – 14.5 6.0 – 18.0
MESES
ATÉ 1 ANO 3.6 – 5.2 11.0 – 13.0 36 – 44 23 – 31 32 – 36 70 - 86 110 – 14.5 6.0 – 15.0
2 – 6 ANOS 3.6 – 5.5 12.0 – 14.0 34 – 40 24 – 30 32 – 36 70 - 87 11.0 – 14.5 5.0 – 15.0
10 – 12 4.0 – 5.4 12.5 – 14.5 37 – 45 24 – 30 32 – 36 77 - 95 11.0 –14.5 4.5 – 13.5

ANOS
VALORES DE REFERÊNCIA LEUCOGRAMA / IDADE

NEUTRÓFILOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS LINFÓCITOS MONÓCITOS
NG:103/UL EO: 103/UL BA: 103/UL LY:103/UL MO: 103/UL
ADULTOS 2.500 – 7.500 40 – 400 0 – 100 1.500 – 3.500 200 – 800
40 – 75% 1 – 60% INF 1% 20 – 45% 2 – 10%
R. NASCIDOS 6.000 – 26.000 20 – 850 0 – 640 2.000 – 11.000 400 – 3.100
ATÉ 3 DIAS 1.500 – 7.500 200 – 2.000 0 – 100 2.000 – 5.000 300 – 1.100
ATÉ 7 DIAS 1.500 – 10.500 70 – 1.100 0 – 250 2.000 – 17.000 300 – 2.700
ATÉ 15 DIAS 1.000 – 9.500 70 – 1.100 0 – 230 2.000 – 17.000 200 – 2.400
ATÉ 1 ANO 1.500 – 8.500 50 – 700 0 – 200 4.000 – 10.500 50 – 1.100
ATÉ 4 ANOS 1.500 – 8.500 20 – 650 0 – 200 2.000 – 8.000 0 – 800
ATÉ 6 ANOS 1.500 – 8.000 0 – 650 0 – 200 1. 500 – 7.000 0 – 800
ATÉ 10 ANOS 1.800 – 8.000 0 – 600 0 - 200 1.500 – 6.500 0 - 800
VALORES DE REFERÊNCIA DAS PLAQUETAS

PLT MPV PCT PDW
PLAQUETAS VOLUME MÉDIO PLAQUETOCRITO % VARIAÇÃO DO DIAMETRO
103/UL DAS PLAQUETAS DAS PLAQUETAS
ADULTOS 150 – 450 6.8 – 11.0 0.158 – 0.425 12.0 – 16.8
CRIANÇAS 150 – 450 6.8 – 11.0 0.158 – 0.425 12.0 – 16.8
NEUTRÓFILOS BASTÕES: Até 5% do total de 8.192 células, é considerado normal, não

significativo, e não são registrados. Acima deste valor é assinalado pelo equipamento e
contado microscopicamente.
76
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Intoxicações exógenas, sejam acidentais ou deliberadas, representam um importante
problema médico em todo o mundo. Estima-se que seu número exceda a dez milhões de casos
anualmente. Estatísticas americanas indicam que, do total de casos que chegam ao
conhecimento médico, 35% necessitam de admissão hospitalar e, destes, cerca de 10% levam
a óbito. Também ocorreu nos últimos anos uma mudança no espectro das substâncias
envolvidas na etiologia destes eventos. Atualmente, os antidepressivos tricíclicos e
benzodiazepínicos representam a maioria dos casos de intoxicação em adultos, substituindo
os barbitúricos usados no passado.
GENERALIDADES
Entende-se por intoxicações exógenas a exposição abrupta a uma ou mais substâncias

que, atuando sobre os sistemas fisiológicos principais, sejam capazes de induzir distúrbios
metabólicos graves e potencialmente fatais em seres humanos.
Quando esta exposição ocorre intencionalmente, estes eventos são agrupados entre as
tentativas de auto-extermínio ou suicídio. Os demais casos são provocados pelos acidentes de
trabalho ou pela exposição inadvertida a fármacos de uso doméstico especialmente comuns
em crianças.
Em nosso meio, não existem estatísticas confiáveis a respeito destes casos, que nos permitam
avaliar sua freqüência real e etiologia. Podemos, entretanto supor que a sua freqüência é
muito maior que a efetivamente registrada, já que a maioria das intoxicações ocupacionais
ainda passam despercebidas.
As admissões ao CTI, provocadas pelas intoxicações exógenas, representam a ponta de um ‘’
iceberg’’, já que expressam unicamente as formas graves que puderam ser atendidas
imediatamente, chegando com vida à unidade.
Habitualmente, a monitorização e controle dos sistemas fisiológicos de cada paciente
admitido no CTI permite a recuperação da maioria dos casos. Todavia, a associação de
agentes tóxicos desconhecidos, a demora em levar o paciente para o atendimento hospitalar, a
presença de patologia prévias e intercorrentes, são os principais responsáveis pela
mortalidade destes pacientes.
Na grande maioria dos casos, não dispomos de um laboratório de toxicologia que nos
forneça informações seguras e rápidas a respeito de um caso de intoxicação exógena, tais
como a natureza do produto ingerido, a sua associação a outros agentes e sua concentração.
Na verdade, na maioria dos casos não há tempo para aguardar informações, alem de não
dispormos de ‘’screennings’’ toxicológicos adequados.
Apesar deste fato, a obtenção de uma anamnese detalhada a partir das informações
prestadas pelos acompanhantes da vítima, pode ser extremamente útil, deste que se observe
os seguintes pontos:
 Nomes dos produtos usados ou suas embalagens;
 Tempo provável entre a ingestão do tóxico e o aparecimento dos sintomas;
 Tentativas anteriores de auto-extermínio;
 Uso concomitante de álcool;
 Uso de medicação psiquiátrica previa;
 Tipo de ocupação profissional e possível exposição a produtos tóxicos.
Quando é identificado um produto químico pouco usual, responsável pela intoxicação,
pode-se obter informações úteis a respeito de sua toxicologia, antídotos e medidas
terapêuticas, em curto espaço de tempo, no Centro de Investigação Toxicológica, existentes em
varias cidades brasileiras.
Em raras situações, não se dispõe de dados sobre o tóxico envolvido (p ex: paciente
inconsciente encontrado só no domicílio) ou a possibilidade de intoxicação deve ser afastada
num contexto clínico obscuro. Nestas situações, é imperativo o uso dos recursos modernos do
laboratório toxicológico, contando com a espectrofotometria de massa e cromatografia de fase
gasosa ou líquida.
77
As amostras destinadas a estes exames podem ser suco gástrico, sangue, urina e outras. O
material escolhido deve ser encaminhado ao laboratório para analise, em embalagens
apropriadas, segundo as especificações fornecidas pelo próprio laboratório.
A admissão do paciente ao CTI, freqüentemente, é necessária, tanto pela gravidade do
caso, como pela possibilidade de agravamento das condições clinicas iniciais, à medida que o
tóxico for absorvido ou vier a manifestar seus efeitos.
Além das informações que pudermos colher juntos aos acompanhantes e daquelas
fornecidas pelo laboratório, o outro instrumento de que dispomos para tratar adequadamente
um paciente é o exame medico minucioso e orientado para os principais síndromes orgânicos
determinados pelos agentes tóxicos.
Além de completo, o exame deve ser também objetivo, permitindo a adoção de medidas
terapêuticas, tais como, suporte da ventilação e do aparelho cardiovascular, sempre que uma
disfunção significativa for detectada. Especial importância deve ser prestada a cor e odor das
secreções orgânicas, bem como ao hálito do paciente. Finalmente, as características da pele,
tais como cor, temperatura, rubor, sudorese, são de muita importância, tanto na identificação
da via da absorção do tóxico quanto na manifestação de um aspecto clinico típico de um
quadro toxicológico.
A seguir um quadro com alguns aspectos típicos de algumas intoxicações exógenas:
Tóxicos e características clínicas de alguns quadros de intoxicação

AGENTE SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS
Narcóticos Coma, pupilas mióticas, depressão respiratória.
Anfetaminas Irritabilidade, tremor, cefaléia, boca seca, midríase, taquicardia e
hipertensão.
Organofosforad Gastrite, diarréia, miose, sialorréia, tosse, bradicardia.
os
Barbitúricos Disartria, coma, nistagmo, ataxia, hipotermia.
Antidepressivos Taquicardia, arritmias, alucinações, pele seca, boca seca, retenção
urinária.
Salicilatos Taquipnéia, alcalose, respiratória, febre.
TRATAMENTO
O objetivo primordial é fornecer o suporte de suas funções vitais ate que todo o tóxico
tenha sido eliminado. Para atingir este objetivo, contamos com três modos de atuação: reduzir
a absorção, inibir o tóxico absorvido e facilitar sua excreção.
Cabe ressaltar, todavia que cada substância tem características próprias que podem
facilitar ou dificultar qualquer uma destas medidas citadas. Além disto, dispomos
efetivamente de muitos poucos antídotos, de forma que nem sempre é possível a
administração de um antagonista na vigência de uma quadro de intoxicação exógena.
Para atingir objetivos terapêuticos, é indispensável que conheçamos as etapas
farmacocinéticas do metabolismo destas drogas, ou seja, a absorção, distribuição,
biotransformação e eliminação de cada tóxico.
Os fatores que determinam a absorção de uma droga dependem primeiramente das
propriedades físico – químicas do produto e das condições do estomago no momento da
ingestão, isto é, seu pH, presença de resíduos e distúrbios gástricos e, desta forma,
influenciará sua absorção, já que as partículas não ionizadas cruzam mais prontamente as
barreiras lipídicas da membrana celular. A motilidade gástrica determina o tempo de
esvaziamento do órgão e limita a absorção intestinal de um tóxico. Isto é muito importante no
caso dos agentes anticolinérgicos, como os antidepressivos tricíclicos, que ao deprimir a
motilidade gástrica, reduzem a absorção da substância ingerida e permitem o esvaziamento do
órgão, por sonda, mesmo algumas horas após a intoxicação ter ocorrido. Todavia,
freqüentemente, o próprio veículo em que foi fabricado o tóxico (p. ex: talco dos comprimidos)
determina a formação de agregados e concreções, que podem ser muito difíceis de serem
eliminados do estômago pelos meios usuais.
78
As principais características de um produto, que determinam a sua distribuição, são sua

lipossolubilidade e ligação as proteínas plasmáticas. Assim, drogas lipossolúveis, não ligadas
as proteínas plasmáticas penetram mais facilmente nos tecidos, especialmente no SNC. Sua
distribuição para o sangue em geral, segue o processo de cinética de 1º ordem, isto é, uma
fração constante da droga é liberada por unidade de tempo, na maioria dos tóxicos. No caso
dos inseticidas organoclorados, ocorre um acúmulo destes produtos no tecido adiposo e, além
disto, sua degradação é mínima, o que permite que atinja concentrações ate 300 (trezentos)
vezes superiores ao seu teor plasmático, por longos períodos de tempo. Há relatos atuais de
presença de resíduos destes pesticidas no leite e em secreções orgânicas, em grande número
de mamíferos e no ser humano.
A biotransformação consiste na conversão – usualmente no fígado – de uma droga num
metabólico mais facilmente excretável. Em alguns casos, este produto pode até ser mais tóxico
que o original – p.ex.: PARATION metílico é oxidado no fígado, originando o PARAOXON, cerca
de 20 (vinte) vezes mais tóxico mas, em geral, o metabólito formado é inativo e pode ser
eliminado pelos rins.
Nesta etapa, algumas drogas podem ter sua eliminação facilitada quando em forma ionizada e
isto pode ser obtido através de modificações do pH urinário, ao nível do sistema coletor. É o
caso da alcalinização urinária, para facilitar a eliminação do FENOBARBITAL.
TRATAMENTO CLÍNICO
a. ADMISSÃO
O paciente deve ser admitido na unidade, sendo mantido em decúbito lateral, com a
cabeça junto à borda do leito, quando consciente, evitando assim regurgitação de conteúdo
gástrico. Imediatamente, deve ser introduzida sonda nasogástrica (SNG) de grosso calibre e
iniciada a lavagem gástrica com SF a 0,9%. Este procedimento é especialmente importante se
o envenenamento ocorreu nas ultimas 4 (quatro) horas.
O volume usado em adultos varia entre 3 (três) a 6 (seis) litros. Nos pacientes comatosos, é
imprescindível a entubação prévia, com tubo endotraqueal, do tipo dotado de balonete de alto
volume e baixa pressão, de calibre adequado. Esta prática evita a aspiração pulmonar de
resíduos gástricos. Contra-indica a adição de quaisquer substancias ao líquido usado para a
lavagem, em especial, a adição de ácidos e/ou bases fortes para antagonizar um corrosivo.
Esta prática resulta na formação de gases e pode provocar a ruptura do estômago. As contra-
indicações para a realização de lavagem gástrica atualmente, limita-se às intoxicações por
hidrocarbonetos aromáticos (derivados de petróleo).
b. MONITORIZACAO
Os pacientes admitidos no CTI devem ser monitorizados e medidas de seus dados vitais
(PA, FR, P e TA.) deve ser registradas de 2/2 (duas em duas) horas. É imperativo o balanço
hídrico rigoroso, feito a cada 2 horas e registrado pela enfermagem. Todos os pacientes devem
dispor de linha venosa para administração de líquidos, preferencialmente através de veia
central (v. subclávia ou jugular), obtida por punção transcutânea. Esta veia servirá também
para medida e registro da Pressão Venosa Central (PVC).
c. CUIDADOS RESPIRATÓRIOS
Consideramos que em todo paciente com intoxicação exógena, que se apresenta com
depressão do sensório, está indicada a entubação endotraqueal, com o objetivo de evitar a
aspiração de conteúdo gástrico. Além disto, na evolução do caso, pode surgir necessidade de
iniciar ventilação mecânica (presença de sinais clínicos de falência respiratória ou pCO2
acima de 45mmHg e pO2 menor que 50 mmHg). Estando o paciente já entubado, o
procedimento pode ser realizado com muito maior segurança, além do que, a manutenção das
vias aéreas permeáveis e livres de secreções pode ser conseguida pela enfermagem.
d. CUIDADOS VESICAIS
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O cateterismo vesical será realizado nos pacientes que se apresentam com retenção
vesical. O cateterismo de demora somente está justificado quando é necessário monitorizar a
diurese, isto é, nos casos de choque e quando se deseja realizar diurese forçada.
e. EXAMES COMPLEMENTARES
Rotineiramente, avaliam-se os gases arteriais, uréia, creatinina, glicemia, ionograma (Na,
K, Cl, Ca, Mg e P) e hemograma completo. O eletrocardiograma e o RX de tórax devem ser
realizados diariamente. Exames específicos para cada situação devem ser avaliados pela
equipe medica, em especial, a necessidade de ‘’screenings’’ toxicológicos.
f. CUIDADOS CARDIOVASCULARES
A presença de hipotensão arterial grave, com falência circulatória, é freqüente nas
intoxicações por barbitúricos e narcóticos. A administração vigorosa de cristalóides e agentes
inotrópicos positivos está indicada, segundo as normas indicadas no tratamento dos estados
de choque.
g. OUTRAS MEDIDAS
A hemodiálise, especialmente nas intoxicações pelo Fenobarbital, onde sua eficácia é cerca
de 70 (setenta) vezes superior à diurese forçada ou à diálise peritoneal. Indicamos este recurso
nos casos de ingestão maciça do tóxico e na presença de IRA e/ou ICC, que contra-indicam a
diurese forçada.
INTOXICAÇÕES POR AGENTES ESPECÍFICOS

1. DROGAS SEDATIVO-HIPNÓTICAS
Dentre as drogas deste grupo, as mais usadas em nosso meio são os Barbitúricos e os
Benzodiazepínicos. Estas drogas são usadas principalmente em virtude de suas ações
sedativas, ansiolíticas, hipnóticas e anticonvulsivantes. Estima-se que as intoxicações por
Barbitúricos representam mais da metade do total de casos atendidos nas unidades dedicada
são tratamento destes envenenamentos. Isto ocorre, em parte, pela enorme facilidade que
encontra o paciente para obter a droga nas farmácias do sistema previdenciário. Basta
exemplificar o caso do Fenobarbital que é fornecido sempre em quantidades superiores à sua
DL (Dose Letal) média. As intoxicações pelos Benzodiazepínicos tendem a ser menos graves,
principalmente, em virtude de alta margem de segurança toxicológica dos produtos.
 FENOBARBITAL
A ação dos Barbitúricos manifesta-se por depressão do SNC em grau dependente da dose.
Doses elevadas deprimem o centro respiratório bulbar, assim como o músculo cardíaco,
podendo produzir quadros clínicos de choque, em que sua ação inotrópica negativa, soma-se à
vasodilatação periférica.
Em nosso meio, o agente mais comum é o fenobarbital, composto de ação longa, empregado
largamente por suas prioridades anticonvulsivantes.
Modo de Ação
O fenobarbital é absorvido lentamente após sua ingestão. Sofre ligação apenas parcial às
proteínas plasmáticas e atinge o Sistema Nervoso Central em tempo variável. Por serem
ionizados, sofrem mínima redistribuição tissular. Apenas 50% de uma dose sofre
metabolização hepática, e é eliminado por via renal. O restante é eliminado inalterado pela
mesma via. A intoxicação pelos compostos de ação curta tende a ser mais grave que a
provocada pelos compostos de ação longa, já que aqueles atingem o Sistema Nervoso Central
mais rapidamente, ali exercendo seus efeitos tóxicos.
80
Quadro Clínico
Uma dose ingerida superior a 10 (dez) vezes a dose terapêutica, habitualmente, resulta em
grave intoxicação. O quadro usual é de depressão profunda do Sistema Nervoso Central,
levando ao coma . Pode ocorrer depressão respiratória, que se manifesta por hipoventilação
alveolar (PCO2 maior que 50 mmHg), alem de hiportemia, taquicardia e arreflexia
generalizada. É comum o achado de hipotensão arterial e choque. Podem ocorrer lesões
bolhosas no tegumento e pluriorificiais (Síndrome de Stevens Johnson)
Diagnóstico
Deve ser obtido pelo relato de ingestão do tóxico e pelo quadro clínico citado. A
determinação dos níveis plasmáticos do barbitúrico é útil guardando correlação com o
prognóstico, especialmente nos casos de ingestão maciça.
Tratamento
Além das medidas gerais, citadas anteriormente, as seguintes são também prioridades:
a) Assistência Ventilatória – É a principal causa da morte neste grupo de pacientes. É
necessário a ventilação artificial na maioria dos pacientes.
b) Assistência circulatória – O paciente chocado deve ser tratado com instalação de PVC,
infusão de líquidos, sonda vesical de demora e administração de drogas vasoativas, se
necessário. (Ver tratamento dos estados de choque).
c) Aumento da eliminação do barbitúrico – A diurese forçada, a alcalinização urinária
(manter o pH da urina superior a 8) aumenta o grau de dissociação iônica do
Fenobarbital, o que facilita sua eliminação renal . a diurese forçada (manter o fluxo
urinário acima de 300 ml/hora) aumenta a excreção do tóxico, reduzindo sua reabsorção
nos túbulos proximais. Obtém-se estes efeitos pela administração de grandes volumes de
água e eletrólitos parenterais, além de uso de diuréticos de alça. Administra-se 25 mEq
de Bicarbonato de Sódio a cada 500ml de soro, monitorizando-se o pH com freqüência,
através do Labstix. A hemodiálise, como citamos, fica reservada para os casos graves e
na presença de ICC e IRA.
 BENZODIAZEPÍNICOS
Embora sejam agentes amplamente empregados na clínica, face às suas prioridades
ansiolíticas e sedativas, não são freqüentes os casos de intoxicações graves, determinados pelo
benzodiazepínicos. Existem relatos de ingestão de doses cerca de 10 (cem) vezes superiores às
doses terapêuticas que resultam apenas em coma leve, sem necessidade de suporte
ventilatório.
Fisiopatologia
São bem absorvidos por via oral, atingindo concentrações séricas máximas, após cerca de
8 (oito) horas e eliminados lentamente por via renal. Atuam ao nível do Sistema Nervoso
Central deprimindo o Sistema Reticular Ascendente e os límbico e hipotálamo. Não tem ação
sobre outros sistemas, exceto em altas doses, quando produzem efeitos miorrelaxantes.
Não ocorre depressão do centro respiratório, mesmo em doses elevadas.
Quadro Clínico
Habitualmente, há apenas depressão leve do sensório, manifestada por disartria,
hiporreflexia, sonolência e coma, algumas vezes.
Tratamento
Aplicam-se as normas gerais já citadas, ressaltando-se que a lavagem gástrica pode ser
efetuada até 6 (seis) horas após a ingestão de uma dose, em virtude de sua lenta absorção.
2. INSETICIDAS INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE

As intoxicações por inseticidas organofosforados e carbamatos, provavelmente, são os
eventos mais freqüentes dentre as intoxicações por agrotóxicos. Isto explica pelo uso
81
disseminados dos bicarbonatos no domicilio (p. ex: Baygon, Sevin e outros) e pelo uso de
disseminados dos compostos fosforados no meio agrícola.
Fisiopatologia
Ambos os grupos compostos são inibidores da enzima acetilcolinesterase, atuando sobre ela
no plasma (pseudo – colinesterase), eritrócitos, músculos, nervos e sinapses. A inibição da
enzima nos eritrócitos guarda relação direta com aquela inibida ao nível do Sistema Nervoso
Central. O que diferencia ambos os compostos é o fato de que a inibição induzida pelos
fosforados é irreversível, ao passo que a ação dos carbamatos é rapidamente reversível (duas a
três horas). Assim, a ação de ambos traduz-se por efeitos estimuladores do Sistema Nervoso
Autônomo parassimpático, alem de deprimirem o Sistema Nervoso Central e provocarem
estimulação ao nível da junção músculo-esquelética.
Quadro Clínico
O início dos sintomas dá-se após reduções importantes dos níveis de atividade da enzima,
normalmente, quando estes valores encontram-se em níveis inferiores a 25%. Os sintomas
iniciais são cefaléia e tremores, logo seguidos por hiperestimulação parassimpática, onde se
sobressaem, pela gravidade, a bradicardia e a depressão respiratória. A depressão respiratória
pode ocorrer subitamente já que, alem dos mecanismos centrais, contribuem para seu
agravamento a hipersecreção brônquica e o broncoespasmo. Um dos sinais freqüentemente
observados é a miose.
Tratamento
Além das medidas de caráter geral, enunciados na introdução, devemos considerar as
seguintes prioridades no atendimento destes pacientes.
a) Controle das vias respiratórias – compreende aspiração cuidadosa e freqüente da
orofaringe, Oxigenoterapia e colocação de cânula orofaríngea nos pacientes torporosos.
A ventilação mecânica através da entubação endotraqueal deve ser iniciada ao primeiro
sinal de depressão respiratória.
b) Controle de sinais autonômicos – a Atropina é empregada para reduzir a hipersecreção
brônquica e o broncoespasmo e elevar a freqüência cardíaca. Para atingir esses
objetivos são necessários doses elevadas de atropina, usualmente na faixa de 25 a 50
mg/dia. Inicia-se com 2mg IV e repete-se 1 mg a cada 10 (dez) minutos, ate que surjam
sinais de atropinização (midríase, pele seca e avermelhada e freqüência cardíaca
superior a 100b/min.) Doses adicionais serão administradas, sempre que necessário,
para manter as secreções aéreas em níveis mínimos e a freqüência nos limites citados.
c) Antídoto – alfapiridilaldoxina (Contrationm) é uma substância que, quando empregada
nestas intoxicações, é capaz de ligar-se à enzima remanescente, regenerando-a
posteriormente. São também fracos inibidores da colinesterase e por isto não estão
indicadas não intoxicações por carbamatos, onde a inibição dá-se de forma reversível.
Administra-se 400mg iv inicialmente e, a seguir, 200mg iv de 8/8 (oito em oito) horas.
Parece não haver vantagem no uso de doses, superiores a 3 (três) gramas de oxima, já
que poderiam se manifestar seus efeitos anticolinesterásicos.
d) Prognóstico – Geralmente é bom, podendo ocorrer recuperação completa do quadro. Há
possibilidade da ocorrência de neuropatia periférica, especialmente nos casos
antecedidos de exposição crônica, caracterizada por distúrbios sensitivo – motores nas
extremidades inferiores.
3. DROGAS ANTICOLINÉRGICAS
Neste grupo de substâncias, incluem-se os antidepressivos tricílicos, cujas principais
drogas em uso, em nosso meio, são os derivados da dibenzodiazepina, isto é, amitriptilina
(Tryptanol) e imipramina (Tofranil), entre outros.
O número de intoxicações provocadas por estas drogas tem se elevado progressivamente e
estima-se que a mortalidade, decorrente dos casos internados nos EUA, esteja em torno de
7%.
82
Mecanismos de ação: Não está perfeitamente esclarecido seu mecanismo de ação. Supõe-
se que sua ação central deva-se a um aumento da atividade adrenérgica dos
neurotransmissores cerebrais. Provavelmente, sua ação periférica anticolinérgica possa
contribuir para seus efeitos antidepressivos.
Farmacocinética – É completamente absorvida por via oral, atingindo elevadas
concentrações plasmáticas em poucos minutos. Como são fortemente lipofílicos, cruzam
rapidamente as membranas celulares, redistribuindo-se aos diversos tecidos, especialmente
cérebro e músculo cardíaco. Grande parte permanece ligada as proteínas plasmáticas. São
metabolizadas no fígado e excretados por via renal. Uma pequena fração é eliminada
inalterada pela urina. Este processo de excreção é lento, podendo levar vários dias.
Toxidade clínica – O índice terapêutico (relação entre dose terapêutica e efeitos tóxicos) é
extremamente baixo, podendo ocorrer intoxicações graves, mesmo com doses supostamente
adequadas. A toxidade dos agentes tricíclicos manifesta-se sobre o Sistema Nervoso Central,
em dois níveis: alterações da consciência caracterizadas por sonolência e/ou agitação,
alucinações e até coma, além de distúrbios motores, tais como movimentos coreiformes,
mioclonia, hipertonia e convulsões. Ao nível do Sistema Nervoso Autônomo ocorrem efeitos
anticolinérgicos tais como: boca seca, hipertermia, retenção urinaria, íleo, midríase,
taquicardia e hipotensão ortostática, hipotensão arterial, taquicardia, alterações da
repolarização ventricular (alterações da onda T e do segmento ST), fibrilação atrial, bloqueios
atrioventriculares e arritmias ventriculares. Casos de ICC tem sido relatados ultimamente. Há
intima correlação entre a gravidade dos sintomas neurológicos e os níveis plasmáticos da
droga. O maior risco de toxicidade ocorre nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas de
internação. A ingestão de grandes doses de qualquer tricíclico (mais de 1000mg) é capaz de
produzir grave intoxicação.
Diagnóstico – Deve ser suspeitado em qualquer paciente com quadro psicótico
acompanhado de sintomas anticolinérgicos.
Tratamento – Além das medidas gerais já citadas, são prioridades no tratamento:
a. Lavagem gástrica: pode ser realizada até 6 (seis) horas após a ingestão do tóxico, já
que a redução da motilidade gástrica retarda a absorção do tóxico.
b. Cuidados com o aparelho cardiovascular: pode-se tolerar certo grau de hipotensão
arterial, já que a hidratação excessiva e o uso de drogas vasoativas podem
comprometer ainda mais a função miocárdica. Bloqueios A-V são comuns e podem
requerer a implantação de marcapasso transvenoso. S
c. São contra-indicados o uso de catecolaminas e atropina nesta situação.
Taquicardias supraventriculares são tratadas com cardioversão elétrica, digoxina
ou verapamil. Arritmias ventriculares são tratadas com lidocaína nas doses
habituais.
d. Cuidados com o Sistema Nervoso Central: a mioclonia e os distúrbios sensoriais
são eficazmente combatidos com o uso da Neostigmina nas doses de 2mg iv, como
ataque, e a seguir 1 a 4 mg iv, ate de hora em hora. Como a droga é um inibidor da
colinesterase deve-se estar atento para sua toxidade e evitar seu uso nos casos de
prolongamento do QRS e BA-V de 2º grau. Eventualmente, é necessário a sedação
do paciente, preferivelmente com a Clorpromazina.
83
DROGAS VASOATIVAS
Os pacientes críticos apresentam um inadequado fluxo tissular, acarretando um
desequilíbrio na relação oferta/consumo de oxigênio. Estas drogas são utilizadas com a
finalidade principal de manter a homeostase orgânica e tissular durante as mais diversas
condições clínicas, evitando assim que os pacientes evoluam para uma disfunção de múltiplos
órgãos, que é a principal causa de mortalidade em paciente de terapia intensiva e o maior
desafio para os que assistem ao paciente crítico.
A equipe de enfermagem é quem manipula e administra tais drogas e, também, observa
as respostas hemodinâmicas dos pacientes submetidos a esta terapia. Desta forma, é
essencial que esta equipe possua um conhecimento adequado das indicações, limitações,
efeitos hemodinâmicos e efeitos colaterais das drogas vasoativas para que se possa oferecer ao
paciente uma qualificada assistência de enfermagem.
FISIOLOGIA DA PERFUSÃO TISSULAR

A oferta de oxigênio aos tecidos depende basicamente dos seguintes fatores: débito
cardíaco (DC), pressão de perfusão tissular, fluxo tissular e conteúdo arterial de oxigênio
(CaO²).
O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca (FC) pelo volume sistólico (VS). O
volume sistólico é determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga.
Uma adequada contração miocárdica só pode ser obtida com um adequado enchimento
ventricular.
A pós-carga representa a resistência contra a qual o ventrículo ejeta o sangue, e é
principalmente determinada pela resistência vascular sistêmica (RVS).
INDICAÇÕES, PREPARO E DOSES RECOMENDADAS DAS CATECOLAMINAS
1) Noradrenalina
A noradrenalina é um catecolamina natural, endógena.
A noradrenalina é um dos mais potentes vasopressores administrados exogenamente,
aumentando a RVP e podendo diminuir o débito cardíaco, sobretudo em doses altas. Portanto,
sua principal indicação seria em situações de baixa resistência periférica (síndrome da
resposta inflamatória sistêmica – SIRS, choque séptico, choques distributivos). A sua
utilização pode ser iniciada com doses de 0,g/kg/min, podendo chegar até 2,0g/kg/min.
No entanto, estas doses devem ser rigorosamente monitorizadas, levando-se em consideração
não somente a normalização da pressão arterial, mas também a perfusão sistêmica e regional.
A enfermagem deve estar continuamente atenta a estes parâmetros. Uma ampola de
noradrenalina (4mg) pode ser diluída em 246ml de solução glicosada a 5% ou solução
fisiológica a 0,9%.
2) Adrenalina
A adrenalina é uma catecolamina natural, endógena.
A adrenalina em baixas doses tem efeitos predominantemente -adrenérgicos; em doses
maiores, a ação é predominantemente alfa. Segundo Araújo (1992), suas indicações são as
mesmas que as da noradrenalina. A adrenalina em doses altas predispõe a arritmias
cardíacas por aumentar a velocidade de condução do estímulo. Também incrementa a
demanda de oxigênio do miocárdio, limitando sua utilização em pacientes isquêmicos.
A principal indicação da adrenalina ainda é durante a ressuscitação cardiopulmonar
(RCP). As doses padronizadas são de 0,5 a 1,0mg (EV ou endotraqueal diluída em 10-20ml de
água destilada estéril), repetidas a cada 5 min. Contudo, estudos mais recentes parecem
indicar que as doses ideais durante a RCP deveriam ser de 10 a 15 vezes maiores que as
atualmente indicadas para se obter um efeito vasoconstrictor mais intenso. Desta forma, há
uma certa tendência a se utilizar doses de 0,1 a 0,2mg/kg, fracionadas a cada 2-3min,
durante os primeiros 10-15min de RCP (Araújo, 1995).
O preparo e a administração de adrenalina devem ser realizados diluindo-se quatro
ampolas (4mg) em 246 ml de solução glicosada a 5% ou fisiológica a 0,9%.
84
AÇÕES CLÍNICAS DOS DIFERENTES AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS

Catecolaminas Ações Fisiológicas
- Ação positiva cronotrópica e inotrópica
Adrenalina - Vasoconstrictor periférico, broncodilatação
- Vasoconstrictor periférico
Noradrenalina - Discreta ação cronotrópica e inotrópica
- Discreta broncodilatação
- Vasodilatação renal e esplâncnica
Dopamina - Ação positiva cronotrópica e inotrópica
- Vasoconstricção periférica
- Ação cronotrópica e inotrópica positiva
Dobutamina - Vasodilatador periférico
- Vasodilatação renal e esplâncnica
Dopexamina - Discreta ação inotrópica e cronotrópica
- Ação positiva cronotrópica e inotrópica
Isoproterenol - Vasodilatação periférico, broncodilatação
3) Dopamina
A dopamina é uma catecolamina endógena, precursora imediata da noradrenalina. Sua
utilização clínica é ampla em unidades de terapia intensiva.
Seus efeitos cardiovasculares são mediados por diversos tipos de receptores, que possuem
afinidades variáveis pela catecolamina.
A dopamina possui efeitos dopa¹ e dopa², ¹, ², ¹, ², dependendo da dosagem utilizada.
Em concentração baixas (0,5-3, g/kg/min), a interação da dopamina ocorre
predominantemente com receptores vasculares dopaminérgicos (DA¹), principalmente na
circulação renal, mesentérica, coronariana e cerebral, causando vasodilatação, aumento da
taxa de filtração glomerular, aumento do fluxo sanguíneo renal e da excreção de sódio.
Administrada em baixas concentrações, pode levar a um aumento significativo do índice
cardíaco.
Em doses um pouco mais elevadas (3,0 a 5,0 g/kg/min), a interação da dopamina ocorre
principalmente com receptores ¹-adrenérgicos localizados no miocárdio, levando a um
aumento da contratilidade cardíaca (inotropismo positivo) e da freqüência cardíaca
(cronotropismo positivo).
Em doses elevadas (acima de g/kg/min), a dopamina age sobre os receptores -
adrenérgicos, ocorrendo então um aumento da freqüência cardíaca (FC), aumento da
resistência vascular sistêmica (RVS) e diminuição do fluxo sanguíneo renal.
A dopamina é sem dúvida alguma a principal catecolamina utilizada em UTI. Suas
indicações principais são os estados de baixo débito cardíaco, com volemia controlada ou
aumentada, em que se necessite de atividade inotrópica (Efeitos -adrenérgicos), se os efeitos
adversos -adrenérgicos. É também indicada com certa freqüência nas situações clínicas em
que o estado hemodinâmico esteja estável, mais com persistência de oligúria (efeito
dopaminérgico). Pode também ser utilizada em condições de choque com RVS diminuída
(choque séptico, anafilático).
A dopamina deve ser preparada diluindo-se 5 ampolas (250mg) em 200ml de solução
glicosada a 5% ou fisiológica 0,9%.
4) Dobutamina
A Dobutamina é uma amina simpatomimética sintética, que tem especial afinidade pelos
receptores -adrenérgicos.
No miocárdio, atua sobre os receptores ¹ e promove ações cronotrópica e inotrópica
positivas. Na vasculatura periférica, ela age sobre os receptores ² provocando vasodilatação
periférica; porém, ela tem uma ação também sobre os receptores ¹ e sua propriedade
vasodilatadora é balanceada. Além disso, seus efeitos cumulativos sobre os receptores  e  no
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miocárdio podem explicar a preponderante ação inotrópica desta droga, sem aumento da
freqüência cardíaca.
A dobutamina está indicada em condições de baixo débito cardíaco, com volemia normal ou
aumentada, por exemplo, em choque cardiogênico. O preparo da dobutamina deve ser
realizado diluindo-se uma ampola 1 ampola (250mg) em 230ml de solução glicosada a 5% ou
solução fisiológica 0,9%. As doses habitualmente empregadas variam de 2,5 a g/kg/min,
podendo se chegar a 40g/kg/min.
5) Dopexamina
A dopexamina é uma catecolamina sintética. Esta droga aumenta a freqüência cardíaca e o
DC, provoca diminuição da resistência vascular sistêmica e vasodilatação renal e mesentérica.
As indicações principais da dopexamina incluem estados de baixo DC, falência cardíaca
secundária ao IAM e síndromes de baixo débito por cirurgias cardíacas.
A dopexamina não está disponível para uso comercial no Brasil. Sua apresentação é em
ampolas com 50mg. O seu preparo deve ser realizado diluindo-se 5 ampolas (250mg) em
200ml de solução glicosada a 5% ou solução fisiológica 0,9%. A dosagem varia de 0,5 a
6,0g/kg/min, titulando-se a dose de acordo com o efeito desejado.
6) Isoproterenol
O hidrocloridrato de isoproterenol é uma amina simpatomimética sintética, que age
exclusivamente em receptores -adrenérgicos. Age principalmente no coração e na
musculatura lisa dos brônquios, vasculatura do musculoesquelético e trato intestinal. Suas
ações inotrópicas e cronotrópicas positivas resultam em um aumento do DC.
As indicações principalmente incluem: bloqueio atrioventricular transitório, síndromes de
Stoke-Adams (exceto quando causados por taquicardia ou fibrilação ventricular), manuseio de
insuficiência cardíaca predominantemente direita (aumenta debito do ventrículo direito para
otimizar o do esquerdo), broncoespasmo durante a anestesia, pós-operatório e mediato de
transplante cardíaco, insuficiência cardíaca grave e choque cardiogênico.
As contra-indicações para seu uso incluem: taquiarritmias, taquicardia ou bloqueio
atrioventricular causado por intoxicação digitálica, angina pectoris e taquiarritmias que
requerem terapêutica inotrópica.
Preparo: 5 frascos (dose 0,2mg/frasco) em 200ml de solução glicosada a 5% ou solução
fisiológica 0,9%. Dosagem 0,05-2,0g/kg/min, titulando-se a dose de acordo com a resposta
clínica.
VASODILATADORES
1) Nitratos – Óxido Nítrico
Varias similaridades tem sido descritas entre os nitratos endógenos e o fator relaxante
derivado do endotélio, o qual parece ser o óxido nítrico ou um derivado do mesmo. Os nitratos
são transformados em óxidos nítricos através de um processo enzimático. O óxido nítrico age
através da guanilciclase, que aumenta a concentração intracelular de guanosina monofosfato
cíclica (GMPc), resultando em relaxamento das células da musculatura lisa e efeitos
antiplaquetários.
As principais indicações do óxido nítrico são a síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA) e outras condições de hipertensão arterial pulmonar. A utilização de óxido nítrico em
pacientes coronariopatas tem sido recentemente estudada.
Esta substância é administrada através de inaladores especiais adaptados aos circuitos dos
ventiladores mecânicos. A dose varia de 18 a 36 partes por milhão.
2) Nitroglicerina
A nitroglicerina tem o significativo efeito sobre a circulação coronariana, produzindo
vasodilatação e um breve efeito sobre o fluxo coronariano. Devido ao fato de a perfusão
coronariana ser predominantemente regulada pela microcirculação, esses achados sugere que
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a nitroglicerina tem discreto efeito sobre os pequenos vasos coronarianos. Também tem ação
sobre a musculatura lisa das veias e artérias, também tem um efeito antiagregante sobre as
plaquetas.
A administração de nitroglicerina sublingual é útil em pacientes com insuficiência cardíaca
aguda sem hipotensão arterial. A infusão endovenosa é mais segura, devido a um efeito
sustentado e de mais fácil controle. Inicia-se com 10 a g/min, aumentando-se a 10g/min a
cada 5 minutos, até a dose máxima de 100g/min ou até haver queda da pressão arterial
sistólica (PAS) para 90mmHg. As nitroglicerinas em disco adesivo apresentam uma taxa
constante de absorção, com nível plasmático estável nas 24 horas. A nitroglicerina é indicada
em crises anginosas e em insuficiência cardíaca que cursam com PAPO (pressão de artéria
pulmonar obstruída) elevadas e sinais clínicos de congestão pulmonar.
O preparo da nitroglicerina endovenosa deve ser realizado diluindo-se uma ampola (10ml)
50 mg em 240ml de solução glicosada a 5% ou solução fisiológica a 0,9% (10ml/mg).
3) Nitroprussiato de Sódio
O nitroprussiato de sódio (NPS) aumenta o nível de óxido nítrico, ativando a guanilciclase
e, desta forma, promovendo vasodilatação arterial e venosa.
Suas principais indicações de uso são: crises hipertensivas, controle agudo de picos
hipertensivos em pós-operatório de grande porte, isquemia mesentérica (estados de baixo
fluxo). O nitroprussiato é fotossensível, devendo ser protegido da luz. Além disso, seu
componente ativo deteriora-se rapidamente, sendo necessário trocar a infusão a cada quatro
horas.
Preparo: Uma ampola (2ml/50mg) em 248ml de SG 5%.
Dosagem: 1-5g/kg/min, podendo- -se a dose de
acordo com o efeito desejado, observando-se os sinais de intoxicação e controlando-se os
níveis plasmáticos de tiocianato.
A enfermagem deve propiciar especial atenção ao paciente em uso de nitroprussiato, com
monitorização continua da pressão arterial e dos sinais de intoxicação; além disso, deve-se
proteger o frasco e o equipo da luz e trocar a solução a cada 4 horas.
4) Hidralazina
A hidralazina é um importante vasodilatador arterial. Em pacientes com insuficiência
cardíaca, ela leva a um aumento do volume sistólico; no entanto, não tem efeito nas pressões
venosas pulmonar ou sistêmica. Essa droga provoca um aumento do fluxo sanguíneo renal,
acarretando um aumento da diurese. É a droga de escolha para o tratamento da eclampsia,
pois não interfere com fluxo sanguíneo placentário e tem baixa penetração para este nível.
Quando administrada por via endovenosa, sua ação tem início em um período de 10 a 30
minutos. A dosagem inicial recomendada é de 5 a 10mg ou até a PA diastólica atingir 90 a
realizado diluindo-se uma ampola (20mg) em 250ml de SG a 5% ou SF a 0,9%. Por ser um

potente vaso dilatador arterial, a enfermagem deve monitorizar a pressão arterial e a
freqüência cardíaca rigorosamente, quando do uso desta droga.
PAPEL DA ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO E CONTROLE

DAS DROGAS VASOATIVAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As drogas vasoativas devem ser administradas de preferência por uma via venosa central,
a fim de se evitar complicações advindas da punção venosa periférica, como extravasamento
em tecido subcutâneo, provocando necrose isquêmica (catecolaminas). Além disso, devem-se
utilizar vias exclusivas, evitando-se assim a entrada na circulação sanguínea de altas doses
das drogas nos horários das medicações, quando se administra medicamentos em “bólus”. As
catecolaminas não devem ser administradas com soluções alcalinas na mesma via (inativação
parcial). As medicações sensíveis à luz devem ser protegidas (NPS e isoproterenol). Todas as
drogas vasoativas devem ser infundidas com bombas de infusão precisas. O paciente deve ser
87
controlado rigorosamente. O controle dos sinais vitais e a obtenção dos parâmetros

hemodinâmicos deve ser realizado no mínimo de 2 em 2 horas e, não raramente, em períodos
menores. Cabe ao enfermeiro determinar o tempo de controle, conforme a instabilidade do
paciente. O controle do débito urinário também deve ser rigoroso. As drogas devem ser
preparadas diluindo-as adequadamente para obter a dosagem correta, e sempre com técnica
asséptica, evitando-se assim problemas relacionados à infecção. O cálculo prático da dosagem
em ug/kg/min pode ser realizado utilizando-se a seguinte fórmula:
O enfermeiro tem a responsabilidade de saber qual a dosagem que o paciente está
recebendo, para que possa observar os efeitos advindos desta dosagem.
g/kg/min = g/ml x ml/h
60 x peso do
paciente
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Apesar de todo o desenvolvimento atual no que se refere ao conhecimento sobre os
mecanismos responsáveis pela gênese das arritmias cardíacas, a escolha de medicamentos
para tratar um distúrbio do ritmo ainda é empírica. Não existe uma base racional para se
afirmar com certeza que determinado agente é especifico para tratar ou não tratar um
determinado tipo de arritmia. Isto se deve a falhas ainda existentes do conhecimento sobre os
mecanismos dos quais originam-se as arritmias e ao pequeno conhecimento sobre o
mecanismo de ação dos fármacos e das diversas influências que modulam a interação entre
arritmia e fármaco.
Droga Mecanismo De ação Indicações Efeitos colaterais

Adenosina Diminui a contractilidade atrial Taquicardia supra Dispnéia; FA
ventricular
Amiodarona Aumento do potencial de ação Flutter e fibrilação Bradicardia; toxidade
do coração; antagonista de atrial; taquica r-dia e pulmonar; cefaléia; insônia;
cálcio fibrilação ventricular tremores de extremidades
Hidantal Reduz possivelmente a chance Arritmias atriais e Insônia; visão turva;
de comprometimento ou ventriculares estorpor; coma
bloqueio de condução do
impulso
Digital Promover profundas mudanças Fibrilação atrial Anorexia; cefaléia; fadiga;
na eletrofisiologia do coração confusão mental
Lidocaína Promove aumento da Arritmias ventriculares Confusão; esturpor; coma
concentração de potássio extra-
celular
Mexiletine Semelhantes aos da lidocaína Taquiarritmias Semelhante aos da
ventriculares agudas e lidocaína
crônicas
Procainamida Bloqueia os canais de sódio Taquicardia ventricular Hipotensão arterial
sustentada
Propafenona Promove aumento do limiar de Arritmias ventriculares Tontura; náuseas; vômito
estimulação ventricular complexas
Propanolol Promove lentificação da Taquicardia sinusal Hipertensão; bradicardia;
automaticidade espontânea no insuficiência cardíaca
nó sinusial ou nas fibras de
Purkinje
88
FÁRMACOS DIURÉTICOS
INTRODUÇÃO
São chamados diuréticos os fármacos que induzem o aumento do fluxo urinário. Estes
agentes são inibidores de transporte iônico, diminuindo a reabsorção de Na+ em diferentes
locais do néfron. Com resultado, o Na+ e os outros íon permanecem no filtrado em
quantidades maiores que as habituais, levando, de modo passivo, água consigo, para manter
o equilíbrio osmótico. Assim, os diuréticos aumentam o volume de água, bem como a
composição iônica da urina e do sangue.
REGULAÇÃO NORMAL DOS LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS PELOS RINS

Aproximadamente 16 a 20% do plasma sangüíneo que penetra através dos rins é filtrado
através dos capilares glomerulares para a cápsula de Bowman. O filtrado, normalmente livre
de proteína e hemácias, contem em sua maior parte componentes plasmáticos de baixo peso
de molecular nas mesmas concentrações em que são encontradas no plasma. Entre eles são
incluídos glicose, bicarbonato de sódio, aminoácidos e outros solutos orgânicos, alem de
eletrólitos, como Na+, K+ e Cl-.
Os rins regulam a composição iônica e o volume de urina através da reabsorção e secreção
de íons e/ou água em cinco zonas funcionais ao longo do néfron: o túbulo contorcido
proximal, o ramo descendente da alça de henle, o ramo ascendente da alça de Henle, o túbulo
contorcido distal e o duto coletor.
FUNÇÃO RENAL EM PATOLOGIA

Em muitas moléstias, a quantidade de cloreto de sódio reabsorvido pelos túbulos renais é
anormalmente elevada. Isto leva à retenção de água, ao aumento da volemia e à expansão do
líquido extravascular, resultando em edema dos tecidos. As principais causas do edema são:
a) Insuficiência cardíaca congestiva
A diminuição da capacidade do coração insuficiente em manter o débito cardíaco adequado
faz com que o rim responda como se houvesse diminuição na volemia. O rim, como parte do
mecanismo compensatório, retém mais sal e água com meio de aumentar a volemia, e isto
aumenta a quantidade de sangue que retorna ao coração. Entretanto, o coração alterado não
pode aumentar seu débito, e esse aumento na volemia resulta em edema.
b) Ascite hepática
A ascite é o acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal e é a principal
complicação da cirrose hepática.
1. Aumento na pressão sangüínea portal (do sistema da veia porta): o fluxo sangüíneo do
sistema porta está freqüentemente obstruído na cirrose, resultando em aumento na
pressão sangüínea portal. Alem disso, a pressão osmótica coloidal do sangue está
diminuída como resultado da deficiência de síntese de proteínas plasmáticas pelo fígado
lesado. O aumento da pressão sangüínea portal e baixa osmolaridade do sangue
promovem a saída de liquido do sistema vascular porta e seu deposito no abdômen.
2. Hiperaldosteronismo secundário: A retenção de líquido ocorre também por níveis
elevados de aldosterona circulante. Este hiperaldosteronismo secundário resulta da
diminuição da capacidade do fígado para inativar os hormônios esteroidais e leva ao
aumento na reabsorção de Na+ e água, aumento da volemia e exacerbação no acumulo
de líquido.
c) Síndrome nefrótica
Quando alteradas patologicamente, as membranas glomerulares permitem a passagem de
proteínas para o ultrafiltrado glomerular. A perda de proteínas do plasma reduz a pressão
osmótica coloidal, resultando em edema. O baixo volume plasmático estimula a secreção de
aldosterona através do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Isto leva à retenção de Na+ e
liquido, agravando o edema.
d) Edema pré-menstrual
O edema associado à menstruação é o resultado de alterações no balanço de hormônios,
tais como o excesso de estrógeno, que facilita a passagem de líquido para o espaço
extracelular. Os diuréticos podem reduzir esse edema.
89
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA

A acetazolamida é uma sulfonamida sem atividade antibacteriana. Sua principal ação é
inibir a enzima anidrase carbônica nas células epiteliais do túbulo proximal. Entretanto, os
inibidores da anidrase carbônica são mais freqüentes usados por outros efeitos farmacológicos
que não o diurético, porque estes agentes são muito menos eficazes que as tiazidas ou os
diuréticos de alça.
Acetazolamida
 Mecanismo de ação: Acetalozamida inibe a anidrase carbônica, localizada
intracelularmente e na membrana apical do epitélio tubular próxima.
 Usos terapêuticos:
a. Tratamento do Glaucoma: É para reduzir a elevação da pressão intra-ocular do
Glaucoma de ângulo aberto. Ela é útil no tratamento crônico do Glaucoma, porem
não deve ser usada na crise aguda; a pilocarpina, é preferida na crise aguda em
razão de seu efeito mais rápido.
b. Epilepsia: Ela reduz a severidade e a magnitude das crises.
c. Mal das montanhas: Ocorre em indivíduos sadios, fisicamente ativos, e que sobem
rapidamente acima de 10.000 pés. A acetazolamida ministrada à noite por 5 dias
antes de ascensão previne a fraqueza, falta de ar, tontura, náusea e edemas cerebral
e pulmonar, característicos desta síndrome.
 Farmacocinética: A acetazolamida é administrada oralmente, uma vez ao dia.
 Reações adversas: Podem ocorrer acidose metabólica (discreta), depleção de potássio,
formação de cálculos renais, tonturas e parestesias.
DIURÉTICOS DE ALÇA OU POTENTES

 Hipertensão: os tiazídios tem sido a principal medicação anti-hipertensiva há muito
tempo, em razão de serem de baixo custo, fáceis de administrar e bem tolerados. Eles
são úteis na redução das pressões sanguíneas sistólica e diastólica por longos períodos
na maioria dos pacientes portadores de hipertensão essencial moderada.
 Insuficiência Cardíaca Congestiva: Os tiazídios podem ser os diuréticos de escolha
para diminuir o volume extracelular na Insuficiência Cardíaca Congestiva moderada.
 Lesão renal: Pacientes portadores de Síndrome Nefrótica acompanhada por edema são,
inicialmente tratados com diuréticos de alça.
 Hipercalcúria: Os tiazídios podem ser úteis para tratar a hipercalciúria idiopática em
razão de inibirem a excreção urinaria de Ca++.
 Diabetes Insipidus
 Farmacocinética: Estes fármacos são efetivos por via oral. A maioria dos tiazídios leva 1 a
3 semanas para promover redução estável da pressão sangüínea e apresentam meia-vida
biológica prolongada (40 horas). Todos os tiazídios são secretados através do sistema
secretor para ácidos orgânicos do rim.
 Reações adversas: Depleção de potássio, hiperuricemia, depleção volêmica, hipercalcemia,
hiperglicemia, hipersensibilidade.
Hidroclorotiazida
A hidroclorotiazida é o derivado tiazídico que se mostrou mais popular entre os
relacionados a seu grupo. Isto ocorre porque ele mostra muito menor capacidade para inibir a
anidrase carbônica, quando comparada à clorotiazida. Por outro lado, sua eficácia é
exatamente a mesma que a dos outros elementos do grupo.
Clortalidona
A clortalidona é um derivado tiazídico que se comporta como a hidroclorotiazida. Mostra
uma duração de ação muito longa e, por isso, é freqüentemente utilizada no tratamento da
hipertensão. É administrada uma vez ao dia para esta indicação.
Análogos dos tiazídios

 Metolazona: A metolazona é mais potente que os tiazídios e, ao contrário deles,
promovem secreção de Na+ na insuficiência renal avançada.
90
 Indapamida: A indapamida é um diurético não tiazídico, lipossolúvel, que apresenta

longa duração de ação. Em baixas doses, mostra ação anti-hipertensiva significativa,
com mínimos efeitos diuréticos. A indapamida é freqüente utilizada na insuficiência
renal.
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Estes agentes atuam no túbulo coletor, inibindo a reabsorção de Na+, a secreção de K+ e de
H+.
Espironolactona
 Mecanismo de ação: A espironolactona é um antagonista sintético da aldosterona.
 Ações: Na maioria dos estados edematosos, os níveis sangüíneos de aldosterona são
elevados, o que provoca a retenção de Na+. Quando a espironolactona é administrada a
um paciente com elevados níveis circulantes de aldosterona, o fármaco antagoniza a
atividade do hormônio, resultando em retenção de K+ e excreção de Na+.
 Usos terapêuticos :Diuréticos, apesar de ter pouca eficácia na mobilização de Na+ no
corpo, causa retenção de K+.
 Reações adversas: Pode induzir ginecomastia nos homens e irregularidades menstruais
nas mulheres. Podem ocorrer hipercalemia, náuseas, letargia e confusão mental.
Triamtereno e amilorídeo
O triamtereno e o amilorídeo bloqueiam os canais de transporte Na+, disto resultando a

diminuição na troca Na+/K+, eles mostram ações diuréticas poupadoras de K+ semelhantes
às da espironolactona.
Os efeitos adversos do triamtereno são câimbras nas pernas e possibilidade de aumento de
uréia circulante, bem como retenção de acido úrico e K+.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Algumas substâncias químicas simples e hidrofílicas, que são filtradas através do
glomérulo, como o manitol e a uréia, promovem algum grau de diurese. Isto se deve à
capacidade delas de carregarem água consigo para o interior da luz tubular. Se a substância
que é filtrada causará aumento de diurese. Somente pequena quantidade de sais pode
adicionalmente ser excretada. Em razão de os diuréticos osmóticos serem usados para a
obtenção de aumento na excreção da água, em vez de Na+, eles não são úteis para tratar
condições em que ocorre retenção de Na+. Eles são usados para manter o fluxo sanguíneo
pós-ingestão aguda de agentes tóxicos capazes de produzir Insuficiência Renal Aguda,
Os diuréticos osmóticos são o principal meio de tratamento para pacientes com pressão
intracraniana aumentada, ou Insuficiência Renal Aguda devido ao choque, drogas tóxicas e
traumatismos. A manutenção do fluxo urinário preserva a função renal a longo prazo e pode
preservar o paciente de diálise. [Nota: O manitol não é absorvido quando administrado
oralmente; só pode ser usado por via intravenosa].
DROGAS UTILIZADAS NA REANIMAÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA

DROGAS VASOPRESSORAS ADRENÉRGICAS
Durante os esforços de RCR-TF (compressão/descompressão), as pressões intravasculares

dentro do tórax são muito semelhantes, sendo praticamente nula a possibilidade de fluxo
coronariano nesta condição. A única maneira de se conseguir fluxo miocárdio durante a RCR
é pelo aumento do tono arterial periférico, elevando-se a pressão na raiz da aorta e criando-se
um gradiente pressórico entre a aorta e o átrio direito.
As drogas adrenérgicas (adrenalina, noradrenalina etc.) aumentam a pressão da perfusão
coronariana (PPcor) através da vasoconstricção periférica seletiva e, como conseqüência,
aumentam a chance de restauração da circulação espontânea RCE. A adrenalina é a droga
91
padrão para uso na RCR e a dose recomendada atualmente é de aproximadamente

0,014mg/kg. Doses mais elevadas de adrenalina (até 0,2mg/kg) tem sido sugeridas para uso
em humanos durante a RCR. Porém, estudos comparando a dose padrão (média 0,014mg/kg)
com altas doses (0,2mg/kg), não demonstraram melhoras nas taxas de RCE, nem de alta
hospitalar,com o uso da dosagem elevada. Em virtude das sérias controvérsias relacionadas
ao uso de altas doses, permanece como recomendação a dose de adrenalina de 1mg EV a cada
três a cinco minutos, reservando-se o emprego de doses maiores (0,1mg/kg, ou mais) para os
casos em que não ocorra resposta satisfatória com a dose – padrão.
BICARBONATO DE SÓDIO
Nas últimas reuniões de consenso, não tem sido mais indicado o uso precoce de
bicarbonato de sódio na RCR, ficando sugerida a indicação para os casos de acidose
metabólica prévia à PCR e hiperpotassemia. Esta atitude está embasada no fato de que,
quando o bicarbonato reage com íons hidrogênio, mais CO2 é liberado, podendo ocorrer
acúmulo tissular, com queda paradoxal do pH, nos casos em que a ventilação for incapaz de
eliminar o excesso de CO2. doses de 0,5 a 1mEq/kg EV, em “bólus”, podem ser utilizadas
empiricamente e repetidas a cada 10 min de RCR.
ATROPINA
O sulfato de atropina é um agente parassimpatolítico (reduz o tono vagal, aumenta a
freqüência no nó sinusal, facilita a condução A-V). Sua principal indicação é nos casos de
bradicardia sinusal, acentuada e sintomática. Seu uso também está indicado, embora de
maneira empírica, para as situações em que as alterações do ritmo cardíaco apresentadas
sejam a assistolia ou bradicardia com atividade elétrica sem pulso (AESP), que não
responderam ao uso de adrenalina. A dose recomendada na assistolia é de 1mg EV, ou 1 a
2mg diluídos em 10ml de SF 0,9%, por via endotraqueal, repetida a cada três a cinco minutos
até a dose máxima de 0,04mg/kg de peso.
CÁLCIO
Apesar de indicado e usado no manuseio da PCR em assistolia e AESP, sua verdadeira
importância não está clara. A recomendação atual de seu uso está associada às seguintes
situações: hipocalcemia severa, hipermagnesemia, hiperpotassemia e efeitos adversos dos
bloqueadores de cálcio, nestes casos, é de 2 a 4mg/kg de peso, repetida a cada 10min, se
necessário, até o máximo de três doses.
LIDOCAÍNA
Muito embora seja utilizada como medicação coadjuvante na desfibrilação, principalmente
nas situações em que sucessivos choques aplicados não estejam sendo eficazes ou a fibrilação
ventricular é recorrente, não está claro que ela possa agir como um “desfibrilador químico”.
Sua indicação na RCR é para a condição da fibrilação ventricular resistente à terapia elétrica.
A dose recomendada é de 1mg/kg EV, repetida em doses de 0,5mg/kg a cada cinco a dez
minutos, até o total de 3mg/kg de peso.
ADENOSINA
A adenosina é um ribonucleotídeo, atualmente recomendada para tratamento da
taquicardia de QRS estreito não-responsiva às manobras vagais e, de eleição, para abolir a
taquicardia supraventricular estável, dada sua meia-vida curta e ação depressora da
condução atrioventricular. A dose inicial deve ser de 6mg em “bólus” EV (seguida de flush de
20 ml de SF 0,9%), repetida a cada 5 minutos, em dose de 12mg, quando necessário.
92
PADRONIZAÇÃO DE DILUIÇÃO DE DROGA

 Gluconato de Cálcio – 100ml de SG5%
 Amicacina – 100ml de SG5%
 Klaricid – 250ml de SG5%
 Polimixina – 500ml de SG5%
 Profenid – 100ml de SG5%
 Dalacin – 100ml de SG5%
 Aminofilina – 100ml de SG5%
 Anfotericina B (Ambisione) – 250ml de SG5%
 Fungison (correr por 06 horas) – 250ml de SG0,9%
MEDICAÇÕES SOLUÇÃO PADRÃO SOLUÇÃO SOLUÇÃO DUPLA
CONCENTRADA CONCENTRADA
Adrenalina 10amp./90 SG5% ------------ ------------
Aerolin 05amp/250ml SG5% 10amp/240ml SG5% 20amp/220ml SG5%
Aminofilina 04 amp/210ml SG5% 08amp/170ml SG5% 16amp/90ml SG5%
Amiodarona 03 amp/250ml SG5% 06amp/230ml SG5% 12amp/210ml SG5%
Antak 03 amp/250ml SF0,9% 06amp/230ml 12amp/210ml
SF0,9% SF0,9%
Dobutrex 01 amp/230ml SG5% 02amp/210ml SG5% 04amp/170ml SG5%
Dolantina 2,0ml / 8,0ml SG5% ------------ ------------
Dormonid (50mg) 05 amp + 1,0ml/ 200ml 10amp+2,0ml/150ml 20amp + 4,0ml /
SG0,5% SG5% 60ml SG5%
Fentanil 04 amp/210ml SG5% 08amp/170ml SG5% 16amp/90ml SG5%
Furosemida 50 amp/150ml SG5% ------------ ------------
Insulina 100UI/100 ml SF0,9% ------------ ------------
Lanexat 10amp/200ml SG5% 20amp/150ml SG5% ------------
Lidocaína 2 ½ amp/200ml SG5% 05amp/150ml SG5% 10amp/50ml SG5%
Liquemine 25.000UI (01amp)/500ml 25.000UI (01amp) / ------------
SG5% 250ml SG5%
Monocordil 03 amp/100ml SG5% ------------ ------------
(correr 01h) gotejamento 100ml/h BI
Monocordil 10amp/500ml SG5% ------------ ------------
(infusão 24h) gotejamento 21ml/h BI
Nimotop 01 amp em y com SF0,9% ------------ ------------
Nitroglicerina 01 amp/240ml SG5% 02amp/230ml SG5% 04amp/250ml SG5%
Nitroprussiato de Sódio 01amp/250ml SG5% 02 amp/250ml SG5% 04amp/230ml SG5%
Noradrenalina 01amp/250ml SG5% 02amp/250ml SG5% 04amp/250ml SG5%
PAE 1,0ml Heparina/ 500ml ------------ ------------
SF0,9%
PAM 1,0ml Heparina 500ml ------------ ------------
SF0,9%
Potássio 02 amp + al 9,1% 230ml de ------------ ------------
SG5%
Revivan (50mg de 05amp/200ml SG5% 10amp/150ml SG5% 20amp/50ml SG 5%
10ml)
Stilamin 03mg/240ml SF0,9% ------------ ------------
SWAN GANZ 1,0ml Heparina/9ml água ------------ ------------
destilada (retira 01ml dilui
em 500mlSF 0,9%)
Thionembutal 01g/250ml SG5% ------------ ------------
Tracrium 05amp+225 ml SG5% 10amp/200ml SG5% ------------
Tridil 01amp+250ml SG5% ------------ ------------
93
ANTIBIOTICOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO

CONCEITO DE INFECÇÃO
 Infecção Exógena
 Infecção Endógena
FONTES DE INFECÇÃO MAIS FREQÜENTES NO PACIENTE GRAVE

 Urinária
 Pulmonar
 Ferida Cirúrgica
 Vascular
 As infecções fúngicas geralmente não são diagnosticadas.
 São mais difíceis de diagnosticar: Endocardites, Abcessos Intraperitoneais e
infecções em próteses.
EXAMES UTILIZADOS PARA DIAGNOSTICAR INFECÇÃO:
 RX
 Tomografia
 Ultrassonografia
 Ecocardiograma
 Hemoculturas
 Culturas de urina e materiais obtidos de punções de fragmentos de biópsias e de
“SWABS” de locais de infectados.
CONCEITO DE AGENTE PATOGÊNICO
FONTE DE GERME
INFECÇÃO
CATÉTER S. aureus, P. aeruginosa, Cândida.
ERISIPELA Estreptococus, Estafilococus
ESCARA S. aureus, Estreptococus, P. aeruginosa, e anaeróbios.
PERITONITE E.coli, S.pneumoniae, Pseudomonas, Estafilococus, Enterococus
URINÁRIA E.coli, Klebsiella, Proteus, P.aeruginosa.
NEUROCIRURGIA S. aureus e gram negativos
OSTEOMIELITE S. aureus, S. epidermidis
PNEUMONIA S. pneumoniae, klebsiella, H.influenzae, S.aureus, fungos, vírus e protozoários.
GRAM – GRAM +
(Negativo) (Positivo)
Enterococus Enterococus
P. aeruginosa Streptococus
Proteus S. aureus
Serratia S. epidermidis
E. coli
Klebsiella
94
ANTIBIÓTICOS
PENICILINA
 Nome químico: penicilina g potássica cristalina
 Apresentação: frasco – ampola (pó liofilizado)
 Indicações: infecções por germes gram-positivos
 Contra indicações: reações alérgicas aos derivados penicilínicos.
 Efeitos colaterais: reação anafilática, rash cutâneo, febre medicamentosa, anemia
hemolítica, convulsão.
 Precauções: não é recomendado o uso em pacientes com história prévia de
hipersensibilidade alérgica as penicilinas.
 Via de administração: endovenosa
 Diluição: 1.000.000 u à 4.000.000 u diluídas em 100 ml de SG 5% ou SF 0,9 % .
 Velocidade da infusão: 30 minutos
 Estabilidade da solução: solução já reconstituída pode ser armazenada sob refrigeração
até por 24 horas
 Via de eliminação: excreção renal
 Interação medicamentosa: é inativada quando veiculada em solução glicosada contendo
Bicarbonato de Sódio, Vitaminas do Complexo B, Vitamina C
OXACILINA
 Apresentação: frasco – ampola ( pó liofilizado ) 500mg
 Indicações: infecções por germes gram–positivo, principalmente staphylococcus aureus.
 Contra indicações: história prévia de reação de hipersensibilidade grave aos derivados
penicilínicos
 Efeitos colaterais: rash cutâneo, eosinofilia, hemólise, superinfecção
 Via de administração: endovenosa
 Forma de diluição: diluir em 50 ml de SG 5%, SF 0,9 % ou água destilada.
 Velocidade de infusão: 30 minutos
 Tempo de ação; 4 a 6 horas.
 Estabilidade da solução: solução já reconstituída pode ser armazenada sob refrigeração
até por 24 horas
 Via de eliminação: hepática
 Interação medicamentosa: é inativada em contato com tetraciclinas. Perde cerca de 10%
de sua atividade se mantida em temperatura ambiente por 6 horas em solução reconstituída.
AMPICILINA
 Apresentação: frasco ampola (pó liofilizado) – 250/500/1000 mg
 Indicações: infecções por gram-positivo e gram-negativo
 Contra indicações: pacientes com história de reações de hipersensibilidade ‘as penicilinas
 Efeitos colaterais: rash cutâneo, eosinofilia, reação anafilática, diarréia
 Via de administração: EV ou IM
 Velocidade de infusão: 30 minutos
 Tempo de ação: EV : 4 a 6 horas; IM: 12 a 24 horas
 Estabilidade: solução reconstituída perde menos de 10% de sua atividade se mantida sob
refrigeração por 4 horas
 Via de eliminação: renal
 Interação medicamentosa: aumento da incidência de erupções cutâneas quando
utilizado concomitantemente com ampicilina e alopurinol.
CEFALOTINA
 Apresentação: frasco–ampola (pó liofilizado) – 1 g
 Indicações: infecções por germes gram-positivos e alguns gram-negativo
 Contra indicações: em pacientes com história de reações de hipersensibilidade às
cefalosporinas
 Efeitos colaterais: rash cutâneo, eosinofilia, febre medicamentosa, reação anafilática,
diarréia, náuseas e vômitos.
95
 Forma de diluição; 10 ml de água destilada.
 Velocidade de administração: EV: 3 a 5 minutos
 Tempo de ação: EV: 4 a 6 horas
 Estabilidade da solução: solução reconstituída pode ser armazenada sob refrigeração por
96 horas e em temperatura ambiente por 6 horas
CEFTAZIDIMA
 Apresentação: frasco ampola ( 1 g )
 Indicações: infecções graves causadas por bactérias gram–negativo, principalmente
pseudomonas aeruginosa
 Contra indicações: alergia
 Via de administração: EV ou IM profunda
 Diluição: 10 ml de água destilada
 Efeitos colaterais: rash cutâneo, eosinofilia, febre, neutropenia, diarréia
 Velocidade de infusão: EV: 3 a 5 minutos
 Tempo de ação: 8 a 12 horas
 Estabilidade da solução: a solução já reconstituída pode ser armazenada em temperatura
ambiente por 18 horas e sob refrigeração por 7 dias
 Via de eliminação: renal – filtração glomerular
 Interação medicamentosa: aumenta o risco de nefroxidade quando usada
concomitantemente com furosemida.
CEFTRIAXONE
 Apresentação: frasco ampola ( 250/500/1000 mg )
 Indicações: infecções causadas por germes gram + e gram –
 Efeitos colaterais: flebite, rash cutâneo, eosinofilia, febre, neutropenia.
 Diluição: 10 ml de água destilada
 Velocidade de infusão: EV : 3 a 5 minutos
 Tempo de ação: 12 a 24 horas
 Estabilidade da solução: a solução já reconstituída pode ser armazenada em temperatura
ambiente por 6 horas e sob refrigeração por 24 horas
 Via de eliminação: excreção biliar 30-40% e excreção urinária 65%
ESTREPTOMICINA
 Apresentação: frasco ampola ( 1 g )
 Indicações: tuberculose , infecções causadas por Gram–negativa
 Efeitos colaterais: febre, rash cutâneo.
 Via de adm: IM
 Diluição: solução reconstituída com 2 ml de diluente que acompanha frasco ampola
 Tempo de ação: 12 horas
 Via de eliminação: excreção renal – filtração glomerular
 Interação medicamentosa: não utilizar outras drogas na mesma seringa par evitar
precipitação ou inativação, o uso concomitante com vancomicina aumenta a nefroxidade bem
como o de estreptomicina com furosemida.
AMICACINA (SULFATO DE AMICACINA)

 Apresentação: frasco ampola ( 100/250/500mg )
 Indicações: infecções causadas por bactérias gram-negativa
 Contra indicações: em pacientes com história de hipersensibilidade alérgica
 Efeitos colaterais: rash cutâneo, febre, eosinofilia,
 Via de adm: EV ou IM
 Diluição: 100 ml de SG% ou SF 0,9%
96
 Velocidade da infusão: 30 a 60 minutos

 Tempo de ação: 12 h
 Estabilidade da solução: soluções contendo 2,5 mg/ml ou 5 mg/ml podem ser
armazenadas à temperatura ambiente por 24 horas
GENTAMICINA ( SULFATO DE GENTAMICINA )

 Apresentação: ampolas com 1 , 1,5 e 2,0 ml
 Composição: 4, 60, 80, 160, ou 280 mg
 Indicações: infecções causadas por Gram-negativa
 Efeitos colaterais: nefrotoxidade, febre, rash cutâneo.
 Via de adm: EV ou IM
 Diluição: 50 a 200 ml de SG 5% ou SF 0,9%
 Velocidade da infusão: 30 a 60 minutos
 Via de eliminação: excreção renal – filtração glomerular
 Interação medicamentosa: o uso concomitante com cefalotina ou vancomicina aumenta a
sua nefrotoxidade .
VANCOMICINA (CLORIDRATO DE VANCOMICINA)
 Apresentação: frasco – ampola ( 500 mg )

 Indicações: infecções causadas por staphilococcus aureus resistentes ‘a oxacilina
 Contra indicação: alergia
 Efeitos colaterais: rash cutâneo , flebite , reação anafilática
 Via de adm.: EV
 Dose: 2g / dia
 Diluição: 100ml de SG 5% ou SF 0,9%
 Tempo de ação: 6 h
 Estabilidade da solução: 96 h sob refrigeração após diluição
97
CHOQUE
DEFINIÇÃO
É um estado patológico provocado por uma insuficiência circulatória aguda e que se
caracteriza fundamentalmente por uma deficiência aguda e persistente do fornecimento de
sangue aos tecidos, ou seja, por uma deficiência de perfusão.
Bogossian
INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA
DEFICIÊNCIA DE PERFUSÃO
CHOQUE
FISIOPATOLOGIA
Esta relacionado ao déficit perfusional com conseqüente diminuição da oferta de O²
SANGUE CIRCULANTE
BAIXA PERFUSÃO
HIPOXIA CELULAR
TODOS TECIDOS
ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS
 Alterações bio – físico – químicas:
 Aumento da viscosidade sanguínea:

 Pela passagem do plasma p/ o interstício
 Pela agregação de células sanguíneas.
 Pela deformidade das hemácias.
 Lentidão circulatória.
 Sequestração sanguínea.
 Shuntagem periférica (desvio sanguíneo por um trajeto anômalo).
 Vasoconstricção periférica (liberação de fatores vasotrópicos).
 Edema intersticial pela formação de cininas e aumento da permeabilidade.
 Aumento da coagulabilidade (lise de plaquetas, lentidão circulatória, excesso
catecolamina, acidose).
 Embolia gordurosa pela lipose e liberação de ácidos graxos e glicerol.
 Hiperatividade enzimática.
98
 Alterações hemodinâmicas
Ciclo fisiopatológico básico do choque acrescido das ocorrências da microcirculação,
Responsáveis pela insuficiência Microcirculatória Aguda.
Decréscimo do Diminuição do
Vasoconstricção
retorno sanguíneo Volume Sanguíneo
Sistêmica venosa
dos tecidos circulante nas veias
Decréscimo do
Passagem de retorno ao coração
Plasma para
interstício
Diminuição
rendimento cardíaco
Sequestração Aumento de
sanguínea permeabilidade
capilar
Queda de pressão
arterial
Estase
capilar
Diminuição do
volume sanguíneo
circulante nas veias
Enchimento
capilar irrestrito
Vasoconstricção
sistêmica arterial
Insuficiência
microcirculatória
Perda de padrão constritiva
de vasomoção (hipoxia isquêmica)
99
 ALTERAÇÕES CELULARES
Baixa perfusão e hipoxia determinam:
Metabolismo anaeróbico (sem O2)

Na tentativa de obter energia ACIDOSE (ácido lático)
Estas enzimas ativam o sistema de Ruptura da membrana com

cininas (bradicinas e calidina) liberação de enzimas proteolíticas
AUMENTO DA VASODILATAÇÃO
ESTASE PERMEABILIDADE
Edema Celular:
Pela penetração de Na e H2O para dentro da célula
 Conseqüências nos diferentes Órgãos
ÓRGÃO CONSEQUÊNCIA
Fígado Hepatomegalia, edema, foco de necrose, congestão, diminuição da função
metabólica.
Intestino Isquemia, necrose, hemorragia, úlceras de stress (resultante da intensa
vasoconstricção) diminuição da capacidade de proteção contra barreiras.
Pâncreas Diminuição da liberação de insulinas.
Rins Diminuição da filtração glomerular, necrose tubular, oligúria e ira.
Glândulas Aumento da produção supra renais (adrenalina e noradrenalina), aldosterona e
endócrinas hidrocortisona, aumento da produção de hormônio hipofisário ADH e ACTH.
Cérebro Sofre pouco devido a sua capacidade de auto regulação.
Pulmões Congestão, edema, broncoconstricção, micro atelectasias, pulmão rígido, embolia
gordurosa.
Coração Depressão miocárdica, diminuição do fluxo coronariano, isquemia.
Sangue Hiperglicemia, aumento do potássio, diminuição de cloro e sódio, aumento da
substancia vasoativa, diminuição de fagocitose e anticorpos.
ETIOPATOGÊNIA
Agentes Etiológico
 Traumatismos:
 Operatórios
 Acidentais
 Mecânicos
 Físicos
 Químicos
 Agressões tóxicas
 Infecções graves
100
 Insuficiência Orgânica
FORMAS CLÍNICAS OU ETIOPATOGÊNICAS

 Choque hipovolêmico
 Choque por insuficiência funcional vascular
 Choque misto
 Choque cardiogênico
 Choque por obstáculo circulatório
TIPO HIPOVOLÊMICO
 Caracteriza-se por perda do volume de sangue total. Pode ser perda de sangue,
plasma, água. São exemplos:
 Hemorragias
 Queimaduras
 Diabetes
 Desidratação
 Peritonites
TIPO INSUFICIÊNCIA FUNCIONAL VASCULAR
Caracteriza-se pelo distúrbio da vasomoção da circulação capilar ou sistema levando a

distribuição sanguínea inadequada. Pode ser:
 Vasoplégica (vasodilatação):
 Anafilaxia
 Intoxicações ou envenenamentos
 Mielopatias
 Trauma neurogênicos
 Infecções por germes gram positivos (tétano)
 Vasoconstrictiva:
 Infecções graves gram negativos (E. Coli Pseudomonas, comuns do aparelho urinário,
pulmonar, cutâneo, abdominal)
 Intoxicações por produtos químicos vasoconstrictores.
TIPO MISTO
Caracteriza-se pela associação de hipovolemia com insuficiência funcional vascular.
Exemplos:
 Peritonite;
 Pancreatite aguda;
 Oclusões intestinais;
 Trombose mesentérica;
 Insuficiência renal;
 Politrauma.
Caracteriza-se pela falência do ventrículo E, defeitos mecânicos (válvulas) e elétricos
(arritmias). Exemplos
TIPO CARDIOGÊNICO
 IAM
 Arritmias
 Eletrocussão
 Depressão respiratória
 Hipoxia
 Distúrbio hidroeletrolítico
 Acidose
101
TIPO OBSTÁCULO CIRCULATÓRIO
Caracteriza-se pelo bloqueio mecânico do retorno do sangue ao coração. São exemplos:
 Embolia pulmonar
 Tamponamento cardíaco
 Aneurisma de aorta
 Obstrução da veia cava:
DIAGNÓSTICO
Deve englobar o diagnóstico do choque e do tipo de distúrbio hemodinâmico.

Sintetiza-se:
 Sinais Clínicos
 Procedimentos técnicos especiais
 Procedimentos Técnicos
 Passagem de CVC - PVC
 Sondagem vesical
 Coleta de sangue para exames laboratoriais (hemo, leuco, eletrólitos, tapagem sanguínea)
 Realização de ECG
 Hemogasometria e PAM
 Sinais Clínicos
PA Hipotensão (brusca exceto nas hemorragias; diferença sistólica e

diastólica).
PVC Baixa, Exceto no choque cardiogênico onde há estase jugular.
P F - Taquisfigmia R – Arritmia A – Fraco, filiforme e
imperceptível.
R Dispnéia, taquipnéia (“fome de ar”), diminuição do reflexo da tosse EAP.
Consciência Inquietude, ansiedade, sonolência, sincope torpor.
Motilidade Hipotonia, diminuição da sensibilidade.
Pele Palidez, temperatura diminuída, umidade diminuída, cianose.
Pressão Aumento ou diminuição da PCP, PAD e DC.
Intracardíaca
Pés e mãos Frios, úmidos e pálidos.
Diurese Oligúria.
102
MÓDULO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Tipos
TIPOS DE CHOQUE
Choque misto Choque hipovolêmico
Choque por obstáculo

Diminuição do vol. circulatório
Sanguíneo circulante
Decréscimo do retorno
Decréscimo do retorno ao coração
venoso dos tecidos
Choque
cardiogênico
Insuficiência micro-
circulatória vasoplégica Diminuição do
rendimento cardíaco
Queda de pressão
Insuficiência micro- arterial
circulatória constrictiva
Vasoconstricção sistêmica
arterial e venosa
Choque por insuficiência

funcional vascular
 TRATAMENTO GERAL
 Permeabilidade das vias aéreas (O2)

 Venopunção
 Hidratação cuidadosa
 TRATAMENTO ESPECÍFICO
 NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO:
 Hidratação
 Reposição volêmica - sangue
 Correção do trauma
 NA INSUFICIÊNCIA FUNCIONAL VASCULAR:

 Uso de vasoconstrictores:
 Dopamina
 Noradrenalia
 Uso de vasodilatadores:
 Barbitúricos
 Corticóides
 Antibióticos
103
Dinâmica Insuficiência Insuficiência Dinâmica Obstáculo ao

hipovolêmica funcional funcional cardiogênica retorno ao
constrictiva vasoplética coração
PVC Baixa Normal ou Baixa ou alta Alta
ligeiramente normal
elevada no início
Vol. Urinário Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo
horário
Pressão Compensada ou Normal ou Baixa Baixa Baixa
arterial baixa ligeiramente e
elevada no início convergente
Pulso Fraco fino Fino Fraco Fraco
Turgência Vazias Vazias Vazias ou túrgidas Túrgidas
venosa normal
Cor da pele Pálida/cianose de Pálida/cianose de Cianose de Cianose de Cianose de
extremidade (às extremidade extremidade extremidade extremidade
vezes)
Enchimento e Lento e pálido (na Lento e cianose Lento e Lento e Lento e
cor do leito hemorragia) cianose cianose cianose
ungueal
Sudorese Presente Às vezes Presente Presente Presente
Consciência Intranqüilidade Intranqüilidade Depressão regular regular
ou regular
 NO CHOQUE CARDIOGÊNICO:
 Catéter de Swan -Ganz
 Cardiotônicos
 Aminas simpaticomiméticas
 Antiarrítmicos
 Corrigir distúrbios hidroelétricos
 NO CHOQUE MISTO: MESMO HIPOVOLÊMICO + FUNCIONAL:
 CHOQUE POR OBSTÁCULO CIRCULATÓRIO
 Anticoagulantes e fibrinolíticos
 Cirurgia (tamponamento)
TRATAMENTO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM
 Anamnese
 Posicionamento da equipe de emergência
 Posição do paciente
 Jejum - SNG ,se vômito
 Estabelecer e/ou ajudar no estabelecimento da via de acesso
 Monitorização cardíaca
 Preparar soluções e drogas vasoativas, antibióticos - em bomba de infusão
 Controlar sinais vitais
 Sondagem vesical - mensurar D.U. / BH
 Providenciar ECG, RX USG
 Exame físico - nível de consciência, pele, extremidades, inspeção para ver lesão
 Aquecer paciente cuidadosamente
 Diminuir gasto energético
104
BIA (BALÃO INTRA AÓRTICO)

SUPORTE MECÂNICO DA CIRCULAÇÃO
CONCEITO
“EQUIPAMENTO QUE ASSISTE O VENTRÍCULO ESQUERDO , ATRAVÉS DA MELHORA DA

PERFUSÃO CORONÁRIA E REDUÇÃO DA PÓS CARGA SISTÊMICA POR
CONTRAPULSAÇÃO”
INDICAÇÕES DO BIA
 Choque cardiogênico
 Falência ventricular esquerda de diversas
etiologias
 Pré operatório : naqueles indivíduos com
baixo débito cardíaco e/ou com angina
instável
 Intra operatório : principalmente nos
pacientes que não podem ser desmamados
da circulação extra corpórea
 Pós operatório : nos pacientes com
síndromes de baixo débito
 Manter a patência da artéria relacionada
ao infarto e diminuir a isquemia recorrente
em pacientes com alto risco de reoclusão da
artéria
 Pacientes que evoluem com arritmias
graves de origem isquêmica , refratária à
terapêutica antiarrítmica convencional
 Serve como ponte para o transplante cardíaco
 Contusão miocárdica
 Falência cárdio-vascular induzida por drogas
 Choque séptico
PRINCÍPIOS DO FUNCIONAMENTO DO BIA
 CARACTERÍSTICAS:
O BIA consiste em um balão de poliuretano ( de 20 , 30 , ou 40 ml ) montado sobre um
catéter vascular.
Possui um console no qual o balão é acoplado semelhante a uma bomba que lança um gás (
hélio , em geral ) para dentro e fora do balão , insuflando e desinsuflando-o .
 PRINCÍPIO:
O princípio do funcionamento do balão consiste em disparar o início do ciclo do balão, com
sua insuflação sincronizada com a onda R do complexo QRS.
O balão é desinsuflado no início da diástole, ou seja, simultamente ao fechamento da
válvula aórtica, cujo evento é representado pelo nó dicrótico na curva de pressão.
Dessa maneira, a bomba, ao insuflar um balão previamente desinsuflado durante a
diástole desloca um volume de sangue na aorta. Esse sangue deslocado aumenta a pressão
diastólica, porque agora aquele volume deve ocupar um outro espaço na aorta e ser
empurrado distalmente através das arteríolas ou avançar retrogradamente para a
vasculatura coronária.
Fisiologicamente a pressão diastólica é aumentada, pois a complacência arterial passa a
ser ocupada por um espaço maior ( sangue + área insuflada no balão ). Desse modo, é
impulsionada maior quantidade de sangue através da resistência vascular sistêmica, gerando
também aumento da pressão.
105
A desinsuflação do balão ocorre justamente antes do início da sístole subseqüente. A

rápida desinsuflação reduz a pressão diastólica final e diminui a resistência ao esvaziamento
ventricular esquerdo. Em outras palavras, a rápida desinsuflação diminui a pós carga,
tornando mais fácil para o ventrículo ejetar o seu volume. A pós carga diminuída pode ser
demonstrada por uma queda da pressão sistólica que se segue a desinsuflação.
Com a desinsuflação do balão, o sangue na aorta deve subitamente preencher o espaço
previamente ocupado pelo balão insuflado, diminuindo instantaneamente a pressão, porque a
complacência arterial agora tem um volume menor para preenchê-la. Assim ocorre uma queda
da pressão justamente antes da ejeção, como resultado do déficit de volume criado pelo balão
colapsado. Como a pressão estará diminuída durante o período do batimento.
EFEITOS DA UTILIZAÇÃO DO BIA

 Aumento da oferta e diminuição da demanda miocárdica de oxigênio .
 Aumento do débito cardíaco
 Aumento do índice cardíaco , da perfusão periférica e débito urinário
 Diminuição das pressões diastólica de artéria pulmonar e capilar pulmonar
 Diminuição da freqüência cardíaca
COMPLICAÇÕES
 Dificuldade em ultrapassar o sistema íleo-femoral devido a doença oclusiva aterosclerótica
 Dissecção aórtica e perfuração arterial (geralmente em artéria ilíaca)
 Isquemia de MMII
 Trombocitopenia
 Embolização
 Infecção do sítio de punção
 Trombose
 Sangramento
 Formação de hematoma retroperitoneal devido a perfuração arterial
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 ANTES DA INSERÇÃO DO BIA
 Determinação do perfil clínico e hemodinâmico do paciente
 Preparo do material
 Preparo do paciente
 Preparo do material de urgência
 DURANTE A INSERÇÃO DO BIA

 Manter o paciente em decúbito dorsal horizontal
 Proporcionar suporte ao paciente e equipe médica
 Garantir um bom traçado do eletrocardiograma
 Estar atento quanto às possíveis complicações da técnica de inserção
 Adotar medidas de prevenção e detectação precoce das possíveis complicações
 Manutenção de um suporte circulatório efetivo e seguro
 Observar curvas de PA
 Detectar vazamento do balão
 Programar desmame e retirada do BIA
CARACTERÍSTICAS DO BALÃO
O sistema Datascope 90 consiste em um balão tri-segmentado que é insuflado a partir da
porção central em direção aos segmentos proximal e distal simultaneamente. È utilizado o gás
hélio para insuflação do balão devido a sua baixa viscosidade e por ter um mecanismo de
reciclagem seguro. O balão é feito de um material não-trombogênico, de parede fina
(copolímero AVCOTHANE-51), montado sobre um catéter flexível de Dacron com revestimento
de poliuretano. È disponível nos tamanhos 20, 30, e 40 ml para adultos e nos tamanhos
106
pediátricos 4 e 12ml. O sistema é completado por um console que contém: bateria,

processamento de sinal, drive, ajuste de tempos e mecanismos de controle, além de uma
unidade de display e diagnóstico.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
 Choque Cardiogênico
 Defeitos mecânicos reversíveis- regurgitação mitral aguda, defeito septal ventricular
agudo secundário ao infarto complicado.
 Angina instável – quando a angina é persistente com evidência eletrocardiográfica de
isquemia, a despeito da terapia farmacológica máxima – embora neste caso sua indicação
ainda seja controversa.
 Dificuldade de desmame da circulação extracorpórea – nestas situações os melhores
resultados parecem advir da conjunção de uma pré carga ótima (com expansão de
volume), redução da pós carga (com Vasodilatadores) e melhora da contratilidade (com
agentes inotrópicos positivos).
 Uso pré-operatório – indicado nos defeitos mecânicos ou em pacientes com lesão
coronária severa, como lesão do óstio coronário esquerdo ou fração de ejeção diminuída.
MATERIAIS PARA INSTALAÇÃO DO BIA

Material Geral
 Álcool a 70%
 Máscaras, luvas, gorros, aventais esterilizados e campos cirúrgicos
 Solução anti-séptica (PVPI tintura)
 Xilocaína a 2% sem vasoconstritor
 Agulhas descartáveis 30x8, 30x7, 40x10
 Seringas descartáveis de 20ml
 Gases esterilizadas
 Fios de sutura
 Heparina e solução de heparina
 Material para a monitorização da PAM (dispositivo intravenoso cateter sobre agulha – tipo
Abocath, transdutor de pressão, membrana, extensão de polietileno acoplada ao sistema
Intraflo, equipo de soro, SF 250ml + 0,25ml de heparina e torneiras)
Material Específico
 Bandeja de Flebotomia
 Kit do BIA: introdutor, fios-guias e cateter-balão
 Console do balão
 Torpedo reserva de gás hélio
ANTICOAGULAÇÃO
Ajuste de tempos inadequados do BIA
A infusão de heparina por via endovenosa é recomenda para reduzir o risco de embolia a
partir da superfície do balão e de trombose da arterial femoral no sitio da punção. Pacientes
não cirúrgicos devem receber uma dose de heparina de 5.000 U a cada 6horas, por infusão
continua para manter o valor de TTPA duas vezes maior que o valor de controle. Os pacientes
cirúrgicos ou com sangramento gastrointestinal devem receber inicialmente uma infusão de
Dextran de baixo peso molecular numa velocidade de 20ml/h.
Depois de 4 a 6 horas quando o debito dos drenos de torácicos e/ou mediastino estiver
abaixo de 50ml/h começar com heparina a 1.500U a cada 6 horas e durante 24 horas. A
seguir aumentar a dosagem para 5.000 U a cada 6 horas, mantendo um TTPA duas vezes
maior que o valor controle
107
Ocorre quando o balão é insuflado antes do

fechamento da válvula aórtica, portanto
antes do nó dicrótico, o que acarreta um
drástico aumento (em vez de redução) do
trabalho ventricular esquerdo. Na curva
observa-se também o aumento diastólico
acoplado a curva sistólica.
108
109
110
111
CATETERISMO E MONITORIZAÇÃO ARTERIAL

PROPÓSITO
O que, para que serve:

Consiste na introdução de um catéter intraluminal ou cânula em uma artéria.
Indicações do procedimento.
a) Para controlar, de forma contínua, valores da pressão arterial do paciente, cujas
variações não podem ser controladas por meios indiretos, como seria mediante
um esfigmomanômetro.
b) Para obtenção de amostras sanguíneas, sem a necessidade de submeter o
paciente ao risco de punções arteriais repetidas.
Artérias escolhidas e suas características:

– Artéria radial e cubital: É a que fornece mais vantagens, porque é protegida pelo
arco radial da palma da mão, onde confluem as artérias radial e cubital.
– Artéria umeral ou axilar: Deixa maior liberdade no movimento ao paciente do que
a anterior, e permite a inserção de uma cânula mais grossa.
– Artéria femoral: Devido a seu grande calibre, é fácil de puncionar, mais apresenta
maiores riscos e está contra-indicada em pacientes submetidos a cirurgia
vascular dos membros inferiores.
– Artéria pediosa: É uma boa alternativa, a menos que o paciente seja diabético ou
sofra de alterações vasculares específicas, uma vez que a evolução dessas
patologias deteriora anatomicamente as artérias mais distais, não oferecendo
confiabilidade nos resultados obtidos em seu cateterismo.
MATERIAL NECESSÁRIO
Instrumentos, medicações e materiais:

 Kit de cateterismo arterial estéril
 PVPI tintura ou clorexidina alcóolica
 Campo cirúrgico provido de campo fenestrado e avental cirúrgico
 Vários: seringa descartável de 10ml, agulha hipoalérgica para infiltração
anestésica da região, anestésico local sem vasoconstrictor em ampolas , gazes
 Pressurizador manual ou automático , soro salino 500 ml e heparina venosa
 Sistema de monitoração de pressões, preferentemente descartável, cujos
componentes básicos são:
 Transdutor-cápsula (membrana), que é fornecido em peça única: sua função é
captar o impulso arterial, reconvertendo-o em onda osciloscópica.
 Válvula de fluxo contínuo de baixo volume, com sistema de microgotas, sem filtro
de ar: sua função é manter a lavagem contínua de artéria, evitando a sua
obstrução e, dessa forma, obtendo a nitidez da curva arterial.
 Monitor e amplificador: para registrar, de forma contínua , a curva da pressão
arterial do paciente.
112
Instalações, espaço físico: Na cama do paciente.
Proteção especial:
Uso de luvas, para que o profissional não esteja em contato direto com o sangue do
paciente, podendo contagiar-se por processos infecto-contagiosos que este apresente.
Opcional: máscara e óculos especiais, para proteger contra respingos de sangue.
PROCEDIMENTO
Requisitos prévios
Montagem do sistema de monitorização de pressões
- Conectar o fio do transdutor ao monitorar o paciente.
- Preparar o soro fisiológico com heparina e retirar o ar do sistema de infusão, sem
filtro de ar.
- Adaptar-lhe o infusor de pressão.
- proceder ao preenchimento da cápsula com soro salino, porque é o meio por onde
melhor se transmitem os impulsos arteriais.
* Atualmente, o sistema de monitoração de pressões vem montado, como equipamento

de uso único, incluindo o sistema de soro, cápsula e transdutor, válvula de lavagens e
prolongamentos, realizando-se o preenchimento e a retirada de ar do sistema com
mais rapidez e segurança (verifique como, desta forma, se evitam excessos de
manipulações).
PROCEDIMENTOS DE CATETERISMO ARTERIAL
 REQUISITOS PRÉVIOS
 É preferível utilizar o procedimento de punção percutânea. O cateterismo da
artéria femoral é da competência exclusiva do médico e apresenta menos riscos
que o método de dissecção.
 Explicar-se o procedimento ao paciente,segundo o seu nível de consciência e
capacidade de compreensão.
 PROTOCOLO DE AÇÃO
 Seleciona-se a artéria radial (mais freqüentemente caracterizada). Verifica-se a
correta perfusão colateral realizando a prova de ALLEN, que consiste em
comprimir a artéria radial durante alguns minutos, soltar a compressão e
observar que coloração adquire a mão e, assim, se continua bem perfundida ou
não.
 Segurar o punho do paciente, posicionando-o, inicialmente, na máxima
dorsiflexão.
 Mantê-lo mobilizado até finalizar o procedimento. Poderá ser utilizado um
suporte adequando para a mão, rígido mais corretamente almofadado.
 Proceder à tricotomia da região, se necessário, e à aplicação de um anti-séptico
com gaze.
 O profissional, provido de vestuário esterilizado, luvas e máscara, limitará o
campo cirúrgico com panos esterilizados.
 Infiltração anestésica em redor da artéria, fazendo um pequeno botão de
anestesia.
 Punção da artéria, guardando uma inclinação de um ângulo agudo, ou seja, de
aproximadamente 30º.
 Procede-se ao avanço do catéter paralelamente ao curso da artéria.
113
 Neste movimento, deixar-se de fazer a dorsiflexão para não lesionar o nervo mediano
por uma excessiva compressão deste sobre o punho.
 Comprovar que se está no leito arterial, observando se sai sangue vermelho-vivo e com
pressão.
 Retirar o mandril do catéter e finalizar a introdução deste, conectá-lo ao sistema de
monitoração de pressões .
 Nivelar a altura da cápsula de pressão com a linha axilar média do paciente.
 Proceder a obtenção do primeiro registro, realizando a correta calibração do sistema de
pressões no monitor, para obter com exatidão os valores de pressão arterial sistólica
(PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) do paciente.
Alguns monitores tem incorporados sistemas de registro que permitem fazer a calibração
de forma automática. Caso contrário, procede-se à calibração ajustando-se a posição das
torneiras de três vias e o comando correspondente no monitor (conectando a cápsula de
pressão com a atmosfera e fechando a passagem de fluxo para o paciente). A base da curva
corresponde à pressão arterial diastólica e o pico à pressão arterial sistólica.
 Manter alinha arterial em infusão contínua de lavagem para evitar sua obstrução e
uma curva amortecida.
 Proceder à limpeza da região de punção: sutura-se a pele e realiza-se uma adequada
fixação da região com gazes e curativo sem provocar isquemia ,nem necrose local.
RISCOS
 Relacionados com o procedimento
 Submeter o paciente a punções repetidas porque a artéria apresenta dificuldades de
acesso.
 Lesão do nervo radial.
 Perfuração da artéria, com o conseqüente hematoma, por não seguir uma técnica
adequada.
 Relacionados com o paciente:
 Hemorragia, sobretudo se o paciente tem alterações de coagulação.
 Novo cateterismo, devido ao paciente não se manter imóvel.
 Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde:
 Processo infecto-contagioso por punção acidental do profissional ou por estar em
contato direto com o sangue do paciente portador dos mesmos.
PONTOS – CHAVES
 Deve-se prestar especial atenção ao paciente com alteracões de coagulação.
 O médico será cuidadoso no procedimento para não provocar hemorragia.
 O enfermeiro observará continuamente o paciente para detectar precocemente sinais de
hemorragia local e, neste caso, avisará rapidamente o médico e realizará compressão
local.
 Manter a permeabilidade da artéria com a infusão contínua de soro heparinizado.
 Identificar corretamente a via arterial para que não seja utilizada, por equívoco, como
via de infusão ou de administração de medicamentos.
 Manter uma rigorosa assepsia, pois a via arterial é uma via rápida de transmissão de
infecção.
 Manter o interior do sistema limpo de sangue.
 Evitar manipulações desnecessárias da cânula, ou desconexões.
 Não se deve retirar o campo cirúrgico precipitadamente, verificar se não existem
agulhas nem peças cirúrgicas que possam provocar picadas acidentais e perda de
instrumental.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM O PROCEDIMENTO

 Preparar o material e fornecê-lo à medida que é pedido pelo médico.
 Ajudar na imobilização do membro onde vai ser cateterizada a veia.
114
 Montar o sistema de monitoração, proceder a sua calibração e correspondentes

registros.
 Proceder à manutenção da via arterial e dos sistemas de monitoração.
 Observar e alertar para a existência de complicações no local de punção: hemorragia
por desconexão acidental.
 Efetuar os cuidados relacionados com o material utilizado.
COMPLICAÇÕES
 Tromboembolias: pela entrada de bolhas de ar no leito arterial, devido, sobretudo, a
desconexões acidentais e a uma retirada de ar deficiente em algum ponto do sistema de
monitoração.
 Dor local: o que alerta o enfermeiro não é, propriamente, a dor que resulta do
procedimento, que já por si é muito agressivo, mas as suas características (se é
persistente, se aumenta).
 Isquemia da região, que pode evoluir para necrose: provocada pela própria técnica de
introdução do catéter ou por má perfusão colateral (lembre-se da prova de Allen quando
se tratava de cateterizar a artéria radial).
 Alterações cutâneas: púrpuras, hematomas, infiltrações.
 Infiltrações, obstruções do catéter.
 Hemorragia maciça: por desconexão acidental do catéter.
 Infecção: retirar o catéter e enviar a ponta do mesmo para cultura bacteriológica.
GARANTIA DE QUALIDADE
Recomendações Gerais
 Lavagem das mãos antes e depois de
realizar o procedimento.
 Recomenda-se a mudança do curativo
de proteção a cada 24 horas e sempre
que esteja sujo.
 Verificar a validade, a flexibilidade e a
qualidade do catéter escolhido.
 Registrar o procedimento na folha de
anotações de enfermagem.
 Auto-avaliação do procedimento
 Foi dada importância à história
clínica do paciente para detectar
riscos infecto-contagiosos ou outros?
 Retirou-se o ar adequadamente do
sistema de monitoração de pressões?
 Procedeu-se a uma calibração correta
do mesmo?
 Esteve-se atento ao aparecimento de
complicações, sobretudo as devidas à
utilização de técnicas de enfermagem incorretas?
INFORMAÇÃO AO PACIENTE E À FAMILIA
Com o fim de facilitar o procedimento e evitar desconexões acidentais, o braço do paciente

deve ser mantido confortavelmente apoiado sobre o suporte correspondente.
No entanto, uma vez finalizado o procedimento, orienta-se o paciente para que mova o
braço com cuidado. Sobretudo os dedos da mão, para não edemaciar as extremidades, sem
realizar manobras bruscas, para não provocar a saída acidental do catéter.
115
RETIRADA DO CATÉTER ARTERIAL
 Na retirada do catéter arterial é necessário efetuar 4 à 5 min, no mínimo de pressão

contínua na região e, em qualquer caso, o tempo necessário para obter uma correta
hemostasia. Esta medida é especialmente importante quando se utiliza a artéria
femoral, pois a sua localização não permite que se faça a hemostasia de forma
segura, recorrendo-se a curativo compreensivo.
 Deve-se avaliar a oportunidade de retirar a cânula em pacientes que estão sendo

submetidos o tratamento anticoagulante, pelo risco de apresentarem hemorragia
maciça, que é difícil de controlar apenas por pressão direta do ponto sangrante.
Neste caso, deve-se aumentar o tempo de compressão.
 Quando a compressão é completada com curativo compressivo, o enfermeiro deve

retirá-la logo que obtenha o seu objetivo, já que a excessiva compressão da região
pode desencadear isquemia e necrose local.
 Em qualquer caso, quando o ponto deixa de sangrar e para evitar que esteja em contato com o meio
ambiente, constituindo uma porta de entrada para microorganismos patogênicos, deve-se cobrir, nos
primeiros dias, com gaze impregnada com CLOREXIDINA ALCÓOLICA, ou apenas com curativo
simples.
Se o objetivo do cateterismo era controlar a pressão arterial do paciente, antes de retirar a cânula devem-
se obter corretas avaliações da pressão arterial pelo método indireto, com uso de esfigmomanômetro,
devendo os valores ser coincidentes. Quando se cateterizou a artéria para a obtenção de amostras de
sangue, antes de retirar o catéter, devem-se localizar artérias alternativas onde se possa efetuar punção
arterial direta, caso necessário.
116
CATETERISMO VENOSO
GENERALIDADES
O cateterismo de uma via venosa é útil para a administração de
medicação, soros e para inserção de catéteres de controle diagnóstico e
terapêutico (ver “Implantação de marcapasso, catéter de Swan-Ganz”).
O acesso à veia pode ser efetuado por punção percutânea, ou seja,
através da punção da pele, mediante agulha de calibre apropriado e por
dissecção (pouco freqüente), ou seja, expondo a veia para cateterismo direto.
CARACTERÍSTICAS DAS VEIAS PERIFÉRICAS
1) A veia periférica tem um percurso de utilização muito limitado.

2) O seu percurso é tortuoso porque entrelaça suas ramificações com
estruturas vasculares próximas.
3) São veias de pequeno e médio calibres.
 Vantagens no seu cateterismo
 Para administração de volume (soroterapia) e grande velocidade.
 A administração de medicamentos por via endovenosa oferece maior
rapidez de ação do que em outra via.
 É uma via inicial correta para a solução de situações de urgência.
 Inconvenientes no seu cateterismo

Não podem ser utilizados como via de infusão para substâncias
hiperosmolares (nutrição parenteral total) ou irritantes, porque podem
trombosar a parede vascular, provocando tromboflebite.
 Por esta mesma razão, não são vias de escolha para venóclises
prolongadas.
 O seu curto trajeto impede que sejam vias venosas onde se possam
obter dados hemodinâmicos, como a pressão venosa central.
 A flebite e a tromboflebite, pela excessiva permanência do catéter, pela
passagem de determinadas substâncias e pelas características próprias
da veia periférica escolhida, são mais freqüentes se o paciente é idoso ou
apresenta patologia vascular.
 Acessos
 Por punção percutânea da veia em questão.
 Pelo procedimento, muito pouco freqüente, da dissecção venosa.
CARACTERÍSTICAS DAS VEIAS CENTRAIS
 São de grande calibre.

 Abordam-se os grandes troncos venosos, conseguindo-se um rápido acesso da
medicação e soroterapia à circulação sangüínea sistêmica e potencializando os efeitos
instantâneos da mesma.
117
 Vantagens no seu cateterismo

 Para programar venóclises a longo prazo.
 Ë uma via venosa segura para a administração de qualquer tipo de medicação.
 São vias de passagem de cateteres que, situados em câmaras cardíacas e no próprio
circuito pulmonar, permitem controlar dados hemodinâmicos muito precisos, tais
com a pressão no átrio direito, a pressão nos capilares pulmonares, dados
fundamentais para o controle e tratamento do paciente em estado crítico.
 Inconvenientes no seu cateterismo

Oferece mais risco para o paciente, uma vez que está em contato mais próximo com as
estruturas vitais do organismo:
 Arritmias, pelo avanço da extremidade distal do catéter pelas câmaras cardíacas:

ventrículo.
 Maior risco de septicemia ou infecção generalizada, porque os germes patogênicos
passam diretamente para os grandes troncos venosos da circulação.
 Necessidade de controlar radiologicamente a localização do catéter, expondo assim o
paciente a radiações.
 Acessos
 Por punção percutânea.
CATETERISMO PERCUTÂNEO DA VEIA SUBCLÁVIA
 Vantagens
 Fácil acesso.
 É o mais aconselhável em estados de choque acompanhados de colapso vascular
periférico.
 Inconvenientes
a) É um método cego.
b) O médico deve ser bastante cuidadoso na sua inserção, pois existem na região
estruturas vitais que implicam risco de complicações, tais como: pneumotórax
simples e por pressão, hemotórax provocado por punção inadvertida da artéria
subclávia, hidrotórax por passagem de soro para o mediastino, embolia gasosa,
hematomas subcutâneos que podem comprimir as vias respiratórias, lesão do plexo
braquial.
c) Infecção.
d) A punção percutânea da veia subclávia está contra-indicada em pacientes que
apresentam fibrinólise, dada a dificuldade de compressão que oferece.
CATETERISMO PERCUTÂNEO DA VEIA JUGULAR INTERNA
Vantagens
 Método mais simples que o anterior.
 O trajeto de chegada ao átrio direito é mais direto, sobretudo no caso da
veia jugular interna direita.
 Facilidade de acesso, pois pode ser realizado na cama do paciente ou na
mesa operatória, quando feito pelo anestesista.
 Menor risco de provocar pneumotórax.
118
Inconvenientes
 É um método cego.
 Não é uma via de escolha em pacientes operados no pescoço.
 Complicações mais freqüentes: lesão dos nervos frênico e
parassimpático, embolia gasosa, perfuração venosa com a conseqüente
passagem de líquidos para o mediastino, causando dificuldades
respiratória, hematomas subcutâneos.
 A punção percutânea da veia jugular interna está contra-indicada nos
pacientes que apresentam fibrinólise, dada a dificuldade de compressão
que oferece.
 Infecção.
 Pelo fato de ser uma região constantemente sujeita aos movimentos da
cabeça e do pescoço, existe dificuldade na fixação do catéter, bem como
perigo de provocar o acotovelamento deste. Assim, o médico pode fixar o
catéter à pele mediantes ponto de sutura, o que, embora com perigo de
maceração da pele, é um risco menor do que a saída acidental do
catéter.
 Dificuldades na manutenção do curativo protetor do local de punção.
CATETERISMO PERCUTÂNEO DA VEIA JUGULAR EXTERNA
Vantagens
 Método simples e de fácil acesso à veia cava superior.
 Ao contrário dos métodos anteriores, que são cegos, este é realizado
coma visualização direta da veia.
 Não existem complicações diretas descritas.
Inconvenientes
– Oferece maior dificuldade em indivíduos obesos e com pescoço curto.
– Infecção.
– Por ser uma região constantemente sujeita aos movimentos da cabeça e
do pescoço, existe dificuldade na fixação do catéter, bem como perigo de
provocar o acotovelamento deste. Assim, o médico pode fixar o catéter à
pele mediante pontos de sutura, o que, embora com perigo de
maceração da pele, é um risco menor do que a saída acidental do
catéter.
– Dificuldade na manutenção do curativo protetor do local de punção.
CATETERISMO PERCUTÂNEO DA VEIA FEMORAL
Vantagens
 Facilidade de compressão, pois não está contra-indicado em pacientes
com fibrinólise.
Inconvenientes
119
 O trajeto de acesso ao átrio direito é mais longo, já que se chega a ele

através da veia cava inferior.
 Infecção local com risco de infecção sistêmica (septicemia).
 tromboflebite.
 Embolia pulmonar.
CATETERISMO PERCUTÂNEO DA VEIA FEMORAL
Vantagens
 Facilidade de compressão, pois não está contra-indicado em pacientes com fibrinólise.
Inconvenientes
 O trajeto de acesso ao átrio direito é mais longo, já que se chega a ele através da veia
cava inferior.
 Infecção local com risco de infecção sistêmica (septicemia).
 tromboflebite.
 Embolia pulmonar
CATETERISMO PERCUTÂNEO DAS VEIAS DO BRAÇO
As veias cefálica, basílica e mediana do braço são acessos venosos cateterizados com
freqüência pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem.
Vantagens
 É rápido.
 Pode ser feito pelo profissional de enfermagem.
 Oferece menos complicações do que as vias de acesso central, pois não abordam
diretamente os grandes vasos.
 Pode-se inserir, por essa via, um catéter central, obtendo-se as vantagens da medição
de pressão venosa central, administrações de soros hiperosmolares etc.
Inconvenientes
 Nem sempre são fáceis de abordar.
 O seu cateterismo não deve ser efetuado em caso de colapso vascular periférico
(choque), já que esta situação dificulta a visualização e o cateterismo da veia.
 Flebite e tromboflebite provocadas pela composição dos medicamentos administrados,
assim como pela excessiva permanência do catéter no leito vascular.
Nem sempre é uma via alternativa para obter dados hemodinâmicos, como seria a medição
indireta da pressão venosa central (PVC), porque, dada a sua proximidade de outras
estruturas vasculares, o catéter pode desviar a sua trajetória, por exemplo, para a veia
jugular, invalidando a medição da mesma.
120
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO CATETERISMO E MANUTENÇÃO DAS VIAS VENOSAS
 Evitar manipulações excessivas e incorretas, que favoreçam a infecção local, uma vez que
toda punção gera uma possível porta de entrada para o germe patogênico. No caso de o
paciente apresentar uma infecção provocada pelo catéter, este é retirado e sua ponta é
enviada para cultura bacteriológica, para determinar o agente causal. Devido às graves
conseqüências de uma infecção generalizada ou septicemia e morte do paciente em estado
crítico, o médico pode fazer uma prescrição antibiótica geral até conhecer qual o agente
concreto, mediante resultados laboratoriais.
 O profissional de enfermagem deve identificar a via venosa para evitar confusão com outras
vias no momento de administrar medicação ou de obter determinados registros.
 Quanto à poliinfusão em uma mesma via, deve-se considerar:
 O ajuste de uma infusão endovenosa compatível, que não precipite as substâncias a que
estão sendo infundidas.
 Não interromper a administração contínua de medicação específica.
1º exemplo: em uma mesma via venosa não se podem administrar fármacos
vasoativos com outra medicação, pois, no caso de se interromper a administração dos
primeiros, o paciente sofrerá desequilíbrios hemodinâmicos importantes.
2º exemplo: não é correto interromper a administração de uma transfusão sangüínea
para efetuar a avaliação da pressão venosa central, mesmo que o catéter seja apropriado
para tal.
 É recomendável o uso de bombas volumétricas de infusão para obter o controle preciso

do volume de infusão, assim como o controle na administração das doses exatas de
certos medicamentos, tais como os fármacos vasoativos, nutrição parenteral etc.
 Utilizar torneiras de três vias, para não desconectar o sistema de infusão quando se
pretende administrar medicação endovenosa diretamente em bolo. Neste caso,
potencializa-se o risco de infecção, hemorragia e embolia gasosa.
 Efetuar corretamente a retirada de ar do sistema de infusão, para evitar que a entrada
de bolhas de ar desencadeie complicações trombóticas e embolias gasosas.
 Acerca da mudança do curativo: a mudança não deve ser entendida como um
procedimento rotineiro, pois a excessiva manipulação da via, juntamente com o
emprego de uma técnica incorreta, aumenta o risco de infecção.
Quando o enfermeiro descobre a via venosa:
 Observe a existência de alterações cutâneas, tipo petéquias, irritação.

 Verifica se o catéter está dobrado, o que poderá interromper a passagem da infusão
endovenosa.
 Verifica se perdeu flexibilidade, potencializando o risco de deterioração como via de
administração endovenosa.
 Observa se existe extravasamento se soro.
 Verifica se a origem do sangramento na região está relacionada com o ponto de
inserção.
 Verifica a existência de tromboflebite local.
 O curativo deve ser efetuado em condições de assepsia rigorosa.
 O enfermeiro fará o curativo usando luvas e máscara. É opcional o uso de óculos
especiais para evitar o contágio de pacientes portadores de patologia infecciosa.
Haverá o máximo cuidado em recolher todo o material perfurocortante em recipientes

próprios, especiais para a sua incineração, e identificando corretamente os sacos de
roupa, diante de suspeita ou confirmação de que o paciente é portador da referida
patologia infecciosa.
121
122
123
124
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL

PROPÓSITO:
O que é, para que serve

Para acessar diretamente a circulação sangüínea sistêmica, mediante a introdução de
um catéter específico.
Indicações do procedimento
 Para a administração de todo o tipo de substâncias endovenosas.
 Para a obtenção de dados hemodinâmicos do paciente, como, por exemplo, a pressão
venosa central.(PVC)
 Instrumentos, medicação e materiais

Material de cateterismo venoso, com catéter de lúmen simples ou multilúmen, ambos
radiopacos.
 O Kit de lúmen simples é utilizado com mais freqüência e consta de: Agulha de punção,
catéter, cápsula protetora.
 A agulha de punção é de grosso calibre, com ponta biselada.
 O catéter, protegido por uma capa protetora plástica até o seu uso, tem um
comprimento aproximado de 60 cm.
 A cápsula protetora é um elemento onde é recolhida a agulha, após a punção,

permitindo, por um lado, que a agulha não fique em contato com a pele do paciente e,
por outro, que a ponta da agulha, uma vez protegida, não danifique o catéter, o que
poderia resultar na sua ruptura e contaminação da via.
No entanto, tratando-se de um elemento rígido capaz de provocar erosão cutânea, pode-se
obter o esmo efeito de proteção colocando-se uma gaze esterilizada de apoio, impregnada
de anti-séptico iodado.
 O Kit de multilúmen consta de: Agulha de punção, fio-guia, para dirigir
convenientemente o catéter, catéter.
 Anti-séptico iodado.
 Anestésico local.
 Campo esterilizado: campos fenestrados, compressas, aventais, gorro e material de
sutura.
 Sistema de infusão venosa corretamente sem ar e o soro prescrito. Opcional: sistema de
medição da pressão venosa central.
 Vários: seringas descartáveis de 10 ml, agulhas intramusculares, conexões, torneiras de
três vias, pinças de Kocher, suportes de soros.
 Curativo oclusivo.
 Próximo, o material de urgência.
 Instalações, espaço físico

 Na cama do paciente.
 Na mesa operatória.
 Proteção especial
 Uso de luvas e máscara para evitar contrair processos infecciosos. É opcional o uso de
óculos protetores.
 O médico deverá usar gorro e vestuário esterilizado.
125
PROCEDIMENTO
 Requisitos Prévios
 Explicar o procedimento ao paciente conforme o seu nível de consciência e capacidade de
compreensão.
 Posicionar o paciente em função da veia escolhida.
Quando se pretende cateterizar a veia subclávia, o paciente deverá ficar em posição de
decúbito dorsal, ligeiramente em Trendelemburg, com a cama completamente horizontal, a
cabeça virada para o lado oposto ao da punção e o braço do lado escolhido ao longo do
corpo. Uma posição adequada permite a distensão das veias que confluem com a veia cava
superior, reduzindo o risco de embolia gasosa.
Para cateterizar a veia jugular interna, a posição correta será em decúbito dorsal, com
ligeiro Trendelemburg e a cabeça virada ao lado oposto ao da punção. Com esta posição,
consegue-se distender rapidamente as veias do pescoço. Quando a veia jugular externa
fica bem visível, oclui-se com a pressão do dedo indicador junto à base do pescoço e, sob
visão direta, punciona-se.
 Protocolo de ação
 O médico procede à lavagem cirúrgica das mãos. Coloca o gorro, máscara, avental e luvas
esterilizadas.
 Desinfecção ampla da região com pinça montada e impregnada com antissépticos. Se, na
cateterização da veia subclávia, a desinfecção deve abranger clavícula, ombro e
correspondente parte do pescoço.
 Limitar o campo de ação com campos esterilizados.
 O médico realiza a infiltração anestésica da região. Espera alguns segundos e inicia as
manobras de localização do trajeto da veia.
 Procede à punção da veia, respeitando a inclinação aconselhada para não perfurá-la.
Avança a agulha mantendo a sucção com a seringa até obter um fluxo de sangue venoso.
Quando se trata de um catéter de lúmen simples (um único lúmen):

 Sem mover a agulha, retira a seringa e procede à introdução do catéter, que será
dirigido à veia cava superior e ao átrio direito.
 Uma vez no extremo distal do seu destino, levará a agulha desde o ponto de punção
até a extremidade proximal do catéter.
Quando se trata de um catéter de multilúmen:
 Retirar a agulha e deixar o fio – guia.
 Através do fio – guia, introduzir o catéter, que se dirige para a veia cava superior e
átrio direito.
 Posteriormente, retirar o guia.
 Conexão da extremidade proximal do catéter ao sistema de soro, para que não se
obstrua a veia recém – cateterizada.
 Adaptar os elementos acessórios do equipamento: cápsula de proteção da agulha,
suporte de soro e outros.
 Realizar uma oclusão provisória até comprovar radiologicamente a correta inserção
do catéter, confirmando a sua validade com via de avaliação da pressão venosa
central do paciente.
 Fixação definitiva do catéter. A sutura do catéter à pele garante uma posição fixa do
mesmo quando não se sutura, deve-se evitar que a agulha se apóie diretamente sobre
a pele do paciente. Enrolar o catéter junto à região de inserção, evitando angulações
ou outro tipo de obstáculos do mesmo.
126
 Cuidados com o material

 Utilização o máximo possível de material descartável.
 Eliminação apropriada do material, adotando as precauções protocoladas para
pacientes portadores de patologia infecto-contagiosa.
 Riscos
 Relacionados com o procedimento
 Hemorragia por punção acidental da artéria.
 Traumatismo ou perfuração das paredes vasculares, por manuseio brusco do catéter.
 Dispersão anatômica do catéter para outros leitos vasculares.
 Arritmias por excessiva progressão do catéter no ventrículo.
 Ruptura do catéter, cujos fragmentos, transportados através da corrente sangüínea,
gerariam tromboembolia.
 Os riscos ou inconvenientes próprios da veia escolhida para o cateterismo.
 Relacionados com o paciente

 Submeter o paciente a punções repetidas, por dificuldade de acesso.
 Reações alérgicas imediatas às substâncias que são infundidas por via venosa.
 Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde

 Contágio de processos infecciosos do paciente.
 Pontos – Chave
 Prestar especial cuidado ao cateterismo venoso se o paciente apresenta problemas de
coagulação.
 Durante o trajeto, observar atentamente o monitor para verificar se o catéter não
progride para cavidades ventriculares desencadeando arritmias, que obrigariam a
reposicionar o catéter, retirando-o alguns centímetros; mas, se a arritmia é grave, será
necessário atuar com manobras de urgência.
 Observar as máximas condições de assepsia, tanto no procedimento como na
manutenção da via venosa.
 Como se trata de um procedimento agressivo, insiste-se na coordenação da equipe para
realizá-lo no mínimo espaço de tempo e com os menores riscos possíveis.
 Cuidados de enfermagem relacionados com o procedimento

a. Preparar o material e manter o paciente na posição correta para favorecer a eficácia
do procedimento.
b. Responder às solicitações de instrumentos e material.
c. Estar atento às necessidades do paciente.
d. Proceder aos cuidados com o material utilizado.
 Complicações
 Embolia gasosa: pela entrada de bolhas de ar na circulação sangüínea, devido a
desconexões acidentais do catéter e a uma retirada de ar inadequada do sistema de
infusão. O quadro sintomático que caracteriza é fundamentalmente respiratório:
Presença de dor torácica
Dispnéia
Cianose
 Infecção, por empregar manobras inadequadas na mudança do curativo do catéter,
devido à estase de sangue no catéter ou ao refluxo do mesmo.
 Obstrução mecânica, pela existência de um coágulo no catéter, formação de dobras
ou cotovelos no equipo de soro, por precipitação de substâncias ao combinar
fármacos pela mesma via.
 Complicações próprias da via venosa escolhida.
127
 Recomendações gerais
 Lavar as mãos antes e depois do procedimento.
 Escolher o tipo de catéter mais adequado à veia que será cateterizada e
em função das necessidades do paciente (catéter de lúmen simples ou de
multilúmen).
 Ser hábil nos cuidados de enfermagem.
 Fixar adequadamente o catéter e o sistema de soro, para evitar a saída
acidental do mesmo e o extravasamento.
 Detectar precocemente os riscos e as complicações.
 Controlando a temperatura do paciente portador de catéteres, dado que a
febrícula e a febre podem indicar infecção relacionada com os mesmos.
 Observar sinais de flebite, pigmentação, maceração da região próxima ao
catéter.
 Não ser precipitado em retirar o campo esterilizado. Verifique se não
existem agulhas ou peças cirúrgicas que produziriam picadas acidentais
e perda de instrumental.
 Registrar o procedimento na folha de anotações de enfermagem,
indicando a infusão endovenosa que ficou a correr.
4. Auto-avaliação do procedimento
a. O paciente colaborou, permanecendo tranqüilo e sossegado?
b. Realizou-se uma correta retirada do ar do sistema?
c. Observe os cuidados de manutenção da via venosa.
d. Observe a existência de complicações locais.
INFORMAÇÃO AO PACIENTE E À FAMÍLIA

 O paciente deverá informar, de imediato, o enfermeiro quando sentir dores
na região.
 Deve-se instruir o paciente a não realizar movimentos bruscos com a
região onde está inserido o catéter, para evitar a saída acidental deste.
128
PRESSÃO VENOSA CENTRAL E DÉBITO CARDÍACO
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Aspectos Gerais
Na maior parte das unidades de cuidados intensivos, a avaliação da pressão venosa

central (PVC) é obtida por método direto, ou seja, monitorando o seu valor a partir da
inserção de um catéter específico no paciente, com uma das suas extremidades situadas
no átrio direito, na veia cava superior ou na porção intratorácica da veia cava inferior, e
conectando o correspondente terminal à cápsula de pressão ou transdutor e ao monitor.
O resultado oscilográfico é uma curva ou onda que é projetada no monitor, de forma
contínua ou quando se pretenda.
No entanto, a avaliação da pressão venosa central pode ser realizada por método
indireto, adaptando um catéter, corretamente situado no átrio direito ou na veia cava
superior, a um sistema de medição e com uma régua graduada, que utiliza o princípio
físico dos vasos comunicantes.
Esta técnica é comum a outras unidades hospitalares que não possuem pacientes com
cuidados intensivos.
MEDIÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL POR MÉTODO INDIRETO
Propósito
 O que é, para que serve:
A pressão venosa central ( PVC) informa-nos da pressão de enchimento do ventrículo

direito, que é a resposta que obtém da circulação de retorno venoso ao coração.
Nos adultos, o seu valor é de 8 a 15 cm H2O ( 5 a 11 mmHg), com valores médios de 10 a
12 cm H2O (7 a 8 mmHg), quando medida na linha axilar média.
Diminui em todas as situações em que exista importante perda de líquidos, tal como
nos estados de desidratação, hemorragias maciças, porque a diminuição do volume de
sangue circulante reduz a circulação de retorno.
Aumenta em determinadas patologias cardíacas, como na embolia pulmonar ou na
insuficiência tricúspide.
 Indicações do procedimento:
 Como método de controle hemodinâmico.
 Para detectar precocemente as descompensações da volemia, que um paciente crítico
facilmente desenvolve e que lhe causam graves complicações: como choque e outras.
Material necessário
 Instrumentos, medicação e materiais:
 Material de cateterismo venoso
 Material de cateterismo venoso para punção percutânea da via venosa central: para
puncionar a veia subclávia, veia jugular interna, veia basílica, veia mediana, veia
cefálica.
 Anti-séptico habitual, tipo PVPI tintura.
 Campo esterilizado: gazes, compressas.
 Vários: seringas de 10 ml, ampolas de anestésico local, curativo oclusivo.
 Soro do paciente com sistema de infusão conectado após ter-se extraído o ar do
sistema.
129
 Material específico para a determinação:

 Suporte de soro, no qual se instalam o soro de infusão e a régua de medição, que está
graduada a partir do zero (0) em valores positivos e negativos.
 Sistema de infusão específico para pressão venosa central, que consta de três
terminais comunicantes e reguláveis por meio de válvulas de fechamento e abertura da
infusão de soro:
1º terminal: do soro de infusão ao catéter.

2º terminal: do soro de infusão à coluna, na régua de medição.
3º terminal: da coluna, na régua de medição ao catéter venoso do paciente.
 Soro de lavagem: isotônico, fisiológico, salino.

 Conexões diversas e uma torneira de três vias, que permite fazer a conexão para a
infusão de soro ou para a medição da pressão venosa central alternadamente.
 Proteção especial:
4. Uso de luvas, máscara e óculos protetores (opcional) se, antes, tiver de cateterizar a
via venosa.
PROCEDIMENTO
 Requisitos prévios
 Explica-se o procedimento ao paciente, conforme o sue nível de consciência e
capacidade de compreensão.
 Puncionar uma veia central pelo método percutâneo e, ocasionalmente, por dissecção
(médico).
 Posicionar corretamente o paciente. Sempre que não exista contra-indicação clínica, a
posição do paciente será em decúbito dorsal, sem travesseiro e com cama
completamente horizontal. A medição é efetuada situando o nível zero da régua
graduada à altura do átrio direito do paciente, na linha axilar média.
 Protocolo de ação
– Procede-se à extração de ar do sistema de medição, fechando a válvula de entrada de
soro para o paciente e abrindo a correspondente para a entrada de soro na coluna,
até que fique preenchida com líquido.
– Fecha-se a válvula de entrada do soro. Mantêm-se abertas as válvulas de entrada de
soro para o paciente e da coluna de líquido.
– Dirigir convenientemente a torneira de três vias, fechando a passagem de soro de
tratamento.
– Observa-se como, na coluna, o nível de líquido vai descendo pouco a pouco e oscila
com os movimentos respiratórios do paciente, até chegar a um ponto em que pára.
Se o paciente tem respiração espontânea e colabora, pede-se que lhe efetue uma
respiração profunda para assegurar o ponto de estabilidade do líquido, que é tido como o
valor de pressão venosa central do paciente.
Nos pacientes submetidos a ventilação artificial para entrar interferências mecânicas,
que provocariam o aumento da pressão intratorácica e, com ela, a diminuição do retorno
venoso e da pressão venosa central, pode estar indicado desconectar por um momento o
ventilador, quanto se chega a um nível estável na coluna de medição.
Esta medida, no entanto, está contra-indicada quando o paciente apresenta uma
restrição respiratória grave, dado que a desconexão pode produzir hipoxia com as suas
graves conseqüências clínicas. Em qualquer caso, o médico já espera que a pressão
venosa central seja superior à real.
1. Dirigir convenientemente a torneira de três vias para permitir a passagem da infusão

do soro de tratamento.
130
2. Colocar o paciente na posição inicial.

3. Efetuar os cuidados relacionados com o material utilizado.
 Cuidados com o material:

 Reposição do soro de lavagem.
 Substituição do sistema de infusão de pressão venosa central.
 Renovar a torneira de três vias e as conexões.
 Riscos:
 Os próprios do cateterismo de uma via central: hemorragia, lesão da parede do
vaso, desvio anatômico do catéter, arritmias, ruptura do catéter e tromboembolias.
 Relacionados com o paciente
 Submeter o paciente a punções repetidas, por dificuldade de acesso à veia central.
 Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde
 Contágio, se o paciente é portador de patologia infecto-contagiosa.
 Pontos – chaves:
 Confirmar a correta localização do catéter, obtendo o controle radiológico do mesmo
(com radiografia PA de tórax).
 Evitar erros de medição.
 Realizar a retirada de ar do sistema de forma correta para evitar a entrada de bolhas
de ar na corrente sangüínea do paciente e adotando normas de assepsia rigorosa,
para evitar tromboembolia e impedir que seja uma via de disseminação de uma
infecção.
 Uma vez efetuada a medição, não esquecer de manipular convenientemente a torneira
de três vias, para conectar de novo o soro de tratamento.
 Verificar o correto ajustes das conexões, para evitar perdas do líquido e a conseqüente
entrada de germes por esta via.
COMPLICAÇÕES
 Infecção do sistema devido a manipulações incorretas.
 Tromboembolias pela presença de bolhas de ar na corrente circulatória, como
resultado de uma retirada de ar deficiente ou de desconexões acidentais.
 Deslocamento do catéter.
 Obstrução do catéter devido a esquecimento na reabertura do soro de infusão.
 Erros de medição:
Pelo desvio do catéter, encravamento deste em algum ramo colateral de pequeno
calibre, ou seja deslocamento para estruturas vasculares próximas.
Por confusão de dados (expressando os valores em cmH2O e em mmHg).
Por nivelação incorreta da linha basal (nível do zero).
Porque o catéter se encontra dobrado sobre si mesmo.
No entanto, o médico pode ter uma dúvida razoável acerca dos valores de pressão
venosa central se o paciente sofre de determinadas patologias, quando esteja submetido à
infusão de medicamentos específicos (hormônio), quando reaja com reflexos nervosos.
131
 Recomendações gerais
 Realizar a lavagem das mãos antes e depois do procedimento.
 Colocação correta do nível do zero.
 Registrar o procedimento na folha de anotações de enfermagem, anotando, no local
próprio, o valor correspondente à pressão venosa central obtida.
 Especificar, na folha de anotações de enfermagem, em que condições se efetuou a
medição. Por exemplo: com PEEP de 5 e FiO2 de 0,7; sem ventilador; em decúbito
dorsal.
 Evitar manipulações desnecessárias do sistema de infusão e registro. Verificar a
inexistência de bolhas de ar nos mesmos.
 Auto-avaliação do procedimento
 Confirmou inexistência de bolhas de ar no sistema de pressão venosa central?

 Colocou-se o paciente na posição adequada?
 Manipulou-se corretamente a torneira de três vias para proceder a leitura da pressão
venosa central do paciente?
 Não se impaciente se a coluna de líquido tarda em estabilizar e comprove a sua
oscilação com os movimentos respiratórios do paciente.
 Instale o paciente confortavelmente até nova medição de pressão venosa central.
Informações ao paciente e a família

O paciente consciente receberá instruções para realizar respirações profundas no
momento de assegurar a estabilidade do líquido na coluna de medição.
A colaboração do paciente dará confiabilidade aos resultados obtidos.
A VALIAÇÃO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL COM SISTEMA DE

MONITORAÇÃO DE PRESSÕES
Quando se utiliza um catéter multilúmen ou desenhado por Swan–Ganz, com um

sistema de monitoração de pressões, a medição da pressão venosa central realiza-se
conectando o extremo distal do catéter multilúmen e o proximal do Swan-Ganz, com a
cápsula de pressão em posição de registro e no nível do átrio direito do paciente.
No monitor aparecerá a curva de pressão venosa central, e o seu valor resultaria do
cálculo do valor médio do traço da curva mais aceitável.
132
133
UTILIZAÇÃO DE CATÉTERES ESPECÍFICOS.

CATÉTER DE SWAN-GANZ E BALÃO INTRA-AÓRTICO
CATÉTER DE SWAN – GANZ

ASPECTOS GERAIS
É um catéter flexível e fabricado em polietileno que, introduzido através de uma veia
central de adequado calibre, chega as estruturas cardíacas e pulmonares.
A inserção do catéter de Swan-ganz permite: Obter dados muito preciosos e indicação
terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico e, sobretudo, se
está em estado de choque, situação em que o catéter encontra a sua máxima indicação.
Estes dados são: medição de pressões pulmonares, pressão de encravamento pulmonar
(PCP). Alguns modelos possuem vários terminais para a medição do débito cardíaco, e os
mais atualizados com o terminal ventricular permitem a inserção de marcapasso através
de si, sem a necessidade de proceder a cateterização venosa prévia.
A obtenção de amostras de sangue venoso-misto para gasometria que, ao ser analisado
juntamente com a gasometria arterial e mediante fórmulas específicas, determina a fração
de extração de oxigênio corporal e o consumo de oxigênio do paciente.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
O catéter, que em adultos é de 110 cm e, em crianças, de 80 cm, tem assinaladas em
todo o seu comprimento marcas que, uma vez inserido, orientam o médico acerca da
localização que adquire no trajeto vascular e cardíaco.
Existem vários modelos, mas todos têm, no mínimo, o lúmen distal e o canal onde se
insere a seringa com o ar insuflado.
Outros modelos tem ainda o lúmen proximal, a via do termossensor, o lúmen
ventricular e o de infusão no átrio direito.
 Lúmen distal ou extremidade distal

Percorre o catéter em toda a sua extensão. Possui um balão cujo enchimento com certa
quantidade de ar facilita a progressão do catéter até o seu encravamento no capilar
pulmonar.
 Lúmen proximal ou extremidade proximal

É mais curto. Deve ficar situado no átrio direito, aproximadamente a 30 cm da
extremidade distal.
 Por esta via administra-se medicação e soros.
 Soro gelado para determinar o débito cardíaco pelo método da termodiluição.
 É válido para obter medições de pressão venosa central.
 Via do Termossensor
Termina acerca de 3 cm do extremo do catéter (o termossensor é um dispositivo
sensível à temperatura). Esta via, conectada a um computador de cálculo e segundo o
procedimento de termodiluição, permite a determinação do débito cardíaco do paciente.
 Quinto lúmen
 Com uma opção no ventrículo direito, para a inserção de marcapasso.
 Com uma opção no átrio direito permite fazer uma infusão central direta sem
interromper a determinação do débito cardíaco.
PROCEDIMENTO: INSERÇÃO DO CATÉTER DE SWAN – GANZ
PROPÓSITO
É um catéter cuja inserção está indicada:
134
 Para obter um controle mais precioso do estado hemodinâmico do paciente,

proporcionando dados de disfunção ou falha cardíaca e pulmonar.
 Para avaliar os estados de choque e adequar o tratamento de forma eficaz.
 Para controlar os efeitos do tratamento do paciente:
 Na administração de soros e medicação.
 Nos controles analíticos.
 Sistema de monitoração de pressões, descartável se possível, que, tal como descrito
para a monitoração da artéria, compõe-se dos seguintes elementos:
 Sistema de cápsula – transdutor em peça única.
 Válvula de fluxo contínuo de baixo volume, com sistema de microgotas sem filtro de ar.
 Monitor e amplificador, para registro da onda osciloscópica proveniente do leito
vascular e das câmaras cardíacas.
 Pressurizador manual ou automático, ou ambos, e soro fisiológico salino (500 ml) em
bolsa colapsável.
 Soro prescrito. É preferível que não contenha fármacos vasoativos em diluição, pois
pode ser necessário utilizar a via para medições de débito cardíaco. Isto não seria
problema se utilizasse um catéter pentalúmen (5 vias).
 Campo esterilizado e equipamento cirúrgico: campos, luvas, aventais, gorros, máscaras.
 Catéter de Swan-Ganz do tipo escolhido.
 Material de inserção percutânea ou dilatadores de vários calibres (introdutores).
 Vários: lâmina de barbear, lâmina de bisturi ou bisturi com cabo, material de sutura
com fio de algodão de diferente numeração, anestésico local, seringas de 10 ml
descartáveis, agulhas, torneiras de três vias, conexões e prolongamentos.
 Fármacos: heparina, lidocaína, atropina e epinefrina.
 Próximos: material de urgência e desfibrilador, estando tudo completo e testado.
PROCEDIMENTO
Requisitos prévios
 Proceder à montagem do equipamento de monitoração, com um protocolo similar ao da
monitoração da pressão arterial:
 Conectar o cabo do transdutor ao monitor do paciente.
 Preparar o soro fisiológico com heparina e retirar o ar do sistema de infusão, sem
filtro de ar. Adaptar-lhe o manguito ou pressurizador automático.
Quando se emprega o sistema tradicional, realizar os seguintes passos:

 Proceder ao preenchimento da cápsula com soro fisiológico através de seringa.
 Enroscar a cápsula ao transdutor.
 Adaptar, nos terminais da cápsula, várias torneiras de três vias. Em uma das
torneiras, conectar a válvula de lavagem contínua que receberá a infusão de soro de
lavagem, com a pressão adequada para se opor à pressão do leito vascular (artéria
pulmonar).
 Retirar o ar da válvula e conectar o prolongamento.
 Retirar o ar do prolongamento e proteger a extremidade até o seu uso.
O uso de sistemas de uso único para a monitoração de pressões (tal como ocorria na
monitoração artéria) anula os passos anteriores, requerendo apenas que se retire o ar de
todo o sistema de uma só vez, sem necessidade de desconexões contínuas nem ajustes de
cápsulas.
Em ambos os casos (A e B), a extensão deverá ser conectada à extremidade distal do
catéter de Swan-Ganz, uma vez introduzido.
 Situar o transdutor no nível do átrio do paciente, na linha axilar média.
135
Protocolo de ação
 Informar o paciente acerca do procedimento, conforme permita a urgência do caso e o
seu nível de consciência.
 Preparação da região de punção e respectiva desinfecção com iodopovidona ou
clorexidina
 O médico e os ajudantes vestirão aventais cirúrgicos
 Proceder à infiltração anestésica da região.
 Verificar a integridade de todas as vias e os lúmens de catéter, procedendo à retirada de
ar das mesmas e insuflando/desinsuflando o balão na via respectiva.
 Cateterismo da via central (jugular interna, subclávia)e, perante comprovação imediata
de refluxo de sangue, introduzir um guia.
 Proceder à incisão cirúrgica da pele e do tecido subjacente para dar entrada ao dilatador
e ao guia, através do qual se introduzirá o catéter de Swan-Ganz.
 Conectar os terminais aos respectivos sistemas de infusão:
 Extremidade distal conectada à cápsula de pressão, para que esteja
continuamente monitorada e se vejam no monitor as distintas pressões e curvas,
conforme o catéter.
 Extremidade proximal fechada e livre de ar.
 A extremidade de insuflação com uma seringa vazia conectada.
 Colocar o transdutor e, com ele, a cápsula de pressão no nível da linha axilar média
do paciente.
 Realizar a calibração, dirigindo convenientemente as torneiras de três vias
relativamente ao monitor de registro. Alguns monitores possuem sistemas de
calibração automática.
 Voltar à posição inicial para proceder ao avanço do catéter.
 O médico faz progredir o catéter até o átrio direito. Insufla o balão para favorecer a
progressão do catéter até a válvula tricúspide e ventrículo direito.
 A partir do ventrículo direito, o catéter tem acesso à artéria pulmonar, obtendo-se no
monitor a curva sistólica e diastólica dessa artéria.
 Finalmente, o catéter é dirigido para os capilares pulmonares, onde se encrava,
obtendo-se no monitor um registro diferente do anterior.
 Uma vez conseguido o encravamento, desinsufla-se o balão.
 Dirigir corretamente as torneiras de três vias para permitir a lavagem-infusão da via
distal e conectar a extremidade proximal ao sistema de soro correspondente.
 Calibração e obtenção de registros: pressão arterial pulmonar e pressão de
encravamento pulmonar ou pressão capilar pulmonar: PCP.
 Fixar provisoriamente o catéter antes de proceder à comprovação radiológica, que não
só assegurará ao médico a correta localização do catéter, como também eliminará a
hipótese de existência de pneumotórax ou de hemotórax, sobretudo se cateterizou a
veia subclávia.
 Fixação definitiva do catéter à pele, mediante sutura.
 Cobrir o catéter com um curativo.
 Observar possível sangramento da região de punção.
Riscos

– Inoculação traumática com a agulha de punção.
– Lesão vascular por manuseio brusco do catéter.
– Desvio do catéter para outros destinos.
– Arritmias por excessiva progressão do catéter no ventrículo.
– Os riscos ou inconvenientes próprios da veia escolhida para o cateterismo central.
– Arritmias, sobretudo pela passagem do catéter no ventrículo direito, pois as paredes
ventriculares são muito sensíveis, reagindo frente a um corpo estranho como é o
catéter.
136
Relacionados com o paciente
 Submeter o paciente a excessivas punções para acessos à veia, assim como a

repetidas manipulações do catéter por dificuldade de inserção nos seus destinos
correspondentes.
 Submeter o paciente a excessivas radiações, se o procedimento se realiza sob controle
radioscópico.
Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde
 Contágio por processos infecciosos do paciente.

 Submeter-se a excessivas radiações, se o procedimento se realiza sob controle
radioscópico.
Pontos – chave
2. Acerca da insuflação e desinsuflação do balão
 O balão deve ser insuflado com ar, não com líquido.

 O enfermeiro deve atender corretamente às indicações do médico acerca da insuflação
do balão no trajeto de acesso do catéter, sobretudo se a inserção deste oferece
dificuldade.
 Sempre que se deve mover o catéter alguns centímetros, pela existência de
obstáculos, deve-se desinsuflar o balão.
 Se o balão vier a deteriorar-se com o uso, evitar introduzir ar por esta via, pelo risco
de provocar embolia gasosa.
 Se a inserção se realiza através da veia subclávia e o paciente está com ventilação
mecânica, é conveniente desconectar o ventilador no momento da punção para evitar
o risco de pneumotórax ou hemotórax, ou ambos.
 Não infundir soluções hipertônicas nem fármacos pela via distal.
Cuidados de Enfermagem relacionados com o procedimento
 Preparar o material.
 Montar o sistema de monitoração e proceder à calibração e registros.
 Efetuar os cuidados de manutenção do catéter e do sistema de monitoração de
pressões.
 Efetuar os cuidados com o material utilizado.
Complicações
 Existência de obstáculos, que obriga a retirar alguns centímetros para tentar de novo
a sua inserção.
 Ruptura do balão por enchimento excessivo.
 Infecção por manipulação incorreta do catéter e por não se seguirem as normas de
assepsia previstas.
 Embolia gasosa, pela presença de bolhas de ar.
 Tromboembolia.
 Isquemia ou infarto da artéria pulmonar e capilar pulmonar, por deixar o balão
insuflado durante tempo excessivo.
 Mau funcionamento do termossensor e, com isso, a impossibilidade de determinar o
débito cardíaco pela técnica de termodiluição.
137
Retirada do catéter de Swan-Ganz
 Retirar o ponto de sutura.

 Dirigir torneiras de três vias do sistema de monitoração de forma adequada para
suspender a infusão líquida.
 Com luvas esterilizadas, retirar o catéter com o balão desinsuflado e de forma
cuidadosa.
 Verificar se não existem arritmias graves durante a retirada do catéter, que levariam a
uma atuação da equipe frente à urgência da situação.
 Pressionar o ponto de punção, se for necessário, realizar hemostasia.
 Tratar a região, desinfetando-a e aplicando curativo.
138
CATÉTERES - PICC
CARACTERÍSTICAS DO CATÉTER
 Lúmen único ou duplo.
 Com ou sem estilete
 Constituídos de silicone especialmente macio e biocompatível.
 Possui grande área de silicone no local de inserção, promovendo uma fixação segura do
curativo.
 Grande variedade de French, atingindo pacientes de Neonatologia até Geriatria.
 Pode permanecer implantado no paciente por até 6 (seis) meses.
 Agulha introdutora “Escalibur”.
 Estilete hidrofílico.
MANUTENÇÃO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM CATÉTERES

 Inspeção diária
 Curativos transparentes
 Substituir o curativo nas primeiras 24 h
 Lavar o catéter
 Após transfusões e coletas de sangue lavar o catéter com 20 ml de SF
 Hidrolisar o catéter conforme rotina do serviço
 Verificar se o comprimento externo do catéter corresponde à medida na colocação inicial
VANTAGENS
 Fácil inserção
 Econômico
 Fácil manutenção
 Fácil remoção
 Sem complicações que ameacem a vida do paciente
 Pode ser utilizado para infusões e coleta de sangue
 Conforto para o paciente (evita o medo de cirurgia)
 Acessa veias de alto fluxo da circulação central, facilitando infusão de drogas
hiperosmolares, concentradas ou irritantes.
INDICAÇÕES
INDICADO PARA ADMINISTRAR:
 Quimioterapia
 Analgésicos
 Vasopressores
 Anticoagulantes
 Sangue e derivados
 Antibióticos e Antifúngicos
 Soluções hipertônicas
 Hiperalimentação parenteral
 Imunosupressores e drogas anti-rejeição
 Impossibilidade de manter acesso periférico por longo tempo
 Dificuldade de acesso venoso central diretamente
 Pacientes sob cuidados intensivos
 Monitorar pressão venosa central
139
CONTRA INDICAÇÕES
Dispositivo é contra indicado sempre que:

 Suspeita ou presença de infecção relacionada ao dispositivo
 Dimensão corpórea do paciente insuficiente para acomodar o tamanho do dispositivo
implantado
 Pacientes alérgicos e materiais do dispositivo
 Ocorrência de irradiação no local de inserção previsto
 Histórico de trombose ou procedimento cirúrgico vascular no local previsto
PROCEDIMENTO PARA INSERÇÃO DO CATÉTER
 Selecionar uma veia baseado na avaliação do doente

 Posicionar o braço num ângulo de 90 graus
 Mensuração do local de inserção planejado até a clavícula direita, em seguida, para
baixo em direção ao terceiro espaço intercostal
 Lave previamente o catéter
 Deixe a seringa ligada durante o procedimento
 Proceder assepsia local
 Colocar campos estéreis no local de inserção
 Executar venopuntura
 Retirar a agulha Excalibur Introducer
 Inserir e avançar o catéter
 Separar a bainha Excalibur e removê-la para fora do catéter
 Completar a inserção do catéter
 Remover o conjunto estilete/fecho em T
 Aspirar e lavar o catéter
 Verificar posicionamente da ponta do catéter radiograficamente
 Fixar o catéter.
MARCAPASSO TRANSITÓRIO
Terapêutico: ao intervir em distúrbios do ritmo ou da condução já existentes e que

estejam causando comprometimento hemodinâmico ou risco de vida para o paciente.
Profilático: quando instalado em situações de risco potencial, com evolução ou alta
chance de desenvolver bloqueios átrio ventriculares (BVA) avançados.
Diagnósticos: no caso de arritmias cuja detecção ou diferenciação for difícil através do
eletrocardiograma (ECG) convencional.
MP TRANSITÓRIO NO INFARTO AGUDO (IAM)
USO TERAPÊUTICO
 Paradas sinusais recorrentes sem resposta à atropina ou com necessidades de

múltiplas doses de atropina.
 Bradicardia sinusal associada com sinais persistentes de hipoperfusão sistêmica e com
necessidade de múltiplas doses de atropina.
 BAV completo com resposta ventricular lenta e complexos QRS alargados.
140
MP TRANSITÓRIO EM PACIENTES SEM INFARTO
 BRADIARRITMIAS
As indicações mais freqüentes são:

– Bradicardia sinusal disfunção sinoatrial com comprometimento hemodinâmico
– Bloqueio AV completo ou 2º grau tipo II sintomático antes da instalação do MP definitivo.
– Controle de ritmo durante falha de marcapasso permanente.
– Bloqueio de ramo esquerdo durante cateterização cardíaca.
– Baixa resposta ventricular, sintomática, à fibrilação atrial.
– Controle de bradicardia no uso de drogas para tratamento da síndrome bradi-taqui ou
doença no sistema de condução.
– Ritmos lentos inapropriados (sintomáticos) durante insuficiência cardíaca refratária,
insuficiência cerebral ou renal.
– Controle do ritmo seguindo cirurgia cardíaca.
 TAQUIARRITMIAS
O MP temporário pode ser utilizado para corrigir e controlar várias taquiarritmias

atriais e ventriculares. A taquicardia atrial paroxística (TPA) e o flutter atrial são as
arritmias supraventriculares em que mais freqüentemente a estimulação com MP pode ser
efetiva para sua reversão. Em pacientes com flutter atrial pode-se facilmente precipitar
fibrilação atrial, o que muitas vezes é a maneira mais adequada de se obter controle da
freqüência ventricular.
USO DIAGNÓSTICO DO MP
Embora o estudo invasivo (por catéter – eletrodo intravenoso) e o não invasivo (via
trans-esofágica) venham tendo participação crescente na avaliação de distúrbios da
condução e arritmias, sua aplicação na urgência ainda é principalmente a identificação de
ritmos dificilmente analisáveis através do ECG comum. A necessidade do diagnóstico
preciso de uma arritmia impõe-se na medida em que as condutas terapêuticas, visando
uma situação, podem agravar o quadro se o distúrbio for outro.
RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
CONCEITO DE PCR
A PCR pode ser definida como uma condição súbita e inesperada de deficiência absoluta de
oxigenação tissular, seja por ineficiência circulatória ou por cessação da função respiratória.
CAUSAS DA PCR
Habitualmente são observados quatro padrões básicos de alterações do ritmo cardíaco na
PCR, sendo eles:
 Taquicardia Ventricular sem pulso
 Fibrilação Ventricular (FV)
 Assistolia
 Atividade elétrica sem pulso (denominação atual da dissociação eletromecânica)
DIAGNÓSTICO DA PCR
A PCR é clinicamente diagnosticada quando pelo menos quatro condições coexistem:
 Inconsciência
 Apnéia ou esboço de respiração
141
 Ausência de pulsos nas grandes artérias (carótidas e femorais)

 Aparência moribunda.
Na prática considera-se o paciente em PCR quando, pela palpação digital nas regiões
carotídeas e femorais, não é possível se detectar pulsações efetivas. Não a necessidade de se
proceder a ausculta cardíaca nem realizar eletrocardiograma imediato, devendo-se iniciar as
manobras básicas de ressuscitação.
Materiais e Equipamentos para atender à PCR (Carro de Emergência)
Para a Ventilação Artificial

 Extensão (para a conexão à fonte de O²);
 Máscara com válvula unidirecional e entrada para O²;
 Jogo de cânulas de Guedel;
 Ressuscitador manual (ambu)
 Sondas de aspiração;
 Cateteres de O²;
 Laringoscópio – com jogo de lâminas curvas e retas (pilhas testadas);
 Cânulas endotraqueais com cuff (n° 6,5 a 9,0mm);
 Fio guia; (mandril )
 Tubo de xylocaína geléia;
 Frasco de xylocaína spray a 2%;
 Microrressuscitador;
 Luvas;
 Seringas descartáveis de 20ml (para inflar o cuff da cânula endotraqueal);
 Esparadrapo ou cadarço (para fixar a cânula endotraqueal);
 Estetoscópio.
Para Circulação Artificial

 Tábua auxiliar para compressão torácica externa (“tábua de massagem”).
 Desfibrilador com pás externas, cabo para monitorização cardíaca (com módulo para
 registro eletrocardiográfico e osciloscópio)
 Eletrodos descartáveis;
 Pasta eletrolítica.
Para Acesso Venoso (periférico e central)

 Pares de luvas ( estéreis e não-estéreis;
 Garrote;
 Solução anti-séptica (tópica);
 Gazes esterilizadas;
 Catéter intravenoso (n° 14 a 23);
 Equipos para infusão;
 Equipos para infusão microgotas;
 Frascos de SF a 0,9% - 500ml;
 Frascos de SG a 5% - 500ml;
 Rolo de esparadrapo;
 Agulhas descartáveis 40 x 12
 Agulhas descartáveis 25 x 08
 Seringas de 5, 10, 20ml;
 Cateter venoso central (adulto)
 Avental, gorro, máscara;
 Solução de lidocaína a 2% sem vasoconstrictor;
 Bisturi descartável (lâmina n° 11 ou 15);
 Material para flebotomia ou punção de veia central: tesoura Mayo, tesoura Metzenbaum, pinças
hemostáticas, porta-agulha, fio de sutura com agulha curva cortante.
142
Para Terapêutica Farmacológica
 Ampolas de SF 0,9%;
 Ampolas de adrenalina;
 Ampolas de noradrenalina;
 Ampolas de dopamina;
 Ampolas de sulfato de atropina;
 Ampolas de bicarbonato de sódio a 10%;
 Ampolas de gluconato de cálcio a 10%;
 Frasco de xylocaína a 2%;
 Frasco de flebocortid 500mg;
 Frasco de bicarbonato de sódio a 8,4% - 250ml;
Manutenção do Carro de Emergência
Recomenda-se que este seja revisado pelo enfermeiro no início de cada plantão e
completado/revisado imediatamente após o uso, prevenindo maiores transtornos no momento
do atendimento de emergência.
Suporte Avançado de Vida
De acordo com as normas e padrões estabelecidos pelo Comitê de Ressuscitação

Cardiopulmonar da Associação Americana de Cardiologia (AHA), o suporte avançado de vida
inclui:
a. Manutenção do SBV e desfibrilação precoce quando indicada;
b. Uso de equipamentos e técnicas especiais de oxigenação, ventilação e controle de vias
aéreas;
c. Técnicas espaciais de circulação artificial;
d. Monitorização cardíaca e reconhecimento de arritmias;
e. Obtenção e manutenção de acesso venoso;
f. Terapêutica farmacológica;
g. Desfibrilação/cardioversão;
h. Terapêuticas específicas pós-reanimação
i. Terapêutica do IAM.
Monitorização Cardíaca e Reconhecimento de Arritmias
A monitorização cardíaca deve ser instalada imediatamente em todos os pacientes, e o

reconhecimento do ritmo cardíaco deve ser interpretado dentro de um contexto de avaliação
global do paciente.
A oximetria de pulso tem aplicação tem aplicação limitada durante a PCR, mas é um
monitor útil da saturação de O² assim que houver um restabelecimento da circulação
espontânea. O capnógrafo também pode ser de utilidade para avaliar a ventilação alveolar,
fornecer dados sobre a permeabilidade das vias aéreas e funcionamento do respirador.
Vias de Administração de Drogas
Para aumentar a eficácia das manobras de RCR, é fundamental que a administração de

drogas seja rápida e segura. Os acessos disponíveis durante a RCR são:
VIA VENOSA
Veias periféricas – a obtenção de um acesso venoso periférico é rápida e não interfere nas
manobras de RCR. As veias proximais dos braços (veia antecubital) e as veias jugulares
143
externas são os acessos de escolha. Veias distais das mãos e dos membros inferiores devem
ser evitadas devido ao fato de que durante as manobras e RCR o fluxo sangüíneo é muito lento
e, deste modo, levará mais tempo para as drogas atingirem a circulação central e
manifestarem seus efeitos (tempo superior a 2min). Aconselha-se também que após a injeção
das drogas em veias periféricas administre-se um flush endovenoso de 20 a 30ml de solução
salina fisiológica, para facilitar a chegada das mesmas na circulação central.
Veias centrais – a vantagem da administração de fármacos por estas vias é a obtenção de
níveis mais elevados e precoces dos mesmos nos grandes vasos e coração. Porém, a punção
percutânea de vasos centrais (jugular e subclávia) durante os procedimentos de RCR não está
isenta de riscos, interferindo na execução das manobras. Ademais, requer profissionais
experientes para a sua realização. Desta forma, ela só deve ser usada quando, durante a PCR,
o paciente já estiver com este acesso presente. Uma alternativa adequada e de menor risco é a
punção da veia femoral, com a introdução de um cateter longo (40cm) que possa atingir a
circulação central.
VIA ENDOTRAQUEAL PROFUNDA (endobrônquica)

Em muitos casos, é mais rápido conseguir a intubação endotraqueal do que uma veia
periférica. Alguns fármacos úteis durante a RCR são bem absorvidos no nível dos bronquíolos
terminais e alvéolos (adrenalina, atropina e lidocaína), podendo ser administrado por está via.
Há um consenso de que, quando for utilizada a via endobrônquica, as doses devem ser duas
vezes e meia a 3 vezes a três vezes maiores que a indicadas por via endovenosa. Ademais, para
se obter melhores resultados, elas devem ser diluídas em 20ml de água destilada estéril ou
solução salina fisiológica ao serem injetadas, podendo ser repetida a cada 5min. Uma
tendência à queda da PaO² e uma ação mais prolongada das drogas no período pós-
reanimação são alguns dos efeitos inconvenientes no uso desta via.
VIA INTRA-ÓSSEA
Especialmente usada em pediatria, é eficaz para a administração de adrenalina, atropina e
soluções eletrolíticas. Seu uso requer agulha própria (ou agulha de punção de medula óssea),
inserida na face anterior da tíbia, atingindo-se rapidamente o plexo venoso não colapsável da
medula óssea.
VIA INTRACARDÍACA
Seu uso foi sendo progressivamente abandonado por razões diversas, dentre as quais são
destacadas as complicações inerentes ao uso desta via (lesões coronarianas, pneumotórax,
tamponamento cardíaco etc.) e, também, devido ao avanço e difusão de técnicas de punção
venosa central percutânea. Por ser de rápido acesso, ainda constitui-se numa via alternativa
útil para a administração de fármacos durante a RCR. São recomendadas as mesmas doses
utilizadas por via endovenosa.
TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
Drogas Vasopressoras Adrenérgicas
-adrenérgicas (adrenalina, noradrenalina etc.) aumentam a pressão da

perfusão coronariana (PPcor) através da vasoconstricção periférica seletiva e, como
conseqüência, aumentam a chance da restauração da circulação espontânea . A adrenalina é
a droga padrão para uso na RCR e a dose recomendada atualmente é de aproximadamente
0,014mg/Kg
Bicarbonato de Sódio
Nas últimas reuniões de consenso, não tem sido mais indicado o uso precoce de
bicarbonato de sódio na RCR, ficando sugerida a indicação para os caso de acidose metabólica
prévia à PCR e hiperpotassemia. Esta atitude está embasada no fato de que, quando o
144
bicarbonato reage com íons de hidrogênio, mais CO² é liberado, podendo ocorrer acúmulo
tissular; com queda paradoxal do pH, nos casos em que a ventilação for incapaz de eliminar o
excesso de CO². Doses de 0,5 a 1mEq/kg EV, em “bólus”, podem ser utilizadas empiricamente
e repetidas a cada 10min de RCR.
Atropina
O Sulfato de atropina é um agente parassimpatolítico (reduz o tono vagal aumenta a

freqüência do nó sinusal, facilita a condução A-V). Sua principal indicação é nos casos de
bradicardia sinusal, acentuada e sintomática. Seu uso também esta indicado, embora de
maneira empírica, para as situações em que a alteração do ritmo cardíaco apresentadas sejam
a assistolia ou bradicardia com atividade elétrica sem pulso (AESP), que não responderam ao
uso de adrenalina. A dose recomendada na assistolia é de 1mg EV, ou 1 a 2mg diluídos em
10ml de SF 0,9%, por via endotraqueal, repetidas a cada três ou cinco minutos até a dose
máxima de 0,04mg/kg de peso.
Cálcio
Apesar de indicado o uso no manuseio da PCR em assistolia e AESP, sua verdadeira

importância não está clara. A recomendação atual de seu uso está associada as seguintes
situações: hipocalcemia severa, hipermagnesemia, hiperpotassemia e efeitos adversos dos
bloqueadores de cálcio, nestes casos, é de 2 à 4mg/kg de peso, repetida a cada 10min, se
necessário, até o máximo de três doses.
Lidocaína
Muito embora seja utilizada como medicação coadjuvante na desfibrilação, principalmente

nas situações em que sucessivos choques aplicados não estejam sendo eficazes ou a fibrilação
ventricular é recorrente, não está claro que ela possa agir como um “desfibrilador químico”.
Sua indicação na RCR é para a condição de fibrilação ventricular resistente à terapia elétrica.
A dose recomendada é de 1mg/kg EV, repetida em doses de 0,5mg/kg a cada 5 a 10 minutos,
até o total de 3mg/kg de peso.
Adenosina
A adenosina é um ribonucleotídeo, atualmente

recomendado para tratamento da taquicardia de
QRS estreito não responsiva às manobras vagais e,
de eleição, para abolir a taquicardia
supraventricular. A dose inicial deve ser de 6mg em
“bólus” EV (seguida de flush de 20ml de SF 0,9%),
repetida a cada 5 minutos em dose de 12 mg,
quando necessário.
TERAPÊUTICA ELÉTRICA
A desfibrilação e/ou cardioversão são

procedimentos que tem como objetivo a supressão
de arritmias cardíacas através do uso de corrente
elétrica contínua liberada em um curto período de
tempo. Nas situações de PCR em que a fibrilação
ventricular é o primeiro ritmo encontrado,
tentativas de desfibrilação devem ser realizadas
imediatamente. Se a FV não é o primeiro ritmo
145
encontrado, ou se os choques resultam em FV persistente ou outro ritmo cardíaco espontâneo

sem pulso, deve-se iniciara as manobras do suporte básico de vida e estabelecer uma via
venosa.
A resposta cardíaca ao choque desfibrilatório é, em grande parte, tempo-dependente. Se o
choque puder ser administrado rapidamente (3 minutos após o início da FV), as chances de se
obter um ritmo perfusional adequado é de
70% a 80%. Se a desfibrilação for realizada
mais tardiamente, diminui a chance de
sucesso. A FV pode até ser revertida, mas é
menor a chance de restabelecer uma função
cardíaca efetiva. Após 5 minutos de FV,
dificilmente só a desfibrilação resultará em
um ritmo de perfusão espontâneo; em geral,
ocorre assistolia, AESP ou FV persistente.
Técnicas para Desfibrilação
Para as tentativas de desfibrilação, alguns

critérios devem ser seguidos:
 Utilizar eletrodos com pás de 10-12cm
de diâmetro (adulto);
 Aplicar substância condutora onde
serão posicionadas as pás (região
superior do esterno e ápex cardíaco)
para diminuir a resistência da pele,
tornar o choque mais eficaz e evitar
queimaduras;
 Comprimir as pás contra o tórax,
exercendo força de 10 a 20 kgf, com
intuito de diminuir a impedância torácica;
 Iniciar a liberação de energia pressionando os botões de descarga simultaneamente (o
choque inicial é de 200J, até o máximo de 360J)
146
147
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

Conceito:
É uma síndrome clínica decorrente de uma isquemia
intensa e contínua, numa porção do miocárdio com
privação de O2, destruição de célula e necrose tissular
nesta área.
Quando ocorre?
Causas:
- Trombose coronariana 90%
- Hemorragia abaixo da placa ateromatosa – deslocação
– obstrução
- Despreendimento de placa ateromatosa
Aterosclerose / DCC
 Conceito:
Aterosclerose: Doença cardíaca coronariana
 Classificação da aterosclerose:
 Grau I – Redução do diâmetro < = 25%
 Grau II – Redução do
diâmetro 50%
 Grau III – Redução do
diâmetro 75%
 Grau IV – Redução total
 Causas:
 Idade e sexo
 Dieta / obesidade
 Sedentari
smo
 Hereditari
edade
 Hipertens
ão
 Diabetes
 Tabagism
o
 Estresse
emocional
 Fases da Aterosclerose:
 Aterosclerose coronariana
assintomática
 Aterosclerose coronariana
sintomática: Angina do peito;
Síndrome intermediária; Infarto agudo
do miocárdio
 Extensão:
 Calibre do vaso ocluído
148
 Capacidade da circulação colateral de suprir a área infartada.
Transmural – envolve todas as

camadas (endocárdio, epicárdio,
pericárdio).
Não transmural – subendocárdio –
não envolve todas as camadas.
 Dano tecidual:
 Necrose
 Injúria
 Isquemia
 Sinais e Sintomas:
 Dor no peito – repentina,
intensa, constritiva,
diretamente abaixo do esterno
com irradiação MSE.
 Sudorese fria e pegajosa
 Náuseas e vômitos
 Dispnéia
 Palidez
 Fraqueza generalizada
 Ansiedade
 Confusão mental
 Tontura
 Diagnóstico
 História clínica do paciente
 Eletrocardiograma
 Determinação enzimática
 Classificação:
 Killip I – sem ICC
– 6% mortalidade
 Killip II – ICC
discreta e
moderada -17%
mortalidade
 Killip III – ICC
severa (EAP) –
58% de
mortalidade
 Killip IV – choque
cardiogênico com
ou sem EAP – 81%
mortalidade.
149
 Localização:
- Infarto anterior – art. Coronária e os seus ramos, envolve a parede interna do ventrículo
esquerdo.
- Infarto antero – lateral – parede anterior como a parede lateral do V.E.
- Infarto antero – septal – parede anterior do V.E e do septo interventricular.
 História do paciente
 Eletrocardiograma
- Negativação da onda T
- Do desnível ST
 Determinação enzimática meiocárdica:

CPK, LDH & TGO
CPK (creatinina fosfoquinase)
Elevação: 6 a 12 h pós infarto
Pico: 24 – 36h
Retorno: 3 a 14 dias
Dosagem: admissão, 24h, 2º ou 3º dia
Isoenzimas:
CPK-MB – músculo cardíaco
CPK-MM – músculo esquelético
CPK-BB – cerebral
 Formação de trombos
Placa ateromatosa (irregular, fissurada ou ulcerada)
Exposição de colágeno e fragmentos de tecido conjuntivo
Adesão e agregação plaquetária
Ativação da cascata de coagulação
Formação do trombo
 Curso clínico imed. Pós – IAM

- Tamanho da área infartada X suprimento cardíaco
 Fases:
- Aguda ( 5 dias) – imprevisibilidade
- Sub-aguda – até a convalescência
- TGO (transaminase glutâmica oxalacética)
Elevação: 6-12h após infarto
Pico: 24 – 48h
150
Retorno: 3 – 4 dias
Dosagem: 24 – 48 – 72h pós-infarto
- LDH (desidrogenase lática)
Elevação: 1 a 2 dias do início
Pico: 2- 6º dia
Retorno: 7º a 14º dia
Dosagem: 3º - 4º - 5º pós-infarto (caso os outros não evidenciem)
 Complicações
- Arritmias
- IVE aguda
- Choque cardiogênico
- Tromboembolismo
- Ruptura do VE
 Tratamento
Metas:
- Alívio da dor
- Redução do tamanho
do infarto
- Evitar ou corrigir
complicações
Internação em UTI
Monitorização
cardíaca e
hemoderivados.
Dieta liberada 12 a
24h
Evitar esforços
defecatórios –
laxantes
Analgesia – derivado de meperidina (dolantina)
Oxigenoterapia 2 a 3 litros
Controle de ionograma, gasometria e dosagens enzimáticas.
 Medicações:
- Nitratos
- Anticoagulantes
- Antiadesivo plaquetário
- Bloqueadores canais de Ca
- Antiarrítmicos
- Trombolíticos
- STK (estreptoquinase)
- RTPA (ativador do plasminogênio tecidual recombinante)
- UK (uroquinase)
- APSAC (ativador do plasminogênio estreptoquinase acilado)
 Angioplastia coronária
 Cirurgia de revascularização miocárdica
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
- Manter repouso absoluto durante 2 dias;

- Monitorização cardíaca;
151
- Controle dos sinais vitais;

- Observar o nível de consciência
- Promover oxigenoterapia
- Acesso venoso calibroso
- Observar queixas de dor (características, intensidade, localização, irradiação);
- Realizar balanço hídrico com controle de diurese;
- Realizar ECG, conforme rotina;
- Observar: engurgitamento de julgares, palpitações, náuseas e vômitos, diarréia, obstipação,
arritmias, distensão abdominal, edema;
- Observar sinais de hipóxia: ansiedade, angústia, sudorese, palidez, cianose, má perfusão
capilar;
- Administrar medicações prescritas;
- Promover ambientes calmos e arejados;
- Avaliar sangue oculto em todas as secreções / líquidos
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)
Conceito:
É a incapacidade de bombear o sangue suficiente para atender às necessidades teciduais
de oxigênio e nutrientes. O termo insuficiência cardíaca congestiva é usado para a falência das
câmaras cardíacas direitas e esquerdas.
Fisiopatologia:
A freqüência cardíaca é uma função do SNA.
DC,o SNSimpático acelera a FC, para manter o Dc. Todavia na IC, o principal problema é
a lesão e falência das fibras musculares miocárdicas, o volume sistólico (quantidade de
sangue a ser bombeado a cada contração) está comprometido e o DC normal não pode ser
mantido.
Etiologia
- Distúrbios do músculo cardíaco: Aterosclerose coronariana, HAS e doença muscular
inflamatória ou degenerativa.
- Hipertensão pulmonar ou sistêmica: aumenta o trabalho cardíaco.
- Doenças degenerativas e inflamatórias do miocárdio: lesão direta das fibras miocárdicas.
- Fatores sistêmicos: aumento da taxa metabólica (febre), hipóxia e a anemia exigem maior
débito cardíaco. A acidose (respiratória ou metabólica) e os distúrbios eletrolíticos podem
reduzir a contratilidade miocárdica.
- A endocardite infecciosa pode desenvolver-se em válvulas previamente lesada por febre
reumática, defeitos congênitos, ou em válvulas normais, e válvulas mecânicas / biológicas.
- A endocardite pode ser Aguda ou Sub-Aguda dependendo dos microorganismos envolvidos.
- Pacientes com cateteres de demora, ou sob terapia intravenosa ou antibioticoterapia
prolongada podem apresentar endocardite fúngica.
- A endocardite infecciosa pode ocorrer no pós-operatório de cirurgias cardíacas, onde são
utilizadas válvulas protéticas.
Manifestações Clínicas:
Aumento da pressão venosa pulmonar (pode provocar edema pulmonar), edema
generalizado e aumento de peso, diminuição do débito cardíaco, baixa perfusão tecidual,
extremidades frias, redução do débito urinário, retenção de Na, aumento do volume
intravascular.
Tratamento:
Os objetivos fundamentais são os seguintes:
- Promover o repouso para reduzir o trabalho imposto ao coração.
152
- Aumentar a força e a eficiência da contração miocárdica, através de agentes farmacológicos.

- Eliminar o excesso de líquidos através de tratamento diurético, dieta e repouso.
- Terapia Antimicrobiana baseada no agente causal
- Repetir as culturas de urina e hemoculturas obtidas após 48 horas para avaliar a eficácia da
terapia medicamentosa.
- Nutrição suplementar
- Intervenção cirúrgica
- Lesão valvular aguda, embolia recidivante, drenagem de obcesso ou empiema.
Complicações
- Grave insuficiência cardíaca devida à insuficiência valvar
- Distúrbios de condução
- Episódios embólicos
- Choque cardiogênico
- Derrame pericárdico
Assistência de enfermagem
- Promover o repouso
- Posicionamento: a cabeceira da cama deve ser elevada ou o paciente pode ser colocado em
uma poltrona. O retorno venoso ao coração e pulmões é reduzido, a congestão pulmonar é
aliviada.
- Realizar mudança de decúbito.
- Aliviar a ansiedade e o stress.
- Administrar medicações prescritas.
- Realizar monitorização rigorosa.
PRÉ-OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA
Introdução:
A cirurgia cardíaca é utilizada para tratar uma série de problemas cardíacos. Os
procedimentos mais comuns incluem a angioplastia, revascularização e o reparo ou reposição
de válvulas defeituosas.
Outros procedimentos: transplante, excisão de tumor e reparo de trauma.
O primeiro transplante foi realizado em 1967.
Enfermagem no Pré-operatório:
1. Realizar exame físico e histórico de enfermagem.
2. Checar exames pré-operatórios: RX, ECG, provas sanguíneas, doação de sangue.
3. Avaliação de saúde: sinais vitais, estado nutricional, ausculta, etc.
4. Avaliação Psicossocial: identificar mecanismos de enfretamento do estresse, alterações no
estilo de vida.
5. Preparo da higiene corporal: limpeza da região com soluções antisépticas, tricotomia (SN).
6. Administrar medicações prescritas (sedativos, antibioticoterapia, etc.).
7. Informar ao paciente sobre o seu destino após o término da cirurgia, e se possível o tempo
aproximado de intervenção para ele e para os seus familiares.
Diagnóstico de Enfermagem:
- Medo relacionado ao procedimento cirúrgico
- Informação à respeito do procedimento cirúrgico
As principais metas do paciente no pré-operatório incluem: redução do medo,
conhecimento a cerca da cirurgia, evolução no pós-operatório e ausência de complicações.
153
Pós-operatório:
Admissão do paciente na UTI:
1. Avaliar estado neurológico
2. Estado cardíaco: freqüência e ritmos cardíacos, PVC, PA, medidas hemodinâmicas (PCP,
DC, etc).
3. Estado respiratório: parâmetros de ventilação, movimentos torácicos drenagem de tubo
torácico.
4. Estado vascular periférico: pulsos periféricos, coloração, cutânea, edema, estado dos
curativos, temperatura.
5. Função renal: débito urinário.
6. Avaliação da dor.
7. Estado hidroeletrolítica: ingesta, eliminação dos drenos, alterações clínicas.
8. Controle rigoroso do Balanço Hídrico.
Complicações:
Os pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver devido a patologia de base e
trauma cirúrgico.
 A CEC é uma forma mecânica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente,

enquanto a maior parte da volemia é desviada do coração e do pulmão durante a
cirurgia.
 Efeitos da CEC (circulação extra-corporéa): hipotensão, diminuição do débito cardíaco,
hemorragia (devido a heparina sistêmica, traumatismo das plaquetas), diminuição da
mecânica pulmonar, etc.
 Alterações de fluidos e balanço eletrolítico.
 Sangramento Pós-Operatório: usualmente o volume esperado é de 100 ml/h na 1 o 2º
hora. A ordenha dos drenos é recomendada na presença de coágulos, pois diminui o
risco de hemorragia.
 Arritmias: pode ser resultante do trauma, e manipulação cirúrgica, liberação de
catecolominas devido à dor e ansiedade, alterações de pH.
 Disfunção pulmonar: devido aos efeitos da CEC, visto que ele causa da ventilação
pulmonar. Atelectasias e derrames pleurais podem ocorrer devido à invasão do espaço
pleural. A maioria dos pacientes é extubada de 04 a 12 horas após a cirurgia.
 Tamponamento cardíaco: pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e
compressão do miocárdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e
a pressão do sangue. Sintomas do tamponamento: redução do PA, aumento da PVC e
da capilar pulmonar. O diagnóstico é feito através de RX.
 Dor pós-operatório: depois da cirurgia cardíaca, o paciente pode apresentar dor no local
da incisão, no MI, no local de inserção dos drenos e devido ao afastamento das costelas
durante o procedimento.
 Infecção de ferida: obesidade, DM, má nutrição, e tempo cirúrgico maior que 06 horas
são fatores de risco.
 Hipovolemia: é a causa mais comum de redução do DC.
ENDOCARDITE INFECCIOSA (BACTERIANA)
É uma infecção grave das valvas e da superfície corporal endotelial do coração, causada
pela invasão por bactérias ou certos microorganismos.
Agentes Etiológicos: estreptococos, enterococus, estafilococus, pneumococos. Fungos,
rickéttsia.
Fatores de risco: pacientes com doenças debilitante; pacientes com cateteres de demora,
pessoas idosas, pacientes submetidos a antibioticoterapia prolongada.
154
Manifestações Clínicas: os sinais e sintomas desenvolvem-se a partir da toxemia da infecção

e da destruição das valvas cardíacas.
Gerais: mal-estar, anorexia, emagrecimento, tosse, dores articulares e lombares. A febre é

intermitente.
Cardíacas: sopros, inicialmente ausentes em alguns casos. É possível também observar
crescimento do coração, ou sinais de ICC.
SNC: cefaléia, lesões neurológicas focais e síncopes, que podem ser causadas por êmbolos nas
artérias cerebrais.
Embolização: pode ser um sistema presente, ocorrendo em qualquer época e afetando outros
órgãos (pulmões – pneumonia recorrente, abcessos, rins – hematúria).
Tratamento
 Erradicar o microorganismo invasor, como antimicrobiano adequado.
 Na endocardite fúngica, um agente fúngico como a Anfotericina B, geralmente é o
tratamento adequado.
Complicações
A ICC e complicações vasculares cerebrais, podem no decorrer e depois no tratamento.
Estenose ou regurgitação valvar, erosão miocárdica são algumas das complicações possíveis.
 Hipertensão Arterial Sistêmica: é a presença de um nível persistente de PA em que a
pressão sistólica encontra-se acima de 140 mmHg e a pressão diastólica acima de 90 mmHg.
Constitui uma importância causa de Insuficiência Cardíaca, AVC e Insuficiência renal. É
considerada “assassina silenciosa”, pois os pacientes podem ficar assintomáticos.
Classificação:
Hipertensão Primária ou Essencial: sem causa clínica conhecida.
Hipertensão Secundária: decorre de causas específicas como: estreitamento de artérias renais,
drogas, disfunções orgânicas, tumores e gravidez.
Fisiopatologia
- Estimulo do Centro Vasomotor desencadeia impulsos que descem através do SNS, libera
acetilcolina que as fibras nervosas nos vasos sanguíneos, onde a liberação de adrenalina
resulta na constrição dos vasos.
- Ocorre simultaneamente estimulo da glândula adrenal. A vasoconstricção resulta em
liberação de Renina, que por sua vez leva a formação de Angiotensina, que estimula a
secreção de Aldosterona, promovendo retenção de Na e H2O pelos túbulos renais.
Fatores Genéticos / Ambientais

- SNC
- Glândula Adrenal
- Diminuição do volume renal
- Renina
- Angiotensina
- Aldosterona
- Retenção de Na e H2O – HAS
- Aumento de PA
- Alteração de Retina: hemorragias, exsudato
- Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo: resposta a sobrecarga.
- Insuficiência Cardíaca
- Assintomático
155
Avaliação diagnostica
- Eletrocardiograma
- Exames laboratoriais
- Exames Específicos: urografia, excretora, arteriografia renal.
Tratamento:
Objetivo: Prevenir a morbilidade e reduzir a mortalidade associada à doença.
Controle de PA.
Farmacológico:
- Diuréticos
- Inibidores adrenérgicos
- Vasodilatadores: Apresolina, Minoxidil
- Inibidor da ECA: Capoten
Não – Farmacológico:
- Mudanças no estilo de Vida: dieta, exercícios, etc.
- Reduzir o Stress.
- Controle da Pa.
Assistência de Enfermagem:
- Oferecer Apoio Emocional
- Monitorizar o Ritmo Cardíaco
- Verificar SV de 02/02 horas
- Acesso Venoso
- Manter Vias Aéreas desobstruídas
- Oxigenoterapia quando prescrito
- Realizar Balanço Hídrico
- Observar MMII
- Observar e evoluir alterações clínicas.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO A CATETERISMO CARDÍACO

E ANGIOPLASTIA
Introdução
O cateterismo cardíaco abrange todas as técnicas diagnósticas e terapêuticas que usam

sondas para atingir as cavidades cardíacas, Os principais objetivos diagnósticos são o registro
de pressões intracranianas, a colheita de amostras sanguíneas para avaliação dos fluxos
normais e de shunts, a realização de angiocardiografias que revelam a anatomia interna das
câmaras e dos vasos, assim como a movimentação dinâmica das paredes ventriculares que
permitem avaliar o desempenho contrátril.
O cateterismo cardíaco diagnóstico ou terapêutico é procedimento invasivo e portanto
cirúrgico. Requer normas e rotinas de assepsia cirúrgica. O uso de materiais como campos e
luvas esterilizadas é obrigatório. Especial atenção deve ser dada à proteção dos olhos e
mucosas dos membros da equipe, sendo o uso de protetores oculares necessário27.
Estes exames são realizados sob fluoroscopia (emissão contínua de raios X), o que requer
uso de proteção contra raios X pelo pessoal médico, enfermagem e técnicos. Esta proteção é
feita pelo uso de aventais de chumbo, protetores de tireóide, óculos e barreiras plumbíferas; a
quantificação da radiação é pessoal e intransferível34,49.
O cateterismo cardíaco em crianças requer cuidados especiais e a presença de um
anestesiologista16,17,48.
156
 Indicações de Cateterismo Cardíaco Diagnóstico

Atualmente as indicações são baseadas na estrita necessidade de informações que não
foram possíveis obter por métodos não-invasivos, como por exemplo a eco-doppler-
cardiografia6,34.
Coronariopatia:
Angina estável, angina instável e algumas situações do infarto agudo do miocárdio.
Doenças Congênitas e Valvares

Quando for necessária coronariografia e nos casos em que a ecocardiografia não foi
suficientemente elucidativa.
DOENÇAS DO PERICÁRDIO, EMBOLIA PULMONAR, DISSECÇÃO DA

AORTA
 Vias de Acesso
Via braquial
Com anestesia local, um pouco acima da dobra da flexão do cotovelo, é feita uma incisão e
por dissecção é isolada a artéria braquial, para se ter acesso ao lado esquerdo da circulação,
e/ou a veia basílica, para se ter acesso ao lado direito da circulação. O estudo arterial sempre
necessita de heparinização plena durante o procedimento. Completados os estudos
necessários, os catéteres são retirados e os vasos e a pele são suturados.
Via femoral
Sob a anestesia local na região inguinal, punciona-se a artéria e/ou a veia femoral com
uma agulha especial que permite a passagem de um fio guia atraumático.
Quando o fio guia está bem introduzido no vaso, retira-se a agulha e sobre o fio é introduzido
um introdutor, composto por uma parte interna chamada dilatador e uma parte externa
chamada bainha. Por fim, só fica a bainha dentro do vaso, permitindo passar um catéter pelo
seu lúmen. Completados os estudos necessários, os catéteres e a bainha do introdutor são
retirados; aplica-se pressão manual ou mecânica no local da punção por 10 a 15 minutos, até
cessar o sangramento. Faz-se, então, curativo compressivo, que deve permanecer por 12
horas.
 Cuidados Pré-Cateterismo Cardíaco
1. Deve-se explicar em detalhes o procedimento previamente ao paciente.

2. Obter do paciente ou pessoa responsável pelo mesmo a autorização assinada para a
realização do procedimento.
3. Revisão completa de todos os dados clínicos que potencialmente podem ser fatores
complicantes:
 medicação em uso (anticoagulantes, B-bloqueadores, insulina) ;
 presença de arritmias (paciente deve ter ECG recente) ;
 alterações da crase sanguínea;
 infecções.
4. Administra-se um tranquilizante uma hora antes do exame.
5. Um jejum de cinco horas é suficiente antes do procedimento (o jejum prolongado é
desaconselhável).
6. Antibióticos profiláticos são discutíveis. No laboratório de Cateterismo Cardíaco da
Unicamp não se usam antibióticos e a taxa de infecção local está entre as menores quando
comparada com os valores reportados internacionalmente.
7. Pacientes pediátricos recebem sedação aos cuidados de um anestesista.
8. Realização de tricotomia inguinal bilateral e da face anterior do braço direito.
157
9. Instalação de venóclise, com cateteres venosos, em membro superior esquerdo.

10. Preparo seguindo rotina de centro cirúrgico: retirada de objetos pessoais, próteses e
colocação de camisola hospitalar com abertura frontal.
11. Deve-se verificar se o paciente tem alergias.
 Cuidados Pós-cateterismo Cardíaco
Há principalmente dois tipos de cuidados: 1) gerais: concernentes ao estado geral do paciente,

com especial enfoque nos dados circulatórios como pressão, frequência cardíaca, arritmias,
isquemia miocárdica17; 2) concernentes ao membro cateterizado18,34: atentando para o local da
punção / dissecção (presença de sangramento, hematomas) e para o estado da perfusão do
membro (vigor dos pulsos e coloração da extremidade). O protocolo que seguimos é o seguinte:
 Cuidados Pós-cateterismo Cardíaco por Punção Percutânea Femoral
1. Repouso no leito por cinco horas sem movimentar, apoiar ou dobrar a perna cateterizada,
não sentar ou andar.
2. Verificar o local da punção, pulsos do pé, cor e temperatura a cada:
15’ na primeira hora
30’ na segunda hora
60’ nas três horas seguintes.
3. Verificar pressão arterial e frequência cardíaca quando observar os parâmetros anteriores.
4. Qualquer alteração deve ser comunicada à equipe médica.
5. Se houver sangramento, comprimir o local com firmeza, manual ou mecanicamente, até
cessar, e comunicar à equipe médica.
6. Dieta leve após o procedimento, elevando a cabeceira do leito no máximo 45 graus.
7. Orientar o paciente sobre estes cuidados, obtendo assim sua colaboração.
8. Após a quinta hora será permitida a deambulação moderada e a verificação de todos os
parâmetros deverá ser feita após 30 minutos.
9. Se possível, realizar um ECG logo após o procedimento.
10. Orientar o paciente para retirar o curativo após 12 horas.
 Cuidado Pós-cateterismo Cardíaco por Dissecção Braquial
1. Repouso no leito por cinco horas sem dobrar o membro cateterizado.

2. Verificar o local da dissecção, pulmonar radial, cor e temperatura do braço a cada
15’ na primeira hora
30’ na segunda hora
60’ nas três horas seguintes.
3. Verificar PA e FC seguindo os horários anteriores.
4. Qualquer alteração ou sangramento, comunicar à equipe médica.
5. Orientar o paciente para a retirada do curativo após 12 horas e retirada dos pontos após
oito dias.
6. Dieta leve após o procedimento.
7. Se houver indicação clínica, realizar ECG após o procedimento.
Os cuidados pré e pós-cateterismo cardíaco são essenciais para manutenção de um nível de
excelência17,34,46.
 Cateterismo Cardíaco Terapêutico
158
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA
Consiste na passagem de um balão miniaturizado e desinsuflado na luz da artéria
coronária, posicionado exatamente na porção média da lesão, sendo então insuflado com
contraste radiológico, desobstruindo, assim, a artéria. A taxa de sucesso é de cerca de 92% -
4%.
As indicações são:
- Angina estável.
- Angina instável.
- Infarto agudo do miocárdio (terapêutica de eleição, atualmente).
Angioplastia com Colocação de Endopróteses Coronárias (Stents)
Os stents são armações metálicas que, quando liberadas no local da obstrução, cobrem
parcialmente a superfície interna do vaso12. Com isso, a oclusão aguda por retração elástica
praticamente desaparece. Os primeiros stents coronários também chamados de endopróteses
coronárias foram colocados em 1998, mas só de 1994 para cá seu uso tornou-se disseminado.
 Cuidados Pré-Angioplastia Coronária
Os cuidados pré-cateterismo diagnósticado também são aplicados aqui. Além daqueles

cuidados, deve-se:
- Checar a disponibilidade de leito em UTI.
- Checar a disponibilidade de sala cirúrgica.
- Checar a disponibilidade da equipe de cirurgia cardíaca.
- Checar a disponibilidade de sangue compatível ao do paciente.
- Prescrever e ministrar, ao paciente, aspirina via oral.
No caso da colocação de stents, deve-se iniciar a terapêutica com aspirina e ticlopina dois dais
antes da angioplastia43.
 Cuidados Pós-Angioplastia Coronária
Após a angioplastia, há necessidade de reduzir ao mínimo a possibilidade de trombose no vaso

dilatado e, por isso, o paciente é mantido com anticoagulação plena por 12 a 24 horas. Assim,
a retirada das bainhas só é possível além deste período, quando a coagulação estiver normal.
- Repouso absoluto no leito, pois o paciente permanecerá na região femoral por 12 a 24
horas.
- Pode-se elevar a cabeceira da cama até 45 graus.
- Controle da infusão de nitroglicerina por bomba.
- Controle da infusão de heparina por bomba.
- Controle de pressão arterial e pulso radial a cada 30 minutos na primeira hora e a cada 60
minutos a partir da primeira hora.
- Verificar a região inguinal e os introdutores a cada 60 minutos.
- Prescrever uma dieta leve.
- Retirar os introdutores após 12 a 24 horas, e quando a infusão de heparina já estiver
interrompida e os parâmetros de coagulação normalizados (TTPA ou TCA);
 Usar técnica asséptica.
 É necessário anestesiar a região com lidocaína 2%.
 Retirar os introdutores e comprimir por 10 minutos. Se ainda houver sangramento,
comprimir por mais 10 minutos e assim por diante.
 Estar preparado para tratar reação vasovagal com atropina 0,5 a 1mg EV (“bólus”) – a
reação vasovagal se caracteriza por bradicardia e hipotensão e é provocada por
manipulação do local da artéria femoral; é mais frequente se a região não estiver
anestesiada e se o paciente sentir dor:
No caso de colocação de stents, deve-se:
- Interromper a administração de heparina em 12-24 horas.
- Retirar a bainha arterial em 12-24 horas, com as técnicas preconizadas.
159
ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL

Introdução
A estimulação cardíaca, da metade dos anos 80 aos nossos dias, sofreu evolução tanto nas
performances dos marca-passos (MP), como no aprimoramento das indicações para o
tratamento das indicações para o tratamento dos distúrbios do sistema excitocondutor do
coração. Se os primeiros MP visavam, em primeiro plano, à manutenção da vida e à prevenção
da morte, hoje em dia, além de continuarem com esse objetivo primordial, visam também em
muito, ao conforto e bem-estar do paciente, à melhora hemodinâmica e à presença de
arritmias, sobretudo as de origem ventricular7.
Definição
O MP cardíaco é um equipamento eletrônico utilizado para iniciar o batimento, quando o

sistema elétrico intrínseco do coração é incapaz de gerar uma frequência adequada à
manutenção do débito cardíaco10. Ele emite um estímulo elétrico ao coração, determinando
sua despolarização e consequente contração do miocárdio11.
Indicações
O implante de MP é indicado para pacientes que apresentam distúrbios do ritmo cardíaco

(bradicardias e taquicardias sintomáticas), podendo ser um procedimento temporário ou
definitivo.
 Marca-passo Temporário
Marca-passo temporário para as bradicardias sintomáticas
 Após cirurgias cardíacas.

 Durante a cateterização do coração direito em pacientes com bloqueio de ramo
esquerdo (BRE).
 Quando o paciente faz uso de drogas que podem levar à diminuição da freqüência
cardíaca (-bloqueadores, digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio etc.).
 Previamente enquanto se programa a implantação do MP definitivo.
 Marca-passo temporário durante o infarto agudo do miocárdio (IAM)
 Marca-passo Definitivo
 BAV de 3º grau;
 Doença do nó sinusal;
 BAV de 2º grau Mobtiz II: caracteriza-se por bloqueio súbito e inesperado da onda P,
enquanto os intervalos PR dos batimentos atriais conduzidos permanecem constantes;
 Bradicardia sinusal.
 Tipos de Marca-passo
Marca-passo endocárdico: também chamado de intravenoso, implicando a passagem do

eletrodo através de um acesso venoso até o átrio e/ou ventrículo direito. Pode ser temporário
ou definitivo.
Marca-passo temporário (externo): o cateter é introduzido através de um acesso venoso
(preferencialmente uma veia central: subclávia ou jugular), chegando ao ventrículo. A ponta
do cateter fica encravada nas trabéculas cárneas do ventrículo direito.
160
Marca-passo definitivo (implantado): através de um procedimento cirúrgico, o cabo é

implantado na câmara a ser estimulada (átrio, ventrículo ou mabos) e o gerador é implantado
no subcutâneo (região infraclavicular direita).
Marca-passo epicárdico: este tipo de marca-passo requer acesso direto ao coração através
de punção subxifóide ou toracotomia. O eletrodo é inserido através do epicárdio até o
miocárdio, e atualmente pode também ser chamado de marca-passo miocárdico. Esta técnica
é mais utilizada para os MP temporários, em pós-operatório de cirurgias cardíacas.
Marca-passo transcutâneo: implica a colocação de eletrodos no tórax do paciente, um na
face anterior e outro na face posterior do tórax. É uma técnica rápida e não invasiva, que em
caso de urgência pode ser realizada pelo enfermeiro.
Composição
1. Gerador de Pulso: é uma fonte externa, alimentada por bateria, que inicia a atividade
elétrica e controla a frequência e a intensidade de cada descarga elétrica. Vai estimular ou
sentir a onda R e/ou P.
2. Cabo: é um fio elétrico isolado, conectado o eletrodo ao gerador.
3. Eletrodo: parte de metal exposta na ponta do cabo que está em contato com o miocárdio.
Complicações
1. Deslocamento do eletrodo: é a complicação mais frequente do MP temporário.

2. Competição: ocorre pelo ajuste inadequado da modalidade do MP com a necessidade do
paciente. Pode levar a arritmias ventriculares graves.
3. Infecção e tromboflebite: ocorre por não se respeitar a técnica asséptica e pelo tempo
prolongado de inserção do catéter (mais frequente com MP temporário).
4. Tamponamento cardíaco: mais rara e grave complicação. Ocorre por perfuração do
miocárdio, geralmente associada com infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito.
Permanência do Marca-passo
Geralmente a permanência do cabo do MP temporário varia de sete a 15 dias. Se neste

período forem observados sinais de infecção ou tromboflebite, troca-se o acesso da inserção.
Material para Inserção do Marca-passo Temporário
1. Checar o funcionamento do gerador de pulso e se a bateria está carregada.

2. Preparar todo o material necessário.
3. Orientar o paciente quanto ao procedimento e proporcionar apoio psicológico para que se
atenue o medo do desconhecido e a ansiedade (caso não seja urgência).
4. Manter monitorização eletrocardiográfica contínua. Durante a passagem do eletrodo do
MO, este pode irritar o ventrículo e provocar arritmias ventriculares.
5. Realizar registro do ECG.
6. Controlar os sinais vitais.
7. Avaliar o nível de consciência que pode se deteriorar pelo baixo débito cardíaco.
8. Avaliar a perfusão, os pulsos periféricos e a palidez cutânea.
161
Durante a Implantação do Marca-passo
1. Auxiliar no procedimento.
2. Manter monitorização eletrocardiográfica e observar aparecimento de arritmias no
cardioscópio.
3. Estar atento para sinais de baixo débito.
4. Adaptar o cabo do MP aos terminais do eletrodo no gerador de pulso, respeitando os pólos
positivo e negativo.
5. Auxiliar no ajuste das modalidades do MP.
6. Realizar registro do ECG.
7. Checar, no pulso, a frequência do MP.
Após Implantação do Marca-passo
1. Checar, no pulso, a frequeência do MP.

2. Realizar registro de ECG diário, com MP ligado e desligado.
3. Realizar curativo diário no local da inserção. Avaliar sinais de infecção.
4. Manter monitorização eletrocardiográfica contínua (avaliar se a espícula do MP precede o
complexo QRS).
5. Controlar os dias de inserção do cabo do MP temporário.
6. Checar o funcionamento do gerador de pulso e se a bateria está carregada.
7. Avaliar sinais de baixo débito.
8. Manter o paciente em repouso absoluto.
9. Fixar o gerador de pulso em local seguro (geralmente no membro superior do paciente),
para evitar o deslocamento do eletrodo.
10. Controlar os sinais vitais:
 PA – avaliação de baixo débito cardíaco.
 FC e ritmo – avaliar se a modalidade do MP está adequada à clínica do paciente, se não há
nenhum problema com o gerador de pulso ou deslocamento do eletrodo.
 Temperatura – avaliação dos sinais de infecção.
162
O PACIENTE DE NEUROLOGIA
As doenças que afetam o sistema nervoso central estão sendo cada vez mais
freqüentes nos serviços de emergência. Até há poucos anos, as doenças deste tipo que
requeriam uma assistência rápida eram, sobretudo, as crises epilépticas, em menor
número os traumatismos (crânio e medula) e, por último, as lesões provocadas por
alterações cerebrovasculares. Graças aos avanços da medicina, a demanda
neurológica tem variado no seu modelo significativamente, e, agora, os pacientes
epilépticos mantêm, com os seus tratamentos crônicos de anticonvulsivantes
(fenobarbital, carbamazepina etc.), uma boa qualidade de vida com muito poucas
crises ou nenhuma, graças a este controle. Ao contrário, as lesões de tipo traumático
têm proliferado de forma espetacular devido, principalmente, aos acidentes de trânsito
e à industrialização do país.
Quanto aos problemas cerebrovasculares, sofreram também um acréscimo
importante, devido principalmente ao aumento da esperança de vida, ao aumento da
vida sedentária, ao tabagismo e às mudanças dietéticas que a nossa cultura tem
experimentado. De fato, há entre nos maiores consumo de carnes vermelhas,
manteiga e outras gorduras poliinsaturadas, em detrimento dos legumes, dos peixes e
das hortaliças. Devido a isso, o nível de colesterol dos espanhóis e dos europeus em
geral tem, paulatinamente, aumentado. A sua conseqüência direta na saúde é a
presença de placas de ateroma nas suas artérias, alterações cardíacas que podem
aparecer em corações de pessoas cm idade mais avançada (fibrilação auricular, lesões
vasculares...) e tudo isto sobre uns vasos já “envelhecidos” e hipertensos. Todas estas
circunstâncias contribuem para a criação de condições favoráveis ao aparecimento de
embolias e hemorragias, nas populações de alto risco de acidente vascular cerebral
(AVC).
O sistema nervoso central é o que dirige quase todas as funções do nosso
organismo nas suas diferentes ações, que podem ser agrupados em dois tipos
principais: a sensorial, pela qual somo capazes de utilizar os nossos sentidos, e a
motora, graças a qual podemos respirar, nos mover, evitar riscos etc. Por este motivo,
são de grande importância as alterações que se possam produzir neste sistema.
O sistema nervoso é composto pelo cérebro e medula espinhal (sistema nervoso
central) e pelos pares cranianos, nervos espinhais que põem em contato todas as
regiões corporais com a medula e, portanto, com o cérebro. Este é o sistema nervoso
periférico.
A unidade básica do sistema nervoso é o neurônio ou célula nobre nervosa. Estas
células distinguem-se das outras que constituem o organismo por várias
características próprias. Assim:
 São especializadas na condução de impulsos nervosos.
 Não se regeneram, fazendo com que os neurônios destruídos se percam
irremediavelmente.
 São extremamente sensíveis à carência de oxigênio, razão pela qual a anoxia se
repercute rápida e gravemente no sistema nervoso.
Os neurônios são formados por um corpo central e por um citoplasma provido de
diferentes projeções, umas mais curtas, conhecidas como dentritos, com a missão de
recolher a informação que recebem de outros neurônios, e outras muito mais
compridas, denominadas axônios, encarregadas de emitir a informação dos dentritos
dos neurônios adjacentes. Esta transmissão realiza-se mediante a libertação de
minúsculas vesículas que o axônio possui no seu extremo distal, e que são portadoras
de substâncias conhecidas como neurotransmissores; estas substâncias excitam os
163
dentritos vizinhos, provocando a propagação do estímulo às restantes células

nervosas.
Devido à sua importância e fragilidade, o sistema nervoso conta com diferentes
meios para preservar a sua integridade: assim, o axônio está rodeado por uma bainha
que a recobre de uma substância denominada mielina e cuja função é proteger a fibra
nervosa, além de melhorar a condução de estímulos através do axônio. Quanto ao
SNC, o cérebro encontra-se encerrado numa estrutura óssea que é o crânio e envolto
em três camadas protetoras. Estas camadas denominam-se meninges e são, de fora
para dentro:
 Dura-máter: a mais externa, estreitamente ligada ao crânio e muito dura.
 Aracnóide: mais frágil do que a anterior, situada entre a dura-máter e a pia-
máter.
 Pia-máter: é a que recobre diretamente o SNC em todo o seu trajeto, é bastante
frágil. Além das
membranas, os espaços que existem entre estas atuam como estruturas protetoras.
Esses espaços são:
 Espaço epidural: é o espaço que existe entre a camada mais interna do crânio e
a dura-máter.
 Espaço subdural: é o existente entre a dura-máter e a aracnóide.
 Espaço subaracnóideo: contém o líquido cefalorraquidiano (LCR) e encontra-se
entre a aracnóide e
a pia-máter. Este líquido tem uma dupla função: a de ser veículo transportador de
nutrientes e detritos das células nervosas, e a de servir de amortecedor das
acelerações e desacelerações a que possa estar sujeito o SNC na abóbada rígida do
crânio.
A medula espinhal, além de estar protegida pelos mecanismos já mencionados,
também o é pela estrutura óssea das vértebras, uma vez que desliza por dentro dos
seus corpos vertebrais.
O funcionamento do sistema nervoso é bastante complexo, motivo pelo qual nem
sempre é fácil identificar as suas alterações. Assim, uma das primeiras determinações
que o enfermeiro deve realizar é a avaliação neurológica do paciente.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NEUROLÓGICO EM UTI
EX. NEUROLÓGICO:
 Observação do paciente: Cuidados no transporte; posição; tônus mandibular e palpebral.
 Nível de consciência:
 Confusão: relacionada a atenção.

 Sonolência: mantém resposta verbal e motora.
 Torpor: despertar incompleto. Mantém apenas resposta motora.
 Coma: superficial - resposta motora primitiva e desorganizada
Profundo – ausência de resposta motora.
OBS.: a fim de se evitar variáveis excessivas entre as avaliações do nível de consciência,
alguns autores/serviços optam por:
 Atividade espontânea
 Resposta a estímulo verbal
164
 Resposta a estímulo doloroso
 Respiração:
a. Cheyne-Stokes – hiperventilação, alternada com períodos de apnéia. Pode ocorrer em
condições não-neurológicas (ICC). Quando associada às condições neurológicas, indica
disfunção hemisférica bilateral profunda e dos Gânglios da Base (Diencéfalo).
b. Hiperventilação Neurogênica Central (HNC) – respiração rápida, regular e profunda.
Deve–se excluir acidose metabólica e hipoxemia. Quando associada às condições
neurológicas, sugere disfunção em Mesencéfalo.
c. Apnêustica – inspiração prolongada, com apnéia. Pode ocorrer salva respiratória com
apnéia. Sugere lesão pontina.
d. Atáxia (Biot) – respiração caótica. Precede parada respiratória indica lesão nos centros
resp. bulbares.
e. Deprimida – superficial, lenta, ineficaz. Ocorre por depressão bulbar por drogas.
 Pupilas: Tamanho, forma e reatividade à luz devem ser testadas. Seu exame é importante
no diagnóstico diferencial do Coma (injúria cerebral x metabólico). Nos casos de injúria
cerebral, há sempre mudanças na resposta pupilar.
 Neutras não reativas: lesão mesencefálica.
 Reagentes, em pacientes, inconscientes: alteração metabólica (hipoglicemia).
 Midríase unilateral paralítica: se paciente em coma, indica compressão do 3º par, por
herniação do lobo Temporal. Se paciente consciente, pensar em enxaqueca uso de
colírio de Pilocarpina.
 Puntiformes, reativas: lesão pontina, opiáceos.

FUNDOSCOPIA: importante no diagnóstico de Hemorragia Sub-Aracnóide. Avaliar sempre o
risco/benefício de se dilatar as pupilas, pois perde-se a evolução da injúria cerebral.
REFLEXOS: óculo-cefálico (olhos de boneca)

óculo-vestibular
 Respostas motoras:
 Espontâneas: convulsões. Quando multifocais pressupõem processo metabólico, assim
como as mioclonias. (hipóxia, uremia, insuficiência hepática).
 Induzidas: estímulos pruriginosos em narinas, por ex. Quando a resposta é pouco
organizada ou incompleta, sugere lesão córtico-espinhal.
 Reflexos: conseqüentes a um estímulo. Tem relação temporal.
 Descerebração-extensão, adução e rotação interna dos MMSS e extensão dos MMII.
Indica lesão em tronco cerebral alto.
 Decorticação-flexão e adução dos MMSS e extensão dos MMII. Indica lesão profunda de
hemisférios cerebrais.
 Respostas sensoriais:
O mais importante é a simetria. Atender para a necessidade de resposta motora intacta.
165
ESCALAS
1- Glasgow: para trauma, inicialmente.
Abertura ocular: espontânea=4
Com ordem verbal=3
À dor=2
Nenhuma=1
Resposta verbal: Orientada=5
Confusa=4
Palavras desconexas=3
Sons=2
Nenhuma=1
Resposta motora: Obedece comandos=6
Localiza dor=5
Flexão normal à dor=4
Flexão anormal=3
(decorticação)
Extensão anormal=2
(descerebração)
Sem resposta=1
ESCORE: 13-15= leve
9-12= moderado
< 9= grave
2- Hunt-Hess: para HSA.

 Sem sintomas, ou apenas cefaléia e discreta
rigidez nuca = grau 1
 Cefaléia moderada, rigidez nuca, sem déficit neurológico = 2
 Sonolência, confusão mental, com déficit neurológico focal = 3
 Torpor severo, hemiparesia, alterações vegetativas, sinais discretos de descerebração = 4
 Coma profundo, descerebração = 5
166
3- EXAMES COMPLEMENTARES:
Raios X:
 De crânio – apenas para fraturas. Quase absoleto após o CT de crâneo.
 De coluna – mais útil. Pede-se em A-P e perfil, principalmente.
CT: largamente utilizada. Dispensada apenas nos casos extremos (TCE leve e lesões
tão graves
em que não há tempo a perder). Permite distinguir edema, hemorragia, tumores,
infartos.
RM: mais útil em lesões subagudas e crônicas. É o método de escolha para lesões
medulares.
Angiografia: para avaliações vasculares. Na falta do TC, pode ser usada para
diagnóstico de
lesões expansivas.
Estudo do LCR: indicado nos casos de distúrbios dos nervos periféricos (Guillain –
Barré, por ex.), suspeita de infecções do SNC, sangramento intracraniano.
EEG: Mielografia: pouco utilizados em UTI. Solicitados em casos de suspeita de morte
cerebral
(EEG, Pot. Evocado), e em lesões medulares (Mielografia).
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O acidente cerebrovascular agudo (AVC), ou icto, consiste em um déficit

neurológico súbito, de origem vascular, ou seja, pela interrupção do aporte sangüíneo
a uma região de cérebro. Em outros casos, trata-se de uma hemorragia que provoca,
igualmente, lesão no cérebro.
O AVC é a causa de 10 a 12% de todas as mortes em países industrializados. A
grande maioria das mortes por AVC dá-se em pessoas de mais de 65 anos, sendo a
terceira causa de morte nos países ocidentais. Apesar de tudo, a mortalidade por AVC
diminuiu de modo espetacular nas últimas décadas, até os 7% anuais. Esta
diminuição deve-se, provavelmente, a um tratamento precoce e agressivo dos fatores
de risco, especialmente da hipertensão arterial (HA). Esta diminuição tem sido mais
notada nas pessoas de mais idade. Os casos de AVC aumentam em relação direta com
a idade, de modo que se multiplique por 100 durante a oitava década de vida.
1. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O TIPO DE LESÃO

 Infarto cerebral. Representam mais de 84% de todo os AVC.
 Hemorragia cerebral. Representa 16% dos AVC.
2. CAUSAS
a) Fatores de Risco
Aproximadamente 20% dos pacientes com AVC não apresentam fatores de risco
ou uma causa predisponente detectável pelos métodos atuais.
167
Idade
O aumento da idade é um fator que aumenta o risco de AVC. A explicação não é clara,
mas é possível que diferentes processos implicados tenham relação com a idade.
Pressão arterial (PA)

É o principal fator de risco de AVC, seja hemorrágico ou não. Não há razões para que, nas
pessoas de idade mais avançada, se aceite como normal o aumento da pressão arterial, ou se
dê pouca importância ao seu controle.
A detecção, o tratamento, a educação e o acompanhamento das pessoas com hipertensão
são mais eficazes na redução da mortalidade e da incapacidade associadas ao AVC do que
qualquer outra medida que possamos adotar.
Os benefícios do controle da pressão arterial são maiores nos grupos de risco máximo, ou seja,
na população de maior idade.
Hipercolesterolemia
Não está comprovada a vantagem de se reduzirem os níveis de colesterol em idosos com
valores apenas moderadamente elevados.
Diabetes melito
Tabagismo
Acredita-se que, cinco anos após o abandono do hábito, o risco se iguale ao da população
geral.
Cardiopatia
Algumas doenças cardíacas, especialmente a doença coronária e a hipertrofia do
ventrículo esquerdo, constituem fatores de risco. Merece menção especial uma alteração de
ritmo cardíaco muito comum em idosos, que se chama fibrilação atrial, que intervém na
168
gênese das embolias cerebrais; com a idade, aumenta a proporção de indivíduos com esta
arritmia cardíaca.
AVC anterior
Este é também um fator de risco importante para voltar a sofrer um novo AVC.
Doenças tumorais
O aparecimento de AVC por metástase cerebral é o problema neurológico mais freqüente
em pacientes cancerosos.
Prevenção
A prevenção baseia-se no controle dos fatores de risco, sendo a identificação e o
tratamento da hipertensão arterial (HA) as medidas imediatas mais eficazes nos grupos de
risco (como já ficou comprovado).
3. CONSEQÜÊNCIAS
SINTOMAS
Fundamentalmente, o cérebro está dividido em duas partes: hemisfério ou metade direita
e hemisfério ou metade esquerda. Cada uma destas metades é responsável por diferentes
atividades do organismo.
No hemisfério esquerdo, encontramos as funções de:
 Metade direita do corpo, isto é, movimento e sensibilidade da perna, do braço e do
hemitronco direitos.
 Linguagem.
No hemisfério direito localizam-se as funções de:
 Metade esquerda do corpo, ou seja, movimento e sensibilidade da perna, do braço e do
hemitronco esquerdos.
Os comandos de cada hemisfério cerebral dirigem-se à metade contrária do corpo.
Assim, na falta de irrigação no hemisfério cerebral esquerdo, ocorre uma alteração das
funções estabelecidas nele, ou seja, alteram-se um movimento da metade direita do corpo e
também a linguagem. Quando ocorre o mesmo no hemisfério direito, altera-se o movimento da
metade esquerda do corpo.
Existem muitos graus de afetação no AVC. Algumas pessoas não conseguem contrair
qualquer músculo da parte afetada, enquanto outros conservam uma certa capacidade de
movimento.
Além do movimento, nestes pacientes podem ver-se prejudicadas outras funções. Podem
aparecer:
 Dificuldades na formação e/ou na compreensão da linguagem (afasia), quando a
lesão localiza-se no hemisfério esquerdo, já que neste se encontram os centros de
controle da linguagem.
 Dificuldade em deglutir (disfagia).
 Labilidade emocional: passagem do risco ao choro e vice-versa de forma inesperada.
 Incontinência urinária.
 Perda de visão do mesmo lado da hemiplegia.
O paciente hemiplégico, numa primeira fase, além da perda de movimento, pode apresentar
flacidez da parte afetada que, posteriormente, se converte em espasticidade ou rigidez. Quando
estas aparecem, as extremidades hemiplégicas tendem a adotar posturas estereotipadas e
movimentos característicos, chamados sinergias. Habitualmente, o membro superior afetado
aparece em sinergia flexora, enquanto o membro inferior apresenta uma sinergia extensora. A
recuperação deve iniciar-se com direção centrífuga, ou seja, do tronco para os membros.
A hospitalização dos pacientes durante a fase aguda de um AVC agudo implica gastos
consideráveis. No entanto, estima-se que a internação hospitalar melhora a sobrevivência e a
qualidade de vida posterior (o acidente vascular cerebral abandonado à sua livre evolução
aumenta a invalidez provocada pelas seqüelas). Existe uma série de fatores clínicos que tornam
imprescindível a internação hospitalar:
O diagnóstico é duvidoso.
169
A necessidade de cuidados de enfermagem que não podem ser prestados no domicílio.

O tratamento das complicações.
Somente no caso de pessoas que sofram de uma doença terminal poderá não ser indicada a
internação.
b) MORTABILIDADE E PROGNÓSTICO
Ao longo do primeiro mês após a ocorrência de um AVC, a mortalidade é de 24% (cerca da
metade pode ser atribuída ao próprio acidente cerebral), aumenta para 30% nos três primeiros
meses e, ao fim do primeiro ano, para 45 a 50%.
Os fatores relacionados à mortalidade a curto prazo derivam, em geral, da gravidade do AVC
agudo e da natureza da lesão. Entre eles, destacam-se:
- Diminuição do nível de consciência
- Disfagia
- Idade avançada
- AVC hemorrágico
- Incontinência urinária
A mortabilidade a longo prazo relaciona-se a:
- Idade avançada
- Situação na ocasião da alta
- Patologia cardiovascular associada
Dos sobreviventes, 15 a 30% não conseguem deambular de maneira independente, e 50 a
65% requerem assistência nas suas atividades da vida diária (AVD): deambulação, alimentação,
higiene pessoal, autocuidado etc. A incapacidade física desses pacientes obedece não só ao
déficit motor, como também ao déficit sensorial e visual, à disfagia, às alterações de equilíbrio,
aos transtornos de comunicação, à deterioração mental, aos transtornos afetivos e outros.
No entanto, cuidados adequados nas primeiras fases do AVC aumentam a probabilidade de
sobrevivência e de recuperação das funções alteradas.
CONVULSÕES
As convulsões são descargas paroxísticas incontroladas de grupos neuronais, que podem
acompanhar-se de alterações da consciência, da motricidade, da sensibilidade ou da conduta. Se
as crises convulsivas são recorrentes, pode tratar-se de uma epilepsia, e, se o acompanhamento
das convulsões é típico do padrão epiléptico, a condição é uma síndrome epiléptica.
Não existe uma causa evidente da epilepsia. Nos EUA, a maior parte dos casos de epilepsia
(72%) são de etiologia desconhecida. Quanto aos demais padrões convulsivos, ou seja, os 28%
restantes, podem ter a sua origem em: traumatismos cranianos, feridas ou tecido cicatricial no
cérebro, infecções cerebrais e anoxia cerebral do período perinatal. Isto posto, uma das
características destes processos convulsivos consiste na relação existente entre os diferentes
fatores desencadeantes e o aparecimento da crise. Como fatores desencadeantes, podem-se
considerar: o estresse, estímulos visuais repetitivos (luzes de discoteca ou sol por entre as
árvores na estrada), alterações metabólicas (diabéticos), consumo de álcool ou drogas e
supressão do tratamento anticonvulsivo, se existia.
Quanto às suas fases, o aparecimento das crises é semelhante em todos os pacientes, mas
diferente no seu conteúdo. A primeira fase é a fase prodrômica, na qual o paciente pode sofrer
alterações de conduta ou mudanças de humor; esta fase pode durar desde minutos até 1 ou 2
dias. A segunda fase é denominada fase de aura; neste momento, o paciente, antes de sofrer a
convulsão, recebe ou apercebe-se de um sinal sensorial que lhe indica o começo da crise
(sabores estranhos, odores, alterações visuais, acúfenos etc.). Imediatamente, aparece a fase
convulsiva ou crise, na qual o paciente perde a consciência e realiza movimentos tônicos –
clônicos incontrolados, podendo esta fase durar segundos ou minutos. Durante esta fase o
paciente pode machucar-se, ao bater nos objetos que o rodeiam, mordendo a língua, contraindo
os masseteres, podendo haver um relaxamento dos esfíncteres quase patognomônico. Existem
também hipersalivação e hiperventilação, embora, em alguns momentos e pela contração
mantidas dos músculos respiratórios, possa acontecer uma fase de apnéia acompanhada de
170
cianose. Após a fase convulsiva, chega-se ao período pós-crise, em que o paciente apresenta uma
situação de aturdimento e, inclusive, com fadiga e alterações da conduta. Esse período pode
durar horas e, a partir de então, o paciente recuperará a sua situação basal.
Estas crises convulsivas são as que se produzem no “grande mal”. Mas há outra forma de
epilepsia na qual não aparecem convulsões tônico-clônicas e que é mais freqüente em pessoas
jovens: é o denominado “pequeno mal”, que se caracteriza pelo aparecimento de ausências. As
ausências são alterações da consciência de uma pessoa, nas quais aparece como desligada da
realidade, com o olhar fixo e sem reagir a estímulos. Estas pequenas crises duram apenas
alguns segundos e podem chegar a passarem despercebidas pelos demais. Após a sua resolução,
e ao contrário do que acontece nas convulsões, o paciente não apresenta letargia nem torpor,
podendo retomar suas atividades sem qualquer tipo de problema, podendo a ausência, inclusive,
não ter sido percebida pelo paciente. As ausências podem desaparecer após a puberdade (por
volta dos 20 anos), mas, a partir de então, o paciente pode sofrer crises convulsivas
generalizadas, o que sucede na maioria dos casos. No entanto, em outros indivíduos, as
ausências desaparecem sem que ocorra qualquer outro transtorno.
A atuação de enfermagem diante das crises deve ser a seguinte:

1. Proteger o paciente: deve-se evitar que o paciente bata nos objetos que o rodeiam,
afastando-o o mais possível de quinas, móveis ou paredes.
2. Colocar o paciente em posição de defesa: uma vez que a crise pode ser acompanhada de
vômitos, expulsão de sangue e mesmo sialorréia, manter o paciente em decúbito lateral
para evitar a sua aspiração.
3. Proteger a boca e isolar as vias respiratórias: tentar retirar próteses dentárias, se
existirem e, se possível, colocar um lenço ou compressa dobrada entre os dentes.
Também pode ser usada uma cânula orofaríngea, a qual permite posteriormente aspirar
o conteúdo da boca e orofaringe; embora este passo deva ser dado no início da crise,
enquanto ela dure, não se deve introduzir os dedos dentro da boca do paciente.
4. Administrar oxigênio: se colocado um tubo orotraqueal, isto pode ser feito mediante
máscara. Em caso negativo, utiliza-se catéter nasal.
5. Controlar os movimentos do paciente, segurando-o com cuidado. Assim se evitam mais
lesões.
6. Aplicar tratamento farmacológico de acordo com o estabelecido pelo médico do paciente.
Se a convulsão o permite, puncionar uma veia. O fármaco mais utilizado durante a crise
é o diazepam (10 mg diluídos em 10 ml de solução salina a 0,9%) em injeção EV lenta,
embora ultimamente seja colocada em dúvida, por alguns neurologistas, a eficácia do
tratamento da crise através da utilização de drogas. Portanto, deve-se atuar de acordo
com o protocolo do serviço.
7. Após a crise, manter a vigilância dos sinais vitais do paciente. Deve-se atentar para as
possíveis lesões
produzidas,
registrando no
prontuário do paciente
as características da
crise: forma de início,
duração, tipo de
convulsões,
pródromos, tempo de
crise, características
pós-crise e lesões
observadas, além da
medicação
administrada e
cuidados prestados.
171
SINAIS DIAGNÓSTICOS DE MORTE CEREBRAL

Atualmente, a morte cerebral está claramente definida e legislada. Os sinais diagnósticos
de morte cerebral serão comprovados pelo chefe de serviço da unidade médica (intensivista),
ou pelo responsável médico que a certifique e, nos casos em que intervenha a autoridade
judicial, figurará também um forense designado por ela.
OS CRITÉRIOS MÉDICO – LEGAIS ACEITAM COMO SINAIS DIAGNÓSTICOS DA MORTE

CEREBRAL:
 Que o paciente esteja em coma profundo e estabelecido, não desencadeado por
hiportemia grave nem por fármacos depressores do sistema nervoso central.
 Que o paciente tenha uma total ausência de receptividade e resposta ao ambiente.
 Não terá atividade motora alguma. Isso implica a ausência de movimentos espontâneos,
entre eles a respiração, após uma desconexão de 5 min do ventilador e na ausência de
relaxantes musculares. O nível da pressão de dióxido de carbono (PCO2) no sangue
arterial será superior a
40 mmHg.
 Não apresentará sinais
de decorticação e
descerebração.
 Ausência de reflexos.
 O paciente
manterá as
pupilas fixas perante luz direta e dilatadas durante 24 horas ou mais, sem
instilação de colírios midriáticos.
 Ausência de reflexos oculocefálicos e oculovestibulares aos movimentos bruscos da
cabeça e à instilação de água gelada nos ouvidos.
 Não apresenta movimentos faciais.
 Sobre a atividade cerebral:
 O primeiro eletrencefalograma (EEG), realizado de forma contínua durante 30 min,
deve ser um registro sem atividade, afastando a hipótese de que este registro seja
secundário a uma situação de coma hipotérmico, a uma intoxicação medicamentosa
ou a anomalias metabólicas. Nestes casos, está indicado optar por uma
arteriografia cerebral dos quatro troncos, para demonstrar que o paciente tem
ausência de fluxo cerebral.
 O segundo eletrencefalograma deve ser realizado 6 horas depois do primeiro,
devendo registrar igualmente a ausência de atividade cerebral durante 30 min.
 Os dois eletrencefalogramas serão alvos de relatório do neurocirurgião ou
neurologista que assina o certificado de morte cerebral.
CONFIRMAÇÃO DE MORTE CEREBRAL

Baseia-se na constatação, afluência e permanência dos sinais diagnósticos, antes mencionados, 6 horas
depois
172
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

A indicação da
monitorização da PIC tem sido
amplamente discutida, tendo
mostrado maior utilidade
principalmente no manuseio do
TCE e pós-operatório de
neurocirurgias de grande porte.
Indicações mais restritas têm
sido propostas para casos de
hidrocefalias crônicas e
hematomas
intraparenquimatosos de
indicação discutível.
ASPECTOS TÉCNICOS
Os passos
recomendados para a
implantação de captores de PIC
( no CC)são os seguintes:
 Paciente em decúbito dorsal
horizontal, com elevação
de 30º da cabeceira do
leito.
 Tricotomia e anti-sepsia de todo o couro cabeludo e colocação de campos estéreis.
 Infiltração anestésica convencional da pele, subcutânea e gálea aponeurótica da região
frontal pré-coronal direita, a 5 cm da linha médio-sagital.
 Incisão linear coronal de 3 cm da pele, subcutânea e gálea aponeurótica.
 Retração dos tecidos com afastado autostático.
 Trepanação da calota óssea com broca de meia polegada.
 No método epidural, o captor de pressão deve ser posicionado entre a superfície interna da
calota óssea e a dura-máter íntegra e previamente descolada.
 Implantação do “parafuso de Richmond” modificado, por rosqueamento, após a abertura
cruciforme ampla da dura-máter e aracnóide.
 Passagem cuidadosa de 2 a 3 cm do
catéter de polietileno (sonda de
aspiração traqueal nº 8) em direção
anterior pelo espaço subaracnóide,
após abertura sagital linear da
dura-máter e aracnóide.
 Implantação transcortical dos
captores parenquimatosos ou
ventriculares, após abertura
cruciforme da dura-máter e
aracnóide, e coagulação à bipolar da
pia-máter.
 Fechamento do couro
cabeludo em redor dos captores rígidos (parafuso, ventricular e parenquimatoso), ou
fechamento total da incisão com saída dos catéteres e cabos flexíveis por túnel
subcutâneo e contra-abertura a 5 cm posteriormente à incisão.
 Curativo compressivo e oclusivo.
173
A implantação dos captores de PIC deve ser realizada em centro cirúrgico, imediatamente
após grandes neurocirurgias nos métodos ventriculares e parenquimatoso, podendo, os
demais métodos, ser realizados à beira do leito, com técnica asséptica.
REGISTRO DA PRESSÃO
INTRACRANIANA
O aspecto da curva da
PIC registrada
continuamente é o
resultado das
superposições de um
componente pulsátil
(cardíaco e respiratório) e
um componente de linha de
base.
As variações transitórias da
PIC são denominadas ondas

de pressão, sendo definidos
tradicionalmente três tipos:
 As ondas A são
variações de amplitude
entre 50 e 100mmHg,
com duração de cinco a
20 minutos, com a
pressão voltando em
seguida aos níveis
prévios. Como a PIC se
mantém em níveis
elevados durante a
evolução dessas ondas,
elas têm sido
denominadas “ondas
em platô”.
 Já ondas B são
variações de amplitude variável, podendo chegar a 50mmHg, com uma freqüência de 0,5
a 2 por minuto, tendo uma forma pontiaguda. Podem aparecer em qualquer nível de PIC e
se sobrepor às ondas A.
 As ondas A e B são consideradas patológicas, sendo interpretadas como graus variados
de comprometimento da autoregulação vascular associados à diminuição da capacidade
de compensação volumétrica intracraniana.
 As ondas C são as variações da PIC de pequena, com uma freqüência de 4 a 8 por minuto e que podem se
sobrepor aos outros tipos de ondas. Pela concomitância com as variações rítmicas da pressão arterial (ondas
de Traube-Hering-Mayers), acredita-se que não tenham valor patológico.
OUTRAS PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS COMUNS EM UTI

1. TCE:
É a principal causa de morte entre 1-44 anos nos EUA, e a terceira causa na população
geral.
Tipos de lesão: * Primária: resultado da injúria inicial (feridas em couro cabeludo; fraturas;
concussão; dano axonal difuso; contusão).
174
* Secundária: se desenvolve após o trauma (hematomas; Brain Swelling; HIC (Hemorragia

Intra Craniana); herniações).
HEMATOMAS:
 Subdural agudo: se forma até 72 h após o trauma, conseqüente a rutura dos vasos
venosos. Se drenado após 4h de ocorrência, pode elevar a mortalidade de 30 para 90%.
 Subdural subagudo: se forma de 3-20 dias após trauma.
 Subdural crônico: se forma muito tempo após o trauma. Muito comum em idosos,
mimetizando um quadro de Demência.
 Intracerebral ou Intraparenquimatoso: sangramento mais difuso, podendo ser ou não
drenado.
 Extradural: agudo, entre a calota craniana e a Dura-Máter.
BRAIN SWELLING: Dilatação e aumento do conteúdo vascular. Pode ocorrer tanto em TCE
leve, como grave. Há hiperemia crescente, levando ao coma. Melhor tratado com
hiperventilacão e Furosemida, pois o Manitol pode agir apenas no tecido, piorando o quadro.
HIC: O aumento do conteúdo vascular e o aumento da massa cerebral podem causar esta
complicação. Deve ser sempre monitorizada, pois o aumento da PIC pode trazer conseqüências
mortais (herniações, isquemias,...). Para sua monitorização, utiliza-se catéter ventricular,
catéter subdural, ou parafuso. Os valores normais são: 0-4 mmHg de 10-20 são aceitáveis; de
20-40 tem-se HIC moderada; > 40 é HIC grave. O tratamento é com cabeceira a 30 graus,
hiperventilação (manter pO2 = 100 e PCO2 = 25-30), sedação e analgesia, controle da febre,
uso de Barbitúricos, diurese osmótica, restrição hídrica, descompressão cirúrgica (s/n).
HERNIAÇÕES: Deslocamentos e distorções do Cérebro em direção a áreas de menor pressão,
causam danos diretos no tec. nervoso, e indiretos, pela elevação da PIC, bloqueio de vasos e
vias liquóricas. As condutas são imediatas e cirúrgicas.
* Condutas no TCE:
Sempre em UTI, e com Neurocirurgião como médico-assistente. Ter cuidado no transporte,
realizar ex. neurológico de rotina e seriado, solicitar exames laboratoriais e CT de Crânio.
Cuidados gerais: cabeceira a 30-60 graus; evitar manipulações quando a PIC estiver elevada.
Passar S. Vesical e SNG, prescrever antiácidos e inibidores de H2. Iniciar dieta assim que
possível, sempre de alto teor energético (NPT, s/n). Evitar hipertermia. Quando o quadro
estiver esclarecido, sedar. Tratar HIC como já descrito. Prescrever anticonvulsivantes
(Fenobarbital ou Hidantoína) e antibióticos (nos TCE abertos e nos pós-operatórios). Tratar
complicações (Meningites, D Insipidus,...).
2. TRM:
Mais comum em jovens (65% ocorrem em < 35a). Mecanismos: compressão (ossos,
hematomas); estiramento com destruição tecidual; edema; distúrbios circulatórios (sec. às
compressões). As lesões podem ser completas (transecção), ou incompletas (concussão,
contusão). Na transecção completa há paralisia flácida imediata, com abolição dos reflexos,
por 3-6 semanas. É o chamado choque medular. Este período pode se alargar na presença de
Sepse e desnutrição. Após este, há aumento da atividade reflexa (piloereção, contrações
musculares, sudorese profusa,...).
Na concussão não há lesão anatômica visível. Ocorre perda transitória da função medular,
com paralisia flácida imediata. Recupera-se totalmente após minutos ou horas. Na contusão
há lesão anatômica visível, com paralisia e anestesia completas por mais de 48h.
Como quadro clínico, além do já citado, o paciente pode apresentar dor radicular (em
queimação, principalmente), abaixo do nível da lesão. Geralmente, esta dor é resistente a
175
narcóticos. O estado emocional costuma estar alterado, o que influencia muito na dor.
Alterações termo-reguladoras podem ocorrer, hipotensão ortostática, hipertensão paroxística
(pesquisar distensão de bexiga e reto, nestes casos). Ocorrem também disfunções vesicais e
intestinais, além de atonia gástrica. A disfunção sexual é variável.
Condutas: cuidados no transporte (colar cervical), ex. neurológico seriado (escala de
Frankel), raios X de A-P e perfil de toda a coluna (em reg. cervical, pedir incidência odontóide e
oblíqua com boca aberta), CT, RM em casos de déficit neurológico. Imobilizar a coluna, passar
S. Vesical, administrar Dexametazona (10mg IV) e manter 4mg de 4/4h, chamar
neurocirurgião.
O tratamento em UTI visa às complicações cardio-respiratórias, urinárias, e escaras.
Realizar profilaxia embólica. Acompanhamento fisioterápico e psicológico.
 SÍNDROME DE GUILLAIN – BARRÉ:

Ocorre fraqueza muscular importante, com insuficiência respiratória e disfunções
autonômicas, que levam o paciente à UTI.
O tratamento consta de entubação orotraqueal precoce, profilaxia embólica, fisioterapia
intensiva, prevenção de escaras, tratamento das infecções, e suporte psicológico.
 INFECÇÕES:
Meningites e Encefalites. A etiologia varia com a faixa etária.
Na avaliação, pesquisam-se os sinais clínicos (Kernig, Brudzinski), história. O estudo do
(líquor) LCR é mandatório, a não ser que o paciente apresente sinais de HIC e/ou déficits
neurológicos focais, devendo-se fazer CT nestes casos. Solicitam-se exames laboratoriais de
rotina e culturas seriadas. Pede-se RX de crânio e face, também.
O tratamento depende da faixa etária, usando-se sempre antibióticos IV, nas infecções
bacterianas (Ampicilina + Cloranfenicol; Cefalosporina de 3º geração). Atentar para o
tratamento específico das causas assépticas.
 PÓS-OPERATÓRIOS:
 Tumor – monitorização, corticóides, antibióticos.
 Abscessos – antibióticos.
 Aneurisma – monitorização, prevenção/tratamento do vaso-espasmo (ocorre mais entre o
2º e 9º dias). Faz-se a terapia dos 3 H (hemodiluição, hipertensão, hipervolemia). O uso da
Nimodipina IV contínua parece ser favorável.
 STATUS PÓS-PCR / MORTE CEREBRAL:

No status pós-PCR pode ocorrer desde lesão nenhuma, até coma por edema cerebral
importante. Preconizam-se medidas de proteção ao SNC: cabeceira elevada, manutenção de
vias aéreas, prevenção de convulsões, pCO2 entre 25-30, pO2>100, normoglicemia,
hemodiluição moderada, PAM discretamente elevada nos primeiros 5’, pH entre 7,3-7,6, evitar
hipertermia, introduzir nutrição parenteral ou enteral.
No diagnóstico de morte cerebral, avaliam-se funções do Cérebro e Tronco Cerebral. O objetivo
é provar que o cérebro é incapaz de voltar a qualquer estado funcional.
Precondições: coma profundo; apnéia (vent. artificial); afastamento das causas reversíveis
de depressão do SNC (drogas, álcool).
Realizam-se testes e reflexos (pupilas; corneanos; óculo-cefálico; óculo-vestibular; tosse;
deglutição; teste da apnéia). Pode-se pedir EEG (valor discutível), angiografia.
As avaliações neurológicas devem ser separadas por um tempo mínimo de 6h, em número
de duas.
176
SEDAÇÃO E ANALGESIA
A dor, tão antiga quanto à própria humanidade, é uma experiência que se caracteriza
pela complexidade, subjetividade e multidimencionalidade.
Conceitualmente, nocicepção é a resposta neural ao estimulo nociceptivo, dor é a
percepção consciente da nocicepção, sofrimento é entendido como respostas afetivas
negativas, geradas pela dor e comportamento de dor como todas as formas de
comportamentos que refletem a experiência dolorosa. A interpretação da sensação dolorosa
sofre influência de diversos fatores. Em humanos, classificam-se freqüentemente em dois
grandes grupos – o sensorial e o psicológico. No primeiro grupo encontramos os fatores
anatômicos, fisiológicos e químicos, enquanto no segundo são os fatores psicossociais e as
variáveis afetivas que determinam o sofrimento.
Nas últimas décadas, avanços consideráveis foram obtidos na compreensão do fenômeno
doloroso, da fisiopatologia da dor e da farmacologia dos antálgicos. No entanto, muito
sofrimento ainda tem sido detectado entre aqueles que a vivenciam. Tal fato deve ser as falhas
nos conhecimentos básicos dos profissionais da área sobre a experiência dolorosa, ao
despreparo dos mesmos em relação à prescrição e administração de analgésicos mais
potentes, como a morfina e seus derivados sintéticos, bem como às deficiências na avaliação
de tal experiência, uma vez que os componentes não – nociceptivos do sofrimento deixam de
ser considerados e tratados em muitas situações de dor.
Alguns profissionais avaliam e tratam à dor de seus pacientes baseando-se apenas em
seus próprios pressupostos ou em conhecimentos adquiridos na área de sua especialização,
ignorando as diferentes perspectivas que podem ser consideradas na analise de uma mesma
situação. Daí a ênfase à equipe multidisciplinar no manejo da dor e na avaliação da mesma,
mediante instrumentos padronizados, dentro da concepção holística do homem.
Dentre os membros da equipe de saúde, os profissionais de enfermagem ocupam posição
estratégica, para avaliação precisa da experiência dolorosa dos pacientes, uma vez que os
assistem durante as 24 horas do dia.
MECANISMO DA DOR
Em condições normais, a sensação dolorosa resulta da estimulação de receptores

nociceptivos, do tipo terminações nervosas livres, denominados nociceptores. Estes podem ser
classificados como termonociceptores (sensíveis a estímulos térmicos); mecanonociceptores
(sensíveis a estímulos mecânicos intensos) e polimodais (sensíveis a estímulos mecânicos,
térmicos e químicos, inespecificamente). Encontram-se amplamente distribuídos pelo
organismo, quer nos tecidos mais profundos, onde estão em menor numero, quer nos
superficiais, onde se encontram em maior número.
TIPOS DE DOR
Etiologicamente, a dor é evocada quando há estimulação e/ou sensibilização dos

nociceptores das fibras aferentes primarias e eferentes motoras (dor nociceptiva), quando os
nervos periféricos sofrem alguma doença (dor neuropática) e quando ocorrem lesões ou
doenças do sistema nervoso central (dor central).
A dor, por aumento da estimulação dos nociceptores viscerais, decorrente especialmente
de distensões, contrações e/ou trações, traumatismos, necroses de estruturas, torções e
irritações das superfícies mucosas e serosas das vísceras, levam a uma dor intensa,
desconfortável, difusa, de localização difícil, também chamada de dor visceral.
A dor pode advir também da excitação de aferentes nociceptivos, que inervam estruturas
profundas como periósteo, músculos, articulações, tendões e fáscias. Denominada dor
somática, apresenta-se com qualidade particularmente intensa, continua e de fácil localização.
È proporcional à área lesada e, nos casos crônicos pode ser percebida como uma dor
lancinante, em punhaladas e latejante, no caso de haver acometimento de vasos.
177
Nos casos em que a dor advém de lesões ou doenças das vias periféricas de condução do
impulso nociceptivo ou dos locais que processam a mensagem nociceptiva no sistema nervoso
central, denominam-se dor neuropática e dor central, respectivamente. Nestes casos, a dor
pode advir espontaneamente ou ser gerada por estímulos não-nociceptivos, como o roçar do
algodão sobre a pele.
A dor pode, também, ser classificada em termos temporais. Nesse caso denominar-se-á
dor crônica e dor aguda.
A dor crônica, apesar das controvérsias, tem sido considerada como aquela que persiste
após a cura da lesão ou acompanha patologias crônicas que causam dor continua ou
recorrente, durante meses ou anos.
A dor também pode ser do tipo aguda. Foi definida em 1985 como: “Uma constelação de
experiências sensórias, emocionais e mentais desagradáveis, associadas a certas respostas
autonômicas, psicológicas e comportamentais provocadas por injuria ou doença aguda”.Em
contraste com a dor crônica, a aguda caracteriza-se por um caráter de alerta e proteção, de
inicio súbito, de fácil localização e de duração previsível, sendo geralmente mais intensa no
inicio, diminuindo à medida que a cicatrização ocorre e as substancias algogênicas deixam de
ser liberadas no local. Seu diagnostico e tratamento geralmente são mais fáceis do que a da
dor crônica, porém pode assumir um caráter de cronicidade caso seja aliviada
inadequadamente ou haja crises decorrentes desta dor.
O ENFERMEIRO E A AVALIAÇÃO DA DOR
Dentre os profissionais que integram a equipe de saúde, o enfermeiro é o que detém o

papel fundamental na avaliação da dor dos pacientes. A vantagem de estar em contato diário
com os mesmos o coloca em posição única para o desenvolvimento de relacionamentos plenos,
os quais possibilitam a obtenção de informações sobre o estado físico e psicológico dos
pacientes, essenciais à elucidação de um diagnostico ainda duvidoso, para implementação de
diferentes técnicas analgésicas e para avaliação dos resultados obtidos mediante sua
utilização.
O alivio da dor do paciente deve constituir-se em prioridade para a equipe de
enfermagem. Infelizmente, ainda não são raras as situações em que manter as casas
arrumadas, limpar a unidade do paciente e dar-lhes banho no horário determinado pareçam
ser as atividades mais importantes a serem executadas. A indiferença dos profissionais da
área em relação à dor e à necessidade de aliviá-la, o comprimento rigoroso da ordem medica, a
falta de uma analise critica da terapêutica medicamentosa prescrita, os julgamentos pessoais
do sofrimento do outro e a interpretação das necessidades dos pacientes, baseados em rotinas
preestabelecidas, são causas de muito sofrimento desnecessário.
TERAPIAS PARA DOR
Atualmente, com a evolução dos conhecimentos sobre o fenômeno doloroso, diversos

métodos têm sido utilizados para analgesia, incluindo técnicas invasivas e não-invasivas. As
técnicas invasivas incluem procedimentos neurocirúrgicos, tais como: destruição de nervos
periféricos, cordotomia, destruição cirúrgica ou química de raízes nervosas e do sistema
simpático e administração medicamentosa, utilizando-se diferentes vias de aplicação. As
técnicas não-invasivas estão associadas a intervenções cognitivo-comportamentais, como
educação/orientação, relaxamento, distração, biofeedback e aplicação de agentes físicos como
o calor e o frio, massagens, exercícios, imobilizações e estimulação nervosa elétrica
transcutânea (TENS).
A analgesia medicamentosa consiste em uma das formas mais utilizadas para analgesia
da dor no meio clínico; deve ser realizada avaliando-se, inicialmente, a intensidade, as
qualidades e o tipo de dor sentida; o analgésico de escolha deve ser o mais eficaz e mais bem
tolerado pelo paciente.
Os compostos do tipo aspirina e o do tipo ópio, derivam quase 100% dos analgésicos
prescritos para o alivio da dor.
178
Analgésicos não-narcóticos, os do primeiro grupo incluem, além dos salicilatos, o

acetaminofen (paracetamol), a fenilbutazona, a indometacina, a fenacetina, o ácido
mefenâmico e o ibuprofeno, cuja ação terapêutica resume-se em combater a dor, a inflamação
e a febre.
Os analgésicos do segundo grupo, também conhecidos como analgésicos narcóticos, são
extraídos do ópio, o qual contém cerca de 10% de morfina, analgésico potente e de baixo custo
e vários alcalóides, dois semelhantes à morfina. São utilizados em crises de dor abdominal
severa, ataques cardíacos, traumas graves e no tratamento da dor em pacientes terminais.
Podem ser administrados por via intramuscular, subcutânea, endovenosa, transdérmica,
epidural, subdural, sublingual e oral, de acordo com a necessidade de cada paciente.
A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) consiste na estimulação elétrica dos
nervos através da pele do paciente. Geradores de vários tipos, portáteis, alimentados por
bateria, possuem duas ou quatro derivações que terminam em eletrodos, os quais devem ser
fixados sobre a pele, na região dolorosa. A estimulação é feita mediante aplicação de pulsos
elétricos de freqüência e amplitude ajustáveis (possibilitando ajustar analgesia e conforto para
o paciente), sentidos como uma ferroada ou um formigamento.
A aplicação de calor pode ser feita de forma superficial (compressas, emplastos,
cataplasmas, bolsas, almofadas elétricas e outros) ou profunda (ultra-som). Acredita-se que os
mecanismos envolvidos na analgesia obtida por esse método podem estar relacionados tanto
com o fechamento do portão, em nível medular, devido à estimulação de fibras de grosso
calibre como com a dilatação dos vasos, com conseqüente aumento do fluxo sanguíneo no
local. A estimulação cutânea também pode ser feita com aplicação de frio no local. A analgesia
obtida, neste caso, inicia-se mais rapidamente do que aquela produzida pela aplicação de
calor e tem maior duração.
A distração consiste em focalizar a atenção em outros estímulos (televisão, música,
figuras, livros, artes manuais, dentre outros). Essa técnica é especialmente útil quando se
deseja executar um procedimento doloroso, como a troca de um curativo, ou durante o
período em que se espera pelo efeito analgésico de medicamentos administrados. A
imaginação pode ser empregada como forma de distração, após exercícios de relaxamento, e o
paciente poderá ser ensinado a executar tais técnicas, mesmo na ausência do profissional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando a importância da avaliação da dor em nosso meio, compreendemos que é

de extrema importância o desenvolvimento de estudos, que enfoquem a elaboração de
instrumentos multidimensionais, cujos escalonamentos gerem dados nos níveis mais precisos
de mensuração, como o de razão. Dessa forma, as ações dos profissionais serão orientadas
pelas queixas de dor do paciente e não apenas por seus próprios pressupostos.
179
SEDAÇÃO NO PACIENTE GRAVE

“O AGENTE IDEAL DEVE PRODUZIR SEDAÇÃO SEM AFETAR O SISTEMA
CARDIORRESPIRATÓRIO E A AÇÃO DE OUTRAS DROGAS.”
INDICAÇÕES
 Aliviar o medo e a ansiedade
 Controlar estados confusionais agudos
 Facilitar a ventilação mecânica
 Bloquear a resposta fisiológica ao estresse
 Facilitar a realização de procedimento à beira do leito
AGENTES SEDATIVOS
 BENZODIAZEPÍNICOS
 Efeito sedativo
 Depressão mínima de ventilação ou do sistema cardiovascular
 Ação anticonvulsivante
 Ausência de dependência física
 Produção de amnésia
 Não possui efeito analgésico
 Não provoca náuseas ou vômitos
 Início de ação rápida e curta duração
 BARBITÚRICOS
 Reduzem a pressão intracraniana, através da redução do volume sanguíneo cerebral
por indução de vasoconstricção cerebral.
 NÃO BARBITÚRICOS (PROPOFOL)

 Agente indutor anestésico em procedimentos de curta duração
 AGENTES HIPNO ANALGÉSICOS (MORFINA, FENTANIL)

 Produzem depressão respiratória
 Produzem náuseas e vômitos
 Não produz inconsciência
 Produzem bradicardia
 FENOTIAZÍNICOS (CLORPROMAZINA)
 Efeito antipsicótico
 Profundo efeito ansiolítico
 Minimiza a inquietação
 Reduz a iniciativa e a emoção
 Provoca ressecamento de mucosa
 BUTIFERONAS (HALOPERIDOL)
 Produz menos sedação que outros fenotiazínicos, com efeitos mínimos sobre a
freqüência cardíaca, pressão arterial e respiração.
180
SISTEMA GASTRINTESTINAL
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO
O sistema gastrintestinal (GI), ou trato alimentar, é também denominado sistema digestivo,

porque sua função é a digestão e a absorção dos alimentos. Este sistema inicia pela boca e
termina no ânus. A boca é também chamada de cavidade bucal ou oral. Três conjuntos de
glândulas salivares despejam suas secreções através de ductos que se abrem dentro da boca.
Os dentes e a língua são considerados órgãos acessórios da digestão. O esôfago, com cerca de
25 cm, vai da boca até o estômago. Em seu movimento de descida, ele passa através da
cavidade torácica, atrás da traquéia e do coração. Um músculo com esfíncter do cárdia,
protege a abertura entre o esôfago e o estômago. O músculo relaxa de modo a permitir a
passagem do alimento ou dos fluidos, após o que ele se contrai, evitando o fluxo contrário. O
estômago apresenta uma estrutura semelhante à de uma bolsa, localizado na parte superior
da cavidade abdominal, sob o fígado e o diafragma. Ele se divide em três partes: o fundo, a
parte superior bem próxima do esôfago; a seção intermediária, ou corpo, e o piloro, que é a
parte inferior. Localizado entre o estômago e o intestino delgado está o esfíncter pilórico que
relaxa para permitir a passagem do estômago para o intestino delgado e se contrai para evitar
que os conteúdos do intestino retornem ao estômago. Ocorrem, às vezes, espasmos do
esfincter pilórico e do cárdia e são considerados doenças funcionais.
O intestino delgado mede cerca de 6 m e consiste em três partes, embora não tenha
interrupções em sua continuidade. A parte mais próxima ao estômago é o duodeno, a parte
intermediária é o jejuno e a parte mais inferior é conhecida com íleo. A maior parte da digestão
e da absorção dos alimentos dá-se no intestino delgado.
O intestino grosso mede apenas cerca de 1,80m, embora seja muito maior em diâmetro do
que o intestino delgado. Ele se divide também em três porções. O ceco inicia no ponto em que
o intestino grosso se une ao delgado, tendo apenas uns poucos centímetros de comprimento.
A válvula íleocecal protege a passagem entre o íleo e o intestino grosso. O apêndice
vermiforme, localizado na extremidade do ceco, é um tubo pequeno, com um formato de um
verme. O cólon do ceco faz um movimento ascendente, no lado direito do abdômen; depois,
atravessa o abdômen, abaixo do estômago, e continua em movimento descendente, no lado
esquerdo. Desta forma, o cólon separa-se em ascendente, transverso e descendente. À medida
que faz o movimento descendente, a porção final tem a forma de S, sendo chamada de cólon
sigmóide. O sigmóide une-se ao reto, que mede cerca de 17 a 20 cm. Os centímetros finais
compõem o canal anal. A abertura do canal para o exterior é protegida por dois conjuntos de
músculos, o esfíncter interno é protegido por dois conjuntos de músculos, o esfíncter interno e
o esfíncter externo. A abertura final para o exterior é o ânus. O trato alimentar acha-se
revestido de músculos que se contraem, involuntariamente, de modo a produzir contrações
ondulatórias chamadas peristalse.
O fígado, a vesícula biliar o pâncreas são órgãos acessórios. Eles auxiliam no processo de
digestão, contribuindo com secreções e enzimas específicas, essenciais para a digestão e uso
normais. O fígado, localizado no lado direito do corpo, abaixo do diafragma, é o maior dos
órgãos. Possui várias funções, sendo considerado um dos órgãos mais vitais do organismo. A
vesícula biliar tem a forma de uma pêra e está sob o fígado. Ela armazena e concentra bílis,
liberando-a para o duodeno durante o processo digestivo. O pâncreas é um órgão afinado,
tendo a forma de um peixe, cuja localização é à parte de trás do estômago com uma porção
que se prolonga em uma curva em forma de C do duodeno. Localizadas no interior do
pâncreas, encontra-se as células chamadas ilhas de Langerhans que secretam insulina.
181
Processo De Digestão e Absorção
A digestão é o processo através do qual o alimento é preparado de modo a poder ser

absorvido e utilizado pelo corpo. A absorção é o processo através do quais os nutrientes
passam para a circulação, para que eles possam ser transportados para os tecidos do corpo. A
digestão ocorre através de dois processos: (1) digestão mecânica e (2) digestão química.
Durante a digestão mecânica, que tem início na boca, o alimento é cortado e assentado em
pedaços pequenos (mastigação). Sua passagem da boca para o estômago é facilitado pelo
muco das glândulas salivares e das glândulas secretoras de muco, ao longo do esôfago, que
lubrifica e auxilia na facilitação da passagem. O alimento que entra no estômago, contraindo-
se depois, evitando seu fluxo contrário. Quando os conteúdos semilíquidos do estômago
(quimo) entram no intestino delgado (duodeno), sua passagem é controlada pelo esfíncter
pilórico (válvula), que relaxa e se contrai da mesma forma que o cardioesfíncter. O alimento
passa por todo o trajeto, através das contrações musculares ondulatórias (peristalse).
A digestão química é a ação de enzimas sobre as proteínas, carboidratos e gorduras,
ocorrendo sua fragmentação em simples componentes, no preparo da absorção. A ptialina é
secretada na boca, agundo sobre os amidos; no entanto, esta ação é limitada e bastante
destruída pelo ácido clorídrico, no estômago. Inúmeras enzimas são secretadas no estômago,
inclusive o hormônio secretina, que estimula o pâncreas a secretar suas enzimas. A
fragmentação das proteínas tem início no estômago. O ácido clorídrico é secretado no
estômago, e a acidez precisa permanecer com um pH de 2 para a ação enzimática. No
estômago, ocorre pouca ação sobre as gorduras. A maior parte da digestão química ocorre no
intestino delgado, onde a totalidade dos elementos constitutivos dos alimentos sofre uma ação
182
enzimática. Uma enzima dos pâncreas auxilia na digestão das gorduras. A bílis, produzida no
fígado e armazenada na vesícula biliar, é liberada para o duodeno, sendo necessária para a
dissolução das gorduras e das vitaminas solúveis em gorduras. Outras vitaminas, minerais e
água presentes não necessitam da ação das enzimas.
Quando a ação química se completa através de vários processos, tem início a absorção.
Após a passagem dos resíduos do intestino delgado, através da válvula ileocecal, para o cólon,
a água e alguns eletrólitos, tais como o sódio e o cloreto, são absorvidos no sangue. As
bactérias que se encontram no cólon fazem com que os alimentos não digeridos sofram um
processo de putrefação, sintetizam a vitamina K e as vitaminas B12, B2 e B1, produzindo o gás
que auxilia na impulsão das fezes para o ânus.
Leva de 24 a 40 horas a passagem das fezes através do intestino grosso.
TESTES-DIGNÓSTICO PARA DOENÇAS DO SISTEMA GASTRINTESTINAL
1. Análise gástrica e teste de histamina
O teste para análise gástrica é realizado para o exame da acidez dos conteúdos estomacais.
O paciente nada recebe via oral, após o jantar, na noite anterior ao teste, e, pela manhã,
uma sonda é passada através do nariz, até o estômago. Uma seringa grande é presa à sonda, e
os conteúdos do estômago são aspirados.
2. Análise gástrica sem sonda
O método sem sonda para a determinação da presença de ácido clorídico no estômago é

mais confortável para o paciente, porque não requer a passagem de uma sonda. Este teste
indica a presença ou ausência de ácido clorídico livre, embora não possa ser utilizado para a
determinação da quantidade deste ácido, no caso de ele estar presente.
3. Teste de Bernstein
O teste de Bernstein, ou de perfusão dos ácidos, auxilia na diferenciação da dor esofágica,

causada por esofagite, daquela causada por agina pectoris. Uma sonda nasogástrica é medida
para ser colocada no esôfago intermediário. Ela é inserida e conduzida até o estômago, e os
conteúdos são aspirados. A sonda é, depois, retirada de modo que fique localizada na porção
média do esôfago, presa a um frasco de solução salina normal. Um segundo frasco de ácido
clorídico normal a 0,1 é preso próximo com a solução salina. Esta é infundida a uma média
de 125 gotas por minuto, durante cerca de 10 minutos, sendo, depois, trocada pelo
gotejamento de ácido clorídico, sem que o paciente perceba. O gotejamento com o ácido é
mantido por 15 minutos, ou até que o paciente se queixe de ardência ou dor no peito, seja o
que ocorrer primeiro. Os gotejamentos de solução salina ou ácido clorídico são repetidos por
mais dois ciclos. O teste será negativo, no caso de não surgir dor, após 15 min de instilaçào de
ácido clorídico. O teste é concluído sem a instilação de solução salina.
4. Endoscopia
O trato gastrintestinal pode ser examinado através de endoscopia. Um dos procedimentos

permite a visualização direta do esôfago (esofagoscopis), estômago (gastroscopia) ou duodeno
(duodenoscopia), ou todos esses três órgãos (esofagogastroduodenoscopia, ou EGD). O outro
procedimento permite a visualização do trato gastrintestinal inferior (proctoscopia,
sigmoidoscopia).
5. Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
Para uma EGD completa, ou para qualquer parte deste exame, o paciente é normalmente
medicado antes do procedimento com um tranqüilizante, tal como o diazepan (Valium) ou com
183
um narcótico, do tipo hidrocloreto de meperidina (Demerol). Pode ser dada atropina para
reduzir as secreções. Um cateter intravenoso é iniciado ou um escalpe heparinizado é inserido
para administração de uma medicação de emergência adicional. O paciente precisa jejuar de 6
a 12 horas antes do exame.
6. Colonoscopia
O colonoscopia é inserido via anal. O intestino grosso precisa ser totalmente limpo para
ficar claramente visível. O paciente deve manter uma dieta de líquidos claros, por 48 hoars,
antes do exame, recebendo uma laxante, tal como citrato de nagnésia ou óleo de rícino, na
noite anterior, sendo administrados enemas de água pura ou solução salina, até que eles
voltem limpos, 3 a 4 horas antes do procedimento.
7. Proctoscopia e sigmoidoscopis
A proctoscopis e sigmoidoscopia são exames que permitem ao médico a visualização da

porção inferior do trato gastrintestinal.
8. Série gastrintestinal e enema com bário
O propósito da série gastrintestinal e do enema com bário é a detecção de qualquer

condição anormal do trato, tumores ou outras lesões ulcerativas. A série gastrintestinal é um
exame do trato gastrintestinal superior. Ao mesmo tempo em que o paciente bebe uma
solução radiopaca, o médico observa sua passagem, através do esôfago, em direção ao
estômago, com o fluoroscópio. São feitas radiografias, durante várias horas. Quando o médico
deseja visualizar o trato gastrintestinal inferior, acima de sigmóide, é administrado um enema
que contém um bário. O radiologista observa o preenchimento do cólon, utilizando o
fluoroscópio, após o que são feitas radiografias.
9. Exame de fezes
As fezes podem ser examinadas devido a bactérias, parasitas, sangue ou análise química.
O processo de digestão muda o sangue que pode estar vindo do estômago ou intestino, de
modo que ele não será observado nas fezes examinadas. O exame químico faz-se necessário,
então, para a detecção de sangue oculto (escondido).
TÉCNICAS TERAPÊUTICAS
1. Lavagem gástrica
A lavagem gástrica refere-se à limpeza do estômago. O propósito pode ser a remoção de

substâncias venenosas ingeridas ou qualquer outra substância irritante, de modo a aliviar a
náusea e o vômito, ou, em determinados casos, evitá-lo. É utilizada uma sonda estomacal e,
aproximadamente, 4000 ml de uma sonda – que pode ser água potável, soro fisiológico, em
caso de envenenamento, o antídodo específico. Não devem ser instilado mais do que 500 ml de
solução, no estômago, de uma só vez. Posteriormente, ela é sifonada de volta, e o
procedimento é repetido.
2. Gavagem gástrica
A gavagem gástrica é utilizada para oferecer alimentos àqueles pacientes que não
conseguem alimentar-se devido à perda de apetite, inconsciência, fraqueza ou debilidade
excessiva ou obstrução do esôfago. Pacientes com psicose depressiva, bebês prematuros ou
crianças que sofreram cirurgia reparadora da boca podem ser alimentados desta forma. A
sonda é introduzida através do nariz, na direção do estômago, da mesma forma que a sonda
de Levin. Alimentos líquidos ou medicamentos são introduzidos através da sonda, podendo
184
fluir por gravidade ou serem controlados por bomba. O paciente deve estar em posição semi-
Fowler ou Fowler elevada, durante a alimentação, e por um mínimo de 30 minutos, após sua
conclusão. Sinais de dor, distensão gástrica ou vômito devem ser imediatamente avisados.
3. Descompressão gastrintestinal (gástrica)
A descompressão do trato gastrintestinal pode ser empregada por várias razões, tais como
a remoção de ar e fluidos do estômago. Uma sonda nasogástrica (sonda de Levin ou Salem) é,
em geral, utilizada para este fim. Ela é lubrificada com uma geléia solúvel em água e passada
através da narina, na direção do esôfago, até o estômago. A sonda é presa com fita adesiva no
rosto ou cavalete do nariz de modo a evitar-se a pressão contra a narina, sendo conectada a
uma máquina de sucção elétrica intermitente, do tipo bomba de drenagem termótica.
4. Descompressão intestinal
A descompressão intestinal pode ser necessária, quando há suspeita de uma obstrução,

ao longo da via intestinal, ou no caso de íleo paralítico. Vários tipos de sondas longas podem
ser utilizadas para este fim, inclusive a sonda de Harris, a de Miller-Abbott ou a de Cantor.
Trata-se de sondas compridas com um balão na extremidade ou próximo a ela, além de
orifícios através dos quais as secreções podem ser drenadas.
Todas as sondas para descompressão são comumente presas a algum tipo de aparelho de
sucção.
5. Cuidados com a gastrostomia
O paciente com uma gastrostomia possui uma abertura permanente no estômago, através
da qual é inserido um tubo para fins alimentares. O estômago é saturado à parede abdominal
para evitar que os conteúdos entrem na cavidade abdominal, sendo o cateter fixado por uma
incisão pequena.
A intervenção de enfermagem do paciente inclui o cuidado da pele, a manutenção da
desobstrução do tubo, boa higiene oral e a administração da alimentação prescrita pelo
médico. É comum a existência de uma pequena perda de secreções em torno do tubo, o que
causará escoriações à pele. A lavagem cuidadosa com água e sabão neutro, a secagem total e
a aplicação de terapia tópica costumam manter a pele em estado saudável. No caso de um
tubo ficar bloqueado, ele pode ser suavemente irrigado com uma seringa com bulbo e uma
solução fisiológica salina. Não deve ser utilizada força, e, no caso de o tubo não ser facilmente
desconectável, o médico deve ser avisado. Um segundo tubo deve estar esterilizado e
disponível, para casos de substituição.
185
ABSCESSOS ABDOMINAIS
Os abscessos abdominais ocorrem mais freqüentemente como complicação de trauma
abdominal fechado ou cirurgia abdominal.
QUADRO CLÍNICO
Abscessos abdominais são difíceis de detectar na avaliação clínica de rotina e

freqüentemente se apresentam como febre de origem indeterminada. O baixo resultado da
avaliação clínica de rotina é demonstrada na tabela 33.3. Nessa série de 143 pacientes com
abscessos abdominais, a sensibilidade abdominal localizada estava presente em apenas um
terço dos casos, e massa abdominal palpável em menos de 10% dos casos. Embora
radiografias abdominais realizadas com os pacientes nas posições supina, em pé e decúbitos
laterais sejam feitas rotineiramente, elas proporcionam poucas informações úteis.
A exploração por TC de abdômen é o mais valioso teste isolado para a suspeita de

abscesso intra-abdominal. A sensibilidade e especificidade para a detecção de abscessos são
de 90% ou mais. A exploração por TC no período pós-operatório precoce pode determinar
resultados falso-positivos pela presença de coleções de sangue ou soluções de irrigação na
cavidade peritoneal pelo procedimento operatório. Para otimizar os resultados, a exploração
por TC deve ser realizada após a primeira semana do período pós-operatório (quando as
coleções de líquido peritoneal foram reabsorvidas).
CONDUTA
A drenagem imediata é mandatória para todos os abscessos intraperitoneais. A localização

precisa através de exploração por TC permite que muitos abscessos sejam drenados
percutaneamente com catéteres de drenagem direcionados radiograficamente. A terapia
antibiótica empírica deve ser iniciada enquanto se esperam os resultados das culturas do
líquido do abscesso. A monoterapia tem se mostrado tão efetiva quanto os regimes com
múltiplas drogas. Agentes populares para monoterapia incluem ampicilinasulbactam,
cefoxitima e imipenem.
186
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE ROTINA EM 143 PACIENTES COM ABCESSOS

INTRA-ABDOMINAIS
ACHADOS CLÍNICOS FREQÜÊNCIA (%)
EXAME FÍSICO:
Sensibilidade abdominal 36
localizada
Massa abdominal palpável 7
RADIOGRAFIAS DE TÓRAX:
Derrame pleural 33
Atelectasia de base 12
RADIOGRAFIAS
ABDOMINAIS:
Ar extraluminal ou nível 13
hidroaéreo
Obstrução abdominal mecânica 4
PARACENTESE ABDOMINAL
 CONSIDERAÇÕES GERAIS E INDICAÇÕES
A paracentese abdominal pode ser utilizada como procedimento diagnóstico e/ou
terapêutico (alívio). Nos casos em que há suspeita de hemoperitônio. Com a paracentese
realizada em quatro quadrantes, obtém-se 20% de positividade com 200ml de sangue e 80%
com 500ml de sangue na cavidade peritoneal. Vários autores consideram que há melhor
rendimento com a lavagem peritoneal (realizada com cateter de diálise peritoneal), para
diagnóstico do abdômen agudo (traumático ou não).
Atualmente a paracentese é mais usada como método diagnóstico para ascite (infecciosa
ou não). Pode ser necessário ecografia e/ou estudo radiológico para a confirmação, localização
e orientação da punção. Nos casos de gravidez ectópica rota, em aproximadamente 95% dos
casos o diagnóstico é melhor realizado por culdocentese.
 CAUSAS DA ASCITE
 Cirrose*
 Peritonite bacteriana
 Bileperitônio
 Insuficiência tricúspide
 Mixedema
 Vasculite
 Quiloperitônio
 Obstrução de veia hepática
 Derivação ventriculoperitoneal
 Pós-operatório
 Síndrome nefrótica – doença renal crônica
 Gastroenteropatia perdedora de proteína
 Síndrome de Budd-Chiari
 Tuberculose*
 Doença pancreática
 Insuficiência Cardíaca congestiva
 Pericardite constritiva
 Hematoma*
 Neoplasia metastática*
 Infarto intestinal
 Fístula ureteroperitoneal
 Trombose de veia porta
 Tumor ovariano (Meigs)
187
 PRECAUÇÕES
 Esvaziar a bexiga
 Revisar a coagulabilidade do paciente
 Evitar punção sobre os retos abdominais pela presença dos vasos epigástricos
(inferiores e superiores)
 Evitar andar superior do abdômen – hepato e/ou esplenomegalia
 Evitar circulação colateral visível na parede abdominal
 Evitar punção sobre áreas de cicatriz (lapototomia)
 Considerar que distensão abdominal e gestação são contra-indicadas relativas.
 MATERIAL
Intracath, agulha de punção lombar nº10 ou gelco nº14, seringas de 20 ml, lidocaína a 2%
sem vasoconstritor, agulha para anestesia, campo fenestrado, 1 cuba, pinça de Alles, gaze,
micropore, equipo de soro e frasco, se necessário para drenagem contínua; 3 frascos para
coleta de material sendo 1 com citrato (proporção citrato/material 1:5) ou heparina (proporção
heparina/material 1:10).
 TÉCNICA
Na maioria das vezes a punção é realizada com o paciente em decúbito dorsal (podendo ser
feita em ostostatismo, decúbito lateral, etc.). Após anti-sepsia, infiltra-se a parede abdominal
da pele ao peritônio. A seguir, penetra-se com agulha conectada à seringa em aspiração, até
que o líquido seja alcançado. São necessários 50 a 100 ml de líquido para a análise. Para
retirar-se grande volume, pode-se utilizar um cateter plástico (intracath) para drenagem em
sistema fechado.
 ANÁLISE DO LÍQUIDO DE ASCITE

Hematologia: Contagem de leucócitos.
Bioquímica: Proteínas, glicose e amilase.
Bacteriologia: Bacterioscópio, bacteriológico, pesquisa de BAAR, cultura para BK, cultura
para fungos.
Citologia: Citopatológico, citológico diferencial.
 COMPLICAÇÕES
 Hemorragia
 Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (p. ex: insuficiência renal, como hepático,
hiponatremia, etc.).
 Quadro semelhante ao choque por retirada de grande volume de líquido (geralmente
volume acima de 100ml rapidamente).
 Perfuração de alça (com ou sem peritonite)
 Laceração mesentérica
 Corpo estranho intra-abdominal (fragmentado de cateter).
 Persistência na drenagem de líquido (pode ser necessária satura no local).
188
A HEMORRAGIA DIGESTIVA
ASPECTOS GERAIS
É a causa mais freqüente de hemorragia e manifesta-se pela emissão de fezes negras

(melenas), ou com sangue vermelho vivo (retorragias), ou de vômitos de sangue (hematêmeses)
vermelho ou negro e em “borras de café” drenagem gástrica por sonda.
As melenas podem aparecer com apenas 50 ml de sangue retidos, podendo persistir
durante 3 dias. O sangue provém, normalmente, do esôfago, do estômago ou do duodeno,
onde foi digerido pelo ácido gástrico; mas, se o trânsito intestinal é lento, as melenas
aparecem por hemorragias de origem mais baixa.
Se o trânsito intestinal é rápido, as fezes incluem sangue vivo proveniente do estômago.
A hematêmese, ou vômitos de sangue vivo, pode indicar hemorragia mais intensa,
localizada numa porção mais alta do tubo digestivo, como no caso do esôfago.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA).- PLANO DE AÇÃO DIAGNÓSTICO E

TERAPÊUTICO
As causas mais freqüentes de hemorragia digestiva alta são as úlceras gástricas ou

duodenais, a gastrite hemorrágica relacionada com o ácido acetilsalicílico e derivados, e as
varizes esofágicas.
No entanto, o médico deverá efetuar uma história clínica meticulosa, insistindo com o
paciente e familiares acerca de: doenças congênitas ou que predisponham a hemorragia, como
é o caso da cirrose, ou se o paciente toma anticoagulantes ou outros medicamentos, como o
ácido acetilsalicílico.
Diante de pacientes com risco de apresentar choque hipovolêmico, a equipe de enfermagem
deve atuar de imediato:
 Funcionamento de uma via venosa de grande calibre, que permita a infusão de soro.
 Obtendo análises que permitam estimar a quantidade de sangue perdido.
 Conhecer o grupo sangüíneo do paciente para a necessidade de transfusão.
 Em seguida, colocar uma sonda gástrica (nasogástrica) para o esvaziamento do
estômago, para detectar uma hemorragia ativa e para limpar o tubo digestivo, nas suas
porções mais altas, e, ainda para realizar uma gastroscopia com maior facilidade.
 A gastrocopia não sé é uma exploração diagnóstica de rigor, mas também um meio de
conseguir deter a hemorragia, injetando através do endoscópio substâncias químicas
esclerosantes.
Outros métodos para deter a hemorragia são a radiação com laser ou a eletrocoagulação
da artéria que sangra, uma vez localizada.
Além disso, para deter uma hemorragia por varizes esofágicas, antes ou depois da
endoscopia, pode-se realizar uma compressão das mesmas mediante uma sonda balão de
Sengstaken Blackemore.
 Quando, para determinados pacientes, a endoscopia não é o método diagnóstico
esperado (em menos de 3% dos casos), pratica-se uma arteriografia, que é uma
radiografia com contraste realizada através de uma artéria para localizar exatamente o
ponto de hemorragia.
 Tratar a doença causal dentro das possibilidades médicas e cirúrgicas.
189
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Em uma hemorragia baixa (retorragias), o médico deve eliminar como causas: o câncer do
cólon, a presença de divertículos, uma doença inflamatória intestinal ou a existência de
angiodisplasias (malformações vasculares).
Aqui, a endoscopia e a arteriografia também estão indicadas.
A prescrição terapêutica é similar à da hemorragia digestiva alta; além disso, a ameaça do
choque hipovolêmico complica a hemorragia.
LAVAGEM GÁSTRICA
É um procedimento que consiste na introdução de certa quantidade de líquido (água ou
soro, à temperatura ambiente ou frio) na cavidade gástrica do paciente, através de sonda.
Indicações do procedimento:
 No tratamento das hemorragias digestivas:
– Para retirar do estômago coágulos retidos.
– Para controlar a presença de hemorragia e tentar proceder à hemostasia local pela
vasoconstrição que produz o contato de substâncias frias com a mucosa gástrica.
 Para eliminar as substâncias restantes contidas no estômago e que sejam causa de
intoxicação:
 Alimentos em mau estado.
 Ingestão de tóxicos ou medicamentos. Não se realizará nunca em intoxicações com
substâncias ácidas ou alcalinas.
RISCOS
 Relacionados com o procedimento:
 Dificuldade na introdução da sonda.
 Problemas respiratórios se a sonda se aloja nas vias respiratórias. O paciente
apresentará: tosse, cianose e dificuldade respiratória, devendo a sonda ser
imediatamente retirada e colocada de novo.
 Desprendimento de coágulos já formados, erosões na mucosa e agravamento do quadro
clínico, se a aspiração do conteúdo gástrico é realizada de forma brusca, ou ao
introduzir o soro de lavagem (o que torna este tema controvertido).
 Relacionados com o paciente:
 Náuseas e vômitos, por ser a sonda um corpo estranho.
 Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde:
 Contágio por processos infecto-contagiosos do paciente, se é portador de hepatite B,
infecção por HIV.
PONTOS – CHAVES
 Não forçar a passagem da sonda.
 Manter a sonda permeável, uma vez que a saída de coágulos pode obstruir o lúmen.
 O médico prescreverá a freqüência de lavagens gástricas. Por exemplo, a cada 2 horas,
até que cesse a hemorragia.
 Se a cor do lavado é vermelha (a cor do sangue fresco), o enfermeiro deverá estar alerta
face a possíveis complicações; as mais importantes são a hipovolemia e o estado de
choque.
 Obstrução da sonda por coágulos.
 Agravamento do estado clínico do paciente, entrando em situação de urgência: choque,
parada cardiorrespiratória.
190
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPIA PERCUTÂNEA (PEG)
A PEG constitui-se em: Percutânea (através da pele); endoscópica (método utilizado para
inserção de sonda de nutrição) e gastronomia (orifício de passagem pra dentro do estômago). A
sonda deverá ser colocada dentro do estômago ultrapassando a pele, servindo de instrumento
para infusão das dietas liquidificadas adequadas pelo período de tempo que seja necessário.
Após concluído o período previsto de permanência, a sonda é retirada com o local de inserção
na pele fechado espontaneamente.
O médico assistente e a nutricionista deverão determinar o tipo de suplemento nutricional
a ser utilizado e a freqüência de administração durante o dia. Medicações também podem ser
administradas, dissolvidas sem água. Este procedimento pode ser realizado em crianças,
adultos e idosos.
Qual o preparo necessário?

Será necessário que o estômago do paciente esteja completamente vazio durante a
realização da gastronomia. Para isto, impõe-se jejum completo por no mínimo 8 horas.
Antes do procedimento, usa-se antibióticos venosos para evitar infecções.
O paciente deverá permanecer internado por no mínimo 24 horas após. Deverá ser
comunicado as doenças que o paciente é portador como também as medicações que faz uso,
informando sobre alergias.
O que irá acontecer durante o exame?

O paciente será encaminhado ao Centro Cirúrgico, onde após anestesia será submetido à
endoscopia digestiva alta e incisão em parede abdominal, a fim de colocar e fixar a sonda de
alimentação.
Quais as possíveis complicações?

Quando realizada por profissionais treinados, a gastronomia é bem tolerada. Existem as
complicações durante o procedimento, como perfuração de alça de intestino. A principal
complicação após o procedimento constitui-se na infecção local, que diminui
significativamente após administração de antibióticos e cuidados na enfermagem na limpeza
local de inserção da sonda.
O que devo esperar após a gastronomia?

O paciente deverá ficar em jejum até segunda ordem, internado por 24h, a partir daí é
liberada a dieta.
Qualquer sintoma deverá ser comunicado à enfermagem e médico assistente.
Qualquer sinal de aumento do abdome com queixas de dor e vômitos deverão ser
comunicados.
COLOCAÇÃO DA SONDA DE SENGSTAKEN BLACKEMORE
 Características da sonda
É fabricada em material flexível, plástico ou borracha, e dispõe de dois balões (balão
esofágico e balão gástrico) e um ou dois lúmens idênticos aos das sondas nasogástricas ou
nasoesofágicas.
 Estes lúmens estão marcados com diferentes cores e rotulados geralmente em inglês,
para facilitar o seu conhecimento.
 A sonda gástrica tem a mesma função que uma sonda nasogástrica.
 O balão gástrico insufla-se com água ou ar e serve para posição correta.
 O lúmen esofágico, que apenas existe na modificação de Minesota, deve ser conectado a
uma aspiração suave, para a drenagem de secreções, evitando assim a
broncoaspiração.
 O globo esofágico é insuflado com ar e tem como função comprimir as varizes
esofágicas.
191
Para assegurar sua eficácia, é fundamental controlar sua pressão a cada hora.
A colocação da sonda de Sengstaken Blackemore tem como objetivo tamponar as varizes
esofágicas para deter seu sangramento.
Indicações do procedimento:
 Nos pacientes com hemorragia ativa por varizes esofágicas, se não se conseguiu
controlar o sangramento mediante esclerose durante a endoscopia diagnóstica.
 Em pacientes com elevada suspeita de sangramento por varizes sofágicas, não sendo
possível praticar uma endoscopia de urgência.
RISCOS
Relacionados com o procedimento
 Broncoaspiração, evitada com o sistema de aspiração esofágica.
 Asfixia, pelo deslocamento do balão esofágico para a faringe. Face a esta urgência,
desinsuflam-se os balões e procede-se à retirada imediata da sonda.
Relacionados com o paciente

 Nervosismo e sensação de aperto.
Relacionados com a proteção e segurança do profissional de saúde

 Em contato com o sangue do paciente, o profissional pode contaminar-se com os
processos infecciosos deste, se não tomar as devidas precauções.
PONTOS – CHAVE
 Antes de colocar a sonda no paciente, verificar a integridade dos balões gástrico e
esofágico.
 Prestar atenção às conexões dos lúmens da sonda e à utilidade destas.
 Manter os balões bem insuflados. Controlar a pressão do balão esofágico a cada hora,
para que não perca pressão nem, eficácia.
 Observar a hemorragia ou a sua parada. Observar a quantidade e as características do
drenado gástrico.
 Ao fim de 24 horas de introduzida a sonda, procede-se à desinsuflação do balão
gástrico.
 Enquanto tiver a sonda, o paciente terá prescrita dieta “zero”.
 Para substituir o saco coletor ou os aspirados, deve-se pinçar a sonda.
COMPLICAÇÕES
 Agravamento do estado clínico do paciente: presença de hemorragia ativa, choque,
parada cardiorrespiratória.
 Obstrução da sonda por presença e retenção de coágulos.
 Ruptura esofágica, porque o balão está excessivamente insuflado.
 Ulceração por atrito da sonda.
192
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL

INDICAÇÕES
Pacientes com inabilidade para absorver nutrientes via trato gastrintestinal (TGI)
 Doenças do intestino delgado
 Enterite por radiação
 Diarréia severa
 Vômitos incoercíveis
Pacientes recebendo quimioterapia (QT) em altas doses, radiação ou transplante de medula.

Pancreatite moderada a severa
Desnutrição severa
Pode ser útil em:
 Grandes cirurgias
 Stress moderado
 Fístula enterocutânea
 Doença inflamatória do intestino
 Paciente moderadamente desnutridos que requeiram cuidados médicos intensivos
 Pacientes com adesões inflamatórias com obstrução do intestino delgado
 Pacientes recebendo QT intensiva
CONTRA INDICAÇÕES
 Pacientes com TGI funcional capaz de absorção adequada de nutrientes
 Dependência prevista de NPT máxima de 5 dias
 Cirurgias urgentes não devem ser postergadas para realização de NPT
 Quando o suporte agressivo não é desejado pelo paciente ou responsável
 Pacientes cujo prognóstico não depende da NPT
 Quando o risco na NPT excede os benefícios
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
– Veia cava superior
– Utilizar catéteres de silicone
– Menor efeito trombogênico
Curativo -> Filme transparente (Bioclusive), trocar a cada 7 dias
Via de administração única (não infundir outras soluções ou sangue na mesma via)
Sistema de infusão -> trocar com 48 horas
PREPARAÇÃO DOS FLUIDOS
Todas as soluções devem ser preparadas e misturadas por um farmacêutico em condições
totalmente assépticas. Ainda não se foi definida uma opinião sobre mistura de lipídeos com
aminoácidos e glicose. Assim sendo, administra-se estas soluções simultaneamente por meio
de sistemas de infusão de 2 ou 3 vias.
SISTEMA DE INFUSÃO
A taxa de infusão é melhor controlada pelo uso de bombas de infusão. Na falta delas,
utilizar buretas para prevenir infusão rápida de quantidades maciças de solução.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À ADMINISTRAÇÃO
 Tromboflebite
 Infecção
 Pneumotórax
 Hidrotórax
193
 Embolia no catéter
 Embolia gasosa
 Lesão do plexo braquial
 Lesão do ducto torácico
 Hemotórax
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
 Hiperglicemia e hiperosmolaridade
 Hipoglicemia
 Disfunção hepática
 Colelitíase
 Hiperlipidemia
 Uremia
 Hipercapnia
 Distúrbios eletrolíticos
COMPLICAÇÕES RARAS
 Deficiência de microelementos: zinco, cobre, selênio, cromo, manganês, fosfato.

 Deficiência de vitaminas
 Doença óssea metabólica
 Reação adversa a emulsão de lipídeos
 Deficiência de ácidos graxos essenciais
Esquema padrão da solução de NPT (Esquema padrão por veia central)
Na primeira via
 Solução de aminoácidos a 10% (ceme-lab. Darrow) - 500 ml
 Solução de glicose a 50% - 500 ml
 NaCL a 20% - 10 ml
 KCL a 10% - 10 ml
 Sulfato de magnésio a 50% - 3 ml
 Fosfato ácido de potássio a 2 mEq/ml - 10 ml
 Acetato de sódio a 2 mEq/ml - 5 ml
 Heparina - 1000 UI
 Insulina - 15 a 30 UI
 Polivit A - 1 ampola
 Polivit B - 1 ampola
 Politrace 5 - 1 ampola
 Selevit - 1 ampola
 Vitamina C - 2 ml
Na segunda via
* solução de lipídeos a 10% - 500 ml
Por veia periférica
* gluconato de cálcio a 10% - 10 ml
194
195
196
197
SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

“Administração de líquido dietético especializado no trato gastrointestinal através de sondas
nasoentéricas , ostomias ou por via oral.”
INDICAÇÕES
Pacientes que apresentam um aparelho digestivo funcionante e que não conseguem ingerir
por via oral uma quantidade adequada do alimento para suprir suas necessidades
metabólicas do momento .
 Anorexia nervosa
 Trauma
 Avc
 Processos inflamatórios
 Neoplasia
 Coma
 Pré e pós-operatórios
 Queimaduras
 Politrauma
 Rádio-quimioterapia
 Pancreatite
 Fístulas altas
 Insuficiência renal , hepática e respiratória
CONTRA INDICAÇÕES
 Íleo adinâmico
 Obstruções intestinais
 Hemorragia digestiva alta
 Situações em que o intestino necessita de repouso
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 Oral (complementação dietética)
 Sondas (nasogástrica e nasoentérica)
 Ostomias (esofagostomia, gastrostomia, jejunostomia)
SELEÇÃO DAS FORMULAÇÕES ENTERAIS
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA
Proteínas: 10 a 15 %
Carboidratos: 50 a 60 % do valor calórico total
Lipídeos: 25 a 35 %
VISCOSIDADE: Devem apresentar baixo grau de viscosidade devido ao calibre das sondas
gastroentéricas, para evitar dificuldade na infusão ou obstrução.
LACTOSE: Deve-se evitar, pois provoca diarréia.
OSMOLARIDADE: Devem-se evitar dietas hiperosmolares, pois provocam diarréia.
COMPOSIÇÃO QUÍMICA
198
 PROTEÍNAS
 Poliméricas: proteína isolada
 Oligoméricas: hidrolisados protéicos
 Monoméricas: aminoácidos
 LIPÍDEOS
 Óleos vegetais
 Triglicérides de cadeia média
 Lecitina de soja
 Ácidos graxos essenciais
 ELETRÓLITOS
 VITAMINAS: Depende da patologia e tipo de tratamento escolhido.
 CARBOIDRATOS
3. Mono / dissacarídeos
4. Polissacarídeos
5. Oligossacarídeos
VIAS E TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÀO

 Bolsas apropriadas
 Equipos adequados para conexão sonda-bolsa
 Sondas de silicone
 Infusão:
- gravidade
-bomba de infusão (dieta viscosa)
FORMA DE INFUSÃO:
INTERMITENTE:
 Gota a gota
 Bólus
Vantagens:
 simula nutrição oral
 permite deambulação
 maior conveniência
 baixo custo
Desvantagens:
 Maior risco de aspiração
 Retardo no esvaziamento gástrico
199
CONTÍNUA: GOTA A GOTA
Vantagens:
 Melhor absorção
 Maior tolerância
 Atinge mais rápido a meta nutricional
 Menos complicações gastrointestinais
Desvantagens:
 Maior custo
 Necessita de bomba de infusão
OBSERVAÇÕES
 Inicialmente a infusão é feita em pequenos volumes e aumentada progressivamente para

adaptação do paciente ao volume e osmolaridade da solução .
 Lavar sonda com água após infusão da dieta
 Evitar soluções hiperosmolares quando a sonda estiver no intestino delgado
 Evitar infusão em bólus quando a sonda estiver no delgado
 Infundir a dieta com o paciente totalmente deitado
 As sondas de silicone são mais flexíveis e de menor diâmetro, menos irritativas para o trato
gastrointestinal. Além disso, diminuem o refluxo gastroesofágico e a cápsula de mercúrio
em sua extremidade facilita a localização da mesma.
COMPLICAÇÕES
 Obstrução da sonda
 Irritação da mucosa
 Náusea e vômito
 Flatulência e distensão
 Cólica e diarréia
 Hiperglicemia
 Coma hiperosmolar
 Distúrbios eletrolíticos
 Broncoaspiração
200
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS VIAS DE ACESSO PARA NUTRIÇÃO

ENTERAL (NE)
Nasogastrica Reflexo gastroesofageano Fácil inserção de sonda Maior risco de pneumonia
(RGE) normal. nasogástrica. aspirativa.
Refluxo esofágeano Estômago possui maior Paciente tem consciência da
ausente. capacidade de presença de sonda.
Esvaziamento gástrico e reservatório.
duodenal normal.
Estômago não está
envolvido com doença de
base.
Nasoduodenal Risco de aspiração Reduz o risco de Potencial intolerância GI
pulmonar. aspiração pulmonar. (diarréias, cãibras) até atingir o
Gastro paresia ou retardo volume desejado.
do esvaziamento gástrico. Pode requerer endoscopia
Refluxo esofágico. fluoroscópico para passagem da
sonda.
Deslocamento da sonda e risco
de aspiração.
Nasojejunal Risco de aspiração Pode ser iniciada logo Potencial intolerância GI
pulmonar. após o trauma ou (diarréia, cãibras) até atingir o
Gastroparesia ou retardo cirurgia. volume desejado.
do esvaziamento gástrico. Reduz o risco de Pode requerer endoscopia
Refluxo esofágico. aspiração pulmonar. fluoroscópico para passagem da
Período de disfunção sonda.
gástrica por trauma ou Deslocamento da sonda e risco
cirurgia. de aspiração.
Gastrotomia NE prolongada (>6sem) Passada juntamente Maior risco de pneumonia
Esvaziamento gástrico e com a cirurgia GI. aspirativa.
duodenal normal. Se PEG não há Paciente tem menor consciência
Distúrbios da deglutição. necessidade de processo da presença da sonda.
Sem condições de cirúrgico. Lesão de pele pelo esvaziamento
ingestão oral adequada. PEG < custo de secreções digestivo via
Via nasogastrica inviável. gastrectomia cirúrgica. estomas.
Reflexo gastroesofagico Tubo de maior calibre, Risco de fistulas após remoção
(RGE) normal. logo menor risco de do tubo.
Refluxo esiofágico oclusão. Necessidade de cirurgia nas
ausente. Estômago possui maior gastrostomias cirúrgicas.
Estômago não está capacidade de
envolvido com doença de reservatório.
base.
Jejunostomia NE prolongada (>6sem) Passada juntamente Paciente tem menor consciência
Risco de aspiração com a cirurgia. da sonda.
pulmonar... Se PEG não há Cuidado com o estoma, risco de
Gastroparesia ou retardo necessidade de cirurgia. infecção no sítio do estoma.
do esvaziamento gástrico. PEG < custo Potencial intolerância GI
Refluxo esofágico. jejunostomia cirúrgica. (diarréia, cãibras) até atingir o
Período de desfunção Pode ser iniciada logo volume desejado.
gástrica devido a traumas após Trauma ou Risco de fístula após remoção do
e cirurgias. cirurgia. tubo.
Impossibilidade de Reduz o risco de Necessidade de cirurgia nas
acessar o TGI superior aspiração pulmonar. gastrostomias cirúrgicas.
(ex. fístula, obstrução). Risco de oclusão do tubo.
201
MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO DE FORMULAS ENTERAIS

Método de Indicação Vantagem Desvantagens
Administração
Continua (via Iniciando a NE. Uso de bomba < risco de Ambulação restrita.
bomba de Pacientes críticos. resíduo gástrico e aspiração Infusão por 24h > custo devido a
infusão Acesso no intestino pulmonar. equipamento e materiais.
continua por Delgado. < risco de distúrbios
gravidade) Intolerância a NE metabólicos (ex:
em bolo ou hiperglicemia posprandial.)
intermitente.
Intermitente (via Pacientes não Flexibilidade no regime de NR < risco de complicação tais como
bomba de críticos baseada na taxa de infusão aspiração, náuseas, vômitos, diarréias,
Infusão NE domiciliar < custo – menos dor e distenção abdominal.
continua ou por Reabilitação do equipamento. Intolerância GI potencial até atingir o
Gravidade) paciente Administração com volume final desejado.
intervalos. Pode requerer formula com maior
densidade calórica e protéica.
Intermitente em Pacientes não Fácil administração < risco de complicação com aspiração
bolo com críticos NE < custo náuseas, vômitos, diarréias, dor e
seringa domiciliar Alimentação por curto tempo distensão abdominal.
Reabilitação do (usualmente 15 min.) Intolerância GI potencial até atingir o
paciente. volume final desejado.
Intermitente Pacientes não Liberdade física e psicológica Requer alta taxa de infusão por menor
cíclica (via críticos do equipamento por 8-16h. tempo de infusão (8-16 períodos)
bomba de NE domiciliar Benéfico na transição da NE Intolerância GI potencial até atingir o
infusão Reabilitação do para dieta VO (NE à noite e volume final desejado.
continua ou por paciente VO durante o dia) Pode requerer formula com maior
gravidade) densidade calorica e protéica.
CAUSA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

As doenças infecciosas estão como quinta causa mais comum de morte nos Estados
Unidos (Grimes, 1991). Como pode o paciente ser protegido de uma doença adquirida no
hospital? Como a assepsia cirúrgica é mantida? As respostas para estas e questões similares
são derivadas dos princípios de microbiologia e bacteriologia, que são os fundamentos para o
controle de infecção.
O corpo humano tem três linhas de defesa para combater infecções. A primeira linha de
defesa consiste nas barreiras externas, tais como a pele e membranas mucosas, que são
usualmente impermeáveis a muitos microrganismos. A segunda linha de defesa é a resposta
inflamatória, que previne a invasão e reprodução de patógenos e possivelmente do seu
envolvimento com outros tecidos. A terceira linha de defesa, ou resposta imune, é
desencadeada após a resposta inflamatória. Quando existe uma ruptura neste mecanismo de
defesa, a possibilidade de infecção aumenta.
TERMOS RELACIONADOS À INFECÇÃO E AOS AGENTES INFECCIOSOS
Patógenos são microrganismos que são capazes de produzir danos teciduais ou doenças sob
condições favoráveis.
A virulência refere-se à potência do patógeno e à capacidade para produzir doença. Quanto
mais alta a virulência, maior será o potencial para desenvolver doenças.
Patógenos Primários refere-se a microrganismos altamente virulentos, que são capazes de
produzir doenças com poucos números deles. Os oportunistas são de baixa virulência e
requerem grande número para produzir infecção.
202
Os parasitas são microorganismo que residem sobre ou no corpo de organismos vivos

chamados hospedeiros, aí encontram ambiente e alimentos necessários para viver e
reproduzir-se. Alguns microorganismos são parasitas obrigatórios, o que significa que eles
dependem de seus hospedeiros para sobreviver e reproduzir-se. Outros microorganismos são
parasitas facultativos, o que significa dizer que eles normalmente residem em matéria morta,
mas podem receber nutrientes de matéria viva. Todos os microorganismos produtores de
doenças são parasitas; contudo, nem todos os parasitas são produtores de doenças.
Os saprófitas são microorganismos que residem em matéria orgânica morta ou deteriorada.
Eles são encontrados na água, terra e debris – qualquer luar onde o processo de deteriorização
ocorrer. Eles reduzem a decomposição da matéria pela solubilização dos componentes, que se
tornam disponíveis para a bactéria. Por exemplo, Clostridium tetani, que causa o Tétano
(opistótono), não pode sobreviver em tecido saudável, mas precisa de material morto
(necrótico).
Microorganismos transitórios são aqueles com uma sobrevida muito curta, tais como os
presentes na flora normal da superfície da pele humana. As bactérias Gram-negativas são
responsáveis por 60% das infecções.
Os microorganismos residentes são aqueles que habitualmente vivem na epiderme, nas
fissuras profundas e dobras da pele.
Muitas bactérias produzem um ou mais materiais venenosos, chamados toxinas. As
exotoxinas são toxinas agressoras específicas que difundem livremente dos microrganismos
para o ambiente.
Doenças associadas com exotoxinas são o Tétano, Botulismo e a Difteria.
As endotoxinas são toxinas que fazem parte da parede celular. Substâncias endotóxicas não
são secretadas em quantidades significantes em ambientes parasitas, mas são descarregadas
após a morte e decomposição dos microrganismos. Seus efeitos maléficos dependem da
espécie.
As doenças associadas com as endotoxinas incluem o envenenamento alimentar estafilocócico
e a Cólera.
As bactérias diferem de uma para outra em sua relação com o oxigênio molecular. As
bactérias estritamente aeróbicas (tipo obrigatório) são incapazes de viver e reproduzir sem
acessar o oxigênio livre na atmosfera.
As bactérias estritamente anaeróbicas podem viver somente na ausência de ar; oxigênio
atmosférico é venenoso para elas.
Um agente infeccioso é um parasita (bactéria, espiroqueta, fungo, vírus ou qualquer outro
tipo de microrganismo). Infecção é o processo pelo qual microrganismos patogênicos vivos
entram no corpo do hospedeiro sob condições favoráveis ao seu crescimento e, pela produção
de toxinas, podem agir agressivamente nos tecidos do hospedeiro. O potencial da bactéria
para produzir infecções está relacionado com sua capacidade para atacar o tecido ou células
no hospedeiro.
Uma fonte é o objeto, substância, ou pessoas de onde o agente infeccioso passa para o
hospedeiro. Em alguns casos, a transferência é direta de um reservatório, ou fonte, para o
hospedeiro. A fonte pode ser um ponto qualquer da cadeia de transmissão. Por exemplo, o
nariz de uma pessoa pode ser reservatório, ou fonte; as mãos, roupas ou máscaras podem
tornar-se um mecanismo intermediário para transferir-se do agente para o hospedeiro.
Infecções nosocomiais são adquiridas pelo paciente durante a hospitalização, com
confirmação de diagnóstico pela evidência clínica ou laboratorial. Os agentes infecciosos
podem originar-se de fontes endógenas, de um tecido para o outro no paciente (auto-infecção)
ou de fontes exógenas, quando adquiridos de objetos ou outros pacientes dentro do hospital,
podem não tornar-se aparentes até depois de o paciente sair do hospital. Fatores que
influenciam o desenvolvimento de infecções nosocomiais são as fontes de infecção, o agente
microbiano, a via de transmissão, a suscetibilidade do hospedeiro e o ambiente.
O portador é uma pessoa que abriga um ou mais patógenos específicos na ausência de
doença clínica discernível.
203
A contaminação é a presença de microrganimos patogênicos em ou no vetor animado ou

inanimado.
A inflamação é a reação de defesa do corpo a uma agressão ou estimulação anormal causada
por um agente físico, químico, térmico ou biológico.
A infecção local é aquela na qual o agente causador está limitado a uma localidade do corpo
e torna-se circunscrito a um furúnculo ou abscesso. A infecção primária é a primeira infecção
que se desenvolve após a invasão microbiana. Na infecção secundária os microorganismos
invadem o tecido no qual já existe uma infecção primária. Quando os agentes infecciosos
disseminam-se pelos tecidos corporais, a condição é denominada infecção sistêmica. A
bacteremia é o resultado de uma disseminação singular ou intermitente de microrganismos de
um foco primário para a corrente sanguínea. Na septicemia os microorganismos ou suas
toxinas são distribuídas mais ou menos constantemente e estão presentes continuamente no
sangue.
A sepse é uma reação generalizada ao microrganismo patogênico, suas toxinas ou ambos. A
condição séptica pode ser evidenciada clinicamente pelos sinais de inflamação e as
manifestações sistêmicas do paciente.
Um antígeno é uma substância estranha ao corpo que estimula a imunidade específica pela
produção de substâncias específicas chamadas anticorpos. Anticorpos gerais são proteínas
produzidas principalmente no baço, nódulos linfáticos e medula óssea.
Traumatismo
celular
Morte celular Vasoconstricção local

momentânea
Liberação de quininas,
histamina, prostaglandinas
Vasodilatação local
Hiperemia
Permeabilidade capilar
Exsudato líquido
MICROORGANISMOS QUE CAUSAM INFECÇÃO

Os microorganismos são organismos vivos que são muito pequenos para serem vistos a olho
nu. Estes organismos incluem bactéria, fungos, protozoários, algas e vírus.
1) Estafilococos
Os estafilococos são cocos Gram-negativso; eles são anaeróbicos facultativos, mas crescem
sob condições aeróbicas.
Inúmeros processos de doença estão associados com S. aureus. As portas de entrada são a
pele, o trato respiratório e o geniturinário.
Estafilococos patogênicos crescem no suor, urina, tecidos e pele dos seres humanos.
204
As duas espécies de estafilococos mais bem conhecidas são o Staphylococcus aureus e o

Staphylococcus epidermidis.
S. aureus, a espécie mais virulenta, produz doenças invasivas, como por exemplo, a
endocardite após uma cirurgia cardíaca aberta.
S. epidermidis, o paradigma dos patógenos oportunistas, está envolvido em infecções do
sistema nervoso central, consequentes ao uso de catéteres venosos centrais, catéteres de
diálise peritoneal e próteses ortopédicas.
2) Estreptococos
Muitos estreptococos são Gram-positivos, imóveis, microrganismos de forma não-
esporulada, normalmente encontrados na flora normal do trato superior, geniturinário e
gastrointestinal. Os estreptococos podem existir em ambientes aeróbicos ou anaeróbicos.
A transmissão do estreptococo de uma pessoa infectada para um hospedeiro suscetível
ocorre por contato direto e pela contaminação do ambiente. O contato direto pode ocorrer pela
contaminação de perdigotos infecciosos expelidos da narina e boca ou pelo contato manual. O
contato indireto se dá através do ar e poeira do ambiente.
3) Neisseria
As espécies neissérias são Gram-negativas. A N. gonorrhoeae alcança os tecidos após ser
depositada sobre e pela escavação da membrana mucosa, de onde espalham-se para os vasos
linfáticos e sanguíneos. A N. meningitidis capaz de causar meningite aguda nas pessoas.
4) Clostridium
Membros do gênero Clostridium são Gram-positivos. O C. tetani é o causador do tétano
(opistótono) nos humanos. Clostridium difficile é o causador mais comum de colites
relacionadas a antibióticos.
5) Pseudomonas
A espécie anaeróbica de Pseudomonas patógenas melhor conhecida em humanos é P.
aeruginosa. P. aeruginosa tem sido encontrada em crescimento em líquidos intravenosos e
soluções de sabão.
Pode acometer um paciente debilitado que tem queimaduras extensas ou lesões
traumáticas. A. P. aeruginosa é predominante na assistência crítica e unidade de queimados.
6) Salmonella
As espécies Salmonella são membros de uma ampla classificação de microorganismos que
são, com frequência, chamados bacilos entéricos (ou coliformes) porque eles habitam
intestinal das pessoas. Estes microrganismos são Gram-negativos. A infecção por Salmonella
nas pessoas é adquirida pela ingestão de microrganismos, usualmente nos alimentos e água
contaminados.
Outras complicações da Salmonella incluem a Endocardite, Meningite, Hepatite e
perfuração intestinal.
A S. typhosa é o agente causador da Febre Tifóide.
7) Escherichia
A Escherichia coli, um bacilo Gram-negativo facultativo, é o agente etiológico em 90% das
infecções do trato urinário adquiridas na comunidade (Ellner & Neu, 1992). A E. coli é uma
das causas mais comuns de septicemia, inflamação do fígado e infecções da vesícula biliar e
trato urinário, especialmente quando as defesas do hospedeiro estão inadequadas, como nas
crianças e pacientes idosos com doenças terminal.
8) Proteus
Microrganismos Proteus são Gram-negativos. Os Proteus são causa frequente de infecções
nosocomiais dos tratos urinário e respiratório.
205
9) Mycobacterium
O mycobacterium tuberculosis é um bacilo de forma não-esporulada, imóvel, aeróbico.
O bacilo da Tuberculose dissemina-se no hospedeiro via canais linfáticos e corrente
sanguínea e pelas vias brônquicas e trato gastrointestinal. Estes bacilos podem infectar
praticamente todos os tecidos, inclusive a pele, ossos, nódulos linfáticos, trato intestinal e
trompas de Falópio.
Os bacilos da Tuberculose são transmitidos diretamente por meio de secreções do trato
respiratório, menos frequentemente pelo trato digestivo, por inalação de perdigotos expelidos
durante a tosse ou através do beijo. Eles são transmitidos indiretamente por meio de objetos
contaminados e poeira flutuante no ar.
10) Clamídia
A Chlamydia é uma bactéria cocóide Gram-negativa.
A Chlamydia é altamente infecciosa, facilmente transferida para novos hospedeiros, e é
possivelmente o parasita mais bem sucedido de todos os patógenos microbiais. As clamídias
são transmitidas por contato interpessoal ou transportadas pelas vias respiratórias. A
Chlamydia é encontrada em 4 a 10% das mulheres grávidas.
11) Vírus
Vírus é a palavra em latim que significa veneno. O menor agente infeccioso dos seres
humano é categorizado como vírus. Eles são classificados como pequenas partículas, menor
das células vivas, porque os vírus não têm nenhuma atividade metabólica e devem receber
todos os substratos para sobreviverem na célula do hospedeiro.
Os patógenos virais são transmitidos por via oral e trato respiratório (por exemplo, por
vírus e rinovírus), tratos intestinal e urinário (tais como polivírus e vírus da hepatite tipo A
[HAV], o trato genital (incluindo herpes simples 2 e vírus da imunodeficiência humana [HIV]),
sangue total e hemoderivados.
PRECAUÇÕES UNIVERSAIS
O conceito de precauções universais generaliza que todos os usuários da assistência à

saúde são infecciosos. As precauções universais devem ser usadas em todos os procedimentos
invasivos para proteger o trabalhador de saúde e o paciente. O CDC definiu que o sangue e
secreções corporais de seres humanos são considerados contaminados e que as mesmas
precauções de segurança são seguidas, independentemente da confirmação médica da doença
infecciosa.
PRECAUÇÕES E ISOLAMENTO DE PACIENTES

Precaução-Padrão: É mais importante. A precaução-padrão destina-se aos cuidados de todos
os pacientes, independentes de seus diagnósticos ou presumido estado de infecção.
Precauções Baseadas na Transmissão: Precauções dirigidas apenas aos cuidados de pacientes

reconhecida ou supostamente infectados ou colonizados por microrganismos
epidemiologicamente importantes e que podem ser transmitidos de diversas maneiras.
Precauções com a Transmissão Aérea: Elaboradas para evitar a transmissão de partículas (<
5 mícrons) que ficam em suspensão ou partículas de sujeiras que contém agentes infecciosos,
que podem ser transportadas por longas distâncias, depositando-se nas mucosas ou sendo
inaladas por pessoas suscetíveis, principalmente quando houver correntes de ar.
Precauções com Gotículas: Elaboradas para evitar as transmissões pela deposição de gotículas
(perdigotos > 5 mícrons) nas mucosas (nariz, boca, olhos) de pessoas suscetíveis. Pacientes
colonizados ou infectados emitem perdigotos durante a tosse, fala espirro e aspiração
206
traqueal. Os perdigotos, por serem maiores, só se mantêm no ar por curta distância (1 metro)
e por isso essa via de transmissão exige uma proximidade com o paciente (fonte).
Precauções de Contato: Elaboradas para evitar as transmissões de infecções através do

contato, que pode ser:
 Direto – Envolve contato direto da superfície corporal de dois pacientes com
transferência física de microrganismos entre uma pessoa colonizada ou infectada para
um hospedeiro suscetível. As mãos são o centro dessa forma de transmissão.
 Indireto – Envolve o contato de um hospedeiro suscetível com objetos contaminados.
FUNDAMENTOS DE ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES
Lavagem das Mãos e Luvas

A lavagem das mãos é a medida mais importante para prevenir a disseminação da
infecção. Ela deve ser feita minuciosa e imediatamente antes e após o contato com pacientes,
sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções, equipamentos ou artigos contaminados.
As luvas são usadas no hospital por três motivos:
 Proporcionar uma proteção de barreira e prevenção contra a contaminação grosseira das
mãos, ao serem tocados sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções, membranas
mucosas e pele não-íntegra.
 Reduzir a probabilidade de transmissão de microrganismos entre mãos de profissionais e
pacientes, durante procedimentos invasivos ou outros cuidados que envolvem membranas
mucosas de pacientes e pele não-íntegra.
 Diminuir a transmissão das mãos dos profissionais de saúde contaminadas com
microrganismos de um paciente ou fonte para outros pacientes.
Após a retirada das luvas, as mãos deverão sempre ser lavadas, pois as luvas poderão
apresentar defeitos inaparentes ou tornarem-se defeituosas durante o uso, e as mãos podem
ser contaminadas durante a remoção das luvas. Uma vez as luvas tenham sido retiradas, o
mesmo par não deve ser recolocado, devendo ser trocadas após o contato com cada paciente.
Transporte de Pacientes Infectados

Deve-se limitar o movimento e o transporte de pacientes infectados com microrganismos
virulentos, garantindo que esses pacientes saiam do quarto apenas para um propósito
essencial, reduzindo, assim, a oportunidade de transmissão de germes no hospital.
Para transportar paciente é necessário:
 Barreiras apropriadas – Máscaras devem ser usadas pelo paciente, para reduzir a
oportunidade de transmissão de microrganismos a outros pacientes, profissionais de
saúde e visitas, além de diminuir a contaminação do ambiente.
 Os profissionais de saúde da área para a qual o paciente está sendo levado deverão ser
avisados da sua chegada e das precauções a serem tomadas para reduzir o risco de
transmissão.
 Os pacientes devem ser informados de como podem ajudar na prevenção de transmissão
dos seus microrganismos infectantes para outros pacientes.
Máscaras, Protetores Respiartórios, Protetores Oculares e Protetores da Face

Vários tipos de máscaras, óculos e protetores da face são usados sozinhos ou em
combinação para proporcionar uma proteção de barreira.
Essas proteções são usadas durante procedimentos e cuidados com pacientes que podem
produzir respingos ou sprays com sangue, fluidos corpóreos, secreções ou excreções,
protegendo a membrana mucosa dos olhos, nariz e boca da transmissão de patógenos.
Capotes e Vestuários Protetores

Vários tipos de capotes e vestuários protetores são usados para dar proteção de barreira e
reduzir a oportunidade de transmissão de microrganismos em hospitais.
207
Os captes são usados para prevenir a contaminação de roupas e proteger a apele dos
profissionais de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções. Além disso, os profissionais
de saúde devem usar o capote ao cuidar dos pacientes infectados, reduzindo a transmissão
dos patógenos de pacientes ou artigos no seu ambiente para outro paciente ou para o
ambiente. Para que isto ocorra, os capotes deverão ser removidos antes que o profissional saia
do ambiente, e as mãos devem ser lavadas.
Equipamentos e Artigos
Os artigos contaminados disponíveis deverão ser manuseados de maneira a reduzir o risco
de transmissão de microrganismos e diminuir a contaminação ambiental no hospital.
Esses artigos ou equipamentos usados devem ser empacotados em recipientes ou sacos. As
embalagens adequadas devem contaminar o lado externo. Do contrário, devem ser usadas
duas embalagens.
Artigos críticos, artigos semicríticos e não-críticos são limpos e esterilizados ou
desinfectados após usados, para reduzir o risco de transmissão de microrganismos para
outros pacientes. O tipo de reprocessamento é determinado pelas recomendações do
fabricante, pelo programa do hospital ou algum outro manual ou regulamento aplicável.
Roupas de Cama e Lavanderia

Embora roupas de cama sujas possam estar contaminadas com microrganismos
patogênicos, o risco de transmissão de doenças é insignificante, se elas forem manuseadas,
transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferência dos microrganismos a pessoas,
pacientes ou ambientes.
Os métodos para manusear, transportar e lavar roupas sujas são determinados pelo
programa hospitalar ou qualquer outro regulamento aplicável.
Pratos, Copos, Xícaras e Talheres.

Precauções especiais não são necessárias para pratos, copos, xícaras e talheres. Qualquer
prato e utensílio disponível podem ser usados por pacientes em isolamento e precauções. A
combinação de água quente e do detergente usado em hospitais é suficientes para
descontaminar pratos, copos, xícaras e talheres.
Rotinas de Limpeza e Limpeza Terminal

O quarto do paciente isolado deve ser limpo como o quarto de pacientes não-infectados. Os
métodos são determinados pelo programa hospitalar.
Especificações
Precaução-Padrão
Lavagem das Mãos
 Antes e após o contato com o paciente.
 Imediatamente após tocar sangue, fluidos corpóreos, secreções e/ou objetos
contaminados.
 Imediatamente após retirar as luvas.
Luvas
 Colocar as luvas para tocar, ou quando tocar sangue, fluidos corpóreos, secreções,
excreções, objetos contaminados, mucosa e pele não-íntegra.
 Retirá-las imediatamente após o uso e lavar as mãos.
 Luvas limpas são o suficiente.
Máscara e Óculos
 Devem ser usados para proteger mucosas (olhos, nariz, boca), quando houver risco de
spray ou respingos com sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções.
Capote
 Deve ser usado quando houver risco de respingos ou spray de sangue, fluidos
corpóreos, secreções e excreções.
208
 Deve ser retirado imediatamente após o uso, lavar as mãos.

Equipamentos
 Ao manipular equipamentos usados e sujos de maneira a não contaminar o
profissional e os pacientes (mucosa, roupa).
 Não usar objetos de um paciente em outro sem a devida limpeza e desinfecção.
 Cuidado com agulhas e instrumentos de corte, especialmente na limpeza e na hora do
descarte.
 Nunca se deve reencapar agulhas nem retirá-las da seringa descartável.
 Na hora de algum procedimento, colocar o recipiente duro, adequado para o descarte
de materiais perfurocortantes, o mais próximo possível do leito.
Ambiente
 A limpeza do ambiente é padronizada pelo hospital.
Roupa
 Manipular quando usada e suja de maneira a não contaminar profissionais, pacientes
e ambiente.
Alojamento do Paciente
 Devem ser colocados em quarto privativo aqueles pacientes que, por qualquer motivo,
possam contaminar o ambiente.
Precauções com a Transmissão Aérea

Precaução padrão acrescida de:
Quarto
 Privativo com pressão negativa com seis trocas de ar por hora com sistema de recarga
adequado.
 Manter a porta fechada.
 A saída do paciente deve ser restrita.
 Pacientes com patologia idêntica podem ocupar o mesmo quarto.
Proteção Respiratória
 Pessoas suscetíveis à varicela e ao sarampo não devem entrar no quarto.
 Usar máscaras próprias para tuberculose.
Transporte
 Evitar se necessário, tomar medidas para evitar disseminação.
Precauções com Gotículas

Precaução-padrão acrescida de:
Quarto
 Privativo e compartilhável por doentes com patologia idêntica. Usar biombos para
separação dos outros pacientes e visitas com uma distância de 1 metro, quando não
houver disponibilidade de quartos para segregá-los de outros pacientes.
Máscara
 Usar sempre que se aproximas a menos de 1 metro.
Transporte
 Evitar; se necessário, o paciente deverá usar máscara.
Precauções de Contato
Precaução-padrão acrescida de:
Quarto
209
 Privativo e compartilhável por doentes com patologia igual. Na ausência de quarto

privativo, usar biombo para separar dos outros pacientes e visitas a uma distância de
1 metro.
Luvas
 Devem ser usadas se houver contato com o paciente.
 Lavar as mãos imediatamente após retirar as luvas.
 Luvas limpas são o suficiente.
Capote
 Deve ser vestido antecipadamente, se houver contato intenso com o paciente ou se este
apresentar doenças com alta concentração bacteriana (diarréia com incotinência,
ferida drenante).
 Retirá-lo antes de sair e lavar as mãos.
Transporte
 Evitar que o paciente tenha contato direto e indireto.
Equipamento
 De preferência exclusivo (termômetro); se não for possível, proceder à limpeza e
desinfecção antes de usá-lo em outro paciente.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES

HOSPITALARES EM UTI
A UTI, sendo caracterizada como unidade de alto risco de infecção, requer ênfase nos
cuidados de rotina. Esforços devem ser realizados no sentido de evitar a transmissão
horizontal de microrganismos, associando-se às precauções – padrão de agentes
multirresistentes. A presença destes agentes na UTI deve ser monitorizada periodicamente.
Em situações epidemiológicas especiais, a vigilância de culturas microbiológica rotineira e
prospectiva pode ser utilizada.
A lavagem das mãos é o recurso mais eficaz e econômico de que dispõem os profissionais
de saúde para prevenção de infecções. Deve ser realizada rigorosamente entre um paciente e
outro com água e sabão neutro, preferencialmente adicionado de um agente bactericida, como
o Igarsan DP 300 (Triclosan). Na realização de procedimentos invasivos deve-se utilizar uma
solução degermante à base de PVPI ou clorexidina. É indicado o uso de luvas ao contato com
membranas mucosas e feridas abertas, na venopunção e em outras situações em que se
antecipa o contato com matéria orgânica; após a sua utilização, estas luvas devem ser
retiradas e as mãos lavadas. Devem ser enfatizadas a limpeza e a desinfecção dos mobiliários
e equipamentos conectados ao paciente, com freqüência no mínimo diária.
A área total da UTI deve ser restrita com relação ao trânsito de pessoal e pacientes de
outras áreas; deve possuir salas próprias para a guarda de roupas limpas e materiais estéreis
e deve possuir também um local adequado para descarte de dejetos de limpeza de material.
Todos os boxes ou quartos de paciente devem possuir uma pia em local de fácil acesso. Como
é freqüente a internação de pacientes com doenças de transmissão respiratória, como
tuberculose e meningite, os profissionais envolvidos com a programação de uma UTI devem
considerar a possibilidade de esta unidade possuir um ou mais quartos de isolamento.
210
PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS LIGADAS À TERAPÊUTICA

RESPIRATÓRIA
Muitos dos pacientes que necessitam de internação em UTI são mais susceptíveis a
adquirirem infecções do trato respiratório, principalmente as broncopneumonias, devido à
maior gravidade das doenças e ao elevado número de intervenções terapêuticas como
assistência ventilatória, utilização de sondas nasogástricas ou nasoenterais, rebaixamento do
nível de consciência por drogas e procedimentos cirúrgicos de grande porte.
Grande parte das pneumonias hospitalares ocorre através da aspiração de bactérias
colonizantes da orofaringe ou do trato gastrointestinal, inalação de aerossóis contaminados ou
contaminação de materiais e equipamentos ou mãos do pessoal. Estudos demonstram que
três quartos das infecções respiratórias são causadas por germes gram-negativos e um quarto
por gram-positivos.
Medidas preventivas são sugeridas pelo CDC (Centers for Disease Control) e se referem
basicamente a educação em serviço, normas técnicas para controle de materiais e medidas de
vigilância epidemiológica. A educação dos profissionais que manipulam os equipamentos e
acessórios respiratórios deve ser periódica, visando à conscientização da importância da
lavagem das mãos como medida de prevenir a contaminação de materiais e equipamentos e a
colonização cruzada; utilizar técnica asséptica, luvas e catéter de aspiração estéril para sucção
de secreções respiratórias e descartar este material após uso; trocar a extensão de látex
rotineiramente e o frasco coletor entre cada paciente.
Não há necessidade de esterilização ou desinfecção rotineira da parte interna (maquinaria)
dos ventiladores mecânicos; os circuitos ventilatórios com umidificadores e válvulas
expiratórias devem sofrer desinfecção química de alto nível ou esterilização e não devem ser
trocadas com intervalos inferiores a 48 horas, alguns autores recomendam trocas por tempo
superior, descartando periodicamente o líquido condensado no circuito respiratório, cuidando
para não refluir para o paciente. Usar líquido estéril nos umidificadores e nunca completar
volumes na presença de líquido remanescente em umidificadores ou nebulizadores. Trocar a
extensão, máscara facial e os nebulizadores de grandes volumes entre cada paciente ou a cada
24 horas de uso no mesmo paciente; os nebulizadores de pequenos volumes devem ser
trocados após cada procedimento e sofrer desinfecção de alto nível após uso. Inspirômetros
portáteis, sensores de oxigênio e ambu devem ser trocados a cada paciente.
Como medidas gerais para minimizar a aspiração do conteúdo gástrico, devemos aspirar as
secreções da cavidade nasoral antes de desinsuflar o cuff para remoção da cânula
endotraqueal ou da traqueostomia; manter a cabeceira elevada da cama sempre que possível;
evitar o uso ou remover o mais precocemente possível as sondas nasogástricas ou
nasoenterais; verificar o correto posicionamento destas sondas e ajustar corretamente o
gotejamento das dietas conforme a motilidade intestinal.
Evitar as terapias de sedação e depressores do sistema nervoso central sempre que possível. Dar preferência ao
uso de sulcrafato como citoprotetor, uma vez que os antiácidos e bloqueadores H2 diminuem muito a acidez
gástrica, permitindo o crescimento bacteriano no estômago. Antibióticos devem ser utilizados com critério e
somente quando a indicação for precisa, pois o uso indiscriminado seleciona cepas bacterianas resistentes.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES SANGÜÍNEAS RELACIONADAS COM

CATÉTERES VASCULARES
As infecções hospitalares da corrente sangüínea são uma das principais complicações em
pacientes sob cuidados intensivos e freqüentemente estão associadas à utilização de catéteres
vasculares. Nas Unidades de Terapia Intensiva os dispositivos para acesso vascular São
amplamente utilizados para administração de fluidos, eletrólicos, drogas, sangue e
hemoderivados, suporte nutricional e monitorização hemodinâmica.
Os catéteres curtos periféricos (venosos ou arteriais) apresentam baixo risco de infecção,
mas têm a flebite como principal complicação. As principais recomendações para prevenção de
211
complicações com a utilização desses dispositivos começam com a escolha criteriosa do tipo
de catéter e local de punção; lavagem das mãos antes da inserção, assepsia da pele com
solução de álcool a 70%, inserção asséptica e, em adultos, troca do catéter e do local de
inserção a cada 72 horas; em crianças, não há recomendação do tempo de troca dos catéteres
periféricos. Catéteres de teflon, poliuretano e as agulhas de aço de menor risco para
colonização por aderência de microrganismos, mas as agulhas de aço aumentam os riscos de
infiltração de fluidos no tecido subcutâneo.
Os catéteres médios (10 a 20 cm) são de inserção periférica e não alcançam as veias
centrais. São de menor risco de complicações infecciosas e flebites que os catéteres periféricos
curtos e centrais, e tem um tempo de permanência segura superior a duas semanas, sem
necessidade de troca de rotina. Os cuidados para inserção e manipulação são os mesmos dos
periféricos curtos.
Os catéteres centrais (arteriais ou venosos) são um dos principais fatores predisponentes
de infecções sangüíneas, como doença iatrogênica. As medidas de prevenção devem começar
na seleção do catéter, enfatizando o uso preferencial de catéteres de lume único e de matéria –
prima que minimize a aderência microbiana.
Todos os catéteres centrais devem ser inseridos segundo critérios de assepsia de sala
operatória, ou seja, degermação das mãos do operador, anti-sepsia do local de inserção com
solução de polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) ou de clorexidina em avental e campos estéreis,
gorro, máscara e óculos de proteção.
A inserção periférica de catéteres venosos centrais através das veias basílicas ou cefálica
no espaço antecubital deve ser feita sem dissecção venosa por catéteres do tipo Drum /
Cartridge, Cavafix e Venocath. Este tipo de catéter apresenta menores riscos de infecções,
complicações mecânicas (trombose, hemotórax) e baixo custo, quando comparado aos demais
catéteres com necessidade de cateterização por longo tempo em terapias hospitalares ou
domiciliares.
A inserção de catéteres venosos diretamente em vasos centrais é indicada para terapias de
curta permanência (catéteres sem túnel subcutâneo) ou de longa permanência (catéteres
tunelados). Os não – tunelados (por exemplo, Intracath, Cerpofix, Howes, quando inseridos na
veia subclávia, apresentam menor risco de colonização do que os inseridos na jugular interna.
Os catéteres tunelados (por exemplo, Hickman, Broviac, Groshong e Quinton e os de implante
total (Port-a-cath), parecem ser de menor risco de complicações infecciosas que os não-
tunelados.
Os catéteres da artéria pulmonar (por exemplo, Swan – ganz) são inseridos em associação
com um introdutor de teflon e, quando utilizados com o sistema de monitorização da pressão,
são responsáveis por grande número de infecções sangüíneas em UTI. A cateterização e o
introdutor de teflon (com ou sem o catéter) não devem exceder cinco dias.
Todos os componentes devem ser trocados a cada 96 horas (equipos, intra-flow, soluções,
tubo extensor, torneirinhas e transdutores descartáveis e dos sistemas de infusão contínua
para desobstrução do catéter reduzem significativamente os riscos de contaminação e, nestas
condições, permitem a utilização segura do sistema por quatro dias).
Os catéteres venosos centrais (com ou sem túnel) não devem ser substituídos
rotineiramente como medida para minimizar riscos de infecção. A troca de catéteres com fio-
guia deve ficar restrita a casos de mau funcionamento. Equipos e conexões de pacientes sob
cuidados intensivos podem ser trocados a cada 72 horas. Na infusão de sangue,
hemoderivados e emulsões lipídicas, a troca do equipo e conexões devem ser feitas a cada 24
horas.
Soluções de lipídio puro devem ser infundidas no máximo em 12 horas.
Toda solução endovenosa deve ser checada antes da administração para identificação de
turvação visível, rachaduras, vazamentos, substâncias estranhas e prazo de validade. Deve ser
evitado o uso de medicações por multidose; entretanto, quando utilizados, usar uma agulha
estéril para cada punção.
É importante a anti – sepsia do local de inserção do catéter como medida de prevenção de
infecções. Curativos devem permanecer limpos e secos, permitindo a inspeção local e não
deve tracionar o catéter.
212
Não é indicada a rotina de vigilância por cultura de todos os casos suspeitos de infecção. Na
vigência de sinais e sintomas clínicos de infecção sangüínea, além da cultura do segmento do
catéter, deve ser coletada simultaneamente uma amostra de sangue periférico.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

RELACIONADA COM A CATETERIZAÇÃO VESICAL
A infecção do trato urinário em UTI é de grande importância devido ao elevado número de

sondagens vesicais às quais os pacientes são submetidos, e é o principal fator de risco para
aquisição destas infecções. O tipo de sistema de drenagem de urina é comprovadamente um
fator que influencia diretamente a incidência destas infecções, pois nos pacientes mantidos
sob cateterização vesical onde a urina é drenada para reservatórios abertos (sistema aberto),
100% dos pacientes podem adquirir infecção do trato urinário após quatro dias. Quando se
utiliza sistema de drenagem fechado, até 50% dos pacientes podem adquirir infecção após sete
a 10 dias de cateterização.
As principais vias de acesso das bactérias às vias urinárias são a periuretral (85% no sexo
feminino e 25% no sexo masculino) e intraluminal, ambas com prevalência de germes gram-
negativos entéricos.
O catéter deve ser indicado com critério e ser removido o mais prontamente possível.
Usar técnica asséptica e equipamento estéril para a inserção do catéter e instalação do
sistema de drenagem, com avaliação prévia da necessidade de asseio perineal. A troca do
sistema de drenagem deve ser concomitante à troca do catéter. Estudos indicam que esta
troca deve ser efetuada quando houver resíduos visivelmente notados na urina coletada, na
vigência de sepse, febre de origem indeterminada e em certas situações de ITU por fungos. O
sistema não deve ser violado; para coleta de amostras de urina para exames microbiológicos,
utilizar o local apropriado do próprio equipo para punção. Outros exames como pH, densidade
e celularidade, podem ser colhidos da bolsa coletora.
Deve-se garantir o fluxo ininterrupto e gravitacional do sistema, evitando dobras no tubo
coletor e esvaziar a bolsa coletora em vasilhame individual e a intervalos regulares evitando a
manipulação desnecessária. Na vigência de irrigação contínua ou lavagem vesical, observar a
realização do procedimento com rigorosa técnica asséptica. A fixação adequada do catéter
constitui igualmente uma medida importante por evitar traumas uretrais.
Separar, sempre que possível, os pacientes sondados com infecção urinária dos não-
infectados submetidos à cateterização, a fim de evitar infecção cruzada.
A aplicação tópica de antimicrobianos no meato uretral ou a aplicação de substâncias
bactericida na bolsa coletora para evitar infecção retrógrada não tem eficácia comprovada.
213
TRATO CIRCULATÓRIO
CATETER DE
INSERÇÃO PERIFÉRCA TROCA OBSERVAÇÃO
 Trocar cateter e fazer rotação do local  Manter o curativo até o
de inserção a cada 72 h. cateter ser removido ou
Cateter Venoso Periférico  Paciente de difícil acesso monitorar trocar quando úmido.
para sinais de infecção.
 Trocar a cada 72h e a solução a cada
Cateter Hidrolisado 12 horas
 Trocar a seringa a cada 24 h e a
solução a cada 12 h
 Não indicado troca rotineira. Avaliar
Cateter Venoso Central quando a duração da terapêutica
de Inserção Periférica ultrapassar 06 semanas
Cateter Arterial Periférico  Não indicada a troca rotineira.  Usar apenas a solução salina
e Dispositivo de  Avaliar quando a duração da fisiológica heparinizada.
Monitorização de Pressão terapêutica ultrapassar 5 dias.
(PAM)
Monitorar os locais de inserção. Remover diante de sinais de infecção.

Descartar após o uso.
CATETER DE
INSERÇÃO CENTRAL TROCA OBSERVAÇÃO
 Na inserção do cateter usar gorro, capa
Cateter Venoso de Não trocar rotineiramente. máscara e luva de procedimento estéril.
Inserção Central Remover diante de sinais
e/ou sintomas de infecção
 Quando destinado a NPP não mensurar
PVC nem administrar soluções/drogas.
 Implante a ser realizado no C.C.
Permanência de ate 2 anos
Cateter de silicone semi- com vida média de nove
 Monitorar sinais clínicos e laboratoriais
de infecção.
implantavél meses
 Caso a infecção não tenha repercussões
clinicas mais serias, a conduta é a
antibioticoterapia especifica, (geralmente
evita a retirada do cateter).
Cateter de hemodiálise Não há recomendação de
(Sorense) troca
Utilizar agulha especifica do

tipo Huber point, permitindo
Cateter totalmente um numero maior de punções
implantável (Portocath) (em média 2000 punções com
agulhas calibre 22 e 1000
punções com agulha calibre
19)
Cateter arterial central Não trocar rotineiramente  Avaliar quando a duração da terapêutica
(Cateter de artéria ultrapassar 05 dias.
pulmonar)
Cateter Swan-ganz
Cateter umbilical Sem recomendação de troca  Recomendação de retirada entre 5º e 7º
(venoso ou arterial) dia.
214
Monitorizar os locais de inserção quanto a sinais de infecção. Descartar após uso.

OBSERVAÇÃO
 Trocar diariamente quando realizado com gaze (fixar somente nas
bordas).
Curativo dos dispositivos  Trocar sempre que se apresentar úmido, sujo ou estiver descolando.
 No uso de curativo transparente, realizar monitoramento diário
(inspecionar o local de inserção em busca de sinais inflamatórios ou
infecciosos), e trocar a cada 7 dias.
SOLUÇÃO VENOSA TROCA OBSERVAÇÃO
Solução isotônica (SF 0,9 Substituir a cada 24 h de  Descartar o frasco ampola após o uso.
e SG 5%) exposição
Solução hipertônica (SG
 Fazer desinfecção do local de inserção
do equipo no frasco e da bancada com
10%, Lipídios Ringer,
álcool a 70%
etc).
A cada 24 h de uso e 48 h de  Descartar o frasco ou bolsa após o
Nutrição Parenteral preparo mantidas em geladeira uso.
Prolongada (NNP) exclusiva (2-6ºc).
 Manter o sistema fechado.
 Deve apresentar no rótulo o prazo de
validade com indicações para sua
conservação.
Administrar em 2h, no máximo  Descartar após autoclavagem.
4h. Caso as condições clinicas
exijam tempo de infusão maior
 Lavar as mãos após manipular com
bolsa de sangue.
que 4h, a umidade deverá ser
dividida em alíquotas no banco  Apenas o SF a 0,9% pode ser
Hemocomponentes de sangue. administrado com componentes
sanguíneos. É aceitável o uso da
albumina humana em situações
especiais.
 Nunca adicionar medicamentos a
uma unidade de sangue.
EQUIPO E DISPOSITIVO TROCA OBSERVAÇÃO
Substituir a cada 72 h  Não usar a mesa bureta para mais de
Bureta uma medicação, devo à possibilidade
de incompatibilidade.
Substituir a cada 24 h ou após  Utilizar o equipo de infusão
Equipo de NPP término da infusão apropriada
Trocar a cada bolsa  Os componentes sanguíneos devem
Equipo para ser infundidos através de um filtro
componentes sanguíneos para remoção de coágulos e outros
elementos
Equipo para PVC Substituir a cada 72 h  Usar apenas solução salina fisiológica
Equipos macro ou micro Substituir a cada 72h
gotas Com bomba de infusão a cada
48 h
Torneirinhas de várias A cada 72 h ou a cada troca de
vias e tubos extensores equipo
Descartar após o uso
OBSERVAÇÕES
Reação Pirogênica ou  Trocar todos os equipos e soros instalados.
bacteremia (eventos adversos
relacionados à solução
 Puncionar novas veias para possível administração de medicamentos prescritos.
parenteral de pequeno e  Todo conjunto deve ser colocado em um saco plástico e encaminhado ao Laboratório de
grande volume) Bacteriologia.
 Notificar a CCIH e a Farmácia (RDC nº. 45, de 12/03/03 ANVISA)
215
TRATO RESPIRATORIO
ARTIGO TROCA OBSERVAÇÃO
Ambú (máscara, válvula e  Após o uso  Desinfecção com glutaraldeído a 2%, por 30 min ou com
balão) hipoclorito de sódio a 0,02% por 60 min. de silicone:
autoclavar.
Aspiração de secreções: 1. Uso único para cada sessão 2. 1. Descartar após o uso.
1. Sonda 2. A cada 24 h ou quando 2. Autoclavar (esterilização).
2. Frascos/ extensões necessário Aspirar na seqüência: tubo, boca e nariz (RN); tubo, nariz e
boca (adultos)
Usar água destilada em unidose para cada sessão.
1. Cânula endotraqueal 1. Sem padrão de troca 1. Preferir cânulas estéreis (uso único); caso contrario, realizar
2. Cânula de Guedell 2. Realizar troca diária desinfecção com Glutaraldeído a 2%, por 30 min.
2. Realizar higiene oral 04/04h.
Cateter de Oxigênio Uso único (por 24 h) Descartar após o uso
Circuito dos Respiradores  A cada 7 dias (partes  Circuitos: desinfecção c/ glutaraldeído a 2%, por 30 min ou
com filtro bacteriano/viral desmontáveis). oxido de etileno ou peróxido de hidrogênio.
 Filtro bacteriano utilizado a
cada 48 h ou SN
 Siliconizados: autoclavar
 Filtro: descartar após o uso
 Desprezar liquido de condensação das conexões e o residual
dos nebulizadores antes de repor outro.
CPAP/PROLONG/  A cada 48 horas e após uso  Desinfecção com Hipoclorito de Sódio a 0,02% ou oxido de
Traquéias etileno
Dreno de tórax  Trocar se o nível do drenado  Utilizar liquido estéril para o selo d’água (água destilada de SF
Sistema de drenagem for maior ou igual a ¾ do 0,9%)
frasco.  Evitar o contato do frasco com o chão.
 Trocar curativo da inserção  Manter o frasco abaixo do nível do tórax do cliente e orienta-lo
a cada 24 h a assim proceder.
Equipamentos de Anestesia 1. Após cada uso 1. Desinfecção com Glutaraldeído a 2%, por 30 min.
gasosa: 2. Diariamente 2. Desinfecção com álcool a 70% (friccionar, esperar secar e
1. Circuito repetir três vezes a aplicação ou fricção por 30 seg).
2. Superfície externa
do equipamento (carro
máquina,ventiladores)
Laringoscópio  Após cada uso  Cabo e lamina com lâmpada: desinfecção com álcool a 70%
(fazer 3 fricções).
 Lâmina sem lâmpada: autoclavar.
Nebulizador 1. A cada 24 h (a cada sessão 1. Desinfecção com Hipoclorito de Sódio a 0,02%, por 60 min.
1. Continuo se a unidade dispuser de 2. Lavar a mascara após o uso e envolver em campo limpo e
2. Intermitente recursos) seco; manter o aparelho seco. Utilizar líquidos estéreis.
2. A cada 24 h. Desprezar liquido residual após cada sessão.
Traqueostomia 1. Não trocar de rotina. A cada Curativo diário ou quando necessário. No estoma com menos de 24
1. Cânula descartável 24 h, no máximo a cada 8 h, usar luvas estéreis.
2. Cânula metálica dias (avaliar quantidade de Descartar
– Externa secreção ou obstrução) Autoclavar
– Interna A cada 24 h Realizar em condições assépticos em S.O, exceto em emergências
Umidificador para oxigênio  A cada 24 h  Desinfecção com Hipoclorito de Sódio a 0,02%, por60min e
 Uso individual álcool a 70% nas partes metálicas
216
TRATO GASTROINTESTINAL

Sonda nasogastrica  Manter em média por 15
dias
Sonda enteral  Não existe Pneunização de
tempo de permanência Descartar após o uso
Equipo para enteral  A cada 24 h
Fórmulas para  Poderá permanecer até 4 h
alimentação enteral em temperatura ambiente e
até 24 h no refrigerador (4 a
8 ºC).
Seringa (para gavagem)  Uma para cada refeição
Chupeta  Trocar diariamente ou após
contaminação Autoclavar
Mamadeiras e chucas  Uma para cada mamada
Bolsa de colostomia com  07 dias Aplicar nas margens do estoma protetor
placa cutâneo
SÍTIO CIRURGICO
PROCEDIMENTO OBSERVAÇÕES
 Deverá ser evitada. Quando necessária, restringi-la a área adjacente à incisão.
 Realizar imediatamente antes da cirurgia ou no máximo 2 h antes.
 O profissional deverá usar luvas de procedimento não estéril para a realização
da tricotomia.
 Deverá ser realizada por profissional treinado, evitando lesões desnecessárias na
Tricotomia pele do paciente.
 Utilizar aparelho descartável
 Usar solução de PVR degermante ou no caso de paciente alérgico a iodo,
clorohexidina na mesma apresentação.
 Após a tricotomia, realizar banho pré-operatório com sabão neutro.
 Trocar o curativo toda vez que estiver sujo e úmido.

 Em feridas limpas e secas, remover o curativo após 24 horas.
 Utilizar luva estéril ao manipular a ferida aberta ou recente (menos de 24 h).
Curativo pós-operatório  Ordenar a troca dos curativos de acordo com o tipo de ferida:
1. Limpa e fechada
2. Aberta não infectada
3. Infectada
4. Colostomia e fistula em geral
 Evitar uso de jóias e adereços.
 Usar uniforme privativo do CC e paramentação cirúrgica na S.O (máscara
cobrindo boca e nariz e gorro cobrindo todo cabelo).
 Escovar mãos e antebraços por 2-5 min, com escova individual e estéril e
detergente anti-séptico.
Equipe Cirúrgica  Manter a porta da Sala Operatória fechada.
 Trocar luvas estéreis quando furadas ou após 2 h de duração da cirurgia.
 Observar a qualidade do processo de esterilização.
 Manter as almotolias contendo antissepticas tampadas, obedecendo ao tempo de
validade.
 Adotar medidas de biosegurança (EPIs)
Procedimentos outros  Instruir o paciente e família para identificar sinais de infecção pós-alta.
 Notificar ao SCIH egressos cirúrgicos com infecção (pós alta).
217
CURATIVO
TIPO TROCA OBSERVAÇÃO
Ferida limpa  A cada 24 h Curativo oclusivo
Seguir protocolo de comissão de
prevenção e tratamento de feridas
Ferida Infectada  De acordo com a drenagem. No Conforme prescrição médica ou
mínimo 24 h. orientação do grupo de curativos
Dreno de Tórax  A cada 24 h Curativo Oclusivo
Coto Umbilical 1. Sem infecção: diariamente 1. Álcool absoluto ou PVP –
ou quando molhado alcoólico a 1%
2. Com infecção: duas vezes
ao dia e quando molhado 2. Álcool a 70%
Traqueostomia  A cada 24 horas ou quando Curativo do estoma com menos de
necessário 24 h
SOLUÇÃO ANTISSÉPTICA
SOLUÇÃO OBSERVAÇÃO
Álcool absoluto  Mumificação do coto umbilical
Álcool a 70% em peso  Anti-sepsia da pele antes da aplicação de medicamentos injetáveis.
 Anti-sepsia complementar das mãos pré procedimento de risco
(apresentação da glicerina).
 Higiene das mãos em situações indicadas.
 Curativo do coto umbilical.
PVP-| 10% (1% de iodo ativo) –  Degermação das mãos e antebraços antes de procedimentos
degermante invasivos
 Clorexidina a 2% ou 4% -
degermante
 Degermação da pele antes de procedimentos invasivos
PVP -| 10% (1% de iodo ativo) –  Curativos em geral, queimaduras, traumatismos, infecções de pele
Aquoso (tópico) e mucosa, ferimentos superficiais da pele.
 Gluconato de Clorohexidina
0,2% - tópico
 Assepsia ginecológica pré exame e parto.
 Curativos de feridas abertas
 Anti-sepsia complementar das mãos e campo operatório, assim
PVP-| 10% (1% de iodo ativo) – como demarcação da pele.
Alcoólico (tintura)
 Clorexidina Alcoólica
 Curativos fechados (cirúrgicos).
Opção para pacientes alérgicos ao iodo
As soluções a base de iodo devem ser mantidas em frasco escuro, preservando a luz e
calor.
Almotolias reprocessadas  Trocar a cada 07 dias ou antes, caso Lavar as almotolias com
termine o conteúdo (jamais completar o água e sabão e fazer
volume). desinfecção com hipoclorito
de sódio a 0,02% por 60
 Pacientes em precauções de contato –
min, sem enxágüe.
individualizar.
 Centro Cirúrgico e Obstétrico trocar a cada
24 h.
Almotolias  Trocar após o termino da solução. Paciente Descartar após o uso.
descartáveis em isolamento, após a saída do mesmo,
descartar independente do término da
solução.
218
CUTÂNEO-MUCOSO
CUTÂNEO
PRINCIPIO BÁSICO OBSERVAÇÃO
1. Higienizar as mãos 1. Lavar as mãos antes e após prestar qualquer cuidado ao cliente. Lembrar
também:
 Entre procedimentos, ex.: após o banho, antes de realizar curativo;
 Após retirar luvas
 Depois de cuidados higiênicos pessoais
1.1 Curativos:
 Realizar fixação com microfone ou transpone abrangendo área mínima da
pele, dando preferência, sempre que possível ao hipo alérgico.
 Observar sinais de alergias
 Trocar o curativo sempre que estiver sujo e úmido
2.2 Distribuição do peso
 Realizar mudança de decúbito com freqüência em clientes acamados.
 Aqueles que podem colaborar na mudança da posição devem ser
esclarecidos claramente da importância de aliviar a pressão óssea na
prevenção de escaras.
2. Evitar lesar ou  Manter protuberância óssea protegida contra atrito no leito com filmes.
traumatizar a pele do 2.3 Higiene e cuidados transparentes
cliente durante a  Evitar movimentar o cliente do leito com atrito;
prestação da assistência  Proteger o cliente contra quedas;
 Promover a higiene do cliente utilizando sabonete neutro e água morna;
remover totalmente os vestígios de sabonete;
 Após o banho, enxugar bem a pele do cliente e massagear com emolientes
(massagem de conforto) para hidratar e lubrificar.
 Manter os lençóis limpos e bem esticados. Trocar roupa sempre que
necessário.
 Manter o cliente corretamente posicionado no leito.
 Comunicar a equipe envolvida na assistência qualquer sinal de lesão
cutânea
2.4 Nutrição e hidratação
Observar as necessidades nutricionais e hídricas do cliente.
3. Manter técnica  Realizar punção venosa com técnica asséptica.
asséptica durante a
prestação da assistência
 Evitar reintroduzir o scalp na pele. Substituir por outro estéril a cada
nova tentativa de veno punção.
CUTÂNEO-MUCOSO
4. Manter integridade Lavagem rigorosa das mãos antes de manusear alimentos dos clientes.
mucosa Estimular/ realizar higiene oral diariamente, após alimentação e vômitos.
Evitar lesão da mucosa pro procedimentos (aspiração, higiene oral).
ARTIGO OBSERVAÇÃO
Estetoscópio Realizar desinfecção de médio nível com álcool a 70% (fricção por trinta
seg. dos cones e do diafragma).
Caso haja contaminação com matéria orgânica, realizar higienização
prévia com água e sabão neutro.
Esfignomanômetro 1. Lavagem térmica
1. De pano 2. Fricção com álcool a 70%
2. De nylon
Termômetro auxiliar Realizar fricção com álcool a 70% (por 30m seg. até secar).
Evitar deixar o termômetro imerso em soluções quando não estiver
em uso.
219
TRATO URINÁRIO
 Não existe preconização  Descartar após o uso.
de tempo de
permanência.
 Esvaziar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua
capacidade. Ao esvaziar a bolsa fazer desinfecção da
 Trocar o sistema
válvula com álcool a 70%.
Sonda Vesical completo (sonda e bolsa
coletora com válvula  Em UTI esvaziar 06/06h.
antirefluxo) se houver  Fazer a descontaminação do dreno da bolsa coletora
violação, obstrução ou com álcool a 70% antes e após o esvaziamento.
sinais e/ou sintomas  Nunca desconectar a sonda do coletor.
clínicos que indiquem
infecção.  Manter o fluxo urinário descendente
 Manter a bolsa coletora afastada do chão.
 Realizar higiene íntima com água e sabão diariamente
ou quantas vezes seja necessário
 Não trocar
Cateter supra- rotineiramente.  Curativo diário
público  Monitorar quanto a
sinais e/ou sintomas de
infecção
Drenagem por  Diariamente  Observar higiene íntima rigorosa com água e sábado
dispositivos quantas vezes seja necessário.
urinários
INDICAÇÕES DE HIGIENE DAS MÃOS

 Lavagem básica com água e sabão
 Lavagem básica das mãos OU higiene com álcool gel
 Anti-sepsia cirúrgica
Visivelmente sujas ou contaminadas

☺ sim
____ ____
Antes de contato direto com o paciente
☺ sim ☺ sim
____
Antes de calçar luvas estéreis para inserir cateter
venoso central ou procedimentos cirúrgicos
____ ____
☺ sim
Antes de inserir cateter urinário, vascular periférico ____ ____ ____
e artigos invasivos que não requerem técnica
cirúrgica
Após contato com o paciente de pele íntegra
(verificar sinais vitais e exame físico)
☺ sim ☺ sim
____
Não estando visivelmente sujas, entre contato com o

mesmo paciente quando passar de um sítio para
☺ sim ☺ sim
____
outro.
Após contato com objetos inanimados que estejam ____
nas áreas próximas ao paciente.
☺ sim ☺ Sim
Após remoção de luvas
☺ sim
____ ____
Antes de contato com o paciente imunossuprimido ____
Antes e após usar o banheiro
☺ sim
____ ____
Antes de alimentar-se
☺ Sim
____ ____
 Após contaminação grosseira das mãos com microorganismos, recomenda-se a utilização de sabão
anti-séptico ou a lavagem básica e anti-sepsia complementar com álcool gel.
Fonte: Adaptado do Manual de Qualidade e Controle de Infecção Hospitalar – 2ª ed. Revista e ampliada
– Bahia 2004.
220
ARTIGOS
RISCO DE SANGRAMENTO EM CIRURGIA CARDÍACA
Te r ç a - fe i r a , 2 4 d e Fe ve re i r o de 2 0 09
Apesar dos grandes avanços alcançados, o sangramento continua sendo uma das principais
complicações em cirurgia cardíaca, particularmente com o advento de procedimentos mais
complexos, com períodos prolongados de circulação extracorpórea e intervenções em pacientes
agudamente descompensados. Além da elevação dos custos hospitalares, a transfusão de
sangue e hemoderivados e a revisão cirúrgica de hemostasia incrementam significativamente a
morbidade e a mortalidade. Desta maneira, o conhecimento dos fatores de risco de
sangramento pelo enfermeiro intensivista é fundamental para a adoção de medidas
preventivas e terapêuticas. Devido à natureza multifatorial do problema, torna-se necessária a
instituição de protocolos universais, que invariavelmente esbarram nas alterações de
coagulação causadas pela circulação extracorpórea (CEC). Vários métodos foram propostos na
tentativa de minimizar a perda sanguínea em cirurgia cardíaca, incluindo:
uso de cell saver; autotransfusão; circuitos revestidos de heparina; filtro de leucócitos;
drogas antifibrinolíticas.
Os incovenientes destes métodos residem no seu elevado custo para a ampla implementação
rotineira.
A revisão cirúrgica de hemostasia é necessária naqueles pacientes com sangramento agudo ou
persistente que não possa ser explicado por distúrbios de coagulação e que não responderam
à correção de fatores específicos. Em pouco menos da metade dos pacientes não se encontra
nenhuma fonte de sangramento, sendo a coagulopatia usualmente determinada como a causa
principal. A repercussão clínica da revisão de hemostasia é importante, já que eleva em três
vezes a mortalidade hospitalar, quatro vezes a ocorrência de insuficiência renal aguda e de
sepse. O sangramento mediastinal em cirurgia cardíaca é multifatorial. O sangramento peri-
operatório está relacionado à lesão cirúrgica de vasos sanguíneos e a defeitos dos mecanismos
hemostáticos. A CEC é considerada um dos fatores mais importantes de sangramento, de
acordo com os vários estudos que abordaram o tema .Os distúrbios de coagulação
normalmente estão ligados à exposição de elementos figurados do sangue ao circuito
extracorpóreo. Comprovadamente, a CEC causa redução do nível de fatores de coagulação,
estimulação da fibrinólise, indução de plaquetopenia, coagulação intravascular disseminada e
disfunção plaquetária, além de efeitos na heparina e protamina circulantes. Os achados
clínicos corroboram tal hipótese, desde que tanto o uso da CEC, como a sua temperatura e,
principalmente, a sua duração prolongada estiveram diretamente associados a maior
sangramento nas primeiras 24 horas de pós-operatório. A plaquetopenia pré-operatória é um
dos fatores independentes de risco de sangramento, sendo potencializada pela CEC.
De acordo com estudos prévios , as operações de emergência apresentaram maior
sangramento que as eletivas. Atribuem este fato ao uso prévio de aspirina e de inibidores da
proteína IIb/IIIa. O uso de aspirina como fator de risco de sangramento ainda é um tema
controverso. Com relação aos inibidores da proteína IIb/IIIa, as operações foram programadas
A heparina, não fracionada ou de baixo peso molecular, em qualquer momento do pré-
operatório, parece não influenciar o sangramento. KINCAID et al. encontraram maior
sangramento em pacientes que receberam heparina de baixo peso molecular há menos de 12
horas antes da operação; fato que deve estar relacionado ao efeito anti-Xa, com pico de ação
de 12 horas em 30% dos casos, apesar da meia-vida ser de 5 a 6 horas.
Tanto a dose de heparina quanto a de protamina não alteraram o volume de sangramento no
pós-operatório. O controle do tempo de coagulação ativado é a estratégia mais segura na
indicação da neutralização adicional da heparina circulante. A infusão empírica de doses
extras de protamina em pacientes com sangramento pode potencializar o sangramento.
221
Entretanto, dose adicional de 30% da dose total de protamina nas primeiras horas do pós-
operatório provou ser eficaz no controle do efeito rebote da heparina, reduzindo o sangramento
e a necessidade transfusional .
Reoperações e operações combinadas normalmente estão associadas a maior sangramento. O
uso de antifibrinolíticos mostrou-se eficaz na redução de sangramento e de necessidades
transfusionais em estudos prospectivos randomizados. Nesta série, não observamos diferenças
significativas, talvez pelo fato dos antifibrinolíticos terem neutralizado o maior risco de
sangramento em pacientes submetidos a reoperações e operações combinadas.
Com relação ao pós-operatório, a acidose metabólica foi o único fator independente de risco
associado a sangramento. Em geral foi causada por quadros de baixo débito cardíaco, quer
por choque cardiogênico ou por hipovolemia. Apesar de não ter alterado o sangramento em
nossa série, a hipotermia foi implicada como fator de risco em outros estudos.
Ao admitir o paciente em POI de cirurgia cardíaca, levando em conta todos os fatores que
desencadeiam o sangramento em pós operatório o enfermeiro deve se informar sobre as
seguintes situações:
1- Tempo de cirurgia
2- Número de hemotrasfusões durante a cirurgia
3- Tempo de circulação extra-corpórea
4- Presença ou não de indução hipotérmica no ato cirúrgico
A equipe de enfermagem deve estar apta na identificação precoce de tal complicação, devendo
fazer parte do plano de cuidados os seguintes itens:
1- Anotar débito dos drenos de 1/1 hr
2- Avisar se débito dos drenos for maior ou igual à 100 ml/h nas primeiras horas
3- Estar atento a sinais de choque hipovolêmico
4- Avisar se PAM menor que 80 mmHg
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, Cox JL, Rosenbloom M. Reexploration for bleeding is a
risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;111:1037-46
Unsworth-White MJ, Herriot A, Valencia O, Poloniecki J, Smith EE, Murday AJ et al.
Resternotomy for bleeding after cardiac operation: a marker for increased morbidity
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO

IMEDIATO DE CIRURGIA CARDÍACA
Q u i n t a - fe i r a , 5 d e Fe ve re i r o de 2 0 09
Ao admitirmos o paciente na UTI, devemos verificar com o cirurgião, com o anestesista e com
o enfermeiro do centro cirúrgico, vários itens de fundamental importância para um adequado
pós-operatório. O enfermeiro intensivista ao receber o plantão do paciente que esta por vir do
centro cirúrgico deve ser informado de itens importantes como:
1) Diagnóstico da Cardiopatia
Fundamental para conhecermos as alterações hemodinâmicas apresentadas antes da cirurgia,
se a cardiopatia é cianótica ou acianótica, se há hiperfluxo pulmonar e se a cardiopatia é
simples ou complexa.
222
2) Procedimento Realizado
Saber se a cirurgia foi corretiva ou paliativa, para definirmos quais os parâmetros de
monitorização esperados e as alterações hemodinâmicas.
3) Tempo de Cirurgia
As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma série de alterações metabólicas
e hormonais, além de um aumento no metabolismo de 50% a 100%.
4) Anestésicos Utilizados
Conhecendo a farmacologia deste elementos, esperamos alterações, como depressão
miocárdica pelo halotano.
5) Tempo de Circulação Extracorpórea (CEC)
O tempo de CEC influencia diretamnte o prognóstico do paciente em POI de cirurgia cardíaca.
A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistêmicas, geralmente das cavas, seja
drenado para um oxigenador que oferece oxigênio (O2) e retira gás carbônico (CO2), e que o
sangue arterializado volte para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC são preenchidos por uma
solução chamada perfusato, cuja composição pode ser com cristalóides ou colóides, de acordo
com o hematócrito desejado. Durante a CEC, podemos ter as seguintes alterações:
Hipotermia: é utilizada para reduzir o consumo de O2 e, conseqüentemente, do metabolismo
celular. Pode ser classificada como: leve – temperatura entre 35 a 28o C, moderada -
temperatura entre 27 e 21o C, e profunda – abaixo de 20o C (parada cardiocirculatória total).
A hipotermia acarreta acentuada perda calórica e alteraçõessistêmicas, como hipóxia tecidual,
acidose láctica e aumento da resistência vascular periférica. Os tecidos podem recuperar com
um tempo de parada cardiocirculatória de até 45 minutos;
Hemodiluição: quando utiliza-se cristalóides no perfusatopara diminuir a viscosidade
sangüínea. Diminui as resistências vasculares periférica e pulmonar e a pressão
coloidosmótica. Para evitar este último efeito, pode-se fazer uma hemodiluição parcial,
acrescentando colóide no perfusato;
Coagulopatia: pela utilização da heparina e neutralização inadequada com a protamina.
Ocorre consumo de fatores da coagulação, destruição ou aderência plaquetária ao tubo e
fibrinólise. As alterações são maiores quanto maior o tempo de CEC;
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica: ocorre aumento da permeabilidade vascular,
com perda transendotelial de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial. Pela
exposição do sangue nas superfícies não endotelizadas, há ativação de macrófagos, neutrófilos
e plaquetas e liberação de citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando
lesão endotelial; retenção hídrica: em 30 a 60% da volemia. É decorrente do aumento da
permeabilidade vascular, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e do aumento da
renina e do hormônio antidiurético. Esta retenção ocorre no compartimento intersticial,
levando à edema, principalmente em nível pulmonar;
6) Tempo de Oclusão Aórtica
Pode levar à isquemia em alguns órgãos
7) Volume de Diurese no Transoperatório
Qual foi o valor do volume recebido de hemoderivados (sangue, plasma, plaquetas e
crioprecipitado) durante o ato cirúrgico.
8) Intercorrências Transoperatórias
Verificar se o paciente apreentou qualquer tipo de intercorrência como baixo débito ao sair de
perfusão, hipoxemia, arritmias, acidose, lesão do ducto toráxico, embolias, lesões de
estruturas cardíacas, anomalias cardíacas não verificadas anteriormente.
9) Quais Foram as Drogas Vasoativas Utilizadas na Cirurgia
10) Se Houve Dificuldade de Intubação
Já se preparar para possíveis complicações na extubação.
11) Presença de secreções na árvore respiratória.
Outros diagnósticos ou malformações associadas, síndromes genéticas.
Plano de Cuidados
A equipe de enfermagem deve ficar atenta para que não ocorra perda de drenos, cateteres e
sondas, hipoventilação ou extubação acidental durante a transferência desse paciente da
223
maca cirúrgica para o leito de UTI. As condutas iniciais de admissão desse paciente
são:Posicionamento adequado no leito.Conectar o paciente no respirador.Monitorização inicial
(monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitorização hemodinâmica, pressão arterial
médiaIdentificar acessos vasculares: infusão de drogas, hidratação venosa, cateteres para
monitorizações: pressãovenosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), pressão de átrio
esquerdo (PAE), etc.Abertura e manipulação corretas de drenos torácicos e de
mediastinoRealizar ECG de admissãoAnotação inicial do volume drenado nos drenos de tórax
e mediastino, obedecendo o valor do selo dágua estabelecido como rotina.Verificação de
sondas: nasogástrica e vesical.Averiguar posição de cânula traqueal através da ausculta,
assim como sua fixação adequada (anotar o número da posição).
Após sua estabilização, o enfermeiro deverá realizar sua evolução baseado numa avaliação
física inicial: coloração da pele e mucosas, enchimento capilar, grau de hidratação, ruídos
adventícios, fonese de bulhas e exame físico geral. O sangramento (drenos de tórax e
mediastino) é a complicação de maior importância, devendo ser avisada se o fluxo de
sangramento for > que 150 ml/h. A hipertensão e a hipotensão arterial devem ser controladas
rapidamente, pois seu reflexo nas coronárias ou nas pontes recém confeccionadas é
extremamente maléfico. O controle dos sinais vitais deve ser realizado a cada 1/1h (nas
primeiras 12 hs), bem como a vigilância intensiva relacionado ao aparecimento de qualquer
arrtimia cardíaca.
CUIDADOS INTENSIVOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA

BARIÁTRICA
Giselle Domingues Sanches; Fernanda M. Gazoni; Renata Koda Konishi;
Hélio Penna Guimarães; Letícia Sandre Vendrame; Renato Delascio Lopes
Introdução
A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas em todo o
mundo. Nos Estados Unidos, 60% dos homens e 51% das mulheres têm sobrepeso ou
obesidade, sendo 30% com IMC (índice massa corpórea), ou seja: peso (kg)/altura2 (m2) maior
que 30 e 5% mórbidos (IMC > 40). No Brasil, 40% da população está acima do peso e cerca de
10% dos gastos de saúde pública estão relacionados à obesidade.
Significativos avanços têm sido alcançados no tratamento farmacológico da obesidade
mórbida, no entanto, a cirurgia bariátrica é considerada mais eficaz para esses pacientes e é
capaz de resolver boa parte das comorbidades causadas pela obesidade. Os critérios
estabelecidos para indicação de cirurgia bariátrica são: IMC > 40 kg/m2 ou com IMC > 35
kg/m2 quando associado a outras comorbidades. Os pacientes que se enquadram nos critérios
estabelecidos descritos, para ter confirmada a indicação da cirurgia, deverão ainda não
possuir doenças endócrinas específicas; transtorno mental (alcoolismo, drogadição); ou
condições físico-clínicas que contra-indiquem cirurgias de grande porte (cirrose, cardiopatia,
pneumopatia, insuficiência renal crônica e outras). Quatro opções de técnica cirúrgica são
atualmente empregadas: bypass gástrico com Y de Roux, bandagem gástrica vertical,
bandagem gástrica ajustável por via laparoscópica e switch duodenal. Comparativamente, a
mortalidade é de 0,5% a 1% para as cirurgias abertas versus 0,1% a 0,5% para as cirurgias
laparoscópicas, respectivamente. A morbidade para ambas as modalidades cirúrgicas foi
semelhante, em torno de 5%. Apenas 6% a 24% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
necessitam mais de 24h de internação em UTI, número maior em cirurgias “abertas” (21%)
quando comparado com a laparoscópica (7,6%).
O número de pacientes obesos internados em UTI é cerca 9% a 26%, sendo 1,4% a 7% obesos
mórbidos. Devido ao aumento na indicação de cirurgia bariátrica, tornou-se um desafio
oferecer suporte intensivo que esses pacientes necessitam. Neste cenário, conhecer as
particularidades fisiopatológicas desses pacientes torna-se condição indispensável para o seu
manuseio clínico.
224
Sistema Respiratório e Ventilação Mecânica
O paciente obeso geralmente apresenta doença pulmonar restritiva devido ao maior volume de
sangue pulmonar e espessura da parede torácica. Além disso, o diafragma encontra-se em
posição anormal, há resistências nas vias aéreas superiores e aumento na produção de CO 2.
Nessa condição, este é um paciente que pode estar associado a padrão obstrutivo, com
diminuição na capacidade vital e no volume-minuto.
A intubação traqueal pode estar dificultada por alteração na anatomia cervical, macroglossia e
orofaringe redundante; há também maior risco de broncoaspiração no paciente obeso,
particularmente quando houver hérnia hiatal, aumento da pressão intra-abdominal, acidez
gástrica e maior volume gástrico.
A ventilação mecânica é necessária em 0,6% a 7,3% dos pacientes no pós-operatório de
cirurgia bariátrica. O volume-corrente deve ser calculado pelo peso ideal, diminuindo o risco
de barotrauma, distensão alveolar e alta pressão nas vias aéreas. A posição de Trendelemburg
invertida a 45º parece ser melhor que a supina, pois há aumento da pressão arterial de
oxigênio (PaO2), do volume-corrente (VC) e redução na freqüência respiratória.
A restrição pulmonar do pós-operatório persiste por até duas semanas, o que aumenta o
número de complicações pulmonares, como retenção CO2, atelectasia e infiltrado
broncopulmonar. A fisioterapia respiratória, por pressão positiva intermitente (CPAP), tem
efeito benéfico para resolução destas complicações ventilatórias comuns no pós-operatório. O
CPAP restaura a capacidade funcional residual, aumenta oxigenação, melhora a potência
muscular, porém esse efeito não é sustentado. O uso do CPAP não aumenta o risco de
deiscência de sutura, apesar de causar distensão gástrica.
Sistema Cardiovascular
A obesidade é fator de risco independente para síndrome coronariana aguda, diabete melito e
hipertensão. A obesidade abdominal é importante fator de risco para o infarto agudo do
miocárdio (OR 2,24, IC 2,06-2,45, p < 0,0001). Cerca de 60% dos obesos apresentam
hipertensão arterial sistêmica. A maioria é sedentária e por isso oligossintomática para
angina.
O sobrepeso promove pré e pós-carga elevadas, pois há aumento da volemia, níveis de renina,
aldosterona, mineralocorticóide e catecolaminas. Pode haver hipercinesia, hipertrofia
miocárdica e disfunção diastólica, resultando em aumento do trabalho cardíaco. Medidas de
pressão arterial não-invasivas não são fidedignas e, por isso, quando há suspeita de
instabilidade hemodinâmica está indicada a monitorização com cateter arterial.
Sistema Nutricional
A cirurgia bariátrica pode ser dividida em dois grupos: restritivas e malabsortivas com ou sem
restrição. As necessidades nutricionais variam dependendo do grau de restrição e de
malabsorção causada pela cirurgia e também da área do intestino usado para o bypass.
O procedimento restritivo, como bandagem laparoscópica ajustável, tem como objetivo a perda
de peso por restrição do volume total de alimento ingerido.
Dos procedimentos malabsortivos, o mais utilizado é o bypass gástrico em Y de Roux que
envolve o fundo gástrico, corpo e antro, duodeno e jejuno. Conseqüentemente, há maior risco
de se desenvolver deficiência de ferro, vitamina B12, folato e cálcio. Isso porque é no estômago
que o ácido converte o ferro da forma ferrosa em férrica e é no duodeno onde ocorre a sua
absorção. A absorção da vitamina B12 fica muito prejudicada, pois há impossibilidade da
ligação com fator intrínseco condicionado à integrada do duodeno. A deficiência de folato não
é muito comum, mas pode ocorrer quando há baixa ingestão associada.
Modificações da Dieta
A dieta se inicia com líquidos. Deve-se estar atento para a síndrome de Dumping quando o
piloro é afetado ou quando houver bypass do duodeno. Uma a duas semanas após a cirurgia
pode-se iniciar alimentos pastosos e após um mês, dieta leve. As recomendações variam de
um profissional para o outro, assim como a tolerância alimentar depende de cada paciente.
225
Náuseas e vômitos são geralmente causadas por superalimentação ou pela deglutição de

fragmentos maiores de alimento. A desidratação é muito comum após o procedimento
cirúrgico e é atribuída principalmente à baixa ingestão de líquidos.
Vômito e diarréia podem exacerbar a desidratação. Como os pacientes não podem ingerir
grande quantidade de líquidos, deve-se estimular a ingestão de pequenas quantidades com
maior freqüência.
O paciente obeso deve ter a nutrição parenteral total (NPT) iniciada 3 a 5 dias após a cirurgia,
se estiver impossibilitado de dieta oral. Deve-se tomar cuidado com a síndrome de
realimentação; portanto, inicia-se com 50% da necessidade e do volume estimado nas
primeiras 24h.
Devem-se monitorar os valores de potássio, magnésio e fósforo a cada 3 dias e calcular uma
solução hipocalórica e normo-protéica. A quantidade de calorias a ser fornecida deve ser de 15
a 20 por quilo de peso corporal ajustado (peso atual - peso ideal x 25% + peso ideal). A
proteína deve ser de 1 a 2 g por quilo de peso ajustado. Gastrostomia pode ser considerada no
pós-operatório crítico prolongado.
Síndrome de Dumping
É uma resposta fisiológica aos açúcares simples que se caracteriza por tremor, sudorese,
sensação de mal estar, taquicardia e, muitas vezes, intensa diarréia. Isso decorre do poder
osmótico dos açúcares simples além da liberação de insulina.
Trombose
A obesidade é um fator de risco para eventos trombóticos, sendo que o IMC > 40 kg/m2 é fator
de risco independente para morte súbita por tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo no pós-
operatório (p < 0,001). A mortalidade total chega a 2% e tem como causa principal o TEP.
A trombose venosa profunda (TVP) e o TEP ocorrem em cerca de 2% a 4% de pacientes
submetidos a bypass gástrico em Y de Roux, com mortalidade de 25% a 67% em pacientes
que desenvolvem embolia pulmonar.
Gonzáles e col, em estudo prospectivo realizado com 660 pacientes, a profilaxia pode ser
realizada com compressão mecânica intermitente no intra-operatório e com heparina de baixo
peso molecular de acordo com o IMC. Pacientes com IMC < 50 kg/m2 receberam 40 mg, por
via subcutânea de enoxaparina, com IMC > 50 kg/m2, 30 mg duas vezes ao dia e IMC > 60
kg/m2 ou com imobilidade relativa receberam profilaxia por período maior, de 10 a 14 dias. O
uso de heparina não-fracionada, heparina de baixo peso molecular ou de compressão
pneumática intermitente dos membros inferiores, está recomendado para pacientes de alto
risco, que serão submetidos à cirurgia eletiva abdominal, com início 1 a 2 horas antes do
procedimento.
Os pacientes em alto risco, com obesidade central, estase venosa e antecedente de TEP podem
se beneficiar com a implantação de filtro de veia cava.
O evento tromboembólico ocorre em média cinco dias após a cirurgia, variando de 0 a 21 dias.
Acesso Vascular
A anatomia distorcida dificulta o acesso venoso central. Verificou-se menor número de
complicações com a utilização da punção da veia jugular interna. Deve haver maior vigilância
contra infecção. O cuidado com áreas intertriginosas precisa ser maior, pois o tecido é
macerado e são áreas de difícil higienização.
Complicações
Deiscência de Sutura
Essa complicação é rara, mas pode ser fatal se não for diagnostica e corrigida rapidamente. Os
sinais mais comuns são taquicardia, insuficiência respiratória (saturação de oxigênio < 92%,
freqüência respiratória > 24), dor abdominal e derrame pleural à esquerda isolado. O principal
diagnóstico diferencial é o tromboembolismo venoso pulmonar. O tratamento deve ser
laparotomia exploradora de urgência.
Rabdomiólise e Insuficiência Renal
226
A rabdomiólise induzida por pressão é complicação rara no pós-operatório que resulta da

compressão prolongada dos músculos durante a cirurgia, principalmente os das regiões
lombares, dos membros inferiores e glúteos. A prevenção se faz com o posicionamento da
mesa cirúrgica, redução do tempo operatório e avaliação criteriosa durante o pós-operatório.
Diabete e alto IMC são os maiores fatores de risco. Os sintomas são dor e dormência
muscular, lesão de pele, urina acastanhada, creatinoquinase > 5000 UI. O tratamento é feito
com hidratação vigorosa e manitol. As complicações são síndrome compartimental,
insuficiência renal crônica e óbito.
A prevalência de insuficiência renal aguda é de 50% no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Hipovolemia, oclusão tubular, acidose e aumento de radicais livres são as principais causas.
Os fatores preditivos de IRA na rabdomiólise são idade avançada, CK > 16000 UI,
hipoalbuminemia e sepse.
Geralmente a função renal volta ao normal, porém vale lembrar que a hemofiltração facilita
rápida remoção da mioglobina, diminuindo as lesões glomerulares.
Referências Bibliográficas.
01. Pieracci FM, Barie PS, Pomp A - Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med,
2006;34:1796-1804.
02. FUNDAÇÃO IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF 2002-2003,Brasília, Dez
2004. disponível em http://: www. ibge. gov.br / home /presidencia/ noticias. Acessado em
20/10/2006
03. Buchwald H - Consensus Conference Statement: Bariatric surgery for morbid obesity:
health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg,
2005;200:593-604.
04. Poulose BK, Griffin MR, Zhu Y et al - National analysis of adverse patient safety events in
bariatric surgery. Am Surg, 2005;71:406-413.
05. El-Solh AA - Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient. Am J Respir Crit
Care Med, 2004;169:557-561.
06. Wu EC, Barba CA - Current practices in the prophylaxis of venous thromboembolism in
bariatric surgery. Obes Surg, 2000;10:7-14.
07. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP et al - Fatal pulmonary embolism after bariatric
operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obes Surg, 2003;13:819-825
CUIDADOS INTENSIVOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA

BARIÁTRICA
Giselle Domingues Sanches; Fernanda M. Gazoni; Renata Koda Konishi;
Hélio Penna Guimarães; Letícia Sandre Vendrame; Renato Delascio Lopes
Introdução
A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas em todo o
mundo. Nos Estados Unidos, 60% dos homens e 51% das mulheres têm sobrepeso ou
obesidade, sendo 30% com IMC (índice massa corpórea), ou seja: peso (kg)/altura2 (m2) maior
que 30 e 5% mórbidos (IMC > 40). No Brasil, 40% da população está acima do peso e cerca de
10% dos gastos de saúde pública estão relacionados à obesidade.
Significativos avanços têm sido alcançados no tratamento farmacológico da obesidade
mórbida, no entanto, a cirurgia bariátrica é considerada mais eficaz para esses pacientes e é
capaz de resolver boa parte das comorbidades causadas pela obesidade. Os critérios
estabelecidos para indicação de cirurgia bariátrica são: IMC > 40 kg/m2 ou com IMC > 35
kg/m2 quando associado a outras comorbidades. Os pacientes que se enquadram nos critérios
estabelecidos descritos, para ter confirmada a indicação da cirurgia, deverão ainda não
possuir doenças endócrinas específicas; transtorno mental (alcoolismo, drogadição); ou
condições físico-clínicas que contra-indiquem cirurgias de grande porte (cirrose, cardiopatia,
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pneumopatia, insuficiência renal crônica e outras). Quatro opções de técnica cirúrgica são
atualmente empregadas: bypass gástrico com Y de Roux, bandagem gástrica vertical,
bandagem gástrica ajustável por via laparoscópica e switch duodenal. Comparativamente, a
mortalidade é de 0,5% a 1% para as cirurgias abertas versus 0,1% a 0,5% para as cirurgias
laparoscópicas, respectivamente. A morbidade para ambas as modalidades cirúrgicas foi
semelhante, em torno de 5%. Apenas 6% a 24% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
necessitam mais de 24h de internação em UTI, número maior em cirurgias “abertas” (21%)
quando comparado com a laparoscópica (7,6%).
O número de pacientes obesos internados em UTI é cerca 9% a 26%, sendo 1,4% a 7% obesos
mórbidos. Devido ao aumento na indicação de cirurgia bariátrica, tornou-se um desafio
oferecer suporte intensivo que esses pacientes necessitam. Neste cenário, conhecer as
particularidades fisiopatológicas desses pacientes torna-se condição indispensável para o seu
manuseio clínico.
Sistema Respiratório e Ventilação Mecânica
O paciente obeso geralmente apresenta doença pulmonar restritiva devido ao maior volume de
sangue pulmonar e espessura da parede torácica. Além disso, o diafragma encontra-se em
posição anormal, há resistências nas vias aéreas superiores e aumento na produção de CO 2.
Nessa condição, este é um paciente que pode estar associado a padrão obstrutivo, com
diminuição na capacidade vital e no volume-minuto.
A intubação traqueal pode estar dificultada por alteração na anatomia cervical, macroglossia e
orofaringe redundante; há também maior risco de broncoaspiração no paciente obeso,
particularmente quando houver hérnia hiatal, aumento da pressão intra-abdominal, acidez
gástrica e maior volume gástrico.
A ventilação mecânica é necessária em 0,6% a 7,3% dos pacientes no pós-operatório de
cirurgia bariátrica. O volume-corrente deve ser calculado pelo peso ideal, diminuindo o risco
de barotrauma, distensão alveolar e alta pressão nas vias aéreas. A posição de Trendelemburg
invertida a 45º parece ser melhor que a supina, pois há aumento da pressão arterial de
oxigênio (PaO2), do volume-corrente (VC) e redução na freqüência respiratória.
A restrição pulmonar do pós-operatório persiste por até duas semanas, o que aumenta o
número de complicações pulmonares, como retenção CO2, atelectasia e infiltrado
broncopulmonar. A fisioterapia respiratória, por pressão positiva intermitente (CPAP), tem
efeito benéfico para resolução destas complicações ventilatórias comuns no pós-operatório. O
CPAP restaura a capacidade funcional residual, aumenta oxigenação, melhora a potência
muscular, porém esse efeito não é sustentado. O uso do CPAP não aumenta o risco de
deiscência de sutura, apesar de causar distensão gástrica.
Sistema Cardiovascular
A obesidade é fator de risco independente para síndrome coronariana aguda, diabete melito e
hipertensão. A obesidade abdominal é importante fator de risco para o infarto agudo do
miocárdio (OR 2,24, IC 2,06-2,45, p < 0,0001). Cerca de 60% dos obesos apresentam
hipertensão arterial sistêmica. A maioria é sedentária e por isso oligossintomática para
angina.
O sobrepeso promove pré e pós-carga elevadas, pois há aumento da volemia, níveis de renina,
aldosterona, mineralocorticóide e catecolaminas. Pode haver hipercinesia, hipertrofia
miocárdica e disfunção diastólica, resultando em aumento do trabalho cardíaco. Medidas de
pressão arterial não-invasivas não são fidedignas e, por isso, quando há suspeita de
instabilidade hemodinâmica está indicada a monitorização com cateter arterial.
Sistema Nutricional
A cirurgia bariátrica pode ser dividida em dois grupos: restritivas e malabsortivas com ou sem
restrição. As necessidades nutricionais variam dependendo do grau de restrição e de
malabsorção causada pela cirurgia e também da área do intestino usado para o bypass.
O procedimento restritivo, como bandagem laparoscópica ajustável, tem como objetivo a perda
de peso por restrição do volume total de alimento ingerido.
Dos procedimentos malabsortivos, o mais utilizado é o bypass gástrico em Y de Roux que
envolve o fundo gástrico, corpo e antro, duodeno e jejuno. Conseqüentemente, há maior risco
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de se desenvolver deficiência de ferro, vitamina B12, folato e cálcio. Isso porque é no estômago
que o ácido converte o ferro da forma ferrosa em férrica e é no duodeno onde ocorre a sua
absorção. A absorção da vitamina B12 fica muito prejudicada, pois há impossibilidade da
ligação com fator intrínseco condicionado à integrada do duodeno. A deficiência de folato não
é muito comum, mas pode ocorrer quando há baixa ingestão associada.
Modificações da Dieta
A dieta se inicia com líquidos. Deve-se estar atento para a síndrome de Dumping quando o
piloro é afetado ou quando houver bypass do duodeno. Uma a duas semanas após a cirurgia
pode-se iniciar alimentos pastosos e após um mês, dieta leve. As recomendações variam de
um profissional para o outro, assim como a tolerância alimentar depende de cada paciente.
Náuseas e vômitos são geralmente causadas por superalimentação ou pela deglutição de
fragmentos maiores de alimento. A desidratação é muito comum após o procedimento
cirúrgico e é atribuída principalmente à baixa ingestão de líquidos. Vômito e diarréia podem
exacerbar a desidratação. Como os pacientes não podem ingerir grande quantidade de
líquidos, deve-se estimular a ingestão de pequenas quantidades com maior freqüência.
O paciente obeso deve ter a nutrição parenteral total (NPT) iniciada 3 a 5 dias após a cirurgia,
se estiver impossibilitado de dieta oral. Deve-se tomar cuidado com a síndrome de
realimentação; portanto, inicia-se com 50% da necessidade e do volume estimado nas
primeiras 24h.
Devem-se monitorar os valores de potássio, magnésio e fósforo a cada 3 dias e calcular uma
solução hipocalórica e normo-protéica. A quantidade de calorias a ser fornecida deve ser de 15
a 20 por quilo de peso corporal ajustado (peso atual - peso ideal x 25% + peso ideal). A
proteína deve ser de 1 a 2 g por quilo de peso ajustado. Gastrostomia pode ser considerada no
pós-operatório crítico prolongado.
Síndrome de Dumping
É uma resposta fisiológica aos açúcares simples que se caracteriza por tremor, sudorese,
sensação de mal estar, taquicardia e, muitas vezes, intensa diarréia. Isso decorre do poder
osmótico dos açúcares simples além da liberação de insulina.
Trombose
A obesidade é um fator de risco para eventos trombóticos, sendo que o IMC > 40 kg/m2 é fator
de risco independente para morte súbita por tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo no pós-
operatório (p < 0,001). A mortalidade total chega a 2% e tem como causa principal o TEP.
A trombose venosa profunda (TVP) e o TEP ocorrem em cerca de 2% a 4% de pacientes
submetidos a bypass gástrico em Y de Roux, com mortalidade de 25% a 67% em pacientes
que desenvolvem embolia pulmonar.
Gonzáles e col, em estudo prospectivo realizado com 660 pacientes, a profilaxia pode ser
realizada com compressão mecânica intermitente no intra-operatório e com heparina de baixo
peso molecular de acordo com o IMC. Pacientes com IMC < 50 kg/m2 receberam 40 mg, por
via subcutânea de enoxaparina, com IMC > 50 kg/m2, 30 mg duas vezes ao dia e IMC > 60
kg/m2 ou com imobilidade relativa receberam profilaxia por período maior, de 10 a 14 dias. O
uso de heparina não-fracionada, heparina de baixo peso molecular ou de compressão
pneumática intermitente dos membros inferiores, está recomendado para pacientes de alto
risco, que serão submetidos à cirurgia eletiva abdominal, com início 1 a 2 horas antes do
procedimento.
Os pacientes em alto risco, com obesidade central, estase venosa e antecedente de TEP podem
se beneficiar com a implantação de filtro de veia cava.
O evento tromboembólico ocorre em média cinco dias após a cirurgia, variando de 0 a 21 dias.
Acesso Vascular
A anatomia distorcida dificulta o acesso venoso central. Verificou-se menor número de
complicações com a utilização da punção da veia jugular interna. Deve haver maior vigilância
contra infecção. O cuidado com áreas intertriginosas precisa ser maior, pois o tecido é
macerado e são áreas de difícil higienização.
229
Complicações
Deiscência de Sutura
Essa complicação é rara, mas pode ser fatal se não for diagnostica e corrigida rapidamente. Os
sinais mais comuns são taquicardia, insuficiência respiratória (saturação de oxigênio < 92%,
freqüência respiratória > 24), dor abdominal e derrame pleural à esquerda isolado. O principal
diagnóstico diferencial é o tromboembolismo venoso pulmonar. O tratamento deve ser
laparotomia exploradora de urgência.
Rabdomiólise e Insuficiência Renal

A rabdomiólise induzida por pressão é complicação rara no pós-operatório que resulta da
compressão prolongada dos músculos durante a cirurgia, principalmente os das regiões
lombares, dos membros inferiores e glúteos. A prevenção se faz com o posicionamento da
mesa cirúrgica, redução do tempo operatório e avaliação criteriosa durante o pós-operatório.
Diabete e alto IMC são os maiores fatores de risco. Os sintomas são dor e dormência
muscular, lesão de pele, urina acastanhada, creatinoquinase > 5000 UI. O tratamento é feito
com hidratação vigorosa e manitol. As complicações são síndrome compartimental,
insuficiência renal crônica e óbito.
A prevalência de insuficiência renal aguda é de 50% no pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Hipovolemia, oclusão tubular, acidose e aumento de radicais livres são as principais causas.
Os fatores preditivos de IRA na rabdomiólise são idade avançada, CK > 16000 UI,
hipoalbuminemia e sepse. Geralmente a função renal volta ao normal, porém vale lembrar que
a hemofiltração facilita rápida remoção da mioglobina, diminuindo as lesões glomerulares.
Referências Bibliográficas.
01. Pieracci FM, Barie PS, Pomp A - Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med,
2006;34:1796-1804.
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05. El-Solh AA - Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient. Am J Respir Crit
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operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obes Surg, 2003;13:819-825.
COMO EVITAR OBSTRUÇÃO DA SONDA NASOENTERAL EM

PACIENTES GRAVES
Quando um doente é internado numa unidade de cuidados intensivos e após a estabilização

da sua situação clínica, é fundamental que a equipe de enfermagem, conjuntamente com a
equipe médica, comecem a pensar na instituição da alimentação entérica, a qual deverá ser
iniciada o mais precocemente possível. Ao longo desse processo de estudo, há várias
perguntas relativas à alimentação entérica que irão sendo colocadas. Duas questões poderão
surgir nesta fase: “porquê alimentar?“ e “quais os efeitos desejados?”. Para além de se
evitarem todas as complicações inerentes à alimentação entérica, existem inúmeras vantagens
230
em alimentar um doente entericamente.

Vantagens da alimentação entérica
 Previne a atrofia da mucosa modulando a renovação das células intestinais;
 Previne a translocação bacteriana;
 Mantém a integridade da mucosa através da satisfação da maioria das necessidades
energéticas para a renovação celular da mucosa intestinal;
 Reduz a incidência de complicações sépticas por aumento da secreção de IgA.
As complicações mecânicas estão entre as mais freqüentes da terapia nutricional enteral
(TNE), fato observado pela manipulação da sonda nasoenteral seja na introdução da mesma,
na administração de medicamentos e irrigação ou, até mesmo durante a assistência prestada
ao paciente como, por exemplo, durante sua higienização.A obstrução da sonda nasoenteral
faz parte das complicações mecânicas. É uma intercorrência que pode causar inúmeros
inconvenientes, dentre eles, a interrupção da terapia nutricional, reduzindo o aporte calórico
previsto, a oferta de vitaminas requeridas diariamente e inclusive, interferir na terapia
medicamentosa prescrita por esta via. Além disso, a repassagem de outra sonda pode implicar
em desconforto ao paciente, gasto de tempo do enfermeiro, aumento nos custos pelo consumo
de material,pela necessidade da confirmação do posicionamento pela radiografia e até mesmo
no posicionamento acidental no trato respiratório.Esta ocorrência é reportada na literatura
entre 4 a 35%.
Potencialmente, muitos fatores podem contribuir para a obstrução da sonda nasoenteral.
Dentre os mais conhecidos encontram-se àqueles relacionados a sonda entral, ao tipo de dieta
enteral, aos tipos de medicamentos, às interações droga-nutrientes e às práticas de
enfermagem.
Metheny et al descreveu que as sondas de poliuretano possuíam menor tendência à obstrução
quando comparadas às de silicone pela propriedade de possuírem parede interna mais fina e
diâmetro interno maior, maior expansibilidade e maior fluxo (cerca de 52 a 74%). Quanto ao
fluxo da dieta enteral, esta mesma autora destacou que o baixo fluxo promovia aderência do
resíduo na parede da sonda e conseqüente obstrução da sonda,csendo o fluxo inversamente
proporcional à viscosidade da dieta.Outra causa atribuída à obstrução é o tipo de dieta
enteral. Esta ocorrência foi observada num período de 35 segundos, quando em contato de
fórmulas enterais contendo caseína de sódio e de cálcio levando à redução do fluxo e maior
contato com ácido gástrico.Sabe-se que existem incompatibilidades entre medicamentos e
dieta enteral. Estas incompatibilidades medicamentosas podem causar obstrução em
aproximadamente 15% dos pacientes em uso de sonda enteral. Os medicamentos não devem
ser administrados concomitantemente à dieta enteral, sem a avaliação de um farmacêutico
pelo risco de interação física ou química. Estas interações não são visíveis e quando visíveis,
podem formar precipitados, promover desnaturação protéica e conseqüente obstrução de
sondas enterais.
Diversas práticas de enfermagem tem sido realizadas para prevenção ou correção de
obstruções de sondas enterais utilizando a água como solvente natural. Apesar de ser
considerada o melhor líquido para irrigação de sondas enterais, existe pouca padronização
quanto ao volume preconizado, a freqüência ou a forma de irrigação durante a administração
de medicamentos. Atualmente a literatura recomenda também o uso da associação de enzima
pancreática, bicarbonato de sódio e água como meio de prevenção da obstrução de sonda
enteral.
Para desobstrução de sondas enterais são descritas diversas recomendações como o uso de
água destilada, água morna ou em temperatura ambiente e seringas de grosso calibre como de
50 ml; suco de cranberry (atuando como solvente pelo pH de 2,6 a 2,8); bebidas gaseificadas;
papaína e pancrease™ ativada e kits contendo enzimas com a papaína, a amilase e celulose e
até mesmo escovas para serem introduzidas na própria sonda enteral.
Apesar de todo o arsenal utilizado para a desobstrução de sondas enterais, verifica-se na
prática clínica que há divergências na uniformidade quanto aos protocolos de enfermagem
para se evitar esta complicação. Observa-se desconhecimento por parte da equipe de
enfermagem quanto aos fatores causadores desta complicação e falta de uniformização nas
condutas, como por exemplo o volume ideal para a manutenção da patência da sonda enteral
231
após a suspensão da dieta enteral, verificação de resíduo gástrico e entre a administração de

medicamentos; a associação entre a fórmula enteral e o calibre da sonda, a ausência de
uniformização entre a diluição de medicamentos e o tipo de medicamento administrado por
esta via e a devida utilização de bombas infusoras para TNE. Em pesquisa recente de Matsuba
et al verificou-se que apesar do pequeno calibre de sonda utilizada, do baixo volume de água
para manter a patência da sonda e das inúmeras variáveis que concorressem para a
obstrução, a ocorrência deste evento manteve-se dentro dos descritos da literatura. Os
resultados deste estudo evidenciaram que o protocolo aplicado pela autora e o treinamento da
equipe de enfermagem foi decisivo para a redução da obstrução da sonda nasoenteral. O
reconhecimento da necessidade da atuação efetiva do enfermeiro pode influenciar na
assistência prestada a paciente em uso de TNE. Destaca-se que complicações com uso da
sonda nasoenteral exercem influência negativa sobre o paciente e sobre a qualidade do serviço
prestado, necessitando revisões periódicas da rotina a fim de detectar os pontos críticos para
promover segurança ao cliente e maior efetividade do procedimento. Desta maneira, destaca-
se que o papel do enfermeiro na Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMNT) deve
ser investigativo e amplo não se limitando somente ao cumprimento de atividades já
preconizadas em nosso meio, tornando as ações de enfermagem mais efetivas e instituídas de
maneira precoce.
Concluindo, a obstrução da SNE é uma situação fácil de ser evitada. Na prescrição de
enfermagem ao paciente em uso de terapia enteral, o enfermeiro intensivista deve prescrever:
1. Lavar corretamente a sonda com água filtrada antes e depois da administração
de alimentos e/ou fármacos;
2. Lavar a sonda pelo menos de 4/4h no caso das alimentações contínuas;
3. Hidratar o paciente de 4/4h com 100ml de água filtrada (avaliar primeiramente
sua função renal ou restrição hídrica).
Referências Bibliográficas
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on clogging rates. Nursing Research 1988; 37: 165-9.
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and parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 7: 155-64.
6. Kohn CL, Keithley JK. Enteral nutrition- Potential complications and patient monito-ring.
Nursing Clinics of
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DO NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

(NIPRIDE) EM UTI
O Nitroprussiato de sódio (Nipride®) é um potente vasodilatador arterial e

venoso, reduzindo resistência vascular arterial e aumentando o pool
venoso.Possui ação direta sobre o músculo liso vascular, formando óxido
nítrico, responsável pela vaso dilatação. A via metabólica de formação de
ON é diferente das dos nitratos, explicando o não surgimento de
tolerância e a maior potência desta droga em locais diferentes da
vasculatura.
Indicação
Sua principal indicação é em situações de EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
.
Estas incluem: riscos de encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral; descompensação
232
cardíaca aguda acompanhada por endema pulmonar; dissecação de aneurismas; síndrome do

sofrimento respiratório idiopático em recém-nascidos; nefrite glomerular aguda. Está indicado
também no pós-operatório de cirurgias de grande porte (revascularizaão miocárdica,
endarterectomia de carótida, cirurgias vasculares) para melhor controle da pressão sanguínea.
Pode ser utilizado também para estimular o débito cardíaco e no espasmo arterial grave e para
pronta correção da isquemia dos vasos periféricos proveniente de envenenamento com drogas
contendo ergotamina;
Forma de Apresentação
Pó liofilizado para infusão EV. Cada caixa contém 01 frasco de 50 mg de Nitroprussiato de
sódio dihidratado + 5 ampolas de diluente com 2 ml.
Preparo
Diluir o conteúdo de nitroprussiato de sódio nos respectivos diluentes e adicioná-lo a 250 ml
de solução glicosada de 5%
Cuidados de Enfermagem no Preparo, Administração e Manutenção do Nipride
A principal precaução no uso de Nipride® é a hipotensão severa e o acúmulo de cianeto
ocasionado pelo uso prolongado da medicação.
1. Nunca realizar infusão do nipride em injeção endovenosa diretamente (“bollus”), devido
risco de hipotensão irreversível e choque;
2. Utilizar apenas soro glicosado 5% para sua diluição;
3. O frasco do soro bem como a extensão do equipo e do conector deverão ser revestidos
com material radiopaco, pois o medicamento é sensível à luz e sua exposição inativa
seu efeito;
4. A troca da solução contendo nipride deverá ser realizada a cada 6 horas;
5. Sempre utilizar bomba de infusão para sua administração. Nunca administrar Nipride®
em infusão gota/gota;
6. Manter o paciente com monitoramento da pressão arterial. No início da infusão,
programar a verificação da PA de 10-10 minutos, até que tenhamos o ajuste de infusão.
Em seguida, poderemos programar a verificação da pressão arterial de 30-30 minutos;
7. Para infusões longas de Nipride®, devemos estar atentos e saber recoonhecer os sinais
de intoxicação por cianeto. A intoxicação por cianeto (nitroprussiato de sódio ou outros
cianetos) pode-se manifestar através da acidose metabólica (láctica), hiperoxemia
venosa (sangue venoso brilhante), falta de ar (air hunger), confusão mental , parada
cárdio-respiratória e morte;
8. A hipotensão severa induzida pelo nitroprussiato de sódio deve limitar-se dentro de um
período que varia de 1 a 10 minutos após a descontinuidade da infusão. Neste período
de tempo, o paciente deve ser colocado na posição de Trendelenburg, o que melhora o
retorno venoso. Se a hipotensão persistir além desses minutos, após a suspensão da
infusão de Nipride®, a causa verdadeira deverá ser procurada e identificada.
1. Villanueva F, Glasheen WP, Sklenar J, Jayaweera AR, Kaul S. Successful and reproducible
myocardial opacification during two-dimensional echocardiography from right heart injection
of contrast. Circulation 85:1557-64, 1992.
2. Cotter B, Kriett J, Perricone T, Kwan OL, Cha YM, Nozaki S, et al. Detection of coronary
artery occlusion by decreased myocardial opacification following intravenous injection of
QW3600 (EchoGen) [abstract]. Circulation 90(Pt 2):I-67, 1994.
CUIDADOS NO USO DO PROPOFOL E UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA
Propofol é um sedativo hipnótico intravenoso introduzido os Estados Unidos em 1989. Desde

sua introdução para uso clínico, tem sido o agente de escolha para a indução anestésica
intravenosa.
233
As principais vantagens do propofol sobre os anestésicos existentes incluem:

 indução rápida na anestesia geral;
 rápido retorno da consciência;
 efeitos residuais mínimos sobre o sistema nervoso central e
 baixa incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.
Farmacologia
O propofol é comumente usado para sedação consciente, para indução de anestesia geral,
sedação rápida em pacientes entubados e em ventilação mecânica em terapia intensiva. A
fórmula da emulsão do propofol contém óleo de soja, glicerol e lecitina (derivada da gema do
ovo). Um histórico de alergia a ovo não necessariamente contraindica o uso do propofol, pois a
maioria dos pacientes é alérgica à albumina presente na clara do ovo, e não à gema (lecitina).
Entretanto, todo paciente com história de alergia a ovo deve ser cuidadosamente avaliado.
Esta emulsão pode causar dor durante injeção, especialmente em pequenos vasos, o que
indica sua aplicação em veias de grosso calibre. A técnica asséptica rigorosa deve ser
cuidadosamente ralizada, visto que a emulsão favorece crescimento bacteriano. O uso de
propofol contaminado tem sido associado a casos de sepse e morte. Após aberta, a ampola
deve ser utilizada dentro do tempo máximo recomendado pelo fabricante ou pelo farmacêutico
responsável.
A ação do propofol está relacionada a sua interação com o ácido gama-aminobutírico (GABA),
um neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. O início da ação se dá em 40
segundos, com pico em 1 minuto, e duração da ação de 5 a 10 minutos. Para pacientes idosos
são recomendadas menores doses.
O Propofol é rapidamente removido do plasma pelo sistema hepático. Não há evidência de que
disfunção hepática moderada prejudique o metabolismo do propofol. Os metabólitos inativos
são excretados pelos rins, sendo que insuficiência renal crônica não parece afetar o clearance
da droga. Como é rapidamente excretado e metabolizado, há pouco efeito cumulativo quando
administrado por infusão contínua curta. O uso prolongado em pacientes críticos como
crianças e adultos jovens tem sido associado a complicações.
Efeitos do propofol nos sistemas
Há 3 sistemas afetados pelo propofol: cardiovascular (CV), sistema nervoso central(SNC) e
respiratório (SR).
O propofol afeta o sistema CV diminuindo a pressão arterial sistêmica. Pacientes idosos,
hipovolêmicos e com função ventricular esquerda comprometida tem resposta exagerada sobre
a pressão, em caso de infusão rápida ou em maiores doses. Pacientes em extremos de idade
ou em uso de medicamentos com efeito cronotrópico positivo podem ter alteração da
freqüência cardíaca.
No SNC o propofol pode provocar reações excitatórias como movimentos rápidos, semelhantes
a convulsões tônico-clônicas; porém, o medicamento tem propriedades anticonvulsivantes. A
droga também diminui a pressão intracraniana, o fluxo sangüíneo cerebral e taxa metabólica
de oxigênio.
O sistema respiratório é profundamente afetado pelo propofol, que causa depressão
respiratória, obstrução de vias aéreas superiores e apnéia, efeitos dose-dependentes. O uso
concomitante de opióides intensifica a inibição dos reflexos respiratórios.
A administração de propofol por profissionais não capacitados e treinados no uso de
medicamentos que provoquem anestesia ou sedação profunda pode induzir complicações
respiratórias graves, mesmo em baixas dosagens. Atualmente não há droga antagonista do
propofol.
Estes fatos apóiam o protocolo das Associações de Enfermeiros e de Anestesistas dos Estados
Unidos, acerca do uso de propofol, que salienta que a droga deve ser administrada somente
por pessoal treinado, e que o paciente seja monitorado por equipe treinada em ressuscitação
cardiopulmonar e controle das vias aéreas.
Além dos efeitos respiratórios mencionados, o propofol causa liberação de histamina, mas tem
baixa incidência de broncoconstrição e não é contraindicado portanto em pacientes portadores
de asma. Porém, formulações que contenham sulfito podem causar broncoespasmo em
asmáticos. As reações alérgicas que podem ocorrer após uso de propofol estão relacionadas a
234
componentes presentes na droga, como conservantes e solventes, por exemplo o isopropilfenol

e o sulfito.
SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

É um conjunto de eventos adversos, quase sempre de evolução fatal, que ocorrem após
infusão contínua de altas doses de propofol. Pode acometer adultos e crianças embora pareça
ser mais relatada em crianças.
As alterações clínicas e laboratoriais relacionadas com a síndrome são falência cardíaca,
disritmias cardíacas, acidose metabólica, hipertrigliceridemia, rabdomiólise e insuficiência
renal . Também ocorre infiltração de gordura no fígado, nos pulmões e em outros órgãos. A
biópsia muscular pode evidenciar áreas de necrose acompanhada de áreas em regeneração
compatível com mionecrose.
A fisiopatologia da SIP ainda não está totalmente esclarecida. Algumas teorias propostas são:
inibição da atividade mitocondrial por redução da atividade da citocromo C oxidase e por falha
na oxidação dos ácidos graxos, bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos e pela presença de
um metabólito com efeito tóxico nos tecidos. Essa última hipótese não é aceita por todos os
autores como plausível, pois já existem evidências de que os metabólitos conhecidos sejam
desprovidos de atividade clinicamente significativa.
As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores que 5 mg.kg-1.h-1
por período superior a 48 horas. Embora essa seja a descrição clássica já foi relatado caso em
adulto, com altas doses após 12 horas, caso em criança após seis horas 8 e caso após quatro
horas durante a anestesia após o uso acidental de 44,7 mg.kg-1.h-1 em uma criança de 6
meses.
Os principais fatores de risco associados ao aparecimento da síndrome parecem ser a dose e o
tempo de uso e, é possível, também a concentração da solução empregada. Recentemente o
uso concomitante dos corticosteróides 8 ou das aminas vasoativas 9 com o propofol também
tem sido implicado como fator predisponente. Os elevados níveis de catecolaminas têm sido
relacionados com a disfunção ventricular que ocorreu em alguns casos.
O tratamento da SIP é realizado com a suspensão imediata do fármaco, medidas de suporte e
diálise. Quando a diálise não pode ser empregada, a mortalidade chega a 100%.
Sheridan e col. 11, em seu trabalho com pacientes pediátricos queimados, utilizaram infusão
contínua de propofol com dose média de 3,6 ± 2,9 mg.kg-1.h-1 por período de oito horas como
auxiliar no desmame ventilatório com sucesso e sem sinais da SIP. Esses autores sugeriram
que a infusão com doses moderadas ou baixas e por curto tempo, horas e não dias, poderia
ser usada em pacientes pediátricos com segurança. Nesse contexto de doses baixas a
moderadas Sloan chegou a referir que para procedimentos curtos em crianças com doenças
mitocondriais musculares é mais seguro o uso do propofol do que dos agentes halogenados,
barbitúricos e do óxido nitroso. Rigby-Jones e col., em seus estudos farmacocinéticos com
crianças gravemente enfermas sugeriram como segura uma dose até 4 mg.kg-1.h-1, porém é
importante lembrar que seus pacientes foram observados após a realização de procedimentos
cirúrgicos cardíacos.
Traduzido e adaptado de Drug Fórum - Propofol (MOOS,Daniel D. In: Gastroenterology
Nursing vol.29, number 2, mar-abril 2006.) por por Ane I.Linden
01. Bray RJ — The propofol infusion syndrome in infants and children: can we predict the
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Stoelting RK — Anestesia Clínica. 4ª Ed. São Paulo, Manole, 2004;327-344.
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Anzoategui LC — Curso de Educação a Distância em Anestesiologia. São Paulo,
Segmentofarma, 2005;143-160.
235
INCOMPATIBILIDADE NA ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS EM BOMBA

DE INFUSÃO CONTÍNUA
Os doentes internados em Unidades de Terapia Intensiva estão frequentemente

submetidos a uma grande diversidade terapêutica, uma vez que a maioria dos
medicamentos é administrada por via intravenosa na fase mais aguda da
doença. O aparecimento e a difusão de catéteres centrais de múltiplo lúmen veio
permitir a separação da administração da nutrição parentérica,dos
medicamentos vasopressores e de outros através de suas admninstrações por
vias exclusivas. No entanto é frequente a necessidade de administrar vários
medicamentos em "Y",ou seja, pelo conector de polifix ou as torneirinhas de vár ias vias cuja
incompatibilidade física e química das medicaões ali administradas é muitas vezes ignorada
por falta de informação clara ou pesquisas realizadas na área.Entre os erros na administração
dos medicamentos associados, incluem-se dose, frequência,técnica de administração,
velocidade de administração, e incompatibilidade. Esta representa cerca de 15% num estudo
[1] que abrangeu 2009 registos. Em 132 erros, 19 corresponderam a incompatibilidade físico-
química. Apesar de nesse estudo não terem sido relatadas fatalidades como consequência
desses erros, 5 deles podiam ter sido potencialmente ameaçadores a vida.A administração de
outros medicamentos juntamente na via das catecolaminas é dos erros mais frequentes.
Potencialmente graves são também as administrações demedicamentos na via da nutrição
parentérica. O aparecimento em autópsias de êmbolos pulmonares microvasculares por
precipitação de sais de cálcio e fosfato, salienta a importância do conhecimento da
compatibilidade físico-química dos medicamentos administrados. Sugere-se ainda como forma
de prevenir estes êmbolos a utilização de filtros adequados.A presença de emulsões lipídicas
impede a visualização de precipitados. Por este motivo, nenhum fármaco deve ser adicionadoà
nutrição parentérica ou a medicamentos cujo veículo seja uma emulsão lipídica, à excepção
dos referidos pelo fabricante.Segue abaixo uma pequena relação das soluções mais utilizadas
em terapia intensiva de maneira contínua e suas respectivas compatibilidades:
CONDIÇÕES ESPECIAIS DE COMPATIBILIDADE

Aminofilina (4mg/mL) + Morfina (0,2mg/mL): compatíveis por 3 horas se diluídos em SG5%
ou SF
Bicarbonato de sódio 8,4% + Morfina (0,2mg/mL) em SG5% ou SF: compatíveis por 3 horas
Gluconato Cálcio (4mg/mL) + Dobutamina (4mg/mL) : compatíveis por 3 horas se diluídos em
SG5% ou SF
Diazepam (0,2mg/mL) + Dobutamina (4mg/mL) : compatíveis por 3 horas
Dobutamina (4mg/mL) + Sulfato de Magnésio (40mg/mL): compatíveis por 3 horas
Dobutamina (4mg/mL) + Coreto de Potássio (0,06mEq/mL): compatíveis por 3 horas
Dobutamina (4mg/mL) + Verapamil (0,2mg/mL) : compatíveis por 3 horas
Dopamina (3,2 mg/mL) + Heparina 100U/mL: compatíveis por 4 horas se diluídos em SG5%
ou SF
Dopamina (1,6 mg/mL) + Heparina 50U/mL: compatíveis por 6 horas se diluídos em SG5% ou
SF
Fentanil (0,05 mg/mL) + Tiopental (25 mg/mL) em SG5%: compatíveis por 4 horas
Furosemida (10 mg/mL) + Adrenalina (0,02 mg/mL) em SG5%: compatíveis por 4 horas
Heparina (50U/mL) em SF + Dobutamina (4 mg/mL) em SF: compatíveis por 3 horas
Heparina (100U/mL) em SG5% + Labetalol (2 mg/mL): compatíveis por 43 horas
Heparina (1000U/L) em SG5%, SF ou LR + Morfina (15 mg/mL): compatíveis por 4 horas
Heparina (50U/mL) em SG5%, SF + Morfina (0,2 mg/mL) em SG5%, SF: compatíveis por 3
horas
Heparina (60U/L) em SG5% + Morfina (1 mg/mL) em SG5% ou SF: compatíveis por 1 hora
Heparina (100U/L) em SG5% + Morfina (2 mg/mL) em SG5%: compatíveis por 4 horas
Insulina (1U/mL) em SF + Digoxina (0,05 mg/mL) em SF: compatíveis por 3 horas
Insulina (1U/mL) em SG5% ou SF + Dobutamina (4 mg/mL) em SG5% ou SF: compatíveis por
236
3 horas
Midazolam (1mg/mL) em SG5% + Dobutamina (4 mg/mL): compatíveis por 4 horas
Midazolam (2mg/mL) em SG5% + Dobutamina (4 mg/mL): compatíveis por 4 horas
Morfina (2mg/mL) em SG5% + Tiopental (25 mg/mL) em água destilada:compatíveis por 4
horas
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4- Reynolds JEF: Martindale The Extra Pharmacopoeia. Royal Pharmaceutical Society,London,
19967
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADO A NÃO

CONFORMIDADE NO MANUSEIO DA SONDA VESICAL DE DEMORA
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é responsável por 35 a 45% de todas as

infecções adquiridas em hospitais, sendo esta a causa mais comum de infecção
nosocomial. Em condições normais o trato urinário acma da porção dital da
uretra é estéril. A presença do cateter de sondagem vesical na uretra remove os
mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro tais como a micção e o eficiente esvaziamento
da bexiga, facilitando a translocação de bactérias para o interior da bexiga.
O uso de cateteres vesicais em pacientes internados em UTI é alto e está associado à
incidência aumentada de infecções do trato urinário. Dos pacientes que são hospitalizados,
mais de 10% são expostos temporariamente à cateterização vesical de demora,
fator isolado mais importante que predispõe esses pacientes à infecção.
Existem vários fatores de risco associados à infecção durante o uso do cateter vesical de
demora, sendo os mais comuns:
 Colonização do meato uretral,
 Duração do tempo da cateterização,
 Ausência de válvula anti-refluxo no sistema fechado do coletor,
 Colonização microbiana da bolsa coletora de urina,
 Presença de diabettes mellitus,
 Falhas no manejo correto do catéter e da bolsa coletora.
A colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas é considerada um
importante fator de risco para a bacteriúria relacionada à cateterização urinária. As bactérias
isoladas na bexiga são identificadas concomitantemente no
intróito uretral, sendo que a contaminação vesical se faz por migração retrógrada destes
germes em torno da sonda a partir do meato uretral externo. Outra teoria baseia-se na
observação de que nos pacientes sondados, a presença de bactérias na bexiga só ocorre após
24 a 48 horas após a identificação do mesmo agente na bolsa coletora de urina, indicando
contaminação ascendente a partir do saco coletor. O sistema coletor estéril fechado foi
aperfeiçoado ao longo dos anos, sendo utilizado na maioria dos hospitais de hoje, mas a
bacteriúria ocorre em média em 10 a 30% dos pacientes cateterizados. Portanto, ele retarda,
mas não elimina o risco de infecção. Nesse sistema, a sonda de Foley é introduzida através do
meato urinário esterno em condições assépticas e ligada a um tubo coletor que, por sua vez, é
ligado a uma bolsa de drenagem. Dessa forma, um patógeno pode entrar nesse sistema
fechado por via intraluminal, ocorrendo a penetração em dois pontos, ou seja, na junção entre
o cateter e o tubo coletor, e entre este e a bolsa coletora. Outra via de acesso, a extraluminal, é
considerada quando uropatógenos potenciais que colonizam a região periuretral penetram na
237
bexiga, entre a bainha do meato uretral e a sonda vesical. Esta última é a via mais freqüente
pela qual um microorganismo causa infecção urinária relacionada ao cateter.
A incidência de infecção do trato urinário relacionada à cateterização vesical (ITUc) tem
relação direta com a duração da cateterização, estando esse fator sempre presente em análises
multivariadas. Entre os fatores de risco, este tem sido considerado o mais importante para o
desenvolvimento de bacteriúria. Dados estatísticos nos mostram que as infecções urinárias
surgem em 1 a 2% dos pacientes submetidos ao cateterismo vesical simples,e em até 10 a
20% dos pacientes submetidos à sondagem vesical de demora por períodos curtos.
Dentre os patógenos causadores de infecção do trato urinário mais comuns, temos:
 E. coli,
 Klebsiella spp.,
 Proteus spp.,
 Enterococus e Enterobacter spp..
Alguns cuidados importantes no manejo da sonda vesical de demora e seus dispositivos
devem ser respeitados pela equipe de enfermagem para a prevenção de infecções relacionadas
a esse procedimento invasivo:
1. Realizar a passagem da sonda obedecendo a técnica correta,
2. Ao transferir o paciente do leito, lembrar sempre de pinçar o tubo do saco coletor para
que não haja refluxo da urina da bolsa coletora para dentro da bexiga (apenas para
sistemas sem válvula anti-refluxo),
3. Manter sempre o saco coletor abaixo da cama do paciente,
4. Nunca desconectar o sistema na junção entre a sonda e o conector da bolsa coletora.
Caso isso ocorra, deve-se retorar a sonda e realizar nova sondagem vesical,
5. Se houver necessidade de trocar a bolsa coletora (quebra da pinça, inutilidade do
dispositivo) deve-se realizar nova sondagem vesical,
6. Ao desprezar a quantidade de urina da bolsa coletora, deve-se utilizar um recepiente
único para cada paciente, limitando essa prática a no máximo três vezes por plantão,
7. Deve-se fixar a sonda corretamente
8. Evitar o uso do exercício vesical para a retirada da sonda pois propicia o surgimento de
infecção urinária,
9. Nunca deve-se desconectar o tubo da bolsa coletora da sua inserção na sonda vesical.
1. Saito R, Okugawa S, Kumita W, Sato K, Chida T, Okamura N,Moriya K, Koike K. Clinical
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238
MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INTRA ABDOMINAL NO PACIENTE

GRAVE
A cavidade abdominal é um compartimento com complacência limitada. Vítimas

de trauma adbominal grave, principalmente os submetidos à laparotomia
frequentemente apresentam aumento da pressão intra-abdominal.
Os efeitos adversos da hipertensão intra-abdominal são conhecidos há muitos
anos, mas apenas recentemente deu-se importância clínica à pressão intra-
abdominal elevada. A pressão intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar
relacionada ao índice de massa corporal. Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar
redução do débito urinário, oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do
débito cardíaco e pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela descompressão
cirúrgica. Infelizmente ainda no Brasil, poucos são os centros que se preocupam em mensurar
a pressão intra-abdominal no paciente gravemente enfermo. Recentemente, tem sido utilizada
conjuntamente com medidas respiratórias para ajuste da ventilação mecânica.
A síndrome de hipertensão intra-abdominal pode ser definida como uma elevação considerada
da pressão intra-abdominal acima de 12 mmHg, adquirida por três mensurações realizadas
com intervalos de 4 a 6 horas (Knobel et.al)
Indicações da Mensuração da Pressão Intra-abdominal
 Trauma abdominal;
 Distenção abdominal;
 Dificuldade respiratória;
 Hipercapnia;
 Oligúria;
 Redução do débito cardíaco;
 Hipóxia
Técnica para Mensuração

A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da pressão intra-abdominal
pode ser feita de forma direta ou indireta. Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente
em posição supina ao final da expiração.
O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal,
conectado a um equipo e um manômetro de pressão.
O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão intravesical, com o
paciente em uso de sonda vesical de demora.
1. Manter o paciente em posição supina;
2. Injetar com uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de soro fisiológico
0,9% diretamente na bexiga,
3. Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina;
4. Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40x12;
5. Introduzir a agulha (40x12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de
amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;
6. Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;
7. Aguardar a expiração do paciente;
8. Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
01.Emerson H - Intra-abdominal pressures. Arch Intern Med, 1911;7:754-784
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abdominal compartment syndrome can be predicted early and are har-
239
bingers of multiple organ failure. J Trauma, 2003;54:848-861
MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA A BEIRA DO LEITO
A monitorização básica do paciente admitido em terapia intensiva é um dos primeiros passos

que a equipe de enfermagem deve seguir, para que possamos avaliar o estado hemodinâmico
do paciente. Seu objetivo principal é a obtenção de dados que possibilitam o diagnóstico
rápido de alterações dos sistemas vitais e propiciam intervenções terapêuticas imediatas.
Dentre os tipos de monitorização não invasiva básica, temos:
 Eletrocardiograma (ECG)
 Monitorização cardíca
 Oxímetria de pulso
 Capnografia
 Pressão não-invasiva (PANI)
Eletrocardiograma
Deve ser obtido de todos os pacientes admitidos ou a pedido do médico. O ECG
é o traçado elétrico produzido pela atividade cardíaca e reflete o estado real do
coração. É fundamental que o enfermeiro intensivista saiba interpretar seu
traçado, pois muitas vezes, o reconhecimento de arritmias fatais necessita de
intervenção imediata.
Cuidados Básicos na Obtenção do ECG:
1. Lavar as mãos
2. Explicar ao paciente o que irá ser feito
3. Verificar se a área de colocação dos eletrodos está limpa e sem
pelos
4. Realizar a tricotomia nos locais de colocação dos eletrodos se
necessário
5. Colocar os eletrodos nos locais corretos
6. Solicitar ao paciente que não se movimente durante o exame
7. Analisar o traçado
Oximetria de Pulso
A oximetria de pulso é a técnica utilizada para mediar a saturação de oxigênio da
hemoglobina. Utiliza-se um sensor de infra-vermelho e um focodetector que é colocado sobre o
dedo, naris ou lóbulo da orelha. A pulsação do sangue arteriolar é então registrada como um
sinal de luz flutuante para o fotodetector, e esse sinal é transformado dentro de um display
digital em porcentagem de satuação de hemoglobina. Os valores normais da saturação de
oxigênio estão entre 95-100%. O método requer a adoção de cuidados específicos e de baixa
complexidade, que mesmo se não forem executados, poderão no dar uma informação errada
dos valores.
Cuidados básicos na obtenção da oximetria de pulso:
1. Se as extremidades do paciente estiverem frias, procurar aquecê-las, pois a
hipoperfusão distal intervere no valor
2. Remover esmaltes coloridos pois ipossibilita a leitura óptica infravermelha
3. Em caso de alarme de saturação de oxigênio abaixo do limite, verificar primeiro
se o sensor está posicionado adequadamente ao paciente
4. Alternar o local de posicionamento do sensor afim de evitar lesões de pele
5. Manter os alarmes ativos.
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
Deve ser a primeira medida a ser feita no paciente admitido na unidade de terapia intensiva,
240
até mesmo antes da realização do ECG. O cuidados básicos são semelhantes aos
cuidados na realização do ECG.
1. Verificar se a área de colocação dos eletrodos está

limpa e sem pelos
2. Realizar a tricotomia nos locais de colocação dos
eletrodos se necessário
3. Colocar os eletrodos nos locais corretos
Pressão Não-Invasiva (PANI)

A pressão arterial é a pressão gerada na parede das artérias, resultante dos batimentos
cardíacos e da resistência da parede do vaso ao fluxo sangüíneo. O braço é o local preferencial
para a realização das medidas, mas é possível utilizar o manguito na panturrilha, coxas ou
antebraço. Apesar de ser um procedimento relativamente simples, há uma série de cuidados a
serem adotados pela equipe de enfermagem:
1. Deve-se utilizar manguito com tamanho adequado a circunferência do membro
2. Não apertar demais o manguito no membro, evitando o garroteamento do mesmo
3. Em caso do paciente ser portador de fístula artério-venosa ou mastectomia,
nunca utilizar o membro superior do lado ipsilateral, evitando o
comprometimento circulatório.
Capnografia
A capnografia é um método não-invasivo utilizado para a detecção do gás
carbônico expirado, porporcionando a análise do CO2 alveolar e da pressão
parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2 ). É especialmente útil em
pacientes com ventilação mecânica no qual a hiperventilação é primordial. Os
limites da normalidade variam entre 35-45 mmHg e sua instalação requer
alguns cuidados específicos:
1. Conectar o monitor à rede elétrica, ligar o aparelho e realizar a calibração do
mesmo
2. Conectar adequadamente o sensor de capnografia à cânula orotraqueal.
 American Academy of Clinical practice guideline: diagnosis and management of
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obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704-12
 Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;
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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE BRONCOASPIRAÇÃO A PACIENTES

EM USO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Segundo a (RCD nº 63, 2000) pode-se definir como Nutrição Enteral (NE) toda a
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de
composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso
por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos
ou sistemas .
As dietas enterais são classificadas:
 Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor
custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
 Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos
241
cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.

 Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de
resíduos, hiperosmolares, alto custo.
 Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais
diferenciadas de acordo com a doença de base.
 Módulos: predominância de um dos nutrientes.
 Indicações
Em várias situações clínicas está indicada a NE:
 Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como
megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas;
 Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral,
doença de Alzheimer, entre outros;
 Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc;
 Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do
intestino delgado proximal;
 Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon;
 Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de
síndrome do intestino curto;
 Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada;
 Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes
queimaduras;
 Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e
pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em
atividade e outras.
Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a
prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou
naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa
intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes
no TGI pode servir como fator trófico tanto para no caso da síndrome do intestino curto
quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do
trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também
para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e
sepse. Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias,
endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas.Contra-Indicações
A NE geralmente não está indicada em pacientes com :

 Obstrução intestinal completa,
 Necesidade repouso intestinal,
 Hemorragia digestiva alta,
 Perfuracão intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico".
Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a
extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula e se a passagem da sonda for
excecutada por via endoscópica. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a
quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito
da fístula.
Prevenindo a Broncoaspiração
Pacientes que recebem limentação pós-pilórica podem aspirar o cnteúdo gástrico ou regurgitar
a fórmula proveniente do intestino. Isso pode acontecer especialmente naqueles pacientes
com:
 Baixo nível de consciência;
 Pacientes em uso de ventilação mecânica
 Pacientes em uso de drogas como: teofilina, dopamina, bloueadores de cálcio,
meperidina, anticolinérgicos, por provocarem um relaxamento do esfincter esofágico
distal aumentando o risco de refluxo.
242
Alguns pacientes podem receber nutrição enteral via sonda nasoenteral pós-pilórica e utilizar
ao mesmo tempo uma sonda nasogástrica para descompressão estomacal. Os sons ouvidos no
estétoscópio após a passagem da sonda nasoentérica não confirmam com segurança a correta
localização da sonda.. A confirmação exata da pisição da sonda deve ser feita apenas pela
radiografia de abdome, devendo a dieta ser liberada para uso após essa confirmação.
Cuidados de Enfermagem na Prevenção de Broncopneumonia Aspirativa
1. Manter o paciente sempre em decúbito elevado (30-40º);
2. Ao iniciar a terapia nutricional, durante as primeiras 24 horas observar se o paciente
tolera a fórmula (não apresenta vômitos, distenção abdominal, diarréia);
3. Liberar o uso da sonda apenas após a confiemação de sua posição pelo método da
radiografia de abdome;
4. Avaliar o posicionamento inicial da sonda por aspiração do conteúdo gástrico e raio X
abdominal.
5. Reavaliar o posicionamento da sonda periodicamente (anotar a posição em prontuário);
Fazer aspiração do resíduo gástrico antes de administrar a dieta;
6. Identificar os pacientes com maior risco de apresentar complicações (ventilação
mecânica, sedação, trauma neurológico, inibição de reflexo motor);
7. Monitorizar a motilidade intestinal e esvaziamento gástrico por meio de volume residual
(menor que 200 ml por 6 horas)
8. Sondas com menor diâmetro parecem reduzir a incidência de refluxo gastro-esofágico
9. Administração intermitente de dieta enteral parece ser mais segura
10.Administração pós-pilórica parece reduzir riscos de complicações
11.Acidificação de deitas enterais não tem mostrado benefícios na prevenção de infecções
respiratórias.
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TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DO PACIENTE GRAVE

Os pacientes internados em UTI encontram-se freqüentemente com suportes
hemodinâmico e respiratório, fundamentais para a sua sobrevivência. Tais
pacientes também necessitam de transferências para centros hospitalares de
maior complexidade ou transporte intra-hospitalar para realização de
procedimentos ou exames diagnósticos. Alguns destes métodos são realizados
à beira do leito, já que os pacientes podem estar suficientemente instáveis
para serem transportados para fora do setor de origem. Entretanto nem todos exames e
procedimentos podem ser trazidos ao paciente como, por exemplo, tomografia
computadorizada e estudos hemodinâmicos invasivos.
Desta maneira, é necessário adaptar equipamentos de suporte e monitorização do paciente
grave para este fim.
O transporte é um período de instabilidade e grandes riscos para o paciente, sobretudo com
relação a hemodinâmica e ventilação. Deve-se pesar os riscos potenciais e os benefícios. Se o
procedimento ou o teste diagnóstico sob consideração não for alterar a condução do caso ou
prognóstico, o transporte deve ser questionado e possivelmente cancelado.
Em alguns estudos, 60% dos exames não mudaram a conduta, excessão feita às TCC e
angiografias, em sua maioria.
Procedimentos mais simples à beira do leito devem ser considerados antes de transportar o
paciente para outro setor, onde não há a mesma capacidade de monitorização. Embora temido
pelos profissionais de terapia intensiva, o transporte pode ser planejado a fim de oferecer um
mínimo de riscos e complicações. O planejamento adequado, a participação de pessoal
qualificado em cuidados críticos e a seleção de equipamentos próprios para a monitorização e
suporte do paciente, certamente diminuem as probabilidades de insucesso e complicações
durante o transporte. É preciso dar continuidade ao cuidado do paciente grave, de modo que
seja controlado da mesma maneira que dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em
vários hospitais, a UTI se localiza em andares diferentes do centro cirúrgico, da sala de
tomografia e do setor de hemodinâmica invasiva. Este fato chega a inviabilizar muitos exames
e causa ansiedade e relutância na equipe que realiza o transporte.
Etapas do Transporte
O transporte intra-hospitalar consiste basicamente em três fases: Preparo do paciente,
trânsito- tempo de permanência no destino e retorno à unidade de terapia intensiva.
Preparo do paciente
a) O risco-benefício: analisar a mudança que o procedimento ou o exame trará para o
manuseio do paciente;
b) Estabilizar o paciente: cuidado com a hemodinâmica e a ventilação. Rever o acesso às vias
aéreas, oxigenação, acesso venoso, pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e a
necessidade de uso de drogas vasoativas e sedativas. Avaliar sempre se há alguma intervenção
capaz de proporcionar um transporte mais seguro (por exemplo, proceder à intubação
traqueal de um paciente em insuficiência respiratória; sedar um paciente agitado e
combativo);
c) Equipe de transporte: mínimo de duas pessoas - enfermeiro ou técnico de enfermagem e
médico. Fisioterapeutas devem
acompanhar pacientes em ventilação mecânica.
d) Equipamentos e acessórios:
244
• Maca de transporte (idealmente leve, com suporte para bombas de infusão e cilindro de
oxigênio)
• Vias aéreas e ventilação (máscara e bolsa com reservatório de O2, tubos traqueais de
diferentes tamanhos, cânulas
traqueais, laringoscópio e lâmina, cilindro de O2, kit de intubação difícil, ventilador de
transporte)
• Monitorização (estetoscópio, monitor de eletrocardiograma – ECG - e PA invasiva e não-
invasiva, oxímetro de pulso, desfibrilador)
• Medicação para reanimação cardiorrespiratória (adrenalina,atropina, amiodarona); drogas
vasoativas (noradrenalina e dobutamina); sedativos e antídotos (midazolam,diazepam,
morfina, fentanil, flumazenil e naloxona); furosemida;glicose hipertônica; água destilada para
infusão;soluções cristalóides - lembrar que se o transporte no hospital for se prolongar, ter
soluções substitutas das quais o paciente faz uso de:
e) Cateteres e drenos (observar sempre obstrução; esvaziar coletores de urina, gástrico e
outros)
f) Cuidado com o dreno torácico em selo d’água: fechá-lo quando não estiver em posição
inferior à do paciente
g) Comunicação (com elevador e setor de destino, para evitar atrasos durante o trânsito)
Trânsito- Tempo de Permanência no Destino

a) Evitar atrasos durante o transporte
b) Seguir o caminho mais curto; comunicar-se com o setor de destino
c) Monitorizar PA, FC, freqüência respiratória (FR), saturação de SpO2
Retorno à UTI
a) Estabilizar o paciente (verificar os sinais vitais, reconectar ao monitor da UTI, acoplar ao
ventilador, considerar gasometria arterial)
b) Prevenir complicações (podem acontecer até quatro horas após o transporte)
Algumas Considerações Especiais

O paciente em ventilação mecânica
A avaliação inicial do paciente em insuficiência respiratória que vai ser transferido deve ser
centrada no controle de vias aéreas : desobstrução e garantia de ventilação. O médico deve
checar permeabilidade de vias aéreas e oxigenação.Inicialmente, deve-se rever o acesso às vias
aéreas (tubos traqueais e cânulas de traqueostomia): permeabilidade,posição correta e volume
de ar do balonete. É particularmente importante notar se há obstrução do tubo, se está bem
posicionado (não seletivo em brônquio principal) e se o balonete está suficientemente cheio
para evitar broncoaspiração.
O paciente em choque
Transportar um paciente com choque é uma das funções mais perigosas e angustiantes para a
equipe médica. É o tipo de situação que o transporte mais altera o prognóstico (para melhor se
o exame trouxer resultados esclarecedores, ou para pior se houver complicações durante o
transporte). Durante este tipo de transferência, atenção para:
• Estabilizar o quadro hemodinâmico ao máximo antes da saída com o paciente (fazer
reposição volêmica, corrigir doses de aminas);
• Usar líquidos isotônicos, ou mesmo hipertônicos, para reposição volêmica rápida;
• Corrigir distúrbios ácido-base e eletrolíticos;
• Preferir acessos venosos calibrosos (veia profunda ou 2 acessos com cateter 14G ou 16G);
• Monitorizar com PA invasiva em casos selecionados16;
• Manter drogas vasoativas em bombas infusoras durante o transporte; as bombas devem ser
leves e funcionar com baterias;
Evitar o transporte, se possível, caso o paciente não puder ser estabilizado.
245
O paciente neurológico
O transporte de um paciente neurológico pode ocasionar muitas vezes dano cerebral maior do
que já existia e pode contribuir ou prolongar possíveis déficit neurológicos no futuro.
Lesões neurológicas secundárias são aquelas que ocorrem em minutos, horas ou dias após o
aparecimento primário e afetam negativamente o estágio final da lesão encefálica. É essencial
que o médico previna estas complicações antes da transferência do paciente. Elas são
bastante comuns durante o transporte do paciente grave. A intensidade e a duração de
episódios de hipoxemia, hipotensão arterial e febre são os fatores mais preditivos de
mortalidade nestes pacientes. Por isso deve-se ter atenção nos seguintes pontos:
• Manter cabeceira elevada;
• Imobilizar o politraumatizado - colar cervical (evitar lesões medulares suspeitas);
• Evitar rotações cervicais (podem diminuir o retorno venoso jugular);
• Proteger as vias aéreas (são pacientes predispostos a perda de reflexo de tosse e queda de
língua);
• Oferecer oxigênio e evitar hipercapnia;
• Manter estabilidade hemodinâmica (principalmente evitar hipotensão);
• Corrigir febre, anemia, glicemia e distúrbios do sódio plasmático;
• Levar droga anticonvulsivante;
• Monitorizar pressão intracraniana, se indicada.
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN, O QUE É
Anualmente, em todo território nacional, são atendidos em média 400 mil novos casos de
sepse nas unidades de terapia intensiva, gerendo um percental de mortalidade em torno de
50%. Esse cenário também é assustador no âmbito mundial, fazendo com que fosse instituído
a Campanha Mundial de Sobrevivência a Sepse, ou Surviving Sepsis Campaing. Tal esforço
visa a redução da taxa de mortalidade na sepse nos proximos 5 anos em até 25%. No Brasil, a
campanha é coordenada peloInstituto Latino Americano de Sepse (ILAS).Em termos didáticos,
a campanha se baseia em 10 intervenções diagnósticas e terapêuticas que geram indicadores
de qualidade assistencial. A efiicácia no atendimento a sepse depende diretamente do tempo
de diagnóstico e início do tratamento específico. Essas medidas inicias devem ser instituídas
dentro das primeiras 6 e 24 horas de atendimento, dividindo a campanha em em duas fases:
Pacote de Ressuscitação (Primeiras 6 horas)

1_ Colher Lactato Sérico: o lactato deve ser colhido em todo paciente com suspeita de sepse.
Seu valor quando alterado, deve ser corrigido para valores normais nas primeiras 6 horas de
tratamento;
2- Colher hemoculturas e outras culturas antes de iniciar antibióticos: a coleta deve ser
realizada antes de se iniciar o tratamento antibiótico, não retardando o início da
antibióticoterapia;
3- Iniciar antibioticoterapia nas primeiras 6 horas: deve-se administras os antibióticos de
largo espectro antes da 1 hora do diagnóstico;
4- Realizar reposição volêmica precoce: a reposição volêmica deve ser isntituída na
presença de hipotensão ou lactatio elevado. Esses pacientes devem ser incluídos no protocolo
guiado por metas, onde as metas a serem atingidas são: manter a PVC entre 8-12, manter a
saturação venosa de oxigênio > 70%, manter o débito urinário superior a 0,5 mL/kg/h e a
PAM > 65 mmHg;
5- Utilizar vasopressores: na presença de hipotensão, deve-se utilizar vasopressores para
manter a PAM acima de 65 mmHg.
Pacote de Manutenção (Primeiras 24 horas)

1- Controlar rigorosamente a glicemia capilar: recomenda-se implantar o protocolo de
insulinoterapia endovenosa associado a algum tipo de aporte calórico e manter a glicemia em
246
torno de < 150 mg/dl;

2- Utilização de baixas doses de corticosteróides: a recomendação para o uso de
cortocosteróide sofreu alfumas alterações em dois grandes estudos (Annanne at al e Corticus)
que orienta o uso apenas em pacientes mais graves, com choque séptico, cuja pressão
sistólica seja inferior a 95 mmHg;
3- Instituir uma estratégia ventilatória protetora: recomenda-se o uso da ventilação
mecãnica com volume corrente baixo (6 mL/kg) associado á limitada pressão de platô
inspirado (<30cm H2O);
4- Utilizar a Proteína C Ativada.
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiology of severe sepsis in the United
States: Analysis of incidence, utcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;
29:1303–13102.
2-Dellinger RP: Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31:946–
9553. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al: The epidemiology of sepsis in the United States
from 1979 through 2000. N Engl J Med2003; 348:1546–15544.
3-Linde-Zwirble WT, Angus DC: Severe sepsis epidemiology: Sampling, selection, and
society.Crit Care 2004; 8:222–2265.
4-Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J,et al: Rapid increase in hospitalization and
mortality rates for severe sepsis in theUnited States: A trend analysis from 1993 to 2003. Crit
Care Med 2007; 35:1414–14156.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management
of severe sepsis and septicshock. Crit Care Med 2004; 32:858–8737.
6- Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septicshock. Intensive Care Med 2004; 30:536–5558.
7-Guyatt G, Schünemann H, Cook D, et al:Applying the grades of recommendations for
antithrombotic and thrombolytic therapy:The seventh ACCP conference of antithrombotic and
thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S–187S
247

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MÓDULO UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA:

NORMAS DE FUNCIONAMENTO DA UNIDADE DE CUIDADOS

A. Pacientes que apresentam instabilidade grave de um ou mais sistemas fisiológicos

B. Pacientes que apresentam alto risco de instabilidade de um sistema fisiológico principal

3. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA OUTRA UNIDADE

ALTERAÇÕES DO METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO

COMPARTIMENTO DO LÍQUIDO CORPORAL

COMPONENTES DOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR

TROCAS INTERNAS DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS

TROCAS EXTERNAS DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS

de água eliminada na urina depende da concentração sangüínea do hormônio antidiurético –

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIFROELETROLÍTICOS

Hipermagnesemia: Remoção da causa base / Adm. EV de Cálcio / Adm. de soluções salinas

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAB)

A CAD instala-se rapidamente, em geral, dentro de um período inferior às 24h. Ocorrem

Para confirmação do diagnóstico, devem ser realizadas as dosagens de glicose, cetonas

6. TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA OU

III) FATORES PRECIPITANTES]

IV) QUADRO CLINICO

VII) COMPLICAÇÕES RARAS

CARACTERÍSTICAS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA E DA REAÇÃO À INSULINA (HIPOGLICEMIA)

Locais para injeção de insulina

O exame físico inclui quatro etapas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

TIPO I – formam as paredes alveolares

O modelo fundamental do processo respiratório é a interface ar-saneve, a membrana

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

1. Doenças que afetam o SNC:

3. Doenças que afetam a caixa torácica

2. Limpeza ineficaz das vias aéreas

1. Administrar medicamentos prescritos – Hidratação Venosa

BRONCOSCOPIA Inspeção discreta do trato respiratório e coleta de secreção

 Exames laboratoriais (hemograma, leucograma);

2. Abordagem conservadora – repouso no leito com cabeceira elevada. Oxigênio

A broncoaspiração é, de longe, o mecanismo principal na pneumonia bacteriana. Cerca de

Quadro clinico e critérios de gravidade

A pneumonia atípica, em contraposição, apresenta:

São dados laboratoriais que implicam em maior gravidade do paciente, necessidade de

Os grupos que têm indicação para vacinação são:

INFECÇÃO PULMONAR NO PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO

Nos pacientes imunocomprometidos, a tosse, a dispnéia, a febre e o achado de infiltrado

medicamentosa. Quando suspeita-se de uma infecção bacteriana, deve-se prescrever uma

INFECÇÕES PULMONARES OPORTUNISTAS

1. Exame do escarro: Raramente este exame é diagnóstico nesta situação. As bactérias

SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA NO ADULTO (SARA)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO SARA

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DO SARA

Formas Extrínseca Intríseca Centro Lobular Panlobular - Infecção de vias

INDICAÇÕES PARA DRENAGEM DE TÓRAX

5. Um envelope com 3 fios de algodão 2-0 com agulha cortante;

CUIDADOS COM O DRENO

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA FÍSTULA BRONCOPLEURAL

MANTER OS CUIDADOS DE ROTINA COM DRENO TORÁCICO;

 Manter o sistema livre de voltas, dobras e obstruções;

CUIDADOS NA APRESENTAÇÃO DA FBP EM PACIENTE NÃO DRENADO

CUIDADOS EM PACIENTES COM SUSPEITA DE FBP E DRENO DE TÓRAX

CUIDADOS EM PACIENTE COM FBP E DRENO DE TÓRAX

MATERIAL NECESSÁRIO (KIT Toracocentese)

Toracocentese. Após infiltração

Ventilação Mecânica Prolongada

Quando o paciente já estiver com o trato da traqueostomia suficientemente amadurecido

umidificação constante com nebulizador movido a oxigênio ou ar comprimido é essencial para