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ENFERMAGEM EM
TERAPIA INTENSIVA
SUMÁRIO
Introdução ....................................................................................................................... 2
Monitorização Hemodinâmica...................................................................................... 18
Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das
normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva,
que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes.
Revisões periódicas devem ser consideradas na medida em que a prática da terapia
intensiva evolui. O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar
composto de diretor médico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal,
administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda
esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus
pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É
necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte (enfermagem,
fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos
serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).
Localização
Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando
possível, com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua
localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência,
centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e
serviço de laboratório e radiologia.
Número de Leitos
Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes
gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade
de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do
hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método
empírico frequentemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da
capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em
hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco
leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório
em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia
e em emergência devem fazer cálculo específico.
Forma da Unidade
A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos
fechados ou mistos. A área comum proporciona observação contínua do
paciente, é indicada a separação dos leitos pôr divisórias laváveis que
proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades com leitos
dispostos em quartos fechados devem ser dotados de painéis de vidro para
facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessária uma
central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda
eletrocardiógrafa e frequência cardíaca. Unidades com quartos fechados
proporcionam maior privacidade aos pacientes, redução do nível de ruído e
possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunossuprimidos. A unidade
mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com bons resultados.
Área de internação
Área de Pacientes
Posto de Enfermagem
O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e
prover uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções
da equipe de trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido
pôr uma área de serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima
de 8m2 e ser localizada anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação
adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação de
água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos,
materiais e soluções e um relógio de parede devem estar presentes. Espaço adequado
para terminais de computador e impressoras é essencial quando forem utilizados
sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os
gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos e
impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possa
ser facilmente acessados pôr todas as pessoas que requeiram o seu uso.
As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam
interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções,
para facilitar a limpeza.
Banheiro de Pacientes
Armazenamento de Equipamentos
Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser
planejada. A localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta
localização e remoção do equipamento desejado. Deve ser previsto, tomadas
elétricas aterradas em número suficiente para permitir a recarga dos equipamentos
operados à bateria.
Laboratório
Todas as U.T.Is. Devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro
horas pôr dia. Quando o laboratório central do hospital não puder atender as
necessidades da UTI, um laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve
ser capaz de fornecer os testes químicos e hematológicos mínimos, incluindo
análises de gases do sangue arterial.
Sala de Reuniões
Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is.,
deve ser projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os
casos dos pacientes. Um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar
presente para permitir a observação simultânea de uma série de radiografias.
Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para
prover um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir
sanitários masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com
instalações adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma
geladeira, um fogão elétrico e ou forno micro-ondas. A sala de descanso precisa
estar ligada à U.T.I. por um sistema de intercomunicação.
Conforto Médico
Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e
chuveiro. A sala deve ser ligada à U.T.I. por telefone e ou sistema de intercomunicação.
Recepção da U.T.I.
Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o
acesso de visitantes. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se
identifiquem antes de entrar. Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável
que a entrada para os profissionais de saúde, seja separada dos visitantes e um
sistema de intercomunicação com as áreas da U.T.I. Efetivo.
Módulo de Pacientes
Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções
necessárias de saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os
equipamentos e permitir livre movimentação da equipe par atender às
necessidades de terapia do paciente. Cada módulo de U.T.I. deve ter um alarme de
parada cardíaca interligado no posto de enfermagem, sala de reuniões, sala de
descanso dos funcionários e demais salas com chamada.
Prevenção e controle
A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de, que cerca de
50% de infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que
resultam diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os
profissionais de Saúde promover um ambiente biologicamente seguro.
Infecção respiratória
- Promover uma boa higiene oro traqueal, especialmente nos doentes com sondas
nasogástricas (os microrganismos proliferam com grande facilidade num meio
descuidado);
- Cumprir um correto esquema de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e
suas características (especialmente em doentes com a sua capacidade motora
diminuída, pois facilmente aparece estase de secreções e a consequente infecção das
vias respiratórias);
- Vigilância e despiste de sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride,
dor torácica a agravar e hemoptises);
- Cateters colocados em situação de urgência devem ser retirados assim que possível
e substituídos por outro (devido a possível uso incorreto de assepsia devido à situação
de urgência).
Infecção urinária
- Utilizar cateter vesical adequado e apenas em última situação (pode-se optar por
um cateterismo intermitente em caso de pós-operatório);
Estes procedimentos são apenas uma pequena parte do que se deve efetuar. Todos os
profissionais de Saúde são responsáveis por um pequeno contributo, desde o seu
vestuário até a manutenção do ambiente.
Humanização em UTI
Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser
considerados (AMIB, 2004):
Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as
intervenções que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade.
O cuidado com o paciente e família.
O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para
humanizar.
Oferecer cadeira para acompanhantes, para que possam permanecer o mais tempo
possível com o paciente, evitando sentimentos como abandono e solidão. Oferecer
informações e conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o
paciente está sendo submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em
relação aos cuidados prestados.
É grande o número de pacientes que exigem cuidados intensivos que nem sempre este
estão restritos nas unidades intensivas e sim em outros setores dos hospitais, como:
emergências, enfermarias e ambulatórios.
A assistência ao ser humano unidade bio, pisco, social, espiritual, com suas
necessidades básicas em seu ciclo saúde-doença-cuidado é objetivo essencial da
Assistência de Enfermagem.
Os Enfermeiros devem estar preparados e aptos para manuseios e funcionamento de
equipamentos e qualificados cientificamente sob o ponto de vista cognitivo e de
habilidades para atender a um cliente crítico. Não podemos prever quando e como irá
acontecer o agravamento de uma condição clínica de um paciente e esta necessidade
de atendimento deverá ser prestada de imediato evitando disfunção de órgão vital,
iatrogenias e até mesmo a morte.
Monitorização Hemodinâmica
Monitor Multiparamétrico
- 6 a 10 cm de água;
- 3 a 6 mmHg.
ABP: pressão arterial sistêmica CVP: pressão venosa central PAP: pressão na artéria
pulmonar
PCWP: pressão de oclusão da artéria pulmonar
Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
A principal causa de insuficiência cardíaca é a isquemia cardíaca ou o infarto do
miocárdio. Logo, quanto mais extenso for o infarto, mais músculo morrerá,
consequentemente, mais fraco fica o coração. Se o infarto necrosar uma grande
área, o paciente morre por falência
da bomba cardíaca. Outra causa comum de insuficiência cardíaca é a hipertensão
não tratada. Quando o paciente apresenta uma pressão arterial elevada, o coração
precisa fazer mais força para vencer essa resistência e distribuir o sangue pelo
corpo. Como todo músculo quando exposto a um estresse, a parede dos
ventrículos começa a crescer e ficar mais forte. É a hipertrofia cardíaca. O que
parece algo bom, na verdade é a fase precoce de uma insuficiência cardíaca. A
hipertrofia do coração que ocorre na hipertensão é diferente daquela que ocorre nos
atletas que possuem o coração mais forte.
Existem várias outras doenças que causam insuficiência cardíaca, quase todas se
encaixam em um dos exemplos acima de isquemia/lesão muscular/estresse cardíaco,
como tabagismo, diabetes, obesidade, alcoolismo e doenças pulmonares;
Sinais e sintomas
Tratamento
O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos e
medicamentos que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Obesos devem
emagrecer fumantes têm que largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios
supervisionados para reabilitação cardíaca são indicados. A pressão arterial deve
ser controlada com rigor.
Nos casos terminais a única solução é o transplante cardíaco. Por isso, o melhor
tratamento ainda é a prevenção.
Cuidados de enfermagem
São assim classificadas todas aquelas doenças que se relacionam ao coração. Dentre
elas, as mais comuns e principais causas de morte no mundo são a angina pectoris
(angina do peito) e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A cardiopatia Isquêmica,
também conhecida como coronariopatia é o nome dado a um conjunto de doenças
do coração que estão intimamente relacionadas. Dependendo da velocidade de
desenvolvimento e intensidade da isquemia (falta de oxigenação no tecido cardíaco),
pode ocorrer à manifestação de quatro diferentes doenças, que são:
Angina Pectoris;
Infarto Agudo do Miocárdio;
Cardiopatia Isquêmica Crônica;
Morte Súbita Cardíaca.
Angina pectoris
Caracterizada por dor ou desconforto torácico (no peito) causada por isquemia do
miocárdio. Esta condição pode levar ao Infarto Agudo do Miocárdio ou a morte súbita
cardíaca. Pode se apresentar em três diferentes padrões:
Responsável pela maioria das mortes dentro das cardiopatias isquêmicas mata mais do
que todas as formas de câncer que existem. A incidência do IAM aumenta com a idade,
sendo mais comum entre 45 e 54 anos. A principal causa de IAM é a aterosclerose
coronariana (mais de 90% dos casos). O IAM pode ocorrer em um período bem
variável, de alguns minutos à horas. Tipicamente, o início é súbito, com dor precordial
intensa que pode se irradiar para o ombro esquerdo, braço ou mandíbula. A dor é
geralmente acompanhada por sudorese, náuseas, vômitos ou dispneia.
Fatores de risco
Tabagismo
Álcool
Sedentarismo (falta de exercícios físicos)
Hipertensão
Diabetes
Hipercolesterolemia (pessoas que possuem altos níveis de colesterol no sangue)
Stress físico e emocional.
Prevenção
Assistência de enfermagem:
Proporcionar um ambiente adequado para o repouso físico e mental;
Fornecer oxigênio e administrar opiáceos (analgésico e sedativo) e ansiolíticos
prescritos para alívio da dor e diminuição da ansiedade;
Prevenir complicações, observando sinais vitais, estado de consciência,
alimentação adequada, eliminações urinária e intestinal e administração de
trombolíticos prescritos;
Auxiliar nos exames complementares, como eletrocardiograma, dosagem das
enzimas no sangue, ecocardiograma, dentre outros;
Arritmias Cardíacas
Tipos de Taquicardias
Flutter Atrial: é uma arritmia causada por circuitos elétricos de condução lenta que se
originam nos átrios e promovem um ritmo rápido e regular do coração.
Fibrilação atrial: impulsos elétricos extras originados nos átrios que desencadeiam
batimentos rápidos, desorganizados e irregulares.
Tipos de Bradicardias
Sintomas
Os sintomas das arritmias são bastante variáveis, podendo ser silenciosa (não
apresentar sintomas). Elas podem ser diagnosticadas pelo médico durante exame
cardiológico (exame do pulso e ausculta do coração com aparelho específico).
Eletrocardiograma (ECG)
O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e
chegam à pele. Assim, com a colocação de eletrodos no peito, podemos gravar as
variações de ondas elétricas emitidas pelas contrações do coração. O registro dessas
ondas pode ser feito numa tira de papel ou num monitor e é chamado de
eletrocardiograma (ECG). No coração normal, um ciclo completo é representado por
ondas P, Q, R, S, T, com duração total menor do que 0,8 segundos.
Neste gráfico se distingue uma onda P que corresponde à contração das
aurículas, e um consecutivo complexo QRS determinado pela contração dos
ventrículos. Conclui o ciclo uma onda T. Muitas alterações cardíacas determinam uma
modificação da onda eletrocardiográfica normal, de modo que o eletrocardiograma
representa um precioso meio de diagnóstico.
Cateterismo cardíaco
2 - Através de uma punção da artéria femoral (que fica na coxa), ou na artéria radial
(no braço), é introduzido um longo cateter pela artéria aorta até chegar ao coração, no
ponto onde nascem as artérias coronárias.
radiopaco fazendo com que o mesmo, ao passar pelas coronárias, de modo a torná-las
visíveis através de um exame de raios-X. Ao invés de uma radiografia simples, na
coronariografia, obtemos várias imagens seguidas, fazendo um filme de toda a
passagem do contraste pelas artérias.
Se uma das artérias estiver com seu interior preenchido por placas de colesterol que
obstruam a passagem de sangue, elas também estarão obstruindo a passagem do
contraste, sendo isto facilmente perceptível durante a angiografia. A coronariografia é
atualmente o melhor método para o diagnóstico das obstruções das artérias
coronárias.
Angioplastia
O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica, que é implantada logo
após a angioplastia pelo balão com o intuito de diminuir a chance da artéria coronária
ficar novamente obstruída por aterosclerose com o passar do tempo. O processo de
implantação do stent é igual ao da angioplastia. A angioplastia com stent é um
procedimento razoavelmente simples e o paciente costuma ter alta no dia seguinte,
ficando internado durante a noite apenas para observação.
Ao final do procedimento, o cateter é removido e o paciente deve ficar deitado por
algumas horas com compressão sobre a artéria femoral para evitar a formação de
hematomas no local da inserção do cateter. O paciente com stent normalmente
precisa tomar medicamentos que inibam a ação das plaquetas para inibir a formação
de coágulos e a trombose do stent. Quando aplicável, o controle do diabetes, da
hipertensão, do colesterol, a perda de peso e parar de fumar são fatores essenciais
para impedir a trombose do stent.
- AVC
- Arritmia cardíaca
Repouso absoluto;
Posição de Fowler;
Controlar bomba de infusão de Nitroglicerina e Heparina;
Controlar PA e P cada meia hora (4 vezes ), depois de hora em hora;
Verificar curativo na região inguinal a cada hora;
Dieta leve;
Retirar bainha do introdutor após normalização de coagulação sanguínea, se
necessário anestesiar o local.
Proceder a cuidados pós-cateterismo diagnóstico por punção femoral.
Marcapasso
1. Marcapasso Transvenoso
2. Marcapasso Transcutâneo
3. Marcapasso Definitivo
Marcapasso
Marcapasso Transvenoso
Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos
elétricos gerados por um cabo- eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo
direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular).
Marcapasso Transcutâneo
Marcapasso Definitivo
Tem a aplicação simples e fácil, devendo ser utilizado até que um marcapasso
transvenoso ou definitivo sejam providenciados.
Classificação
Derrame pleural: É uma coleção de líquido no espaço pleural, sendo quase sempre
secundário a outras doenças.
Enfisema Pulmonar: Esta é uma doença crônica, na qual ocorre destruição gradativa
dos tecidos pulmonares, passando estes a ficarem hiperinsuflados. Normalmente
sua etiologia reside na exposição prolongada ao tabaco ou produtos químicos tóxicos.
Assistência de enfermagem
Drenagem torácica
Indicações
Quilotórax: é o acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas
importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.
Trauma: um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e
enfisema subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica
urgente mesmo sem outra avaliação prévia.
- Mesa auxiliar
- Foco auxiliar
- Gazes estéreis
- Fios de sutura
- Seringas e agulhas
- Solução antisséptica
- Luvas estéreis
- Capote
- Gorro cirúrgico
- Máscaras
- Fita adesiva
Posição do paciente
Lavar as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% (ou seguir protocolo de cada
instituição).
Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma
solução. (ou seguir protocolo da sua instituição)
Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a
cada 6 hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100
ml/hora. (casos de conteúdo liquido).
A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do
frasco, onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume
drenado marcando também a hora da conferência.
A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h.
Clampear o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a
troca, lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado.
Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os
produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição
Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do
paciente, ou dependurá-lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões
acidentais ou tombamento do frasco.
Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado.
Lavar as mãos, conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de
"ordenhar" tubulação.
Dreno de tórax
Intubação endotraqueal
Indicações
• Lesão cervical.
Material
• Equipamento de aspiração
• Fio guia
• Seringa de 10 ml
• Lubrificante hidrossolúvel
• Pinça de Magill
Traqueostomia
A traqueostomia é uma das operações mais antigas e era indicada quase que
exclusivamente em situações de emergência, devido à obstrução da via respiratória
causada pela difteria. Nos dias atuais, embora esta indicação quase inexista, persistem
outras condições para sua realização. Atualmente é um procedimento com os
objetivos de aliviar obstruções das vias aéreas superiores, oferecer suporte
ventilatório prolongado, reduzir o espaço morto, facilitar a limpeza brônquica por
aspiração, permitir um desmame mais rápido, diminuir o risco de lesões laríngeas e
diminuir o risco de sequelas estenóticas da traqueia.
A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico, usado para a
manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior, é um pequeno tubo
cilíndrico, ligeiramente curvo e de calibre ariável, correspondente a luz traqueal.
3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem
uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um
condutor na colocação na luz traqueal.
A cânula de material plástico consta de uma única peça, com o mesmo formato que a
cânula metálica e também de calibres diversos, apresentando uma diferença que é um
pequeno balão pneumático, tipo cuff, para ser insuflado apões sua introdução na
traqueia. O material de construção desta cânula retém menos secreção na sua luz.
Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa
seguir as orientações:
Retire a subcânula de metal; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por
dentro para retirar toda secreção acumulada.
Recoloque a subcânula de metal dentro da cânula que estará em seu pescoço.
Troque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;
Coloque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;
Faça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze
umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%.
Realize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.
Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque solicitar a ajuda de
outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo posto.
Realizar a troca do cadarço sempre que tiver sujo ou úmido.
Uso de avental, máscara e óculos.
Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu
rosto à frente do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado.
Aspiração
Material
- aparelho de sucção; frasco com água (500 ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito
após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas
40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
Anotar
data e hora;
quantidade;
característica da secreções;
reações do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
Ventilação Mecânica
A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio o corpo não
realiza suas funções normais. A ventilação mecânica é utilizada como suporte de vida,
em todos os hospitais do mundo quando a respiração não se processa
satisfatoriamente, o ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio
em pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é realizada de
forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação mecânica (VM) é um método usual em
unidade de terapia intensiva (UTI) sendo utilizada em pacientes com insuficiência
respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base
pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um
procedimento curativo. O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por
pressão negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores por
pressão positiva se deu em 1955 em meio a uma epidemia de poliomielite. Na época,
voluntários ventilavam manualmente os pulmões das pessoas contaminadas pela
doença.
Tipos de ventiladores mecânicos
Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os
alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da
vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da
atividade mecânica da respiração espontânea é a possibilidade de permitir uma
oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases inalados pode ser
composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais se
adeque as condições terapêuticas. Os ventiladores ciclados por pressão, tempo,
volume e fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do
outro pela forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração.
Ventilação controlada ou CMV: o volume corrente (VC), frequência (FR) e fluxo são
predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em
apneia devido à patologia ou a drogas;
FiO2: A Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) deve ser controlada e mantida em níveis
entre 40% a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do
tempo e níveis mais elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30
minutos, após início da ventilação, onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzi-
la até manutenção de PaO2 e saturação favoráveis para idade, o que em geral ocorre
em 40%. A redução abaixo de 40% só deverão ser efetuadas em retentores de CO2.
Gasometria Arterial
A gasometria arterial é um exame feito com sangue colhido numa artéria, com o
objetivo de verificar os valores dos gases no sangue, nomeadamente o oxigênio e o
carbono. Também permite determinar outros valores como o ph, sódio, potássio,
bicarbonato e cálcio. Os pulmões e rins permitem a manutenção do equilíbrio
metabólico e respiratório, ou seja, equilíbrio ácido - base do nosso organismo. As
alterações ácido-base que podem ocorrer são: acidose ou alcalose metabólica e
acidose ou alcalose respiratória. São avaliadas pelos valores da gasometria,
nomeadamente pelo ph, pCO2, bicarbonato e saturação de oxigênio. Estas alterações
resultam da alteração da concentração do bicarbonato ou do pCO2, mas também pode
ser uma reação secundária compensatória do organismo. Tipicamente, os valores
gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma
anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado acidobásico.
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também
poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue
arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de
carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma
amostra de sangue venoso.
pH 7,35 a 7,45
PCO2 35 a 45 mmHg
HCO3 22 a 28 mEq/L
SatO2 >95%
BE -2 a +2
pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um
pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico,
dependendo do grau de compensação.
O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2)
ou metabólico.
PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os
capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no
alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt
anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar. Alterações desses fatores
constituem causas de variações de PaO2.
PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação
alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade
deste gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg.
Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH
estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória.
Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH
estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.
respiratória
- Insuficiência Renal;
- Cetoacidose diabética;
- Ingestão excessiva de ácidos;
- Perdas excessivas de bases (diarreias);
- Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);
- Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.
PaO2 = 93
PaCO2 = 43
HCO3 = 31
BE = +3
SatO2 = 96%
Técnica de coleta de gasometria arterial
Descrição da técnica:
- Reunir o material;
- Lavar as mãos;
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Calçar luvas;
- Montar a seringa com a agulha;
- Fazer antissepsia do frasco de heparina com algodão embebido em álcool;
- Aspirar 0,1 ml do frasco de heparina, puxando o êmbolo da seringa até o final da
mesma para heparinizá-la corretamente;
- Trocar a agulha, retirar todo o ar da seringa e proteger a nova agulha;
- Identificar a seringa com o nome do paciente, leito, número do registro, horário e
data da coleta;
- Escolher o local da punção, palpar e sentir a pulsação (artérias braquial, radial,
pediosa, femoral);
- Fazer a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool;
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) é uma doença caracterizada por hiperglicemia crônica,
acompanhada dos distúrbios de carboidratos, proteínas e gordura; como resultados de
defeitos da secreção e/ou ação da insulina. A longo prazo, a doença leva à disfunção e
falência de vários órgãos, como rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Ser o
diabético mellitus tipo I resulta na destruição das células b-pancreáticas, geralmente
ocasionando deficiência absoluta de insulina. O diabetes mellitus tipo II é caracterizado
pela diminuição da secreção pancreática de insulina e/ou resistência periférica à
insulina (acentuada redução da sensibilidade dos tecidos alvo aos efeitos metabólicos
da insulina). A produção hepática de glicose aumentada também pode ser uma
característica de DM tipo II, entretanto, é considerada secundária aos dois primeiros
fatores, considerando que geralmente os pacientes com este tipo de diabetes,
apresentam excesso de peso e possuem idade superior a 40 anos, sua etiologia é
portanto, a obesidade (principalmente a central ou visceral); o modo de vida
sedentário e uma dieta rica em gorduras; além do processo de
envelhecimento, especialmente em indivíduos geneticamente suscetíveis. As
complicações da hiperglicemia a longo prazo que podem se desenvolver em
pacientes com DM tipo II e incluem: doença macrovascular (doença arterial
coronariana; doença vascular periférica e doença cerebrovascular); doença
microvascular (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas; disfunção sexual),
além do transtorno do pé diabético.
Neuropatia diabética é uma complicação do diabetes que afeta os nervos cujo tipo
mais comum afeta os nervos periféricos. É chamado de neuropatia periférica. Os
nervos periféricos são os nervos que saem do cérebro e coluna vertebral para os
músculos, pele, órgãos internos e glândulas. A neuropatia periférica faz com que os
nervos motores e sensoriais não trabalhem corretamente, também pode afetar os
nervos que regulam as funções vitais inconscientes, como o batimento cardíaco e a
digestão. Estes nervos completam o sistema nervoso autônomo e este tipo de
problema é chamado de neuropatia do autônomo.
Infecções
Retinopatia diabética
Retinopatia diabética é um problema do olho causado pelo diabetes que afeta a retina.
A retina é uma membrana que alinha o lado interno da parte de trás do olho e que
atua como um filme numa câmera. Retinopatia causa sangramento do olho e pode
resultar em perda parcial da visão e até a cegueira. Retinopatia diabética tem início
antes de qualquer sintoma. Quando os problemas tornam-se piores, os sintomas são:
Piora da visão
Cegueira temporária ou permanente.
Úlceras no pé
Os sintomas iniciais são inchaço, vermelhidão, ou dor. Feridas podem aparecer na sola
do pé e depois de curadas podem retornar no mesmo lugar posteriormente. Se as
feridas não forem tratadas, pode haver morte tecidual no local e a pele tornar-se
escura.
Orientações e cuidados de enfermagem na prevenção das complicações diabéticas
do pé
Verificar o pé com ao final de cada dia para certificar-se de não ter áreas
avermelhadas, cortes, ou arranhões que podem sofrer infecções.
Lavar os seus pés todos os dias com sabão e água morna. Depois seque o seu pé
cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Aplique lanolina após seus pés
estarem secos para manter a pele macia e livre de calos.
Não tratar de calos por conta própria. Não use produtos que estão à disposição nas
prateleiras de farmácias a não ser que o seu médico permita.
Informar seu médico assim que desenvolver calo.
Cortar as unhas do pé cuidadosamente, retas, ou seja, não corte as laterais ou as
cutículas.
Limpar as unhas cuidadosamente.
Vestir meias de algodão ao ir dormir caso precise de aquecimento extra para os pés.
Evite usar bolsas de água quente ou aquecedores elétricos, pois pode não ter a exata
sensação de quente e frio nos pés podendo queimar-se acidentalmente e desenvolver
uma infecção.
Evitar por os pés onde podem ser queimados acidentalmente: por exemplo, na areia
quente da praia, em banheiras quentes ou banheiras de hidromassagem, ou perto de
lareiras.
Usar couro macio e que modelem adequadamente.
Perguntar ao médico a respeito de sapatos feitos sob encomenda, especialmente se
tiver problemas nos pés.
Evitar calçar sapatos novos por mais de uma hora por dia até que eles estejam
amaciados.
Evitar sentar de pernas cruzadas.
Vestir meias limpas e troque-as pelo menos uma ao vez ao dia.
Hipoglicemia
Pessoas com diabetes podem ter hipoglicemia se utilizarem insulina demais ou outros
medicamentos hipoglicemiantes. Se tiver muita medicação no sangue, os níveis
de açúcar ficarão muito baixos. Outras causas de açúcar anormalmente baixo no
sangue são: exercício mais que o usual, ausência de refeições ou não comer nos
horários certos das refeições, diarreia e vômitos.
Sintomas leves: tonteira, irritabilidade, fome, mas sem sede, fraqueza, sudorese,
palpitações no coração.
Sintomas moderados: confusão, dor de cabeça, falta de coordenação, sintomas
graves, inconsciência, convulsão.
Cetoacidose diabética
Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham
usado insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergência. Outros
podem ter glicemia > 250 mg/dl e não estarem em cetoacidose caso não preencham
os demais requisitos para o seu diagnóstico. Atualmente, são disponíveis no mercado
uma variedade de fitas que detectam a presença dos corpos cetônicos, urinários e
sanguíneos. O paciente usuário de insulina, ao sentir dor abdominal, odor de acetona
no hálito e taxas de glicemia persistentemente elevadas (acima de 250 mg/dl) a
enfermagem deve verificar a presença de corpos cetônicos, na urina ou no sangue.
O médico avaliará a presença de infecção, necessidade de aumento de dose de
insulina e hidratação orientando o tratamento da cetoacidose.
Coma diabético
Coma diabético é uma emergência médica em que uma pessoa com diabetes mellitus
é em coma (inconsciente) por causa de uma das complicações agudas da diabetes:
1. Micção frequente
2. Falta de ar
3. Aumentou sede
4. Boca seca.
5. Vômitos
6. Náusea
Pancreatite
Causas da pancreatite
Alcoolismo.
Duto pancreático bloqueado ou estreitado devido a trauma ou formação de
pseudocistos.
Hereditariedade.
Causa desconhecida (idopático).
Condições congênitas.
Fibrose cística.
Altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).
Altos níveis de gordura no sangue (hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia).
Algumas condições autoimunes.
A maioria das pessoas com pancreatite crônica tem dor abdominal, embora alguns não
sofram dor nenhuma. A dor pode ficar pior quando a pessoa come ou bebe,
espalhando-se para as costas ou ficando constante e desabilitante. Em certos casos a
dor abdominal vai embora à medida que a pancreatite progride, provavelmente
porque o pâncreas não está mais fazendo enzimas digestivas. Outros sintomas incluem
náusea, vômito, perda de peso e fezes gordurosas. Pessoas com pancreatite crônica
geralmente perdem peso, até quando seu apetite e hábitos alimentares estão
normais. A perda de peso acontece porque o corpo não secreta enzimas pancreáticas
suficientes para quebrar os alimentos, então os nutrientes não são absorvidos
normalmente. Digestão ruim ocasiona excreção de gordura, proteína e açúcar nas
fezes. Se as células produtoras de insulina do pâncreas forem danificadas, pode-se
também desenvolver diabetes nesse estágio.
A pancreatite aguda geralmente começa com dor no abdômen superior que dura por
alguns dias. A dor pode ser severa e tornar-se constante -- somente no abdômen -- ou
alcançar as costas e outras áreas. Ela pode ser súbita e intensa, ou começar com uma
dor leve que fica pior quando se come alimentos. Pessoas com pancreatite aguda
geralmente parecem e sentem- se muito doentes. Outros sintomas incluem:
Casos severos podem causar desidratação e pressão baixa. Pode haver insuficiência
cardíaca, pulmonar ou renal. Se ocorrer sangramento no pâncreas, pode acontecer
estado de choque ou até morte.
Diagnóstico da pancreatite
O diagnóstico pode ser difícil, mas algumas técnicas podem ajudar. Os testes da função
pancreática ajudam o médico a decidir se o pâncreas ainda está produzindo enzimas
digestivas suficientes. Utilizando ultrassom, colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada, e tomografia computadorizada, o médico pode ver problemas indicando
pancreatite crônica. Tais problemas incluem calcificação do pâncreas, no qual o tecido
é endurecido devido a depósitos de sais de cálcio insolúveis, o médico pode usar
alguns testes de sangue, urina e fezes para ajudar a diagnosticar a pancreatite crônica
e monitorar sua progressão.
A menos que o duto pancreático ou biliar sejam bloqueados por cálculo biliar, um
ataque agudo geralmente dura apenas alguns dias. Em casos severos, a pessoas pode
precisar de alimentação intravenosa de 3 a 6 semanas à medida que o pâncreas sara
lentamente. Esse processo é chamado nutrição parenteral total. Porém, para casos
leves da doença, nutrição parenteral não oferece benefícios. Antes de deixar o
hospital, a pessoa é aconselhada a não beber álcool e não comer grandes refeições.
Depois que todos os sintomas da pancreatite aguda forem embora, o médico tentará
descobrir o que a causou para prevenir futuros ataques.
Cuidados de enfermagem
Bicarbonato 22-26
Cálcio 4.5-5.5
Magnésio 1.5-2.5
Fósforo 2.5-4.0
Ganhos Perdas
Hipovolemia
Causas de Hipovolemia
- Vômitos
- Diarreia
- Fístulas digestivas
- Hemorragias agudas
- Uso de diuréticos
- Diabetes Mellito
- Queimaduras extensas
Hipervolemia
Causas de Hipervolemia
- Insuficiência renal
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática
- Insuficiência pulmonar
- Desnutrição
Causas de Hiperosmolaridade
- Privação hídrica
- Diabetes mellito
- Diabetes insípido
- Hiperfunção da adrenal
- Síndrome de Cushing
- Hiperaldosteronismo
- Taquipnéia
O tratamento é feito com solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia,
recomenda-se solução salina a 0,45%. Deve-se infundir metade do valor encontrado
nas primeiras 24h e o restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100
ml/Kg/dia. Havendo hipernatremia sem sinais de desidratação, deve-se diminuir a
oferta de sódio por via oral ou parenteral. Pacientes com Diabetes Insipidus devem
receber reposição de ADH (p.ex.: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de 8/8h).
Hipoosmolaridade
Causas de Hipoosmolaridade
- Insuficiência hepática
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência renal
- Desnutrição
- Hemorragias graves
- Cirrose Hepática
- Neoplasias
- Hiperglicemia
- Diarreia
Alterações do Potássio
Ação antagônica do cálcio: o cálcio pode ser administrado lentamente por via venosa
na forma de cloreto ou gluconato de cálcio 10%, na dose de 10 ml, para neutralizar a
ação do K+ sobre o músculo cardíaco.
Bicarbonato de sódio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metabólica
para favorecer a entrada do K+ para o espaço intracelular e reduzir a ação do K+ no
músculo cardíaco.
Extração do K+ das secreções intestinais: resinas de trocas iônicas (Na+ ou Ca++ por
K+), por via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de retenção,
retiram K+ a partir de secreções digestivas.
Insuficiência renal aguda é a perda rápida das funções renais devido a danos nos rins.
Isso resulta na retenção de resíduos de nitrogênio (ureia e creatinina) e não-nitrogênio
que normalmente seriam eliminados pelos rins. Dependendo da gravidade e duração
da disfunção renal, a acumulação é acompanhada de distúrbios metabólicos, como
acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de
potássio), mudanças no equilíbrio de fluidos, e efeitos em muitos outros órgãos do
corpo. A insuficiência renal aguda é uma doença séria, tratada como emergência
médica.
Infecção.
Toxinas ou medicamentos.
Hiperparatiroidismo primário.
A doença renal crônica ocorre quando os rins não conseguem mais remover os dejetos
e água extra do sangue como deveriam. Doença renal crônica é mais frequentemente
ocasionada por diabetes ou pressão alta. Cada rim contém em torno de um milhão de
pequenos filtros feitos de vasos sanguíneos. A diabetes e pressão alta podem danificar
esses vasos sanguíneos, de modo que os rins não conseguem mais filtrar o sangue tão
bem quanto deveriam. Geralmente esses danos acontecem lentamente, ao longo de
muitos anos. À medida que mais e mais filtros são danificados, os rins eventualmente
param de funcionar.
A doença renal no começo não apresenta sintomas. Testes de sangue e urina são as
únicas formas de saber que a pessoa tem doença renal inicial. As pessoas com diabetes
ou pressão alta deve fazer testes para doença renal. A doença renal crônica
pode progredir para insuficiência renal, estágio no qual há necessidade de diálise ou
transplante de rim. Doença renal também está relacionada à doença cardiovascular.
Tratamento apropriado pode ajudar a prevenir mais danos aos rins e diminuir a
progressão da doença renal. Diabetes e pressão alta são as duas principais causas de
doença renal. Tanto diabetes quanto pressão alta danifica os pequenos vasos
sanguíneos nos rins, e podem ocasionar doença renal crônica sem a pessoa sentir
isso. Há também vários outros fatores de risco para doença renal crônica. Um
desses fatores de risco para doença renal é doença cardiovascular. Outro fator de risco
é o histórico familiar: a pessoa que tem pai, mãe, irmão ou irmã com doença renal,
possui risco maior.
Hemodiálise
Um fácil acesso à corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até
o dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula arteriovenosa usada para a diálise é
uma ligação entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A
alteração no fluxo do sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e
resistentes, permitindo então um fluxo de sangue rápido e a realização de várias
punções, sem que a veia "estoure". Para que a veia da fístula esteja em boas
condições de punção, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas.
Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia alguns meses antes
de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula estará pronta para
ser puncionada.
Cuidados e orientações de enfermagem
Mantenha o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e sabonete.
Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão deve ser comunicado imediatamente ao
médico ou a enfermeiras.
Orientar e estimular exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto
faz com que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula.
Orientar o paciente a evite carregar pesos ou dormir sobre o braço onde está a
fístula, pois a pressão sobre ela pode interromper seu fluxo.
Não verificar pressão no braço onde esta localizada a fístula, pois o fluxo de sangue
pode ser interrompido.
Não retirar de sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não
ser que seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar
coágulos no interior do vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos
podem irritar as paredes das veias.
Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, use compressas de
gelo, no dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou
da enfermeira.
É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não
se formem cicatrizes que dificultam as próximas punções.
O braço é o local mais comum para a confecção da fístula. Quando este local não pode
ser usado, as veias da virilha ou da perna podem ser uma alternativa. O
cateter de duplo lúmen permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado
quando há necessidade de se iniciar o tratamento de hemodiálise, mas não houve
tempo para a realização da fístula, se ela não amadureceu o suficiente ou ainda se
existe algum problema com a fístula.
Máquina de hemodiálise
Hemodiálise
A diálise peritoneal é outro tipo de tratamento que substitui as funções dos rins. O
objetivo é o mesmo da hemodiálise, tirar o excesso de água e as substâncias que não
são mais aproveitadas pelo corpo e que deveriam ser eliminadas através da urina. Este
tipo de diálise aproveita o revestimento interior do abdômen, chamado membrana
peritoneal, para filtrar o sangue. A membrana peritoneal tem muitos vasos
sanguíneos. O sangue que circula na membrana peritoneal, assim como o sangue de
todo o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras substâncias que devem ser
eliminadas. Na diálise peritoneal, um líquido especial, chamado solução para diálise,
entra no abdômen por meio de um tubo mole (cateter). As substâncias tóxicas
passarão, aos poucos, através das paredes dos vasos sanguíneos da membrana
peritoneal para a solução de diálise. Depois de algumas horas, a solução é drenada do
abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com uma nova solução de diálise
para que o processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes da primeira
diálise, o cateter que permite a entrada e a salda da solução de diálise da cavidade
abdominal é colocado através de uma pequena cirurgia feita por um cirurgião. O
cateter fica instalado permanentemente.
A solução de diálise vai de uma bolsa de plástico através do cateter até a cavidade
abdominal e ali permanece por várias horas. A solução é então drenada e uma nova
solução volta a encher o abdômen, recomeçando o processo de depuração. No caso da
CAPD, a solução de diálise fica no abdômen durante 4 horas. O processo de drenar o
dialisado e substitui-lo por uma solução nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria
das pessoas troca a solução quatro vezes por dia.
A Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ou CCPD é parecida com a CAPD, porém nesta
deve- se conectar o cateter a uma máquina que enche o abdômen e drena a solução
de diálise automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite,
enquanto o paciente dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o
dia. É um método ainda pouco utilizado no Brasil, pois a máquina deve ser
comprada ou alugada pelo paciente para ser usada em casa, o que aumenta muito o
custo do tratamento.
Também conhecida como DPI, pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na
CAPD para a infusão e drenagem da solução de diálise. Normalmente a DPI é feita em
hospital, sendo este método uma opção de tratamento para pacientes que não
podem realizar outras formas de diálise.
Reconhecendo e atuando nos agravos Digestivos
A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido, sempre causa grande apreensão
ao paciente e seus familiares. Existem várias causas para hemorragia digestiva e vários
tipos de apresentação para fezes com sangue.
A presença de sangue nas fezes pode se apresentar de várias maneiras. Fezes com
sangue vivo normalmente indicam hemorragia digestiva baixa, enquanto que fezes
escuras, com sangue digerido, são em geral, devido à hemorragia digestiva alta. Fezes
com sangue digerido recebem o nome de melena. São negras, pastosas e com odor
muito forte. Às vezes apresentam raias de sangue não digerido ao redor. A hemorragia
digestiva pode ser óbvia ou oculta. Muitas vezes a quantidade de sangue perdido é
pequena e se mistura com as fezes, passando despercebida pelo paciente. Apesar do
volume ser pequeno, o fato de ser constante leva à anemia, que muitas vezes é a única
pista de um sangramento digestivo. A presença de sangue nas fezes, perceptível ou
não, pode significar uma gama de patologias, das mais simples como hemorroidas, até
as mais graves como câncer de intestino. Vamos falar das mais comuns:
2. Diverticulose
4. Inflamação intestinal
Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas
fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com diarreia sanguinolenta até as
chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a
Retocolite Ulcerativa. Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado
de diarreia de grande intensidade e febre.
5. Angiodisplasia
Hemorroidas
Fissuras anais
Pólipos intestinais
Proctites
Úlceras no reto
Câncer
Endometriose intestinal
A) Medidas gerais:
Internamento hospitalar
Dieta zero
SNG
02 nasal
Acesso venoso
Sonda vesical
Amostras sanguíneas
Cirurgião geral
B) Reposição de fluidos:
SF 0,9%
Ringer lactato
Expansores plasmáticos coloidal
D) Medicamentos:
Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação
capilar (cimetidina, ranitidina e famotidina).
Protetores Gastricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)
Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)
Vitamina K
Avaliação neurologica
Jejum absoluto
Assistência de enfermagem
Avaliação Neurologica
Controle Hídrico
Valores da PIC
elevada
Complicações da monitorização
Infecção intracraniana clinicamente significativa, associada com
sistemas de monitorização da PIC, é rara.
Hemorragias ocorrem em torno de 1,4% dos casos, sendo que apenas 0,5% necessitam
de cirurgia, para drenagem do hematoma.
A recolocação de cateteres ventriculares por mau funcionamento ou obstrução
ocorre em apenas 3% dos casos. Em vigência de PIC >50 mmHg, há aumento no risco
de obstrução e perda do sinal.
Cuidados de enfermagem
a) Posição da cabeça
A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o
retorno venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça
deve ser mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita
podem aumentar mais a PIC do que movimentos para a esquerda. A posição prona
deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e intratorácica, com
consequente aumento da PIC.
b) Temperatura corporal
A meta quanto à temperatura é a manutenção do paciente normotérmico,
evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo
cerebral. Já a hipotermia prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco
de infecção, além de não melhorar a morbimortalidade em vários insultos
neurológicos. Ainda pode causar distúrbios na condução ventricular e na cascata da
coagulação.
c) Monitorização hemodinâmica
d) Manejo respiratório
A saturação do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida
em torno de 35 mmHg (evitar níveis de PaCO2 >38 mmHg). Não deve ser usada a
hiperventilação profilática, pelo risco de vasoconstricção arterial e consequente
isquemia cerebral. No suporte ventilatório, é recomendada a manutenção de uma
frequência respiratória baixa, pois o tempo expiratório mais prolongado facilita o
retorno venoso. A utilização de pressão expiratória final positiva (PEEP) não é
contraindicada; deve-se, entretanto, ter presente as suas potenciais interferências
hemodinâmicas.
e) Sedação/Analgesia
O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que
possível. Antes da aspiração e/ou intubação, recomenda-se o uso de lidocaína 1 mg/kg
endovenoso CPM, visando evitar o aumento da PIC. As drogas comumente usadas são
o midazolam, a morfina ou o fentanil. A infusão de propofol deve ser limitada há 12
horas, pelo risco de hipotensão e acidose metabólica. O uso de ketamina deve ser
evitado, pois aumenta a PIC. Algumas vezes é necessário o emprego de paralisia
muscular com agentes derivados do curare. Uma vez paralisado, o paciente requer
adequada atenção a todos os pontos de pressão do corpo. Os pacientes curarizados
devem ter monitorização eletroencefalográfica contínua, em função do risco de crise
convulsiva.
g) Suporte nutricional
Segurança e contraindicações
Opióides
Cuidados de enfermagem:
*Durante a terapia, monitore a função renal, PA, eletrocardiográfica e frequência
respiratória;
Fentanil (analgésico-narcótico)
Cuidados de enfermagem:
*Indagar sobre o cliente ser portador de IAM e depressão grave e miastenia grave.
Tramadol (analgésico entorpecente)
Cuidados de enfermagem:
Benzodiazepnicos
Midazolan (hipnótico)
Cuidados de enfermagem:
*IV: uso exclusivo hospitalar; a medicação deve ser administrada somente sob
supervisão médica e mediante emprego de medidas de apoio, nos casos de
insuficiência cardiorrespiratória.
Medicamentos vasoativos
Amiodarona (antiarrítmico)
Cuidados de Enfermagem:
*No início da terapia ou durante o ajuste da dose, monitore: PA, FC e RC, diante de
qualquer alteração, comunique o médico;
Cuidados de enfermagem:
*Durante a terapia, monitore: PA, ECG, fluxo urinário, débito cardíaco, PVC, pressão
sanguínea pulmonar e pressão dos capilares pulmonares;
*IM ou SC: de acordo com as circunstâncias clínicas, o sulfato de efedrina poderá ser
administrado por essas vias.
*Orientar não ingerir produto depois das refeições com alto teor de gordura;
Cuidados de enfermagem:
*Durante a terapia monitore: PA, ECG, PVC, débito e frequência cardíaca, balanço
hídrico, cor e temperatura das extremidades e diante de um aumento desproporcional
da PA diastólica, reduza o fluxo da infusão e acione o enfermeiro e ou médico;
*IV: dilua em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5%, infunda em uma veia de grosso
calibre;
Noradrenalina
Cuidados de enfermagem: