Você está na página 1de 53

ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UTI - PLANTA FSICA

MNICA ALEXANDRE MALTA E VERA MDICE NISHIDE

Como projetar uma UTI Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experincia dos profissionais de terapia intensiva, que esto familiarizados com as necessidades especficas da populao de pacientes. Revises peridicas devem ser consideradas na medida que a prtica da terapia intensiva evolui.1 O projeto deve ser abordado pr um grupo multidisciplinar composto de diretor mdico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros.2 Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliao dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critrios de admisso e alta, e na taxa esperada de ocupao. necessrio anlise dos recursos mdicos, pessoal de suporte(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psiclogo e assistente social) e pela disponibilidade dos servios de apoio(laboratrio, radiologia, farmcia e outros ).3

PLANEJAMENTO DA REA DE UMA U.T.I. O Planejamento e projeto devem ser baseados em padres de admisso de paciente, fluxo de visitantes e funcionrios, e na necessidade de instalaes de apoio (posto de enfermagem, armazenamento, parte burocrtica, exigncias administrativas e educacionais) e servios que so peculiares instituio individual em questo. Segundo normas para projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade4(E.A.S.), 1995, a organizao fsico funcional de internao de paciente em regime de terapia intensiva deve:

proporcionar condies de internar pacientes crticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etria, patologia e requisitos de privacidade;

executar e registrar assistncia mdica e de enfermagem intensiva; prestar apoio diagnstico-laboratorial, de imagem e teraputico 24 horas; manter condies de monitoramento e assistncia respiratria contnua; prestar assistncia nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte enceflica, nas condies de permitir a retirada de rgos para transplantes, quando consentida.

Localizao Cada UTI deve ser uma rea geogrfica distinta dentro do hospital, quando possvel, com acesso controlado, sem trnsito para outros departamentos. Sua localizao deve ter acesso direto e ser prxima de elevador, servio de emergncia, centro cirrgico, sala recuperao ps-anestsica, unidades intermedirias de terapia e servio de laboratrio e radiologia.5,6 Nmero de Leitos Os leitos necessrios para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da populao do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administrao do hospital, pelos mdicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um mtodo emprico freqentemente relatado que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI.7 Relman,8 "sugere que 15 a 20% de todos os pacientes precisam de cuidados intensivos". Uma UTI deve existir com no mnimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalao com menos de cinco leitos torna-se impraticvel e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatrio em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia e em emergncia devem fazer clculo especfico.6,9 O ideal considerado do ponto de vista funcional, so oito a doze leitos pr unidade. Caso se indique maior nmero de leitos, esta deve ser

dividida em subunidades. Esta diviso proporciona maior eficincia de atendimento da equipe de trabalho.1,6 Forma da Unidade A disposio dos leitos de UTI podem ser em rea comum (tipo vigilncia), quartos fechados ou mista.6 A rea comum proporciona observao contnua do paciente, indicada a separao dos leitos pr divisrias lavveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotados de painis de vidro para facilitar a observao dos pacientes. Nesta forma de unidade necessrio uma central de monitorizao no posto de enfermagem, com transmisso de onda eletrocardigrafa e freqncia cardaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos pacientes, reduo do nvel de rudo e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com bons resultados.6 Salas de isolamento recomendvel e cada instalao de sade deve considerar a necessidade de salas de isolamento compresso positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade, vai depender, principalmente da populao de pacientes e dos requisitos do Departamento de Sade Pblica.1

REA DE INTERNAO rea de Pacientes Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualizao direta ou indireta, seja possvel durante todo o tempo, permitindo a monitorizao do estado dos pacientes, sob as circunstncias de rotina e de emergncia. O projeto preferencial aquele que permite uma linha direta de viso, entre o paciente e o posto de enfermagem..1 Os sinais dos sistemas de chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorizao e telefones se somam sobrecarga auditiva nas U.T.Is.10. O Conselho Internacional de Rudo, tem

recomendado que o nvel de rudos nas reas de terapia aguda dos hospitais no ultrapassem 45dB(A) durante o dia, 40dB(A) durante a noite e 20dB(A) durante a madrugada. Tem-se observado que o nvel de rudo na maioria dos hospitais esta entre 50 e 70dB(A) e, em alguns casos ocasionais, acima desta faixa.4 Pr estas razes, devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-se em considerao os aspectos de manter o controle das infeces hospitalares, da manuteno e movimentao dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construdos de materiais com alta capacidade de absoro acstica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberao dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas para reduzir a transmisso dos sons.1 Posto de Enfermagem O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mnimo um para cada doze leitos e prover uma rea confortvel, de tamanho suficiente para acomodar todas as funes da equipe de trabalho, com dimenses mnimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pr uma rea de servios destinada ao preparo de medicao, com dimenso mnima de 8m2 e ser localizada anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminao adequada de teto para tarefas especficas, energia de emergncia, instalao de gua fria, balco, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e solues e um relgio de parede deve estar presente.1,4 Espao adequado para terminais de computador e impressoras essencial quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espao adequado para se colocar os grficos de registros mdicos e de enfermagem. Os formulrios de registro mdicos e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armrios de modo que possam ser facilmente acessados pr todas as pessoas que requeiram o seu uso. Sala de Utenslios Limpos e Sujos As salas de utenslios limpos e sujos devem ser separadas e que no estejam interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junes, para facilitar a limpeza.1 A sala de utenslios limpos utilizada para armazenar suprimentos limpos e esterilizados, podendo tambm acondicionar roupas limpas. Prateleiras e armrios para armazenagem devem estar em locais acima do solo, facilitando a limpeza do piso.

A sala de materiais sujos(expurgo), deve ser localizada fora da rea de circulao da unidade. Pode ter uma pia e um tanque, ambos com torneiras misturadoras de gua fria e quente para desinfeco e preparo de materiais. Deve ser projetada para abrigar roupa suja antes de encaminhar ao destino, dispor de mecanismos para descartar itens contaminados com substncias e fluidos corporais. Recipientes especiais devem ser providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes.1 Para desinfeco dos materiais no descartveis necessrio dois recipientes com tampa, um para materiais de borracha e vidro e outro para materiais de inox , ou uma mquina processadora. Banheiro de Pacientes Localizado na rea de internao da unidade (geral ) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos os banheiros e sanitrios de pacientes internados devem ter duchas higinicas e chuveiro.1,6 Copa de Pacientes Local destinado ao servio de nutrio e diettica, sendo receptora e distribuidora das dietas dos pacientes da unidade.6 Deve ter pia, geladeira e lixo especfico para desprezar restos de alimentos. Sala de Servios Gerais Sala destinada a guarda de materiais e solues utilizadas na limpeza e desinfeco da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas. Sala de Procedimentos Especiais Se uma sala de procedimentos especiais desejada, sua localizao deve ser dentro, ou adjacente UTI, podendo atender diversas U.T.Is. prximas. Deve ser de fcil acesso, o tamanho suficiente para acomodar os equipamentos e as pessoas necessrias. As capacidades de monitorizao, equipamentos, servios de apoio e condies de segurana devem ser compatveis com servios fornecidos pela UTI. As reas de trabalho e armazenamento devem ser adequados o suficiente para manter todos os suprimentos necessrios e permitir o desempenho de todos os procedimentos sem que haja a necessidade da sada de pessoas da sala.1 Armazenamento de Equipamentos

Uma rea para guardar os equipamentos que no esto em uso ativo, deve ser planejada. A localizao deve ser de fcil acesso e espao adequado para pronta localizao e remoo do equipamento desejado. Deve ser previsto tomadas eltricas aterradas em nmero suficiente para permitir a recarga dos equipamentos operados a bateria.1 Laboratrio Todas as U.T.Is. devem ter servio de laboratrio clnico disponvel vinte e quatro horas pr dia.3 Quando o laboratrio central do hospital no puder atender as necessidades da UTI, um laboratrio satlite dentro da, ou adjacente UTI deve ser capaz de fornecer os testes qumicos e hematolgicos mnimos, incluindo anlises de gases do sangue arterial.1 Sala de Reunies Uma rea distinta ou separada prxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve ser projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes. Um negatoscpio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a observao simultnea de uma srie de radiografias.1,6 rea de Descanso dos Funcionrios Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover um local privado, confortvel e com ambiente descontrado. Deve existir sanitrios masculinos e femininos dotados de chuveiro e armrios. Uma copa com instalaes adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogo eltrico e ou forno microondas. A sala de descanso precisa estar ligada U.T.I. pr um sistema de intercomunicao.1 Conforto Mdico Deve ser prximo rea de internao, de fcil acesso, com instalaes sanitrias e chuveiro. A sala deve ser ligada U.T.I. pr telefone e ou sistema de intercomunicao. Sala de Estudos Uma sala de estudos para equipe multidisciplinar da U.T.I. deve ser planejada para educao continuada, ensino dos funcionrios ou aulas multidisciplinares sobre terapia dos pacientes. Deve estar

previsto recursos audiovisual, equipamentos informatizados interativos para auto aprendizado e referncias mdicas, enfermagem e outros.1 Recepo da U.T.I. Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma rea para controlar o acesso de visitantes. Sua localizao deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar. Pr ser uma unidade de acesso restrito desejvel que a entrada para os profissionais de sade, seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicao com as reas da U.T.I. efetivo.1 Sala de Espera de Visitantes rea indispensvel, deve ser localizada prximo de cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is., destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informaes ou so preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepo. Um bebedouro e sanitrios devem ser localizados dentro da rea ou prximo a ela. So desejveis para este ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminao indireta e suave.1,5 Deve ser previsto telefones pblicos, sofs, cadeiras retas e reclinveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos.1 Rota de Transporte de Pacientes Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rpido e a privacidade preservada. Quando necessrio o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso pblico.1 Corredores de Suprimento e Servio Para suprir cada U.T.I. deve ser planejado um corredor com 2,4 metros, portas com abertura no mnimo 0,9 metros, permitindo fcil acesso.1 A circulao exclusiva para itens sujos e limpos medida dispensvel. O transporte de material contaminado pode ser atravs de quaisquer ambiente e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado em carros fechados, com tampa e tcnica adequada.4 O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades.1 Secretaria Administrativa

uma rea recomendvel, adjacente U.T.I., para pessoal da administrao mdica e de enfermagem. Espaos adicionais para secretarias podem ser alocados para pessoal de desenvolvimento, especialistas clnicos e servio social, quando aplicvel. A habilidade de colocar estes profissionais nas proximidades de uma U.T.I. pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes pr um grupo amplo e integrado.1 Mdulo de Pacientes Os mdulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funes necessrias de sade. A rea de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir livre movimentao da equipe par atender s necessidades de terapia do paciente.1,6 Segundo as Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistnciais de Sade, o quarto fechado para adulto ou adolescente deve ter dimenso mnima de 12 m2, com distncia de 1,0 metro entre paredes e leito, exceto cabeceira. A rea coletiva deve ter dimenses mnimas para 10 m2, distncia de 1,0 metro entre paredes e 2,0 metros entre leitos. O quarto de isolamento recomendvel, deve ser dotado de banheiro privativo e de rea especfica para recipientes estanques de roupa limpa e suja e de lavatrio. Na ausncia de isolamento, o quarto privativo tem flexibilidade para, sempre que for requerida proteo coletiva, operar como isolamento. Cada mdulo de U.T.I. deve ter um alarme de parada cardaca interligado no posto de enfermagem, sala de reunies, sala de descanso dos funcionrios e demais salas com chamada. No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionrios deve ser planejado, incluindo iluminao natural e vista externa. As janelas so aspectos importantes de orientao sensorial e o maior nmero possvel das salas deve ter janelas para indicao de dia/noite.5 Para controlar o nvel de iluminao pode utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientao sensorial dos pacientes pode incluir a proviso de calendrio, relgio, rdio, televiso e ramal telefnico. A instalao de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pr controle remoto. As consideraes de conforto devem incluir mtodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e

portas controlam o contato do paciente com a rea ao redor. Uma poltrona deve estar disponvel a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporcionam descanso e propicia ambiente tranqilo. Utilidades Uma U.T.I. deve ter recursos que propiciem segurana para os pacientes e funcionrios sob condies normais e de emergncia. Cada unidade deve ser provida de eletricidade, gua, vcuo clnico, oxignio, ar comprimido e devem atender as normas mnimas ou os cdigos dos agentes reguladores ou credenciadores. Os servios de utilidades podem ser fornecidos pr uma coluna montada no teto, no solo ou livre. Quando localizadas adequadamente permitem fcil acesso a cabeceira do paciente, facilitando atendimento de urgncia. Se o sistema de colunas no for vivel, os servios de utilidades podem ser fornecidos no painel de cabeceira.1 1 - Energia Eltrica Na U.T.I. existem diversos equipamentos eletro-eletrnicos de vital importncia na sustentao de vida dos pacientes, que so utilizados na monitorizao de parmetros fisiolgicos ou pr ao teraputica, integrados ao suprimento de gases. Estas instalaes devem ter sua alimentao chaveada para fonte de emergncia que rapidamente reassume a alimentao no caso de quedas de energia eltrica, devendo garantir o suprimento nas 24 horas.1,4 O nmero de tomadas sugerido de no mnimo onze(11) por leito13, sendo desejvel dezesseis(16)1, ambas com voltagem de 110 e 220 volts e adequadamente aterradas.4As tomadas na cabeceira devem ser localizadas a aproximadamente 0,9 metros acima do piso para facilitar a conexo e a retirada atravs do corpo do conector.1 Deve dispor tambm de acesso tomada para aparelho transportvel de raios X, distante no mximo 15m de cada leito.4 2 - Iluminao Alm da iluminao natural, deve ter iluminao geral de teto para realizao das atividades e registro pela equipe de trabalho e conforto do paciente, no excedendo 30 p-vela(fc). A iluminao noturna quando em uso contnuo no deve exceder 6,5 fc, ou para perodos curtos 19 fc. desejvel uma lmpada de leitura para o paciente e no deve exceder 30 fc. Iluminao especfica para procedimentos e

urgncia devem ser colocados diretamente acima do paciente com pelo menos 150 fc.1 3 - Abastecimento de gua A fonte de gua deve ser certificada, especialmente se forem realizadas hemodilise.1 As instalaes de pias e lavatrios deve ser prevista para lavagem das mos nos locais de manuseio de insumos, medicamentos e alimentos, prximo a entrada dos mdulos de pacientes ou entre cada dois leitos em U.T.I. tipo vigilncia.4 Os lavatrios devem ser largos e profundos o suficiente para evitar respingos, ser equipados com torneiras que dispensa o contato com as mos contaminadas, preferencialmente acionadas pr ps, joelhos, cotovelos ou sensores.1 Em cada lavatrio deve ser instalado dispensador para sabo lquido e anti-spticos, acionado sem tocar as mos e toalheiros para papel descartvel. Estes so componentes crticos para o controle de infeces hospitalares.14 Quando um banheiro includo num mdulo de paciente, ele deve ser equipado com dispositivo para limpeza de comadres e papagaios,. Com instalao de gua quente e fria e uma ducha com controle pr ps.1 4 - Sistema de gases e vcuo O suprimento de oxignio, ar comprimido e vcuo devem ser mantidos nas 24 horas. recomendado duas sadas de oxignio pr leito no mnimo e uma sada de ar comprimido, porm, desejvel haver duas. As sadas para oxignio e ar comprimido devem ser feitas pr conexes apropriadas para cada gs, evitando troca acidental. Um sistema de alarme pr presso alta e baixa de gases devem ser instalados em cada U.T.I. e no departamento de engenharia do hospital.1,4,6,13 preconizado dois pontos de vcuo pr leito, porm, recomendvel trs pontos.13 O sistema de vcuo deve manter mnimo de 290mmHg, se reduo abaixo de 194mmHg os alarmes audveis e visuais so acionados.1 5 - Renovao de ar reas crticas Ar de qualidade segura e satisfatria deve ser mantido durante todo o tempo. So exigidos no mnimo seis trocas de ar pr hora, sendo que duas trocas devem ser com ar externo. Todas as entradas e ar

externas devem ser localizadas o mais alto possvel, em relao ao nvel do piso e possuir filtros de grande eficincia.1,4 O ar condicionado e o aquecimento devem ser previstos visando assepsia e conforto para os pacientes e equipe de trabalho, pr isso devem passar pr sistemas de filtragens apropriados. A tomada de ar deve respeitar distancia mnima de 8,0 m de locais onde haja emanao de agentes infecciosos ou gases nocivos. Para unidades de terapia crticas com mdulos fechados para pacientes, a temperatura deve ser ajustada individualmente, com variao de 24 a 26C, umidade relativa do ar de 40 a 60%.1,4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.WEDEL, S.MD, FCCM et al. Guidelines for intensive care unit desing: Guidelines/Pratice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, v.23 n.3, p.582-588, 1995 2.PIERGEORGE, A .R.; CESERANO F.L.; CASANOVA, D.M. Designing the critical care unit: A multidicicplinary approach. Crit Care Med, 11: 541-545, 1983 3.TASK, F. on Guidelines, Society of Critical Care Medicine: Guidelines for categorization of services for the critically ill patient. Crit Care Med.v.19, p.279-285,1991 4.MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Normas Tcnicas: Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, 140p.,1995 5.HUDSON, L.D.Design, of the intensive care unit from a monitoring point of view. Respir Care v.30, p.549-559, 1985 6.GOMES,A.M. Planta fsica, equipamento e dotamento de pessoal. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. Cap.3, p.17-31, 1988 7.SCHWARTZ, S., RN; CULLEN, D.J., MD. How many intensive care beds does your hospital need?.Crit Care Med. v.9, n.9, p.625, 1981 8.RELMAN, A.S. Intensive Care Units: Whoneeds them?. N.Engl.J.Med. v.302, p.965, 1980 9.MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de Sade. Normas e Padres de Construes Instalaes de Servios de Sade, p.25 e 87, 1987 10.GRUMET, G.W. Pandemonium in the modern hospital. N.Engl.J.Med. v.328, p.433-437, 1993 11.SOUTAR, R.L.; WILSON, J.A. Does hospital noise disturb pacients? BMJ. v.292, p305, 1986 12.KEEP, P.J. Stimulus deprivation in windowless rooms. Anaesthesia. v.32, p.598- 602, 1977 13.PADILHA, K.G. et al. Estrutura Fsica das Unidades de Terapia Intensiva do Municpo de So Paulo In: Revista Brasileira de terapia Intensiva v.9, n2, p.71-76, 1997.

14.SIMMONS,B.; BRYANT,J.; NEIMAN, K. et al. The role of handwashing in prevention of endemic intensive care unit infections. Infect Control Hosp Epidemiol v.11, p.589-594, 1990

ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PSOPERATRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS

HELENA HARCO NOMA; MNICA ALEXANDRE MALTA; VERA MDICE NISHIDE

I- INTRODUO Ps-Operatrio o perodo durante o qual se observa e se assiste a recuperao de pacientes em ps-anestsico e ps "stress" cirrgico. Os objetivos da equipe multidisciplinar durante este perodo so: a manuteno do equilbrio dos sistemas orgnicos, alvio da dor e do desconforto, preveno de complicaes ps-operatrias, plano adequado de alta e orientaes.11 A unidade de Ps-Operatrio ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala cirrgica ou da Recuperao Ps-Anestsica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas de uma nica ou de vrias especialidades. Nela tambm podem atender a cirurgias de urgncia e transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituio. O paciente, assistido nesta unidade, se portador crnico de alteraes funcionais em rgos ou sistemas, poder apresentar repercusses importantes no ps-operatrio. Nas cirurgias eletivas estas alteraes so tratadas ou compensadas antes do ato operatrio. Entretanto nas cirurgias de urgncia tais disfunes nem sempre so compensadas no pr-operatrio.17

Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinmica na RPA podem voltar enfermaria para completar sua recuperao. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que tm antecedentes mrbidos passveis de complicaes, geralmente so transferidos UPO para observao intensa e contnua. O perodo cirrgico dividido em trs fases: a primeira a properatria; a segunda, a intra-operatria e, a terceira, ps-operatria. Nesta ltima, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno s atividades rotineiras. O ps-operatrio inicia-se com os perodos ps-anestsico e psoperatrio imediato, nos quais o paciente est se recuperando dos efeitos anestsicos. O ps-operatrio tardio o tempo de cicatrizao e preveno das complicaes, este perodo pode durar semanas ou meses aps cirurgia. A assistncia de enfermagem durante o perodo ps-operatrio imediato concentra-se em intervenes destinadas a prevenir ou tratar complicaes. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicaes sempre estar presente. A preveno destas, no ps-operatrio promove rpida convalescenia, poupa tempo, reduz gastos, preocupaes, ameniza a dor e aumenta a sobrevida. Aps a avaliao, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clnicos, da fisiopatologia da doena, das intercorrncias intra-operatrias e anestsicos, e de um exame fsico completo, possvel elaborar um plano de cuidados individualizado. A transferncia do paciente para sua unidade de origem um momento de grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estgio precoce hospitalizao. A evoluo clinica satisfatria do paciente e a estabilizao do estado hemodinmico so sinais de que a fase critica do ps operatrio terminou e que ser transferido. Durante sua internao na UPO devese orientar o paciente, sempre que possvel, sobre seu estado, a fim de prepar-lo para uma transferncia ou para sua permanncia na unidade, diminuindo assim sua ansiedade Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possveis complicaes, perspectiva de permanncia na UPO e transferncia para enfermaria.

Este captulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem realizados a pacientes ps-cirrgicos incluindo desde o preparo do leito, transferncia para UPO, admisso, perodo de internao at a alta para enfermaria.

2. ADMISSO DO PACIENTE O perodo ps-operatrio imediato um momento crtico para o paciente, sendo importante a observao cuidadosa para manter as funes fisiolgicas vitais dentro dos parmetros da normalidade, at que os efeitos da anestesia desapaream. atribuio da equipe de enfermagem providenciar o leito e preparlo para receber o paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condies de uso, a fim de atender qualquer situao de emergncia. MONTAGEM DO BOX EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
o o

o o o o o o o

Cama com grades laterais de segurana, se possvel, antropomtrica; Monitor Multiparamtrico: contendo ECG e opicional para presso arterial no invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia, temperatura e respirao. Incluindo os acessrios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transutor de presso, suporte de transdutor, kit de monitorizao completo ou para montagem (transdutor, domo, intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de presso); Respirador; Bomba de Infuso; Esfigmomanmetro; Estetoscpio; Termmetro; Suporte de soro; Painel de gases checado (manmetro de oxignio, ar comprimido e vcuo, e fluxometro de oxigenio e ar comprimido);

o o o o o

Aspirador a vcuo (coluna dgua); Aspirador de secreo (frasco coletor e redutor); AMB com mscara; Nebulizador com traquia e mscara; Umidificador.

EQUIPAMENTOS DISPONVEIS
o o o o o o

Carrinho cardiorespiratrio, contendo desfibrilador , materais e drogas; ColchoTrmico; Eletrocardigrafo; Gerador de Marcapasso; Balo Intra-artico; Bomba de Aspirao vcuo Intermitente.

MATERIAIS DISPONVEIS NO BOX


o o o o o o o

Eletrodos; Cateter para aspirao de secrees; Cateter de oxignio nasal; Luvas; Mscaras; Gaze; Rgua de nvel.

3. TRANSPORTE E RECEPO DO PACIENTE O enfermeiro do Centro Cirrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o paciente est pronto para ser transferido. Durante a transferncia, o paciente acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA. A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confortvel posio do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Aps a transferncia para o leito , todas as sondas e equipamentos so identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infuses sejam substitudas por prescries mdicas atualizadas.

O enfermeiro da RPA ou do CC d informaes verbais, que incluem a histria do paciente, seu estado, intercorrncias no intra-operatrio e na RPA. O enfermeiro da UPO informar as condies gerais do paciente, normas e rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficaro sob a responsabilidade do cirurgio, ou mdico intensivista, informaes e orientaes sobre a cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio hidroeletroltico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirrgico, o risco de complicaes psoperatrias est presente em toda interveno. Os cuidados de enfermagem na assistncia ao paciente no psoperatrio so direcionados no sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo complicaes. O enfermeiro da UPO procede a avaliao inicial do paciente quando este admitido na unidade. Esta avaliao incluir as condies dos sistemas neurolgico, respiratrio, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminaes; dos acessos venosos, drenos; ferida cirrgica; posicionamento, dor, segurana e conforto do mesmo. A avaliao imediata consiste na observao de: 4.1 - SISTEMA RESPIRATRIO: O paciente no ps-operatrio ser cuidadosamente observado quanto permeabilidade das vias areas e ventilao pulmonar, em freqncia, amplitude e rudos. Tambm ser observado a presena ou no de desconforto respiratrio, referido pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessria. Uma criteriosa percurso e ausculta dos rudos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicaes respiratrias o mais precocemente possvel. As complicaes respiratrias esto entre as mais comuns e podem ser causadas por vrios fatores, tais como: doena respiratria prvia, efeitos depressivos dos anestsicos, broncoaspirao, imobilidade ps-operatria prolongada, tubo endotraqueal, oxignio e aumento da secreo na rvore brnquica. Os problemas respiratrios mais

frequentes no ps-operatrios so: atelectasia (colapso dos alvolos em pores do pulmo ), pneumonia ( infeco aguda que causa inflamao no tecido pulmonar ) e embolia pulmonar ( causada por cogulos de sangue ou mbolos de gordura ). Os sinais e sintomas de complicaes pulmonares incluem: aumento da temperatura, agitao, dispnia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alterao do murmrio vesicular, expectorao viscosa e espessa. Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via area permevel, os mais freqentes so: mudar o paciente de decbito; estimular a tosse, apoiando a rea da inciso cirrgica, evitando-se o rompimento da sutura; promover alvio para desconforto e dor; administrar oxignio; estimular a mobilizao precoce no leito e a deambulao; verificar a consistncia e o aspecto das secrees; hidratar o paciente, se necessrio; manter o nebulizador e o umidificador com nvel de gua adequado. O enfermeiro avalia a cnula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se h vazamento de ar pela cnula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda, se h secrees em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliao dos gases sanguineos de vital importncia, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas. 4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado bsico na anlise da funo cardiovascular a monitorizao do paciente em relao aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em ps-operatrio dever ser avaliado quanto aos sinais vitais, colorao da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfuso), verificao dos gases sangneos, ausculta e percusso cardaca. Os objetivos principais da assistncia de enfermagem no psoperatrio so: monitorizar o ritmo e a hemodinmica da funo cardaca adequada e estimular a perfuso tecidual, uma vez que, o paciente cirrgico tem risco de apresentar problemas cardacos ou de perfuso. Os idosos e aqueles com histria de doena cardaca e vascular perifrica so os de maior risco. As complicaes cardiovasculares mais comuns so: arritmias cardacas, hipertenso, hipotenso que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocrdio e hipoperfuso perifrica.

As causas de arritmias cardacas ps-operatrias incluem: hipovolemia, dor, desequilbrios eletrolticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO registra e avalia o ECG, monitoriza a presso arterial, a saturao de oxignio, a ventilao do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem bioqumicas e hematolgicas. Tambm discute com a equipe multidisciplinar (mdico intensivista, fisioterapeuta e mdico do paciente) as condutas a serem tomadas. A hipertenso no uma ocorrncia incomum no ps-operatrio imediato. O diagnstico de hipertenso arterial pode ser considerado num contexto de elevao da presso arterial; comparada aos nveis pressricos do paciente no pr-operatrio e durante o intra-operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-operatria est relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simptico ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como um episdio transitrio, levando conseqncias cardiovasculares e intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o tratamento agressivo est indicado. As intervenes de enfermagem em paciente hipertenso no psoperatrio incluem: monitorizao contnua e (ou) freqente da presso arterial; administrao de medicaes; controle das drogas anti-hipotensoras, balano hdrico adequado; controle da dor e desconforto. A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da pr-carga, contractilidade do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico e tratamento so urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em hipoperfuso de rgos vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a ventilao inadequada, efeitos de agentes anestsicos ou medicamentos pr-operatrios, mudana rpida de posio, dor, perda de sangue ou lquido e sequestro de sangue na circulao perifria. Uma queda significativa da presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do paciente, acompanhada de aumento ou diminuio da freqncia cardaca, pode indicar hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento da agitao e apreenso associados com hipotenso caracterizam o choque. Na presena destes sintomas, o enfermeiro administrar oxignio ou aumentar o fluxo do mesmo; colocar o paciente em Trendelenburg, (caso esta posio no seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevar as pernas do mesmo acima do nvel do corao; aumentar a velocidade das solues intravenosas; notificar o intensivista; administrar a

medicao ou o volume lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais e sintomas, registrando as alteraes. Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso tecidual, a perda excessiva de sangue. No paciente psoperatrio isto pode ser conseqncia de uma doena preexistente (anemia, distrbio de coagulao, uso de aspirina), da idade avanada, de hemorragia no intra- operatrio ou de complicao psoperatria. Os sinais e sintomas incluem hipotenso postural, taquicardia, taquipnia, diminuio do dbito urinrio, pele fria e pegajosa e diminuio do nvel de conscincia. Os dados laboratoriais abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de coagulao. Neste caso, o enfermeiro da UPO administrar volumes conforme prescrito ( expansores de plasma; albumina; sangue total; papa de hemcias; PFC; crioprecipitado, se distrbio de coagulao); minimizar a mobilizao ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades de oxignio; colocar o paciente em decbito dorsal, com elevao dos membros inferiores, para aumentar a pr-carga. Podero ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao moderada ou severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou tromboflebite, inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de cogulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como mbolos at aos pulmes, corao ou crebro. Os sintomas destas complicaes incluem desidratao; circulao inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das extremidades e presena do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no ps-operatrio abrangem exerccios com as pernas, deambulao precoce, meias antiemblicas, hidratao adequada e baixa dose de heparina. Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio ( IAM ). Os sinais e sintomas so: dor torcica, dispnia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados de enfermagem so: monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao e pesquisa dos sons respiratrios, para detectar sinais de congesto pulmonar; ausculta de sons cardacos, em busca de anomalias; administrao de medicamentos, de acordo com a prescrio; verificao da presena de efeitos secundrios ou txicos causados por medicaes; administrao de oxignio; manuteno do repouso no leito ou posio Semi-Fowler, para diminuir o retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco. Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem: manter o ambiente

tranqilo,reduzindo rudos; diminuir a sobrecarga sensorial e permitir perodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLGICO: Na avaliao neurolgica a enfermeira verificar e anotar os seguintes parmetros: nvel de conscincia; resposta estimulao verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reao luz; padro de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alteraes da funo renal e do equilbrio hidroeletroltico tambm podem aparecer logo aps a cirurgia. O procedimento cirrgico e a anestesia estimulam a secreo de hormnio antidiurtico( HAD) e da aldosterona, causando reteno hdrica. O volume urinrio diminui, independentemente da ingesto de lquidos. Estima-se que o paciente em ps-operatrio, com funo renal normal, apresente um dbito urinrio de aproximadamente 50 a 60 ml por hora. Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos catablicos, a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao (administrao excessiva de lquido ou funo renal inadequada; reposio inadequada intra e ps- operatria, perdas excessivas por sudorese, hiperventilao, drenagem de feridas e fluidos corporais). Os principais objetivos do tratamento hidroeletroltico no psoperatrio so: manteno do lquido extracelular e do volume sangneo dentro dos parmetros da normalidade (por meio da administrao de quantidades suficientes de lquidos); preveno da sobrecarga hdrica, evitando-se, assim, insuficincia cardaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar. A manuteno hidroeletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno do enfermeiro, evitando a sobrecarga hdrica conservando-se a presso arterial e o dbito cardaco e urinrio adequados. As intervenes de enfermagem incluem: avaliao de infuso, ingesto e eliminao adequadas de lquidos, verificao da presso arterial, pulsao, eletrlitos sricos e registro de ganhos e perdas.

4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO: benfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps a cirurgia. Uma dieta normal promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo o risco de translocao bacteriana, ou seja, passagem de bactrias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentricos, circulao portal e rgos sistmicos. Durante as primeiras 24 a 36 horas ps- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar nuseas e vmitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogstrica (SNG),verificar a permeabilidade e a drenagem; caso contrrio colocar o paciente em decbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo broncoaspirao; se necessrio administrar antiemticos conforme prescrito. As avaliaes a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em ps-operatrio so: inspeo, percusso, palpao e ausculta abdominal. O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas aps a cirurgia. importante que o enfermeiro anote as evacuaes no perodo ps-operatrio. A funo intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade, manipulao dos orgos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para dor. Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia e a tolerncia do paciente prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio de vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado. Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.

4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente critico infundida por via endovenosa, de maneira que a absoro seja previsvel e o efeito se inicie rapidamente24.

indispensvel que os pacientes em ps-opertorio tenham acesso venoso central, permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de solues e medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento cardaco. 24 A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir o risco de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condies do paciente e necessidade de infuses, pode ser indicada a utilizao de catteres de dois ou trs lmens. O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorisamente avaliados para garantir a permeabilidade dos catteres.

4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do mediastino) sero drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados aspirao contnua ou intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero registrados. Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes sero adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRRGICA: A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio o fator mais importante na promoo da cicatrizao. Os fatores que afetam a cicatrizao da ferida so a localizao da inciso, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presena de doena, infeco, drenos e curativos.22 O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida. Algumas horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com exsudato inflamatrio e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais migram para a superfcie da ferida, isolando as estruturas profundas do meio externo. Ao trmino de 72 horas, o exame histolgico mostra que a cobertura epitelial est intacta. Quando a ferida cirrgica fechada primariamente, recomendvel que se retire o curativo da inciso, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formao de um selo fibrinoso que protege a ferida contra a penetrao de bactrias17.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrizao da ferida cirrgica incluem: avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes posteriores de evoluo da mesma e alteraes da pele.

4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a ventilao. As posies variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a reduo da dor.

4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A mensurao da dor avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro indaga ao paciente a respeito da localizao, intensidade e qualidade da dor25, iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudana de posio no leito e massagens. A necessidade de controle da dor, atravs do uso de analgsicos narcticos, analisada pelo intensivista, e esta indicada quando score maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor seja tratada, porque o paciente precisa responder s instrues quanto a mobilizao no leito, tosse, respirao profunda e, posteriormente, deambulao.

4.11 - SEGURANA E CONFORTO: Algumas medidas de segurana sero adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do paciente: manuteno de grades de proteo at que paciente acorde; sistema de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das reas de presso, evitando danos aos nervos e distenso muscular. Considerando-se os efeitos indesejveis da imobilizao, os enfermeiros devero ponderar seus riscos e benefcios. Caso a imobilizao seja necessria, o enfermeiro verificar a cor, capacidade de mobilizao e sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou no ser dada continuidade ao procedimento.

5. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS

Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas: torcica, cardaca, urolgica, gastrointestinais, vascular, cabea e pescoo. Para as cirurgias neurolgicas recomenda-se unidades especficas, uma vez que a recuperao do paciente neurolgico mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior a otimizao das vagas e agendamento das cirurgias.

5.1 CIRURGIA TORCICA A cirurgia torcica refere-se a diversos procedimentos cirrgicos que implicam na abertura da cavidade torcica (toracotomia) e (ou) rgos da respirao. As indicaes da cirurgia torcica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparao do esfago e vasos torcicos.2 Na avaliao do paciente deve ser considerada a funo cardiopulmonar. So contra-indicaes para a cirurgia, as disritmias no-controlveis, o IAM, a ICC e a angina instvel.20 O sucesso da cirurgia no depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, tambm, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os perodos pr e ps-operatrio. Descrevemos, a seguir, procedimentos cirrgicos torcicos com indicao de recuperao em UTI: 5.1.1- Resseco segmentar : resseco de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espao anteriormente ocupado pelo segmento removido. indicada nos casos de abscesso pulmonar crnico, quistos ou bolhas enfisematosas congnitas; tumor benigno; infeco segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.20,26 5.1.2- Resseco em cunha : remoo de pequenas seces perifricas do lobo - a estrutura e funo pulmonares permanecem relativamente inalteradas aps a cicatrizao. Est indicada em casos de granulomas subpleurais e pequenos tumores perifricos e, ainda, neoplasia. 5.1.3- Lobectomia : remoo de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Aps a cirurgia ocorre enfisema compensatrio no-

patolgico, a medida que o tecido pulmonar se reexpande, enchendo o espao torcico ocupado pelo tecido ressecado. Est indicada em infeces tais como, tuberculose, tumores benignos e malignos. 5.1.4- Pneumectomia : remoo total de um pulmo. O lado removido da cavidade torcica torna-se um espao vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralizar o diafragma em uma posio elevada, o nervo frnico e o lado afetado so ressecados. O risco de remoo do pulmo direito maior em relao ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em sobrecarga fisiolgica. Est indicada em abscesso crnico extenso, leses unilaterais selecionadas , infeco generalizada do pulmo e neoplasias. 5.1.5- Timectomia : remoo do timo - indicada em neoplasia primria do timo ou miastenia gravis. 5.1.6- Resseco de traquia: resseco parcial da traquia, seguida de anastomose topo a topo. Est indicada em estenose significativa do orifcio da traquia, relacionada com a presso mecnica ou "cuff" da sonda traqueal (presso que produz isquemia da parede da traquia, inflamao, ulcerao e tumores). 5.1.7- Toracoplastia : colapso cirrgico de uma regio da parede torcica mediante mltipla resseco de costelas para reduo intencional do hemotrax. Indicada em leses cavitrias crnicas e colees de empiema; fugas de ar recorrentes; reduo do espao morto torcico aps resseces externas.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO As intervenes tm por objetivo otimizar a oxigenao e ventilao, mantendo a vigilncia das complicaes, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperao de sua funo cardiopulmonar. Devido ao posicionamento intra-operatrio e teraputica pr e peri-operatria, as atelectasias e acmulos de secrees so freqentes no perodo ps-operatrio. A ventilao do paciente pode ser superficial em conseqncia da dor ps-operatria, o que contribui, tambm, para a formao de atelectasias e estase das secrees.

Aps a estabilizao dos sinais vitais, o paciente ser colocado na posio Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expanso dos pulmes, facilitando a ventilao com menor esforo possibilitando a drenagem da sonda torcica. O paciente ser reposicionado pelo menos a cada 2 horas para preveno da estase de secrees e manuteno do equilbrio da ventilao/perfuso. necessrio orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a inciso com uma almofada ou cobertor durante a respirao profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secrees traqueobrnquicas; a respirao profunda dilata as vias areas, estimula a produo de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realizao destes procedimentos. Auscultar o murmrio vesicular, antes e aps a tosse, ajuda na avaliao da eficcia desta. Na ausncia de alteraes da funo renal ou cardaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua superfcie corporal, para fluidificao das secrees, pois a hidratao adequada o agente mucoltico mais eficaz. A umididficao das vias areas pode ser feita atravs de nebulizaco com mscara, cateter de oxignio ou qualquer outro mtodo. Na presena de ventilao mecnica assegurar a umidificao das vias areas, verificando a cada 6 horas o nvel de gua do umidificador e trocando quando necessrio. Alm disso, muito importante verificar a presena de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de lquidos e(ou) insuficiente umidificao externa. A mobilizao do paciente ser indicada conforme a fase de recuperao e o tipo de cirurgia realizada. O decbito lateral indicado aps a cirurgia at a recuperao da sua conscincia, visto que promove estabilidade hemodinmica e previne broncoaspirao, exceto, porm, aps pneumectomia, porque, nesta interveno, o mediastino pode ser deslocado e a mudana de posio excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compresso do pulmo restante. Nos casos de resseco em cunha ou segmentectomia no se deve posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta a expanso do tecido pulmonar restante. Aps a mobilizao do paciente verifica-se a posico de tubos e drenos. O enfermeiro permanecer alerta para possveis complicaes da cirurgia torcica, tais como: insuficincia respiratria (provavelmente

resultante da alterao do nvel de conscincia pelo uso de anestsicos, medicaes para dor, reinsuflao pulmonar incompleta, diminuio do esforo respiratrio devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via area); pneumotrax hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar atravs das linhas de inciso pleurais, caso a drenagem torcica fechada no esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutneo (devido a vazamento de ar no local da inciso pulmonar); embolia pulmonar (uma possvel complicao no ps-operatrio e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o lquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatria pode resultar da reduo do tamanho do leito vascular em virtude da remoo do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpanso do pulmo); arritmias cardacas (bastante comuns, resultam da associao de vrios fatores, como aumento do tnus vagal, hipxia, desvio do mediastino e pH sangneo anormal); hemorragia, hemotrax, choque hipovolmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do trax bastante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tnus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposio perifrica de sangue). O conhecimento prvio de tais complicaes, faz a diferena na assistncia de enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurana e confiana na equipe que o est assistindo.

5.2 CIRURGIA CARDACA O progresso tecnolgico contnuo dos meios diagnsticos, anestesia e tcnica cirrgica, tornaram possvel, atualmente, a realizao de cirurgia para corrigir defeitos cardacos congnitos, obstrues nas artrias coronrias, focos de arritmias e transplantes cardacos. A doena valvular do corao uma alterao da funo cardaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais vlvulas. O resultado a alterao do fluxo sangneo atravs da vlvula. Existem dois tipos de leses:as estenticas, que provocam uma obstruo do fluxo que passa atravs da vlvula, aumentando a presso de trabalho do corao e a regurgitao valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do corao. A correo cirrgica consiste na plastia ou substituio de uma ou mais valvas cardacas (artica, mitral ou tricspide), revascularizao

do miocrdio ou transplante cardaco. O tratamento cirrgico da doena artica est limitado a substituio da vlvula. No que se refere mitral, esto disponveis trs procedimentos cirrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparao valvular (tratamento da regurgitao mitral) ou substituio da vlvula. Existem dois tipos de prtese valvulares: as mecnicas, de maior durabilidade, destinadas preferencialmente a indivduos jovens e, as biolgicas ou teciduais, de durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos. As leses valvulares cardacas esto assim classificadas: 5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifcio da vlvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de uma valvulite reumtica aguda - que provoca espessamento, difuso do folheto ou um fibrtico das margens de encurtamento. A rea da vlvula mitral normal de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor que 1,5 cm2, significa que h estenose mitral grave e a cirurgia est indicada. 5.2.2 - Insuficincia Mitral: Ocorre quando a incompetncia e distoro da vlvula mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sstole. A insuficincia mitral crnica pode resultar de doena reumtica (49%), tumor degenerativo da vlvula mitral (40%), isquemia do miocrdio (4%), ou dilatao ventricular esquerda. 5.2.3 - Estenose Artica: Estreitamento do orifcio entre o ventrculo esquerdo e a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumtica, calcificao congnita de uma vlvula bicspide, calcificao degenerativa ou como conseqncia do envelhecimento. A doena causa fuso das comissuras e contraturas das fibras das cspides, obstruindo o fluxo do ventrculo esquerdo. 5.2.4 - Insuficincia Artica: Fechamento incompleto do orifcio artico durante a distole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrculo esquerdo. Ocorre como conseqncia da febre reumtica, hipertenso sistmica, Sndrome de Marfan, sfilis, artrite reumatide, envelhecimento do tecido valvular ou estenose subartica discreta.

5.2.5 - Insuficincia Tricspide: Ocorre habitualmente como resultado de falncia avanada do lado esquerdo do corao e de hipertenso pulmonar grave. 5.2.6 - Estenose Tricspide: Raramente uma leso isolada. Ocorre habitualmente em processo simultano com a doena artica e (ou) mitral, sendo a principal origem a febre reumtica. 5.2.7 - Revascularizao do Miocrdio: Envolve o uso de derivaes destinadas a controlar as artrias coronrias obstrudas. Os enxertos com maior sucesso so os realizados com a artria mamria interna, artria radial e veia safena. Atualmente a artria gastroepiplica, transportada atravs do diafragma, tambm tem sido utilizada. 5.2.8 - Circulao ExtraCorprea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar corresponde a uma forma mecnica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente, enquanto a maior parte da volemia desviada do corao e pulmo durante a cirurgia cardaca. Antes do incio da CEC os circuitos da bomba so preenchidos com soluo hidroeletroltica balanceada. Heparina administrada atravs da CEC para evitar formao de cogulos no circuito. Durante a CEC a temperatura corporal do paciente reduzida at cerca de 280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxignio dos tecidos, protegendo os rgos vitais de leses isqumicas. O sangue reaquecido at a temperatura normal antes do trmino da cirurgia. A hemodiluio tambm utilizada para melhorar a oxigenao tecidular, e o fluxo sanguneo atravs da microcirculao sistmica e pulmonar durante a CEC. Soluo de cardioplegia reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o corao arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as necessidades de oxignio do miocrdio. 5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artria coronria introduzido recentemente na cirurgia cardaca. O procedimento promete tornar-se uma importante adio ao tratamento cirrgico de pacientes que requerem revascularizao de artrias coronria descendente anterior. A tcnica pode ser realizada com o corao batendo, sem circulao extracorprea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente atravs de uma pequena toracotomia ntero-lateral (7-10 cm), no

quinto espao intercostal, anastomosando enxerto para a artria coronria descendente anterior. Um dreno em pericrdio mantido, para prover adequada drenagem de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia evidente o dreno removido aps 24 horas. Por no ser necessrio o uso de CEC, menos comum a ocorrncia de infarto miocrdico, falncia renal, reoperaes, insuficincia respiratria e AVC. . Este procedimento est associado com significante reduo de recursos, sendo que, aproximadamente 41% dos pacientes so extubados na sala cirrgica. A mdia de internao na UTI de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com significante diminuio da morbidade.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO Aps o trmino da cirurgia o paciente transferido para a unidade de ps-operatrio, onde se recupera dos efeitos anestsicos e permanece por um perodo aproximado de 24 a 48 horas. No psoperatrio imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manuteno adequada da ventilao, oxigenao e estabilidade hemodinmica. So necessrios um rpido reconhecimento e interveno, quando ocorrerem mudanas nas condies do paciente, uma vez que, a pessoa submetida cirurgia cardaca freqentemente mais instvel que outros pacientes cirrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulao cardaca. Na admisso o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado. O enfermeiro deve auscultar sons respiratrios, certificando-se da localizao do tubo endotraqueal, detectando um possvel pneumotrax e secrees; providenciar monitorizao da oximetria de pulso; encaminhar solicitao de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases sangneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admisso; enzimas cardacas, oito horas aps a cirurgia. , tambm, atribuio do enfermeiro aferir o dbito cardaco, presses de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim que possvel. Na presena de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqncia e o ritmo esto ajustados. Os drenos do torx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspirao a vcuo em coluna dgua, (usualmente em aspirao com presso de 20cm de gua); dever mensurar e

registrar a quantidade e caracterstica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos considerada normal at 100ml nas primeiras 8 horas aps a cirurgia. O paciente pode apresentar hematria em decorrncia da hemlise durante a CEC. A temperatura, na admisso do paciente, freqentemente 35 a 360C. Mtodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura so: artria pulmonar ou membrana timpnica. O paciente ser aquecido lentamente atravs de sistemas de aquecimento (mantas trmicas) para preveno de instabilidade hemodinmica decorrente da rpida vasodilatao.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS Pacientes de cirurgia cardaca tm risco de desenvolver complicaes devido doena de base e ao trauma cirrgico. Alm disto, o enfermeiro deve lidar com problemas relacionados CEC e hipotermia ps-operatria.

1. Efeitos da Circulao extracorpora

Hipotenso (dficit de fluido intravascular): por perda para o 30 espao, diurese ps-operatria e vasodilatao sbita (frmacos); Aumento de peso e edema (30 espao): devido diminuio da concentrao das protenas plasmticas; Diminuio do dbito cardaco (depresso do miocrdio): devido hipotermia, aumento da resistncia vascular sistmica, tempo prolongado da CEC e doena cardaca preexistente; Hemorragia (coagulao): devido heparina sistmica, traumatismo mecnico das plaquetas; Diminuio da mecnica pulmonar (disfuno pulmonar): por diminuio da produo de surfactante, microembolias pulmonares, acmulo de fluidos no interstcio pulmonar; Hemoglobinria (hemlise): por destruio de eritrcitos no circuito da bomba; Aumento da glicose srica (hiperglicemia): por diminuio da liberao de insulina, estimulao da glicognese; Diminuio do potssio srico (hipocalemia): por transferncias intracelulares durante a CEC; Diminuio do magnsio srico (hipomagnesemia): devido diurese ps-operatria secundria a hemodiluio;

Diminuio do estado de conscincia, dficits motores e sensoriais (disfuno neurolgica): devido perfuso cerebral diminuda e microembolias cerebrais; Aumento transitrio da presso arterial (hipertenso): devido liberao de catecolaminas e hipotermia sistmica, provocando vasoconstrio.

2. Alteraes de fluidos e balano eletroltico Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da hemodiluio, aumento da liberao de vasopressina, reduo da perfuso renal, ativao do mecanismo renina-angiotensinaaldosterona. O balano de fluido na admisso do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em relao ao pr-operatrio, causando edema, especialmente de face, pescoo e mos; desenvolvendo freqentemente um dficit no volume intravascular. Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuio da Presso Venosa Central ( PVC); se no tratada podem ocorrer baixo dbito cardaco e hipotenso. A excreo renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontnea e perda de peso. comum, no perodo ps-operatrio, um desequilbrio no balano hidro eletroltico e um nvel anormal de potssio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande acmulo de soluo de cardioplegia ou falncia renal aguda. O nvel de potssio ser verificado na admisso do paciente e reposto com base nos exames laboratoriais e prescrio mdica. 3. Diminuio do Dbito cardaco A reduo do dbito cardaco pode resultar em alteraes da freqncia cardaca, volume sistlico ou de ambos. O volume sistlico depende da pr-carga, ps-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes parmetros pode causar diminuio do dbito cardaco.

4. Alterao da Presso Sangnea

Depois da cirurgia no raro ocorrer hipo ou hipertenso; intervenes de enfermagem sero direcionadas para impedir tais mudanas e prevenir ou restaurar rapidamente a presso sangnea. O paciente usualmente considerado hipotenso se a presso sistlica for menor que 90mmHg. A hipotenso pode ser causada por volume intravascular reduzido, vasodilatao resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular direita diminuda ou arritmias. Se o paciente est hipovolmico, administram-se volumes expansores para aumento da presso sangnea. Considera-se que um paciente est hipertenso quando sua presso arterial sistlica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido hipertenso prvia, aumento do nvel de catecolaminas, liberao de renina, hipotermia ou dor. A hipertenso particularmente perigosa porque pode causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo-se intervir imediatamente. O aumento da presso pode ocorrer em virtude de dor ou quando o paciente estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando-se analgsicos ou sedativos. Se necessrio administra-se um vasodilatador; sendo o mais utilizado nestas situaes o nitroprussiato de sdio.34, charter 16

5. Sangramento Ps-Operatrio O sangramento ps-operatrio pode ter como causa: a no-reverso da atividade da heparina pela protamina ao trmino da cirurgia; trombocitopenia, devido leso traumtica das plaquetas ou hemostasia inadequada. Embora o sangramento atravs dos drenos ( do mediastino, torx ou pericrdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A colorao normal da drenagem vermelhoescura, diluda, serossanguinolenta e sem cogulos por causa da ao da heparina. Usualmente a drenagem de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou segunda hora, diminuindo subseqentemente. O sangramento arterial raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue vermelho vivo e o frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolmico e rapidamente hipotenso.

O sangramento venoso mais comum que o arterial. causado por problemas cirrgicos ou coagulopatias. Controlar a hipertenso, manter drenos permeveis para prevenir tamponamento cardaco e manuteno adequada do volume intravascular so aes essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos drenos controversa, pois cr-se que a elevada presso negativa gerada por este mtodo provoque leso nos tecidos intratorcicos, fato que contribui para desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardaco se o sangue no for convenientemente drenado. Por essa razo recomendado que, na presena de cogulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que provoca menor presso negativa e diminui o risco de hemorrgia.

6. Tamponamento Cardaco Pode ocorrer por acmulo de sangue em torno do corao e compresso do miocrdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o dbito cardaco e a presso do sangue. Trata-se de uma complicao incomum se as drenagens forem mantidas permeveis. No entanto, quando ocorre perigoso e deve ser reconhecido e tratado rapidamente. Os sinais e sintomas incluem: reduo da presso arterial, acompanhada de aumento da presso venosa central e da capilar pulmonar; presso de pulso reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardacas hipofonticas e taquicardia. Diagnstico definitivo feito com raios X de trax que mostram alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos dentro do espao pericrdico. As intervenes de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos drenos; observar aumento ou reduo da drenagem; manter controle da infuso de fluidos e drogas vassopressoras para o dbito cardaco e a presso arterial adequados. Estas intervenes visam, tambm, prevenir a necessidade de reexplorao cirrgica, visto que a pericardiocentese no pode ser utilizada em tamponamento cardaco ps-operatrio, em virtude da presena de cogulos no sangramento mediastino que no podem ser aspirados com agulha.

7. Arritmias As arritmias no ps-operatrio so comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulao cirrgica; distrbios hidroeletrolticos, especialmente hipocalemia; alteraes no pH e PO2; liberao das catecolaminas devido dor e ansiedade. No perodo ps-operatrio so comuns as taqui-bradiarritmias. Na prtica, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36 horas aps a cirurgia. Taquiarritimias podem comprometer o dbito cardaco, diminuir a perfuso da artria coronria e aumentar a demanda de oxignio do miocrdio. A taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de drogas inotrpicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre tambm podem contribuir. O tratamento direcionado para a correo da causa. Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no perodo ps-operatrio, devido depresso das clulas do sistema de conduo; por cardioplegia ou leso do ndulo e feixes de conduo; por manipulao cirrgica, sutura ou edema no local.

8. Disfuno Pulmonar Pacientes de cirurgia cardaca apresentam maior risco para desenvolver complicaes pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuio da ventilao pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e derrames pleurais podem estar presentes, j que o espao pleural invadido durante a cirurgia. Quando restaurada circulao pulmonar, ocorre a perfuso dos alvolos no-ventilados e a troca de sangue no-oxigenado para a circulao sistmica. H aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o interstcio e alvolo do pulmo. Isto dificulta a difuso gasosa, aumenta as secrees, podendo ocorrer hipoxemia. A maioria dos pacientes de cirurgia cardaca so extubados nas primeiras 4 a 12 horas aps a cirurgia. Alguns pacientes com doena

pulmonar de base, relacionada a disfunes valvulares preexistente, podero requerer ventilao mecnica prolongada. Aps a extubao, deve-se estimular a tosse e respirao profunda, bem como a mobilizao precoce, o mais rpido possvel. A esternotomia e os tubos de drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respirao profunda. Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respirao profunda e a tosse, necessrio apoiar a inciso, preveninindo deiscncia e, tambm, administrar medicao para dor.

9. Disfuno Renal Embora falncia renal seja uma complicao pouco comum, pacientes de cirurgia cardaca tm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sangneo renal se reduz durante a CEC, eritrcitos so danificadas, e a hemoglobina (Hb) liberada por destruio das clulas do sangue. A "debris "celular e Hb livre podem danificar os tbulos renais. Este risco maior com o aumento do tempo da CEC e a disfuno renal pr existente. Manter adequado volume urinrio imperativo para prevenir danos aos tbulos renais.

10.

Disfunso Neurolgica:

Uma disfuno neurolgica transitria frequente aps a cirurgia cardaca e deve-se, provavelmente, reduo da perfuso e a microembolias cerebrais, ambas relacionadas com CEC. O risco de complicao neurolgica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se h doenas crebrovascular ou de cartida prexistentes e, ainda, doena valvular, especialmente se a fibrilao atrial est presente. Placas de ateromas liberadas durante a manipulao cirrgica e por embolia gasosa do sistema CEC, sendo possvel, tambm, que causem deficit neurolgico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliao neurolgica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um tratamento precoce.

11.

Infeco da ferida

Infeco da ferida ps-operatria pode ocorrer na inciso cirrgica, no local de insero dos drenos e na inciso do membro inferior . O risco de infeco se intensifica quano h obesidade, diabetes mellitus, m-nutrio, e, ainda, se o tempo operatrio for maior que seis horas, e se for necessria nova cirurgia numa mesma admisso. Elevao da temperatura durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia uma resposta normal da CEC e, usualmente, no significa infeco. Os principais sinais de infeco da ferida so: eritema, drenagem e aumento da temperatura por mais de 72 horas no ps-operatrio. Infeco no um problema ps-operatrio precoce. evidenciada aps a sada da UPO. Para prevenir infeco devese manter a inciso limpa e seca e renovar curativo com tcnica assptica.

12.

Dor Ps - operatria

Depois da cirurgia cardaca o paciente pode apresentar dor no local da inciso cirrgica, membro inferior, insero de tubos de drenagem e devido ao afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepo da dor varie de pessoa para pessoa, a inciso da esternotomia mediana usualmente menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a quatro dias do psoperatrio. Angina aps cirurgia pode indicar falncia do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da inciso.9 A dor tpica da esternotomia mediana localizada e no se irradia; pode ser ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respirao profunda ou movimentao. A angina normalmente precordial ou subesternal, no bem localizada e, normalmente irradia se para brao, pescoo ou maxilar. A enfermagem executar procedimentos para alvio da dor, proporcionando conforto ao paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepo da dor, tais como: ansiedade e fadiga.

5.3 CIRURGIA UROLGICA A cirurgia urolgica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e rgos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congnitos ou adquiridos. Nefrectomia: remoo de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congnitas unilaterais e que so causadoras de obstruo renal ou hidronefrose, tumores e leses graves. Ureterostomia cutnea: desvio da corrente urinria pela anastomose dos ureteres, a uma ala isolada do leo, que exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada aps cistectomia total ou radical e remoo da uretra. Cistectomia: exciso da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma leso, ou total, para exciso de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia. Prostatectomia: a remoo cirrgica da glndula e sua cpsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou pores anormais da prstata.

Intervenes de Enfermagem A avaliao do paciente aps cirurgias urolgicas envolve, principalmente, ateno ao balano hidroeletroltico. A monitorizao contnua do dbito urinrio a cada hora, durante as primeiras 24 horas essencial, a fim de proteger e preservar a funo renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e cogulos sanguneos, recorre-se irrigao contnua. Este sistema pode ser empregado para lavagem peridica da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para reduzir o risco de infeco. O lquido de irrigao ser isotnico, pois a gua destilada pode provocar depleo dos eletrlitos ou intoxicao hdrica. Na irrigao intermitente utiliza-se soluo isotnica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contnua, o volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina lmpido ou ligeiramente rosado.

O enfermeiro avaliar frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja drenando. Manter registro preciso da ingesta oral, da administrao endovenosa e dos dbitos, anotando a quantidade infundida na irrigao. A soluo de irrigao ser subtrada dos registros de ingesto e excreo, para evitar uma medida inexata da funo renal do paciente e da reteno vesical. Na presena de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou ciantica pode indicar um suprimento sanguneo insuficiente e incio de necrose. O enfermeiro permanecer atento aos sinais de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal. O pH da urina ser verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a formao de cristais. A irritao pode resultar tambm de mudana excessiva da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma ser limpa com gua e sabo; se houver cristais sobre a pele, lavar com soluo diluda de vinagre para ajudar a remov-los. Uma compressa de gaze ou tampo ser colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanas dos dispositivos deixar a pele exposta ao ar pelo maior perodo possvel. Bolsa do tipo "Karaya" no pode ser usada como bolsa urinria, pois corroda pela urina. O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinrios estiver obstruda; espasmos vesicais causados pela superdistenso da bexiga ou, ainda, irritao provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicaes podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotrax e infeco. O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentrao urinrios; e estar atento ao dbito urinrio, condies e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presena de sedimentos na urina. A ingesta lquida adequada excepcionalmente importante para este paciente, no ps-operatrio. Grandes quantidades de lquido so geralmente a regra; se o paciente pode toler-los por via oral, deve-se escolher esta via. necessrio trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriaes causadas pela acidez da urina.

5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL Os pacientes em perodo ps-cirurgias abdominais eletivas freqentemente precisam de assistncia em UTI. O requisito para assistncia intensiva pode ser uma necessidade de observao rigorosa, porm, mais comumente deve-se multiplas complicaes potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. Vrios procedimentos cirrgicos so empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esfago e nus, embora estes no estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fgado, pncreas, vescula biliar e bao. Gastrectomia: resseco do estmago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer cirurgia com remoo parcial ou total do estmago; a principal interveno para o tratamento de cncer gstrico extenso. Pancreatectomia: remoo parcial ou total do pncreas. Os distrbios do pncreas excrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatrio (pancreatite aguda ou crnica), neoplasias, traumticos e genticos (fibrose cstica, pancreatite hereditria e familiares). A pancreatite aguda a inflamao do pncreas que pode resultar em auto-digesto do rgo por suas prprias enzimas. As manifestaes desaparecem com a eliminao dos fatores causais, que podem estar relacionados com a injesto excessivas de lcool e doena do trato biliar. Pancretite crnica uma doena progressiva inflamatria e destrutiva do pncreas. Geralmente o tratamento cirrgico, tendo como objetivos corrigir a doena primaria, aliviar a obstruo ductal e a dor. As abordagens cirrgicas so: a)Pancreaticojejunostomia caudal indicada nos casos incomuns de estenose isolada dos ductos pancreticos proximais sem acometer a ampola. b)Resseco pancreaticoduodenal com preservao do piloro, indicada quando as grandes modificaes esto confinadas cabea do pncreas .

c)Pancreatectomia subtotal indicada quando os ductos so inadequados para descompresso. d)Distrbios traumticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar hemorragia, debridar o tecido invivel e proporcionar drenagem das secrees pancreticas. Hepatectomia: a resseco de um ou mais lobo do fgado por neoplasia. Colecistectomia : a exciso da vescula biliar, sendo a interveno mais comum para remoo de clculos biliares. Esplenectomia : a remoo do bao, sem prejuzo nos adultos por no ser um rgo essencial, visto que suas funes so tambm efetuadas por outros rgos. Nas crianas sua indicao aps 6 anos de idade para no comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicao mais frequente da esplenectomia o rompimento do bao complicado por hemorragia e geralmente causada por acidentes traumticos. Tambm indicado no hiperesplenismo (disfuna excessiva de um dos tipos de clulas sanguneas), benfica em alguns casos de purpura trombocitopnica, hemorragia aguda idioptica e no controlada e, tambm, praticada antes de transplante renal para reduzir a probabilidade de rejeio do rim transplantado (cap 46 DuGas) Proctolectomia : a remoo do clon e do reto, com fechamento do nus. utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicaes da doena de Chron, tumores, megaclon txico, abscessos e fstula. Geralmente feita uma ileostomia permanente.

Intervenes de Enfermagem O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicaes de um procedimento cirrgico. Alm dos cuidados ps-operatrios gerais, o enfermeiro permanecer atento s complicaes imediatas que incluem: distenso abdominal, obstruo intestinal , hemorragias e deiscncia da linha de sutura. Alm disto, avaliar se ocorrem complicaes cirrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, eviscerao, leo paraltico e infeco.

Geralmente durante o perodo ps-operatrio o paciente precisar de uma sonda nasogstrica para prevenir a reteno de secrees gstricas. Estas sondas sero mantidas na mesma posio, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogstrica estiver permevel (desobstruda), nuseas e vmitos no ocorrero. Os rudos hidroareos sero auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade intestinal normal. O paciente submetido a uma gastrectomia mais vulnervel dor, que piora com a tosse e a respirao profunda, porque a inciso, localizada na poro superior do abdmen e a distenso tambm interferem na insuflao abdominal. No ps-operatrio o paciente manter jejum e uma sonda nasogstrica em drenagem. A permeabilidade desta ser mantida para assegurar que o coto gstrico no seja distendido por um acmulo de secrees, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num perodo de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido bile, aps 24 horas. Na presena de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem. As complicaes decorrentes do ps-operatrio de gastrectomia so: lceras marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatao gstrica aguda, problemas nutricionais, Sndrome de Dumping, fstula gastrojejunoclica e obstruo pilrica. Destas complicaes, a hemorragia causada habitualmente por uma leso esplnica ou pelo desligamento de uma ligadura; na dilatao gstrica ocorre uma sensao de plenitude, soluos ou vmitos que melhoram aps desobstruo ou introduo de uma sonda nasogstrica; a obstruo pilrica se manifesta por vmitos e ocorre no piloro, sendo secundria fibrose, edema, inflamao ou a uma combinao destes eventos; outra complicao o leo paraltico, que ocorre quando a atividade motora do trato gastrintestinal no volta ao normal devido ao trauma cirrgico ou escoamento do contedo gstrico na linha de sutura, podendo ocorrer tambm na presena de hipocalemia. Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-se que no esteja sendo exercida presso sobre o mesmo, que possa interferir na circulao. A cor ser avaliada em intervalos freqentes. Caso torna-se plida, pardacenta ou ciantica comunica-se ao mdico imediatamente.

As ileostomias raramente geram problemas no ps-operatrio, porm, podem ocorrer complicaes como hemorragia, hipxia e desequilbrio hidroeletroltico. Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, ser usado um kit para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma adaptao de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim, irritao da pele, que pode variar de hiperemia, dermatite secretante at ulcerao. A irritao pode resultar tambm de adesivos ou remoo frequente do dispositivo. A pele ser lavada com gua e sabo, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas. O enfermeiro permanecer atento a ineficcia do padro respiratrio resultante da disteno abdominal, ascite, dor na inciso ou complicao respiratria, avaliando a respirao quanto frequncia e esforo. A avaliao deve incluir: ausculta pulmonar, percursso torcica, inspeo do tipo respiratrio, avaliao dos gases sanguneos, secreo pulmonar e do Raios X. O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar dfict de volume de lquidos e desequilbrio eletroltico por vmitos, drenagem nasogstricas, jejum, desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese. Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorizao hemodinmica para avaliao de possveis mudanas no estado hdrico e alteraes de ritmo cardaco que podem ser a primeira indicao de desequilbrio eletroltico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames laboratoriais para detectar modificaes significativas e observar os sinais e sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Tambm deve estar atento a resposta do paciente administrao de fluidos e hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutneo, estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreo. O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancretico restante aps a exciso do pncreas. Se o paciente perdeu toda a funo endcrina necessitar de insulina, ser necessria uma rigorosa monitorizao da hipoglicemia(Dugas 46). A assistncia de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de acordo com o grau de disfuno metablica , problemas hemorrgicos, edema, ascite, incapacidade de biotransformar detritos

endgenos e exgenos (drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicaes endcrinas e respiratrias. O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga hdrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possveis sinais de sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a obstruo destes drenos podem causar aumento da presso intrabdominal em virtude do acumulo de ascite e sangue. Em geral , a esplenectomia seguida de leucocitose e trmbocitose leve, porm persistentes. A trombocitose predispe formao trombos. Para previnir as complicaes trombticas o enfermeiro deve estimular os exerccios no leito, deambulao precoce e a hidratao adequada. (Dugas 46). O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias atravs de controles dos sinais vitais e medida da circunferncia abdominal. O risco aumentado em pacientes aps esplenectomia por trombocitopenia (Dugas 46).

5.5 CIRURGIA VASCULAR A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artrias, veias e vasos linfticos, so essenciais para a vida dos tecidos humanos Os problemas vasculares podem ser agudos e constiturem uma emergncia que coloque em risco a vida ou um membro. Os objetivos no tratamento dos pacientes cirrgicos vasculares so: suporte do sistema vascular, remoo da causa, evitando-se episdios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstruo atravs da resseco e remoo de trmbos e mbolos. Embolectomia : retirada cirrgica de um mbolo de um vaso sanguneo. Aneurismectomia : aneurisma uma dilatao localizada da parede arterial e que provoca uma alterao da forma do vaso e do fluxo sanguneo. Pode ser abdominal ou torcico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatao de um segmento inteiro de uma artria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artria;

dissecante, quando ocorre rotura da ntima provocando um "shunt" de sangue entre a ntima e a mdia de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artria. Endarterectomia : abertura da artria sobre uma obstruo e alvio desta ou resseco de material ateromatoso que est provocando o bloqueio. Simpatectomia : resseco de segmentos selecionados do sistema nervoso simptico para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatao.

Intervenes de enfermagem A assistncia de enfermagem ps-operatria, na cirurgia vascular, determinada pelo local da cirurgia; pela extenso da reviso cirrgica e anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares so: suporte do sistema vascular, estabilizao hemodinmica e controle da dor. Geralmente o paciente internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde so monitorizados sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; h acompanhamento do equilbrio hdrico e eletroltico. O doente mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas. A avaliao ps-operatria e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos cirurgia da aorta incluem: monitorar as condies circulatrias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presena e qualidade dos pulsos arteriais perifricos e profundos ( femoral e poplteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular atravs da presena e localizao da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausncia de pulso; verificar a temperatura, colorao e mobilidade dos membros. necessrio manter o volume hdrico vascular adequado, atravs da constatao da estabilidade hemodinmica, para prevenir choque hemorrgico em decorrncia da perda de sangue na cirurgia ou no ps-operatrio. O paciente posicionado em decbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a no fletir os joelhos ou quadris,na presena de enxertos abdominais ou femorais.

A correo de aneurisma considerada uma grande cirurgia e vrias complicaes ps-operatrias especficas podem surgir. Uma das mais srias o IAM, decorrente de doena arterial das coronrias. A monitorizao da funo dos rins, atravs da ingesto e eliminao de lquidos, vital, pois complicaes renais podem ocorrer, devido isquemia por baixo fluxo artico, reduo do dbito cardaco, mbolos, hidratao inadequada ou pinamento da aorta acima das artrias renais durante a cirurgia. mbolos tambm podem alojar-se nas artrias das extremidades inferiores ou mesentricas. As manifestaes clnicas incluem: sinais de ocluso arterial aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia, parestesias e perda da sensao de posio, poiquilotermia(frieza), paralisia, palidez cutanea, ausncia de pulso) , necrose intersticial, leo paraltico, diarria e dor abdominal. Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia, incontinncia urinria e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisfrios de correlao clnica e alterao do tonus vascular podendo resultar em comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido. Na endarterectomia de cartida o paciente apresenta grande risco de ter a perfuso cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolizao, que causa ocluso cerebral e isquemia; podem surgir cogulos na artria causando isquemia cerebral; aumento da Presso Intracraniana (PIC), devido hemorragia intracraniana; perfuso cerebral inadequada, em virtude da intolerncia ao clampeamento da artria. Os cuidados de enfermagem a estes pacientes so essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: avaliao cuidadosa dos sinais vitais e da funo neurolgica ( reao pupilar, nvel de conscincia, funo motora e sensorial). Manter a cabea ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias areas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padro respiratrio, a pulsao e a presso arterial. A presso arterial sistlica ser mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfuso cerebral. Pode ocorrer obstruo das vias areas superiores devido ao engurgitamento do pescoo ou formao de hematoma localizado. Se ocorrer est hematoma indicada aplicao de frio no local da inciso. necessrio avaliar a funo dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X), acessrio(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns so:

paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua. Em geral, o dano temporrio, mas pode durar meses. Os danos mais comuns so: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua. As complicaes mais comuns da cirurgia vascular so: a hemorragia e o choque, que podem resultar da cirurgia ou de uma leso associada aorta, veia cava ou a vasos prximos, inclusive artrias e veias ilacas, renais ou lombares.

5.6 CIRURGIA DA CABEA E PESCOO Das cirurgias que envolvem a especialidade cabea-pescoo, com indicao de assistncia em UPO so: Tireoidectomia total : resseco total da glndula tireoide, normalmente feita nos casos de cncer da tireide (SRPA). Tireodectomia parcial : resseco parcial da glndula tireoide . Laringectomia: resseco da laringe (SRPA) Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hide e dos msculos em fita inseridos na laringe e possvel exerese do espao pr - epigltico junto com a leso (SRPA). Disseco cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutnea dos canais linfticos e de alguns dos msculos superficiais, de uma determinada regio do pescoo (B e SRP). Hemiglossectomia: remoo do segmento lateral da lngua.

Intervenes de Enfermagem Os cuidados de enfermagem pacientes com extensa cirurgia de cabea e pescoo requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguneos e exames laboratoriais. essncial nesta e nas fases subsequentes ateno s necessidades de conforto, nutrio e comunicao. A obstruo das vias areas uma das mais srias complicaes no ps operatrio. Sintomas de inquietao ou dispnia, taquicardia e

taquipnia indicam que as vias areas esto obstrudas(dudas). Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulizao continua para facilitar a respirao e fluidificao das secrees, realizar aspirao do estoma, nariz e boca, com sondas maleveis e no traumticas. Pode ser necessrio ventilao mecnica , material de entubao deve estar preparado (tubo orotraqueal ou cnula de traqueostomia)(cp62). A imobilizao da cabea e pescoo essencial para evitar a flexo e hiperextenso do pescoo, com resultante tenso e edema na linha de sutura . O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabea elevada cerca de 30 graus. Esta posio promove a drenagem das secrees, reduz o edema, evita a compresso nas linhas de sutura e facilita as respiraes. Mobilizar, estimular a tosse e respirao profunda so essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hiposttica (cp62) e( RPA). Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia mnima. O curativo fica sujo devido as secrees e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessrio e a pele mantida limpa e seca para evitar macerao e infeco. A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiolgico e soluo antissptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixao da cnula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma tenso adequada e evitar deslocamento ou sada acidental , que pode resultar em complicaes agudas das vias areas .

6. CONSIDERAES FINAIS A assistncia de enfermagem no ps-operatrio imediato de fundamental importncia dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente grave. Evidentemente, alm dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter amplo conhecimento das alteraes fisiolgicas induzidas pelo ato cirrgico, estando apto a detectar precocemente alteraes que possam comprometer a evoluo deste, comunicando e discutindo o quadro clnico com a equipe multidisciplinar, para que aes imediatas possam ser tomadas.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. BARRETT, M.B., Enfermagem Perioperatria, In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996 2. BENNETTI, F.J, et al , Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation, Chest, v.100, p.312-316, 1991 3. BEYERS, M., DUDAS, S., Enfermagem Mdico Cirurgica Tratado de Prtica Clnica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., p.506-10, 677-79, 1031-34, 1992 4. BINES, A.S., LANDRON, S.L., Cardiovasular emergencies in the post anesthesia care unit, Post Anesthesia Care Nursing, v.28, n.3, p.493-505, 1993. 5. BIRCH,C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades daTireide e Paratireide In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p. 1757-60, 1996 6. BIROLINI, D., O Ps-Operatrio, In:--------, p.1-12, 7. BLACK, J.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades Vasculares Perifricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996 8. BOONSTRA, P.W., GRANDJEAN, J.G., MARIANI, M.A., Reoperative coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass through a small thoracotomy, Ann Thorac Surg, v.63, s.2, p.405-7, 1997 9. BORST,C., et al, Minimally invasive coronary bypass grafting: on the beating heart and via limited access, Ann Thorac Surg, v.63, s.6, p.S1-5 1997 10. BOUNOUS, G., The intestinal factor in multiple organ failure and shock, Surgery, v.107, p.118-9, 1990. 11. BURNS, L.S., Assistncia de Enfermagem no Perodo psoperatrio In SMELTZER,S.C.;BARE,B.G., Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica, Guanabara Koogan 7a ed., v.1, p.373-84, 1993 12. CALAFIORE, A.M., et al, Minimally invasive coronary artery bypass grafting, Ann Thorac Surg, v.62, s.5, p.1545-8, 1996 13. CAVANAUGH, K.E., Nursing People Experiencing Surgery In: LUCKMANN, J., SORENSEN, K.C., Medical-Surgical Nursing

- A Psychophysiologic Approach, Philadelphia, 2a ed., p.373, 1980 14. COHEN, L.H., Tratamento cirrgico da doena arterial coronria, In: CECIL Tratado Medicina Interna, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1,p., 1993 15. CRONIN, S.N., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades nas Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1027-42, 1996 16. DELGIZZI, L.,Thoracic surgery, In: HATHAWAY, R.G. Nursing care of the critically ill surgical patient, Rockville, Md, 1988 17. DENNISON, P.D., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades nas Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2,p.1027-42, 1996 18. DIRKS, J.L., PALOMA, A.S. Interveno e Teraputica Cardiovascular In THELAN, L.A.,et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-56, 1996 19. DRAIN, C.B., SHIPLEY, S.B., Enfermagem na Sala de Recuperao,Interamericana, Rio de Janeiro,p.272-279, 306390, 471-526, 1981 20. FINKELMEIER, B., Difficult problems in postoperative management, Crit care Q, v.9, h.3, p.59, 1986 21. FORSHAG,M.S.; COOPER, A.D., Postoperative care of the thoracotomy patient, Clin Chest Med, v.13, p.33, 1992 22. HUDAK 23. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades nas Vias Biliares e do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1673-79, 1996 24. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Intestinais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1570-74, 1585-1598, 1996 25. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Hepticas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1660-69, 1996

26. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Urinrias e da Reproduo In: BLACK, J.M.,JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.2020-30, 1996 27. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades dos Ureteres, da Bexiga e Uretra In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1412-26, 1996 28. JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Problemas Renais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1412-26, 1996 29. KALLSEN, C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades das Vias Biliares e do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1678-91, 1996 30. KRAKOFF, D.B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Endcrinas do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1724-29, 1996 31. KUZIE, J.E., MENDES, J.A.M., JUNIOR, A.Z., Planificao e Conduo Geral do Ps-Operatrio In:--------, p.97-102, 32. LITWACK, K., Practical points in yhe care of the toracic surgery patient, Post Anesth. Nurs., v.5, p.276, 1990 33. LOUGH,M.E., Diagnstico de Enfermagem e Interveno em Cardiologia In: THELAN, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996 34. MENEZES,F.H., Acesso venoso e Arterial In: TERZI,R. ; ARAJO, S. Monitorizao Hemodinmica e Suporte Cardiocirculatrio do Paciente Crtico, Atheneu, So Paulo, p.5356, 1995 35. MIZELL,J.L.; MAGLISH,B.L.; MATHENY,R.G., Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft Surgery Introduction for Critical Care Nurses, v.17, n.3, 1997 36. ODONNELL, C., Educao do Paciente, In: THELAN, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.73, 1996 37. ODONNELL, M.M.,Pertubaes Cardiovasculares, In: THELAN, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos -

Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.328-332, 1996 38. OTT, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distrbios Estruturais Cardacos In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1202-09, 1996 39. PALOMA,A.S., Interveno e Terapeutica cardiovascular, IN: THELAN L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-356, 1996 40. PAVEL,J.; PLUKETTA, A., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Hematolgicas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1326-30, 1996 41. RUDER, S.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Gstricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p. 1558-1585, 1996 42. SCHAKENBACK, L.A., Assistncia ao Paciente submetido a Cirrgia Cardaca, In: Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica, Guanabara Koogan, v.2, p.605632, 1993 43. SCHURING,L.T. Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Gstricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996 44. SCHNELL, S.S., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades Cerebrais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p. 69496, 1996 45. SIGLER, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades das Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p.962-72, 1996 46. SILCOX,S., Cirrgia Laringolgica da Cabea e Pescoo, In: MEEKER,M.H.; ROTHROCK,J.C.; Alexander- Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirrgico, Guanabara Koogan, 10a ed.p.651-82, 1997

47. SIMONSON, G., Cancer of the lung, In: SEXTON,D.L., Nursing care of the respiratory patiente, Norwalk, Conn, 1990. 48. SPITTLE,L., Assistencia a paciente com Disturbios Cardiacos In: In: Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica v.2, p.568-70 49. STACY, K.M., Pertubaes respiratrias, In:Thelan, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.470-475, 1996 50. STACY, K.M., Diagnstico de enfermagem e interveno em Pneumologia, In:Thelan, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.503-15, 1996 51. VOS,H., Diagnstico de enfermagem e Interveno em Cardiologia In: THELAN L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996 52. YAMADA,E.M., Distrbios do Sistema Vascular Perifrico In: BEYERS, M., DUDAS, S., Enfermagem Mdico Cirurgica Tratado de Prtica Clnica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., v.2, p.459-62 53. ZENATTI, M. et al., Resource utilization for minimally invasive direct and standart coronary artery bypass grafting, Ann Thorac Surg, v.63, h.6, 1997