SUM ÁRIO

1. Introdução ------------------------------------------------------------------------------------------------3
2. Histórico----------------------------------------------------------------------------------------------------3
3. Exigências Legais-----------------------------------------------------------------------------------------4
4. Exigências de Arquitetura------------------------------------------------------------------------------5
5. Recursos Tecnológicos----------------------------------------------------------------------------------8
6. Equipamentos e Materiais de UTI-------------------------------------------------------------------11
7. Exames Complementares de Rotina----------------------------------------------------------------19
8. Recursos Humanos e Atribuições Profissionais--------------------------------------------------20
9. Interação UTI e CCIH-----------------------------------------------------------------------------------22
10. Critérios de Priorização para Internação em UTI------------------------------------------------22
11. Patologias Mais Comuns em UTI--------------------------------------------------------------------23
12. Admissão do Paciente na UTI------------------------------------------------------------------------25
13. Anamnese------------------------------------------------------------------------------------------------29
14. Exame Físico---------------------------------------------------------------------------------------------30
15. Anotações de Enfermagem---------------------------------------------------------------------------31
16. Rotinas Assistenciais-----------------------------------------------------------------------------------33
17. Tratamento Dialítico-----------------------------------------------------------------------------------39
18. Oxigenoterapia------------------------------------------------------------------------------------------43
19. Intubação Orotraqueal--------------------------------------------------------------------------------46
20. Extubação Traqueal------------------------------------------------------------------------------------52
21. Parada Cardio Respiratória (PCR)-------------------------------------------------------------------54
22. Escalas Utilizadas em UTI-----------------------------------------------------------------------------57
23. Cardioversão e Desfibrilação------------------------------------------------------------------------61
24. Marcapasso----------------------------------------------------------------------------------------------63
25. Posicionamento no Leito------------------------------------------------------------------------------64
26. Posição de Prona----------------------------------------------------------------------------------------68
27. Traqueostomia------------------------------------------------------------------------------------------71
28. Gastrostomia--------------------------------------------------------------------------------------------76
29. Colostomia e Ileostomia------------------------------------------------------------------------------78
30. Lesão por Pressão--------------------------------------------------------------------------------------81
31. Protocolo de Segurança em Administrar Medicamentos-------------------------------------87
32. Principais Drogas Utilizadas Em UTI----------------------------------------------------------------89
33. Prescrição e Aprazamento----------------------------------------------------------------------------94
34. Balanço Hídrico-----------------------------------------------------------------------------------------95
35. Anexos----------------------------------------------------------------------------------------------------99

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 1. INTRODUÇÃO
Num hospital uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Centro de Tratamento
Intensivo (CTI) caracteriza-se como unidade complexa dotada de sistema de monitorização
contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou
mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade
de se recuperar.
A unidade de terapia intensiva, conforme descrito na resolução nº170, de 06 de
novembro de 2007, anexo i, do conselho regional de medicina do estado de são Paulo
(CREMESP), tem como objetivo, prestar atendimento a pacientes graves ou de risco,
potencialmente recuperáveis, que exijam assistência médica ininterrupta, com o apoio da
equipe de saúde multiprofissional, além de equipamentos e recursos humanos especializados.
É um ambiente de alta complexidade, reservado e único no ambiente hospitalar, já que se
propõe estabelecer monitorização completa e vigilância 24 horas.
A UTI pode ser destinada a pacientes clínicos, cirúrgicos e pediátricos, ou ainda, ao
tratamento de especialidades complexas como cardíacas, neurológicas, ortopédicas, entre
outras.
Entre as técnicas fundamentais utilizadas na Unidade de Terapia Intensiva, destacam-
se: entubação traqueal, mudança de decúbito, posição prona, balanço hídrico, dialise
peritonial, hemodiálise, monitoramento cardíaco e oximetria de pulso, monitoração
hemodinâmica invasiva à beira do leito, cardioversão elétrica entre outras.
Ainda é função da UTI amenizar sofrimento tais como dor e falta de ar, independente
do prognóstico.
Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados intensivistas. A
equipe de atendimento é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por diversas
profissões: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais e técnicos de enfermagem.

2. HISTÓRICO
Em 1926, nos estados unidos da américa (Hospital Johns Hopkinps), surgiu a primeira
unidade de terapia intensiva em que a monitoração e a manutenção dos pacientes críticos
atingiam o limite máximo em conceitos teóricos, práticos e tecnológicos. Nessas salas de
recuperação eram assistidos os pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos.
➢ Em 1927, Dr. Philip Drinker desenvolveu o primeiro ventilador mecânico que traz
benefícios para inúmeros pacientes com problemas pulmonares.

➢ Em 1948, o Dr. Claude Becker inventou o desfibrilador, que passa a ser fundamental
no atendimento de pacientes em parada cardiorespiratória. Esse recurso também
empregado no atendimento de pacientes que apresentam ritmos cardíacos letais.

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 ➢ O Dr. Peter safar, na década de 1950, preconizou o atendimento de urgência-
emergência, formulando o ABC primário, criando a técnica de ventilação artificial boca
a boca e compressões cardíacas externas. Foi também o fundador da primeira UTI
cirúrgica, em Baltimore (EUA), e da primeira disciplina de cuidados a pacientes em
estado crítico, na Universidade de Ptsburgh em 1962. Ele é considerado o primeiro
médico intensivista do mundo.
➢ No Brasil, o conceito de Unidade de Terapia Intensiva foi implantado na década de
1970, sendo o hospital sírio libanês (SP) o pioneiro, com 10 leitos, em 1971.
➢

3. EXIGÊNCIAS LEGAIS
A resolução da diretoria colegiada da agência nacional de vigilância sanitária, RDC n°50,
de 21 de fevereiro de 2002, dispõe sobre o regulamento técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimento de assistências
de saúde e descrever algumas exigências para a construção e funcionamento de Unidades de
Terapia Intensiva.
A internação de pacientes críticos em unidades de terapia intensiva deve proporcionar
condições:
• De internar pacientes críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau
de risco, faixa etária, patologia e requisitos de privacidade;
• Executar e registrar assistência médica e de enfermagem intensiva;
• Prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24 horas; inclusive
beira leito
• Manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua;
• Prestar assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes;
• Pacientes com morte encefálica, nas condições de permitir a retirada de órgãos para
transplantes, quando consentida.
• De internar paciente críticos em unidades individualizadas ou coletivas, conforme grau
de risco ou gravidade, exceto neonatos;
• De terapia que utilize hemocomponentes em regime de 24h/dia;
• Para avaliação eletrocardiográfica em regime de 24h/dia;
• Para manter familiares e acompanhantes informados sobre o diagnóstico dos
pacientes;
• De ser assistida pela comissão de controle de infecção hospitalar do hospital, conforme
lei nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997.
As unidades de terapia intensiva são obrigatórias em hospital terciários e em secundários
acima de 100 leitos, assim como nos hospitais especializados que atendam pacientes graves e
de alto risco. Essa característica estende-se para maternidades que atendem gestantes de alto
risco. Neste último caso deve haver leitos de adultos e neonatos.

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 A cada 10 leitos é necessário que 1 seja destinado a pacientes que necessitem de
isolamento, no mínimo, pois em hospitais que atendem pacientes com patologias infecciosas
esse número poderá ser maior.

4. EXIGÊNCIA DE ARQUITETURA
As exigências arquitetônicas para construção e reformas de estabelecimentos de
saúde estão determinadas na RDC º50.
O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de diretor
médico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros.
Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos
de fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de
ocupação.
É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte (enfermagem,
fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de
apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).
O Planejamento deve ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de
visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem,
armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que
são peculiares à instituição individual em questão.

Unidade do paciente: Pode ser individualizada ou em box e deverá ter no mínimo 3 metros
de largura, deverá ser destinado 1 metro para cama e 1 metro para cada lateral, o leito não
deverá estar encostado em paredes laterais, no caso de box, a distância entre os dois leitos
deverá ser de 2 metros, com divisória ou cortina móvel separando os leitos, a parte inferior
da cama (pés) deverá ser mantida a uma distância mínima de 1,2 metros de paredes.

Localização: Cada CTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando
possível, com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização
deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala
recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e
radiologia.

Número de Leitos: Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para
pacientes gravemente doentes num hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso
de cuidados intensivos. Deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade
para cem ou mais leitos. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia e em
emergência devem fazer cálculo específico. O ideal considerado do ponto de vista funcional,
são oito a doze leitos pôr unidade. Foi publicado no diário oficial a RDC nº 7, que determina
que serão 8 leitos de terapia intensiva para cada enfermeiro e 2 leitos para cada técnico de

5
enfermagem. Além de 1 técnico de enfermagem por UTI para serviços de apoio assistencial
em Cada turno.
Forma da Unidade: Podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou mista. A
área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos leitos
pôr divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades
com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotados de painéis de vidro para facilitar
a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessário uma central de
monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa e
frequência cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos
pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e
imunossuprimidos.

Área de Pacientes: Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou
indireta, seja possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos
pacientes, que permite uma linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem.
O Conselho Internacional de Ruído, tem recomendado que o nível de ruídos nas áreas
de terapia aguda dos hospitais não ultrapassem 45dB(A) durante o dia, 40dB(A) durante a
noite e 20dB(A) durante a madrugada.

Posto de Enfermagem: Deve ser centralizado, e prover uma área confortável, de tamanho
suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com dimensões mínimas
de 8m2. Área destinada ao preparo de medicação, iluminação adequada de teto, energia de
emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de
medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede deve estar presente. Espaço
adequado para terminais de computador e impressoras e para se colocar os gráficos de
registros médicos e de enfermagem.

Sala de Utensílios Limpos e Sujos: As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas.
Os pisos sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza. A sala de materiais sujos(expurgo),
deve ser localizada fora da área de circulação da unidade. Recipientes especiais devem ser
providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes.

Banheiro de Pacientes: Localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao

quarto (isolamento).

Copa de Pacientes: Local destinado ao serviço de nutrição e dietética.

Sala de Serviços Gerais: Sala destinada a guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza
e desinfecção da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.

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Armazenamento de Equipamentos: Guardar os equipamentos que não estão em uso, deve
ser previsto tomadas elétricas em número suficiente para permitir a recarga dos
equipamentos.

Laboratório: Devem ser disponível 24 horas por dia.

Sala de Reuniões: Para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos
pacientes. Ter negatoscópio.

Área de Descanso dos Funcionários: Deve existir sanitários masculinos e femininos dotados
de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas para armazenamento e preparo
de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e ou forno microondas.

Recepção da U.T.I: Acesso de visitantes.

Sala de Espera de Visitantes

Rota de Transporte de Pacientes

Módulo de Pacientes: A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os
equipamentos e permitir livre movimentação da equipe par atender às necessidades d e
terapia do paciente.

Energia Elétrica: Devem ter sua alimentação chaveada para fonte de emergência que
rapidamente reassume a alimentação no caso de quedas de energia elétrica, devendo garantir
o suprimento nas 24 horas. O número de tomadas sugerido é de no mínimo onze (11), ambas
com voltagem de 110 e 220 volts e adequadamente aterradas. Deve dispor também de acesso
à tomada para aparelho transportável de raios X, distante de cada leito.

Iluminação: Além da iluminação natural, deve ter iluminação geral. Iluminação específica para
procedimentos e urgência devem ser colocados diretamente acima do paciente.

Abastecimento de água: A fonte de água deve ser certificada, especialmente se forem

realizadas hemodiálise, instalações de pias e lavatórios para lavagem das mãos. Em cada
lavatório deve ser instalado dispensador para sabão líquido e anti-sépticos, acionado sem
tocar as mãos e toalheiros para papel.

Sistema de gases e vácuo: suprimento de oxigênio, ar comprimido e vácuo devem ser

mantidos nas 24 horas. recomendado duas saídas de oxigênio pôr leito e uma saída de ar
comprimido. As saídas para oxigênio e ar comprimido devem ser feitas pôr conexões
apropriadas para cada gás, evitando troca acidental. Um sistema de alarme pôr pressão alta e

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baixa de gases devem ser instalados em cada U.T.I. e no departamento de engenharia do
hospital. É preconizado dois pontos de vácuo pôr leito.

5. RECURSOS TECNOLÓGICOS
Devido a característica de atendimento a pacientes graves e em risco, as Unidades de
Terapia Intensiva têm disponíveis equipamentos e aparelhos específicos que auxiliam na
manutenção e recuperação do paciente.
Entre estes equipamentos podemos citar:
• Ventiladores mecânicos;
• Monitor cardíaco;
• Oxímetro (saturação de oxigênio);
• Eletrocardiógrafo;
• Aspirador de secreções;
• Bombas infusoras de medicação;
• Desfibrilador.

Oxímetro de pulso: Equipamento que possui sensor óptico luminoso o qual é colocado no
dedo. Através da determinação da coloração sanguínea capilar, verifica a taxa de saturação
do oxigênio designada Saturação de O2, ou seja, mede indiretamente a oxigenação dos
tecidos de maneira contínua.

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Aparelho de ECG: Eletrocardiograma, ou ECG, é um exame que avalia a atividade elétrica do
coração a partir de eletrodos fixados na pele.

Monitor Cardíaco Multiparâmetro : É monitorar o ECG, a frequência cardíaca, a pressão

sanguínea não invasiva (pressões arteriais sistólica, diastólica e média), a saturação de
oxigênio arterial funcional, temperatura e a frequência respiratória.

Ventilador Mecânico: Respirador ou ventilador mecânico é o equipamento eletromédico cuja

função é bombear ar aos pulmões e possibilitar a sua saída de modo cíclico para oferecer
suporte ventilatório ao sistema respiratório.

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Desfibrilador Cardíaco: Aparelho que reanima o coração, utilizado em caso de parada
cardiorrespiratória para restabelecer o ritmo cardíaco do paciente. Com o intuito de reanimar
o indivíduo, também é utilizado para tratar arritmias e outros problemas, como taquicardia,
fibrilação atrial ou fibrilação ventricular. Emite carga elétrica no coração acometido de
arritmias.

Bomba de Infusão: Utilizada para perfundir líquidos tais como fármacos ou nutrientes, com
controle de fluxo e volume nas vias venosa, arterial ou esofágica.

Bomba Infusora de Seringa

(Utilizado em Pediatria)

Aspirador de Secreção Elétrico: O aspirador traqueal é um equipamento frequentemente

utilizado para auxiliar em procedimentos cirúrgicos, clínicas médicas, consultórios
odontológicose em UTI. Sua função é aspirar secreções e líquidos quando o paciente está
impossibilitado de expelir as secreções sozinho ou até mesmo tossir.

Marcapasso: É um microcomputador que, conectado ao coração por meio de fios, detecta a

frequência cardíaca e regula os batimentos através de emissão de estímulos ou impulsos
elétricos.

Gerador
Marca-Passo
externo

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Aparelho de Gasometria: A gasometria arterial mede o pH e os níveis de oxigênio e gás
carbônico no sangue de uma artéria. Esse exame é utilizado para verificar se os seus pulmões
são capazes de mover o oxigênio dos alvéolos para o sangue e remover o dióxido de carbono
do sangue.

6. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS DE UTI

Negatoscópio: É um aparelho cuja função é visualizar com clareza as radiografias. Consiste
basicamente em um quadrado ou retângulo de vidro leitoso com uma lâmpada fluorescente
por trás. A radiografia colocada à sua frente contrasta com a luz e as patologias aparecem.

Ambú: Tem finalidade de promover a ventilação artificial enviando ar comprimido ou

enriquecido de oxigênio para o pulmão do paciente em casos como: parada respiratória,
asfixia, afogamento, infarto e tudo que possa levar o paciente a ter uma parada
cardiorrespiratória, o ambu é utilizado após as compressões torácicas.

Bolsa
Reservatória
de 02
Máscara

Cabo e lâmina de Laringoscópio: Consiste em um cabo e uma cabeça em formato de lâmina.

Seu cabo serve tanto para a instalação de uma bateria quanto para o operador poder segurar
o equipamento. A bateria fornecerá a energia elétrica necessária para o acendimento de uma
pequena lâmpada que fica na ponta da lâmina. Este equipamento é utilizado tanto para
exames da laringe quanto para a intubação endotraqueal do paciente.

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Tubo orotraqueal - Trata-se de tubo plástico, maleável, de diâmetro aproximado de 0.5 a 1.0
cm que é introduzido na traqueia sob anestesia e sedação. Permite a conexão do ventilador
mecânico com os pulmões.

Máscara e cateter de oxigênio - São dispositivos utilizados para fornecer oxigênio

suplementar em quadros de falta de ar. O cateter é colocado no nariz e a máscara próxima a
boca com finalidade de nebulizar umidificando e ofertando O2. Em geral são dispositivos
passageiros e retirados após melhora dos quadros dispneicos.

Macronebulizador

Frasco de Aspiração: O frasco coletor de secreções é um

equipamento usado para coletar as secreções que foram adquiridas na aspiração de
secreções. O vácuo é fechado pela boia de segurança, que não permite que as secreções se
espalhem pela rede de vácuo do hospital.

Látex de Aspiração Traqueal

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Painel de Gases: A régua de gases separa os gases medicinais para administração ao paciente.
O sistema separa os gases (oxigênio e ar comprimido) e o vácuo antes deles chegarem ao
painel da régua de gases, conforme determina a anvisa.

Fluxômetros: O fluxômetro é um aparelho usado em procedimentos clínicos e médicos para

medir e controlar o fluxo de oxigênio, ar comprimido ou outros gases medicinais. Como o tubo
do fluxômetro de oxigênio é graduado, a medida é feita pelo meio desta esfera, que permite
informar o quanto de gás está sendo liberado.

Fixador de Tubo Orotraqueal: É usado para fixar o tubo orotraqueal em uma posição
adequada.

Fio-guia: Utilizado quando a intubação torna-se mais difícil, mesmo utilizando o laringoscópio,
sendo um meio de guiar o tubo orotraqueal, facilitando a intubação. Inserido dentro do tubo.

Carro de PCR: Um Carro de Parada contém os equipamentos usados por médicos e

enfermeiros quando acontece uma parada cardíaca.

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Material:
• Equipamentos de proteção individual: luvas, máscaras, gorros, óculos de proteção,
capotes (aventais), porem no carrinho de parada deve conter luva mascara e óculos.
• Monitor/Desfibrilador: O desfibrilador de preferência deve apresentar Monitorização
nas Pás, mínimo 3 derivações. Este é um aparelho elétrico com dois eletrodos que são
colocados sobre o peito. Ele descarrega eletricidade no coração quando é indicada
uma frequência fatal. O objetivo é dar choques no coração para que ele volte ao
normal.
• Tábua de parada (prancha de cama): No leito hospitalar, antes de iniciar a Recuperação
Cardiopulmonar Compressiva deve ser colocado um suporte firme sob as costas do
paciente. Uma tábua que se estenda dos ombros até a cintura e por toda a largura da
cama, fornece um ótimo suporte.
A largura da tábua é especialmente importante para evitar perda de força de
compressão, por conta do afundamento do colchão, quando o tórax é comprimido.
• Cânula Orofaríngea de Guedel: Equipamento introduzido na boca, por trás da língua,
abaixa-se a língua com um abaixador e então, coloca-se a cânula oral posterior à língua,
não deve empurrar a língua para trás, pois deste modo obstruí as vias aéreas ao invés
de desimpedi-las. No paciente consciente esta técnica induz a engasgo, vômitos e
aspiração.
• Equipamento de Intubação Endotraqueal: O tubo permite que o equipamento de
respiração artificial assuma a tarefa de respirar pelo paciente.
• Laringoscópio: É um instrumento utilizado para o exame da laringe. Existem diversos
tamanhos e formatos que servem a propósitos diferentes. Na intubação endotraqueal
o laringoscópio é utilizado para obter-se uma exposição adequada das cordas vocais
facilitando a introdução de um tubo orotraqueal que é utilizado para ventilar o
paciente.
• Tubo Endotraqueal (6,0 a 9,0) : Procedimento de suporte avançado de vida onde o
médico, com a ajuda de um laringoscópio, visualiza o laringe e através dele introduz
um tubo na traqueia (tubo endotraqueal). Tal tubo será utilizado para auxiliar a
ventilar o paciente, pois possibilita que seja instituída a ventilação mecânica, ou seja a
ventilação dos pulmões (respiração) através do uso de aparelhos.
• Guia para intubação traqueal: Os estiletes guias semi-rígidos foram desenvolvidos com
a finalidade de auxiliar a intubação sob laringoscopia direta, ao direcionarem o Tubo
para a traqueia.
• Fixador: Proporcionando um posicionamento seguro do tubo endotraqueal após
intubação oral.
• Cânula Endotraqueal (6,0 a 9,0): Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na
própria Unidade de Terapia Intensiva, através de uma pequena incisão sob anestesia
geral no meio do pescoço. Após a abertura da traqueia, uma cânula de traqueostomia
é introduzida e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão
que é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu trajeto
até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula.

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 • Sonda de Aspiração Traqueal: É indicada a pacientes impossibilitados de eliminar as
secreções ou pacientes intubados ou ainda traqueostomizados. Consiste em retirar a
secreção traqueobrônquica e orofaríngea através de uma sonda ligada a um aparelho
de sucção manual ou de máquina elétrica. A aspiração traqueal pode ser efetuada por
via oral ou nasal, sendo a oral a mais frequentemente executada, porque o acesso é
mais fácil e permite o uso de sondas com calibres maiores.
• Sonda Nasogástrica: A passagem de sonda gastrointestinal é a inserção de uma sonda
plástica ou de borracha, flexível, podendo ser curta ou longa, pela boca ou nariz para:
descomprimir o estômago e remover gás e líquidos; diagnosticar a motilidade
intestinal; administrar medicamentos e alimentos; tratar uma obstrução ou um local
com sangramento; obter conteúdo gástrico para análise.
• Cateter Intravascular Periférico (Jelco 14 á 24): Cateter periférico de uso único,
descartável confeccionado em Polímero radiopaco, indicado em terapia intravenosa
periférica de permanência até 72 horas na veia.
• Cateteres das veias centrais: São tubos pequenos colocados nas grandes veias centrais
próximas ao coração, para que líquidos e medicamentos possam chegar rapidamente
aos órgãos importantes. Realizado pelo Médico.
• Equipo de Soro: Espécie de mangueira aderida ao paciente e ao soro. Existem vários
tipos de Equipo, entre eles os principais que podem conter no carrinho são:
- Equipo comum: conecta o soro ao paciente, através do jelco ou butterfly;
- Equipo com saída lateral: tem a mesma finalidade do anterior, com tudo a saída
lateral possibilita a administração de medicamentos por outra via, além do soro;
- Equipo tipo bomba de infusão: permite a infusão medicamentosa, com maior precisão;
- Equipo tipo microgotas: provido de um recipiente de cerca de 100 a 150 ml, esse
equipamento administra micr-gotas de medicamento em tempo adequado. É mais utilizado
no antibioticoterapia e na dosagem do Bicarbonato de Sódio, quando em frasco de 250 ml.
Seringa: Para inserir substâncias líquidas por via intravenosa, intramuscular, intracardíaca,
subcutânea, intradérmica, intraarticular; retirar sangue; ou ainda, realizar uma punção
aspirativa em um paciente. As mais utilizadas em um PCR são: 5, 10 e 20: seringas maiores ( o
tamanho aumenta de acordo com o número).
• Agulha: Haste metálica ou plástica com um orifício que vai de uma extremidade a
outra, para passagem de fluido. A espessura (calibre) é consoante a viscosidade do
fluido e o calibre da veia/artéria que se quer alcançar. Existem outras duas formas de
uso alem da intravenosa, que são subcutânea e intramuscular. As mais utilizadas são:
25x0,7; 30x0,8 ou 0,7 e 40x1,20 sendo esta última mais utilizada para aspiração do
fármaco.
• Soro Fisiológico: Solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem
0,9%,.
• Soro Glicosado: Solução isotônica em relação ao sangue, que contém 5%, em massa,
de glicose.

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• Ringer Lactato: Composta de cloreto de sódio, cloreto de cálcio, cloreto de potássio
e lactato de sódio, diluídos em água para injeção, a composição dessa solução
aproxima-se estreitamente daquela dos líquidos extracelulares.
• Água Destilada: foi obtida através da destilação (condensação do vapor de água obtido
pela ebulição ou pela evaporação) de água não pura que contém outras substâncias
dissolvidas. Usado como diluente de alguns fármacos.
• Fixador de Tubo

Drogas Indispensáveis no carro de PCR:

• Adrenalina: Utilizada em todos os casos de Parada Cardiorrespiratória. Seu efeito
vasoconstritor periférico intenso aumenta a pressão na aorta, melhorando o fluxo
coronariano e cerebral. Apresentação: ampola 1 mg/1 ml. A dose recomendada é de
na fibrilação ventricular, na taquicardia ventricular sem pulso, na assistolia, na
atividade elétrica sem pulso e, às vezes, na bradicardia. Deve ser usada em 1 mg ev em
bolus, a cada 3 a 5 min enquanto durar a PCR. O início do efeito por via Intravenosa é
imediato.
• Atropina: Aumenta o batimento cardíaco. ampolas de 0,25mg/1ml (0,5 e 1mg, na
dependência do serviço). Na PCR - 1mg a cada 3 a 5 min. Fora da PCR - 0,5 a 1 mg a
cada 3 a 5 min. Dose máxima - 0,03 a 0,04 mg/kg. Início do efeito é de 2 a 5 minutos
após infusão.
• Amiodarona: Eficácia comprovada no tratamento da fibrilação atrial, da taquicardia
supraventricular paroxística (TSVP) e das TV não-sustentadas. ampolas. 150 mg/ 3 ml.
FV/TV sem pulso. Na PCR dose de ataque PCR - 300 mg ev em bolus seguidos, de 20 ml
de SF; considerar 150 mg após 15 min se não houver reversão. Fora da PCR - 150 mg
diluídos em 100 ml, infundidos em 15 min; pode-se repetir a cada 15 min até conversão
do ritmo.
• Bicarbonato De Sódio: Indicado quando a FV/TV sem pulso é decorrente de
hipercalemia ou de intoxicação por cocaína ou por antidepressivos tricíclicos.
Apresentação: soluções de bicarbonato de sódio 8,4% - 1mEq/ml. Quando: Assistolia
ou AESP. Somente em situações de ressuscitação prolongada. Como: Ataque, 1 mEq/
kg ev inicialmente metade dessa dose a cada 10 min posteriormente.
• Lidocaína: Antiarrítmicos Podendo ser utilizada por via endotraqueal em casos de
emergência, quando o acesso venoso ainda não foi estabelecido.
Apresentação: 100 mg/5ml. Na falta da amiodarona, pode-se utilizar a lidocaína em
seu lugar. Como: TV estável - 1 a 1,5mg/kg EV em bolus.
• Sulfato De Magnésio: Anticonvulsivante Como: Ataque -1 a 2 gr em 50 a 100 ml de
SG5% em 5 a 60 min (fora da PCR) ou 1 a 2 g em 10 ml de SG5% em bolus (na PCR).
• Procainamida: Utilizada na tentativa de reversão da fibrilação atrial aguda para ritmo
sinusal, sem haver, entretanto, documentação satisfatória de sua eficácia.
Apresentação: ampolas 500 mg/5ml.
• Adenosina: É utilizada por via endovenosa para reversão de taquiarritmias com QRS
estreito. Como: 1 ampola em "bolus" IV.

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Bala de Oxigênio ou Cilindro de Oxigênio: É um equipamento desenvolvido em alumínio que
serve para armazenar gases comprimidos ou liquefeitos. Serve para
manter/transportar/encaminhar pacientes que necessitam de suporte
ventilatório/oxigenioterapia.

17
Eletrodos: Eletrodos cardíacos são pequenos dispositivos que conectam o paciente ao
monitor do aparelho de ECG. Ou seja, os eletrodos são as partes do eletrocardiógrafo que
ficam em contato com pele do paciente durante o eletrocardiograma.

7. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA

Todos os órgãos e sistemas são avaliados diariamente nos pacientes internados nas
UTIs. Após avaliação clínica, são solicitados exames de rotina como:
Hematológicos: através da punção venoso, coleta-se pequena amostra de sangue para
avaliação no laboratório central dos principais eletrólitos, enzimas e metabólitos do
organismo.
Gasométricos: designada de gasometria arterial, é efetuada punção na artéria radial situada
no punho (local do pulso). Após coleta, a amostra é analisada através do equipamento
designado hemogasômetro que permite a análise dos principais gases do sistema respiratório
tais como oxigênio e gás carbônico. Portanto é método para avaliação da boa função
pulmonar.
Radiológicos: Diariamente efetua-se nos pacientes submetidos a ventilação mecânica a
radiologia torácica pulmonar para controle e diagnósticos de derrames (líquidos) e infecções
como a broncopneumonia.

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 8. RECURSOS HUMANOS E ATRIBUIÇÕES DOS
PROFISSIONAIS
Médico Intensivista: Designação técnica do médico especializado ao atendimento do paciente
internado nas Unidades Intensivas e Emergenciais. Possui conhecimento clínico e cirúrgico
amplo, capaz de diagnosticar, medicar e realizar procedimentos complexos emergenciais.
Enfermeiro Intensivista: Enfermeiro com formação para o atendimento de pacientes de alta
complexidade com grande dependência no leito. Supervisiona a ação do grupo de técnicos e
auxiliares de enfermagem, como a higienização, controle das medicações e prescrições, tendo
papel assistencial fundamental.
Fisioterapeuta Intensivista: Manutenção e prevenção de vários aspectos da fisiologia em
virtude da dependência total ou parcial dos pacientes que podem culminar na chamada
Síndrome do Imobilismo. A assistência ventilatória é outra necessidade fundamental realizada
através do fisioterapeuta, que efetua higienização brônquica diária através de técnicas
específicas e controle do ventilador mecânico.
Nutrólogo e nutricionista: O nutrólogo é médico especializado no diagnóstico e prescrição
nutricional. Diariamente efetua avaliações e mantém o aporte calórico, protéico, glicêmico e
vitamínico equilibrado e essencial para manutenção do funcionamento e atividades vitais do
organismo. O nutricionista, incorporado na equipe multiprofissional, efetua diagnósticos e
evoluções dietéticas específicas, coordenando, organizando e acompanhando as prescrições
nutricionais.
Psicólogo: Todos aspectos emocionais, seja do paciente, da família ou da equipe, são
constantemente avaliados e observados através da psicologia intensiva. Com presença
fundamental nos períodos das visitas familiares, objetiva estabelecer além da humanização a
aproximação e apoio terapêutico necessário.
Assistente Social: Atua no apoio a família e paciente em situações externas ou internas que
possam impor dificuldades não relacionadas ao andamento terapêutico direto, seja no âmbito
familiar, do trabalho ou pessoais.
Técnico de Enfermagem: Realizar cuidados gerais ao paciente. (banho, medicação etc.).

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Fonoaudiólogo: Avaliar presença dos reflexos orais, força e ritmo da deglutição, coordenação
entre deglutição e respiração. Treinamento na fala de pacientes traqueostomizados.

Atribuições dos Profissionais de Enfermagem:

• Sinais vitais: Incluir a curva térmica se houver indicação.

• Higiene corporal: Incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique.
Por exemplo: déficit de autocuidado: banho e higiene oral.
• Alimentação: Via oral, gastrostomia, jejunostomia e sondas.
• Cuidados com procedimentos: Preparo para cirurgias, sondagens, curativos, exames
diagnósticos (punções, biópsias, endoscopias) e outros.
• Educação em saúde: Orientações realizadas á família além das específicas para o
cliente.
• Cuidados com medicamentos: Os cuidados com diluição de medicamentos e efeitos,
devem ser prescritos quando necessário ou em casos de introdução de nova droga,
caso contrário, a equipe deve estar capacitada para tal ação. Pode-se incluir, também
neste item, cuidados para problemas colaborativos decorrentes ao uso de drogas,
como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de sangramento.
• Todas ações deverão ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando a seguinte
regra:
Ação realizada – Fazer um “V” em cima do horário prescrito e rubricar. Não precisa colocar o
número do COREN.
Ação não realizada – Fazer um círculo ao redor do horário prescrito, rubricar e, descrever os
motivos no impresso de anotações. Ex: Acompanhante deu comida ao cliente.
• É atribuição do Técnico fazer diariamente, as anotações dos clientes sob sua
responsabilidade, no impresso de “Anotações de Cuidados de Enfermagem” e as do
Balanço Hídrico.
• As anotações de enfermagem não podem conter rasuras ou ser inventadas. Tal conduta
é considerada antiética e crime, estando sujeito a punições perante processos judiciais.
• Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como:
- verificação dos sinais vitais conforme horários definidos no plano de cuidados
de enfermagem
- eliminações fisiológicas, drenos e sondas
- as seis refeições: desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia
• Incluir as queixas
• Assinar e colocar COREN.
• Realizar Passagem de Plantão: Representa a entrega do seu trabalho a equipe
subsequente. Transmite informações sobre a os cuidados realizados aos cliente e família
e, também favorece a organização do trabalho.
• Antes da passagem de plantão, toda equipe deverá fazer a “finalização” do turno, ou
seja:
- Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese,
comadres, papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistência.

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 - Organizar os prontuários, verificando as anotações e checando as prescrições médicas
e de enfermagem
- Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotações
de Enfermagem – dietas, eliminações e queixas.
- Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem.
- Organizar o carrinho de emergência e sua reposição.
- Organizar o repouso da equipe, retirar os lençóis da cama.
- Organizar a rouparia e o louça usado para pequenos lanches.

9. INTERAÇÃO UTI E CCIH

A comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) exerce um papel fundamental no
processo de melhoria contínua, que permeia qualquer processo de qualidade total ou busca
pela excelência na assistência.
Vários procedimentos, realizados com os pacientes internados em unidades de terapia
intensiva, devem ser monitorados, pois oferecem grande risco para desenvolverem infecção
hospitalar. Cada instituição é responsável pela coleta dos dados e análise correlacionando-os
ao perfil dos pacientes atendidos.
Os procedimentos que devem ser monitorados em uma Unidade de Terapia Intensiva
são:
• - Utilização de sonda vesical;
• - Utilização de cateter venoso periférico;
• - Utilização de cateter central
• - Utilização de ventilador mecânico;
• - Lavagem das mãos dos profissionais;
• - Troca de soluções e prazo de validades das soluções;
• - Desinfecção dos materiais e equipamentos.
• - Hemocultura (frasco)
• - Antibioticoterapia
• - Swab oral, nasal e retal. (cotonete)

Frasco de Hemocultura

Swab

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 10.CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO PARA INTERNAR EM
UTI
PRIORIDADE 1 - Pacientes criticamente enfermos, em coma ou não, e instáveis que
necessitam de cuidados de Terapia Intensiva e monitoração que não pode ser provida fora do
ambiente de UTI. Usualmente, esses tratamentos incluem suporte ventilatório, drogas
vasoativas contínuas, etc. Nesses pacientes, não há limites em se iniciar ou introduzir
terapêutica necessária. Exemplos destes doentes incluem choque ou pacientes com
instabilidade hemodinâmica, pacientes em insuficiência respiratória aguda necessitando de
suporte ventilatório.
PRIORIDADE 2 - Pacientes que necessitam de monitoração intensiva e podem potencialmente
necessitar intervenção imediata. Não existe limite terapêutico geralmente estipulado para
estes pacientes. Exemplos incluem pacientes com condições co-mórbidas crônicas (como as
terapias renais substitutivas) que desenvolvem doenças agudas graves clínicas ou cirúrgicas.
PRIORIDADE 3 - Pacientes criticamente enfermos mas que têm uma probabilidade reduzida
de sobrevida pela doença de base ou natureza de sua doença aguda. Esses pacientes podem
necessitar de tratamento intensivo para aliviar uma doença aguda, mas limites ou esforços
terapêuticos podem ser estabelecidos como não intubação ou reanimação cardio-pulmonar.
Exemplos incluem pacientes com neoplasias metastáticas complicadas por infecção,
tamponamento ou obstrução de via aérea; hemorragia intra /peri /ventricular de grande
extensão.

11 – PATOLOGIAS MAIS COMUNS NA UTI

RESPIRATÓRIAS

• Insuficiência Respiratória Aguda (IRA): O sistema respiratório torna-se incapaz de

atender à manutenção da oxigenação do paciente. Em consequência disso, o sangue
venoso não é suficientemente oxigenado e, portanto, o dióxido de carbono não é
eliminado adequadamente. Esse processo é agudo, ou seja, apresenta início súbito.
• Hipoxemia: Situação em que a concentração de oxigênio no sangue está abaixo do valor
normal. os valores de pressão arterial de oxigênio no sangue abaixo de 80mmhg são
indicativos de hipoxemia, sendo valores abaixo de 60 mmhg característicos de
hipoxemia severa.
• Edema Agudo de Pulmão(EAP): É uma situação de emergência caracterizada por
acúmulo anormal de líquidos no interstício e nos alvéolos pulmonares (congestão
pulmonar). Esse acúmulo de líquidos é causado pelo aumento da pressão sanguínea
nos capilares, acarretando deslocamento de líquido do sangue para o interstício e,
depois, para os alvéolos pulmonares.

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 • Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto(SARA) ou Síndrome do Desconforto
Respiratório do Adulto(SDRA): É definida como um quadro de lesão pulmonar aguda
associada a um edema agudo pulmão, não cardiogênico, e hipoxemia severa.
• Hipertensão pulmonar: É uma síndrome caracterizada pelo aumento progressivo da
resistência vascular pulmonar, ocasionando sobrecarga do ventrículo direito e
culminando com sua falência. Consiste na elevação da pressão sanguínea nas artérias
que levam o sangue do lado direito do coração para os pulmões.
• Insuficiência respiratória aguda necessitando de suporte ventilatório.
• Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica.
• Pacientes em unidade intermediária com deterioração respiratória.
• Insuficiência respiratória (intubação imediata).
CARDIOVASCULAR
• Infarto agudo do miocárdio
• Choque cardiogênico
• Arritmias complexas requerendo monitorização contínua e intervenção
• Insuficiência cardíaca congestiva aguda com insuficiência respiratória e/ou requerendo
suporte hemodinâmico
• Emergências hipertensivas
• Parada cardio-respiratória (pós-reanimação)
• Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica
• Aneurisma dessecante da aorta
• Bloqueio cardíaco completo ou situações de bloqueio associados a distúrbios
hemodinâmicos aos quais são necessários tratamento intensivo e/ou marca passo
temporário
• Edema agudo de pulmão
• Angina instável (com arritmias, instabilidade hemodinâmica e dor torácica persistente)
• Pós para cardiorrespiratória

NEUROLOGIA
• Doença vascular cerebral aguda com alteração do nível de consciência
• Coma metabólico
• Hemorragia intracraniana
• Hemorragia sub-aracnóide aguda
• Meningite com alteração do estado mental ou comprometimento respiratório.
• Hipertensão intracraniana
• Pós-operatório do SNC
• Trauma crânio encefálico grave
• Convulsão Grave

FARMACOLOGIA INGESTÃO/OVERDOSE
• Instabilidade hemodinâmica
• Coma com instabilidade respiratória ou não

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 • Convulsão de difícil controle
• Convulsão subsequente a ingestão de drogas
• Alteração do nível de consciência

GASTROENTEROLOGIA
• Hemorragia digestiva persistente com sinais de choque
• Insuficiência hepática fulminante
• Pancreatite grave
• Gastrenterite com choque
• Perfuração esofágica
• Úlceras gastroduodenais complicadas/perfuradas

ENDOCRINOLOGIA/METABOLISMO
• Cetoacidose diabética complicada com instabilidade hemodinâmica, acidose grave
• Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico graves
• Crise tireotóxica ou coma mixedematoso com instabilidade hemodinâmica
• Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica
• Outros problemas endócrinos como crise adrenal com instabilidade hemodinâmica
• Hipercalcemia grave com alteração do estado mental necessitando de monitoração
hemodinâmica
• Hipo ou hipernatremia com convulsão, alteração do estado mental
• Hipofosfatemia com fraqueza muscular

CIRURGIA
• Pacientes de pós-operatório necessitando monitoração hemodinâmica e suporte
ventilatório

RENAL
• Insuficiência Renal Aguda

DIVERSOS
• Choque séptico com instabilidade hemodinâmica;
• Lesões por choque elétrico, afogamento, hipotermia;
• Hipertermia maligna;
• Distúrbios hemorrágicos complicados;
• Politraumatizados; Traumatismo Craniano
• Injúrias ambientais;
• Terapêutica com risco potencial de complicação

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 12- ADMISSÃO DO PACIENTE NA UTI
As internações eletivas são normalmente decorrentes de procedimentos cirúrgicos.
Quando a cirurgia é programada, realiza-se a reserva de leito no CTI. Como a reserva de leito
é feita considerando o quadro clínico do paciente e a possibilidade de complicações
operatórias, muitas das vezes o leito é reservado e não utilizado. Os responsáveis pelo CTI
devem elaborar rotinas e procedimentos descrevendo os critérios clínicos que são
considerados para admissão do paciente.
RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS NO PROCESSO DE ADMISSÃO

Para que a admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva seja realizada de

forma rápida e segura, poderá ser estabelecido um protocolo que descreva as atividades de
responsabilidade das equipes envolvidas. Compreende as seguintes setores:
1. Solicitação de vaga/leito disponível: a unidade de origem solicita a vaga para o
médica responsável pelo plantão e discute com o enfermeiro o melhor leito a
ser destinado ao paciente. A unidade de origem será responsável pelo
transporte e pela segurança do paciente, mantendo suas condições clínicas e
hemodinâmicas.
2. Enfermeiro do setor de origem: transmite por telefone o caso do paciente ao
enfermeiro da unidade de terapia intensiva, com dados relevantes sobre:
hipótese diagnóstica e dias de internação, breve exame físico e condições geral
do paciente, necessidade de suporte ventilatório, bombas de infusão ou outro
equipamento que poderá ser utilizada pelo paciente. Após a passagem de
plantão, o enfermeiro da unidade de terapia intensiva confirma o horário para
transferência do paciente.
3. Enfermeiro da UTI e a equipe de enfermagem: o enfermeiro da unidade de
terapia intensiva designa o funcionário que irá receber o paciente mediante
escala e transmite a ele informações necessárias para a montagem do box/leito
do paciente. É importante determinar quem responde pela montagem e
checagem do ventilador.

PROCEDIMENTOS DE ADMISSÃO

• Na admissão do paciente deverão estar presentes o enfermeiro, o médico e dois

técnicos de enfermagem para a realização do transporte e a admissão;
• Após a acomodação no leito, o paciente deverá ser identificado com pulseira e
orientado sobre todos os procedimentos que serão realizados;
• O paciente deverá ser monitorizado e submetido imediatamente à verificação dos
sinais vitais e à investigação do traçado eletrocardiográfico;
• As drogas e medicações deverão ser colocadas em bomba infusora conforme
prescrição médica, e, em seguida, deve-se iniciar rigoroso controle e aprazamento
dessas drogas;

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 • Instalar oxigenoterapia ou ventilação conforme prescrição médica;
• O enfermeiro deverá realizar exame físico completo e registrá-lo em evolução de
enfermagem quando da admissão do paciente;
• O técnico de enfermagem anota no prontuário os parâmetros vitais e as eliminações
fisiológicas do paciente (se houver sonda vesical), realizando respectivamente a
anotação de enfermagem.

NORMA ESPECÍFICA

➢ É atribuição do profissional do Registro conduzir o cliente e família/acompanhante até a

unidade munido do prontuário, estando a vaga regularizada.
➢ É atribuição do Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e
família/acompanhante na unidade e conferir o prontuário, fazer a admissão e registrar os
seguintes dados:
➔ Data e horário da admissão
➔ Como se deu a entrada : deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem?
➔ Motivo da internação
➔ Queixas principais
➔ Condições gerais : estado geral, nível de consciência, à presença de soro, curativos, sondas,
etc.
➔ Sinais Vitais : colocar a PA, P, R e T.
➔ Peso e altura: se for possível.
➔ Assinatura e número do COREN. Usar carimbo.
➔ registrar o cliente no livro de admissão.
➔ Identificar o leito do cliente.
➔ colocar o nome no quadro do posto de enfermagem;
➔ comunicar o Serviço de Nutrição e Dietética.
➢ É atribuição do enfermeiro fazer o Histórico de Enfermagem e Plano de Cuidados.

ATENÇÂO:
• Para evitar transtornos à equipe, oriente o cliente e família quanto ao uso de pertencer
pessoais durante a internação, tais como: celular, óculos, carteira com documentos, adornos,
prótese dentárias e outros. Utilize o armário disponível ou estimule o familiar levar para casa.
O hospital não se responsabiliza por perda ou danos.
• As próteses de uso pessoal (dentária, ocular e outras) bem como aparelhos (como por
exemplo muletas), avalie as condições em que se encontra e anote no prontuário.

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MONTAGEM DO BOX

Equipamentos e materiais:
• Cama com grades laterais de segurança, se possível, antropométrica arrumada com
lençol, oleado (impermeável), traçado, lençol de cobrir, cobertor;
• Monitor Multiparâmetros: Contendo ECG e opcional para pressão arterial não invasiva
e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, temperatura e respiração. Incluindo
os acessórios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transdutor de
pressão, kit de monitorização completo ou para montagem;
• Respirador;
• Bombas infusoras;
• Esfigmomanômetro;
• Estetoscópio;
• Termômetro;
• Suporte de soro;
• Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo, e
fluxometro de oxigênio e ar comprimido);
• Aspirador a vácuo;
• Aspirador de secreção
• AMBÚ com máscara;
• Nebulizador com traquéia e máscara;
• Umidificador;
• Eletrodos;
• Cateter para aspiração de secreções;
• Cateter de oxigênio nasal ou macrobebulização contínua
• Luvas;
• Máscaras;
• Gaze.

27
 13 – ANAMNESE

Durante o processo de admissão, o enfermeiro deverá levantar dados do paciente e

proceder ao exame físico. Nos casos de pacientes que não apresentem condições de
responder, o questionamento deverá ser feito a uma pessoa da família, preferencialmente
próxima ao paciente. Segue uma lista de dados importantes a serem levantados e/ou
observados na admissão:
• Identificação do paciente: nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de
nascimento, procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo.
• Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o paciente procurou o serviço de saúde.
• História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo paciente desde
o surgimento do problema de saúde, há quanto tempo surgiram os sintomas, a
intensidade, duração, localização e frequência dos mesmos; alívio destes sintomas;
hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doença,
como fatores relacionados. Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP):
doenças da infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas;
hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais,
posologia e duração do tto.
• História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e
cônjuges, principalmente as crônico-degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias.
• Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade
física, alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo etilismo ou drogadição, vida
sexual.
• História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com
quem mora, quem é o provedor dos recursos financeiros da família, relações
intrafamiliares.
• Queixa de dor (escore de dor, início, aspecto, fatores desencadeantes, fatores
agravantes, fatores de melhora).
• Antecedentes pessoais (hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias, acidente vascular
encefálico, etc).
• Medicações em uso, com dosagem e o último horário de administração.
• Tratamentos e cirurgias prévias.
• Alergias.
• Gravidez/ data da última menstruação.
• Usuário de drogas ilícitas.
• Consumo de álcool.
• Esquema de vacina.
• Restrição alimentar.
• Religião.

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 14- EXAME FÍSICO
1. Aspecto geral: Avaliar a resposta do indivíduo em relação à sua doença, perda de força
muscular ou de peso e o estado psíquico do paciente. Classificação = Bom, regular e
mal estado geral.
2. Nível do sensório: Alerta, confuso, sonolento, obnubilado, torporoso e comatoso
(escala de Glasgow).
3. Estado nutricional: Avaliar sinais como edema generalizado, turgor frouxo, cabelos,
palidez, conjuntiva pálida, conjuntival, sangramento gengival, manchas no esmalte dos
dentes, alterações psicomotoras e etc.
4. Hidratação: Ressecamento de pele (turgor diminuído) e boca, sede ocasional e queda
no débito urinário.
5. Pele: Coloração (palidez, cianótica, ictérica), umidade (presença de ressecamento,
oleosidade e sudorese), temperatura (calor ou frio generalizados ou locais – sinais
flogísticos), textura (aspereza, enrugada, fina), turgor (prega cutânea),
integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura,
etc) presença de edema.
6. Mucosas: Integridade/lesões, coloração e hidratação.
7. Anexos: Unhas, pelos e cabelos.
8. Cabeça e pescoço:
Crânio: (tamanho do crânio em relação à face, lesões, cistos sebáceos, hematomas e
nódulos no couro cabeludo, distribuição e alteração na cor dos cabelos, higiene e
presença de parasitas - realizar palpação do crânio).
Face: (coloração da pele e presença de lesões).
Olhos: (pálpebras ptose palpebral, nódulos e lesões, edema.
Globo ocular: protuso/exoftalmia ou afundamento/enoftalmia.
Esclerótica: coloração/icterícia, hemorragia;
Pupilas: isocóricas ou anisocóricas, miótica, midriática, diâmetro, fotorreagente.
Nariz: forma, tamanho, movimento das asas do nariz, secreções, lesões, ou epistaxe.
seios paranasais: realizar palpação = hipersensibilidade.
Ouvidos: forma, higiene, presença de cerume e quantidade, lesões e sinais flogísticos.
Boca: coloração da mucosa oral, hálito, lábios, gengivas, dente, uso de próteses.
Língua: deve apresentar superfície rugosa, recoberta por papilas e levemente
esbranquiçada ≠ superfície lisa, hiperimeada e hipertrofia das papilas.
Avaliar também, a úvula, palato mole, orofaringe e amígdalas (apresentam-se
pequenas ou ausentes nos adultos, exceto em casos de inflamação).
Pescoço: mobilidade, simetria, aumento da tireoide, veias jugulares, pulo carotídeo,
palpar linfonodos = dor, ou gânglios.
9. Avaliação cardíaca: pulsos, FC, e PA; inspeção do precórdio = pulsações normais e
anormais e avaliação do ictus cordis; palpação do precórdio = quando não visível, o
ictus cordis pode ser palpado no 5º espaço intercostal; ausculta = avaliação das bulhas
cardíacas, auscultando os 4 focos.

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 10. Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório (eupneico, bradpneico, taquipneico,
apnéia, dispnéia), amplitude da respiração (profunda ou superficial, ausculta de ápice
a base bilateralmente = murmúrios vesiculares ou ruídos adventícios (roncos, sibilos,
crepitantes).
11. Avaliação abdominal:
Inspeção: forma abdominal, cicatriz umbilical, etc.
Palpação: hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos (fígado e baço- este não
palpável em casos normais).
Percursão: predomínio de sons timpânicos, exceto em regiões onde tenham órgãos
como fígado, baço ou vísceras preenchidas por fezes líquidos.
ausculta: verificar a presença dos ruídos hidroaéreos, se estão aumentados,
diminuídos ou se não há ruídos (íleo paralítico).
12. Extremidades: Verificação de pulsos (Membros superiores e inferiores bilateralmente),
integridade da pele (leões, curativos), mobilidade, perfusão, temperatura, presença de
dispositivos intravenosos (gotejamento e composição da medicação infundida), uso de
próteses ou órteses.
13. Sinais Vitais: Estes podem ser descritos no final ou no início do documento, ou então
distribuídos com seus sistemas correspondentes. (Frequência Cardíaca-FC, Pressão
Arterial - PA, frequência Respiratória- FR e Temperatura.
14. Verificar Glicemia Capilar HGT (Haemoglucotest).

15- ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

As anotações de enfermagem fornecem dados para o profissional de enfermagem
estabelecer o plano de cuidados e a prescrição de enfermagem para o paciente. A anotação
de enfermagem pode ser realizada por todos os membros da equipe de enfermagem, ou seja,
enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem. É o registro simples, que
não requeiram aprofundamento científico.
Algumas regras norteiam a elaboração da anotação de enfermagem entre elas:
• letra legível;
• informações claras, concisas, objetivas e pontuais;
• descrição cronológica dos fatos;
• registro de data e hora;
• assinatura e identificação do profissional (no final do relato);
• sem rasuras, linhas ou espaço em branco;
• deve conter a resposta do paciente aos cuidados prestados, incluindo sinais
e sintomas;
• deve conter as abreviaturas previstas em literatura ou autorização pela
instituição.

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ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO
Na admissão do paciente, alguns dados devem ser registrados, entre eles:
• data e hora da admissão;
• condições de chegada;
• presença de acompanhante;
• condições de higiene;
• queixas relacionadas ao motivo da internação;
• procedimentos e cuidados realizados no ato da admissão;
• orientações fornecidas ao paciente e ao acompanhante.
•
REGISTRO DE ENFERMAGEM
• Os Registros de enfermagem são todos os registros das informações do
paciente, das observações feitas sobre seu estado de saúde, e de outros
cuidados.
• Informar sobre a assistência prestada e, como consequência uma
informação disponível para a avaliação da eficiência e eficácia dessa
assistência.
• Anotar também todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis
do paciente no decorrer do plantão. Da qual ficará documentada no
prontuário do mesmo.
• Feito pela Enfermagem após a avaliação do estado geral do paciente como
ele se encontra no momento. Desse registro devem constar os problemas
novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados
prescritos.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A elaboração da evolução de enfermagem é privativa do enfermeiro. A evolução
caracteriza-se por:
• Conter registro e dados analisados;
• Ser elaborada pelo enfermeiro;
• Relatar o período de 24h;
• Conter o registro de reflexão e da análise de dados que foram processados e
contextualizados;
• Ser precedida por horário;
• Registrar e compreensão das orientações educacionais feitas ao paciente e ao
acompanhante.

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 16 – ROTINAS ASSISTÊNCIAIS
Sonda naso-enteral: Quando ocorre dificuldade da ingestão dos alimentos, é introduzida
sonda maleável de baixo calibre na narina até o duodeno, porção após o estomago. Dietas
especiais designadas Dietas Enterais, são mantidas em infusão contínua dando aporte
necessário de calorias, proteínas e eletrólitos. As Dietas especiais dispensam as dietas
convencionais, podendo o paciente utilizá-las por longo período.

Sonda Naso Entérica (DobbHoff) Sonda Nasogástrica (Levine)

Cuidados: Inspecionar a narina diariamente para irritação cutânea, Higiene oral e nasal
Diarreia (fórmulas, rápida infusão), Distensão abdominal, Náusea, vômitos, fezes, Débito
urinário, Padrão respiratório.
• Confirmar posicionamento da sonda antes de instilar qualquer líquido
• Elevar a cabeceira na administração de dieta
• Medir resíduo gástrico antes de cada alimentação e a cada 4 a 8hs na alimentação
contínua
• Monitorar a velocidade do gotejamento
• Lavar a sonda 30 a 50ml antes e depois de cada dose de alimentação e medicação
• Quando não estiver sendo utilizada irrigar a sonda duas vezes ao dia no mínimo
• Trocar o equipo a cada 24hs
Pode ser:
• Gravitacional;
• Bomba Infusora;
• Bolus – direto na sonda do paciente;

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Sonda Vesical - Em pacientes inconscientes ou que necessitam controle rígido da diurese
(volume urinário), é necessário introduzir sonda na uretra (canal urinário) até a bexiga. A
sonda é conectada em bolsa coletora que fica ao lado do leito em locais baixos. Deverá ser
realizado com técnica asséptica, todo material estéril.
• O sistema fechado nunca deverá ser rompido.
• Quando houver obstrução deverá ser trocado todo o sistema.
• Não é necessário a rotina periódica da troca de sonda vesical de demora sem do
sistema de drenagem.
• A troca deverá ser efetuada quando houver obstrução, vazamento ou indicação
médica.
• Para coleta de pequeno volume de diurese (urinocultura ou EAS) deve-se fechar a
sonda por 15min e após fazer a desinfecção da parte distal da sonda com álcool a 70%.
Aspira a urina com seringa estéril.
• Manter a bolsa coletora no nível inferior a bexiga.
• Ao transportar o paciente sempre clampear o coletor para não haver retorno da
diurese para bexiga.

Sonda Foley

Acesso Venoso Periférico – Infusão de hidratação, medicamentos, antibióticos. O acesso

venoso periférico é inserção de um cateter ou agulha em uma veia periférica do organismo,
com a finalidade de coletar sangue para exames laboratoriais ou infundir drogas e soluções.
• Sua inserção deve ser preferencialmente, no membro superior.
• Retire o cateter inserido em membros inferiores o mais rápido possível.
• Retirar o cateter e mudar o sítio de punção a cada 72hs, para diminuir o risco de flebite.
• Sempre lavar as mãos antes de entrar em contato com o paciente;

33
 • Verificar se está bem fixado na pele;
• No momento do banho, proteger o acesso e evitar com que caia água no local - isso
pode ser feito com plástico;
• Sempre que for mexer no local do acesso, garantir a lavagem de mãos para evitar
possíveis infecções;
• Verificar sempre se há sinais de sujidade e sangramentos
• Se houver vermelhidão, edema e a pele na região do acesso estiver quente, retire o
acesso

Cateter de Nutrição Parenteral Total (NPT):

• Utilizar o cateter para nutrição parenteral, apenas para esse fim, ou seja, via
exclusiva.
• Não deverá entrar nenhuma medicação na via da nutrição venosa.
• Quando cateter de duplo lúmen ou mais lúmen identificar a via da NPT.

Máscara e cateter de oxigênio

Cateter Central - O cateter é chamado de central em decorrência de estar próximo ao coração.

Permite acesso venoso rápido e eficaz. Sua permanência pode variar. O cateter venoso central,
é utilizado principalmente na UTI para infusão de grandes volumes de medicações e algumas
em específico, como drogas vasoativas. Para um cateter venoso central, a via distal deverá ser
visualizada em raio x. Ele também é indicado para verificação da pressão venosa central,
administração de medicamentos irritantes, vesicantes ou pela difícil rede venosa.

34
 • Manipular o cateter com técnica asséptica, usando um campo, luvas e materiais
estéreis.
• Utilizar solução alcoólico 70%.
• Evitar a inserção de um cateter que se exteriorizou do local de saída, a inserção de um
novo cateter deverá ser realizada preferencialmente em outro sítio.
• Utilizar curativo transparente semi-permeável sempre que possível. Trocar curativo de
7/7 dias ou antes, se necessário.
• O curativo imediato após a punção deverá ser feito com gaze, devendo ser substituído
pelo curativo transparente após 24 horas. Realizar antissepsia com PVPI alcoólico a
10% ou clorexidina alcóolica 4% e retirar qualquer resíduo de sangue antes de aplicar
o curativo transparente.
• Quando forem utilizados curativos com gaze e esparadrapo, trocar o curativo com
técnica asséptica a cada 48 horas.

Tubo orotraqueal - A permanência pode ser de curta duração, até horas, ou semanas. Caso
não possa ser retirado e com previsão maior de duas semanas, poderá ocorrer possibilidade
de traqueostomia e inserção da cânula baixa permitindo ao paciente maior conforto e até
alimentar-se. O Tubo deve estar sempre na posição centralizada da boca.

Traqueostomia: Não é recomendada a manutenção por longos períodos do tubo orotraqueal

em virtude de lesões que podem ocorrer na traqueia e laringe. cabendo ao intensivista a
indicação e recomendação da traqueostomia. Consiste na abertura da traqueia na região
inferior frontal do pescoço e introdução de cânula plástica em substituição do TOT. Pode ou
não ser procedimento permanente, podendo ser retirada quando do desmame efetivo do
ventilador mecânico.

35
Aspiração Traqueal:
• Para umidificação o tubo endotraqueal ou traqueostomia utiliza-se ampola de água
destilada,
• Antes de realizar o procedimento aumentar a FiO2 para 100% durante
aproximadamente 2min.
• Em casos como DPOC, enfisema pulmonar conforme orientação médica.
• Sempre realizar o procedimento com luva estéril.
• Separar o material a ser utilizado;
• Verificar o funcionamento de toda a rede;
• Se em VM, verificar se há água no circuito e retirá-la;
• Utilizar EPI - Óculos protetores, Máscara facial, Avental descartável, Luva estéril
• Após cada procedimento, lavar o látex conectando diretamente ao frasco de AD
(500ml).
• Trocá-lo a cada 24hs.
• A sonda de aspiração deve ser substituída por outra estéril.
• Sucção no máxima por 10 seg.
• Repetir preferencialmente até três vezes.
• Observar Sangramentos
• Dieta Enteral – parada
• Cuidado com a Profundidade de introdução.

Procedimento
• Introduzir sonda até encontrar “resistência”
• Iniciar a aplicação do vácuo, com movimentos circulares suaves do cateter, permitindo
a limpeza das secreções ( entrar com a sonda de aspiração com o látex campleado e
depois que colocar a sonda liberar o sistema de aspiração)
• Observar as secreções: volume, a cor, consistência e o odor.
• Desobstruir o lúmen do cateter se necessário (secreções forem espessas)
• Ver necessidade de aspiração oral

Aspiração com sistema Aberto:

• lave as mãos;
• Avalie as condições respiratórias e Hemodinâmicas do cliente;
• Paramente-se com máscara, óculos e avental;
• Abrir a embalagem da sonda de aspiração e conectá-la à extremidade da extensão;
• Dobrar a FiO2 ou regular em 100%;
• Calçar as luvas, desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada, não estéril,
protegendo a conexão em Y do circuito;
• Com a mão enluvada estéril, introduzir a sonda de aspiração na cânula traqueal,
cavidade nasofaríngea ou boca;

36
 • Realizar movimentos circulares com a sonda de aspiração, retirando-a em menos de
10 segundos;
• Se necessário, introduzir de 3 a 5 ml de água destilada ou soro fisiológico;
• Conectar o ventilador mecânico;
• Suspender a aspiração e ventilar o cliente em caso de arritmias cardíacas, queda da
saturação de O2 (SpO2), cianose ou sangramento;
• Desprezar a sonda de aspiração em local apropriado, aspirar a água do frasco lavando
a extensão do aspirador.

Drenagem Torácica: Em coleções líquidas importantes no pulmão ou no pneumotórax

(colabamento do pulmão), pode ocorrer necessidade da colocação de dreno torácico com
sistema coletor. Trata-se de procedimento provisório.
• Verificar se as conexões estão fixas e bem adaptadas;
• Verificar funcionamento do dreno;
• Observar o sistema de drenagem para sangue/ar.
• Observar para a flutuação no dreno com a respiração;
• Manter vedada com uma tira de esparadrapo a junção rolha-frasco;
• Ordenhar periodicamente a extensão de borracha no sentido descendente;
• Ligar o aspirador à extensão do respiro quando indicada pelo médico;
• Trocar diariamente os frascos de drenagem e sempre que necessário;
• Trocar o sistema de drenagem nos casos de obstrução do sistema e drenagem por
tempo prolongado;
• Apoiar psicologicamente o paciente;
• Observar sintomas de dor, dispneia, medicando conforme prescrição médica;
• Avaliar para sangramento, infecção, extravasamento de ar e líquido ao redor do dreno;
• Manter o dreno em posição adequada, sem dobras;
• Não prender com esparadrapo a extensão de borracha no leito;
• Orientar o paciente a cuidar do sistema de drenagem;
• Estimular o paciente em relação a movimentação, exercícios respiratórios;
• Trocar o curativo diariamente.

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Catéter de PIC: Cateter em geral provisório introduzido na porção superior da cabeça para
drenagem liquórica de alívio.

17 – TRATAMENTO DIALÍTICO
Hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina limpa e filtra o sangue,
ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento libera o corpo
dos resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos. Também controla a
pressão arterial e ajuda o corpo a manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio,
ureia e creatinina.
O paciente insuficiente renal é ligado à uma máquina que puxa seu sangue através de
uma bomba circuladora. Esse sangue passa por um filtro que possui uma membrana
semipermeável, que retira as toxinas e as substâncias em excesso, e devolve o sangue limpo
para o paciente. Existe infusão de heparina para evitar que o sangue coagule dentro do
sistema.
Os curativos do paciente não devem ser molhados. Para isso, no banho deve-se cobrir
os curativos com plástico e prender com fitas. Os banhos de mar e os de piscina são
contraindicados devido os riscos de infecção.
Para que a máquina de hemodiálise consiga fazer o seu trabalho de limpar as toxinas
do sangue e remover o excesso de líquidos do corpo, ela precisa ter acesso ao sangue do
paciente. Isso é feito através de uma fístula arteriovenosa (FAV) ou de um cateter venoso
central (CVC).
A FAV é o acesso vascular mais indicado para realizar uma sessão de HD. A fístula do
paciente precisa ser puncionada por duas agulhas, uma para puxar o sangue em direção à
máquina e outra para devolver o sangue já filtrado de volta para o paciente. Em geral, as
picadas são realizadas no mesmo local, o que cria um pequeno túnel, que facilita a punção e
reduz a incidência da dor.
Durante 4 a 6 horas, o sangue do paciente fica passando continuamente pelo circuito
e pelo filtro.

38
 DIÁLISE PERITONIAL

Catéter de Diálise Peritoneal: ( Cateter de Tenkoff) Introduzido no abdome, permite a infusão

de líquido intra-abdominal e troca dialítica. Procedimento simples, podendo ser permanente
ou não. Exige mais tempo para remover resíduos metabólicos de forma adequada e
restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico. A grande vantagem do Cateter é que ele pode ser
utilizado logo que colocado. A Fístula por qualquer motivo deixou subitamente de funcionar.
Enquanto aguarda nova Fístula o doente pode continuar a fazer Diálise através de um Cateter.
Em pacientes que deixam de ter veias para construção de Fístula ou a espera de construção
de uma nova fístula.Pode desencadear peritonite – se não usada a técnica correta.

Complicações técnicas:
- Recuperação incompleta de líquido- se após vários intercâmbios, o volume drenado é inferior
a quantidade introduzida, deve-se fazer uma avaliação: retenção líquida com distensão
abdominal, peso, extremidade do cateter pode estar obstruída com fibrina.
- Vazamento ao redor do cateter – o vazamento depois da cirurgia pode ser controlado por
suturas extras e diminuição na quantidade de dialisado instilado dentro do peritônio. O
aumento da pressão intra-abdominal (vômitos e tosse contínuos) também pode produzir
vazamento no dialisado. O vazamento age como uma via de acesso das bactérias ao peritônio.
- Líquido peritoneal sanguinolento – é previsto no efluxo inicial, mas deve clarear depois de
algumas trocas. O sangramento macroscópico em qualquer momento é uma indicação de
problema mais grave e deve ser investigado imediatamente.
- Peritonite – essa é uma condição grave, mas tratável, da diálise peritoneal. A detecção
precoce e o início do tratamento diminuirão o desconforto do paciente e impedirão
complicações mais graves. Sinais de - - peritonite: febre baixa, dor abdominal quando o líquido
está sendo introduzido e líquido de drenagem peritoneal turvo – será necessária a adição de
antibiótico de amplo espectro à solução de dialisado.
- Infecção do cateter – durante a troca diária de curativo, o local de saída deve ser examinado
rigorosamente quanto aos sinais de infecção: hipersensibilidade, rubor e drenagem ao redor
do cateter. Na ausência de peritonite, a infecção do cateter é geralmente tratada com
antibióticos de amplo espectro por via oral.
- Hipotensão – pode ocorrer quando se remove excesso de líquido. Os sinais vitais devem
monitorados frequentemente, em particular quando se utilizou uma solução hipertônica.
Hipertensão e sobrecarga líquida – podem ocorrer quando todo o líquido não é removido em
cada ciclo. Deve se observar a quantidade exata nas bolsas. Sinais de distúrbios respiratórios
- congestão pulmonar; hipertensão por ansiedade – início de medidas farmacológicas:
sedativos e tranquilizantes Hipocalemia – essa é uma complicação comum da diálise
peritoneal. O monitoramento do potássio sérico indicará a necessidade de acrescentar cloreto
de potássio à solução dialisado, bem como a quantidade a ser adicionada.
- Hiperglicemia – os níveis de glicose sanguínea devem ser monitorizados rigorosamente em
pacientes com diabetes mellitus e doença hepática. Quando necessário, pode-se acrescentar
insulina suplementar ao dialisado, para controlar a glicemia.

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- Dor – o paciente pode apresentar desconforto abdominal em qualquer período durante a
aplicação do método e provavelmente a dor é relacionada com a distensão constante ou a
irritação química do peritônio. Se uma leve analgesia não surtir efeito, a introdução de 5ml de
lidocaína a 2% diretamente no cateter pode ajudar.
- Imobilidade – a imobilidade (10 a 14 horas) pode levar a pneumonia hipostática,
especialmente no paciente enfraquecido ou idoso. As inspirações profundas, a movimentação
e a tosse devem ser estimuladas durante o método. Os exercícios com as pernas e o uso de
meias elásticas podem impedir o desenvolvimento de trombos e êmbolos venosos.
- Desconforto – por causa de o tratamento ser mais prolongado do que a hemodiálise, o tédio
é um problema frequente. Devem ser estimuladas distrações como receber visitas, fazer
leituras e assistir televisão.

Existem duas modalidades desta diálise:

- Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC): realizada diariamente e de forma manual
pelo paciente e/ou familiar. Geralmente 4 trocas ao dia (manhã, almoço, tarde, noite), sendo
que o tempo de troca leva aproximadamente 30 minutos. No período entre as trocas, o
paciente fica livre das bolsas.
- Diálise Peritoneal Automatizada (DPA): realizada todos os dias, normalmente à noite, em
casa, utilizando uma pequena máquina cicladora, que infunde e drena o líquido, fazendo as
trocas do líquido. Antes de dormir, o paciente conecta-se à máquina, que faz as trocas
automaticamente de acordo com a prescrição médica. A drenagem é realizada conectando a
linha de saída a um ralo sanitário e/ou recipiente rígido para grandes volumes. Durante o dia,
se necessário, podem ser programadas “trocas manuais”
Geralmente uma vez por mês o paciente vai ao hospital ou à clínica para colher exames de
sangue, urina e fazer a consulta com o médico nefrologista.

Cuidados Da Enfermagem Com Pacientes Submetidos A Diálise

• Nível de consciência;
• padrão respiratório;
• Monitorar balanço hídrico;
• Turgor cutâneo e mucosas;
• Presença de dor;
• Trocar curativo no local de inserção do cateter diariamente.
• Sinais vitais.

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 HEMODIÁLISE

Cateter de hemodiálise: O sangue filtrado através da máquina de hemodiálise e é

transportado de volta para o corpo do paciente através de um cateter. Uma extremidade do
cateter fica para fora e a outra dentro da veia cava, próximo ao coração. A parte externa do
cateter venoso central para hemodiálise possui duas vias, uma para levar o sangue até a
máquina de hemodiálise e outra para devolvê-lo. Enquanto a fístula não estiver pronta, o
paciente dialisa pelo cateter.
O tempo de vida de um Cateter depende do tipo de Cateter. Há os cateteres
temporários que geralmente são utilizados por doentes que fizeram ou vão fazer uma Fístula,
e que duram algumas semanas a poucos meses. Os outros Cateteres, chamados definitivos
são utilizados por doentes que não têm possibilidade de Fístula, e que podem durar muitos
meses ou anos.
A principal razão para se retirar um Cateter antes de tempo é o aparecimento de febre
que é atribuída a infecção do Cateter e que não responde à terapêutica antibiótica em 24-48
horas. Obstrução do Cateter, o qual deixa assim de funcionar devidamente e terá que ser
substituído.
Em caso de saída do Cateter deve-se comprimir o local de saída durante 10 a 15. Se
sujar com sangue verificar em primeiro lugar que as tampas e o clamp estão bem fechados, e
depois inspecionar os ramos do cateter para ver se não há rotura do mesmo.
O risco de infecção do Cateter é maior que com as Fístulas, e pode ter graves
consequências para o doente. Estas infecções são devidas a contaminação do Cateter com
bactérias existentes na pele, e por isso todos os doentes necessitam de cuidados especiais de
Enfermagem para a limpeza e realização do penso do Cateter.
Ao trabalhar na zona do Cateter a Enfermagem usa luvas esterilizadas e máscara, e o
doente deve ou usar uma máscara, ou evitar respirar, falar e tossir para a zona do Cateter.
Todos os doentes com Cateter devem registar a Temperatura no início da Diálise, para
se despistar uma eventual infecção.
Algumas complicações:
• hipotensão
• arritmias;
• síndrome de desequilíbrio,devido a depuração excessiva e rápida;
• convulções;
• dificuldade respiratória.

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Fístula de Hemodiálise: A veia quando passa a receber o alto fluxo da artéria, começa a se
desenvolver, crescendo e engrossando sua parede. Com o tempo a fístula adquire o aspecto
mostrado na foto ao lado. Trata-se de um grande vaso bem visível, com alto fluxo e pressão
de sangue e facilmente puncionável.
O problema da fístula é que esta precisa de pelo menos um mês para se tornar apta à
punção pelas grossas agulhas da hemodiálise. Nem todos os pacientes podem esperar por
este intervalo para começar a dialisar. Neste caso, lança-se mão do cateter de hemodiálise.
Este cateter é introduzido geralmente na veia jugular interna, localizada no pescoço, que
prolonga se até a veia cava, próximo à entrada do coração. É um procedimento de 30 minutos
e o paciente pode seguir imediatamente para hemodiálise.

18 - OXIGENOTERAPIA
Consiste na administração de oxigênio numa concentração de pressão superior à
encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia.
Sinais e sintomas de hipóxia: Inquietação, Ansiedade, Desorientação, Rebaixamento do nível
de consciência, Tontura, FC aumentada, Palidez, Cianose, Dispneia / taquipneia, Respiração
laboriosa (retração intercostal, batimento de asa do nariz).
Segundo a “American Association for Respiratory Care” (AARC), as indicações básicas
de oxigenoterapia são:
➢ PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente).
➢ Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças
cardiorrespiratórias;
➢ IAM;
➢ Intoxicação por gases (monóxido de carbono);
➢ Envenenamento por cianeto.
O oxigênio é prescrito em relação ao fluxo ou à concentração, dependendo das
necessidades do paciente e da capacidade do dispositivo de administração;
➢ O fluxo de oxigênio é expresso em litros/minuto. A concentração é expressa como um
percentual ou como uma fração de oxigênio inspirado (FiO2);
➢ Usar a concentração mínima ou o menor fluxo possível para alcançar um nível de oxigênio
sanguíneo adequado.

Sistemas de baixo fluxo:

Fornecem oxigênio suplementar diretamente às vias aéreas com fluxos de até 6 l/min
ou menos. Como o fluxo inspiratório de um indivíduo adulto é superior a este valor, o

42
oxigênio fornecido por este dispositivo de baixo fluxo será diluído com o ar, resultando
numa FiO2 baixa e variável (cânula nasal, cateter nasal).
Sistemas de alto fluxo:
Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentração de oxigênio em
fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, assim asseguram uma
FiO2 conhecida (máscara de venturi).
Cânula nasal e Cateter nasal: Método empregado quando o paciente requer uma
concentração baixa de O2.
Observações: Limitar o fluxo máximo de O2 a 6l/min para minimizar o ressecamento da
mucosa nasal; Usar sempre umidificador;
Máscara simples: Método empregado quando o paciente requer uma concentração
moderada de O2. Capacidade de oxigênio: 40 a 60% quando operado com 6 a 10 l/min.
Máscara de venturi: Método empregado quando o paciente requer uma concentração
moderada ou alta de O2. Consigo garantir uma FiO2 conhecida. Capacidade de oxigênio: 24 a
50% quando operado com 3 a 8 l/min.
Máscara com reservatório: Método empregado quando o paciente requer uma concentração
alta de O2. Capacidade de oxigênio: Até 95% quando operado com 10 a 15 l/min.

CUIDADOS:
➢ Não administrá-lo sem o fluxômetro;
➢ Colocar umidificador com água destilada ou esterilizada até o nível indicado;
➢ Controlar a quantidade de litros por minutos;
➢ Observar se a máscara ou cateter estão bem adaptados e em bom funcionamento;
➢ Trocar diariamente a cânula, os umidificadores, o tubo e outros equipamentos
expostos à umidade;
➢ Avaliar o funcionamento do aparelho constantemente
➢ observando o volume de água do umidificador e a quantidade de litros por minuto;
➢ Observar e palpar o epigástrio para constatar o aparecimento de distensão;
➢ Fazer revezamento das narinas a cada 8 horas (se for om cateter);
➢ Avaliar com frequência as condições do paciente, sinais de hipóxia e anotar e dar
assistência adequada,
➢ Manter vias aéreas desobstruídas;
➢ Controlar sinais vitais.

43
44
 19 – ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Um dos procedimentos mais realizados na Unidade de Terapia Intensiva é a entubação

traqueal. Isso ocorre pois os pacientes que aí se encontram apresentam quadro clínico
instável, decorrente de intervenções feitas em situação de urgência ou emergência, ou são
pacientes em recuperação pós-operatória.
Antes que o procedimento seja realizado, alguns itens devem ser observados para que
o procedimento seja um sucesso e não traga ao paciente eventos indesejáveis. Os principais
itens a serem observados no paciente são o estado de consciência no qual ele se encontra, a
característica de sua respiração espontânea e a utilização de musculatura acessória,
alterações no padrão clínico hemodinâmico e análise de exames laboratoriais. Entre os
padrões analisados, podem-se citar: valores de saturação de oxigênio no sangue, valores
arterial e venosa. Esses parâmetros são de fácil coleta e extremamente úteis para o médico
determinar a necessidade ou não de ventilação mecânica invasiva.
É fundamental que a equipe de enfermagem esteja presente e seja participativa
durante todo o procedimento e que o preparo do material, sua verificação e controle
proporcionem segurança ao paciente.
Determinados sinais e sintomas associados à etiologia do problema apresentado pelo
paciente são indicativos da necessidade ou não de entubação traqueal e ventilação mecânica.
O procedimento de entubação traqueal é exclusivo do médico. Os profissionais de
enfermagem devem reconhecer as situações nas quais provavelmente o médico indicará esses
procedimentos.
É de responsabilidade da equipe de enfermagem manter o material para esse
procedimento sempre disponível para uso, pois em várias situações esse procedimento será
feito na condição de emergência ou urgência.
É a introdução de um tubo na luz da traquéia com técnica asséptica, com cuff e balão
insuflado. Pode Ser: Orotraqueal, Nasotraqueal e Transtraqueal.

INDICAÇÃO:
• Controle inadequado da ventilação pelo SNC
• Obstrução de vias aéreas
• Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas
• Excessivo trabalho respiratório
• Necessidade de pico de pressão inspiratória para manter trocas alveolares
• Durante sedação profunda para exames diagnósticos
• Transporte
• Permite controle das vias aéreas
• Protege contra aspiração
• Possibilita elevadas concentrações de O2
• Permite aspiração traqueal

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 • Possibilita administração de drogas via endotraqueal nela: Narcan, Epinefrina,
Lidocaína, Atropina
• Reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando,
condições adequadas para: laringoscopia e IOT
• Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos
depressora dos reflexos
• Cuidados com estômago cheio
• Analgesia
• Sedação
• Bloqueio Neuromuscular

INDICAÇÕES PROFILÁTICAS DE ENTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA.

Há situações em que a entubação torna-se necessária, já em outras situações a
indicação é feita preventivamente, nesses casos, a possibilidade de o paciente necessite de
entubação e ventilação mecânica é alta, sendo adequado a realização do procedimento de
forma preventiva.
São situações sugestivas de entubação preventiva:
• choque prolongado;
• pré-operatório de cirurgias de grande porte;
• pós-operaório de cirurgias de grande porte e médio porte;
• obesidade(em casos de procedimentos de alto risco ou quadro clínico instável);
• probabilidade de sepse;
• DPOC grave;
• hipotermia; etc.

INDICAÇÕES DE SUPORTE AVANÇADO(VM)

Doenças do SNC associadas a redução do estímulo respiratório e redução dos reflexos de

proteção de vias aéreas:
Intoxicação exógena
Acidente Vascular Cerebral
Trauma Craniano
Hemorragia Subaracnóidea
Anestesia Geral

Doenças associadas a função neuromuscular:

Síndrome de Guillain-Barré
Esclerose Múltipla e Esclerose Lateral Amiotrófica
Miastenia Gravis
Trauma raqui-medular alto

Doenças associadas a função músculo-esquelética e pleural:

Derrame pleural volumoso

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Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax volumoso
Trauma torácico (tórax instável)
Síndrome de Fadiga Muscular associada a VM Indicação

Outros:
Parada cardíaca
Impossibilidade de proteger as V.A.
Inabilidade de ventilar o paciente
Oxigenação inadequada
Cirurgias
Pacientes criticamente enfermos e Apnéia.

EQUIPAMENTO DE INTUBAÇÃO
• Luvas, óculos, máscara
• Aspirador
• Oxigênio
• Cânulas de Guedel
• Guias e seringa de 20cc
• Estetoscópio
• Monitores cardíaco + oxímetro de pulso+PNI
• Unidade Ventilatória com máscara e FiO2 100%
• Tubos endotraqueais adequados
• sonda aspiração (10 a 14 F )
• Fixados de tubo
• Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)
• Acesso venoso
• Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular
• Máscara facial + ambú + O2 úmido
• Material para aspiração + vácuo
• Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia
• (TOT testado: cuff e balão + fio guia)
• Posicionamento adequado do paciente
• Pré-oxigenação

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ANALGESIA
Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg
Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV

SEDAÇÃO
Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg
Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus
Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus
Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV
Quetamina 2 a 4 mg/kg EV
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus
Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus
Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV
Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV

TÉCNICA
• Higienizar as mãos;
• Reunir o material;
• Certificar-se da identificação do paciente, conferindo a pulseira de identificação;
• Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço;
• Mcc + saturação de oxigênio no sangue;

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 PRÉ OXIGENAÇÃO POSIÇÃO CORRETA DA CABEÇA

POSIÇÃO CORRETA DA CABEÇA

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VERIFICAR POSICIONAMENTO DA CÂNULA

• Traqueia / Esôfago
• Correto / Seletivo

CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO
• Ausculta
• “cuffs” insuflado
• Ausência de ruídos epigástricos
• Sons respiratórios bilateral
• Elevação simétrica do tórax
• Melhora da cianose
• CO2 expirado
• Oximetria de pulso

SEGUINTES PARÂMETROS DO VENTILADOR MECÂNICO:

• Módulo Controlado
• Volume Corrente- 8 a 10 ml/kg- 500mml- é o volume de ar inspirado e expirado
num ciclo
• Frequência- frequência do ciclo respiratório do ventilador . Valor: 16 a 20 no
adulto
• FiO2- 21% à 100% dependendo da gasometria
• Relação Tempo Inspiratório / Expiratório: 1:2
• Sensibilidade_do aparelho em detectar ciclagem, esforços respiratório. 3 a
4cm H20
• PEEP- pressão positiva final expiração 5 á 8 cm H20.

CUIDADOS IMEDIATOS PÓS-INTUBAÇÃO

• Insuflar o cuff ( Press cuff )
• Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito)
• Fixar o tubo
• Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril)
• Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%
• Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2
• Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI
• Elevar cabeceira do leito á 30 grau
• Solicitar: Rx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)
• Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)
• Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%)
• Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical
• Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

50
ASPIRAÇÃO ORONASOFARÍNGEA E TRAQUEAL
A manutenção da viabilidade das vias aéreas após a instalação de um instrumento
de respiração artificial é realizada por meio da aspiração oronasofaríngea ou traqueal. O
conhecimento da equipe de enfermagem sobre a execução do procedimento e a avaliação
clínica do paciente garantem a realização de uma boa assistência qualificada.

20 - EXTUBAÇÃO TRAQUEAL
Após a estabilização e o retorno das funções respiratórias do paciente, inicia-se o
processo para a diminuição dos parâmetros ventilatórios a fim de realizar a extubação
traqueal.

Extubação acidental
A extubação acidental é uma intercorrência grave que pode causar sérios danos
aos pacientes, inclusive a morte. A retirada da ventilação mecânica é uma medida importante
na terapia intensiva.
Muitas situações de extubação acidental ocorre por falha na prestação dos cuidados
de enfermagem. Entre essas falhas, podemos citar:
• A fixação inadequada da cânula;
• A diminuição da pressão do cuff;
• Manuseio do paciente pela equipe durante procedimentos;
• Tração da fixação da cânula.
Algumas medidas são importantes, como o estabelecimento de protocolos
institucionais e treinamento de toda equipe, com a finalidade de prevenir a extubação
acidental. Outra ação importante é o controle da qualidade do material utilizado.

Algumas medidas preventivas:

• Conferir a fixação;
• Realizar com no mínimo dois profissionais dependendo do procedimento;
• Verificar o cuff (local visível)
A utilização de diversos termos para definir este processo pode dificultar a avaliação de
sua duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognóstico. Por esse motivo, é
importante a definição precisa dos termos, como se segue:
Desmame: O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para
a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo
superior a 24 h.
Interrupção da ventilação mecânica: O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se
aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser
elegíveis para extubação. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da
ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o
desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo
endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de

51
oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou
com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2 O.
Extubação e decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes
traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de
extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada
precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação). O termo
interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de
respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.
O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é
a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado
permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal,
conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou
recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação
com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2 O.

Para retirar o paciente da ventilação mecânica

• Identificar o paciente apto para o desmame avaliando diariamente
• Suspender sedação para verificar a capacidade de ventilação espontânea
• Teste de respiração espontânea
• Avaliar nível de consciência

21 - PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA (PCR)

É a cessação dos batimentos cardíacos e da respiração. Em uma unidade de terapia
intensiva, pela gravidade extrema dos pacientes que ali se encontram, a rapidez para a
detecção precoce da parada cardiorrespiratória é importante fator para o prognóstico do
paciente.
Principais causas de PCR
As causas da parada cardiorrespiratória são várias, podendo ser resultado de: choque
circulatório, choque séptico, trauma, doença cardiovascular, Infarto, entre outras.
Adultos: doença coronária, fatores pregressos, como: história de PCR, taquicardia
ventricular(tv), infarto do miocárdio, miocardiopatia dilatada, hipertensão arterial sistêmica,
cardiomiopatia hipertrófica, síndrome do QT longo, fibrilação atrial
Gravidez: embolia pulmonar, trauma, hemorragia periparto com hipovolemia, embolia de
líquido amniótico, doenças cardíacas preexistentes e complicações pelo uso de medicamentos
durante a gravidez.
Sinais de PCR:
• Ausência de movimentos respiratórios (não há expansão pulmonar)
• Ausência de pulso (pulsação carotídea, femural, e outras artérias)
• Palidez, pele fria e úmida, presença de cianose de extremidades (pele
arroxeada)

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 • Dilatação de pupilas (pela falta de oxigenação cerebral) Ausência de
responsividade;
• Ausência de atividade mecânica (sem pulso);
• Apneia ou respiração agônica.

Os objetivos da RCP são:

• Evitar a morte.
• Reestabeler circulação e oxigenação.
• Atendimento imediato da vítima, reduzindo as chances de lesões cerebrais por
falta de circulação e oxigenação cerebral.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: Deve ser cuidadosa e respeitar uma rotina, como podemos ver
abaixo:
1.Respiração e manutenção da coluna cervical
2.Circulação / hemorragias
3.Avaliação neurológica

Respiração: Posicionar o paciente em decúbito dorsal (barriga para cima) em uma superfície
dura, verificar vias aéreas (presença de obstrução). Incline a cabeça e tracione o queixo para
trás. A elevação da mandíbula, com extensão da cabeça, permite a livre passagem do ar.

Circulação: Verificar pulso (carótida, femural, braquial). Na ausência iniciar massagem

cardíaca. O profissional coloca-se num plano superior a vítima (escada ao lado), de tal modo
que seus braços em extensão, possam executar a manobra.
• Apoiar uma das mãos sobre a metade inferior do esterno com os dedos refletidos e a
outra mão sobre a primeira.
• Utilizar o peso do próprio corpo e manter os braços em extensão, aplicar uma pressão
que deprima o esterno cerca de quatro a cinco centímetros e retira-se subitamente a
compressão.
• Devem ser realizadas 2 ventilações para 30 compressões. Completar 5 ciclos num
período de 2 minutos.

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 DO CICLO DA PCR
30 COMPRESSÕES TORACICAS X2 VENTILAÇÕES

REALIZAR O CICLO 5 VEZES

CHECAR O PULSO CENTRAL

OBS: 100 a 120 compressões por minutos

4/6 centímetros de profundidade
MEDICAÇÕES
• Objetivos
o Aumentar a pressão de perfusão coronariana e cerebral
o Estimular a contratilidade miocárdica
o Acelerar a FC
o Corrigir a acidose metabólica
o Suprimir ou tratar arritmias

Droga mais utilizada: Adrenalina – aumenta a frequência dos batimentos cardíacos e o

volume de sangue por batimento cardíaco, eleva o nível de açúcar no sangue, minimiza o fluxo
sanguíneo nos vasos e no sistema intestinal, enquanto maximiza o fluxo para os músculos
voluntários. Durante a RCP deve ser usada 1mg em intervalos de 3 a 5 minutos.
Outras drogas: Atropina – atua bloqueando o efeito do nódulo SA, o que aumenta a condução
através do nódulo AV e consequentemente o batimento cardíaco. Deve ser repetido em
intervalos de 3 a 5 minutos até a dose máxima de 3mg.
Bicarbonato de Sódio: Acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo,
Hipercalemia, Hipermagnesemia, Intoxicação por antidepressivos tricíclicos. Dose: 1mEq/Kg
IV ou IO/ doses subsequentes de acordo com gasometria ou dose empírica de 0,5mg a 1mg/kg
a cada 10min. O uso de bicarbonato de sódio pode ser considerado para o paciente com
parada cardíaca prolongada.
Amidarona : Antiarrítimico.

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 22 – ESCALAS UTILIZADAS EM UTI
O paciente sedado encontra-se em um estado de depressão do nível de
consciência, induzido por fármacos, com perda total ou parcial da responsividade aos
estímulos externos de acordo com as doses administradas. A sedação contínua é importante
para obter maior sincronia do paciente com o ventilador mecânico, para evitar o aumento no
consumo de oxigênio pelo miocárdio, para prevenir extubação acidental, para proporcionar
descanso para a musculatura respiratória, satisfazer as necessidades amnestésicas e
ansiolíticas, entre outros.

ESCALA DE GLASGOW – GLASGOW COMA

É uma escala neurológica que parece constituir-se num método confiável e objetivo
de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um
traumatismo craniano. A escala compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e
capacidade motora.
Interpretação

• Pontuação total: de 3 a 15
• 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
• 4 = Coma profundo;
• 7 = Coma intermediário;
• 11 = Coma superficial;
• 15 = Normalidade.

Classificação do Trauma cranioencefálico

• 3-8 = Grave; (necessidade de intubação imediata)

• 9-12 = Moderado;
• 13-15 = Leve.

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OCULAR
Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
Ao som: abre os olhos quando é chamado.
À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos
(aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
VERBAL
Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.
Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas
de nome, local e data.
Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.
Sons: somente produz gemidos.
Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los
MOTORA
À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do
profissional e colocar a língua para fora.
Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper
o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).
Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do
braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do
braço na direção interna do corpo.
Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o
paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.

EVA
Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor
no paciente, é um instrumento importante para verificarmos a evolução do paciente durante
o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna

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 ESCALA DE RAMSAY

É um método de avalição do nível de sedação. O escore baseia-se em critérios clínicos

para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar a ansiedade
e/ou agitação.

Escala de sedação de Ramsay

1 Ansioso, agitado ou inquieto

2 Cooperativo, orientado e tranquilo

3 Sedado, porém responde às ordens verbais

4 Sedado, com resposta rápida ao leve estímulo glabelar ou forte estímulo auditivo

5 Sedado, com resposta lenta ao leve estímulo glabelar ou forte estímulo auditivo

6 Nenhuma

ESCALA DE RICHMOND – RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS)

Foi validada para pacientes críticos. Apresenta como vantagem sobre a escala de
Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade. Tem quatro níveis de agitação
graduados de forma crescente, e mais cinco níveis de sedação graduados de um a cinco
negativos. A parte negativa da escala é equivalente ao proposto pela escala de Ramsay,
enquanto que os escores positivos discriminam graus de agitação que vão de inquieto a
combativo (agressivo).
Escore Termos Descrição

Francamente combativo, violento, levando a perigo

+4 Combativo imediato da equipe de saúde

+3 Muito agitado Agressivo, pode puxar tubos e cateteres

Movimentos não intencionais frequentes, briga com o

+2 Agitado respirador (se estiver em ventilação mecânica)

+1 Inquieto Ansioso, inquieto, mas não agressivo

0 Alerta e calmo

Não completamente alerta, mas mantém olhos

abertos e contato ocular ao estímulo verbal por
-1 Torporoso aproximadamente 10 segundos

Acorda rapidamente, e mantém contato ocular ao

-2 Sedado leve estímulo verbal por menos de 10 segundos

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 Movimento ou abertura dos olhos, mas sem contato
-3 Sedado moderado ocular com o examinador

Sedado Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem

-4 profundamente movimentos ou abertura ocular ao estímulo tátil/físico

-5 Coma Sem resposta aos estímulos verbais ou exame físico

ESCORE APACHE

O APACHE é um sistema médico de classificação que determina os índices de

gravidade de um paciente internado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Recomendado pelo Ministério da Saúde, o índice é calculado a partir da soma de 12 critérios
clínicos, fisiológicos e laboratoriais que determinam a criticidade do quadro do paciente e o
risco de óbito nas suas primeiras 24 horas de UTI. O monitoramento dessas taxas
promove maior resolutividade no atendimento intensivo e credita o Hospital com a garantia
de prognósticos mais efetivos O seu uso tem como objetivo principal a redução da taxa de
mortalidade nas UTIs.

ESCALA DE BRADEN

A escala de Braden é um recurso utilizado nas Unidades de Terapia Intensiva para

medir o risco dos pacientes críticos de desenvolverem lesões por pressão. A escala de Braden
analisa seis fatores principais no paciente: percepção sensorial, umidade, atividade,
mobilidade, nutrição e, por último, a fricção e cisalhamento. Cada uma dessas características
é testada e pontuada de 1 a 4, sendo maior quanto mais positivo for o estado do paciente. A
soma total de todos os fatores analisados resultará em um número entre 6 e 23 que indicará
o estado da lesão e quais práticas devem se seguir a essa avaliação.

Tratamento de acordo com a intensidade na escala

Risco baixo (15 a 18 pontos)
• Cronograma de mudança de decúbito;
• Otimização da mobilização;
• Proteção do calcanhar;
• Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superfícies de
redistribuição de pressão.
Risco moderado (13 a 14 pontos)
• Continuar as intervenções do risco baixo;
• Mudança de decúbito com posicionamento a 30°.
Risco alto (10 a 12 pontos)
• Continuar as intervenções do risco moderado;
• Mudança de decúbito frequente;
• Utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30º.

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Risco muito alto (≤ 9 pontos)
• Continuar as intervenções do risco alto;
• Utilização de superfícies de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se possível;
• Manejo da dor.
Observação: vale ressaltar que a assistência ao paciente deve ser sistematizada e
individualizada.

23 -CARDIOVERSÃO E DESFIBRILAÇÃO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (CVE)

A cardioversão elétrica(CVE) envolve a descarga de um choque elétrico por corrente
direta, SINCRONIZADA com a atividade intrínseca do coração, através da captura e leitura da
onda R no traçado eletrocardiográfico. ela é considerada num método de escolha na reversão
da fibrilação atrial ou nas arritmias acompanhadas de considerações, como instabilidade
hemodinâmica, disfunção ventricular grave e fibrilação atrial de longa duração. O paciente
deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado,
pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como:
• Fibrilação atrial (FA),
• Flutter atrial,
• Taquicardia paroxística supraventricular
• Taquicardias com complexo largo e com pulso.

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Fibrilação Atrial (FA): É a arritmia mais comum, caracterizada pela programação de múltiplas
frentes de ondas em diferentes direções, causando atividade atrial desorganizada, mas sem
contração atrial efetiva.
Taquicardia Ventricular (TV): O nódulo sinusal perde o controle de sua função, que é assumida
por uma nova área localizada em um dos ventrículos. com a persistência desse ritmo, tanto o
cérebro como o restante do organismo não recebem oxigênio e nutrientes suficientes.
Sinais e sintomas mais frequentes na TV são: dificuldade para falar, alteração visual
com percepção de “estrelinhas”, vertigens, síncope, fadiga, falta de ar, rebaixamento de nível
de consciência, hipotensão.

Cuidados de Enfermagem
➢ reunir o material;
➢ certificar-se que o carrinho de parada esteja
completo e com os equipamentos conferidos;
➢ posicionar o paciente adequadamente,
retirando próteses dentárias, se necessário;
➢ manter acesso venoso permeável;
➢ colocar gel condutor no tórax do paciente, onde
serão colocadas as pás;
➢ após realização do procedimento médico, retirar
a sobra de gel;
➢ verificar sinais vitais;
➢ verificar nível de consciências;
Procedimento
A CVE pode ser realizada
por choque externo. A energia
inicial preconizada para reversão
da F.A é de 200j, recomenda-se
iniciar com 50j. caso não obtenha
sucesso, a energia deve ser
aumentada de 100j em 100j até
atingir 360j.

DESFIBRILAÇÃO
A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que consiste na aplicação de
uma corrente elétrica contínua NÃO SINCRONIZADA, no músculo cardíaco. Esse choque
despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a
reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e
o controle do ritmo cardíaco.
Um cuidado importante no momento da desfibrilação, é checar se o botão de
sincronismo está DESATIVADO, pois como em situações de FV/TV não temos o registro de
onda R e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque não será administrado
A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de:
• Fibrilação Ventricular
• Taquicardia Ventricular sem pulso.

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TIPOS DE DESFIBRILADORES
 Desfibrilador externo automático (DEA)- utilizado por leigos no atendimento a
PCR. O equipamento quando corretamente instalado no paciente, tem a
capacidade de ler o traçado eletrocardiográfico e indicar ou não o choque
 Desfibrilador monofásico
 Desfibrilador bifásico
Utilizado na parada cardiorrespiratória com objetivo de restabelecer ou reorganizar o
ritmo cardíaco . Hoje, são utilizados equipamentos em Unidade Emergência e UTI, com cargas
monofásicas que variam de 0 a 360 Joules ou Bifásicas de 0 a 200J.
O DEA, Desfibrilador Automático Externo, é equipamento capaz de efetuar
desfibrilação com leitura automática, independente do conhecimento prévio do operador.
O joule (símbolo: J) é a unidade de energia e trabalho. Um joule é o trabalho necessário
para exercer a força de um newton pela distância de um metro. Um do que é um joule seria o
trabalho necessário para levantar uma massa de 100g (uma pequena maçã) na altura de um
metro, sob a gravidade terrestre.

DEA

24 – MARCAPASSO
O marcapasso cardíaco é um pequeno aparelho colocado cirurgicamente junto ao
coração ou abaixo da mama que serve para regular as batidas do coração, quando este
encontra-se comprometido.
Existem dois tipos de marcapasso: provisório e definitivo. O provisório é utilizado para
tratar alterações cardíacas temporárias, como batimentos lentos causados por ataque
cardíaco, cirurgia cardíaca ou overdose de medicamento. Este também é usado durante
emergências até a implantação do marcapasso definitivo, ou até que a condição temporária
seja solucionada. Já o definitivo é utilizado no controle de problemas de ritmo cardíaco a longo
prazo.
O marcapasso monitora o coração continuamente e identifica batimentos irregulares,
lentos ou interrompidos, enviando um estímulo elétrico ao coração e regularizando os

61
batimentos. Funciona a pilhas, que duram em média 5 a 8 anos, mas existem casos em que a
sua duração é um pouco menor. Sempre que a pilha estiver próxima do fim deve-se trocá-la
através de uma pequena cirurgia local.

Durante uma arritmia cardíaca, o marcapasso pode:

• Acelerar um ritmo cardíaco lento (bradicardia);
• Ajudar a controlar o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia);
• Certificar que os ventrículos contraiam corretamente;
• Coordenar a sinalização elétrica entre os átrios e ventrículos;
• Coordenar a sinalização elétrica entre os ventrículos;
• Prevenir arritmias graves.
Indicação
A implementação do marcapasso é indicada pelo cardiologista quando a pessoa possui
alguma doença que cause diminuição dos batimentos cardíacos, como doença do nó sinusal,
bloqueio atrioventricular, hipersensibilidade do seio carotídeo ou outras que afetam a
regularidade das batidas do coração.
A cirurgia para colocação do marcapasso cardíaco é simples e rápida. Ela é feita sob
anestesia geral, mas pode ser administrado uma sedação complementar no paciente para que
fique mais confortável durante o procedimento. É feito um pequeno corte no peito ou no
abdômen para colocar o aparelho, que é constituído por dois fios, chamados eletrodos, e um
gerador ou bateria. O gerador é responsável por dar energia e permitir o funcionamento dos
eletrodos, que tem como função identificar qualquer alteração no batimento cardíaco e gerar
impulsos para regularizar os batimentos.

25 – POSICIONAMENTO NO LEITO
Posicionamento no Leito
Uma das funções da equipe de enfermagem é a mudança de decúbito dos pacientes,
principalmente os acamados e com alto grau de dependência para realização de cuidados.
Principais objetivos da mudança de decúbito:
• Prevenção de úlcera por pressão;
• Proporcionar conforto ao paciente;
• Auxiliar como parte do seu tratamento;

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• Facilitar na realização de procedimentos;
• Assegurar segurança para o paciente, evitando lesões e quedas.
É importante:
• Conhecer as posições que o paciente pode ser colocado, realizar rodízio dessas
posições, e, deve ser anotado em prontuário do paciente a hora e a posição colocada;
• Algumas instituições possuem placas de aviso na cabeceira do leito, que indica em que
posições os pacientes devem ficar; ou, formulários que contém desenhos de bonecos, nas
diversas posições e o horário de manipulação do paciente;
• Cada paciente deve ser avaliado individualmente para serem determinadas por
prescrição, as posições e o intervalo para realização da mudança de decúbito, geralmente é a
cada duas horas.

Decúbito dorsal horizontal

• Posição na qual o dorso do paciente está encostado no colchão , sem alteração de
inclinação da cama. Pode ou não utilizar travesseiros.
• Posição utilizada em banho de leito, higiene íntima, mensuração de pressão venosa
central, entre outras atividades.

Decúbito ventral horizontal

• Posição na qual a parte ventral está encostada no colchão, sem alteração de inclinação
da cama. O uso de travesseiros é opcional, podendo trazer desconforto para o paciente.
Usualmente conhecida como posição de bruços.
• Posição utilizada para realizar massagem de conforto na região dorsal, curativos na
região dorsal, pós operatório de cirurgias na coluna vertebral, entre outras atividades.

Decúbito Fowler
• Posição na qual o paciente é colocado em posição dorsal e a cabeceira da cama é
elevada deixando o paciente em posição semelhante à sentada. Podem ser utilizados
travesseiros, conforme a opção do paciente. Em muitas situações é necessária a elevação da
cama na parte das pernas, proporcionando maior conforto e evitando que o paciente
escorregue na cama.

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• É a posição utilizada para alimentar o paciente, realizar a higiene oral, administração
de medicação por via oral e inalatória, em pacientes que apresentam dificuldade respiratória,
entre outras.

Decúbito Semi-Fowler
• Posição semelhante à Fowler, mas a inclinação do leito fica em torno de 30º, ou seja,
o paciente ficará semi-sentado. O uso de travesseiros é opcional, muitas vezes
proporcionando maior conforto ao paciente.
• Nessa posição são realizados vários procedimentos, entre eles: facilitar a respiração do
paciente, permanecer após a ingestão de alimentos (evitando broncoaspiração), etc.

Decúbito Lateral Direito e Esquerdo

• Direito: Posição na qual o paciente permanece apoiado sobre o lado direito do corpo,
sobre os membros superior e inferior direito.
• Esquerdo: semelhante ao decúbito lateral direito, só que o paciente fica apoiado sobre
o lado esquerdo.
• É necessário o uso de coxins e travesseiros para manter o paciente mais confortável
nessas posições. É fundamental a colocação de coxins para proteção das proeminências
ósseas, como joelhos e tornozelos.

Decúbito Trendelemburg
• Posição na qual o paciente permanece em decúbito dorsal horizontal, com ou sem
travesseiros. A parte dos pés da cama é elevada, deixando os membros inferiores do paciente
mais elevados que a cabeça.
• Essa posição é utilizada em pós-operatório de cirurgias de varizes, para diminuir edema
em membros inferiores, entre outras atividades.

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Decúbito Ginecológico
• Posição facilitada quando a cama possui perneiras de apoio. Nesse caso as pernas do
paciente são colocadas sobre as perneiras deixando a região genital externa exposta.
• Na ausência de cama apropriada, a paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal
horizontal, com as pernas flexionadas e os calcanhares próximos à região do períneo. Nessa
posição os pés devem ficar encostados um no outro e os joelhos afastados, possibilitando
assim a exposição da região genital.
• É a posição utilizada para sondagem vesical em pacientes do sexo feminino.

Decúbito SIMS
• O paciente deverá ser colocado na posição de decúbito lateral esquerdo, com as duas
pernas flexionadas ou com o membro inferior esquerdo estendido e o membro inferior direito
flexionado.
• Essa posição é utilizada para procedimentos realizados na região anal, como sondagem
retal, administração de supositórios, exame físico da região anal, entre outros.

Decúbito Genupeitoral
• Posição na qual o paciente fica em decúbito ventral, com o corpo fletido para frente,
apoiado nas coxas. Os joelhos ficam próximos ao tórax.
• Essa posição é também conhecida como “posição de prece maometana”
• É a posição para realização dos seguintes procedimentos: exame retal, facilitar o
trabalho de parto, facilitar a eliminação de gases, entre outras técnicas.

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 26- POSIÇÃO DE PRONA

Paciente fica em decúbito ventral com a cabeça virada para a lateral, braços abduzidos
para cima, com cotovelos fletidos e pernas estendidas.
A equipe de enfermagem deve ser muito bem treinada para realizar esse
procedimento. Também deve garantir uma mudança suave e estar apta a manter o paciente
em condições excelentes enquanto se encontrar nessa posição.

Mecanismos da Posição Prona

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), apresentada pelos pacientes
internados em Unidade de Terapia Intensiva, caracteriza-se pelo desequilíbrio da ventilação-
perfusão, diminuição da complacência pulmonar, hipoxemia refratária à administração de
oxigênio e existência de infiltrado pulmonar difuso.
Devido aos mecanismos fisiopatológicos da SDRA, o decúbito prona, associado a
estratégia ventilatória, vem demonstrando ser capaz de melhorar a oxigenação.
Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional
levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores,
a começar pela descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as áreas
de maior atelectasia e edema durante tratamento convencional em posição supina. Na
posição prona ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força de
compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume disponível para
a ventilação.

Contraindicações
• Queimaduras;
• Ferimentos na face ou região ventral do corpo;
• Instabilidade da coluna vertebral;
• Hipertensão intracraniana;
• Arritmias graves ou hipotensão severa. Fratura facial ou pélvica
• Aumento da pressão intra cranial;
• Gestantes;
• Necessidade de hemodiálise ou na vigência de hemodiálise;
• Choque e instabilidade hemodinâmica;
• Síndrome compartimental abdominal;
• Ascite volumosa.
•
Preparo
• Checar RX se a IOT está localizada à 2 cm da carina da traquéia
• Certificar-se de que a IOT, cateteres centrais e cateteres periféricos estão seguros e
firmes

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 • DESLIGAR DIETA ENTERAL, checar se há resíduos, esvaziar o estômago e clampear a
SNG e SNG
• Realizar aspiração traqueal se necessário

Técnica
• Aumentar FiO2=100%, anotar o modo ventilatório e valores.
• Posicionar o paciente para a beirada da cama o máximo possível, qualquer que seja o
lado escolhido para virá-lo.
• 3 a 5 profissionais para realização do procedimento
• Um profissional exclusivo para lateralização da cabeça e do tubo orotraqueal ,
aspiração da cânula pelo excesso de secreção após o posicionamento
• Os demais membros da equipe posicionam-se um em cada lada do paciente e devem
vigiar e proteger cateteres, conectores, sondas, drenos e transferência da
monitorização para o dorso;
• A virada do paciente deve ser rápida e precisa, além de ser suave;
• A sedação deve ser adequada antes da virada, conforme a prescrição;
• Durante a posição prona pode ocorrer hipotensão e arritmias, a equipe deve atentar-
se para ajustar a dosagem das drogas vasoativas;
• Antes de virar o paciente, a cânula orotraqueal deve ser fixada adequadamente, para
evitar extubação acidental;
• Antes de virar o paciente, deve-se realizar aspiração orotraqueal e realizar teste de
refluxo de acordo com a rotina hospitalar, para evitar aspiração do conteúdo gástrico;
• Lateralizar o paciente a 180º, com uma pausa compensatória, antes da virada
completa, e aguardar 5 minutos antes da troca de posicionamento;
• Caso o paciente apresente alterações de pressão arterial e ritmo cardíaco, retorna-se
o mais rápido possível a posição dorsal;
• Posicionar o paciente com um dos braços estendidos e o outro com ligeira flexão para
cima da cabeça e com a palma da mão virada pra baixo;
• O braço oposto fica ao longo do corpo, levemente flexionado e com a palma da mão
virada pra cima;
• O rosto e o joelho são mantidos ligeiramente lateralizados, com alternância de lados a
cada 1 ou 2 horas;
• Verificar o cateter vesical de demora, para garantir fluxo livre para a drenagem
urinária, manter o sistema livre de dobras;
• Finalizado o procedimento, com o paciente já em posição prona, checa-se o
posicionamento do tubo endotraqueal;
• Deve-se ainda checar a posição dos coxins de pelve e tórax anterior, garantindo que o
abdômen esteja livre, e posicionam-se os demais coxins: face (evitando lesão ocular e
do pavilhão da orelha, e quebra do tubo endotraqueal), mão, região anterior das
pernas;
• Posicionar os membros de forma adequada, com travesseiros e coxins, previne
neuropatias, porque evita a hiperextensão ou compressão das articulações.

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 • Durante a posição prona observar distensão abdominal, para evitar o aumento da
pressão intra-abdominal, e consequente prejuízo da expansão pulmonar
• Reposicionar os eletrodos de ECG nas costas do paciente
• Posicionar o paciente em Trendelemburg reverso. Pode-se realizar uma pequena
mudança de decúbito semi lateral a cada duas horas
• Avaliar a ocorrência de redução da saturação de oxigênio de forma significativa, e
hipotensão sem resposta ao aumento das drogas vasoativas. Nesta situação o paciente
deve retornar a posição supina.

Duração da posição em prona

O paciente pode permanecer na posição prona de 6 à 12 horas

Possíveis complicações
• Compressão de nervo periférico
• Estase venosa
• Danos na retina
• Retirada de cateteres, drenos e tubo traqueal
• Úlcera por pressão
• Limitação da mobilidade diafragmática
• Úlcera por pressão nos olhos e nas pálpebras;
• Úlcera por pressão na língua;
• Lesão do nervo ulnar;
• Extubação acidental;
• Hipoxemia por dobra acidental do tubo orotraqueal;
• Hemorragia por desconexão acidental das linhas de infusão venosa;
• Hipotensão por oclusão ou desconexão das linhas de infusão venosa;
• Pneumotórax por compressão do tubo orotraqueal;

68
 27 – TRAQUEOSTOMIA

A traqueostomia é realizada para facilitar a entrada de ar nos pulmões quando existe

alguma obstrução no trajeto do ar provocada por tumores ou inflamação da garganta após
cirurgias, por exemplo, e, por isso, pode ser mantida apenas durante alguns dias ou por toda
a vida.

Indicações:
Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de obstrução de VAS quando
o paciente apresenta dispneia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz,
dor, tosse, redução ou ausência de sons respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda
do nível de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios).
A obstrução pode ser devida:
1- Anomalias congênitas;
2- Corpo estranho em VAS;
3- Trauma cervical;
4- Neoplasias;
5- Paralisia bilateral de cordas vocais;
• Intubação orotraqueal prolongada;
• Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia;
• Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas.
• Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas;
• Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.
Para evitar o risco de complicações graves, como asfixia ou infecção pulmonar, é
importante manter a cânula limpa e sem secreções, assim como trocar todos os componentes
segundo as orientações do médico. Além disso, é fundamental observar se o local da
traqueostomia se encontra hiperemia ou com edema, porque se apresentar estes sinais pode
indicar o surgimento de uma infecção.
Existe uma variedade enorme de cânulas disponíveis no mercado e a no entanto, as
mais utilizadas são as de plástico ou de metal.
As cânulas de plástico podem ser com ou sem balonete e possuem encaixes que
permitem falar e tomar banho. A cânula de metal é composta por três partes:

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 • Externa, que pode ser facilmente retirada para facilitar a limpeza de secreções que
normalmente ali se acumulam;
• Interna, local da entrada do ar para os pulmões e que, portanto, não pode ser
obstruída, pois se isto ocorrer o paciente não conseguirá respirar;
Obturador, guia utilizado na troca da cânula, que deve ser guardado em local limpo e
seco.

Pós-Operatórias Precoces:
• Hematoma, hemorragias;
• Infecção (celulite, abscesso, fascite necrotizante, mediastinite superior);
• Enfisema subcutâneo;
• Edema Agudo de Pulmão;
• Deslocamento da cânula;
• Pneumonia Aspirativa

Cuidados de Enfermagem
• Observação constante primeiras 24hs: secreção, sangramento, enfisema subcutâneo,
posicionamento da cânula
• Posição no pós-operatório (semi-fowler/sentado)
• Nebulização constante
• Estimular tosse
• Aspirar sempre que necessário (técnica estéril) - Durante a aspiração, entre com o
vácuo desligado, até 0,5 cm abaixo da cânula (A) e retorne aspirando e girando
suavemente o cateter.
• Instrução ao paciente (perda temporária da voz, uso da campainha, etc.) diminuir
apreensão, medo.
• Incentivar ingesta hídrica e higiene oral (quando possível)
• Manter cuff insuflado:
- Impedir vazamento de ar ao redor da cânula
- Evitar broncoaspiração e derramamento sangue
• Troca do curativo e cadarço diariamente ou quando estiver sujo

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 • Cuidados com limpeza da cânula de metal (intracânula) : esterilização / desinfecção
• Estimular paciente para o autocuidado. Participação da família. Preparo para a alta
hospitalar.

TÉCNICA
Troca da cânula
• Lave bem as mãos com água e sabão.
• Reúna o material necessário:
• escova comprida tipo para lavar mamadeira;
• cânula interna limpa do mesmo número da que você está utilizando;
• pote de vidro ou recipiente específico para esse fim;
• Retire a cânula interna suja, realizando movimento circular.
• Coloque a cânula interna no pote de vidro ou outro recipiente.
• Coloque no lugar da cânula (interna) retirada a cânula limpa(de reserva) e tenha a certeza
de que ela está posicionada adequadamente

Troca do cadarço
O cadarço tem o objetivo de garantir o posicionamento adequado da cânula. Ele deve
ser trocado todos os dias ou quando estiver sujo. Se o cadarço ficar muito apertado pode
machucar o pescoço e, se ficar frouxo, a cânula pode sair ao tossir ou espirrar. Por isso, é
importante manter uma distância de dois dedos entre o cadarço e o pescoço. O recomendado
é fazer nó cego e não laço.
Atenção: Cuidado quando soltar o cadarço, pois se tossir com a cânula solta esta sairá do local.
Logo, ao trocar o cadarço é recomendado que outra pessoa mantenha a cânula fixa junto ao
pescoço.

Curativo
Recomenda-se manter um curativo na traqueostomia para proteger a pele e evitar
infecções. O curativo deve ser trocado uma vez ao dia, após o banho, ou sempre que estiver
sujo. Durante a troca do curativo, é importante observar as condições da pele. Se no local da
traqueostomia aparecer secreção com pus, sangue ou mau cheiro.
Troca do curativo
• Lave bem as mãos com água e sabão.
• Reúna o material necessário para o curativo:
• gaze esterilizada;
• soro fisiológico 0,9% ou água fervida;
• Retire o curativo sujo
• Realize limpeza em torno da traqueostomia com gaze umedecida em soro fisiológico e seque
bem.
• Use o curativo especial ou faça o curativo com duas gazes dobradas ao meio em torno da
cânula ou dobre a gaze no sentido do comprimento e passe-a em torno da traqueostomia.

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Atenção: As gazes nunca devem ser cortadas para evitar que os fios entrem na traqueostomia.
Não use pomadas, cremes ou outros medicamentos sem orientação.

28 - GASTROSTOMIA
A gastrostomia consiste em uma abertura que comunica o estômago com o meio
externo, chamado de estoma ou ostomia. Ela pode se confeccionada por endoscopia ou
cirurgia e pode ser temporária ou definitiva.
O material dos cateteres de gastrostomia pode ser de silicone ou de
poliuretano. Algumas vezes utiliza-se o cateter Foley, de látex, a título de manutenção
provisória do acesso à GT, já que pode causar reações alérgicas cutâneas além de ser
degradado com mais facilidade devido à ação do ácido gástrico.
Os cuidados para evitar a obstrução são os mesmos que para a sonda nasoenteral, por
ser muito fina, a sonda pode entupir facilmente, impossibilitando a administração da dieta
enteral. Para evitar este problema:
- Injetar, com uma seringa, 20 a 40 ml de água filtrada, na sonda, antes e após a
administração da dieta ou de medicamento;
- Observar os cuidados com a administração de medicamentos: Se o médico
prescreveu medicamentos a serem administrados pela sonda, proceder da seguinte maneira:
• Medicamentos líquidos: aspirar o volume prescrito com a seringa e injetar pela
sonda;
• Comprimidos e drágeas: amassar e dissolver em água, misturando bem; aspirar
com a seringa e injetar pela sonda.
Administrar os medicamentos um a um. Injetar água após cada medicação, para evitar
que se misturem na sonda, podendo entupir a mesma.
- Em caso de obstrução, injetar lentamente 20 ml de água filtrada, fervida e morna .
Atenção: a sonda pode se romper caso a pressão para injetar a água for muito forte.
Cuidados na alimentação
1. Garanta que o paciente esteja com a cabeceira elevada. (O tronco deverá estar
elevado entre 30-40 graus por 1h após a alimentação). Esta medida é importante para evitar
refluxo gastroesofágico;
2. Examine o tubo, procurando acotovelamentos ou bloqueios que impeçam o fluxo
do líquido a ser infundido;

72
 3. Feche o tubo com a pinça/grampo/ “pregador”;
4. Abra a conexão do cateter de gastrostomia e conecte uma seringa de alimentação
de 50 ml ou 60 ml contendo água;
5. Abra a pinça e deixe a água fluir pelo cateter de gastrostomia. Se houver dor, pare
imediatamente e avise a enfermeira especialista ou o médico;
6. Feche a pinça e conecte o equipo da bomba ou a seringa ao cateter de gastrostomia;
7. No caso de administração por bomba infusora, ajuste a bomba e o tempo de infusão
conforme as recomendações da nutricionista ou do médico; no caso de administração de dieta
artesanal, conecte a seringa de 50 ou 60 ml;
8. Abra a pinça e inicie a alimentação; no caso de administração de dieta pela seringa,
faça-o na vazão de 5 ml a cada 30 segundos, repetindo esta operação até o esgotamento do
volume da refeição;
9. Ao término da alimentação, desconecte o tubo e infunda 50 ml de água, como no
início do procedimento;
10. Feche o cateter de gastrostomia e deixe a pinça aberta.

Curativo
1. Antes de limpar o estoma, lave as mãos com água e sabão. Seque-as bem.
2. Atente sempre para o número que aparece no tubo próximo ao local de saída. Esta
graduação indica se o cateter está muito ou pouco introduzido e deve ser acompanhada
sempre;
3. Limpe o estoma com SF 0,9% usando uma gaze. Pode ser necessário um leve
deslizamento do cogumelo externo de fixação a fim de melhorar a exposição do óstio para a
limpeza de sujidades. Remova gentilmente qualquer crosta em torno do estoma e do
dispositivo de fixação o a gaze.
4. O estoma normalmente não necessita de cobertura, mas se houver transudação
excessiva ou vazamento, gaze pode ser necessária.
5. Após limpeza, o dispositivo de fixação (cogumelo externo) deve ser recolocado em
sua posição original, conforme a marcação próxima ao estoma. É importante que o fixador
não esteja apertado junto à pele, sob o risco de lesioná-la.
6. Soluções irritantes como o álcool ou oleosas (p.ex.: hidratantes de pele) devem ser
evitadas para minimizar a ocorrência de hiperemia (vermelhidão), descamação ou maceração
periestomal;
7. A formação de granuloma (pele ou verrucosidade que ocasionalmente surge ao
redor do óstio da gastrostomia) pode ser ocasionada pela umidade excessiva associada à
fricção do cateter no óstio do estoma.
8. O posicionamento incorreto ou tração do cateter de gastrostomia podem ser
evitados realizando fixação do mesmo no abdome com uma fita hipoalergênica (micropore ou
fita de silicone para pacientes com fragilidade capilar). Deve-se observar a marcação do
anteparo externo do cateter de gastrostomia para que qualquer alteração seja percebida o
quanto antes. A extremidade do tubo tem de se manter encostado à parede interior do

73
estômago mas sem ficar muito apertado. Se estiver muito apertado a parte que está dentro
do estômago pode "migrar" para dentro da parede abdome gerando um grande problema.
9. Se houver posicionamento incorreto do cateter ou, até mesmo, saída total do
mesmo, a administração da dieta deverá ser interrompida e comunicado ao médico.

Problemas que podem haver numa gastrostomia

a. Vazamento em torno da sonda de gastrostomia: Para evitar o vazamento do
conteúdo do estômago, puxe o tubo para que o disco plástico ou o balão encoste à parede do
estômago.
b. Canal de alimentação obstruído: O bloqueio pode ser causado por acúmulo de
alimentos ou de medicamentos no tubo ou por fluidos corporais, crostas em torno da
abertura. Lavar o tubo com 10 mL de água morna para limpar o tubo de qualquer bloqueio.
c. Drenagem em torno da gastrostomia: Alguma drenagem ao redor do tubo de
gastrostomia é normal, especialmente logo após a alimentação. Limpe a pele ao redor, muitas
vezes. Certifique-se de remover todas as áreas crostosas do próprio tubo. Isso deve ajudar a
diminuir as chances de obstrução.
d. Tecido de granulação em torno da gastrostomia: Uma pequena quantidade de
tecido vermelho pode se desenvolver em torno da gastrostomia. Isto é chamado de tecido de
granulação. Mas se houver uma grande quantidade de tecido, se a área estiver inflamada, ou
se o tecido estiver interferindo com o cuidado da sonda, comunique o seu médico.
e. Vômitos ou diarreia: Vômitos e diarreia podem ser causados pela migração do tubo
para dentro do estômago bloqueando assim a saída do estômago para o duodeno. Para evitar
isto, deve medir o comprimento do tubo diariamente a partir do local de saída do estômago
para a extremidade
f. Inchaço e vômito: Acúmulo de gás e alimentação em excesso podem causar inchaço
do estômago e ânsia de vômito. Abrir o tubo irá permitir que o ar escape e gradualmente alivie
o problema.
g. Quebra do tubo: A maioria dos tubos tem duração de 6 meses. Eventualmente, o
tubo de borracha rompe e fica mais difícil de usar. Muitas vezes, a ponteira utilizada para
adicionar a fórmula de alimentação quebra ou racha. Estes são sinais de que o tubo tem de
ser substituído.

74
 29 – COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA
A ostomia consiste em uma ligação do intestino diretamente à pele para permitir a
saída de fezes quando o intestino já não está ligado ao ânus. Isto normalmente acontece após
cirurgias de tratamentos para problemas no intestino, como câncer ou diverticulite, por
exemplo.

Embora a maioria das ostomias sejam temporárias, pois geralmente só são utilizadas
para facilitar a cicatrização do intestino após a cirurgia, perfurações abdominais que atingiram
o intestino, algumas podem ser mantidas por toda a vida, especialmente quando é preciso
remover uma parte muito grande do intestino, que não permite voltar a ligar ao ânus.

Dependendo da sua localização, a ostomia pode liberar fezes moles ou sólidas, sendo
onhecida como colostomia, ou líquidas, sendo chamada de ileostomia.

75
 Cuidados
Para trocar a bolsa da colostomia ou da ileostomia é recomendado que:
• Higienizar as mãos;
• Reunir todo o material necessário na bandeja ou cuba rim;
• Identificar-se ao paciente, explicar o procedimento e seu propósito;
• Colocar máscara cirúrgica e óculos de proteção;
• Calçar luvas de procedimento;

76
 • Retire a bolsa, descolando lentamente para não magoar a pele. Uma boa dica consiste
em colocar um pouco de água morna na região para ajudar a descolar mais facilmente;
• Clampar a parte inferior da bolsa para evitar vazamentos;
• Lave a ostomia e a pele em volta com uma gaze e água morna ou SF 0,9%.
• Seque bem a pele em volta da ostomia para permitir que a nova bolsa fique colada na
pele. Não é recomendado utilizar qualquer creme ou produto na pele sem indicação
do médico;
• Corte um pequeno buraco na bolsa nova, do mesmo tamanho da sua ostomia e cole o
saco de volta no local correto.
• O conteúdo da bolsa suja deve ser colocado no vaso sanitário e depois a bolsa deve
ser jogada no lixo, pois não deve ser reutilizada devido ao risco de desenvolver
infecções. Porém, se a bolsa for reutilizável, deve-se seguir a instruções do fabricante
para a lavar corretamente. Higienizar as mãos;

Para limpeza da bolsa

• Desprezar em cuba rim o conteúdo da bolsa coletora sempre que houver
preenchimento de cerca de um terço da sua capacidade;
• Caso haja conteúdo de gazes que preencham a capacidade média da bolsa
coletora, também proceder ao mesmo procedimento para o esvaziamento;
• Realizar a limpeza da bolsa com água após esvaziá-la com água;
• Secar a parte inferior externa da bolsa para evitar umidade sobre a pele do
paciente; Realizar a troca da bolsa a cada 5 dias ou quando sua integridade estiver
comprometida;
• Avaliar diariamente a integridade da bolsa para detectar possíveis vazamentos que
possam contribuir para irritação da pele;

Quando devemos trocar a bolsa da ostomia

A quantidade de vezes que a bolsa deve ser substituída varia de acordo com a ostomia
e o próprio funcionamento do intestino, mas o ideal é que se faça a troca sempre que a bolsa
está quase cheia.

77
 Como cuidar da pele em volta da ostomia
A melhor forma de evitar irritações na pele em volta da ostomia é manter a bolsa no
local correto, pois isso evita que as fezes entrem em contato direto com a pele. Assim, o passo
mais importante é medir corretamente a ostomia e cortar o buraco, na bolsa, do tamanho
certo.

30 - LESÃO POR PRESSÃO

O que é Lesão por Pressão
Área localizada de colapso tecidual que resulta de compressão do tecido mole entre
uma proeminência óssea e uma superfície externa rígida. Lesão por pressão (LP) é um dano
localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea
ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar
em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da
pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido
mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição,
perfusão, comorbidades e pela sua condição.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou
púrpura, persistente e que não embranquece.

O que é Pressão
Pressão é a quantidade de força exercida em uma determinada área, é expressada em
milímitros de mercúrio (mmHg). Sendo PRESSÃO = FORÇA/ÁREA

Pressão de oclusão de Capilares

- Oclusão de capilares;
- Isquemia local;
- Comprometimento de nutrição celular;
- Acúmulo de detritos metabólicos;
- Morte Celular;
- Ulcerações;

Graus de Pressão - Relação inversa entre tempo e pressão

• Alta Pressão/ Curta Duração = Baixa Pressão/ Longa Duração
• Mais de 70 mmHg por duas horas = dano tecidual irreversível;
• Esquemas de reposicionamento no máximo em duas horas;
A úlcera por pressão é uma área localizada de necrose celular que tende a se
desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma
superfície dura por um período prolongado de tempo.
Outros termos frequentemente usados são úlceras de decúbito, escara, escara de
decúbito porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a
adoção do termo – Lesão por pressão.

78
 O termo ESCARA deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida
e não como seu sinônimo.

Causas da lesão por Pressão

- Pressão;
- Atrito;
- Cisalhamento;
- Excesso de umidade;
- Desnutrição;
- Imobilidade;
- Deterioração do estado mental

Atrito
- A força de duas superfícies que se movimentam uma sobre a outra;
- Pode ocasionar abrasões ou bolhas/vesículas superficiais;

Cisalhamento
- A pele adere a superfície;
- Os tecidos mais profundos movem-se na direção oposta;
- Os capilares dobram-se;
- Isquemia local;

Hidratação da Pele
- Pele com excesso de umidade, tem a probabilidade 5 vezes maior de ulcerar;
- Pele com grande carência de umidade, tem a probabilidade 2,5 vezes mais de ulcerar;

CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO:

Estágio I – É o comprometimento da EPIDERME. Pode incluir mudança na temperatura (calor

ou frio), mudança na consistência do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento) ou
sensação de coceira ou queimação. Pele íntegra com eritema que não embranquece.

• Avaliar pele em risco

• Avaliar por escala de risco
• Escala de braden

Estágio II – É a perda parcial da pele envolvendo EPIDERME, DERME OU AMBAS. A úlcera é

superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa. Perda da pele em sua
espessura parcial com exposição da derme

Estágio III – É a perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do
subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. Pode se apresentar
como uma cratera profunda. Perda da pele em sua espessura total

79
Estágio IV – É a perda de pele na sua espessura total com destruição extensa ou danos dos
músculos, ossos, ou outras estruturas de suporte como tendão ou articulações. Perda da pele
em sua espessura total e perda tissular.

Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.

As úlceras que apresentam extensa região de necrose só podem ser classificadas após
o desbridamento para identificação da profundidade do dano tecidual.

Cuidados de Enfermagem

• Considerar os indivíduos acamados e/ou confinados a uma cadeira de rodas como

estando em risco de desenvolver úlceras por pressão. (
• Utilize uma avaliação de risco estruturada, como a Escala de Braden, para identificar
os indivíduos em risco de lesão pressão o mais rapidamente possível (mas num período
de 8 horas após a admissão)
• Refinar a avaliação, incluindo estes fatores de risco adicionais: pele frágil, existência
de lesão por pressão em qualquer fase, incluindo as úlceras que curaram ou estão
fechados. Deficiências no fluxo de sangue para as extremidades de doença vascular,
diabetes ou uso de tabaco, dor em áreas do corpo exposto a pressão
• Repita a avaliação de risco em intervalos regulares e com qualquer alteração no
estado.

80
 • Desenvolver um plano de cuidados com base nos fatores de risco, ao invés de se basear
somente na pontuação total da avaliação de risco. Por exemplo, se o risco é a
imobilidade, realizar mobilização, reposicionamento, superfície de suporte.
• Inspecionar toda a pele no momento da admissão assim que possível (mas em um
prazo máximo de 8 horas).
• Inspecione a pele pelo menos diariamente para sinais de lesão por pressão,
especialmente eritema não branqueável.
• Avaliar os pontos de pressão, como o sacro, cóccix, nádegas, calcâneos, ísquio,
trocânter, cotovelos e abaixo dispositivos médicos.
• Ao inspecionar a pele com pigmentação escura, olhar para as mudanças no tom de
pele, temperatura da pele e consistência do tecido em comparação com a pele
adjacente.
• Limpe a pele imediatamente após episódios de incontinência.
• Use produtos de limpeza da pele com pH equilibrado
• Use hidratantes de pele diariamente sobre a pele seca
• Evite posicionar um indivíduo em uma área de eritema ou lesão por pressão.
• Considere indivíduos hospitalizados para estar em risco de subnutrição e desnutrição
da sua doença.
• Todos os indivíduos identificados como estando em risco de desnutrição ou em risco
de desenvolver lesão por pressão.

Mobilização do paciente grave

➢ Reavaliar os pacientes com contraindicação de mobilização a cada 8 horas,

➢ Mobilizar o paciente gradual e lentamente.
➢ Realizar “mini” mudanças de decúbito a cada 2 horas;
➢ Utilizar posicionadores para aliviar a pressão;
➢ Aplicar película protetora na região sacral;
➢ Estabelecer movimentação passiva (Fisioterapia/equipe enf.);
➢ ATENÇÃO aos sinais hemodinâmicos (FC, FR, SatO2, PIC,) durante a mobilização por 10
minutos;
➢ Se o paciente for intolerante até as “mini” lateralizações alivie o peso sobre as
proeminências ósseas, alternando reposicionamento a cada 2 horas e reavalie-o
novamente após 6hs.

Na Posição de Prona:
• Aplicar película protetora queixo, mamilos, rebordo costal, cristas ilíacas, joelhos,
dorso do pé,
• Reposicionar cabeça, braços e pernas a cada 2 horas;
• Atenção aos dispositivos.

81
Medidas Preventivas

• Produtos para manejo da umidade Loções hidratantes, Loção Hidratante a base

de AGE – utilizada para hidratação da pele corpórea, exceto genitália.
• Emulsão Hidratante com AGE Produto barreira para excesso de umidade
Solução polimérica em spray
• hidrocolóide
• Creme tópico à base de oxido de zinco e nistatina (*prescrição médica)
• Creme tratamento a base de nistatina Antifúngico em pó (*prescrição médica)
• Fraldas com alta absorção Plug Anal 2,350 a 4 litros.
• Avaliar a capacidade do indivíduo se alimentar de forma independente.
• Incentivar todos os indivíduos em risco de lesão por pressão para consumir
líquidos adequados e uma diet.
• Avaliar a adequação da ingestão oral, enteral e parenteral.
• Fornecer suplementos nutricionais entre as refeições e com medicamentos
orais, a não ser que seja contraindicado.
• Reposicionar todos os indivíduos em risco de lesão por pressão, a não ser que
contra-indicado devido à condição clinica.
• Determinar a frequência de reposicionamento, considerando a superfície de
apoio.
• Utilizar uma almofada de redistribuição de pressão para indivíduos com
mobilidade reduzida.
• Evitar o posicionamento do indivíduo em áreas do corpo com lesão por pressão
• Certifique-se de que os calcâneos estão livres de pressão
• Considere o nível de imobilidade, a exposição ao cisalhamento, a umidade da
pele, a perfusão, o tamanho e peso do corpo do indivíduo ao escolher uma
superfície.
• Utilizar uma inclinação à 30 graus para posições laterais e usar a mão para
determinar se o sacro esta livre de pressão.
• Reposicionar indivíduos imóveis em cadeiras de hora em hora
• Se o indivíduo não pode ser movido ou está posicionado com a cabeceira da
cama elevada acima de 30 °, coloque uma espuma de poliuretano sobre o
sacro.
• Utilizar almofada de espuma ao longo da parte posterior da perna para elevar
os calcâneos
• Utilizar um curativo de proteção sob dispositivos médicos
• Utilizar espuma de poliuretano em calcâneos em pacientes com alto risco de
desenvolver LP.
• Utilizar curativos finos e curativos que permitam trocas gasosas.
• Hidratação Oral
• Higienização
• Hidratação da Pele

82
 • Protetor de proeminências ósseas
• Colchão apropriado
• Suplementação alimentar
• Evitar colchões simples e bóias
• Colchão de espuma (piramidal)
• Importância da capa impermeável para o colchão
• Estimular o uso de coxins e protetores
• Protetores de proeminências ósseas
• Colchões pneumáticos
• filme transparente
•

Os seguintes dispositivos não devem ser utilizados para elevar os calcâneos:

• Dispositivos em forma de anel.
• Luvas cheias de água (Em 12,5% dos casos a pressão exercida sobre a luva de água era
superior a exercida no colchão.

OBS: Utiliza-se também a escala de Gosnell, que foi uma adaptação da escala de Norton,
adicionados itens relacionados a integridade da pele, medicamentos utilizados pelo paciente,
temperatura corporal, pressão sanguínea, entre outros. O escore dessa escala varia de 5 a 20
Outra escala existente é a escala de Watelow. É um indicador que utiliza um número maior
de variáveis de risco que o Norton e o Gosnell, e divide o grau de risco em três categorias:
correndo risco, alto risco e risco muito alto.
A escala de Braden, por sua vez, avalia a percepção sensorial, umidade da pele, atividades,
mobilidade, estado nutricional, fricção, cisalhamento. Todos com, pontuação de 1 a 4 cada,
exceto fricção e cisalhamento que vai de 1 a 3. A pontuação total varia de de 6 a 23, tendo
pontuação menos que 16 risco mínimo para desenvolver lesões, de 13 a 14 risco moderado,
12 alto risco.

TRATAMENTOS:
Solução salina (SF 0,9%): O Soro Fisiológico 0,9% é o único agente de limpeza totalmente
seguro e é o tratamento de escolha para a maioria das feridas, remover corpos estranhos; -
Irrigação com jatos, preserva o tecido de granulação neoformado.
Desbridamento ou Debridamento: Remoção do material estranho ou tecido desvitalizado de
lesão traumática ou crônica, infectada ou não, até expor-se o tecido saudável. Métodos de
Desbridamento Autolítico e Métodos Químico/enzimático ( Colagenase, Papaína)
Cirúrgico Mecânico: Fricção, Instrumental cortante
Tratamento Convencional: Pomadas com Antibiótico, Sulfadiazina de Prata, Pomadas a Base
de Enzimas Proteolíticas ( colagenase, papaína), Ácidos Graxos Essenciais - AGE

83
 31 - Protocolo de Segurança em Administrar
Medicamentos
De acordo com o PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS, do Ministério da Saúde, existem 13 certos.

1-Paciente certo
• Para certificar-se que a medicação será administrada no paciente certo, preconiza-se:
• Utilizar dois identificadores (como nome do paciente e data de nascimento)
• Questionar ao paciente, confirmar com a pulseira de identificação.
• Verificar se o nome corresponde ao nome identificado no leito, nome identificado no
prontuário e nome identificado na PRESCRIÇÃO MÉDICA.
• Evitar dentro do possível internar duas pessoas com nomes similares na mesma
enfermaria.
• Evitar, dentro do possível que o mesmo funcionário seja responsável pela prestação
da assistência de enfermagem a dois pacientes com nomes similares.

2- Medicamento certo
Esta etapa abrange:
• Conferir se o nome do medicamento que tem em mãos é o que está prescrito. Antes
de administrar, deve-se conferir o nome do medicamento com a prescrição médica.
• Averiguar alergias. Pacientes que tenham alergia a alguma medicação devem ser
identificados com pulseira e aviso no prontuário. Se houver associação de
medicamentos (buscopam composto= dipirona + escopolamina), deve-se certificar-se
de que o paciente não é alérgico a nenhum dos componentes.

3-Via certa
Em relação a via certa, devemos:
• Verificar se a via de administração prescrita é a via tecnicamente recomendada para
administrar determinado medicamento.
• Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito.
• Analisar se o medicamento tem compatibilidade com a via prescrita. Ver identificação
da via na embalagem.
• Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos utilizados para sua
administração (seringas, cateteres, sondas, equipos, e outros).
• Esclarecer todas as dúvidas com a supervisão de enfermagem, prescritor ou
farmacêutico previamente à administração do medicamento.

84
4-Hora certa
As medicações devem ser administradas sempre na hora prescrita, evitando atrasos.
Nesta etapa devemos lembrar que:
• A medicação deve ser preparada na hora da administração, de preferência à beira
leito.
• Em caso de medicações administradas após algum tempo do preparo devemos atentar
para o período de estabilidade (como quimioterápicos) e também para a forma de
armazenamento.
• A antecipação ou o atraso da administração em relação ao horário predefinido
somente poderá ser feito com o consentimento do enfermeiro e do prescritor.

5-Dose certa
• Esta etapa, assim como todas outras é crucial. Abrange:
• Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento. Doses escritas com
“zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada, conferindo as dúvidas
com o prescritor sobre a dose desejada, pois podem redundar em doses 10 ou 100
vezes superiores à desejada.
• Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição, em caso de dúvida ou medidas
imprecisas (colher de chá, colher de sopa, ampola), consultar o prescritor e solicitar a
prescrição de uma unidade de medida do sistema métrico.
• Conferir a velocidade de gotejamento. Realizar dupla checagem dos cálculos para o
preparo e programação de bomba para administração de medicamentos
potencialmente perigosos ou de alta vigilância.

6- Registro certo da administração

O registro de todas as ocorrências relacionadas a administração de medicações é um
importante instrumento para garantir a segurança do paciente na continuidade dos cuidados.
Lembre-se, você não estará lá no próximo turno para esclarecer dúvidas! Então anote com
atenção, clareza e detalhes importantes. Registre:
• Na prescrição o horário da administração do medicamento e cheque!
• Na anotação de enfermagem, registre o medicamento administrado e justifique em
casos de adiamentos, cancelamentos, desabastecimento, recusa do paciente e
eventos adversos.

7-Orientação correta
• A orientação correta refere-se tanto ao profissional quanto ao paciente!
• Qualquer dúvida deve ser esclarecida antes de administrar a medicação
• De acordo com os 10 passos para segurança do paciente, o paciente também é uma
barreira para prevenir erros e deve ser envolvido na segurança de sua assistência!
Devemos informar o paciente sobre qual medicamento está sendo administrado
(nome), para que “serve” (indicação), a dose e a frequência que será administrado.

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8- Forma certa
Esta etapa está relacionada com a forma farmacêutica do medicamento. Devemos:
• Checar se o medicamento a ser administrado possui a forma farmacêutica e via de
administração prescrita.
• Checar se forma farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à
condição clínica do paciente (por exemplo, se o nível de consciência permite
administração de medicação por via oral – V.O).

9-Resposta certa
Nessa última etapa devemos observar cuidadosamente o paciente, para identificar se
o medicamento teve o efeito desejado. Registrar em prontuário e informar ao prescritor,
todos os efeitos diferentes (em intensidade e forma) do esperado para o medicamento.
Devemos considerar o que o paciente ou familiar relata e nunca menosprezar ou desprezar as
informações concedidas.
10- Prescrição certa
Todos os medicamentos devem ser prescritos no prontuário eletrônico, inclusive as
intercorrências. Medicamentos prescritos, se necessário, devem ter indicação clara – ex.: se
dor, se febre, se hiperglicemia e conter as informações do paciente:

Nome completo do paciente;

Data de nascimento;
Número do atendimento;
Número da prescrição;
Data atualizada.
11-Validade
Ver a data de validade antes de administrar o medicamento.
12-Tempo de Administração
É de extrema importância que o medicamento seja infundido no tempo certo, pois
existem alguns medicamentos que precisam de um tempo X para fazer o efeito esperado,
como por exemplo, os antibióticos.
13-Compatibilidade
Veja se a medicação administrada é compatível com outra que o paciente já recebe, pois
existem algumas drogas que não podem ser administradas juntas.

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 32. PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS EM UTI

DRIPPINGS DE MEDICAMENTOS

SEDATIVOS E ANESTÉSICOS

1. Dormonid (Midazolam)
Indutor do sono. Sedativo. Hipnótico, normalmente utilizado como pré-anestésico e em
Unidades de Terapia Intensiva.
• Apresentação: 5mg/ml- ampola de 03ml e 10ml.
• Dormonid 30 ml + SG5% ou SF0,9% 120 ml
• Antídoto: Flumazenil (Lanexat)
• Pode ser Infundido em bolus para sedação diluído ou puro.
• Manter sedação em pacientes intubados em bomba infusora contínua.
• Troca da solução a cada 24hs

2. Fentanila (citrato)
Analgésico narcótico de ação rápida. Consistem em sedação, analgesia
principalmente em intervenção cirúrgica.
• Apresentação: 0,05mg/ml – ampola de 2ml, 5ml e 10ml
• Fentanila 20 ml + SG5% ou S.F.0,9% 80 ml
• Pode ser Infundido em bolus para sedação diluído ou puro.
• Manter sedação em pacientes intubados em bomba infusora contínua
• Troca da solução a cada 24hs
•
3. Propofol
É indicado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos.
Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam
recebendo cuidados de terapia intensiva.
• Apresentação: Ampolas de 200mg/20ml (10mg/ml), ampola de 20ml.
• Pode ser Infundido em bolus para sedação puro.
• Manter sedação em pacientes intubados em bomba infusora contínua.
• Troca da solução a cada 24hs
• Não dilui.

VASODILATADORES

1.Tridil (Nitroglicerina)
Relaxa os músculos vasculares, indicado para tratamento de hipertensão pré-operatória;
para controle de insuficiência cardíaca congestiva, no ajuste do infarto agudo do miocárdio,
para tratamento de angina pectoris em pacientes que não respondem à nitroglicerina

87
sublingual e para indução de hipotensão intra-operatória. Reduz o retorno venoso para o
coração. Diminui a demanda de O2 pelo miocárdio.
• Apresentação: 25mg em 5ml e 50mg em 10ml. (5mg/ml)
• Tridil 5 ml + SG5% ou SF 0,9% 245ml
• Tridil 10 ml + SG5% ou SF 0,9% 240ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.

2.Nitroprussiato de sódio (Nipride)

Reduz a necessidade de O2 do miocárdio, especialmente no IAM. Para estimular o débito
cardíaco e para reduzir as necessidades de oxigênio do miocárdio na insuficiência cardíaca
secundária ao infarto agudo do miocárdio. Para reduzir rápida e eficazmente a pressão
sanguínea em crises hipertensivas.
• Apresentação: frasco ampola em pó 50mg e diluente 2ml.
• Nipride 2 ml + S.G.5% 248 ml (fotossensível)
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Medicação fotossensível
• Equipo especial (fotossensível)
• Troca da solução a cada 24hs.

ESTIMULANTES CARDÍACOS

1.Dopamina
Estimulante cardíaco. Eleva o fluxo cardíaco e a PA. Aumenta o fluxo das artérias
esplênicas, o fluxo renal, a filtração glomerular, a diurese e a excreção de sódio. Estados de
choque circulatório: choque cardiogênico pós-infarto, choque séptico, choque anafilático,
retenção hidrossalina de etiologia variada.
• Apresentação: 5mg/mL – ampola 10mL
• Dopamina 100 ml+ S.G.5% ou SF 0,9% 150 ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.

2. Dobutamina
Estimulante cardíaco. Aumenta a contratilidade do miocárdio Choques de origem
cardiogênico ou em ocasiões em que o comprometimento cardiogênico se fizer presente;
Baixo débito cardíaco; Tratamento em curto prazo da insuficiência cardíaca descompensada,
após cirurgia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio;
• Apresentação: 12,5mg/ml – ampola de 20ml
• Dobutamina 40 ml + S.G.5% ou SF 0,9% ou Ringer Lactato 210 ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.

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 VASOCONSTRITORES

1.Norepinefrina (Noradrenalina)
Vasoconstritora. Droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA em
pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a outros inotrópicos
menos potentes. É um estimulante cardíaco. Aumenta a força de contração do miocárdio e o
fluxo sanguíneo.
• Apresentação: 2mg/ml – ampola 4ml
• Noradrenalina 20 ml + S.G.5% ou SF0,9% 80 ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.
• Acesso Profundo e via Exclusiva

2.Vasopressina (Encrise)
Indicado na prevenção e no tratamento de distensão abdominal pós-operatória, em
radiografia abdominal para evitar a interferência de sombras gasosas, no diabetes insípidus,
na hemorragia gastrointestinal, na ressuscitação cardiorrespiratória, no tratamento da
fibrilação ventricular refratária à desfibrilação elétrica, na assistolia e atividade elétrica sem
pulso e no choque séptico.
• Apresentação: 20ui/ml – Ampola 1ml
• Vasopressina 1ml + S.G.5% ou SF0,9% ou RL 100 ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.
• Acesso Profundo e via Exclusiva

ANTICOAGULANTE

Heparina (Liquemine)
No tratamento e profilaxia da trombose venosa profunda. Tratamento da embolia
pulmonar.
• Apresentação: 25.000ui/5ml – ampola 5ml
• Heparina 25.000UI (5ml) + SF,9% ou SG 5% 245ml
• Heparina 12.500 (2,5ml) + 247ml de SF0,9% ou SG5%.
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.

89
 ANTIARRÍTMICO

Amiodarona (Ancoron)
Drogas vasoativas que atuam sobre o coração e os vasos. Para Arritmias
supraventriculares; Arritmias ventriculares; Prevenção de morte súbita; Fibrilação atrial.
• Apresentação: ampolas de 150mg/3mL (50mg/ml)
• Amiodarona 18ml + SF,9% ou SG5% 232ml
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.
• Pode ser em bolus - diluída em 100ml de SF0,9%. Dose de ataque 300mg.

ANTIGLICEMIANTE

Insulina
Diabetes mellitus tipo I (dependente de insulina); diabetes mellitus tipo II (não
dependente de insulina mas que não consegue o controle através de dieta, exercícios e
redução de peso). A insulina regular (R) está também indicada em: cetoacidose diabética;
coma diabético.
• Objetivo: Manter Glicemia entre 120 e 200 mg %
• Insulina 100UI (1ml) + 100ml de SF0,9%
• Monitorização: Verificar HGT de 1/1 hora até nível estável ( 3 valores dentro da faixa
desejada). Reduzir então a realização do HGT para 2/2 horas por 4 horas e então cada
4 horas.
Reinicie verificações horárias se ocorrer:
• 1 - Mudanças na infusão de insulina;
• 2- Variações abruptas no nível de glicemia;
• 3- Glicemia em níveis críticos (< 60 mg % ou > 360 mg %).
• Infusão em Bomba Infusora Contínua.
• Troca da solução a cada 24hs.

Cuidados de Enfermagem na Administração de Drogas

• Estabelecer critérios para diluição das drogas por meio de protocolos institucionais
• Observar o aspecto da solução antes de administrar
• Administrar as drogas em bomba infusora contínua
• Conhecer a incompatibilidade das drogas
• Realizar o preparo prévio da droga antes do término da infusão atual
• Calcular as dosagens das drogas
• Controlar velocidade da infusão
• Conhecer quais drogas são fotossensíveis
• Conhecer quais drogas aderem ou são absorvíveis pelo plástico
• Ter peso do paciente atualizado

90
Quanto aos Sinais Vitais
• Monitorar as variações dos sinais vitais do paciente por meio de monitorização
• Avaliar as alterações do traçado de ECG
• Realizar leitura de PVC a cada hora ou conforme a prescrição de enfermagem

Quanto ao débito Urinário

• Controlar volume urinário, rigoroso balanço hídrico
• Avaliar as variações da função renal, como diminuição ou aumento do débito urinário

Quanto a perfusão
• Acompanhar variações de pulso e perfusão periférica
• Manter as extremidades protegida da perda de calor
• Realizar rodízio de manguito de pressão arterial
• Avaliar enchimento capilar

Quanto ao dispositivo venoso

• Administrar a droga de preferência em cateter venoso central, se possível em via
exclusiva
• Lavar a via do cateter com menor volume possível
• Restringir números de extensões e dispositivos na via da droga
• Manter dispositivo venoso pérvio
• Dar preferência para punções de veias calibrosas
• Não administrar outras medicações em bolus pela via utilizada pela infusão da droga.
• Observar presença de infiltração e sinais de hiperemia local.

33- PRESCRIÇÃO E APRAZAMENTO

É o ato de estabelecer (registrar) os horários para a administração dos medicamentos
e outros conforme prescrição médica.

Condições / Material Necessário: Prontuário, prescrição atual e anterior do paciente e caneta

azul ou preta.

Descrição das atividades

- Fazer a leitura da prescrição detalhadamente;
- Realizar o aprazamento dos itens conforme rotina (horário padrão + SN/SD) e prescrição
anterior;
- Assinar a prescrição com nome legível em local apropriado e COREN.

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Observações: Aprazar sempre em horários numéricos, verificar se há folha subsequente.

Ações corretivas
• Os horários do ATB devem ser aprazados de acordo com a prescrição anterior.
• Comunicar a enfermeira ou a equipe médica se alterações (falta de justificativa e etc.)
• Aprazar em horário padrão.

Horários
• 1x ao dia: 06, 10, 12, 14, 16, 18, 22, 24
• 2/2hs: 06, 08, 10, 12, 14, 16, 18 28, 22, 24, 02, 04
• 4/4hs: 06, 10, 14, 18, 22, 02
• 6/6hs: 12, 18, 18, 24, 06
• 8/8hs: 14, 22, 06
• 12/12hs: 10,22
12, 24
18, 06

92
 PRESCRIÇÃO

Nome: Data: Setor: UTI Leito:

Prescrição Aprazamento Anotações de Enfermagem
1-Dieta por SNE 1500ml em BI SND
contínua
2- SF0,9% 1500ml nas 24hs 500 500 500
3-SG5% 1000ml IV nas 24hs 500 500
4-KCL10% IV 20ml em cada 1 2 3
etapa de SF0,9%
5-Dormonid 20ml+SF0,9%
130ml IV em BIC 10ml/h
6-Fentanil 20ml+SF0,9% 80ml
IV em BIC 10ml/h
7-Noradrenalina 20ml+SF0,9%
80ml IV em BIC 5ml/h
8- Cefepime 1g IV 8/8hs 14 22 06
9- Tazocin 4,5mg IV 6/6hs 12 18 24 06
10-Ranitidina 50mg IV 12/12hs 10 22
11-Digesan 10mg IV 8/8hs 14 22 06
12- Dipirona 1g IV em caso de SOS
febre e dor
13- Omeprazol 40mg IV 1x ao 06
dia
14- Clexane 60 SC 1x ao dia 14
15 – Sinvastatina 20mg SNE 1x 22
ao dia
16- HGT 4/4hs Insulina Regular 10 14 18 22 02 06
conforme esquema
17- Mudança de decúbito 10 12 14 16 18
2/2hs 20 22 24 02 04
06
18-MCC+OP+PNI+BH Ciente

MCC= Monitorização cardíaca Contínua

PNI= Pressão Não Invasiva
OP= Oxímetro de Pulso
BH= Balanço Hídrico
HGT= Haemoglucotest
SND= Serviço de Nutrição e Dietética

93
 34 - BALANÇO HÍDRICO
O balanço hídrico é o resultado da quantidade de líquido que entra e sai do corpo
humano em um determinado intervalo de tempo, que tem por objetivo monitorar os
parâmetros que permitam acompanhar o equilíbrio hídrico do cliente diante do tratamento
proposto, dependendo de seu estado patológico, renal ou cardíaco. É feito através da
subtração entre o volume total de líquidos administrados e volume total dos eliminados.
O balanço hídrico será positivo quando o volume dos administrados for maior que o
dos eliminados e será negativo quando o volume dos eliminados for maior que o dos
administrados. Deve ser concluído ao término de 24 Horas.
Para facilitar a mensuração nas 24 horas dos líquidos introduzidos e eliminados existe
um formulário que é anexado ao prontuário do paciente que chamamos de folha de balanço
hídrico.
Devem ser registradas as entradas (positivo) por VO + SNG + SNE + EV e as saídas
(negativo), tais como diurese, drenagem (sondas e drenos), evacuações e vômitos cada um
em seu local específico na folha dos sinais vitais.
O balanço hídrico deve ser concluído a cada 6hs pelo técnico de enfermagem (6h as
12h, das 12h as 18h, das 18h as 24hs e das 24hs as 6h).
Realizar o somatório das entradas e das saídas e diminuir sendo assim observando se
o balanço deu positivo ou negativo.
Ex: Somou tudo que ficou no item entrada no paciente igual ex: 2250ml e somou os de
saída ex: 3000ml. Diminuir 2250 – 3000ml: - 750ml (balanço negativo).
Compete ao enfermeiro assistencial, e técnico/auxiliar de enfermagem realizar o
balanço hídrico, conferindo o fechamento parcial e total, e proceder a anotação

Recursos necessários
• Folha de registro do balanço hídrico (anexo1)
• Luvas de procedimento
• Fraldas descartáveis pesadas e com registro do peso
• Recipiente graduado para a mensuração de volumes de dreno ou diurese
• Calculadora
• Balança para pesagem do beneficiário e das fraldas
• Bomba de infusão

Principais passos
• Realizar a conferência dos dispositivos e acessos no recebimento do plantão
• Realizar o registro correto do volume total das soluções nos rótulos de soro
• Pesar o beneficiário nos dias padronizados no setor
• Anotar, na folha de balanço hídrico, os volumes de medicamentos e de soluções
administradas por bomba de infusão, bem como os líquidos administrados por via oral
durante o plantão de 12 horas.

94
 • Anotar na folha de balanço hídrico os volumes de hemocomponentes administrados:
plasmas, plaquetas e albuminas, porém não somar o volume de concentrado de
hemácia que deverá apenas estar relacionado.
• Medir e anotar volume de urina, fezes, vômitos, drenagens de sondas e drenos, , na
coluna dos eliminados, pesando fraldas ou por estimativas de quantidades: pequena
+/ media ++/ grande +++.
• Somar as colunas de líquidos administrados e as colunas de líquidos eliminados
• Concluir o balanço hídrico parcial a cada 12 horas e o total a cada 24 horas
• Comunicar ao enfermeiro e/ou médico, alteração como anúria, diarreia, volumes de
vômitos/estase, presença de sangue nos líquidos eliminados, e atraso de infusões
prescritas.

Cuidados especiais
• Ao receber o plantão observar a infusão de soroterapia e medicamentos no
beneficiário, atentando para as bombas de infusão, se as mesmas foram zeradas ou
não
• Atentar para realizar uma anotação fidedigna, no espaço adequado, para não
comprometer a avaliação do beneficiário
• Cuidados ao registrar volume de líquidos infundidos por bomba de infusão e como
fazer para zerar a mesma.
• A cada fechamento parcial de 12 Horas, parar a bomba infusora, acionando o botão
START/STOP.
• Anotar o volume infundido e subtrair do volume total registrado no rótulo da solução
confirmando com a prescrição médica
• Registrar no impresso de balanço o valor infundido, em seguida, zerar a bomba,
• Reiniciar a infusão
• *Parar e reiniciar a infusão. *Alterar o volume total.
• Cuidado quanto aos registros de eliminações
• As evacuações serão registradas com o símbolo +, de acordo com a quantidade
eliminada (de 1 a 3, +++)
• A diurese será anotada pelo valor em ml. Quando o beneficiário estiver em uso de
fralda descartável, realizar a pesagem da fralda e subtrair do peso da fralda anotado
previamente.
• As fraldas que apresentarem urina e fezes, não deverão ser pesadas, a estimativa será
registrada pelo sistema de +, (seguindo o esquema de +/+++)
• O plantão noturno realizará o fechamento final do balanço, acrescendo a somatória
do fechamento parcial registrada pelo plantão diurno (12h) à sua somatória.

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Folha de Balanço Hídrico

96