07/03/2023

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

CAMPUS MARÍLIA
Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Disciplina: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia

FRATURAS

Princípios de consolidação e aspectos

clínicos relevantes

Parte 1

Profa. Dra. Gisele G. Zanca

Fratura
óssea
Quebra da
continuidade
na arquitetura
de um osso,
resultando na
perda de sua
integridade
mecânica.

LEMBRAM?

Tortora, 2016

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Membranas ósseas
• Tecido conjuntivo rico em células progenitoras
• Periósteo
• Porção Fibrosa (externa) – Tecido conjuntivo denso
• Porção Celular (interna) – Células osteoprogenitoras e pré-
osteoblastos
• Muito vascularizado e inervado

Importância de considerar as lesões de partes

moles circundantes

Classificações de Fraturas
• Etiologia

• Exposição ou não ao ambiente

• Localização anatômica

• Extensão

• Relação entre os f ragmentos

• Tipo ou morf ologia do traço da f ratura

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS

FRATURAS
TRAUMÁTICAS: trauma mecânico suf iciente para causar a
lesão do tecido ósseo.
Principal causa de anos v iv idos com incapacidade entre
pessoas de 10 a 24 anos e de 25 a 49 anos.

Trauma DIRETO: f ratura no local do trauma, podendo ter

lesões importantes de tecidos adjacentes

Trauma INDIRETO: f ratura ocorre em local dif erente do

trauma, geralmente com mínimas alterações das partes
moles adjacentes à f ratura.

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS

FRATURAS
PATOLÓGICAS: osso enf raquecido por
alguma doença de base, geralmente
sistêmica.
• + f requente em ossos que recebem carga
constante ou com maior intensidade →
v értebras e ossos dos membros inf eriores
• Osteoporose e tumores ósseos
Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

Marieb & Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7 th edition

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS

FRATURAS
POR ESTRESSE: osso saudáv el com sobrecarga mecânica
repetitiv a, por longos períodos.
• Populações de risco: corredores, militares, dançarinos.
• + f requentes em ossos dos MMII, principalmente tíbia,
f êmur e metatarsos

• Fratura por isuf iciência → tríade

da mulher atleta

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À
EXPOSIÇÃO
• Fechadas: sem comunicação
da f ratura com o meio externo.
• Mais comuns.

• Aberta (exposta): f erimento na

superf ície da pele se comunica
com o f oco da f ratura.
• Maior risco de lesões
neurov asculares e consolidação
v iciosa.
• Risco de infecção!

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO À LOCALIZAÇÃO

• Diafisária
• Metafisária (região da placa
epifisária)

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À LOCALIZAÇÃO

• Epifisária

• Intra-articular

M. Q., CEES, 2010

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO À EXTENSÃO

Incompleta
Completa: atinge as duas
corticais ósseas

Relacão entre os fragmentos

não desviada desviada

MORFOLOGIA OU TIPO DE FRATURA

• Transversa • Espiral • Oblíqua

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MORFOLOGIA OU TIPO DE FRATURA

Avulsão

MORFOLOGIA OU TIPO DE FRATURA

Cominutiva

MORFOLOGIA OU TIPO DE FRATURA

Fratura por achatamento

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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO/CONSOLIDAÇÃO
ÓSSEA

PRIMÁRIA: por contato

Métodos de f ixação absoluta (placa e paraf usos), que não
permite o mov imento no f oco da f ratura.
Tentativ as diretas do córtex de se restabelecer após ter sido
interrompido.

SECUNDÁRIA: por calo ósseo

Env olv e respostas no periósteo e tecidos moles externos
com a f ormação subsequente de um calo.
Métodos de f ixação relativ a (redução f echada, hastes
intramedulares ou f ixadores externos), que permitem algum
grau de mov imento.

Fases da Cicatrização Óssea

Inflamação Calo mole Calo duro Remodelação

vasos Vasos fibrocartilagem osteoclastos
sanguíneos sanguíneos torna-se removem o
rompem-se na crescem pela ossificada e tecido em
linha da fratura; fratura, e forma- forma um calo excesso no calo
o sangue se um calo mole ósseo feito de ósseo
coagula e forma (fibrocartilagem) osso esponjoso
um hematoma
Prentice. Fisioterapia na Prática Esportiva. 2012

Formação do Hematoma (Inflamação)

• Danos nos vasos sanguíneos do osso e
do periósteo → sangramento → formação
de coágulo → liberação de mediadores
inf lamatórios → atração de neutrófilos,
monócitos e osteoclastos

• Necrose dos tecidos que perderam

v ascularização

• ~7 dias: maior parte do coágulo é

organizada por invasão de vasos
sanguíneos e fibrose inicial.

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Formação do Calo Mole ou Calo imaturo

• Angiogênese
• Aumento de células mesenquimais e da diferenciação
celular
• → aumento da concentração de osteoblastos no periósteo próximo à
fratura → deposição de matriz óssea intramembranosa desorganizada
• proliferação de condroblastos e fibroblastos → formação de
cartilagem que liga as duas extremidades → origem do calo ósseo
imaturo
• 3 semanas

Maturação do Calo ósseo (calo duro)

• Ocorre a f ormação do novo osso reticular e o tecido condral
se calcifica
• Nov os vasos internos serão formados a partir da cartilagem
calcificada, e o osso reticular, ainda desorganizado, unirá
ambos os lados da linha de fratura.
• Osso reticulado disposto de forma desorganizada e
mecanicamente fraco
• 3-4 meses
CONSOLIDAÇÃO CLÍNICA: local fraturado
se torna estável e indolor.
CONSOLIDAÇÃO RADIOGRÁFICA:
radiografias simples demonstram
trabéculas ósseas ou osso cortical
cruzando o local fraturado.

Fase de Remodelamento
• Ativ idade osteoblástica e osteoclástica
• Substituição do osso reticular desorganizado por osso
lamelar (compacto) organizado conforme os estímulos
mecânicos recebidos
• Canal medular vai sendo reformado
• Calo em excesso é reabsorvido
• Aumenta a estabilidade da fratura
• O osso é ref orçado ao longo das
linhas de estresse mecânico

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Consolidação Primária

Dutton, 2020

Cicatrização primária
- Implante cirúrgico faz papel de calo mole para que osteoclastos
se projetem à linha de fratura para formar novos canais de
Hav ers, que promoverão a revascularização dos fragmentos.
- junção de matriz óssea (osso fraco, sem orientação mecânica)
ligando os f ragmentos em até 6 semanas
- remodelação, deposição de cálcio e adequação às cargas
f uncionais ocorrerão com a exposição mecânica gradual,
maturando em osso lamelar
- Consolidação sem calo visível

Consolidação Primária

Radiografia após 4
meses → consolidação
sem calo visível.
Bucholz et al. Fraturas em Adultos. 2013.

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Fatores que influenciam a cicatrização

Condições indispensáveis para consolidação:

vascularização e estabilidade

Lei de Wolff

Crescimento ósseo

Estresse

Diminuído Fisiológico Excessivo

Reabsorção Hipertrofia óssea Lesão

óssea
Remodelamento

COMPLICAÇÕES

Retardo de consolidação
• normalmente, consolidação ocorre em 3 a 6 meses
• Se >12 semanas sem sinal de consolidação → retardo
• ~10% das fraturas
• Maior risco em fraturas complexas, abertas, cominutivas e
transversais → ossos longos (+ suscetív eis a traumas de
grande energia)
• Fraturas de escafoide, devido a diagnóstico tardio

• FATORES DE RISCO: idade avançada, diabetes, pobre

irrigação sanguínea do osso, estado nutricional alterado,
alcoolismo e tabagismo, descarga de peso precoce e o uso
de AINES em dosagem alta no pós-operatório.

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

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COMPLICAÇÕES

Consolidação viciosa
• Reduções fechadas e sem estabilização
cirúrgica e
• Traumas com muitos fragmentos
• Impacto funcional depende da região
acometida, do grau de desvio e de se
houve ou não alteração de comprimento
do membro → correção cirúrgica pode ser
opção
• Quando intra-articular → risco de OA
secundária ao trauma.
• Correção cirúrgica para buscar melhora
funcional

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

COMPLICAÇÕES

Pseudoartrose
• Falha de união após 6 a 8 meses
• Canal medular fechado, extremidades fragmentos com
esclerose marcante e persiste espaço da fratura
• Mais frequente em fraturas de cotovelo, escafoide e
tíbia.
• ATRÓFICA: falta de perfusão sanguínea e apresenta
pouco calo ou cartilagem, ou tecido cicatricial no foco
da fratura
• HIPERTRÓFICA: fatores mecânicos, tem calo ósseo com
cartilagem, mas sem estabilidade adequada para o
osso

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

HIPERTRÓFICA ATRÓFICA

Bucholz et al. Fraturas em Adultos. 2013.

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COMPLICAÇÕES

Pseudoartrose

Pseudoartrose
confirmada em
tomografia

Bucholz et al, 2013

COMPLICAÇÕES

Pseudoartrose
Placas e Parafusos com ou sem enxerto ósseo (pseudoartrose)

COMPLICAÇÕES

Infecções ósseas (osteomielite)

• Fatores de risco : politrauma, tabagismo, diabetes e traumas dos ossos
longos dos membros inferiores, principalmente a tíbia.
• Fraturas fechadas e de baixa energia ~1%,
• Fraturas abertas e traumas de alta energia ~15%
• Formação de biofilme no material de síntese → resistência a
antibióticos
• Consequências possíveis: retardo na cicatrização, pseudoartrose,
afrouxamento do material de fixação, até perda de função e amputação
do membro.
• Precoce ou aguda: P.O. imediato a 2 semanas
• Atrasada ou retardada: 3ª -10ª semanas
• Tardia: após 10 semanas
• Sinais clássicos de infecção locais: dor, calor, rubor, tumor e perda de
função, e febre.
Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

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COMPLICAÇÕES

Síndrome
compartimental
• Aumento da pressão em um
compartimento devido
extravasamento de sangue
/líquidos → compromete
circulação sanguínea.
• Sinais e sintomas: dor forte,
parestesia, palidez local e ausência
de pulso.
• + frequente em MMII,
principalmente em fraturas em
perna e antebraço.
• EMERGÊNCIA
• Fasciotomia
• Tratamento tardio ou ineficaz →
necrose muscular e até amputação
https://www.osmifw.com/orthopedic -di sease s-
Schell et al, 2021 disorders/compartment-syndrome/

COMPLICAÇÕES

Síndrome da dor regional complexa

• + frequente após traumas distais no antebraço ou no punho,
tanto em tratamento conservador quanto cirúrgico.
• Com (tipo 2) ou sem (tipo 1) lesão nervosa periférica
associada.
• + frequente em mulheres entre 45 e 55 anos, entre 4ª e a 6ª
semanas após o trauma.
• Sintomas variáveis, envolvendo dor, alodinia, hipoestesia,
edema, sudorese, alterações de temperatura.
• Diagnóstico clínico

Schell et al,. In: Barbosa e Silva. Fisioterapia Traumato-ortoédica. 2021

COMPLICAÇÕES

Síndrome da dor regional complexa

Marinus et al, The Lancet – Neurology, 2011

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ATIVIDADE
Construção de roteiro sobre os principais
aspectos a serem considerados na avaliação
fisioterapêutica, justificando como podem
interferir na reabilitação.

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