Introdução ao Estudo das

Fraturas
22.03 - Prof. Daniel Wink - Aula 3

INTRODUÇÃO
● Entorses: estiramento cápsulo-ligamentar.
● Lesão músculo tendínea.
● Contusão: trauma direto de partes moles.

AVALIAÇÃO
● O principal exame e o mais importante é o raio X simples:
○ Mais útil e usado na emergência.
● Feito sempre em duas incidências: PA e perfil.
● Não podemos esquecer do exame físico.

COMPREENSÃO
● Qual o osso?
● Localização do osso?
● Como é o traço da fratura?
○ Traço simples ou complexo.
● Determinar a personalidade da fratura.

ATENÇÃO
● Metáfise – transição entre epífise e diáfise.
● Quando a fratura ocorre nas extremidades, ficar atento a fraturas articulares.
● Requerem atenção especial.:
○ Necessitam redução anatômica.
○ Fixação rígida.
○ Estabilização absoluta:
■ Se o líquido sinovial não circula o condrócito não recebe os nutrientes necessários
para sua manutenção e pode morrer.
○ Mobilização precoce.

⚠ Avaliação adequada= TC !!! Independentemente da articulação que seja !!! Sendo que, o punho é uma das únicas
que pode ser avaliada com Raio X, mas o adequado é sempre TC.

● Cada osso tem um mecanismo envolvido.

TIPOS DE FRATURA
● Simples (espiral/oblíqua/transversa).
● Em cunha (asa de borboleta).
 ● Padrão de fratura em asa borboleta separa em 3 segmentos, aumentando a energia do trauma.
● Complexa/multifragmentar.
● Segmentar

OUTROS TIPOS DE FRATURA

● Fratura por avulsão - comum em crianças em idade de crescimento
● Fraturas patológicas - ocorre em osso com estrutura e resistência comprometidas por doença
invasiva ou processo destrutivo:
○ Ocorre secundária a lesão tumoral ou pseudotumoral e até a osteoporose.

⚠ A doença osteometabólica mais prevalente é a osteoporose.

● Fratura por estresse:

○ Ocorre em osso com estrutura e resistência normais submetido à sobrecarga excessiva.
○ Mais comum em atletas por esforço repetitivo do osso.
○ Leva à edema (inflamação intraóssea) ⇨ Se não cessar o trauma repetitivo ⇨ Isso pode
levar à uma alteração do trabeculado ósseo.

COMPLICAÇÕES

⚠ As maiores complicações ocorrem quando há mistura de métodos.

LOCAIS
● Retardo de consolidação.
● Pseudoartrose.
● Consolidação viciosa.
● Rigidez articular - fratura articular ou diafisária e paciente ficou muito tempo imobilizado, sem fisio
adequada.
● Infecção.

SISTÊMICAS
● Embolia gordurosa:
○ Diáfise de ossos longos do MMII que podem parar no cérebro e pulmão, sem tratamento
específico.
● TVP.
● Sepse.
● Choque.
● Sarcopenia.
● Óbito.

OUTRAS
● Complicações inerentes a tratamentos cirúrgicos mal executados ou mal indicados.
● Fratura não consolidada adequadamente gerando pseudoartrose.
OSSO
ESTRUTURA E FUNÇÃO
● O quê é? Tipo especializado de tecido conjuntivo formado por células e um material intercelular
calcificado, a matriz óssea.
● Diáfise – osso tubular, canal medular (não se preocupa tanto com alinhamento completo da fratura)
● Metáfise – osso esponjoso, cartilagem articular (se pega articulação, precisa corrigir perfeitamente)

CÉLULAS
● Osteócitos: células maduras responsáveis pela manutenção da matriz óssea nos espaços
intercelulares (homeostase). Interior da matriz óssea. Ocupam lacunas.Homeostase de íons de cálcio,
fosfato.
● Osteoblastos: células imaturas, ativas. Sintetizam parte orgânica da matriz óssea (colágeno tipo 1),
proteoglicanas e glicoproteínas adesivas. Estão na periferia. Concentram fosfato de cálcio,
participando da mineralização da matriz. Uma vez aprisionado pela matriz recém sintetizada, passa a
se chamar osteócito. Osteóide é a matriz óssea recém formada, ainda não calcificada, adjacente aos
osteoblastos ativos.
● Osteoclastos: células multinucleadas, gigantes. Matriz óssea recém formada ainda não calcificada.
Função é reabsorção da matriz óssea (“limpadores”) – dissolução mineral e degradação do colágeno
(destruir tecido ósseo). Derivados dos monócitos do sangue.

⚠ Osteoblasto forma, osteócito mantém e o osteoclasto degrada. Os bifosfonados atuam inibindo a atividade
osteoclástica, eles são muito bons para quem tem osteoporose, mas se usarmos por muito tempo ele fica com mt
fosfato de cálcio envelhecido e fica enfraquecido; por isso, o ideal é não passar dos 10 anos de uso, mas em geral
opta-se por 5 anos.

MATRIZ ÓSSEA
● Parte inorgânica:
○ 50% do peso da matriz óssea.
○ Íons: fosfato de cálcio.
○ Bicarbonato, Na, K em pouca quantidade.
○ 65% do peso seco 🡪 cálcio e fósforo.
● Parte orgânica:
○ 35% do peso seco.
○ 95% formada por colágeno tipo 1 (doenças do colágeno interferem no osso também); é o
responsável pela elasticidade.
○ 5% proteoglicanas e glicoproteínas adesivas.
● Variedades de tecido ósseo:
○ Macroscopicamente:
■ Osso compacto (na diáfise, na região cortical dos ossos).
■ Osso esponjoso (na região das metáfises, corpos vertebrais, ossos curtos).

⚠ São as mesmas células e matriz orgânica, mas com arranjos diferentes. No esponjoso as células estão mais
espaçadas, já no compacto elas estão mais próximas.
 ○ Histologicamente (mesmas células, porém com arranjos diferentes)
■ Imaturo ou primário (colágeno disposto irregularmente)
■ Maduro, secundário ou lamelar (fibras colágenas organizadas em lamelas)
● Tecido ósseo primário precede o tecido ósseo secundário
● Tecido ósseo secundário: organizado em lamelas.
○ As lamelas se dispõem paralelamente ou em camadas concêntricas em torno de canais com
vasos formando os Sistemas de Havers.
○ Cada sistema de Havers (ou ósteon) é constituído por um cilindro longo, paralelo à diáfise é
formado por 4-20 lamelas. No centro deste cilindro existe um canal revestido de endósteo -
canal de Havers – que contém vasos e nervos. Estes comunicam-se entre si, com a cavidade
medular e com a superfície externa do osso por meio dos canais de Volkmann.

⚠ Sistemas de Havers dispostos ao longo do eixo do osso longo, tem vaso sanguíneo, nervos, uma série de estruturas
para manter nosso osso em perfeita homeostase, eles se comunicam pelos canais de Volkmann.

OSSIFICAÇÃO
INTRAMEMBRANOSA
● Ocorre no seio de uma membrana conjuntiva. Ossos parietal, frontal, temporal. Contribui para o
crescimento dos ossos curtos e crescimento em espessura dos ossos longos. Maioria dos ossos
chatos. Diferenciação direta das células mesenquimais em osteoblastos, que secretam matriz óssea,
formando traves osteoides com posterior maturação óssea.

ENDOCONDRAL
● Inicia sobre um modelo cartilaginoso. Depois sofre o processo de ossificação. Epífises e metáfases
dos ossos curtos e longos e também dos calos. Crescimento longitudinal.

⚠ O RX de um recém-nascido possui várias partes que “faltam”, mas na realidade essas partes estão ali, mas apenas
não estão calcificadas e por esse motivo não aparecem ao RX.

CONSOLIDAÇÃO
FISIOPATOLOGIA APÓS A FRATURA
● Inflamação: A fratura lesa células, vasos, matriz óssea, periósteo e músculos. Dano vascular priva
nutrição dos osteócitos. Muitas vezes não dá para interferir. Mediadores inflamatórios ⇨ vasodilatação
⇨ exsudação ⇨ hematoma (proliferação celular, já sendo responsável pelo processo de reparo; por
isso é importante não violarmos o hematoma da fratura) ⇨ migração de células inflamatórias.
○ Inflamação e reconstrução: diminuição da resposta inflamatória 🡪 reabsorção de tecido
necrótico e exsudato 🡪 fibroblastos e condrócitos 🡪 CALO. Quanto mais micromovimentação,
mais calo.

⚠ Se usa pouco anti-inflamatório no paciente com fratura, até podemos usar por uns 3 dias para diminuir a dor, mas
não por meses; especialmente o corticóide, que é o mais potente que existe e que atrapalha muito a cascata
inflamatória.

○ Reparo:
 ■ Remodelamento – fase mais longa.
■ Crianças têm processo mais amplo.

RECONSTRUÇÃO E REMODELAMENTO DE FRATURAS NÃO ESTABILIZADAS

RIGIDAMENTE
● Organização do hematoma.
● Andaimes de fibrina.
● Migração celular para o foco.
● Reabsorção de osso necrótico:
○ Osso na extremidade das fraturas são reabsorvidos pelos osteoclastos.
● Células pluripotenciais 🡪 tecido fibroso, cartilagem, e osso.
● Maioria das células responsáveis pela osteogênese durante a consolidação a partir do tecido de
granulação.

CALO DA FRATURA
● Células mesenquimais se proliferam, diferenciam e formam o calo da fratura.
● Constituído de tecido fibroso, cartilagem e osso trançado primariamente.
● Preenche e envolve o local da fratura.
● Calo duro: periferia, ossificação intramembranosa
● Calo mole: central, baixa concentração de O2, cartilagem e tec. Fibroso 🡪 ossificação endocondral 🡪
osso.
● primeiro é o mole, o paciente já não tem mais tanto dor, se consegue palpar ele, não aparece ao rx,
tem cartilagem e fibrina.

MINERALIZAÇÃO DO CALO
● Células sintetizam matriz com elevada concentração de colágeno tipo 1-> condição para que os
cristais de HIDROXIAPATITA se depositem nas fitas de colágeno.
● União clínica.
● União radiográfica – demora mais.
● Calo imaturo é mais frágil que o osso normal e só irá adquirir sua plena resistência durante a fase de
remodelação.
● Na criança essa mineralização ocorre mais rapidamente.

REMODELAÇÃO
● Estágios finais de reconstrução.
● Substituição do osso trançado por osso lamelar.
● Reabsorção do calo desnecessário.
● Lei de Wolff:
○ Campos elétricos.

RECONSTRUÇÃO E REMODELAMENTO DAS FRATURAS RIGIDAMENTE

CONSOLIDADAS
● Cirúrgico.
● Nem todas as situações.

⚠ O padrão-ouro é a consolidação óssea primária sem formação de calo.

● Antebraço, articular.
● Pode ocorrer também em fraturas de epífises, metáfises e coluna vertebral.
● 2 tipos:
○ Consolidação de lacuna (gap healing).
○ Remodelação Haversiana.
● Consolidação primária:
○ Ósteon leva em sua ponta um grupo de osteoclastos que perfura um túnel no osso morto.
Atrás da ponta, os osteoblastos formam osso novo com células vivas e conexões capilares
dentro do canal.

VARIÁVEIS QUE INFLUENCIAM NA CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS

VARIÁVEIS DA LESÃO
● Fraturas expostas:
○ Quanto maior o dano das partes moles maior o dano vascular e, além disso, fator de
contaminação.
○ Além de que não necessita necessariamente estar bem expostas, qualquer contato com o
meio externo já serve.
● Gravidade da lesão.
● Fraturas intra-articulares:
○ Tem que ter muito cuidado, especialmente indivíduos jovens.
○ Faz redução anatômica, não tolera desvio.
○ Pensar na cartilagem: Líquido sinovial
● Fratura segmentar:
○ Deslocamento de um segmento inteiro do osso, leva à um déficit circulatório, porque esse
osso fica avascularizado por causa da perda do seu envelope
● Interposição de tecidos moles:
○ Se interposição de tecido muscular e tendões.
● Irrigação sanguínea insuficiente: seja por questões do trauma, do paciente (DM, fumante, doença
vascular periférica), trauma vascular associado

VARIÁVEIS DO PACIENTE
● Idade:
○ Quanto mais jovem, mais rápido consolida.
● Nutrição:
○ Cálcio, vitamina D, proteína (especialmente o colágeno tipo I).
● Hormônios sistêmicos:
○ Corticoides, tireoideos.
○ Hormônios da paratireóide.
○ Hormônios que fazem a síntese da vitamina D no rim.
● Nicotina:
 ○ Acomete a microcirculação.

VARIÁVEIS DOS TECIDOS

● Tipo de osso (Esponjoso – consolidação mais fácil do que o cortical).
● Necrose óssea (presença ou não pelo trauma ou pelo tto cirúrgico).
● Doenças ósseas: osteogênese imperfeita, osteomalácia, raquitismo, osteoporose.
● Infecções: Seja ela local ou sistêmica, atrapalha bastante.

VARIÁVEIS DO TRATAMENTO
● Aposição dos fragmentos da fratura:
○ Mais fácil as 2 extremidades ósseas, mais fácil a consolidação.
○ Quanto mais perto o osso estiver da posição anatômica, mais fácil.
● Carga precoce e micromovimentação:
○ Mecanismo precisa de estímulo – não pode ficar muito tempo sem colocar carga, o método de
tratamento precisa contemplar isso.
● Estabilização das fraturas:
○ Ossos longos, quanto mais calo melhor.
○ Devemos avaliar se ela é rígida ou relativa (que não é bem dura).

MÉTODOS QUE PROMOVEM CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS

● Enxertos ósseos.
● Transporte ósseo.
● Campos elétricos.
● Ultrassons.
● Matriz óssea desmineralizada.
● Fatores de crescimento.
● Medula óssea autóloga.

MÉTODOS DE ESTABILIZAÇÃO DAS FRATURAS

TRATAMENTO CONSERVADOR
● Tala gessada.
● Aparelho gessado.
● Espica:
○ Imobilização com esparadrapo para pequenas fraturas nas mãos.
● Enfaixamento.
● Tipoias:
○ Úmero proximal ou clavícula.
● Tração:
○ Usa pouco em adultos, mais em crianças. MMII. Mas é quase abandonado, muito antigo.
 ⚠ Tratamento conservador é muito usado em crianças, por conta do esqueleto imaturo, fraturas não deslocadas,
fraturas estáveis e sem condições clínicas para cirurgia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
HASTE X PLACAS
● Discussão principalmente na fratura diafisária de ossos longos.
● Placas: Maior dano tecidual, maior falência de fraturas, tratamento de exceção.
○ Consolidação de 92-98%.
○ Soltura de implantes de 6 a 11%.
○ Pseudoartrose de 2 a 8%.
○ Infecção: 7%.
● Haste travadas/bloqueadas: permitem a fixação por pinos que são capazes de suportar torques
maiores.
● Posicionamento – depende da técnica do cirurgião.
● Ponto de entrada: fossa piriforme, outros mais laterais.
● Fixação com estabilidade relativa, não precisa se preocupar com alinhamento anatômico.
● Haste retrógrada: entra pelo joelho, pacientes muito obesos podem utilizar. Fraturas bilaterais,
obesidade mórbida, fraturas metáfise distal, gestação, lesão vascular associada, lesão medular
associada, fraturas ipsilaterais (acetábulo, patela, tíbia), amputação abaixo dos joelhos.
● Diminuição da radiação e tempo cirúrgico.
● Haste bloqueada é eficaz no tratamento de fratura de fêmur e tíbia.
● Aço ou titânio.

PLACAS
● Sistema DCP:
○ Dynamic Compression Plate (Sistema de Compressão Dinâmica).
○ É um implante, não uma prótese.
○ Fixação – redução anatômica da fratura e compressão do foco
○ Princípio de compressão dinâmica - furo oval em um formato de taça, coloca parafuso de
maneira excêntrica, promovendo uma compressão no foco da fratura.
○ Pode faltar estabilidade angular.

⚠ Não adianta colocar placa-parafuso e um gesso por cima, porque o paciente tem que mexer.

○ NÃO indicar se fratura cominutiva.

● Princípios:
○ Redução anatômica.
○ Estabilidade absoluta.
● Quando Usar?
○ Traço simples.
○ Fraturas articulares.
○ Não se deseja calo de fratura.
● Placas em ponte:
○ Princípios:
■ Redução indireta (não anatômica).
 ■ Estabilidade relativa.
■ Menos agressão tecidual.
○ Quando usar?
■ Fraturas diafisárias de ossos longos.
■ Fraturas cominutivas.
■ Objetivo formar calo de fratura.
● As placas tem várias formas e tamanhos:
○ Cada uma específica para uma região anatômica.
● LCP
○ É uma evolução das placas DCP.
○ O parafuso pega na própria placa, não precisando estar em contato com o osso.
○ Risco reduzido de falha da osteossíntese.
○ Estabilidade angular + compressão.
○ Menor área de contato entre osso e placa, menos agressiva com o tecido ósseo.
○ Muito mais agarre, mesmo em osso osteoporótico.
○ Existem placas especificas para cada tipo de osso e fratura.
○ Parafuso de bloqueio não aperta a placa ao osso:
■ Moldagem da placa não é fundamental – podemos desalinhar quando moldamos .
■ Técnicas minimamente invasivas possíveis.

HASTES
● Haste intramedular (Osteossíntese intramedular / encavilhamento intramedular):
○ A fixação intramedular representa um dos maiores avanços do século passado no
tratamento cirúrgico das fraturas.
○ A haste de Kuntscher e a prótese de Thompson são as 2 maiores intervenções da
ortopedia.
○ Dispositivo dentro da medular – grande avanço nos tratamentos de fraturas.
○ Grande papel para MMII.
○ Haste de Kuntscher:
■ 2 princípios básicos:
● Fixação estável:
○ Recuperação funcional precoce.
● Fixação fechada (menos trauma a partes moles, menor risco de infecção e
pseudoartrose, maior radiação.
■ Sulcada, forma em trevo – permite reconstituição da vascularização endosteal e
reduzia a rigidez torqueal
■ Encaixe justo/não bloqueada: estabilização depende do contato entre o osso rígido
e implante elástico – fratura médio diafisária, traço simples.

⚠ 3 preocupações: embolia gordurosa, osteomielite e possível anemia (hoje já não mais temos essa preocupação da
anemia).
⚠ Início da discussão: foco aberto ou fechado – no inicio poucas diferenças, mas hoje sabemos que o foco fechado
promove mais de 99% de consolidação e <1% de infecção.

○ Fresagem:
■ Não usamos mais o método sob pressão.
■ O que usamos hoje – coloca fio guia no osso e a partir de brocas flexíveis
conseguimos colocar as brocas de forma mais anatômica (diminui embolia e um
monte de complicações, já que é muito menos de estresse cirúrgico).
■ Menor taxa de reoperação, menos pseudoartrose, sem diferença em relação a
eventos pulmonares.
■ Lesão do suprimento sanguíneo endosteal:
● Reversível em 8-12 semanas.
● Associado à embolia gordurosa.
● Teórico aumento no índice de infecção.

HASTE BLOQUEADA
● Melhorou as propriedades mecânicas.
● Ampliou leque de indicações.

⚠ Haste medular bloqueada padrão ouro para as fraturas diafisárias de fêmur e tíbia.

● Carga precoce.
● Tem que caminhar no dia seguinte, pisar no chão, evitar sarcopenia, rigidez de movimentos e
futuros problemas articulares devido à lesão.

PINOS

⚠ RESUMO:

⇨ Saber classificar e compreender a biologia da fratura.

⇨ Entender o processo de consolidação.
⇨ Indicar e saber porque está indicando o tratamento.
⇨ Placas são diferentes de hastes.

MÉTODOS DE FIXAÇÃO
● Implante x Prótese:
○ Prótese: Substituímos um tecido do nosso corpo por alguma coisa externa, como substituir
o quadril.
○ Implante Ortopédico: É a colocação de pinos, parafusos, …
○ Prótese substitui articulação/osso/membro, é um implante definitivo, quer substituir dado
segmento. Implante vai ser utilizado para manter o osso no lugar, um alinhamento, e
permitir o processo de consolidação, de maneira menos definitiva, depois que o osso
consolidou o implante pode ser retirado.
● Fora do osso: Muito mais agressivo.
● Dentro do osso: Intramedular; usa-se a haste; não precisamos de uma redução anatômica dos
fragmentos, a gente conta com a remodelação óssea.