➢ Os osteoblastos são células formadoras de osso.

Elas sintetizam e secretam fibras de colágeno e outros

componentes orgânicos necessários para formar a matriz extracelular do tecido ósseo e iniciam a
calcificação.
➢ Uma vez que os próprios osteoblastos são recobertos por matriz extracelular, tornamse aprisionados em
suas secreções e transformam-se em osteócitos.
➢ Os osteócitos, células ósseas maduras, são responsáveis pelo metabolismo ósseo diário, como a troca
de nutrientes e resíduos com o sangue.
➢ Os osteoclastos são células enormes derivadas da fusão de cerca de 50 monócitos (um tipo de leucócito),
que se concentram no endósteo. O sufixo clasto quer dizer que a célula degrada matriz extracelular
óssea.

➢ A matriz extracelular é formada por água, fibras colágenas e sais minerais cristalizados.
➢ O sal mineral mais encontrado é o fosfato de cálcio [Ca3(PO4)2], que se combina com outro sal mineral,
o hidróxido de cálcio [Ca(OH)2], para formar cristais de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2].
➢ Os cristais se combinam ainda com outros sais minerais, como carbonato de cálcio (CaCO3), e íons como
magnésio, fluoreto, potássio e sulfato.
O osso esponjoso normal consiste de trabéculas alongadas, arranjadas segundo linhas de tensão, e aqui
seccionadas em vários planos. A medula óssea neste exemplo não contém tecido hemopoético, apenas
adipócitos (medula óssea amarela).

Medula óssea normal. A celularidade corresponde à proporção entre tecido hemopoético e adiposo.
AS TRABÉCULAS ÓSSEAS do osso esponjoso normal são constituídas por fibras colágenas (colágeno tipo I) e
substância fundamental (proteoglicanas) depositadas por osteoblastos presentes no endósteo e
posteriormente mineralizadas (deposição de hidroxiapatita).
 EXSUDATO FIBRINO-PURULENTO.

SEQUESTROS. A formação de sequestros é uma importante feição das osteomielites crônicas. Sequestros são
fragmentos de osso necrótico originados de trabéculas ósseas.
Na osteomielite há contínua reabsorção de trabéculas e deposição de matriz óssea neoformada. O primeiro
processo deve-se à ação de osteoclastos, e o segundo a osteoblastos.

ÁREA DE OSTEOMIELITE CRÔNICA. Se há cronificação da osteomielite, há substituição do infiltrado neutrofílico

por reação inflamatória crônica inespecífica, com predomínio de plasmócitos. Estes se caracterizam pelo
citoplasma fortemente basófilo e núcleo excêntrico. Posteriormente, ocorrerá fibrose dos espaços medulares.
NEOFORMAÇÃO ÓSSEA. A reação inflamatória crônica acompanha-se de deposição de osso novo. As novas
trabéculas são mais irregulares e mais celulares que as normais (contêm mais osteócitos).
Neste outro segmento, a deposição de matriz óssea estimulada pelo processo inflamatório crônico ocorreu
por mais tempo, levando a grande espessamento das trabéculas e correspondente redução dos espaços
medulares (hiperostose). A interface entre a medula óssea e a trabécula frequentemente mostra fileiras de
osteoblastos, que estão sintetizando matriz nova. A medula óssea neste fragmento não apresenta mais
exsudato purulento. Há tecido de granulação evoluindo para fibrose, o que indica a cronificação do processo.

➢ A osteomielite é uma infecção bacteriana óssea.

➢ A osteomielite pode se desenvolver a partir de (1) contaminação hematogênica oriunda de uma
infecção distante, (2) disseminação contígua da pele e das articulações vizinhas e (3) penetração de
micro-organismos no osso no momento do trauma ou cirurgia.
➢ Organismos como S. aureus causam doença mais frequentemente.
➢ Osteomielite: exsudato purulento na medula, sequestros, neoformação óssea e hiperostose.

➢ As biópsias ósseas guiadas por imagem são indicadas para confirmar o diagnóstico de uma lesão no osso,
como um tumor ou infecção.
➢ Considera-se biopsia fechada aquela que não requer incisão na pele, mas tão somente punção com
agulha ou trefina, até a região a ser biopsiada.
➢ O planejamento da biópsia deve ser feito com igual cuidado que o da cirurgia definitiva,
preferencialmente pelo mesmo cirurgião que fará o tratamento definitivo.
➢ Sempre que possível, fazer o estadiamento prévio à biópsia, através do RX, cintilografia, CT, arteriografia
e ressonância magnética, quando possível.
➢ Extrema atenção deve ser dada à assepsia, preparo do campo, hemostasia e fechamento, como qualquer
cirurgia.

➢ Trata-se do acometimento extrapulmonar provocada pela Mycobacterium tuberculosis em topografia

osteoarticular.
➢ Nos pacientes HIV positivos com baixa contagem de CD4, a principal manifestação de tuberculose
extrapulmonar é no sistema osteoarticular. Sendo, portanto, um diagnóstico concomitante a ser
pesquisado nos pacientes com a hipótese diagnóstica de Osteomielite Tuberculosa.
➢ A necrose caseosa é uma variedade de necrose coagulativa que ocorre na tuberculose, embora não seja
exclusiva desta. O termo caseoso é macroscópico e indica aspecto semelhante a queijo.
➢ Granuloma é um tipo especial de reação inflamatória em que os macrófagos sofrem modificações
estruturais e funcionais para aumentar a eficiência da fagocitose.
➢ O principal constituinte dos granulomas é a célula epitelioide: é um macrófago aumentado de volume,
com núcleo alongado, de cromatina frouxa, lembrando o de um fibroblasto.

➢ A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica, lombar e sacral.
➢ Uma vértebra típica é constituída de um corpo, um arco e processos vertebrais.
➢ Os Processos Vertebrais são espículas ou pontas ósseas que partem das lâminas. Variam de tamanho,
forma e direção nas várias regiões da coluna vertebral:
– Processo espinhoso: parte posteriormente de cada arco vertebral;
– Processo transverso: parte lateralmente da junção dos pedículos com as lâminas;
 – Processos articulares: possuem facetas articulares superior e inferior, para articulação com as
vértebras acima e abaixo.
➢ Disco intervertebral: são coxins elásticos que formam as articulações fibrocartilagíneas entre os corpos
vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um núcleo pulposo circundado por um anel fibroso.
➢ Os arcos vertebrais são conectados por articulações sinoviais chamadas zigoapofisárias, formadas pelos
processos articulares de duas vértebras contíguas e por ligamentos acessórios que se conectam com as
lâminas e os processos transversos e espinhosos.
➢ A função primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento
entre suas partes.

➢ A radiografia geralmente é normal na fase aguda, principalmente nas primeiras duas semanas, no caso
da osteomielite hematogênica.
➢ Os achados relacionados na fase tardia da osteomielite crônica são, em alguns casos, rarefação óssea
local atipicamente bem localizada ou lesões líticas (que surgem após a destruição de 50 a 75% da matriz
óssea). Outras anormalidades incluem formação de sequestro ósseo visível, esclerose óssea,
neoformação e espessamento cortical, além de reação periosteal.
➢ A tomografia computadorizada pode auxiliar no estabelecimento da extensão dos fragmentos ósseos
para partes moles, na melhor caracterização do sequestro ósseo, e, além de oferecer imagens detalhadas
da camada cortical óssea, permite avaliar a estabilidade axial.
➢ A ressonância magnética permite estudo detalhado da extensão da infecção, inclusive para partes
moles.
o Geralmente as áreas acometidas são realçadas com hipersinal em T2, como: coleção secretiva
muscular ou no tecido subcutâneo e edema ósseo, que caracterizam aumento da atividade
inflamatória nesse local.
o As alterações agudas podem ser detectadas mais precocemente por meio desse exame, em
situações em que as radiografias simples do segmento são normais.
o Na cronificação da infecção, reações periosteais podem ser verificadas de forma mais precisa,
com a visualização de adensamento lamelar (formação da reação em “casca de cebola”), ou a
interrupção desse processo, que leva à formação do “triângulo de Codman”.
Osteomielite precoce. A TC, adquirida com janelas de osso (A) e janelas de tecido mole (B), revela um processo
destrutivo no corpo vertebral (setas), que se estende para o músculo psoas esquerdo, que se mostra alargado
(pontas de seta). C. T1WI sem contraste no plano coronal mostra intensidade de sinal diminuída (seta) na
medula óssea (à esquerda) de L3, compatível com edema. D. T1WI pós-contraste mostra realce acentuado na
parte afetada de L3 (seta) e músculo psoas esquerdo (pontas de seta), que se mostra alargado e exibe realce
por todo o trajeto até a pelve. Este padrão seria incomum para tumor.

➢ A degeneração das fibras externas do anel fibroso do disco ou o trauma podem levar a uma interrupção
nessas fibras e possibilitar que o material do disco protuse, o que pode ou não estar associado a dor nas
costas.
➢ Quando as fibras anulares se rompem, o núcleo polposo pode herniar (geralmente posterolateralmente)
através de uma área enfraquecida do ligamento longitudinal posterior.
➢ O material herniado pode protusar, mas permanecer em contato com o disco a partir do qual se
originou, ou pode tornar-se completamente extruído para dentro do canal medular.
➢ As hérnias de disco podem ser visualizadas tanto na TC quanto na RM.
➢ A TC mostra material discal comprimindo raízes nervosas ou o saco tecal.
➢ Na ressonância magnética, o material do disco herniado geralmente é uma protrusão focal assimétrica
de material discal hipointenso que se estende além dos limites do anel fibroso.
 Ressonância magnética de uma hérnia de disco C4-C5. A medula espinal é escura (seta branca tracejada)
em relação à alta intensidade de sinal (branca) que a circunda, que consiste no líquido cerebroespinal no
canal medular. O disco herniado (seta branca sólida) se estende posteriormente a partir do espaço do
disco C4-C5 e comprime a medula.

Hérnia de disco, L5-S1. Imagem sagital ponderada em T2 da coluna lombar inferior mostra material discal (seta
branca sólida) além dos limites do espaço do disco intervertebral L5-S1, representando uma hérnia de disco
que se estende inferiormente.
Herniação discal lateral extrema. A. Duas áreas de possível compressão da raiz neural superior por uma hérnia
de disco lateral extrema. A compressão radicular pode ocorrer no nível do espaço discal (1) ou por fragmento
que migrou proximalmente para dentro do forame da raiz neural superior (2). B. RM mostrando uma herniação
discal lateral extrema à esquerda no nível de L3-L4 (seta).

RM de uma hérnia discal lombossacral. As imagens de RM sagital em densidade de prótons (A) e axial em T2
(B) mostram uma hérnia de disco volumosa em L5-S1 no lado esquerdo. Clinicamente, esse paciente tinha
radiculopatia de S1, que não melhorou com tratamento conservador. A discectomia lombar trouxe alívio
completo dos sintomas.
 O disco é composto por núcleo pulposo mole (NP) circundado por forte ânulo fibroso (FA)

A presença de tecido discal que se estende além das bordas das apófises anel, por toda a circunferência do
disco, é chamada de "abaulamento" e não é considerada uma forma de hérnia.

É o resultado de rupturas no ânulo fibroso.

O abaulamento assimétrico do tecido discal maior que 25% da circunferência discal é frequentemente visto
como uma adaptação à deformidade adjacente.
As fissuras anulares são separações entre fibras anulares, vistas como zonas de alta intensidade nas imagens de
T2W, representando tecido fluido ou de granulação, e podem se realçar com gadolínio.

A hérnia discal é definida como um deslocamento focal do material discal (< 25% da circunferência do disco)
além dos limites do espaço do disco intervertebral.

Uma hérnia de disco pode ser contida (coberta por anel fibroso externo) ou não contida.

As hérnias discais são contidas, se a porção deslocada estiver coberta por fibras do anel externo e/ou do
ligamento longitudinal posterior.

As margens das protuberâncias discais contidas são lisas nos exames de imagem.

As hérnias discais não são contidas quando não há essa cobertura.

A protrusão indica que a distância entre as bordas da hérnia de disco é menor que a distância entre as bordas
da base.

A extrusão está presente quando a distância entre as bordas do material do disco é maior do que a distância na
base. A extrusão está associada a um defeito no ânulo fibroso e geralmente não são contidas.

A migração indica deslocamento do material do disco para longe do local de extrusão, independentemente de
estar sequestrado ou não.

O termo sequestro é usado para indicar que o material do disco deslocado perdeu a continuidade com o disco
pai.
 A hérnia intravertebral ou nódulo de Schmorl é a herniação do material discal no sentido vertical através de
uma lacuna na placa terminal vertebral.

Classificação da dor com relação ao tempo:

• Dor aguda -> manifesta-se transitoriamente, por curto período (até 30 dias), na maioria das vezes com
causas facilmente identificáveis.
• Dor crônica -> é a que persiste por mais de 30 dias, quase sempre associada a câncer, doenças reumáticas,
alterações de estruturas musculoesqueléticas (osteoartrose, lombalgia) ou nervosas (neuralgia do trigêmeo,
neuropatia diabética).

Tipos de dor:

• Dor nociceptiva -> ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos
ósseos, musculares ou ligamentares e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos
ou AINES.
• Dor neuropática -> iniciada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, sendo mais bem compreendida como
resultado da ativação anormal da via da dor ou nociceptiva. Responde pouco aos analgésicos usuais
(paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos).
• Dor mista (mais comum) -> exemplo é a radiculopatia ou a dor devida ao câncer, casos em que não há
somente compressão de nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de ossos, facetas,
articulações e ligamentos (estruturas musculoesqueléticas), gerando dor nociceptiva.

Neurônios aferentes nociceptivos:

• Sob condições normais, a dor associa-se à atividade de impulsos em fibras aferentes primárias de pequeno
dos nervos periféricos.
• Os corpos celulares das fibras aferentes nociceptivas situam-se nos gânglios da raiz dorsal; as fibras entram
na medula espinhal através das raízes dorsais, terminando na substância cinzenta do corno posterior.
 Diferentes estímulos (físicos e químicos) podem iniciar ou aumentar a taxa de disparo de potencial de ação
nos neurônios aferentes primários nociceptivos (isto é, induzir dor). Essas fibras aferentes projetam-se para o
corno dorsal da medula espinhal, onde fazem sinapse nos neurônios que se projetam para os centros
superiores. 5-HT, 5-hidroxitriptamina; ATP, trifosfato de adenosina; CGRP, peptídeo relacionado com o gene da
calcitonina; GRD, gânglio da raiz dorsal; NGF, fator de crescimento neuronal.

• Os neurônios nociceptivos aferentes liberam glutamato e, possivelmente, ATP, como os neurotransmissores

rápidos nas suas sinapses centrais no corno dorsal.
• Os neurônios nociceptivos aferentes também contêm vários neuropeptídeos, principalmente substância P,
peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) e galanina.

Transmissão da dor para os centros superiores:

➢ Do corno posterior, os axônios ascendentes nervosos trafegam pelos tratos espinotalâmicos contralaterais
e fazem sinapse com neurônios presentes principalmente nas partes anterior e medial do tálamo, a partir
das quais existem outras projeções para o córtex somatossensitivo.
➢ Os fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são amplamente usados para tratar afecções
inflamatórias dolorosas e para reduzir quadros febris.
➢ O paracet difere dos outros AINEs por produzir efeitos analgésicos e antipiréticos, enquanto lhe faltam os
efeitos anti-inflamatórios.
➢ Os AINE inibem a síntese de prostaglandinas mediada pela ciclooxigenase (COX).
➢ Uso combinado dos opioides e AINEs: o motivo por trás da coadministração de dois fármacos que produzem
analgesia através de diferentes mecanismos é que, se os efeitos forem aditivos, podem-se administrar
quantidades menores de ambos os fármacos e, ainda assim, produzir o mesmo grau de analgesia. Isso
possui o efeito de reduzir a intensidade dos efeitos adversos produzidos por cada fármaco. No caso dos
opioides (p. ex., codeína) em associação com o paracet ou aspirina, a combinação parece produzir sinergia
em vez de simples efeito aditivo. A combinação do dextropropoxifeno com o paracet foi retirada do Reino
Unido devido a preocupações com superdosagem.
➢ Dor inflamatória leve (p. ex., entorses, artralgia leve) é tratada com AINEs (p. ex., ibuprofeno) ou por paracet
suplementado por opioides fracos (p. ex., codeína).
➢ Os anti-inflamatórios não esteroidais, incluindo o paracet, são úteis para dor musculoesquelética,
odontológica e dismenorreia. Reduzem as necessidades de opioides na dor aguda (p. ex., pós-operatória) e
crônica (p. ex., metástase óssea).

Mecanismo de ação dos anti-inflamatórios não esteroides.

➢ Reações adversas: dispepsia, diarreia, constipação, náuseas, vômitos, nefrite, necrose tubular, retenção de
sódio, urticária etc.

Receptores opioides.
Quanto à potência analgésica:

- Forte: morfina, petidina, sufentanila, fentanila.

- Intermediária: pentazocina, oxicodona.

- Fraca: codeína, tramadol.

Quanto à origem:

- Natural: morfina, codeína.

- Semissintética: heroína, oxicodona.

- Sintética: metadona, petidina, fentanila.

Quanto à função:

- Agonistas puros: morfina, fentanila, petidina.

- Agonistas parciais: pentazocina, buprenorfina.

- Antagonistas: naloxona, naltrexona.

➢ Os antagonistas opioides utilizados normalmente, inclusive naloxona ou naltrexona, são pan-antagonistas

com afinidade por todos os receptores opioides conhecidos.
➢ A morfina ainda é o padrão com o qual os analgésicos novos são comparados.
➢ Os efeitos mais importantes da morfina ocorrem no SNC e no trato gastrointestinal.
➢ A morfina tem efeito na maioria dos tipos de dores agudas e crônica.
➢ Além de ser antinociceptiva, a morfina também reduz o componente afetivo da dor.
➢ A morfina causa potente sensação de contentamento e bem-estar.
➢ A euforia produzida pela morfina depende consideravelmente das circunstâncias.
➢ A morfina libera histamina dos mastócitos através de ação não relacionada com os receptores opioides.
➢ A liberação de histamina pode causar efeitos locais, como urticária e prurido no local da injeção, ou efeitos
sistêmicos, denominados broncoconstrição e hipotensão.

Ações da morfina:

• Os principais efeitos farmacológicos são:

– Analgesia.

– Euforia e sedação.

– Depressão respiratória e supressão da tosse.

– Náuseas e vômitos.
– Constrição pupilar (miose)

– Redução da motilidade gástrica, levando à constipação

– Liberação de histamina, causando coceira, constrição brônquica e hipotensão.

• Os efeitos adversos mais problemáticos são náuseas e vômitos, constipação e depressão respiratória.

• A superdosagem aguda com a morfina produz coma e depressão respiratória.

• A diamorfina apresenta-se inativa nos receptores opioides, mas é rapidamente metabolizada no cérebro em
6-acetilmorfina e morfina.

• A codeína também é convertida em morfina através do metabolismo hepático, porém mais lentamente.

OBS: Heroína: a heroína (diacetilmorfina) é rapidamente hidrolisada em 6-MAM, que, por sua vez, é hidrolisada
em morfina. A heroína e a 6-MAM são mais lipossolúveis que a morfina e entram mais facilmente no cérebro.

➢ Fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentanila são derivados fenilpiridínicos altamente potentes, com
ações semelhantes às da morfina, porém com início mais rápido e menos duradouro.
➢ A fentanila é um opioide sintético relacionado com as fenilpiperidinas.
➢ São amplamente utilizados na anestesia e podem ser administrados por via intratecal.
➢ A fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentanila também são utilizadas em sistemas de infusão
controlados pelo paciente e para dor crônica grave, quando são administradas através de adesivos
aplicados à pele.
➢ O rápido início de seus efeitos é vantajoso no caso de dor extrema.

➢ O tramadol é um análogo sintético da codeína que atua como agonista fraco do MOR. OBS: significado
de MOR = cromossomo 6q25-26 (MOR).
➢ No tratamento das dores leves a moderadas, o tramadol é tão eficaz quanto a morfina ou a meperidina.
➢ Contudo, para o tratamento das dores graves ou crônicas, o tramadol é menos eficaz.
➢ O tramadol é tão eficaz quanto a meperidina no tratamento da dor do trabalho de parto e pode causar
menos depressão respiratória neonatal (Grond e Sablotzki, 2004).
➢ O tramadol também está disponível em combinações de doses fixas de paracetamol.

➢ A codeína é um produto natural importante encontrado na resina da papoula.

➢ A codeína é usada comumente para tratar tosse, frequentemente em combinação com doses fixas de
paracetamol ou ácido acetilsalicilico.
➢ É usada, também, como analgésico oral para tipos leves de dor (cefaleia, lombalgia etc.).
➢ Diferentemente da morfina, causa pouca ou nenhuma euforia. Costuma ser combinada ao paracet em
preparações analgésicas patenteadas.

➢ A metadona é oralmente ativa e farmacologicamente semelhante à morfina, sendo que a principal

diferença é que a duração de sua ação é consideravelmente mais longa (meia-vida plasmática > 24 h).

➢ A metadona é amplamente utilizada como forma de tratamento do vício em heroína.

➢ É possível desabituar os viciados em heroína através da administração regular de doses orais de
metadona – alguma melhora, se não a cura.
➢ Agonista potente do MOR.
➢ Efeito indesejável: prolongamento do intervalo QT.

➢ Indicação: terapia adjuvante da dor crônica (neuropática e fibromialgia).

➢ A gabapentina e a pregabalina são utilizadas atualmente mais para alívio da dor neuropática do que
como agentes antiepilépticos.