06/09/2011

Universidade Federal do Pampa

Campus Uruguaiana
Disciplina do OTR I

Introdução
Princípios do Tratamento de •
-
Funções Sistema Esquelético:
Sustentação
Fraturas - Proteção
- Base mecânica para o movimento
- Armazenamento de sais
Profª Fernanda Pasinato
- Hematopoiética

• Ossos = forma de TECIDO CONJUNTIVO

caracterizada pela mineralização de sua matriz

Componentes Estruturais do Tecido

Componentes Estruturais do Tecido Ósseo
Ósseo
• Celulares:
• Matriz Óssea - Osteoblastos: cél. óssea imatura com
prolongamentos citoplasmáticos;
- Inorgânica: Cálcio e fósforo produzem as fibras e iniciam a
- Orgânica: colágeno, elastina, mineralização de osso novo e cartilagem.
proteoglicanos e glicosaminoglicanos - Osteócito: Célula óssea madura;
prolongamentos retraidos, ocupa lacuna
central e os canalículos permanecem
comunicando as células
- Osteoclastos: reabsorção do calo na
remodelação

Configuração Interna dos Ossos

• Periósteo: membrana de tecido conjuntivo denso e
fibroso que envolve a superfície externa do osso, exceto a
cartilagem articular.
Protege o osso e serve de ponto de fixação para os
músculos
Contém os vasos sanguíneos que nutrem o osso
subjacente

• Endósteo: interior da cavidade medular do osso

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Tecido Ósseo Compacto x Esponjoso
Compacto
 Poucos espaços em seus
componentes rígidos
 Arranjo lamelar concêntrico
 Dá proteção e suporte
 Resiste às forças produzidas
pelo peso e movimento
 Encontrados geralmente nas
diáfises
Estrutura dos Ossos Longos
• Epífise: osso compacto + osso
esponjoso. Recoberto por cartilagem
• Metáfise: parte dilatada próxima à
epífise
• Diáfise: Osso compacto + canal
intramedular
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Esponjoso
 O tecido é disposto em
trabéculas ósseas, diminuem o
peso do osso
 contém medula óssea vermelha
 Constitui a maior parte do
tecido ósseo de ossos curtos,
chatos e irregulares
 A maior parte é encontrada nas
epífeses
Perda de continuidade tecido ósseo
Lesão de partes moles circundantes
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS FRATURAS
• TRAUMÁTICAS
Em consequência de uma violência externa ou interna bem
determinada. (maioria das fraturas)
Trauma DIRETO: fratura no local do trauma, podendo haver
lesões importantes das partes adjacentes
Trauma INDIRETO: fratura ocorre a distância do local do
trauma, sendo mínimas as alterações das partes moles adjacentes
à fratura.
Ex.: fratura do cotovelo em queda sobre a mão e as fraturas
acetabulares no trauma de joelho (acidente de automóveis).
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS FRATURAS

• ESPONTÂNEAS Exposição
Decorrem de traumas muito leves ou até por movimentos
normais. Ex.: mudança no decúbito ao leito.
• Fechadas: sem
• PATOLÓGICAS comunicação fratura meio
Ocorrem em um osso previamente debilitado em sua externo
estrutura: tumores, infecção ou displasia = dificuldade na
consolidação • Expostas: ferimento na
superfície da pele se
• POR FADIGA OU SOBRECARGA comunica com o foco da
Ocorrem por esforço prolongado; ossos tarso e MMII; gte não fratura. Risco de
detectáveis ao RX (somente após formação de calo ósseo) contaminação

Traço de Fratura Por Avulsão

Traço e Mecanismos de Fratura

Impactada

Cicatrização Óssea Cicatrização Óssea

• Cicatrização cortical primária: • Cicatrização cortical secundária:

- Contato direto e íntimo entre os segmentos fraturados
(fixação por placa)
- Novo osso cresce diretamente através das extremidades
comprimidas
- Não há formação/evidência radiológica de calo ósseo
- Ocorre basicamente: reabsorção osteoclástica do osso
necrosado e formação osteoblástica de osso novo.
- Ligação por ponte de calos externos: um novo osso
(formação de matriz cartilaginosa) proveniente do
periósteo e tecidos ao redor da fratura formam um
CALO ÓSSEO
- Pequenos movimentos estimulam a formação do CALO
- Maioria das fraturas: estabilização por aparelho gessado,
fixação externa ou aplicação de hastes intramedulares,
pinos, parafusos...

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Formação do Hematoma
(Inflamatória)
• Elevação do periósteo
• Interrupção sanguínea
• Formação coágulo ou hematoma
• necrose do osso próximo ao local da fratura
• Aumento do fluxo sanguíneo local e células
inflamatórias (neutrófilos, macrófagos...)
• Osteoclastos começam a absorver tecido
necrosado e o coágulo de fibrina é degradado
• RX - Linha de fratura é mais visível a medida que o
tecido necrosado é removido
• 1-2 semanas

Fase de Formação do Calo

Fase de formação de
Mole - reparadora ou
revascularização Calo Duro (modelagem)
• Depósito de matriz intercelular sobre
a superfície dos fragmentos, aproximando-os.
• Angiogênese • Mineralização do calo mole
• Diferenciação celular/proliferação de células • Osteoblastos formam o osso reticulado, mas disposto de
precursoras de osteoblastos (0steoprogenitoras) forma desorganizada e mecanicamente fraco
• Invasão do hematoma por condroblastos e • Falha nesta fase = pseudo artrose
fibroblastos: produção de fibrocartilagem que forma o • 3-4 meses
calo mole, este aumenta sua resistência a medida que
aumenta a quantidade de cartilagem
• 3 semanas

Fase de Remodelamento

- imobilização após fratura: 3 semanas para ossos

pequenos , até 8 sem para ossos maiores
• Atividade osteoblástica e osteoclástica
• Substituição do osso reticulado desorganizado por osso
lamelar organizado e maduro
- Isométricos durante a imobilização e esforços
• Canal medular vai sendo reformado controlados após a retirada
• Calo em excesso é reabsorvido
• Aumenta a estabilidade da fratura
• O osso é reforçado ao longo das linhas de força e
remodelado

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Condições indispensáveis para a

consolidação Fatores que influenciam a cicatrização
• Vascularização
• Estabilidade

Indicações de tratamento
• Tratamento incruento
Tratamento incruento
• Tratamento cruento • Diáfise do úmero
• Diáfise da tíbia
• Clavícula
• Metacarpos
• Metatarsos

Tratamento incruento Tratamento incruento

• Abstenção de tratamento, repouso
relativo ou imobilização relativa
- Fraturas naturalmente estáveis
• Imobilização com enfaixamento ou
gesso
- Mesma indicação anterior, mas a
dor incomoda o paciente

- Fxs sem/com desvio não

significante

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Tratamento incruento Tratamento incruento

• Imobilização com enfaixamento ou gesso  Redução incruenta seguida de gesso

GESSO: observar condições circulatórias e neurológicas

por 12-24 horas Recolocação dos fragmentos da
- Edema fratura em sua posição original
- palidez e cianose distais ao gesso sob anestesia
- dor forte

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Tratamento incruento
Imobilização por tração contínua
 Tração esquelética seguida ou não de aparelho gessado

- Conseguir a redução dos fragmentos (quando há desvio e • Pp fraturas de diáfise de fêmur em plano oblíquo ou
encurtamento) de maneira lenta e progressiva espiral

• A torção elástica dos músculos tende a levar o fragmento

distal para cima, sobrepondo o fragmento proximal

• Geralmente combinada com tala de suporte contra

deformidade angular (férulas)

Tratamento cruento
Indicações absolutas Recomendáveis
Interrupção do aparelho
extensor Fxs diáfise do fêmur
Fxs instáveis do colo do fêmur Fxs justa-articulares
Fxs articulares instáveis e com Fxs maleolares
desvio
Fxs diáfise do úmero instáveis e
Fx diáfise dos ossos do em obesos
antebraço
Fxs intáveis de diáfise da tíbia
Fxs expostas
Pseudoartroses
Falhas do tto conservador
Politraumas

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Tratamento cruento
Métodos cirúrgicos - Osteossíntese
• Características da fratura: tipo, desvio, localização,
exposição, etc...
• Preferência do cirurgião
• Disponibilidade no hospital
Tratamento cruento
Métodos cirúrgicos - osteossíntese
• Fixação externa • Fixação interna
Fixadores Externos
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Tratamento cruento
Métodos cirúrgicos - osteossíntese
• Visam o restabelecimento da anatomia e estabilização
adequada até a consolidação
• Estabilização: Suficiente para dispensar imobilização
externa e permitir movimentação livre do membro
Indicações de fixação externa
• Fraturas expostas com lesão
significativa de tecidos moles
• Lesões de tecidos moles (ex,
queimaduras)
• Fraturas de pelve
• Fraturas severamente
cominutas e instáveis
• Fraturas com déficits ósseos
• Procedimentos de
alongamento ósseo
• Fraturas associadas à infecção
ou não-união
ILIZAROV
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Placas e Parafusos com ou sem enxerto ósseo (pseudoartrose)

Hastes Intramedulares Fresadas ou Não Fresadas

Arames de cerclagem e Fios de Kirschner Placas de compressão com parafuso:

fraturas de colo femoral, trocantéricas e côndilo femoral

Pós-operatório
Complicações das fraturas • Hematomas: Depois de 12 a 18 horas - excelente meio
de cultura, deve ser removido (aspirado ou ressecado)
• Pós-operatório
• Dor no pós-operatório: após 24 horas com dor
persistente, deve pensar em necrose muscular ou
• Retardo da consolidação infecção. Checar função, sensibilidade, circulação
preservada
• Pseudoartrose
• Irrigação sanguínea: a.poplítea (fx femoral
supracondilar) e a. (fx umeral supracondilar)
. dor muscular e dor aguda após a redução.
. Contratura de Volkmann (mão e pé em garra por
isquemia muscular)
. Gesso apertado

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Pós-operatório
• Síndrome compartimental: Síndrome do compartimento
anterior da tíbia. Edema muscular em compartimento
fascial leva a isquemia e necrose muscular e nervosa. Dor
aguda. Pode ocorrer após 4 a 6 horas.
• Infecções: primeiros dias após a fixação interna. Tto:
debridamento e antibióticos, locais e orais.
• Refratura
Pós-operatório
• Trombose Venosa Profunda (TVP)
Tumefação do membro – embolia pulmonar.
• Embolia Gordurosa: grandes fraturas de fêmur e tíbia, pp
nos pulmões e cérebro.
• Lesão do nervo periférico
- Neuropraxia: bloqueio fisiológico transitório
- Axonotmesis: lesão axonal= regeneração meses
- Neurotmesis: estrutura nervosa destruída por secção ou
cicatrização intensa.

Retardo da consolidação
• ausência/ mínimo calo externo em 4 meses (3-6m)
• extremidades fragmentos ósseos com reabsorção
• canal medular aberto
• Podem ocorrer após: redução, fixação estável,
mobilização precoce.
• Após 3 a 4 semanas de imobilização sem sinais de união
• Avaliações periódicas ( a cada 20 dias em média)
• Intervenção cirúrgica – osso esponjoso

Pseudoartrose
 Considerada falha de união depois de 8 meses.
 canal medular fechado, extremidades fragmentos com
esclerose marcante e persiste espaço da fratura
 Pode ser classificada em não infectada, infectada
previamente e infectada.

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ACRESCENTAR FOTO LIBERATO

Pseudoartrose
Pseudoartrose
Causas:
Tratamento:

• Infecção óssea (fraturas expostas, osteomielite)

• Enxerto ósseo
• Suprimento sanguíneo inadequado nos fragmentos
• Cisalhamento excessivo entre os fragmentos
• Fraturas intra-articulares: substituição por prótese
• Interposição de tecido mole
• Perda de aposição entre os fragmentos (excesso de
tração)
• Dissolução de hematoma pelo liquido sinovial
• Destruição do osso por tumor

Outras complicações Outras complicações

• Necrose Avascular: O osso avascular perde sua rígida
estrutura trabecular e torna-se arenoso.
Geralmente complicação de fratura justa-articular
• Consolidação viciosa: consolidação dos fragmentos
em posição incorreta, em angulação, rotação, perda de
aposição ou superposição podendo causar deformidades
com significado clínico.
• Encurtamento:
- consolidação viciosa
- Esmagamento ou perda óssea (mto cominutivas)
- Interferência com cartilagem epifisária em crescimento
(crianças). + em traumas por esmagamento da linha
epifisária

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Complicações atribuídas a lesões
associadas
Lesões de Grandes Vasos
• supressão do suprimento sanguíneo local e necrose
• Paralisia nervosa isquêmica
• Contratura muscular isquêmica (contratura isquêmica
de Volkmann)
Outras complicações
Osteartrite/ Osteoatrose
• Fraturas de superfícies articulares
• Rugosidade ou irregularidade da superfície art., degrau
entre fragmentos = pp art. q suportam peso (MMII)
• Consolidação angular da fratura = mau alinhamento leva
a sobrecarga, acelerando seu desgaste
Características especiais de fraturas
em crianças
Complicações:
• Lesões por esmagamento da PLACA DE CRESCIMENTO
podem causar interrupção ou distorção no crescimento
normal da cartilagem devido a fusão prematura da
cartilagem em um ponto (pp em lesões compostas – tíbia
e fíbula
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Outras complicações
Aderências Intra e Periarticulares
• Rigidez articular pp em fraturas próximas a
articulações
• Pp em joelho, ombro, cotovelo e dedos
• Intra-articulares: fraturas de superfície articular
devido a hemartrose (aderências fibrosas)
• Periarticulares: rigidez cápsula, ligamentos e
músculos. São mais frequentes, devido a imobilização
prolongada e edema. Tb pode haver aderência direta
do músculo ao osso subjacente ao foco da fratura
• Boa evolução por meio de exercícios ativos
Características especiais de fraturas
em crianças
• Presença de cartilagens de crescimento: ponto fraco no
osso.
• Separação das epífises parcial ou totalmente
• Localização - Extremidades dos ossos longos:
- Úmero proximal
- Rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula distal
• Ossos flexíveis e elásticos: fratura galho-verde
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Cuidados no Pós-operatório
• Posicionamento no leito, sem gesso ou tala, quando a
fratura foi fixada com sucesso
• Evitar o hematoma – aspiração e drenagem

• encorajar o paciente nas primeiras 24 horas a mobilizar o

• Evitar edema – elevação do membro
pé, joelho e quadril ativamente com exercícios leves dentro
do padrões normais – sob supervisão
• Evitar doença da fratura – atrofia, osteoporose, rigidez
articular.
• Exceção: fratura de tornozelo – o paciente deve ser mantido
com o tornozelo em dorsiflexão a 90º para evitar o pé
eqüino.

Cuidados no Pós-operatório Acompanhamento Radiológico

• Controle da dor – EVA • Radiografias a cada 2 meses

• Fraturas intrarticulares – MPC (Movimento Passivo • 4º mês – tempo específico para controle do calo ósseo.
contínuo)
• um calo ósseo raramente aparece antes de 4 semanas.
• Cirurgia em Membro Superior – Ficar em pé no dia da
cirurgia

• Cirurgia em Membro inferior – edema controlado e

ferida cirurgica sem inflamação

Avaliação Clínica

• história Programa de Reabilitação

• condições pré e pós fratura
• inspeção (marcha - com e sem auxílio, postura, • Aspectos gerais no pós-operatório:
movimento articular localizado,condições da pele, e - movimentar (leito, cadeira...)
tecidos, deformidade) - andar com o uso de auxílios
- andar independente
• palpação
- reeducação da marcha (passada, cadência...)
• movimentos (ADM ativa e passiva das articulações
proximais e distais à fratura)
• Três grandes grupos de exercícios:
• testes especiais (integridade de tecidos moles e - Cadeia cinética aberta
capacidades funcionais) - Cadeia cinética fechada
- Propriocepção

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Referência

• PRENTICE, WE.; VOIGHT, ML. Técnicas em
 O momento de retorno às atividades está relacionado Reabilitação Músculoesquelética. Porto Alegre:
Artmed, 2003, cap. 3.
à recuperação, sendo considerado um déficit de 15% do
• HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia:
membro contralateral princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 4 ed,
2009.
• HOPPENFELD, S; MURTHY, V. Tratamento e
Reabilitação de Fraturas. 1ª edição. São Paulo:
Manole, 2001.
• DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica Exame,
avaliação e intervenção 2ª Edição. Artmed

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