10/05/2023

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

CAMPUS MARÍLIA
Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Disciplina: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia

FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DA
DOR FEMOROPATELAR

Profa. Dra. Gisele G. Zanca

Síndrome da dor femoropatelar

• Dor dif usa ao redor ou atrás da patela, de início insidioso,
com exacerbação durante ativ idades que de descarga de
peso com f lexão do joelho (ex.: agachar, subir/descer
escadas, correr)

• Condição musculoesquelética crônica

• Antigamente: disf unção f emoropatelar

• Condição multif atorial

Corssley et al, BJSM, 2016; Collins et al, Br J Sports Med, 2018

Síndrome da dor femoropatelar

• 2x mais comum em mulheres
• 2a queixa mais comum entre adolescentes
– 40% continua na v ida adulta
• 36% dos ciclistas de longa distância
• 16% de corredores

• Possív el precursora de OA

Silva, 2019

Corssley et al, BJSM, 2016; Collins et al, Br J Sports Med, 2018

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Síndrome da dor femoropatelar

FATORES DE RISCO

Ev idência moderada a forte que idade, altura, peso, IMC, gordura

corporal e ângulo Q não são fatores de risco para SDFP.

Crossley et al., Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2019

Síndrome da dor femoropatelar

FATORES ASSOCIADOS

ALTERAÇÕES ENCONTRADAS EM PESSOAS COM SDFP

Crossley et al., Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2019

Síndrome da dor femoropatelar

• Diagnóstico de exclusão
• Melhor "teste“: dor durante agachamento (S: 91%, E: 50%)
• Boa anamnese é fundamental!
– dor de início insidioso, sem associação com trauma.
– Muitas v ezes o paciente relata que "começou do nada“ ou que
tev e relação com estar passando muito tempo sentado...

• Podem estar presentes:

• Dor ou sensibilidade à palpação da região da
borda da patela
• Crepitação
• Pequeno edema
• Testes de apreensão, ADM, edema → acurácia
diagnóstica limitada.

Willy et al, JOSPT, 2019

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Síndrome da dor femoropatelar

MODELOS EXPLICATIVOS: fatores mecânicos

Powers et al, BJSM, 2017

Síndrome da dor femoropatelar

FATORES MECÂNICOS

Aumento do estresse FP devido a fatores biomecânicos →

sobrecarga articular durante atividades → nocicepção
• déficit na função do quadríceps (fraqueza; desequilíbrio entre os vastos)
• alteração na cinemática do quadril (excessiva adução e rotação medial)
• alteração na cinemática do tronco (excessiva inclinação ipsilateral)
• pronação subtalar excessiva

Powers et al Br J Sports Med 2017

Lack et al, Phys Ther Sport, 2018

Síndrome da dor femoropatelar

MODELOS EXPLICATIVOS

• Modelo de homeostade tecidual

Silva, 2019

(Dye, 1999)

Lack et al, Phys Ther Sport, 2018

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Síndrome da dor femoropatelar

FATORES MECÂNICOS

• Alterações estruturais
• neov ascularidade e espessura do
retináculo lateral
• aumento do conteúdo líquido no
osso subcondral
• estresse da cartilagem articular

Não há relação entre dor e

alterações estruturais
Cuidado com exames de
imagem desnecessários
Lack et al, Phys Ther Sport, 2018

Síndrome da dor femoropatelar

FATORES NÃO-MECÂNICOS

• Alteração no processamento central e periférico da dor

→ hiperalgesia local e generalizada
• Fatores cognitivo-comportamentais: ansiedade,
depressão, catastrofismo, medo de movimento
Lack et al., Phys Ther Sport, 2018

Cinesiof obia relacionada a • menor pico de f lexão de

joelho durante descida de
escada (f orça de extensão de
joelho, não) (Silva et al, Gait and
Posture, 2019)
• maior dor durante subida de
escada e f unção (cargas
articulares, não) (Silva et al., Scand
J Med Sci Sports, 2020)

Síndrome da dor femoropatelar

Estrutura

Aspectos
psicológicos
Carga,
volume, Biomecânica
intensidade

Silva, 2019
Lack et al, Phys Ther Sport, 2018

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Síndrome da dor femoropatelar

• Revisão de guidelines de 2013 a 2019

• 4 incluídos

• recomendações consistentes para exercício terapêutico, órtese

para o pé, taping patelar, educação do paciente e intervenções
combinadas

• 2 guias de alta qualidade não recomendaram o uso de terapia

manual (isoladamente), dry needling e brace patelar

Síndrome da dor femoropatelar

AVALIAÇÃ O

Irritabilidade: para dosar exercícios e gerenciar cargas; av aliar

necessidade de recursos analgésicos.
- Quanto tempo de [ativ idade] começa a doer?
- Quanto tempo para f icar insuportáv el?
- Após cessar, em quanto tempo a dor melhora?

Avaliação da dor e da limitação de atividades:

• Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score –
Patellof emoral subscale (KOOS-PF)
• Escala numérica de dor

Aspectos cognitivo-comportamentais
• Escala Tampa de Cinesiof obia
• Escala de Pensamentos Catastróf icos

Willy et al, JOSPT, 2019

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ESCALA TAMPA DE CINESIOFOBIA

Indique um número de 1 a 4, caso você concorde ou discorde da afirmativa.
Primeiro você vai pensar se concorda ou discorda e depois, se totalmente ou
parcialmente.
1.Concordo 2. Concordo 3. Discordo 4. Discordo
totalmente parcialmente parcialmente totalmente

Exemplos de itens:
• Eu tenho medo que eu possa me machucar se eu fizer exercícios.
• A dor sempre significa que eu machuquei meu corpo.
• A dor me av isa quando parar o exercício para que eu não me
machuque.
Eu não posso fazer todas as coisas que as pessoas normais fazem,
porque para mim é muito fácil me machucar.

17 itens
Pontuação: 17 a 68 (quanto maior, maior a cinesiofobia)

Siqueira et al, 2007, Acta Ortopédica Brasileira

ESCALA DE PENSAMENTOS CATAS TRÓFICOS SOBRE A DOR

Ponto de corte: 23 ou 30 de 52.

Mas quanto maior, pior

Síndrome da dor femoropatelar

Lack et al, Phys Ther Sport, 2018

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Exercício é a principal intervenção!

Curto < 6 meses

Médio 6 - 12 meses
Longo > 12 meses

Collins et al, BJSM, 2018

Enf atizar exercícios para quadril especialmente no início da reabilitação

Willy et al, JOSPT, 2019

Síndrome da dor femoropatelar

• No estágio inicial, para

pacientes com maior grau
de irritabilidade ou quando
ocorre f lare-up com
exercícios f ocados no
quadríceps → iniciar com
exercícios f ocados no
quadril
Crossley et al., B Pract Res Clin Rheum, 2019;
Willy et al, JOSPT, 2019

Baldon et al, JOSPT, 2014

Síndrome da dor femoropatelar

Iniciar exercícios para quadríceps após 4ª semana
(Barton et al, Phys Ther Sport, 2019)

Progredir exercícios quanto a

descarga de peso, ADM e
carga
(Crossley et al., Best Pract Res Clin
Rheum, 2019)

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ESTRESSE PATELOFEMORAL DURANTE EXERCÍCIOS EM CCA E CCF

“posição de conforto”

CCA: 90 – 45º de flexão

CCF: 0 – 45º de flexão

Ev oluir a amplitude conforme a

Estresse = FRPF / Área de contato clínica do paciente.

Powers et al., JOSPT, 2014

Estresse patelofemoral
Rev isão sistemática
• ativ idades com maior f lexão do joelho (subir/descer escadas
e agachar) criam maior f orça de reação PF do que ativ idades
com menor f lexão de joelho (andar em local plano).
• Maior f orça de reação encontrada f oi na corrida.
• Af undo com passo lev a a maior pico de f orça que af undo sem
passo
• Agachamento com joelhos passando da ponta dos pés gera
maior estresse

Pode controlar para conforto inicial, mas deve-se evoluir para

todos estes movimentos.
Cuidado com as explicações ao paciente!

Hart et al, BJSM, 2022

Monitoramento da dor

Crossley et al., Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2019

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Como manejar a dor durante os

exercícios?
Recomendação de um estudo de viabilidade

Barton et al, Phys Ther Sport, 2019

Exposição gradual ao movimento

Uso de brace de joelho

Diminui cinesiofobia após 2
semanas de uso e em follow-up
de 6 semanas

Estratégia para facilitar

intervenções com exercício.

Priore et al, Arch Phys Med Rehab, 202

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Palmilhas

• Recomendação A para prescrição

de órtese pré-fabricadas para
pessoas com hiperpronação para
redução da dor em curto prazo (até
6 semanas).
• Necessário combinar com terapia
por exercícios.
• Não há ev idência suficiente para
recomendar uso de órteses
customizadas ao invés de pré-
f abricadas.

Willy et al, JOSPT, 2019

• 4 subgrupos (não testados)

• Guia para avaliar alterações da função
corporal e direcionar intervenção

Síndrome da dor femoropatelar

Predomínio de sobreuso/sobrecarga, sem outros
comprometimentos relev antes
• Dor na fase excêntrica de descida de degrau
• Podem se beneficiar uso de taping (B) e modificações
da atividade/repouso relativo (F)

Willy et al, JOSPT, 2019

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Síndrome da dor femoropatelar

Predomínio de alterações de coordenação do movimento
• Valgo dinâmico no lateral step-down test: >2 pontos no
escore de qualidade do mov imento
• Valgo no plano f rontal durante agachamento unipodal: >10°
aumento no ângulo de projeção f rontal (mudança do â na
posição inicial até o pico de f lexão do joelho)

Poderiam se
benef iciar de
retreinamento do
mov imento (C)

Willy et al, JOSPT, 2019

Síndrome da dor femoropatelar

Predomínio de déficit no desempenho muscular:

• HipSIT

Almeida et al, JOSPT, 2017

• Força muscular isométrica
– Abdutores quadril (male, <37% BM; female, <30% BM)
– Rotadores externos (male, <13% BM; female, <17% BM)
– Extensores quadril (male, <28% BM; female, <30% BM)
– Extensores do joelho (male, <44% BM; female, <37% BM)
– Flexores do joelho

• Podem se benef iciar de f ortalecimento principalmente de

glúteos e quadríceps (A)

Willy et al, JOSPT, 2019

Síndrome da dor femoropatelar

Predomínio de alterações da mobilidade
HIPERMOBILIDADE
• >11 mm dif erença entre largura do pé com e sem descarga de
peso
• Índice de Postura do Pé >6 (pé pronado)
• Podem se benef iciar de: órtese para o pé (A) e taping (B)

Tan et al. Journal of Foot and Ankle Research (2018)

Willy et al, JOSPT, 2019

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Síndrome da dor femoropatelar

Predomínio de alterações da mobilidade
HIPOMOBILIDADE
• Patellar tilt test para o retináculo lateral
• Testes de comprimento muscular
– Isquiotibiais: elevação da perna estendida <79.1°
– Gastrocnêmio: dorsiflexão com joelho estendido <7.4°
– Sóleo: dorsiflexão com joelho a 90º flexão <14.8°
– Quadriceps: flexão do joelho em prono <134.0°
(inclinometria)
– Banda iliotibial: teste de Ober com joelho fletido a 90º
<11° (inclinometria)
– RM e RL do quadril

• Podem se beneficiar de: mobilização de tecidos

moles/retináculo patelar (F) e alongamento muscular
(F)

Willy et al, JOSPT, 2019

Alongamentos

Baldon et al, JOSPT, 2014

Princípios para prescrição dos exercícios

Ativação
neuromuscular

American College of Sports Medicine, 2009

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Princípios para prescrição dos exercícios

Ativação • mulheres com SDFP têm déficit de controle da
neuromuscular f orça/torque de extensores de joelho e abdutores
• <30% 1RM de quadril
• >20 rep. (Ferreira et al., JSCR, 2019)
• 3-5 séries
• 90 a 320 s sob • parecem ter overlap das áreas de córtex motor
tensão de reto f emoral e vastos medial e lateral
(Ho et al, Frontiers Integrative Neurosc, 2022)

Sem carga, percepção e Carga proximal para Posições mais

controle do mov imento distal funcionais

Feedback visual dos movimentos de joelho e quadril não leva a melhores resultados
(Willy et al, JOSPT, 2019)

Lack et al, Phsy Ther Sport, 2018; American College of Sports Medicine, 2009

Princípios para prescrição dos exercícios

Resistência Força
• <50% 1RM • 60-70% 1RM →
• >15 rep. >80% 1RM
• ≥3 séries • 8-12 rep.
• 30 a 90s repouso • 1-3 séries
• 4-5s / repetição • 2 a 3 min repouso
• 1 -2s sob tensão
para não treinadas,
progredir

Lack et al, Phsy Ther Sport, 2018; American College of Sports Medicine, 2009

Exercícios com restrição de fluxo sanguíneo

• Dor durante extensão do

joelho pode dificultar
exercícios resistidos

• Restrição de fluxo no
começo do treinamento pode
auxiliar ganhos de força com
menores cargas no início da
intervenção.

Giles et al, BJSM, 2017

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Princípios para prescrição dos exercícios

Potência
• <60% 1RM → v ariação
de cargas PLIOMETRIA
• 3-6 rep.
• 3-6 séries Educação sobre dor muscular tardia
• Altas v elocidades, mas
v ariar Vídeos da aula de
• 3-5 min repouso

Pessoas com SDFP têm déf icit de potência muscular (Ferreira

et al, J Strength and Cond Res, 2019) e alteração na taxa de
desenv olv imento de torque (Nunes et al, JSMS, 2018)

Lack et al, Phsy Ther Sport, 2018; American College of Sports Medicine, 2009

SALTOS E PLIOMETRIA
Reaprendizagem Força, potência
motora e agilidade Desempenho

Baldon et al, 2014, Clin J Sports Med

SALTOS E PLIOMETRIA
Força,
Reaprendizagem potência e
motora Desempenho
agilidade

Baldon et al, 2014, Clin J Sports Med

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SALTOS E PLIOMETRIA
Força,
Reaprendizagem potência e Desempenho
motora agilidade

Baldon et al, 2014, Clin J Sports Med

Retreinamento de corrida

Muito cuidado para alterar o

padrão de movimento →
risco de apenas mudar a
sobrecarga de local

OVERSTRIDE e estresse
patelofemoral

Aumento da cadência
(aos poucos para evitar fadiga)

Barton et al, 2016, BJSM

Gerenciamento de cargas
EXEMPLO: CORRIDA
• Aumentar a f requência de treinos, com menor duração de
sessão.
– Ex: ao inv és de correr 5 km, 3x/semana, correr 3 km, 5x/semana
• Diminuir a v elocidade em 10 a 20%.
– Ex:Corria 5min/km, correr 6 min/km por enquanto
• Intercalar corrida com caminhada
– Ex: correr 4 min e caminhar 1 min
• Ev itar escadas ou terrenos inclinados. Começar
gradualmente quando a dor estiv er em um nív el aceitáv el
(não mais que 2/10)
• Conf orme a dor f or reduzindo, retornar GRADUALMENTE ao
comportamento normal de corrida, incluindo corridas longas,
aumentando a v elocidade, remov endo as caminhadas,
v oltando aos terrenos inclinados.

Barton et al, 2016, BJSM

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