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Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28

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Journal of Bodywork & Movement Therapies

página inicial da revista: www.elsevier.com/jbmt

Dor Miofascial e Tratamento

Tratamento osteopático de pacientes com dor no ombro. Um ensaio
controlado randomizado pragmático
* b b b
Florian Schwerla a, , Torsten Hinse , Markus Klosterkamp , Thomas Schmitt ,
Michaela Rütz a, Karl-Ludwig Resch c

a
Academia Alemã de Osteopatia, Comissão de Pesquisa, Gauting, Alemanha
b
Academia STILL, Mühlheim, Alemanha
c
Instituto Alemão de Pesquisa em Saúde (DIG), Bad Elster, Alemanha

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: Introdução: Queixas no ombro são comuns na população em geral. Normalmente, falta o diagnóstico de uma patologia específica.
Recebido em 13 de setembro de 2019 O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de um tratamento osteopático em pacientes que sofrem de dor no ombro.
Aceito em 17 de fevereiro de 2020

Métodos: Um ensaio pragmático randomizado controlado foi conduzido em pacientes com história de dor no ombro de 6 semanas
Palavras-chave: a 12 meses e um nível de intensidade de dor de pelo menos 40% na escala visual analógica (VAS).
Medicina Osteopática
Os participantes foram identificados na população em geral na Alemanha e alocados por meio de randomização externa para
OMT
um grupo de intervenção ou um grupo de controle. Os pacientes do grupo de intervenção receberam cinco tratamentos
Dor no ombro
Teste de eficácia
osteopáticos em intervalos de duas semanas. O tratamento foi personalizado e baseado em princípios osteopáticos. Os controles
receberam tratamento osteopático após um período de espera de 8 semanas sem tratamento. Os parâmetros primários de
desfecho foram a intensidade e a frequência da dor, medidas por VAS e escalas de Likert. Os parâmetros de desfecho secundário
foram dor e incapacidade específicas do ombro (Índice de Dor e Incapacidade do Ombro, SPADI) e qualidade de vida (SF-36).

Resultados: Foram incluídos 70 pacientes com idade entre 25 e 70 anos (idade média 45,6 ± 13,4 anos), 36 no grupo intervenção
e 34 no grupo controle. A comparação intergrupo das mudanças revelou melhorias clinicamente relevantes a favor do grupo de
intervenção para os principais parâmetros de resultado: intensidade máxima da dor (EVA: diferença entre grupos de médias
41,5; IC 95%: 34,6 a 48,3; p < 0,005) e média intensidade da dor (EVA: diferença entre as médias dos grupos 40,4; IC 95%: 33,2
a 47,5; p < 0,005). A proporção de participantes com baixa frequência de dor aumentou apenas no grupo osteopático (de 7 para
34 vs. 9 para 6 no grupo controle, p ¼ 0,006), e o número de pacientes com alta frequência diminuiu no grupo osteopático
apenas (de 29 a 2 vs. 25 a 28, p < 0,0005). Dor específica no ombro e incapacidade também melhoraram. A avaliação de
acompanhamento no grupo de intervenção mostrou melhorias adicionais.

Conclusões: Cinco tratamentos osteopáticos durante um período de oito semanas levaram a mudanças positivas estatisticamente
significativas e clinicamente relevantes de dor e incapacidade em pacientes que sofrem de dor no ombro. © 2020 Elsevier
Ltd. Todos os direitos reservados.

1. Introdução
(epidemiologia) A dor não traumática no ombro é um problema comum na população
em geral, com pico de prevalência de cerca de
* Autor correspondente. Roemerschanzweg 5, 82131, Gauting, Alemanha.
Endereços de e-mail: f.schwerla@german-afo.de (F. Schwerla), torsten.hinse@gmx. de (T. Hinse),
markus.klosterkamp@t-online.de (M. Klosterkamp), osteopatia schmitt@web.de (T. Schmitt),
m.ruetz@osteopathie-akademie.de (M. Rütz), KL
Resch@t-online.de (K.-L. Resch).
30% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos e um pico de incidência de cerca de
8% em indivíduos com idade entre 45 e 60 anos (Vincent et al., 2017). Uma revisão
sistemática anterior encontrou taxas de prevalência variando de 7% a 26% para
prevalência pontual e até 67% para prevalência ao longo da vida (Luime et al., 2004). A
grande variação nas taxas de prevalência foi referida ao uso de diferentes definições da
condição na literatura. Freqüentemente, a dor no ombro não é um problema de curto
prazo e autolimitado. Uma visão geral sobre distúrbios do ombro aponta que, de todos
os novos episódios apresentados à atenção primária, aproximadamente 50%
aparentemente se resolvem em 6 meses, enquanto cerca de 40% podem

https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2020.02.009
1360-8592/© 2020 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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22 F. Schwerla et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28
persistem por até 12 meses (Van der Heijden, 1999). As doenças do ombro
respondem por mais de 14% de todas as consultas de clínica geral, sendo a
terceira (depois das dores nas costas e no pescoço) entre as razões
musculoesqueléticas para consultas de cuidados primários (Rekola et al., 1993).
(definições) A dor no ombro está sendo definida como dor localizada na região
do músculo deltóide, articulação acromioclavicular, parte superior do músculo
trapezóide e escápula (Murphy e Carr, 2010).
Incapacidade considerável pode resultar de dor no ombro com impacto notável
na qualidade de vida (Sun et al., 2015). A dor (e rigidez associada à dor) no
ombro pode afetar negativamente a capacidade de trabalhar e/ou a capacidade
de realizar atividades domésticas e de lazer, sobrecarregando tanto os pacientes
quanto a sociedade (Luime et al., 2004) . A irradiação da dor para o braço pode
ocorrer e, conseqüentemente, a amplitude de movimento do braço ou da cintura
escapular pode ser afetada.
A dor no ombro é frequentemente associada a distúrbios do sono, afetando
negativamente o humor, a concentração e o desempenho (Tekeoglu et al., 2013).
(etiologia) As
quatro causas mais comuns de dor no ombro e incapacidade na atenção
primária são descritas como distúrbios do manguito rotador, distúrbios
glenoumerais, doença da articulação acromioclavicular e dor cervical referida
(Buchbinder et al., 2003 ). Bloom e outros. (2012) afirmou em uma revisão
Cochrane que a dor no ombro é mais comumente causada por a) doença do
manguito rotador, b) pressão sobre os tendões pelo osso sobrejacente (também
chamada de síndrome do impacto) e c) capsulite adesiva (também chamada de
ombro congelado). , ombro rígido e doloroso ou periartrite do ombro). A dor no
ombro também pode acompanhar a hemiplegia resultante de um acidente vascular
cerebral (Singh e Fitzgerald, 2010). (diagnóstico) Os problemas associados ao
diagnóstico de dor
no ombro incluem falta de critérios diagnósticos reconhecidos, baixa
especificidade dos testes clínicos comumente usados e coexistência frequente de
múltiplas patologias do ombro (Hegadus et al., 2008; Hanchard et al., 2013;
Gismervik et al., 2017). Portanto, o termo 'dor não específica no ombro' é
comumente usado, tanto na prática clínica quanto em ensaios clínicos (Peek et
al., 2015). Uma revisão de 2008 identificou mais de uma dúzia de “rótulos
diagnósticos” (termos descritivos com foco particular em, por exemplo, etiologia
ou sintomas centrais) para definir populações de estudo em ensaios clínicos.
Como foi identificada uma falta óbvia de uniformidade na rotulagem diagnóstica
da dor no ombro, os autores sugeriram “direcionar pesquisas futuras para
populações não divididas com dor no ombro "geral" (Schellingerhout et al., 2008).
(tratamento) Existem muitos tratamentos comumente usados para distúrbios
do ombro, incluindo modalidades de fisioterapia, anti-inflamatórios não esteróides,
injeções de glicocorticosteróides, esteróides orais, manipulação sob anestesia,
acupuntura ou cirurgia. Embora algumas intervenções pareçam ser eficazes, em
geral, há evidências limitadas sobre a eficácia dessas intervenções (Green et al.,
1998, 2005). As injeções de corticosteróides são uma modalidade comumente
usada no tratamento da dor no ombro, independentemente da etiologia subjacente.
Embora exista um número razoável de ensaios clínicos randomizados, amostras
pequenas, qualidade metodológica variável e heterogeneidade em termos da
população estudada, bem como a modalidade de injeção empregada, impedem
evidências confiáveis até o momento para orientar o tratamento. A injeção
subacromial de corticosteroides para doença do manguito rotador e injeção intra-
articular para capsulite adesiva podem ser benéficas, embora seu efeito possa
ser pequeno e não bem mantido (Buchbinder et al., 2003; Xiao et al., 2017). Em
relação à terapia manual e manipulativa para o ombro e cintura escapular, uma
revisão descobriu que há evidências razoáveis para o tratamento de uma
variedade de distúrbios comuns do manguito rotador, distúrbios do ombro,
capsulite adesiva e distúrbios dos tecidos moles (Brantingham et al., 2011 ) .
(osteopatia) Há pouca pesquisa experimental sobre abordagens de tratamento
osteopático para dor no ombro, porque - em nossa prática diária, sentimos que
os
tratamentos osteopáticos para dor no ombro levam
para um resultado muito satisfatório. Apenas um RCT publicado para o
tratamento osteopático da dor no ombro pode ser encontrado na literatura (Knebl
et al., 2002). Em uma tese inédita de Hettasch e Bube (2009) o tratamento
osteopático parece ser eficaz no tratamento da dor no ombro.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia (percebida) de um
tratamento osteopático em um estudo randomizado controlado de pacientes que
sofrem de dor no ombro, intensidade da dor e frequência da dor como resultados
primários.
2. Métodos
O presente estudo foi concebido como um ensaio controlado randomizado
pragmático com um exame físico osteopático completo no início de qualquer
sessão de tratamento para determinar o tratamento personalizado consecutivo de
disfunções reais no grupo de intervenção. Os indivíduos randomizados para o
grupo controle permaneceram sem tratamento osteopático por oito semanas
(“lista de espera”).
(Ética) Na Alemanha, até agora, apenas os estudos realizados por médicos
estão sujeitos à aprovação de um dos dois comitês de ética institucionais (e serão
aceitos para revisão), instalados pelas faculdades de medicina das universidades
alemãs e associações médicas estaduais, respectivamente . Portanto, a
aprovação para o protocolo de estudo deste estudo teve que ser buscada em
outro lugar e foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa da Academia Alemã de
Osteopatia (AFO), que foi fundada como um substituto (necessário). O presente
estudo atende aos padrões da Declaração de Helsinque e das diretrizes de Boas
Práticas Clínicas. Nosso estudo segue as diretrizes do CONSORT. O
consentimento informado foi obtido de todos os participantes antes da inscrição.
(Ambiente) Três osteopatas (TH, MK e TS) realizaram o estudo em suas
práticas (privadas) na Alemanha. Todos eles são experientes “Heilpraktiker” (a
única profissão médica na Alemanha aprovada para tratar pacientes sem
supervisão/delegação de um médico, com ênfase particular em medicina
complementar e alternativa), completaram com sucesso 6 anos de treinamento
osteopático (aproximadamente 1500 h) , e passou com sucesso em um exame
clínico final (representando assim o mais alto padrão possível de treinamento
osteopático na Alemanha).
(Recrutamento e randomização) Os participantes foram recrutados da
população em geral em três cidades alemãs entre 2010 e 2012. O convite para
participar foi divulgado boca a boca e folhetos informativos foram exibidos em
consultórios, clínicas e farmácias. Os interessados puderam se inscrever por
telefone, onde foram entrevistados e verificados os critérios de inclusão.
Os pacientes foram incluídos se tivessem entre 25 e 70 anos de idade e sofressem
de dor no ombro ao redor da articulação gleno-úmeral, articulação
acromioclavicular, articulação esternoclavicular e/ou conexões subacromial e
escapulo-torácica por um período mínimo de seis semanas e no máximo um ano
e se já tivessem apresentado seu problema a um médico. Além disso, a
intensidade média percebida da dor no ombro na semana anterior tinha que ser
avaliada em mais de 40 pontos em uma escala visual analógica (VAS) de 100
pontos. A medicação para dor sob demanda foi permitida.
Os critérios gerais de exclusão foram qualquer um dos seguintes diagnósticos,
conforme determinado por um médico antes da inscrição no estudo: operações
no ombro ou tórax; fraturas de ombro, esterno ou clavícula; luxação de ombro
nos últimos seis meses; cápsula adesiva ou ombro congelado; ruptura do
manguito rotador; artrite reumatoide; paralisia periférica da extremidade superior;
processo inflamatório agudo; neoplasias; distúrbios do sistema nervoso central; e
osteoartrite de 3º ou 4º grau das articulações do ombro.
Os participantes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: um grupo
de intervenção que recebeu tratamento osteopático adequado e um grupo de
controle, que permaneceu sem tratamento durante o período do estudo
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mas recebeu tratamento osteopático de forma idêntica oito semanas depois.
A atribuição aos grupos foi realizada externamente pelo Instituto Alemão de
Ciência Política e Sociologia, Universidade de Bonn, Alemanha, onde foi
realizada uma lista de randomização gerada por computador com
comprimentos de bloco variáveis de 4e8 (comprimentos de bloco não foram
revelados a nenhuma das partes envolvidas no julgamento) (Altman e
Bland, 1999). A alocação dos participantes aos respectivos grupos foi
revelada somente após a data de nascimento e as iniciais terem sido
transmitidas por telefone e documentadas na lista de randomização original.
(Medidas de resultados) O principal resultado foi dor no ombro (em
intensidade e frequência). Uma EVA padrão foi usada para medir a
quantidade de dor autopercebida. No início de cada visita, os indivíduos
foram solicitados a marcar entre as margens esquerda (0%, sem dor) e
direita (100%, pior dor possível) da EVA para pior dor e dor média na
semana anterior para avaliação de intensidade da dor. Para avaliar a
frequência de dor no ombro na semana anterior, foi utilizada uma escala
de Likert (nunca, raramente, ocasionalmente, frequente, sempre).
Parâmetros de resultados secundários incluíram dor específica no ombro
e incapacidade determinada pelo índice “Shoulder Pain and Disability
Index” (SPADI) (Breckenridge e McAuley, 2011) e qualidade de vida
relacionada à saúde avaliada pelo questionário genérico SF-36 (Bullinger,
1995) . Uma versão alemã validada do SPADI está disponível.
Esta versão alemã é um instrumento praticável, confiável e válido, e tem
sido recomendado para a autoavaliação da dor e função do ombro (Angst
et al., 2007). O SPADI contém 13 itens que avaliam dois domínios; uma
subescala de 5 itens que mede a dor e uma subescala de 8 itens que mede
a incapacidade (Breckenridge e McAuley, 2011). Para a avaliação dos
dados, a soma dos pontos de resposta é dividida pela pontuação máxima
alcançável das questões respondidas e multiplicada por 100. O SF-36 é um
questionário genérico comumente usado que foi validado em alemão e para
o qual valores padrão estão disponíveis ( Bullinger, 1995). A ingestão média
de medicamentos durante o período do estudo foi registrada. Além disso, as
disfunções osteopáticas foram documentadas em um formulário de exame.
(Intervenção) Os praticantes de osteopatia usam sua compreensão da
relação entre estrutura e função para otimizar a autorregulação do corpo e
as capacidades de autocura. Essa abordagem de cuidado e tratamento do
paciente é baseada no conceito de que o ser humano é uma unidade
funcional dinâmica, na qual todas as partes estão inter-relacionadas e que
possui mecanismos próprios de autorregulação e autocura. Dois
componentes essenciais dos cuidados de saúde osteopáticos são a
avaliação estrutural do paciente para diagnóstico e uma variedade de
técnicas de manipulação para tratamento (OMS, 2010).
O objetivo do exame estrutural é localizar disfunções somáticas que
possam contribuir para o quadro clínico do paciente. Os critérios diagnósticos
para disfunções somáticas concentram-se em anormalidades de textura do
tecido, assimetria de pontos de referência ósseos, restrição de movimento
e sensibilidade ou dor à pressão do examinador (Kappler e Jones, 2003).
Os praticantes de osteopatia usam uma ampla variedade de técnicas
manuais terapêuticas para melhorar a função fisiológica e restaurar a
homeostase que foi alterada pela disfunção somática (OMS, 2010). Eles
avaliam e tratam a 'pessoa como um todo', em vez de se concentrar apenas
em sintomas ou doenças específicas (OIA, 2014). De acordo com os
princípios da osteopatia, a localização da disfunção não ficará restrita
apenas à área da articulação do ombro; as disfunções podem surgir e ser
diagnosticadas em todo o corpo, a nível parietal, visceral ou craniano. Em
cada sessão de tratamento osteopático, serão tratadas apenas as estruturas
nas quais existam achados osteopáticos reais (disfunções).
De acordo com o Glossário de Terminologia Osteopática (Kappler e
Jones, 2003), o tratamento manipulativo osteopático (OMT) normalmente
envolve uma gama eclética de técnicas manuais, que
23
pode incluir tratamentos articulatórios, tensão ligamentar equilibrada,
tratamentos cranianos/osteopatia no campo craniano/osteopatia craniana,
tratamentos de contracoloração, tratamentos diretos, tratamentos de
liberação posicional facilitada, tratamento de alta velocidade e baixa
amplitude (impulso), tratamentos indiretos, liberação neuromusculoesquelética
integrada , tensão articular ligamentar, tratamentos de energia muscular,
tratamentos de liberação miofascial, tratamentos de tecidos moles e
tratamentos de manipulação visceral. O tratamento pode incluir
aconselhamento sobre estilo de vida e abordagens biopsicossociais como parte do ma
(Grupos de Estudo) Na primeira consulta (T0) foram verificados os
critérios de inclusão e exclusão e os pacientes elegíveis foram randomizados
em um dos dois grupos após receberem informações completas sobre o
estudo e assinarem o termo de consentimento. Os participantes do grupo
osteopático receberam uma série de cinco exames e tratamentos
osteopáticos realizados em intervalos de 2 semanas, com duração de 40 a
60 minutos cada. Os tratamentos foram agendados nas semanas 0 (T1), 2,
4, 6 e 8 (T5). Antes de cada visita (linha de base T1 a T5) e 2 semanas
após a última visita (T6, que foi o ponto final primário do estudo), os
participantes preencheram a VAS, a Escala Likert e o SPADI. A qualidade
de vida relacionada à saúde foi avaliada pelo questionário genérico SF-36
no início, 4 semanas e 10 semanas. No grupo osteopático foi realizada uma
avaliação de acompanhamento 8 semanas após o término do estudo (T7);
a EVA, Likert, SPADI e SF-36 foram novamente preenchidos.
Em cada visita, o paciente recebeu um exame abrangente de acordo
com os princípios osteopáticos. Para fins de documentação, um formulário
de exame padronizado foi usado por todos os três profissionais.
Este formulário também foi importante para monitorar as alterações das
disfunções ao longo do tratamento. De acordo com os princípios da
osteopatia, não havia um protocolo de tratamento pré-definido e padronizado;
cada osteopata era livre para decidir quais técnicas usar, mas aquelas
aplicadas deveriam ser documentadas em detalhes.
Na visita inicial (T1), os participantes do controle foram solicitados a
preencher a EVA, a Escala de Likert, o SPADI e o questionário SF-36. O
osteopata então disse a eles que eles seriam colocados em uma lista de
espera para o tratamento osteopático a ser agendado 8 semanas depois.
Em 8 semanas, os participantes do controle preencheram todos os
instrumentos de avaliação pela segunda vez, e cinco tratamentos
osteopáticos gratuitos foram oferecidos a eles.
Em ambos os grupos, a medicação para dor sob demanda foi permitida
(que foi documentada em um diário). Durante o período do estudo, foi
pedido aos participantes que não procurassem nenhum tratamento adicional
para o seu problema (ou seja, fisioterapia ou outras abordagens de
tratamento complementar).
(Análise estatística) O tamanho da amostra foi calculado usando as
taxas de resposta e variâncias das principais medidas de resultado do
estudo de Hettasch e Bube (2009). De acordo com os padrões comuns em
ensaios clínicos, o erro tipo I foi fixado em 0,05 e o erro tipo II em 0,2 (ou
seja, uma potência de 80%). A intensidade da dor foi usada para determinar
o tamanho da amostra. O estudo foi projetado para ser capaz de detectar
uma diferença clinicamente importante geral em mudanças de 20% pontos
com SDs assumidos de 20, equivalente a um tamanho de efeito de 0,72. O
cálculo do tamanho da amostra estimou que seriam necessários 64
participantes. Decidimos ter como meta 35 participantes em cada grupo
para contabilizar variações adicionais em potencial, bem como desistências.
Para efeito do estudo, apenas os dados do período de tratamento
osteopático do grupo intervenção e o período de espera do grupo controle
foram utilizados para análise estatística. Todas as avaliações estatísticas
foram realizadas com PASW Statistics (versão 17; SPSS Ltd). Os resultados
da análise descritiva na linha de base são relatados como médias e desvios
padrão. As diferenças entre os grupos no início do estudo foram examinadas
usando testes t bilaterais não pareados. Na análise confirmatória, mudanças
longitudinais de diferentes aspectos do resultado principal no decorrer do
tratamento (ou seja, entre a linha de base
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24 F. Schwerla et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28
e final do tratamento) foram comparados entre os dois grupos por testes t bilaterais
não pareados. Para todas as comparações, p < 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo e ICs de 95% foram calculados para todas as estimativas pontuais. A
análise confirmatória foi realizada como análise de intenção de tratar com a última
observação realizada para desistências.
3. Resultados
Oitenta e três pacientes responderam a algum tipo de convite e, após uma
entrevista inicial por telefone, 70 pacientes preencheram todos os critérios de inclusão
relevantes e foram incluídos no estudo: 36 no grupo intervenção e 34 no grupo
controle. Nenhum dos participantes desistiu e, portanto, os dados de todos os 70
pacientes foram incluídos na análise (a Fig. 1 mostra o fluxo de participantes durante
o estudo). As características clínicas e demográficas foram semelhantes em ambos
os grupos no início do estudo (ver Tabela 1 para detalhes).
(Medidas de resultados primários) No início do estudo, a média dos parâmetros
e a pior intensidade da dor foram semelhantes em ambos os grupos. No grupo
osteopático, a intensidade média da dor (VAS) diminuiu de 57,3 ± 15,5 antes do
tratamento (T1) para 19,2 ± 11,4 no final da terapia (T6), e a pior dor (VAS) de 73,6 ±
13,5 em T1 para 28,2 ± 14 ,6 em T6 (Tabela 3). No grupo controle, não foram
observadas alterações no período de tempo correspondente (Tabela 3). A diferença
média das alterações longitudinais ao longo do período de estudo (T1 e T6) foi de
40,4 (IC 95%: 33,2 a 47,5, p < 0,0005) para intensidade média da dor e 41,5 (IC 95%:
34,6 a 48,3, p < 0,0005) para pior dor a favor do grupo osteopático (Tabela 2). No
grupo osteopático, a frequência da dor melhorou em 33 pacientes (3 pacientes
permaneceram inalterados, não houve piora). No grupo controle, a frequência da dor
permaneceu inalterada em 21 pacientes, apenas 8 pacientes melhoraram (fig. 2). A
dicotomização da escala de Likert (frequências de dor nunca, raramente, às vezes ¼
de baixa frequência e frequentemente, sempre ¼ de alta frequência) revelou
diferenças significativas a favor da intervenção osteopática (p ¼ 0,006 [teste exato de
Fisher] para baixa frequência e p < 0,0005 para alta frequência (Tabela 3).
Fig. 1. Fluxo dos sujeitos durante o ensaio.
Durante o período de acompanhamento de 8 semanas (T6 a T7), a intensidade média
da dor mostrou uma tendência contínua de melhora no grupo de intervenção (fig. 3).
(Medidas de resultados secundários) Alterações semelhantes entre e dentro do
grupo foram observadas para dor e incapacidade específicas do ombro (questionário
SPADI: diferença média das alterações 27,2, IC 95%: 19,3 a 31,1, p < 0,0005) (Tabela
2), o que corresponde a um melhora de 59% no grupo de intervenção. Em relação à
qualidade de vida, o escore médio do componente físico do SF-36 passou de 41,7
para 46,5 no grupo osteopático (p < 0,005) (Tabela 3).
Não houve diferenças significativas entre os grupos no escore do componente mental
SF-36. A avaliação dos padrões de exame osteopático revelou onde as disfunções
osteopáticas foram encontradas com mais frequência. As disfunções osteopáticas
foram mais frequentemente diagnosticadas na área do diafragma respiratório (70%
dos pacientes), na coluna torácica (67%) e na área das articulações glenoumerais e
acromioclaviculares. Nenhum evento adverso grave ou reação adversa foi relatado
durante o período de tratamento. Ocasionalmente, os pacientes relataram algum
cansaço no dia do tratamento.
4. Discussão
(Literatura) A dor no ombro é comum na população em geral, mas por várias
razões muitas vezes a etiologia permanece obscura. Em uma revisão sistemática
recente, Lange et al. identificaram uma falta de estudos de alta qualidade avaliando
a confiabilidade entre avaliadores e intraavaliadores de testes de exame físico
específicos para o diagnóstico de patologias do ombro, e as medidas de confiabilidade
diferiram acentuadamente entre os estudos incluídos, dificultando comparações
adequadas entre estudos cruzados (Lange et al ., 2016). Existem muitas revisões
sistemáticas, incluindo várias revisões Cochrane que investigam diferentes terapias
para o tratamento da dor no ombro [por exemplo, Buchbinder et al., 2003; Green e
outros, 2003; Green e outros, 2005; Green e outros, 2006; Singh e Fitzgerald, 2010),
mas ainda há evidências limitadas sobre a eficácia e/ou efetividade clínica dessas
intervenções.
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F. Schwerla et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28 25

tabela 1
Características basais dos pacientes do estudo.

Características Grupo osteopático (n ¼ 36) Grupo de controle (n ¼ 34) p - valor

Idade média ± DP, anos 45,7 ± 13,5 45,6 ± 13,5 15 1,0

Gênero (n): homens 16
mulheres 20 19 1,0
Dor no ombro (EVA 0e100)
Intensidade média da dor (Média ± DP) 57,3 ± 15,5 59,7 ± 9,8 .4
Pior intensidade de dor (Média ± DP) 73,6 ± 13,5 73,1 ± 12,3 .8
Escala de Likert
Dor frequente na última semana (n) 14 14 .5
Dor constantemente na última semana (n) 15 11
SPADI-Pontuação (0e100) 48,6 ± 23,2 45,4 ± 17,6 .5
Pontuações da escala SF-36

Componentes físicos (PCS) 41,7 ± 7,1 41,4 ± 6,4 .8

SD, desvio padrão.

mesa 2
Diferenças intergrupos; comparação dos valores médios de ambos os grupos entre o início e o final do tratamento.

Média ± DP mudanças longitudinais Diferença de alterações longitudinais e IC de 95% p - valor

Linha de base e final do tratamento

Grupo osteopático (n ¼ 36) Grupo de controle (n ¼ 34)

intensidade da dor
EVA (0e100)
Dor média 38,1 ± 18,1 2,3 ± 10,8 40,4 (33,2 a 47,5) 41,5 <.0005
pior dor 45,4 ± 16,5 3,9 ± 11,4 (34,6 a 48,3) 27,2 (19,3 ± <.0005
SPADI-Score 28,5 ± 22,2 1,3 ± 6,9 31,1) <0,005

SD, desvio padrão; CI, intervalo de confiança.

Tabela 3
Mudanças longitudinais dentro do grupo.

Média ± DP Linha de base (T1) Fim do tratamento (T6) Diferença de alterações longitudinais e IC de 95% valor p
Grupo osteopático n ¼ 36
Grupo de controle n ¼ 34

Intensidade da dor (VAS),

Dor média
- grupo osteopático) - 57,3 ± 15,5 19,2 ± 11,4 38,1 (32,0 a 44,2) 2,3 (1,5 <0,005
grupo controle 59,7 ± 9,8 62,0 ± 13,3 a 6,1) .2
pior dor
- grupo osteopático - 73,6 ± 13,5 28,2 ± 14,6 45,4 (51 a 39,8) 3,9 (0 a <0,005
grupo controle 73,1 ± 12,3 69,2 ± 14,5 7,9) 0,05
SPADI-Score
- grupo osteopático - 48,6 ± 23,2 20,1 ± 17,8 28,5 (21,0 a 36,0) 1,3 (1,1 <0,005
grupo controle 45,4 ± 17,6 44,1 ± 17,8 a 3,7) .30
Qualidade de Vida (SF-36)
Componentes físicos (PCS)
- grupo osteopático - 41,7 ± 7,1 46,5 ± 8,5 4,8 (2,6e7,1) <0,005
grupo controle 41,4 ± 6,4 43,5 ± 6 2,1 (0,4e3,8) .02

Linha de base (T1) Fim do tratamento (T6) Alterações na frequência da dor valor p

Frequência da dor (alta/baixa)

- grupo osteopático) - 29/7 34/02 Baixo: X2 ¼ 9,92; p ¼ 0,006
grupo controle 25/9 28/06 Alto: X2 ¼ 18,33; p < 0,00005

SD, desvio padrão; CI, intervalo de confiança, X2 ¼ Qui-quadrado (valores-p calculados com o teste exato de Fisher).

(Desenho do estudo) Este estudo teve como objetivo examinar a eficácia de um
série de tratamentos osteopáticos em comparação com “nenhuma intervenção” para
pacientes que sofrem de “dor no ombro”. Usamos uma pragmática
abordagem para avaliar a eficácia de um tratamento osteopático
entregue na prática clínica normal, refletindo a situação da vida real de indivíduos que
procuram tratamento deliberadamente ou não
(Resch, 1998; Witt, 2009) (ou seja, eficácia percebida de uma série de
sessões de tratamento, em vez da eficácia de determinados tratamentos osteopáticos
técnicas). Os resultados podem, portanto, ser de validade externa significativa (Hotopf,
2002; Califf, 2005).
Os sintomas de dor no ombro permaneceram estáveis durante as 8 semanas
período de espera no grupo de controle, confirmando que os participantes
problemas de dor no ombro eram de fato predominantemente crônicos em
natureza.
Para os pacientes do grupo controle, a participação pode não ter
foram associados a uma grande desvantagem enquanto estavam no
lista de espera, porque eles estavam em antecipação consciente do
benefício de cinco tratamentos osteopáticos gratuitos após 8 semanas.
(Métodos) Para excluir processos degenerativos como a única/patologia prevalente,
um limite superior de idade de 70 anos foi escolhido para
participação. Uma história do problema do ombro de 6 semanas a um
máximo de um ano foi determinado como critério de inclusão para
excluem dor no ombro em estágio agudo (com boa proporção de casos autolimitados
de curta duração), bem como cronicamente modificados e, portanto,
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26 F. Schwerla et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28
Fig. 2. Frequência de dor no ombro no grupo de intervenção em uma escala de Likert de 5 pontos no início,
no final do estudo e no acompanhamento.
pacientes com dor no ombro compensada e estruturalmente alterada. A falta de
mudança na gravidade da dor no grupo de controle não tratado confirma a
suposição de que esse critério de inclusão central funcionou com sucesso. Dois
aspectos da dor, que podem ser mais importantes para os pacientes com o
problema em estudo, ou seja, intensidade e frequência da dor, foram usados
como principais parâmetros de resultado. As escalas visuais analógicas são um
instrumento amplamente utilizado, fácil de executar, confiável e válido para
quantificar os aspectos percebidos da dor e tem se mostrado altamente responsivo
às mudanças clínicas ( Price et al., 1983; Choiniere e Amsel, 1996; Grotle et al.,
1983; Choiniere e Amsel, 1996 ; al., 2004). O Índice de Dor e Incapacidade do
Ombro (SPADI) foi utilizado, por ser altamente responsivo às mudanças dos
sintomas e, além disso, ser de fácil preenchimento pelos pacientes. Paul et al.
(2005) realizaram uma comparação transversal de quatro questionários de ombro.
Todos eles mostraram uma validade geral semelhante e aceitabilidade do
paciente, mas o SPADI foi o mais rápido para ser concluído e o SPADI e o SRQ
(Questionário de Avaliação do Ombro) foram os que responderam melhor às
mudanças. Uma avaliação da extensão da amplitude de movimento (ADM) não
foi incluída intencionalmente, devido à falta de evidências sobre a força da
associação das respectivas alterações com a eficácia percebida pelos pacientes.
No caso de um resultado negativo em ensaios clínicos relacionados com a
terapia manual ou outras intervenções realizadas diretamente por um terapeuta,
não há como determinar se a terapia ou o terapeuta pode ser o motivo da
ineficácia, se houver apenas uma pessoa/centro realizando a terapia. Para testar
a abordagem do tratamento e não o terapeuta, este estudo foi realizado na forma
de um ensaio multicêntrico de “melhores práticas” (três osteopatas bem treinados
e experientes realizaram os tratamentos) com randomização estratificada por
terapeuta. A Fig. 4 mostra a diminuição da intensidade média da dor para cada
um dos três terapeutas apresentando homogeneidade satisfatória para assumir
que o ensaio quantifica com sucesso o potencial terapêutico da abordagem
osteopática nas circunstâncias dadas, e que a randomização foi bem sucedida. A
ênfase foi colocada na randomização externa e na alocação aleatória (estratificada)
por meio de uma instituição renomada e neutra ao assunto em estudo para
impedir de forma confiável qualquer tipo de manipulação acidental ou intencional
(McPherson e Campbell, 2009).
(osteopático) Ao contrário da biomedicina, onde as decisões sobre o que
tratar e como tratar são tipicamente baseadas no diagnóstico de uma doença ou
condição patológica que a priori determina um conjunto de técnicas manuais “para
a condição”, os osteopatas preferem tratar as disfunções identificadas e
considerado relevante durante um minucioso
Fig. 3. Intensidade média da dor no ombro em uma escala visual analógica (VAS) de 100% no grupo de
intervenção desde o início do estudo (T1) até o acompanhamento (T7). As barras de erro representam ICs de 95%.
exame físico, realizado a cada sessão. Assim, cada pessoa recebe um tratamento
individualizado (“à medida”), adaptado às descobertas reais. No estudo real, foi
usado um formulário de exame detalhado que permitiu uma documentação
abrangente e precisa de todos os testes, resultados de testes e decisões
consecutivas de tratamento, e deu uma boa visão geral das disfunções
osteopáticas identificadas na presente coorte de pacientes com dor no ombro .
(Resultados) Os dados da linha de base mostraram que a “pior dor no ombro
em intensidade” e a “intensidade média da dor no ombro” foram de fato
significativas (acima de 70% e perto de 60% na EVA, respectivamente), indicando
um problema grave e clinicamente relevante nível de dor.
Após o período de tratamento de oito semanas com cinco tratamentos osteopáticos
personalizados, a intensidade da dor caiu para níveis clinicamente moderados de
menos de 30% (tamanho do efeito ¼ 2,92) e menos de 20% (tamanho do efeito
¼ 2,71), para pior e média intensidade da dor, respectivamente. Isso pode ser
devido ao fato de que todos os efeitos e não apenas o efeito específico de um
tratamento osteopático como discutido acima - estão incluídos.
Parâmetros de resultados secundários corroboram esses achados.
Alterações semelhantes entre grupos e dentro do grupo foram observadas para
frequência de dor, questionário SPADI e SF-36.
Durante o período de acompanhamento de 8 semanas, nenhum “efeito rebote”
foi observado para intensidade e frequência da dor, mas sim uma tendência de
diminuição adicional. Isso parece indicar que a natureza da intervenção
osteopática pode ser melhor descrita como “modificadora da doença” do que
“principalmente sintomática”.
A documentação da automedicação sob demanda foi determinada no
protocolo do estudo, mas foi usada apenas por alguns participantes.
Está bem estabelecido que a medicação sob demanda pode ser um cofator
relevante com uma tendência inerente de estreitar a diferença na eficácia de
diferentes abordagens terapêuticas em diferentes braços do estudo. O fato de
não termos conseguido documentar a medicação de forma abrangente
impossibilitou uma análise de seu papel como cofator. Como resultado, a
diferença nos resultados entre os dois braços do estudo pode levar a uma
tendência de subestimar o verdadeiro efeito do tratamento.
Os resultados deste estudo estão de acordo com o estudo de Hettasch e
Bube (2009) que incluiu um total de 41 pacientes com dor no ombro. O desenho
do estudo (grupo controle não tratado), as medições dos resultados e o número
de tratamentos osteopáticos foram muito semelhantes, assim como os resultados
observados em associação com um tratamento osteopático. No grupo de
tratamento, a intensidade da dor medida na VAS diminuiu de 63,3 para 20,0.
Em comparação com um ensaio de eficácia, no entanto, certas diferenças se
aplicam em relação à interpretação dos resultados O fato de que este estudo visa
quantificar a eficácia percebida de um tratamento osteopático em pacientes que
procuram deliberadamente a ajuda de um osteopata implica que a) tanto o
paciente como bem como o terapeuta deve ser
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F. Schwerla et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 21e28 27

Fig. 4. Intensidade média da dor no ombro em uma escala visual analógica (VAS) de 100% no grupo de intervenção desde o início do estudo até o acompanhamento; resultados para cada terapeuta em detalhe. As barras de erro
representam ICs de 95%.

totalmente ciente das circunstâncias eb) os resultados associados a uma o acompanhamento só pode ser realizado para o grupo de intervenção
escolha realista (“vida real”) estão sujeitos a comparação (isto é, procurar (porque após o término do período de tratamento, o grupo de controle está
versus não procurar ajuda de um osteopata). Este contexto exclui a se transformando em um segundo grupo de tratamento). Assim, as noções
possibilidade de cegar qualquer uma das duas partes interessadas à custa relativas às observações no período de acompanhamento não preenchem os
inevitável de que vários efeitos não específicos, como, por exemplo, a critérios de um estudo randomizado controlado, mas devem ser consideradas
expectativa, não possam ser controlados. Para a questão de pesquisa em como dados observacionais não controlados (dentro do grupo). Se, no
estudo, no entanto, a exclusão de qualquer componente essencial que se entanto, as respectivas observações estiverem disponíveis para o antigo
espera que ocorra de forma confiável durante o período de tratamento grupo de controle, conclusões valiosas sobre a reprodutibilidade das
influenciaria os resultados, em vez de evitar o viés. observações podem ser derivadas.
Seguindo o conceito de estudo que foca na perspectiva do paciente, os
instrumentos de avaliação de desfecho (VAS e SPADI) são instrumentos de
autoavaliação. No entanto, no contexto dado, não se pode descartar que os
5. Conclusão
pacientes possam se sentir obrigados a (super) estimar positivamente as
avaliações das mudanças. Portanto, não podemos excluir que isso possa ter
Em conclusão, nosso estudo é o primeiro a fornecer evidências sólidas
influenciado os ratings de uma forma ou de outra. Nesse ínterim, preferimos
de que uma série de cinco tratamentos osteopáticos durante um período de
um procedimento em que o avaliador seja cego.
oito semanas pode ser benéfica para pacientes que sofrem de dor no ombro.
Estudos adicionais podem estender o foco nas diferentes patologias
No que diz respeito às expectativas dos pacientes, um grande impacto
subjacentes (por exemplo, ombro congelado ou síndrome do impacto) e são
negativo da alocação no grupo de controle não parece ser muito provável,
necessários para corroborar os achados, pelo menos estendendo o
dado que a participação forneceu uma perspectiva confiável de receber um
acompanhamento para testar se as alterações observadas neste estudo
tratamento osteopático (gratuito!) dentro de um prazo razoável. Em geral, o
podem ser indicativas de recuperação em o longo prazo.
desenho da lista de espera que formalmente visa estabelecer um grupo de
controle “não tratado” fornece uma perspectiva concreta para os participantes
desse grupo receberem a mesma intervenção ativa dentro de um período de
tempo previsível de qualquer maneira. Com cerca de 4.200 registros (consulta Aprovação ética e consentimento para participar
realizada em março de 2018) em uma busca no Medline por "listas de espera"
como um termo MeSH importante (sintaxe do PubMed: "Listas de Aprovação positiva em junho de 2011 da Comissão de Pesquisa da Academia Alemã
€

espera"[MeSH Major Topic]), mais de 7.000 registros para o termo como um de Osteopatia, Romerschanzweg 5, 82131 Gauting, Alemanha. https://www.osteopathie-
termo gratuito texto e uma incidência cada vez maior (de 10 registros no ano akademie.de.
de 1980 para cerca de 450 registros por ano nos últimos anos) provou ser
uma ferramenta metodológica válida na pesquisa clínica. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes
Uma limitação inerente do design da lista de espera é que o antes da inscrição.
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Financiamento
Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de financiamento
agências nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Contribuições dos autores
FS, TH, MK e TS contribuíram para a concepção e planejamento da pesquisa. TH,
MK e TS realizaram os tratamentos osteopáticos e a coleta de dados. MR esteve
envolvido na análise dos resultados.
FS e KLR redigiram o manuscrito. Todos os autores estiveram envolvidos na revisão
crítica do manuscrito.
Relevância clinica
A dor não traumática no ombro é um problema comum na população em geral. Os
problemas associados
ao diagnóstico de dor no ombro incluem a falta de critérios diagnósticos reconhecidos.
Portanto, o termo 'dor não específica no ombro' é comumente usado, tanto na
prática clínica quanto em ensaios clínicos Embora algumas intervenções pareçam
ser eficazes, no geral há
evidências limitadas sobre a eficácia dessas intervenções Cinco tratamentos
osteopáticos durante um período de oito semanas pode ser benéfico para pacientes
que sofrem de dor no ombro
Registro de avaliação
Registro Alemão de Ensaios Clínicos: DRKS00013106, data de registro 23.10.2017,
registrado retrospectivamente. https://www.drks.de/drks_web/setLocale_EN.do .
Declaração de interesse concorrente
Nenhum.
Reconhecimentos
Não aplicável.
Referências
Altman, DG, Bland, JM, 1999. Notas estatísticas: como randomizar. BMJ 319,
703e704.
Angst, F., Goldhahn, J., Pap, G., Mannion, AF, Roach, KE, Siebertz, D., Drerup, S., Schwyzer, HK,
Simmen, BR, 2007. Adaptação transcultural, confiabilidade e validade do índice alemão de dor e
incapacidade no ombro (SPADI). Rheuma tology (Oxford) 46 (1), 87e92.
Bloom, JE, Rischin, A., Johnston, RV, Buchbinder, R., 2012. Injeção de glicocorticóide guiada por
imagem versus às cegas para dor no ombro. Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 8,
CD009147.
Brantingham, JW, Cassa, TK, Bonnefin, D., Jensen, M., Globe, G., Hicks, M., Korporaal, C., 2011.
Terapia manipulativa para dor e distúrbios no ombro: expansão de uma revisão sistemática. J.
Manip. Physiol. Lá. 34 (5), 314e346. junho
Breckenridge, JD, McAuley, JH, 2011. Índice de dor e incapacidade no ombro (SPADI).
J. Fisioterapeuta. 57 (3), 197.
Buchbinder, R., Green, S., Youd, JM, 2003. Injeções de corticosteróides para dor no ombro.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. (1), CD004016.
Bullinger, M., 1995. Tradução alemã e testes psicométricos do SF-36 Health Survey: resultados
preliminares do projeto IQOLA. Int. Qual. Avaliação de Vida . Sociedade ciência Med. 41,
1359e66.
Califf, RM, 2005. Princípios simples de ensaios clínicos permanecem poderosos. Geléia. Med.
Associado 293, 489e491.
Choiniere, M., Amsel, R., 1996. Um termômetro analógico visual para medir a intensidade da dor.
J. Pain Symptom Manag. 11 (5), 299e311.
Gismervik, S.Ø., Drogset, JO, Granviken, F., Rø, M., Leivseth, G., 2017. Testes de exame físico
do ombro: uma revisão sistemática e meta-análise do desempenho do teste de diagnóstico.
BMC Muscoskel. Desordem. 18 (1), 41. Jan.
Green, S., Buchbinder, R., Glazier, R., Forbes, A., 1998. Revisão sistemática de
ensaios clínicos randomizados de intervenções para ombro doloroso: critérios de seleção,
avaliação de resultados e eficácia. BMJ 316 (7128), 354e360. 31 de janeiro.
Green, S., Buchbinder, R., Hetrick, S., 2003. Intervenções fisioterapêuticas para dor no ombro.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. (2), CD004258.
Green, S., Buchbinder, R., Hetrick, S., 2005. Acupuntura para dor no ombro. Cochrane
Sistema de banco de dados Rev. 18 (2), CD005319. abril
Green, S., Buchbinder, R., Glazier, R., Forbes, A., 2006. Intervenções para dor no ombro. Sistema de
banco de dados Cochrane Rev. (4), CD001156.
Grotle, M., Brox, JI, Vollestad, NK, 2004. Comparação simultânea de capacidade de resposta em dor
e medidas de estado funcional usadas para pacientes com dor lombar . Spine (Phila Pa 1976) 29
(21), e492ee501.
Hanchard, NC, Lenza, M., Handoll, HH, Takwoingi, Y., 2013. Testes físicos para impacto no ombro e
lesões locais de bursa, tendão ou labrum que podem acompanhar o impacto. Sistema de banco
de dados Cochrane Rev. 30 (4), CD007427. abril
Hegadus, E., Good, A., Campbell, S., 2008. Testes de exame físico do ombro: uma revisão
sistemática com meta-análise de testes individuais. Br. J. Sports Med. 42, 80e92.
Hettasch, J., Bube, J., 2009. Tratamento osteopático de pacientes com dor no ombro. Um ensaio
controlado randomizado [Tese]. Academia Alemã de Osteopatia. Apenas abstrato. Disponível
através. http://www.osteopathic-research.com.
Hotopf, M., 2002. O ensaio controlado randomizado pragmático. Adv. Psychiatr. Tratar.
8, 326e333.
Kappler, RE, Jones, JM, 2003. Considerações osteopáticas no tratamento palpatório, diagnóstico e
manipulativo. In: Ward, RC (Ed.), Foundations of Osteopathic Medicine, segunda ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Filadélfia. 2003.
Knebl, JA, Shores, JH, Gamber, RG, Gray, WT, Herron, KM, 2002. Melhorando a capacidade funcional
em idosos por meio da técnica de Spencer, um tratamento manipulativo osteopático: um estudo
randomizado e controlado. Geléia. Osteopata. Associado 102 (7), 387e396. Jul.
Lange, T., Matthijs, O., Jain, NB, Schmitt, J., Lützner, J., Kopkow, C., 2016. Confiabilidade de testes
de exame físico específicos para o diagnóstico de patologias do ombro: uma revisão sistemática
e meta- análise. Br. J. Sports Med. 1e9, 0.
Luime, JJ, Koes, BW, Hendriksen, IJ, Burdorf, A., Verhagen, AP, Miedema, HS, et al., 2004.
Prevalência e incidência de dor no ombro na população geral ; uma revisão sistemática.
Escanear. J. Reumatol. 33 (2), 73e81.
McPherson, G., Campbell, M., 2009. Métodos de randomização. In: Gad, SC (Ed.), Manual de Ensaios
Clínicos. John Wiley & Sons, Nova Jersey, 2009.
Murphy, RJ, Carr, AJ, 2010. Dor no ombro. BMJ Clinic. Evid. 2010, 1107. Publicado
on-line.
OIA, 2014. Relatórios Osteopáticos Globais. https://oialliance.org/resources/oia-status report.
(Acessado em 15 de novembro de 2018).
Paul, A., Lewis, M., Shadforth, MF, Croft, PR, Van Der Windt, DA, Hay, EM, 2005.
Uma comparação de quatro questionários específicos para o ombro na atenção primária. Ana.
Reuma. Dis. 63 (10), 1293e1299.
Peek, AL, Miller, C., Heneghan, NR, 2015. Terapia manual torácica no tratamento da dor inespecífica
no ombro: uma revisão sistemática. J. Homem. Manip.
Lá. 23 (4), 176e187. setembro
Price, DD, McGrath, PA, Rafii, A., Buckingham, B., 1983. A validação de escalas analógicas visuais
como medidas de escala de proporção para dor crônica e experimental. Dor 17 (1), 45e56.
Rekola, KE, Keinanen-Kiukaanniemi, S., Takala, J., 1993. Uso de serviços de saúde primários em
distritos rurais populosos por pacientes com sintomas músculo-esqueléticos: consultas com um
médico. J. Epidemiologia. Saúde Comunitária 47, 153e157.
Resch, KL, 1998. Ensaios controlados randomizados pragmáticos para terapias complexas.
Forschende Komplement€ armado. 5, 136e139.
Schellingerhout, JM, Verhagen, AP, Thomas, S., Koes, BW, 2008. Falta de uniformidade na
classificação diagnóstica da dor no ombro: hora de uma abordagem diferente. Homem.
Lá. 13 (6), 478e483. dezembro
Singh, JA, Fitzgerald, PM, 2010. Toxina botulínica para dor no ombro. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev. 9, CD008271.
Sun, Y., Chen, J., Li, H., Jiang, J., Chen, S., 2015. Injeção de esteróides e agentes anti-inflamatórios
não esteróides para dor no ombro: uma revisão sistemática PRISMA e meta-análise de controle
randomizado ensaios. Medicine (Baltim.) 94 (50), e2216, 5 dez.
Tekeoglu, I., Ediz, L., Hiz, O., Toprak, M., Yazmalar, L., Karaaslan, G., 2013. A relação entre a
síndrome do impacto do ombro e a qualidade do sono. EUR. Rev.
Med. Pharmacol. ciência 17 (3), 370e374. fevereiro
Van der Heijden, GJ, 1999. Distúrbios do ombro: uma revisão do estado da arte. Bailier.
Melhor Prática. Res. Clin. Reumatol. 13, 287e309.
Vincent, K., Leboeuf-Yde, C., Gagey, O., 2017. Os distúrbios degenerativos do manguito rotador
são uma causa de dor no ombro? Comparação da prevalência de doença degenerativa do
manguito rotador com a prevalência de dor não traumática no ombro por meio de três revisões
sistemáticas e críticas. J. Ombro Cotovelo Surg. 26 (5), 766e773.
OMS, 2010. Referências para Formação em Osteopatia. http://www.who.int/medicamentos/areas/
traditional/BenchmarksforTraininginOsteopathy.pdf .
(Acessado em 15 de novembro de 2018).
Witt, CM, 2009. Eficácia, eficácia, ensaios pragmáticos: orientações sobre terminologia e as
vantagens dos ensaios pragmáticos. Forsch. Komplementmed 16 (5), 292e294.
Xiao, RC, Walley, KC, DeAngelis, JP, Ramappa, AJ, 2017. Injeções de corticosteróides para capsulite
adesiva: uma revisão. Clin. J. Sport Med. 27 (3), 308e320. Poderia.