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314 Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322

Diretriz para diagnóstico e tratamento da síndrome da dor

subacromial
Uma revisão multidisciplinar pela Associação Ortopédica Holandesa

Ron Diercks1, Carel Bron2, Oscar Dorrestijn1, Carel Meskers4, René Naber5, Tjerk de Ruiter4,
Jaap Willems1, Jan Winters3 e Henk Jan van der Woude6

1Netherlands Orthopaedic Society, 2Royal Netherlands Association of Physical Therapy, 3Holanda Association of General Practitioners, 4Netherlands
Society of Rehabilitation Medicine, 5Holanda Association of Occupational Medicine, 6Netherlands Society of Radiology.
Correspondência: rldiercks@umcg.nl
Enviado em 14-01-23. Aceito em 14-03-04

O tratamento da “síndrome do impacto subacromial” do ombro
mudou drasticamente na última década. A explicação anatômica
como “impingimento” do manguito rotador não é suficiente para
cobrir a patologia. “Síndrome da dor subacromial”, SAPS, descreve
melhor a condição. Um grupo de trabalho formado por várias
sociedades especializadas holandesas, unidas pela Associação
Holandesa de Ortopedia, produziu uma diretriz com base nas
evidências científicas disponíveis. Isso resultou em uma nova
perspectiva para o tratamento da síndrome da dor subacromial. As
conclusões e conselhos importantes deste trabalho são os seguintes: dos pacientes ainda apresenta algum tipo de restrição e/ou dor
(1) O diagnóstico de SAPS só pode ser feito por meio de uma
combinação de testes clínicos. (2) A SAPS deve ser
preferencialmente tratada de forma não cirúrgica. (3) A dor aguda
deve ser tratada com analgésicos, se necessário. (4) A injeção
subacromial com corticosteroides é indicada para sintomas
persistentes ou recorrentes. (5) O diagnóstico por imagem é útil
após 6 semanas de sintomas. O exame de ultrassom é a imagem recomendada
Intervenções ocupacionais são úteis quando as queixas persistem
por mais de 6 semanas. (7) A terapia com exercícios deve ser
específica e deve ser de baixa intensidade e alta frequência,
combinando treinamento excêntrico, atenção ao relaxamento e
postura e tratamento de pontos-gatilho miofasciais (incluindo
alongamento dos músculos). (8) Imobilização rigorosa e técnicas
de mobilização não são recomendadas. (9) A tendinose calcária
pode ser tratada por ondas de choque (ESWT) ou agulhamento
guiado por ultrassom (barbotagem). (10) A reabilitação em unidade
especializada pode ser considerada na SAPS crônica resistente ao
tratamento, com comportamento de perpetuação da dor. (11) Não
há evidências convincentes de que o tratamento cirúrgico para
SAPS seja mais eficaz do que o tratamento conservador. (12) Não
há indicação para o tratamento cirúrgico das roturas assintomáticas do manguito
Problemas no ombro são comuns. Entre 7% e 34% dos adultos têm
dor no ombro às vezes (Reilingh et al. 2008). A incidência de dor no
ombro na atenção primária na Holanda é estimada em 19 por 1.000
pessoas-ano – maior em mulheres com mais de 45 anos e menor
em adultos jovens (Greving et al. 2012).
Na Holanda, o diagnóstico ortopédico de “tendinite supraespinhosa”
é feito 50.000 a 60.000 vezes por ano (fonte Prismant). O curso,
independente da terapia escolhida, parece ser desfavorável em
termos de retomada do trabalho anterior, e após 1 ano, um terço
(Reilingh et al. 2008, Greving et al. 2012). Neer (1983) desenvolveu
o conceito de “síndrome do impacto”. Isso pode ser causado ou
agravado pelo contato entre o acrômio e o manguito rotador durante
a elevação do braço. No entanto, esta hipótese não pode ser
substanciada com imagens melhoradas e técnicas artroscópicas.
Hoje em dia, dá-se mais valor ao papel da degeneração dos tendões
do manguito
pararotador,
excluir eventualmente
uma ruptura dodando origem
manguito ao (6)
rotador.
desenvolvimento de rupturas (Papadonikolakis et al. 2011). Uma
relação direta entre substrato anatômico, carga funcional e dor nem
sempre está explicitamente presente. Nomear essa condição como
“síndrome da dor subacromial”, abreviado para SAPS, descreve
melhor a condição.
A SAPS é definida como todos os problemas de ombro não
traumáticos, geralmente unilaterais, que causam dor, localizada ao
redor do acrômio, geralmente piorando durante ou após a elevação
do braço. As diversas denominações clínicas e/ou radiológicas,
como bursite, tendinose calcária, tendinopatia do supraespinhoso,
ruptura parcial do manguito rotador, tendinite do bíceps ou
degeneração do manguito tendinoso fazem parte da SAPS.
Como os rotador.
pacientes entram em contato com vários profissionais
ÿ de saúde, isso foi considerado necessário - seguindo a diretriz dos
médicos gerais holandeses para queixas de ombro (Winters

Acesso Aberto - Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution Noncommercial, que permite qualquer uso, distribuição e
reprodução não comercial em qualquer meio, desde que a fonte seja creditada.
DOI 10.3109/17453674.2014.920991
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Tabela 1. Níveis de evidência GRADE de estudos de intervenção

Nível de evidência do estudo de intervenção (exemplos)

Alto RCTs sem limitações severas.

Estudos observacionais com efeitos muito grandes e sem limitações severas.
ECRs moderados com limitações severas.
Estudos observacionais com grandes efeitos e sem limitações severas.
Baixo RCTs com limitações extremamente graves.
Estudos observacionais sem limitações severas.
RCTs muito baixos com limitações extremamente graves e resultados inconsistentes.
Estudos observacionais com limitações severas.
Observações clínicas não sistemáticas (por exemplo, séries de casos e relatos de casos).

Tabela 2. Níveis de evidência EBRO de pesquisa de precisão diagnóstica ou pesquisa sobre etiologia e prognóstico

nível de Pesquisa de precisão diagnóstica Etiologia, prognóstico

evidência

A1 Meta-análise de pelo menos 2 estudos conduzidos independentemente no nível A2

Pesquisa A2
comparada a um teste de referência (padrão ouro) com valores de corte previamente
definidos e avaliação independente dos resultados, com uma série
suficientemente grande de pacientes consecutivos que tiveram apenas o
índice e teste de referência.
B Pesquisa comparada a um teste de referência, mas não com todos os recursos
listados em A2.
C Estudo não comparativo.
Estudo de coorte prospectivo com tamanho e acompanhamento suficientes e com
controle adequado para “confundimento”, e onde o acompanhamento seletivo foi
suficientemente descartado.
Estudo de coorte prospectivo, mas não com todas as características listadas
em A2, estudo de coorte retrospectivo ou estudo controlado pelo paciente.

e outros 2008), e para complementar a Diretriz dos Fisioterapeutas 7. Quando é indicado o tratamento cirúrgico da SAPS e qual a técnica
Holandeses para queixas específicas de braço, pescoço e ombro (KNGF preferida?
2012) e a Declaração de Evidências KNGF para dor subacromial no ombro 8. Que conselho pode ser dado aos pacientes com SAPS, argumentou
(Jansen et al. 2011) - para criar uma diretriz para o tratamento de SAPS. do ponto de vista do paciente?

Procura literária

O grupo realizou uma pesquisa exploratória das diretrizes internacionais

Métodos
Um grupo de trabalho foi formado pela Sociedade Ortopédica Holandesa
(NOV), composto por representantes da Sociedade Ortopédica, da
Associação Holandesa de Fisioterapia, da Associação Holandesa de
Clínicos Gerais, da Sociedade Holandesa de Medicina de Reabilitação,
da Associação Holandesa de Medicina Ocupacional Medicine e a Sociedade
Holandesa de Radiologia, que têm interesse e experiência em problemas
clínicos do ombro. Este grupo formulou 8 questões clínicas relevantes para
o SAPS: 1. O que se sabe sobre o prognóstico do SAPS?
existentes no Medline (OVID), nos bancos de dados da Guidelines
International Network (GIN), Quality Dome e Artennet e revisões
sistemáticas no Medline (OVID) e na Cochrane Library. Em seguida, para
cada questão clínica baseada em termos de busca específicos, foi realizada
uma busca por estudos científicos publicados em bases de dados
eletrônicas. As buscas foram limitadas à literatura em inglês, holandês,
francês e alemão.
Estudos adicionais foram pesquisados com base nas listas de referências
dos artigos selecionados. Filtros de busca foram usados com base nos
filtros usados pela Scottish Intercollegiate Guide line Network (SIGN) para
identificar possíveis revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados.

2. Que medidas são eficazes na prevenção de SAPS?

3. Quais testes de diagnóstico físico são mais precisos, sensíveis e
específicos para SAPS?
4. Qual o valor agregado da imagem para diagnóstico de SAPS?
5. Quais instrumentos são mais adequados para medição de
resultados no SAPS?
6. Qual tratamento conservador é o mais eficaz para
pacientes com SAPS?
Graduação da qualidade dos
estudos Os membros do grupo de trabalho selecionaram os artigos com
base em critérios previamente estabelecidos (Tabelas 1 e 2). A partir
desses dados, definiu-se o nível das recomendações (Tabela 3). Em geral,
os estudos mostraram grande heterogeneidade nas populações de estudo,
fatores examinados, duração do acompanhamento e medidas de resultados.
Também houve confusão devido à definição
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Tabela 3. Nível de evidência da conclusão, com base na literatura subjacente à conclusão

Conclusão de nível com base em

1 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de alta qualidade.

Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
estudo de nível A1 ou pelo menos 2 estudos de nível A-2 conduzidos independentemente.
2 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de qualidade moderada.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível A2 ou pelo menos 2 estudos de nível B conduzidos independentemente.
3 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de baixa qualidade.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível B ou pelo menos 2 estudos de nível C conduzidos independentemente.
4 Para estudos de intervenção terapêutica: estudos de qualidade muito baixa.
Para pesquisa de precisão diagnóstica ou prognóstico, etiologia ou efeitos colaterais:
um estudo de nível C.

de queixas no ombro, pois a diferença entre queixas subacromiais e
dor geral no ombro e/ou pescoço nem sempre foi clara. O grupo de
trabalho formulou recomendações sobre cada uma das questões
seguindo o mais alto nível de evidência. Quando uma base científica
não foi possível, o consenso do grupo de trabalho foi obtido sobre a
recomendação.
Resultados
Questão clínica 1: O que se sabe sobre o prognóstico da SAPS?
Questão Clínica 2: Que medidas são eficazes na prevenção da
SAPS?
Nível de evidência científica 1: Existem associações entre a ocorrência
de SAPS e (1) movimentos repetitivos do ombro ou mão/punho durante
o trabalho, (2) trabalho que requer muita ou prolongada força da parte
superior do braço, (3) mão-braço vibração (alta vibração e/ou exposição
prolongada) no trabalho, (4) trabalhar com uma má postura ergonômica
do ombro e (5) uma alta carga de trabalho psicossocial. Os fatores
psicossociais associados às queixas prolongadas no ombro são altas
demandas psicológicas, baixo controle, baixo apoio social, baixa
satisfação no trabalho e alta pressão para realizar (van Rijn et al. 2010).

Nível de evidência científica 1: Existe uma associação entre uma
duração mais longa da dor no ombro (> 3 meses) e pior resultado
(Kuijpers et al. 2004, Bot et al. 2005, Thomas et al.
2005, Reilingh et al. 2008). Existe uma associação entre ser de meia-
idade (45-54 anos) e pior resultado (Kui jpers et al. 2004).
Nível 2: Os fatores psicossociais parecem ter uma associação maior
com o curso e o prognóstico da dor crônica no ombro (> 3 meses) do
que com a dor no ombro de curto prazo (< 6 semanas) (Reilingh et al.
2008).
Nível 3: Há indicações de que um resultado pior está associado a
uma pior pontuação no início, maior duração dos sintomas e morfologia
do acrômio tipo II ou III (Taheriazam et al. 2005).
Considerações Há
evidências consistentes de que uma duração mais longa dos sintomas
(> 3 meses) é um fator de mau prognóstico. Há evidências de que
fatores psicossociais desempenham um papel nas queixas crônicas.
Recomendação O
grupo de trabalho recomenda estar ciente do efeito da duração dos
sintomas no prognóstico (> 3 meses) e distinguir entre sintomas
agudos e sintomas crônicos ao decidir sobre intervenções para SAPS.
Nível 2: Há evidências de que atividades esportivas regulares (> 3
horas por semana durante pelo menos 10 meses por ano) têm um
efeito preventivo sobre o risco de queixas de pescoço e ombros e
doenças (de longo prazo) (van den Heuvel et al . 2005).
Considerações
Foram encontrados menos fatores modificáveis em estudos sobre
riscos psicossociais do que em estudos sobre fatores físicos. Em um
estudo (Kennedy et al. 2009), influenciar toda a cadeia cinemática é
mencionado como o ponto de partida para a prevenção e tratamento da
dor no ombro relacionada ao esporte. No entanto, não há estudos sobre
os efeitos dessas intervenções.
Recomendações O
grupo de trabalho recomenda intervenção precoce para modificar
movimentos repetitivos do ombro ou mão/punho durante o trabalho,
trabalho que exija muita ou prolongada força dos braços, vibração mão-
braço (alta vibração e/ou exposição prolongada) durante o trabalho, e
trabalhe em uma posição de ombro não ergonômica. Uma abordagem
baseada no “modelo biopsicossocial”, com foco no retorno precoce ao
trabalho, tem a melhor chance de sucesso (Shanahan e Sladek 2011).
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Questão clínica 3: Quais testes físicos de diagnóstico são mais
precisos, sensíveis e específicos para a síndrome de dor
subacromial do ombro?
Nível de evidência científica 1: Nenhum teste único é suficientemente
preciso para diagnosticar SAPS (Hegedus et al. 2008, Hughes et al.
2008). A confiabilidade entre avaliadores dos testes mais comuns varia
muito. A confiabilidade entre avaliadores da dor na abdução ativa e na
trajetória da abdução é moderada (May et al. 2010).
Nível 2: A combinação de vários testes aumenta a probabilidade pós-
teste do diagnóstico de SAPS. (Murrell e Walton 2001, Park et al. 2005,
Michener et al. 2009).
Considerações
Como um sinal físico não pode diferenciar suficientemente entre as
várias desordens do ombro, ou dar uma distinção clara sobre o estado
do manguito rotador, uma combinação de vários testes aumenta a
probabilidade pós-teste de um diagnóstico de SAPS.
Recomendações Para
determinar o SAPS, deve-se usar uma combinação do teste de Hawkins-
Kennedy, o teste do arco doloroso e o teste de força do músculo
infraespinhal; e para uma ruptura do manguito rotador, o teste do braço
caído e os testes de força dos músculos infraespinal e supraespinhal
devem ser usados.
Questão Clínica 4: Qual é a mais valia dos exames de imagem para
o diagnóstico de SAPS?
Nível de evidência científica 1: A sensibilidade e a especificidade do
ultrassom e da ressonância magnética convencional não são
significativamente diferentes na detecção de rupturas parciais ou totais
do manguito rotador (Dinnes et al. 2003). A artrografia por RM é um
método preciso para descartar lesões parciais do manguito rotador (de Jesus et al. em avaliação visual (van de Pol et al.
2009, Ottenheijm et al. 2010).
Nível 2: É provável que o ultrassom seja um método preciso para a
detecção ou exclusão de tendinopatia do manguito rotador, bursite
subacromial, ruptura do tendão do bíceps e tendinose cal carea
(Ottenheijm et al. 2010). A variabilidade interobservador do ultrassom
com relação à detecção de lesões do manguito rotador é baixa, pois
os resultados são muito semelhantes (Rutten et al. 2010, Sipola et al.
2010).
Nível 3: Há evidências de que o ultrassom não é suficientemente
confiável para diferenciar entre um manguito rotador intacto e lesões
parciais (Sipola et al. 2010).
Considerações A
ultrassonografia do ombro é um método sensível e específico.
A precisão diagnóstica é boa e comparável à da ressonância magnética
convencional para identificação e quantificação de lesões completas
(de espessura total) do manguito rotador. Existem resultados
conflitantes sobre o valor da ultrassonografia em lesões parciais do
manguito rotador e tendinopatias. Para uma análise ultrassonográfica
ideal do ombro, exame e experiência padronizados, bem como
equipamentos de alta qualidade (transmissão linear de 7,5 a 20 MHz
317
produtores) devem estar disponíveis. Quando se pretende reparar uma
ruptura do manguito rotador, a RM fornece informações úteis sobre
tamanho, retração e correspondência entre atrofia e infiltração
gordurosa. Para a detecção de lesões parciais do manguito articular
lateral (lesões PASTA), a artrografia por RM pode ser considerada
devido à sua alta sensibilidade e especificidade. É preferível realizar
uma série em posição de abdução/rotação externa (ABER). Embora
tenha sido descrita uma correlação entre a forma do acrômio (tipo III,
angulado) e a presença de lesões do manguito rotador (Toivonen et al.
1995), essa associação não é significativa em pacientes com mais de
50 anos (Gill et al. 2002, Oh e outros 2010).
Recomendações A
ultrassonografia é recomendada como a imagem diagnóstica mais
valiosa e econômica se um primeiro período de tratamento conservador
falhar. Isso pode ser combinado com a radiografia convencional do
ombro para determinar osteoartrite, anormalidades ósseas e presença/
ausência de depósitos de cálcio. A ressonância magnética do ombro é
indicada quando a ultrassonografia confiável não está disponível ou é
inconclusiva e deve ser usada em pacientes elegíveis para reparo
cirúrgico de ruptura do manguito para avaliar o grau de retração e
infiltração gordurosa atrofiada. Um estudo de ressonância magnética
com contraste intra-articular pode ser considerado se qualquer
anormalidade intra-articular ou lesão parcial do manguito rotador tiver
que ser descartada. É preferível que um estudo em abdução e rotação
externa (ABER) faça parte de um protocolo de artrografia por RM.
Questão Clínica 5: Quais instrumentos são mais adequados
para medir o resultado do tratamento da SAPS?
Nível de evidência científica 2: Medidas de ADM usando instrumentos
(em goniometria e inclinometria) são mais confiáveis do que aquelas
baseadas
2010). O Dutch Shoulder Disability Questionnaire parece ser responsivo
(van der Windt et al. 1998, van der Heijden et al. 2000).
Níveis 2/3: A consistência interna e a confiabilidade teste-reteste do
Dutch Simple Shoulder Test parecem altas e a validade de construto
moderada a boa (van Kampen et al. 2012).
Nível 3: Há confiabilidade insuficiente entre avaliadores da estimativa
visual da ADM (Terwee et al. 2011). Há indicações de que a
confiabilidade entre avaliadores da ADM medida usando um inclinômetro
digital para pacientes individuais é baixa, com diferenças na ADM de
menos de 20–25 graus sendo indistinguíveis do erro de medição (de
Winter et al. 2004). O DASH-DLV tem excelente consistência interna,
confiabilidade teste-reteste razoável e validade de critério razoável
(Veehof et al. 2002).
O English Oxford Shoulder Score tem alta confiabilidade teste-reteste,
alta consistência interna e validade de critério fraca a moderada
(Berendes et al. 2010). O Dutch Shoulder Rating Questionnaire tem
alta consistência interna, alta confiabilidade de teste e reteste, validade
de critério moderada a boa e é um instrumento apropriado para
demonstrar diferenças clínicas (Vermeulen et al. 2005).
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Nível 4: É possível que medições de força muscular isocinética
usando um dinamômetro tenham boa confiabilidade em nível de grupo
e baixa confiabilidade em nível individual (Meeteren et al. 2002).
Considerações A
avaliação visual da ADM é apropriada apenas para distinguir entre o
lado acometido e o lado contralateral.
Mesmo usando um goniômetro, que pode aumentar a confiabilidade
das medições, o erro de medição permanece alto. Ao selecionar um
instrumento de resultado, é importante que o instrumento tenha sido
validado no idioma holandês.
O Simple Shoulder Test e o Oxford Shoulder Score são instrumentos
com relativamente poucas questões e de fácil aplicação.
O Dutch Shoulder Disability Questionnaire com 16 perguntas é um
questionário de tamanho médio e também é fácil de usar.
O Shoulder Rating Questionnaire é mais detalhado, tem um cálculo
mais complexo da pontuação total e, para certos itens, muitas vezes
erra respostas.
Recomendações As
estimativas visuais da amplitude de movimento servem apenas para
distinguir entre o ombro afetado e o contralateral. Os instrumentos
para avaliar os efeitos do tratamento da SAPS, validados na língua
holandesa, são: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH),
English Oxford Shoulder Score (DOSS), Dutch Simple Shoulder Test
(DSST) e Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL).
Questão clínica 6: Qual tratamento não cirúrgico é mais eficaz para
pacientes com SAPS? • Injeções de corticosteróides
Nível de evidência científica 1: Nas primeiras 8 semanas, injeções
de corticosteróides são mais eficazes do que injeções de placebo,
fisioterapia ou nenhum tratamento na redução da dor e melhora da
função do ombro. As injeções de corticosteróides a curto prazo não
são mais eficazes do que os AINEs na redução da dor.
O efeito dos corticosteroides a longo prazo (ÿ 3 meses) não é claro
(Buchbinder et al. 2003, Arroll e Goodyear-Smith 2005, Gaujoux-
Viala et al. 2009). • Terapia por ondas
de choque extracorpóreas (ESWT)
Nível 1: A terapia por ondas de choque extracorpóreas de alta
energia (ESWT) é mais eficaz do que a ESWT de baixa energia ou
placebo na redução da dor e melhora da função do ombro em
pacientes com tendinose calcária. ESWT (todas as formas) não é
mais eficaz do que placebo ou outros tratamentos na redução da dor
ou na melhora da função do ombro de pacientes sem deposição de
cálcio nos tendões (Huisstede et al. 2011). • Níveis 1–2 de terapia
com exercícios : A
terapia com exercícios é mais eficaz do que nenhum tratamento na
redução da dor e na melhora da função do ombro (Dickens e
Williams 2005, Lombardi et al. 2008).
Parece não haver diferença na eficácia entre terapia de exercícios e
exercícios em casa (Werner et al. 2002,
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Walther et ai. 2004). Exercícios focados especificamente no
manguito rotador e nos estabilizadores escapulares parecem ser
mais eficazes do que a terapia de exercícios gerais (Holmgren et al. 2012).
As mobilizações articulares manuais não trazem benefício adicional
a um programa de exercícios ativos na redução da dor e melhora da
função do ombro (Brudvig et al. 2011).
Nível 2: Massagem (pontos-gatilho miofasciais nos músculos do
ombro ou tecidos moles) parece ser mais eficaz do que placebo ou
nenhum tratamento na redução da dor e melhora da função do
ombro em pacientes com dor no ombro (van den Dolder e Roberts
2003, Hains e outros 2010, Bron e outros.
2011, Yang et al. 2012)
• Outras intervenções
Nível 3: Os AINEs orais parecem ser mais eficazes do que o placebo
na redução da dor nas primeiras 1–2 semanas (Mena et al. 1986,
Petri et al. 2004). O tratamento a laser (de todos os tipos) parece
ser mais eficaz do que o tratamento com placebo ou ultrassom na
redução da dor após 2 a 4 semanas (England et al.
1989, Taverna et ai. 1990, Saunders 1995, Vecchio et al.
1993, Santamato et al. 2009). O tratamento com ultrassom não é
mais eficaz do que placebo, nenhum tratamento, fisioterapia ou
terapia de exercícios (Berry et al. 1980, Ebenbichler et al. 1999,
Gam et al. 1998, Kurtais Gursel et al. 2004, Nykanen 1995).
A estimulação elétrica não demonstrou ser mais eficaz do que o
placebo (Binder et al. 1984, Dal Conte et al. 1990, Aktas et al. 2007).
O tratamento com acupuntura parece não ser mais eficaz do que
placebo e terapia de exercícios (Green et al. 2005).
Considerações
Muita pesquisa foi feita sobre o efeito de terapias não cirúrgicas para
várias síndromes de dor subacromial e no ombro. Existe uma grande
diversidade de intervenções e métodos, e muitos estudos usam os
termos dor no ombro e SAPS de forma intercambiável. Além disso,
quaisquer co-intervenções e complicações muitas vezes permanecem
sem nome. Não há literatura sobre a eficácia do aconselhamento
comportamental, mas é improvável que a terapia seja administrada
sem aconselhamento comportamental. A eficácia de tais conselhos
(desde repouso absoluto até mobilização passiva além do limiar da
dor) não é clara.
Recomendações Um
algoritmo de tratamento não cirúrgico para SAPS começa com uma
recomendação de repouso relativo na fase aguda, se necessário
combinado com a prescrição de AINEs por 1 ou 2 semanas. Isso deve
ser seguido por uma expansão gradual das atividades. Injeções de
corticosteroides podem ser usadas para dor intensa, se possível sob
orientação de ultrassom, nas primeiras 8 semanas. O uso de injeções
de corticosteroides como terapia única de longo prazo não é
recomendado. O uso de ESWT de alta energia pode ser considerado
para depósitos de cálcio subacromiais comprovados. ESWT não é
recomendado na fase aguda. O movimento dentro do limiar da dor é
desejável. Nem a imobilização estrita nem a mobilização articular
passiva na SAPS são recomendadas. Exercício
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Jornal Ortopédico 2014; 85 (3): 314–322
deve ser realizada preferencialmente em baixa intensidade e alta
frequência, dentro do limiar de dor e focando no treinamento excêntrico.
Treinamento de estabilização escapular e relaxamento com postura
adequada devem fazer parte do regime. O tratamento de pontos-gatilho
miofasciais (incluindo alongamento dos músculos) pode ser
considerado. A reabilitação pode ser considerada para SAPS crônica
e resistente ao tratamento, onde o comportamento de perpetuação da
dor desempenha um papel.
Questão Clínica 7: Quando é indicado o tratamento cirúrgico para
SAPS e qual técnica é preferida? • Intervenções com um manguito
rotador intacto Nível de evidência científica 2:
Não foi demonstrado que o tratamento cirúrgico da SAPS seja mais
eficaz do que o manejo não cirúrgico para melhorar a função do
ombro ou reduzir a dor (Coghlan et al. 2008, Dorrestijn et al. 2009 ,
Gebremariam et al. 2011). Nenhuma diferença no resultado (função
do ombro, complicações) foi demonstrada entre uma abordagem
artroscópica e uma abordagem aberta. É provável que uma
bursectomia forneça o mesmo resultado clínico de uma bursectomia
com acromioplastia (Faber et al. 2006, Barfield e Kuhn 2007,
Coghlan et al. 2008, Davis et al. 2010, Donigan e Wolf 2011).
Nível 3: Uma descompressão aberta pode levar a uma internação
mais longa e um retorno tardio ao trabalho em comparação com a
cirurgia artroscópica para SAPS (Davis et al. 2010). •
Intervenções para reparar uma ruptura do
manguito rotador Nível 3: Há indicações de que não há diferença
entre a técnica de fixação de fileira única e dupla em termos de
resultado clínico final (função do ombro, rerupturas) no tratamento
cirúrgico de rupturas do manguito rotador (Nho et al. 2009b). Há
indicações de que há uma chance maior de recuperação anatômica
(adesão do tendão à pegada) na técnica de fixação em fileira dupla
do que na técnica de fixação em fileira única (Saridakis e Jones
2010).
Há indícios de que a chance de rerrupturas é menor na técnica de
fixação em fileira dupla em rupturas maiores que 1 cm (Duquin et al.
2010). Há indicações de que não há diferença entre uma abordagem
aberta, mini-aberta ou artroscópica em relação ao resultado clínico
final no tratamento cirúrgico das rupturas do manguito rotador
(Morse et al.
2008, Seida et al. 2010). Há indícios de pior resultado após o reparo
artroscópico do manguito rotador medido após 1–2 anos de
acompanhamento associado a procedimentos simultâneos no
bíceps, procedimentos simultâneos na articulação acromioclavicular,
degeneração gordurosa pré-operatória do m. supraespinhal, sexo
(as mulheres têm resultados piores do que os homens) e idade (o
risco de resultados piores aumenta com a idade) (Nho et al. 2009a,
Oh et al. 2009, Grasso et al. 2009, Park et al. 2010). • Tenotomia ou
tenodese do tendão
do bíceps Nível 3: Uma tenotomia do bíceps
deixa mais defeitos estéticos; uma tenodese do bíceps causa mais
dor (Hsu et al. 2011).
319
Considerações
Não há evidências convincentes de que o tratamento cirúrgico seja
mais eficaz do que o tratamento conservador. Nenhuma preferência
clara pela técnica cirúrgica também pode ser indicada. Não há
indicação para tratamento cirúrgico de lesões assintomáticas do
manguito rotador (AAOS. 2010). Se o reparo do manguito rotador for
indicado, realizar uma abordagem aberta, mini-aberta ou artroscópica
não faz diferença nos resultados finais. Há evidências moderadas de
menos rerrupturas em rupturas maiores que 1 cm (medidas para trás)
com fixação em fileira dupla, mas nenhum efeito no resultado clínico
foi demonstrado. A comparação entre ESWT, barbotagem (agulhamento
do depósito de cálcio guiado por fluoroscopia ou ultrassom) e remoção
cirúrgica não mostra preferência óbvia por uma dessas intervenções
(Diehl et al. 2011) no tratamento da tendinose calcária. A única
diferença entre uma tenotomia do tendão do bíceps e uma tenodese
do bíceps é cosmética (Hsu et al. 2011).
Recomendações A
SAPS deve preferencialmente ser tratada de forma não cirúrgica. Se o
paciente não responder ao tratamento não cirúrgico exaustivo e não
se qualificar para um tratamento de reabilitação, a bursectomia pode
ser considerada. Uma abordagem mini, mini-aberta ou artroscópica
está associada a menor tempo de internação e retorno mais rápido ao
trabalho. Quando o reparo cirúrgico de lesões sintomáticas do manguito
rotador é indicado, a condição dos músculos, bem como a idade e o
nível de atividade do paciente desempenham um papel importante na decisão.
O tratamento cirúrgico da tendinose calcária não é recomendado, dada
a disponibilidade de alternativas equivalentes.
Questão Clínica 8: Que conselho pode ser dado aos pacientes
com SAPS, argumentado do ponto de vista do paciente?
Considerações
Existem poucas pesquisas sobre o ponto de vista do paciente. A partir
dos poucos estudos existentes, pode-se concluir provisoriamente que
a insatisfação com o resultado do tratamento é mais comum em
mulheres do que em homens. Há indícios de que, após um curso de
tratamento, dois terços dos pacientes ainda procuram um ou mais
tratamentos subsequentes, seja no setor médico ou em setores
alternativos.
Conclusão
Pacientes com dor no ombro que frequentemente fazem parte da
população trabalhadora entram em contato com vários profissionais
de saúde. As recomendações coletadas de todas as disciplinas nesta
diretriz fornecem conselhos de tratamento com base nas melhores
evidências disponíveis.
Os “fazer” neste algoritmo de tratamento são: 1
Um diagnóstico de SAPS só pode ser feito após uma combinação
de testes; o teste de Hawkins-Kennedy, o teste do arco doloroso
e o teste de força do músculo infraespinhal são aconselháveis.
2. É preferível tratar SAPS de forma não cirúrgica.
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320
3. Trate a dor aguda com orientação, explicação e possivelmente analgésicos
(AINEs) por no máximo 2 semanas.
4. Se os sintomas persistirem por mais de 6 semanas, tome medidas no local
de trabalho para prevenir o desenvolvimento de uma síndrome crônica.
5. Prescrever terapia ou exercícios domiciliares de baixa intensidade e alta
frequência, combinando treinamento excêntrico com treinamento de
estabilização da escápula e focando no relaxamento e postura adequada.
6. O tratamento de pontos-gatilho miofasciais (incluindo alongamento dos
músculos) pode apoiar a terapia de exercícios.
7. Para sintomas persistentes, a injeção subacromial com corticosteróides é
um tratamento eficaz.
8. Se os sintomas persistirem por mais de 6 semanas, a ultrassonografia pode
ser realizada para descartar a ruptura do manguito—se indicado,
complementada por exame radiográfico convencional.
9. A ressonância magnética é indicada quando o exame de ultrassom é
inconclusivo ou para medir o tamanho da ruptura e a condição dos
músculos quando o reparo do manguito rotador está sendo considerado.
10. Para tendinose calcarea, ESWT ou barbotagem podem ser usados.
11. A reabilitação em um centro especializado pode ser considerada para SAPS
crônica resistente ao tratamento, na qual o comportamento de perpetuação
da dor desempenha um papel importante.
12. A indicação de reparo cirúrgico de uma ruptura sintomática do manguito
rotador depende do tamanho da ruptura, da condição dos músculos, da
idade e do nível de atividade do paciente.
Os “nãos” neste algoritmo são: 1. Imobilização
estrita.
2. Nenhuma intervenção ativa para evitar sobrecarga no trabalho ou esportes e
para abordar fatores psicossociais.
3. Limitar a imagem ao exame radiográfico convencional
ção.
4. Exame de ultrassom com técnica e experiência abaixo do ideal.
5. ESWT na fase aguda e na ausência de tendinose ou bursite calcarea.
6. Tratamento cirúrgico sem tratamento não operatório exaustivo
tratamento.
A produção desta diretriz foi apoiada pela Sra. SB Muller-Ploeger e Sra. N. van Veen
do Instituto de Conhecimento da Associação de Especialistas Médicos da Holanda.
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