O RESULTADO VEM DA CONSTÂNCIA!

'Primeiramente, quando quiser desistir, pense nos motivos que

te fizeram começar. Sonhos são ou deveriam ser inatingíveis,
mas as vezes por causa da dita coragem, ou melhor, por falta
dela, os sonhos e aspirações se esvaem na tentativa de 'ganhar
a vida'. Uma pena que, quase sempre, o espaço de tempo que
se perde entre nascer e ganhar a vida, é a própria vida e quando
repara, já escapou das suas mãos. Você vira escravo do que tem
que fazer, escravo de decisões alheias, e o pior: escravo do que
você NUNCA quis ser.
Seguir os sonhos não é vergonha, ser sonhador muito menos!
Porém, só sonhar não é eficaz, o obstáculo entre o sonho e o
êxito é um abismo análogo ao verbo que eu disse ser um dos
mais importantes da vida: o agir.
Agir, eis a inteligência verdadeira. Serei o que quiser. Mas tenho
que querer o que for. O êxito está em ter êxito, e não em ter
condições de êxito. Condições de palácio tem qualquer terra
larga, mas onde estará o palácio se não o fizerem ali?'
ENTÃO VAI LÁ E FAZ!

Prof. Diego Diniz

APH MASTER
 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO DOENTE
A avaliação é a base do tratamento de um doente. Para o doente traumatizado, assim como para outros
pacientes graves, a avaliação é o fundamento no qual todas as decisões de tratamento e transporte são
baseadas.

ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES

EXAME PRIMÁRIO (AVALIAÇÃO PRIMÁRIA OU ANÁLISE PRIMÁRIA)

Importante lembrar que o X foi adicionado ao exame primário na última atualização do PHTLS (9ªed.), ficando
XABCDE e dando ênfase ao controle de hemorragias externas graves. A edição anterior do PHTLS (8ªed.),
bem como o ATLS (10ªed.) abordam o exame primário como ABCDE. No entanto, deixam claro que em casos
de hemorragias exsanguinantes o C passaria a ser prioridade. Somado a isso, gostaria de lembrar que o
XABCDE ou o ABCDE é diferente do ABCD e do CABD, conforme ilustrado na imagem acima e explicado com
maiores detalhes ao longo do nosso material.

IMPRESSÃO GERAL
Em poucos segundos, é obtida uma impressão geral da condição geral do doente. A avaliação primária
começa com uma visão geral simultânea ou global da condição do doente. Durante a abordagem inicial, o
socorrista observa se o paciente está respirando de maneira eficaz, se está consciente ou irresponsivo, se
consegue sustentar-se, e se apresenta movimentação espontâneo. Se o doente parecer confortável e
responder de forma coerente através de formas completas, o socorrista poderá concluir que o doente
apresenta via aérea permeável, função ventilatória suficiente para permitir um diálogo, perfusão cerebral
adequada e funcionamento neurológico razoável; ou seja, provavelmente não há ameaças imediatas à vida
desse doente.
Se o doente for incapaz de fornecer uma resposta ou aparentar angústia, deve-se iniciar a avaliação primária
para identificar os problemas com risco à sua vida
 CONTENÇÃO DE GRANDES HEMORRAGIAS

Os torniquetes deverão ser usados se o controle da hemorragia com pressão direta ou curativo compressivo
não for possível ou falhar. As etapas na aplicação de um torniquete são:
1. Aplicar um torniquete comercialmente fabricado, na extremidade mais próxima ao ferimento (4 – 6 cm
acima) que esta sangrando ou em casos, por exemplo, de ferimentos por explosão utilizar ‘alto e apertado’
2. Apertar o torniquete até que a hemorragia pare e prendê-lo no lugar
3. Anotar a hora de aplicação do torniquete e predê-la no torniquete
4.Deixar o torniquete descoberto para observação de ressangramento. Se o sangramento continuar após
aplicação e aperto do torniquete inicial, um segundo torniquete poderá ser aplicado bem acima do primeiro
5. Considerar o controle da dor a menos que o doente esteja em choque classe III e IV
6. Transportar o doente, idealmente para uma instituição que tenha capacidade cirúrgica
 RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO DA COLUNA (RMC)
Realizando o A do exame primário, devemos manter via aérea permeável e estabilizar a coluna cervical.
Importante não confundir estabilização da coluna com o uso do colar cervical, pois o colar é apenas uma
das formas utilizadas para minimizar o movimento da coluna. Logo, no A, pode-se, dependendo da situação,
optar por outras técnicas, como por exemplo, a restrição manual da coluna (com as mãos) que vem
demonstrando ser mais eficaz que o próprio uso do colar.
Nos últimos anos, muitos estudos internacionais e até nacionais vem modificando o panorama sobre quando
e como deve ser feito a restrição do movimento da coluna (RMC), até então conhecido com o termo
imobilização. Como não existe nenhuma técnica que retire 100% o movimento da coluna, o termo mais ideal
seria restrição ou minimização dos movimentos da coluna. Acreditava-se que colar e prancha em todos os
pacientes era a melhor opção (O famoso PROTOCOLAR), mas em alguns casos foi observado que o uso do
colar aumenta a movimentação da coluna, além de gerar uma elevação da pressão intracraniana (PIC) e
aumentar as chances de desenvolver uma Lesão por Pressão (LPP). Dessa forma, devemos saber quando
restringir o movimento da coluna, como devemos fazer a restrição, como devemos extrair o paciente do
cenário e como deve ser feito o transporte do paciente até a unidade hospitalar.
QUANDO RESTRINGIR O MOVIMENTO DA COLUNA (RMC)
Entender as avaliações e critérios para utilização de radiografia de emergência conforme o NEXUS e o CCR é
de extrema importância, pois esses estudos apresentam base para debate de indicação para a restrição de
movimento da coluna no âmbito pré-hospitalar.

N – Neuro Deficit D - Disfunção Neurológica

E – EtOH (Alcohol)/Intoxication
X – Extreme Distracting Injury(ies)
U – Unable to provide history (altered
level of consciousness)
S – Spinal tenderness (midline)
I - Intoxicação (Álcool/drogas)
L - Lesão extrema (Lesões de distrações)
I - Incapaz de fornecer histórico
(Alteração do nível de consciência)
S - Sensibilidade medular

Com base no
NEXUS

Com base no
CCR
Avaliação inicial de lesão medular e critérios para a restrição de movimento da coluna conforme o ITLS 8ª ed
e PHTLS 9ªed.

Com base no
ITLS 8ªed

Com base no
PHTLS 9ªed
 Com base no
Guidlines Norueguês
 Com base no
Guidlines Dinamarquês
 Com base no
MARSHAL

Há mais de 50 anos, o uso de dispositivos de imobilização é a conduta padrão no Atendimento Pré-Hospitalar

(APH) às vítimas de trauma em todo mundo, em especial o uso do colar cervical e da prancha longa. Os
primeiros estudos que indicaram a imobilização de coluna foram publicados na década de 60, com a base
teórica de prevenir lesões secundárias e evitar falhas no reconhecimento de lesões da coluna, levando em
consideração o mecanismo do trauma. Nesta época, foram projetados os primeiros modelos de pranchas e
rapidamente, os dispositivos e a prática de imobilização foram incorporados no APH. A prática se fortaleceu
globalmente, seguindo a recomendação: “na suspeita de lesão de coluna, imobilize e na dúvida, imobilize”.

Os primeiros artigos sobre efeitos adversos do uso da prancha foram publicados na década de 80,
relacionados essencialmente a quatro problemas: dor/desconforto, comprometimento respiratório,
compressão de partes moles e ineficiência em garantir imobilização. Nos últimos 18 anos, houve uma
discussão crescente com base na Medicina Baseada em Evidências, quanto a prática médica
tradicionalmente estabelecida de imobilização no trauma. Estudos em trauma penetrante, mostraram
efeitos adversos com o uso do colar cervical. Resultados também semelhantes em estudos de trauma
fechado, que além dos efeitos adversos, não identificaram efeitos benéficos na evolução neurológica dos
pacientes. Sugerindo que as lesões secundárias não seriam relacionadas com a falta de imobilização da
coluna.

Recomendações com “imobilização seletiva” e “restrição da movimentação da coluna (RMC)” ganharam

força e impulsionaram as discussões quanto às indicações, contraindicações, benefícios, desvantagens e
aspectos técnicos de aplicação. Desde 2013, entidades como a americana National Association of EMS
Physicians (NAEMSP) tem se posicionado com orientações sobre o uso de dispositivos de imobilização e
sugerindo a diminuição do uso de prancha. Em 2018, junto com a NAEMSP, o Comitê de Trauma do Colégio
Americano de Cirurgiões (ACS-COT) e o Colégio Americano de Médicos de Emergência, divulgaram um
posicionamento quanto a pontos de consenso em relação ao uso de imobilização, como o uso da RMC e
prancha longa.

Sabendo em quais casos restringir, agora devemos entender como deve ser feito a extração do cenário e
como deve ser feito o transporte desse paciente para o hospital

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

O estado de consciência é caracterizado pela capacidade de entrar em contato com a realidade,
reconhecer objetos que fazem parte dela e interagir com ela. A consciência tem dois componentes principais: vigília e
conteúdo. A primeira diz respeito ao grau de consciência, isto é, representa um aspecto quantitativo. O segundo, por
outro lado, é um aspecto qualitativo e é composto de funções mediadas pelo córtex; estes incluem habilidades
cognitivas como atenção, percepção sensorial, memória explícita, linguagem, execução de tarefas, orientação
temporal e espacial e julgamento da realidade. Pode haver vigília sem o conteúdo da consciência, como ocorre no
estado vegetativo. No entanto, o conteúdo da consciência só pode existir no estado de vigília. Embora os aspectos
neurológicos e anatômicos da consciência tenham sido exaustivamente estudados, muitos aspectos permanecem
inexplicáveis. A vigília está relacionada ao sistema de ativação reticular, uma estrutura que se origina no segmento
central da ponte e do mesencéfalo e tem projeções no diencéfalo e nas áreas corticais. O conteúdo da consciência,
por outro lado, depende de várias estruturas corticais e suas conexões subcorticais.
 O espectro de alterações no nível de consciência varia progressivamente desde a obturação, passando
pelo delírio, torpor e estupor até o coma. A última delas é a completa ausência de vigília e conteúdo de consciência,
que se manifesta como falta de resposta a qualquer tipo de estímulo externo. Um estado comatoso geralmente ocorre
em duas circunstâncias: envolvimento difuso ou extenso de ambos os hemisférios do cérebro e situações em que há
uma lesão no tronco encefálico. Lesões focais unilaterais muito raramente levam ao coma. O coma pode ser causado
por lesões estruturais (lesões do sistema nervoso central, como lesões isquêmicas e hemorrágicas) ou não estruturais
(como intoxicação exógena e distúrbios metabólicos). É potencialmente fatal e deve ser investigado de forma rápida
e sistemática, utilizando um exame neurológico padronizado. Certos parâmetros clínicos podem ser usados para
correlacionar os aspectos anatômicos e fisiológicos do coma com sua etiologia, como estado de consciência,
ritimicidade respiratória, tamanho pupilar, movimentos oculares, resposta motora, respostas dos nervos cranianos,
evidência de trauma no pescoço ou na cabeça e anormalidades do fundo óptico. As escalas de coma surgiram devido
à necessidade de padronizar a linguagem utilizada e, assim, facilitar a comunicação escrita e falada de informações
relacionadas ao coma entre diferentes profissionais de saúde. Um outro objetivo das escalas de coma é fornecer um
sistema consistente para acompanhar a evolução do nível de consciência do paciente. Por fim, eles também podem
fornecer dados prognósticos, permitindo que o tratamento seja otimizado e os custos racionalizados.

Escala de coma de Glasgow (ECG)

A escala de coma de Glasgow (GCS) é amplamente utilizada em todo o mundo por médicos e outros
profissionais de saúde. Desde a sua introdução em 1974, mostrou-se particularmente adequado para caracterizar a
gravidade das mudanças na consciência, especialmente em pacientes que sofrem de lesão cerebral traumática. Na
época em que a escala foi publicada, os autores, Jennett e Teasdale, acreditavam que a falta de diretrizes para
descrever pacientes com alteração da consciência causou dificuldades de comunicação entre diferentes centros e
também dificultou a comparação de grupos de pacientes tratados por diferentes métodos. Ao contrário de Plum e
Posner, que se concentraram em explicar com precisão o diagnóstico de estupor e coma, Jennett e Teasdale limitaram-
se a desenvolver um método prático para obter uma idéia geral do nível de consciência. A pontuação total na escala
de Glasgow é obtida pela avaliação dos três parâmetros a seguir: abertura do olho, melhor resposta verbal e melhor
resposta motora. O escore varia entre 3 e 15 pontos, e valores de 8 ou menos correspondem a condições graves que
exigem intubação. Em 2018, foi introduzido a resposta pupilar, ficando então sugerido a utilização da Escala de Coma
de Glasgow com Resposta Pupilar (ECG-P) conforme demonstrado abaixo.
 ATENDIMENTO AO PACIENTE QUEIMADO

MEDIDAS PARA SALVAR VIDAS

As lesões térmicas são as principais causas de morbimortalidade, mas a adesão aos princípios básicos da
reanimação inicial do trauma e a aplicação oportuna de medidas simples de emergência podem ajudar a minimizar
seu impacto. Os principais princípios do gerenciamento de lesões térmicas incluem a manutenção de um alto índice
de suspeita de presença de comprometimento das vias aéreas após a inalação de fumaça e secundário a edema de
queimadura; identificação e gerenciamento de lesões mecânicas associadas; manutenção da normalidade
hemodinâmica com ressuscitação volêmica; controle de temperatura; e remover o paciente do ambiente prejudicial.
Muito importante tomar medidas para prevenir e tratar as complicações potenciais de ferimentos específicos por
queimadura. Exemplos incluem rabdomiólise e disritmias cardíacas, que podem estar associadas a queimaduras
elétricas; síndrome de extremidade ou compartimento, que pode ocorrer com grandes ressuscitações por
queimaduras; e lesões oculares devido a chamas ou explosões. A diferença mais significativa entre queimaduras e
outras lesões é que as consequências da lesão por queimadura estão diretamente relacionadas à extensão da
resposta inflamatória à lesão. Quanto maior e mais profunda a queimadura, pior a inflamação. (ATLS 10ªed)

PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA

Calcular a profundidade de uma queimadura pode ser decepcionantemente difícil, mesmo para o
prestador de cuidados pré-hospitalares mais experiente. Frequentemente, uma queimadura que pareça espessura
parcial (2º grau) resultará em espessura total (3º grau). A superfície de uma queimadura pode parecer corresponder a
uma espessura parcial à primeira vista, mas após seu desbridamento no hospital, a epiderme superficial se separa e
revela uma queimadura branca subjacente de espessura total. Muitas vezes, é melhor simplesmente dizer aos
pacientes que a lesão é superficial ou profunda e que é necessária uma avaliação adicional para determinar sua
profundidade final. Além disso, o profissional de saúde pré-hospitalar nunca deve tentar calcular a profundidade até
que todas as tentativas iniciais tenham sido feitas para remover a ferida no hospital. (PHTLS 9ªed.)
ÁREA CORPÓREA QUEIMADA (ACQ%) OU SUPERFÍCIE CORPÓREA QUEIMADA (SCQ%)

Concluídas as avaliações primárias e secundárias, é feita uma inspeção cuidadosa das feridas queimadas,
com limpeza prévia. O cálculo do tamanho da queimadura é necessário para ressuscitar adequadamente o paciente e
evitar complicações associadas ao choque hipovolêmico secundário. A determinação do tamanho da queimadura
também é usada como um recurso para estratificar a gravidade do paciente e fazer sua seleção. O método mais
amplamente aplicado é a regra dos nove (PHTLS 9ªed).
REPOSIÇÃO VOLÊMICA

A avaliação do volume sanguíneo circulante é frequentemente difícil em pacientes gravemente

queimados, que também podem ter lesões associadas que contribuem para o choque hipovolêmico e complicam ainda
mais a imagem clínica. Ao contrário da reposição para outros tipos de trauma nos quais o déficit hídrico é tipicamente
secundário a perdas hemorrágicas, na queimadura a ressuscitação é necessária para substituir as perdas contínuas do
vazamento capilar devido à inflamação. Portanto, devem fornecer fluidos de reanimação para queimaduras profundas
parciais e de espessura total maiores que 20% da ACQ, tomando cuidado para não ressuscitar demais. Após estabelecer
a perviedade das vias aéreas, identificar e tratar lesões com risco de vida, estabeleça imediatamente o acesso
intravenoso com duas linhas intravenosas de grande calibre (pelo menos calibre 18) em uma veia periférica. Se a
extensão da queimadura impedir a colocação do cateter na pele não queimada, coloque o IV através da pele queimada
em uma veia acessível. As extremidades superiores são preferíveis às extremidades inferiores como local de acesso
venoso, devido ao risco aumentado de flebite. Se IVs periféricos não puderem ser obtidos, considere o acesso venoso
central ou a infusão intraóssea.
 ATENDIMENTO AO PACIENTE EM CHOQUE

ATENDIMENTO AO PACIENTE EM PARADA RESPIRATÓRIA (PR)

E PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

CADEIA DA SOBREVIVÊNCIA
RCP DE ALTA QUALIDADE
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
PARADA RESPIRATÓRIA (PR)

RITMOS DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)