INTRODUÇÃO AO TRAUMA

Histórico e epidemiologia
Estudar trauma é importante para a sua vida como estudante e como médico, por 3 motivos:
1. 20% das questões de provas de residência cobram trauma.
2. Trauma é a terceira causa de morte no Brasil. Entre os jovens, é a primeira.
3. Algum dia na sua carreira você vai se deparar com uma situação de trauma.

Distribuição trimodal do trauma

Existem 3 momentos em que uma vítima de trauma pode sofrer óbito.
São os 3 picos de morte no trauma.

Imediato : O primeiro pico ocorre de segundos a minutos do momento do trauma, geralmente na

cena do acidente.

Precoce: O segundo pico ocorre dentro das primeiras horas após o acidente, caso o paciente não
receba o tratamento adequado.
 Tardio : O terceiro pico ocorre após alguns dias ou semanas do trauma.

Hierarquia no atendimento do trauma

→ Age primeiro no que mata mais rapidamente : ABCDE

A- Estabilizar coluna cervical

Todo paciente vítima de trauma precisa ter os movimentos da coluna cervical restringidos.
Você sabe usar o colar cervical?
Posteriormente, na Avaliação Secundária, determinaremos se o paciente deve manter o colar cervical.
Manter via aérea pérvia*
Garanta que a via aérea do paciente esteja e permaneça pérvia durante todo o tempo do atendimento.
A perda da via aérea é a causa de morte mais rápida num paciente vítima de trauma.
Ofereça oxigênio suplementar ao paciente.

B- Garantir ventilação e oxigenação adequadas

Traumas torácicos podem comprometer a ventilação e as trocas gasosas e causar morte rapidamente.
 As vias aéreas baixas e a caixa torácica precisam estar funcionando adequadamente para que haja a
oxigenação dos tecidos.
Realize os procedimentos indicados.

C- Manter circulação sanguínea e tratar choque

Identificar sinais de choque.
Parar o sangramento.
Repor volume e verificar se a reposição está adequada.

D- Avaliação neurológica
Escala de coma de Glasgow.

Avaliar resposta pupilar.

E- Exposição e controle de hipotermia

Expor completamente o paciente, à procura de lesões ocultas.
Proteger o paciente da hipotermia, que pode piorar o estado de choque e a gravidade das lesões.

→ Porém, antes do ABCDE tem-se o PPP

Prepare o ambiente
Mantenha a sala de emergência aquecida e iluminada.
Certifique-se de que todos os equipamentos estão à disposição, foram testados e estão funcionando.
Tenha cristalóides e hemoderivados à disposição e aquecidos.
Saiba quais exames de imagem e laboratoriais você tem à disposição.
Prepare a equipe
Você conhece sua equipe?
Certifique-se de que todos trabalhando no atendimento estão preparados para receber o paciente.
Quem está na retaguarda? (bloco cirúrgico, neurocirurgião, ortopedista obstetra, outros
especialistas)
Você tem um hospital de referência e uma ambulância disponível?
Prepare-se
Você está preparado?
Conhece os princípios do atendimento de urgência e os protocolos da sua instituição?
Sabe usar os equipamentos disponíveis e realizar os procedimentos necessários?
Está pronto para tomar a decisão mais acertada e eficaz em benefício do seu paciente?

Medidas auxiliares - exames e procedimentos

As medidas auxiliares são intervenções realizadas durante a Avaliação Primária para determinar a qualidade
e eficácia da ressuscitação e para manter o paciente estável.
 São 9 → Monitorização, ECG, Monitorização da PA, Oximetria de pulso, Capnografia, Gasometria arterial,
Sonda urinária, Sonda gástrica, RX de tórax e pelve FAST e eFAST

Monitorização ECG
Taquicardia, arritmias, fibrilação atrial, podem ser sinais de trauma contuso cardíaco.
Atividade elétrica sem pulso pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia
grave.
Bradicardia pode ser causada por hipóxia e hipo.

Monitoração da PA
Os estados de choque podem causar queda importante da PA.
A monitorização constante da PA, principalmente da PAM pode indicar a eficácia da ressuscitação volêmica.

Oximetria de pulso
A oximetria é um parâmetro de rápido acesso para avaliar a ventilação e oxigenação adequadas.
Deve ser comparada à gasometria arterial, pois estados de hipotermia podem modificar sua acurácia.

Capnografia
A capnografia também é um parâmetro de rápido acesso para avaliar a ventilação e oxigenação adequadas.
A capnograia é considerada o padrão ouro para determinar o posicionamento adequado do tubo orotraqueal

Gasometria arterial
A gasometria arterial é o melhor parâmetro para avaliar a eficácia da ventilação e da oxigenação
Além disso, mede os níveis de ácido e base da corrente sanguínea
Níveis baixos de pH significam sina

Sonda urinária
Fornece o melhor parâmetro de eficácia da ressuscitação volêmica, por demonstrar a perfusão renal.
Além disso, permite colher urina para exames laboratoriais.
Fornece o melhor parâmetro de eficácia da ressuscitação volêmica, por demonstrar a perfusão renal.
Está contraindicada na suspeita de lesão de uretra.

Sonda gástrica
Indicada para descompressão e esvaziamento do conteúdo gástrico, diminuindo o risco de aspiração..
Caso haja retorno de sangue, pode indicar lesão gastrintestinal alta
A sonda nasogástrica deve ser ligada a um aspirador para ser efetiva.

RX de tórax e pelve
Rx de tórax em AP e rx de pelve em AP são os dois únicos exames radiológicos solicitados na Avaliação
Primária.
O rx de tórax pode mostrar lesões potencialmente fatais que requerem tratamento imediato.
O rx de pelve pode mostrar fraturas que são fontes de sangramento importante.

Fast e E-fast
O Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) é uma ferramenta essencial para diagnosticar
sangramento intra-abdominal.
O e-FAST é a extensão do estudo sonográfico para o tórax, para detectar pneumotórax e hemotórax.
Pacientes com exame FAST positivo requerem avaliação de um cirurgião
 Transferência
1- Paciente está estável ?

Durante a Avaliação Primária, obtenha informação suficiente para determinar se o paciente precisa ser
transferido para uma outra unidade para receber tratamento definitivo.
Não atrase a transferência fazendo exames ou procedimentos desnecessários que não mudem a sua
conduta ou a condição do paciente.

2- Faça contato
Assim que seja tomada a decisão de transferir o paciente, faça contato com a unidade que o receberá.
Informe o mecanismo de trauma, as condições clínicas atuais do paciente e todos os procedimentos e
exames realizados

3- Prepare-se para transporte

Tenha certeza de que o paciente está estável e em condições para ser transportado.
Leve consigo todo o material necessário para intervir caso haja uma descompensação durante o transporte.

VIA AÉREA, COLUNA CERVICAL E TÓRAX

VIA AÉREA

1° pois é a que tem maior letalidade

Como saber se via aérea está pérvia ?
Converse com paciente → se responder, está pérvia // Se não responder, provavelmente há
obstrução
Paciente tem que receber oxigênio, independente da saturação
Garante saturação próximo a 100% → oxigênio por máscara 10L/m
 Dispneia
Sinais e sintomas de comprometimento respiratório:

Obstrução da via aérea

→ As causas de obstrução da passagem de ar até os alvéolos

Trauma de face
Trauma grave com obstrução comum de via aérea

Não pode passar sonda pelo nariz do paciente → sonda pode passar pela lâmina cribiforme que pode estar
fraturada e causar lesão neurológica

Trauma de pescoço
Trauma grave com perda rápida de via aérea
 Manobras de via aérea
→ Como abrir, manter e proteger via aérea
1° não conversa ?
2° Abra a boca do paciente para analisar o que há obstruindo

Chin lift → caindo em desuso

Movimenta pescoço do paciente → necessário proteger coluna cervical
Cânula de guedel → causa reflexo de vômito
“Paciente que aceita cânula precisa ser entubado, não protege via aérea pois não tem reflexo do
vômito” → é algo provisório
Sonda nasogástrica → retirar conteúdo para evitar broncoaspiração

Fontes de oxigênio
→ Formas de administrar O2 suplementar ao paciente

Invasiva → quando não consegue-se oxigenar apenas com máscara

Intubação orotraqueal
→ Quando devo fazer?

Inalação de fumaça → carbono tem mais afinidade pelas hemácias, além disso, ar quente queima traqueia e
brônquios que fazem constrição.
Intubar MESMO QUE paciente esteja conversando, consciente …

→ O que devo fazer?

Via aérea difícil → tentar intubar 3x e não consegue
Faça via aérea cirúrgica ou chame algum outro profissional para mais uma tentativa

→ Materiais e técnicas adjuvantes

Fio guia deve ficar restrito ao tamanho do tubo, não o ultrapassando

BURP: manipulação da cartilagem tireóidea
B- empurre cartilagem para trás
U- Para cima
R- Para direita
P- Posicione → fique na posição

Drogas de sequência rápida

Fentanil (3-10 ml) → anestesia via aérea para que haja intubação
Após 1m do fentanil → etomidato (1 ml para cada 10kg de peso)
Logo após etomidato, succinil
Após 1m de etomidato e succinil → intubação
Tempo de duração de efeito das drogas é rápido

→ Consegui intubar, e agora?

Capnografia → padrão ouro

 Ausculta → epigástrio ( intubação pelo esôfago ), pulmões direito e esquerdo ( confere se não houve
intubação seletiva - primeiro o esquerdo )

→ Dentadura (retira ou não?)

Durante ventilação = deixa
Durante intubação = retira

COLUNA CERVICAL

Proteja coluna cervical do paciente

Todo paciente vítima de trauma pode ter um trauma raquimedular.

Retire-os o quanto antes e assim que puder

Mecanismos de trauma cervical

Quais tipos de trauma podem causar lesão cervical?

Critérios NEXUS
O paciente deve permanecer com colar cervical ?
Lesão distrativa: lesão em outro local que distrai paciente da lesão da coluna cervical
Intoxicação : bebida e drogas

Exames de imagem
ÚNICA maneira de confirmar a integridade ou não da coluna cervical.

Se não houver, retire colar.

TÓRAX

→ Causa comum de lesões fatais e potencialmente fatais

Pneumotórax simples
 → Tratamento de pneumotórax simples
Drenagem torácica em selo d'água

Rx de tórax para averiguar procedimento correto → posição do dreno

Pneumotórax perfurativo

Além de perfurar pulmão , há perfuração também da parede torácica

Lesão ⅔ do diâmetro da traqueia → Ar passará preferencialmente pela lesão, não pela traqueia → não está
respirando → em apneia

→ Tratamento
Curativo de três lados + drenagem
Transforma pneumotórax perfurativo em simples
 Pneumotórax hipertensivo
Emergência traumática

Choque obstrutivo → Não tem circulação por obstrução do fluxo pelo pneumotórax hipertensivo

Não faz RX → Diagnóstico é clínico

→ Tratamento
Descompressão + drenagem → 4°/ 5° espaço intercostal → NÃO é no 2°
Transforma pneumotórax hipertensivo em simples

Dreno será retirado quando o dreno parar de borbulhar / oscilar e paciente estiver estável (saturação, bom
padrão respiratório.. )
Hemotórax
Acúmulo de sangue na cavidade pleural

→ Tratamento
Drenagem torácica em selo d'água

Débito : quantidade de sangue que sai → para saber se há sangramento maciço (ativo)

Toracotomia → identificar local de sangramento e cessar

Fraturas do arcabouço
Lesão da caixa torácica / fratura de costela
Podem ser de alta energia
 Analgesia → opióide
Suportivo → ventilação / máscara de O2 → quando necessário
Idosos → Trauma em costela possui maior chance de haver quebra (devido à fragilidade) e perfuração de
pulmão.
Crianças → costelas não estão completamente ossificadas → impacto faz costela deformar e toda cinética
do trauma será passada para pulmão

Tórax instável
Fratura grave de arcos costais

Movimento contrária ao da caixa torácica → movimento paradoxal → atrapalha respiração

Contusão pulmonar
Lesão do parênquima pulmonar
Alvéolos cheios de sangue e exsudato no local da lesão devido ao trauma → pulmão afuncional no local (
não expande )
Trauma de grande impacto

→ Contusão pulmonar em paciente vítima de trauma

→ Tratamento

** <90%

Tamponamento cardíaco
Acúmulo de sangue no pericárdio
Choque obstrutivo → sangue não entra no coração pela veia cava → consequentemente não sai sangue
Diferenciar pneumotórax e tamponamento cardíaco → ausculta do coração ( bulha abafada → tamponamento
), ausculta de pulmão (pulmões com murmúrio abolido ou diminuído → pneumotórax )

→ Diagnóstico de imagem: FAST (janela

cardíaca) para confirmar achados clínicos.

→ Tratamento
Retirar sangue e coágulos do pericárdio

ABDOME E PELVE
→ C : Tratar / identificar hemorragia
S : séptico
H : hemorrágico → procure foco do sangramento
5 locais em que pode estar: Chão/cena, tórax, abdome, pelve, ossos longos
O : obstrutivo
C : cardiogênico
K:

ABDOME

→ Trauma abdominal fechado - contuso

Causas
Agressão física com socos
Chutes
Golpes
Acidentes de trânsito
Queda de altura

Órgão mais acometido

Baço: 50%
Fígado: 40%
Intestino delgado: 10% → Lesão em alça de balde → “rompe mesentério”
 Exame de imagem

FAST e LPD → Procurar locais de sangramento

Fast
Acesso focado com sonografia no trauma
Procura sangramento no abdome do paciente →não identifica local em que há sangramento, mas
identifica que há.

Líquido entre rim e fígado → FAST +

Líquido entre rim e baço → FAST +
FAST+ em paciente instável → laparotomia
Vantagem → fácil, rápido e pode ser feito várias vezes

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Menos usado que FAST

Se + → laparotomia em paciente instável
Conteúdo gastrintestinal → alça perfurada
Só pode ser feito 1x
Justifica-se fazer se não houver FAST

Tomografia de abdome total

A Tomografia é melhor pois visualiza-se pneumoperitônio e retroperitônio → FAST e lavado , não.

Somente em pacientes ESTÁVEIS

Indicações de laparotomia

Cirurgia - tratamento definitivo para pacientes com indicação

Identificar sangramento e estancar

→ Trauma abdominal aberto - penetrante

Causas
Ferimento por arma de fogo
Ferimento por arma branca
Ferimento por intrusão de objeto na cavidade abdominal

Órgão mais acometido - por arma de fogo

Intestino delgado: 50%
Cólon: 40%
Fígado: 30%
Órgão mais acometido - por arma branca
Fígado: 40%
Intestino delgado: 30%
Diafragma: 20%

Exame de imagem

Instável → Não se faz exame → direto para o bloco

Indicações de laparotomia

Cirurgia - tratamento definitivo para pacientes com indicação

Não usa-se videolaparoscopia no trauma

Cirurgia de controle de danos - rápida e efetiva para evitar a tríade letal

Compressas → empacotamento
Retirar paciente da tríade letal → controla hemorragia e infecção
Posteriormente, se estável , procure fonte de sangramento e posteriores condutas

→ Trauma esplênico - baço

Baço é o órgão mais acometido no trauma abdominal

Sinal de kehr → dor no ombro → desconfie que baço está sangrando → irritação do diafragma

Tratamento - conservador ou cirúrgico

4 e 5 → sangramento ativo → laparotomia (retire o baço)

→ Trauma hepático
Fígado é o órgão mais acometido no trauma abdominal penetrante por arma branca

Controle de danos e pringle

Manobra de pringle → se não cessar sangramento por meio do empacotamento

→ Trauma retroperitoneal
Dividir retroperitônio em 3 zonas

Hematoma pulsátil → arterial

Hematoma em expansão → venoso

PELVE

Fratura de pelve
Causa comum de choque hemorrágico

Pelve (osso esponjoso) → espícula → pode romper outros órgãos adjacentes e plexo venoso

Mecanismo do trauma
A- Antero - posterior → fratura em livro aberto → o pior ( mais sangramento )
B- Trauma lateral ; ex: atropelamento
C- Vertical - cisalhamento

Exame físico

Não balance a pelve do paciente → piora trauma

Exame / avaliação feita na sínfise púbica

Raio-x

Tratamento

Compressão da pelve → cinta pélvica → não tem em todo lugar

Estabiliza → paciente não morre pelo sangramento
 TRAUMA NEUROLÓGICO
Letra D → Há lesão neurológica ?

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

Duas causas principais de rebaixamento de glasgow → 1°: Hemorragia , 2°: TCE
Mínimo do glasgow é 3, máximo 15
No trauma, a pupila não tira ponto no glasgow.

→ 4 passos

→ Postos a serem avaliados

Abertura ocular (AO) : 4 pontos

Resposta verbal (RV): 5 pontos

Palavras desconexas → não forma uma frase inteira

Não testável : ex; perdeu a língua
 Resposta motora (RM) : 6 pontos

Não necessariamente precisa ser de membros superiores e inferiores → em caso da não

possibilidade, faça comandos com a face, como por exemplo.
Flexão anormal → como se fosse um reflexo

RESPOSTA PUPILAR
Ao estímulo luminoso

Respostas à pupila:
Fotorreagentes: respondem à estímulo luminoso
Isocórica: mesmo tamanho
Anisocóricas : tamanhos diferentes

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
→ Classificação :
De acordo com gravidade
→ Indicação de TC

Deixar de observação 2h se não possuir critérios de TC

→ Fraturas de crânio / abóbada

Refletem trauma grave

Battle → área roxa atrás da orelha

Guaxinim → bilateral
Faça otoscopia em todo paciente com trauma cranioencefálico

ANATOMIA DAS MENINGES

→ Hematoma epidural
Entre dura-máter e crânio

Paciente possui intervalo lúcido → sangramento crescendo progressivamente

→ Hematoma subdural
Entre dura-máter e aracnóide